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“El poder de los índices eritrocitarios. Deshaciéndonos de las reglas de tres”. Diapositiva 1: El tema de hoy será “El poder de los índices eritrocitarios. Deshaciéndonos de las reglas de tres”. Esta es una versión traducida al español de la presentación hecha por Jery Walters quien es Tecnóloga Médica certificada por el Colegio Americano de Patólogos Médicos y con especialización en Hematología. Actualmente se desempeña como supervisora del departamento de pruebas especiales de los laboratorios ACL West Allis, en el estado de Wisconsin, Estados Unidos. Es consultora de Sysmex América en los Estados Unidos. Jery, además ha trabajado con el Colegio Americano de Patólogos Clínicos y la Asociación para la Educación Continua en Colorado. Diapositiva 2: Nuestros objetivos para hoy son: Discutir la historia de las reglas de tres y su propósito original dentro de las pruebas hematológicas Explicar la importancia de los eritrocitos y la enfermedad y cómo los índices eritrocitarios son mejores indicadores de muestras con problemas Aplicar el conocimiento sobre los eritrocitos y la enfermedad en ejemplos de casos de la vida real Sé que cuando digo las palabras “reglas de tres”, todos los que han trabajado en el laboratorio de hematología se identifican inmediatamente con ellas y probablemente las estén repasando en su mente. Es un concepto que se ha utilizado en hematología por más de 50 años y que aún se enseña. Le pregunté a mi nuevo grupo de estudiantes: “¿Aún les enseñan las reglas de tres?” y de inmediato respondieron: “por supuesto, desde el segundo día”. Es algo que se sigue enseñando y utilizando. Seguro se están preguntando ¿por qué estamos tratando este tema tan viejo y tan común?. El sentido común debería decirnos que puede haber una mejor forma de hacer algo que tiene ya 50 años de uso y que deberíamos enfocarnos en encontrarla. En este caso, la mejor forma es aprendiendo lo que los eritrocitos nos están diciendo, en caso de enfermedad, e interpretar los resultados de forma correcta. Diapositiva 3: Explicaremos las reglas de tres para los que no están familiarizados con ellas. Por lo tanto, lo que trataremos el día de hoy será: ¿qué son las reglas de tres?, ¿de dónde vienen? y, aunque usted no lo crea, ¿por qué necesitamos que desaparezcan? Diapositiva 4: Estas son las reglas de tres y se llaman así porque son tres reglas que involucran múltiplos de tres. La hemoglobina multiplicada por 3, debe ser muy parecida al resultado del hematocrito. El conteo de eritrocitos multiplicado por 3.3, debe ser igual al resultado de la hemoglobina. El conteo de eritrocitos multiplicado por 9, debe ser igual al resultado del hematocrito. Todo involucra múltiplos de tres. Diapositiva 5: Así es como las aprendimos. El conteo de eritrocitos, multiplicado por 3, debe ser igual al resultado de la hemoglobina. La hemoglobina, multiplicada por 3, debe ser igual al resultado del hematocrito. Diapositiva 6: Lo que olvidamos con frecuencia y que no nos han enseñado de forma adecuada, es que existe una cuarta regla. Pero como se les llama reglas de tres, tal vez por eso es que olvidamos que existe. Diapositiva 7: Esta cuarta regla indica que las reglas de tres solo funcionan cuando los eritrocitos son de tamaño y contenido de hemoglobina normales.

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Diapositiva 8: Así que la pregunta es: si los eritrocitos son normales ¿por qué estamos haciendo reglas? Esto se remonta al origen de las reglas de tres y al motivo por el que fueron inventadas. Y esto sucedió hace mucho tiempo en la historia de la Hematología. Diapositiva 9: las reglas de tres fueron realmente inventadas mucho antes de que yo me graduara como tecnóloga médica y aún antes de que yo naciera, nosotros ya teníamos métodos para hacer análisis hematológicos, pero eran métodos limitados y algo primitivos. La fotografía muestra uno de los métodos más antiguos para hacer el análisis de hemoglobina. Se llamaba el método Tallquist. Se trataba de un libro pequeño y delgado, hecho de hojas de papel filtro del que se cortaba un pedazo de papel y se colocaba en él una gota de sangre. Diapositiva 10: En la parte trasera del libro había una escala de colores y después que se había dejado secar un poco la gota de sangre, se colocaba el pedazo de papel por detrás de la escala y se comparaba el color de la gota con los colores de los diferentes niveles de hemoglobina. Diapositiva 11: Estos métodos podían indicarnos cuándo se tenía un paciente francamente anémico, pero dependiendo de nuestra capacidad para comparar una gama de colores, se podía tener 2 o 3 gramos de diferencia en relación a la hemoglobina que en realidad tenía el paciente. Diapositiva 12: Después comenzamos a utilizar estas pipetas. La de arriba se llama pipeta de Sally y se utilizaba para diluir la sangre en cianometahemoglobina, de manera que se pudiera medir el nivel de hemoglobina en un espectrofotómetro. La pipeta de abajo, la que tiene la pieza roja dentro, es lo que se usaba para hacer el conteo manual de eritrocitos y dependía totalmente de la técnica; era muy difícil de usar, es considerado actualmente un instrumento de tortura. Se aspiraba la sangre y el diluyente, mezclando todo el tiempo de manera que la pieza roja se movía alrededor para mantener la sangre mezclada; era una técnica algo problemática. Diapositiva 13: Para Maxwell Wintrobe, quien comenzó su carrera en 1929 en la Universidad de Tulane, también fue una técnica problemática. Él tuvo interés desde muy temprano en la hematología y una de sus frustraciones, era que no se habían establecido rangos de referencia o normales en hematología y cuando trató de establecer dichos rangos, descubrió que en el conteo de eritrocitos había muchos errores, probablemente debido a ese instrumento de tortura, la pipeta que se utilizaba para dicho procedimiento. Diapositiva 14: Así que Wintrobe inventó un método más confiable para determinar el hematocrito; que consistía en un tubo de vidrio con el fondo sellado, un tubo bastante largo en el que se podía introducir sangre, centrifugar y obtener un resultado. Ya con éste método, derivó la relación de los resultados de los eritorcitos, que hoy en día conocemos como índices eritrocitarios. Diapositiva 15: Los índices de Wintrobe, son índices eritrocitarios que proporcionan información acerca del tamaño de los eritrocitos, concentración de hemoglobina y cantidad de la misma en una célula. Son utilizados principalmente para categorizar las anemias. Diapositiva 16: Estos son los índices de Wintrobe y todos los hematólogos están familiarizados con ellos. El hematocrito dividido por el conteo de eritrocitos, nos da el volumen corpuscular medio. La

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Seminarios en español 2011 hemoglobina dividida por el conteo de eritrocitos, nos da la hemoglobina corpuscular media y la hemoglobina dividida por el hematocrito, nos da la concentración de hemoglobina corpuscular media. En la columna de la derecha, pueden ver algunos rangos de referencia actuales. Cuando alguien ve un valor de concentración de hemoglobina corpuscular media de 36.5, puede pensar que eso no es posible. En el transcurso de la presentación se demostrará que si es posible y que no hay de qué preocuparse ya que todo se relaciona con el uso actual de las reglas tres. Diapositiva 17: De hecho, en los rangos de referencia publicados por Wintrobe, se puede ver en la columna de la derecha, un rango bastante amplio para los resultados de concentración de hemoglobina corpuscular media, en algunos grupos de edad hasta de 37 o 38. Uno de sus colegas llamado Osgood, quien publicó rangos de referencia al mismo tiempo que Wintrobe, publicó un rango de referencia para la concentración de hemoglobina corpuscular media de 30 a 38 miligramos por decilitro. Diapositiva 18: Pero este era el comienzo de nuestro entendimiento de la relación entre los resultados de los eritrocitos. Diapositiva 19: Lo que nos dijeron fue que los eritrocitos pueden ser de tamaño normal, grandes o pequeños; que el contenido de hemoglobina del eritrocito puede ser normal, aumentado o disminuido, o de lo contrario, que habíamos hecho algo mal. Y con frecuencia nos enfocamos en que algo está mal cuando estamos usando las reglas de tres. Diapositiva 20: Parte del problema era que es difícil hacer estos índices en la cabeza, porque ¿quién puede hacer matemáticas difíciles mentalmente?. Probablemente si Wintrobe hubiera usado la suma o multiplicación tratando de descubrir la relación entre resultados, tal vez no hubiéramos inventado las reglas de tres. Diapositiva 21: …y por muchos años no se tuvieron instrumentos que calcularan los índices por nosotros. Así que, para poder hacer las matemáticas más fáciles, inventamos las reglas de tres. Ahora bien, tenemos una muestra donde el resultado de hemoglobina es de 12.5 y el hematocrito de 46. Como ya todos hicimos el cálculo mentalmente, suponemos que el resultado del hematocrito debería ser de 36 o 37 y lo primero que pensamos cuando estamos usando las reglas de tres, es que una de estas respuestas está mal. Nunca pensamos en que podríamos tener una muestra muy hipocrómica. Esto es debido a la limitación de nuestros métodos en aquellos días. Inclusive no se tenían calculadoras en aquellos días. Diapositiva 22: Así es como las reglas de tres se relacionan con esos índices y es la razón por la cual simplemente hicimos las matemáticas más fáciles. Diapositiva 23: Un sujeto llamado Best, inventó algo llamado el Clasificador de Anemias, que como su nombre lo indica, era para ayudarnos a clasificar las anemias. Esta rueda plástica que se ve a la derecha, era un dispositivo en el que si se alineaban todos los resultados hemoglobina, hematocrito y conteo de eritrocitos, bajo la línea roja de la pestaña transparente, se podían leer los índices en la parte baja de la rueda. El problema fue que, yo creo que esas cosas tuvieron que costar un millón de dólares, porque nunca supe de un laboratorio que tuviera más de una de esas, y cuando no podían encontrarla, todos se molestaban bastante debido a que no querían calcular matemáticamente los índices. Aún utilizando

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Seminarios en español 2011 este dispositivo, se llevaba tiempo y no se calculaban los índices en todas las muestras, por lo que se terminaban usando las reglas de 3, principalmente para confirmar que el resultado estaba bien. Diapositiva 24: ¿Por qué las reglas de tres debieron haber desaparecido?... porque ya tenemos instrumentos que calculan los índices. Yo sospecho que no hay nadie aquí que hoy en día use analizadores que no proporcionen esos índices… Diapositiva 25: Los analizadores nos dicen cuando algo está mal. En este ejemplo, una concentración de hemoglobina corpuscular media de 101 no es fisiológicamente posible. Algo está mal con nuestra muestra o nuestros resultados. Así que ¿por qué no desaparecen las reglas de tres si todos disponemos de los índices eritrocitarios? Bueno, es una larga historia. Diapositiva 26: Cuando inicialmente se automatizó el conteo de eritrocitos, se introdujo una tecnología conocida como impedancia clásica y había algunas limitantes en la medición de eritrocitos con este método de conteo. Así que el concepto de usar los índices y deshacerse de las reglas de tres, fue de cierta forma fue secuestrado. Diapositiva 27: La razón por la que tenemos problemas con la medición de eritrocitos usando impedancia clásica, es porque la concentración de hemoglobina corpuscular media se cierra artificialmente a un rango normal estrecho, más que lo normal, y debido a eso se convirtió en un parámetro de control de calidad o aseguramiento de calidad más que en un parámetro clínico. Con el conteo por impedancia clásica, no variaba el rango fisiológico y no se exhortó a los laboratorios a dejar de usarlo y en su lugar utilizar la hemoglobina corpuscular media, que en realidad no funcionaba. Diapositiva 28: Existen diferencias entre el método de impedancia clásica y el método de impedancia que además usa flujo envolvente. Es lo que se llama “capacidad de deformación natural de los eritrocitos”, que depende de si el diluyente es hiper o isotónico y también depende de si los eritrocitos se fijan o tienen un comportamiento normal. Diapositiva 29: Veremos algunos esquemas de cómo el conteo por impedancia clásica y todas aquellas diferencias de las que hemos hablado, influyen en las mediciones que se obtienen. En el diagrama de la izquierda, en el conteo por impedancia clásica, tenemos una cámara llena de células en dilución, en la que también hay una apertura u orificio. Cuando aplicamos vacío en un lado de la apertura, podemos hacer que las células fluyan a través de ella. En el conteo por impedancia clásica, hay un electrodo dentro de esta apertura y uno afuera de la misma en la parte trasera y la única forma de que la corriente pase entre esos dos electrodos es a través de la apertura. Así que siempre que una célula pasa a través de la apertura, se interpone en el paso de la corriente y la interrumpe. Cada vez que una célula impide el paso de la corriente, puede ser contada debido a que se crea un pulso en ese flujo de electricidad. El tamaño del pulso es directamente proporcional al tamaño de la célula; a mayor pulso, más grande es la célula y viceversa. Esa es la impedancia clásica. La impedancia clásica con flujo envolvente es muy parecida pero tiene sus diferencias; si se observa el esquema de la derecha, a medida que las células pasan a través de la apertura, son envueltas por un flujo que literalmente las guía a través de ella. En pacientes normales no se verá una gran diferencia entre estos dos métodos de medición, pero si se aprecian diferencias importantes en los casos patológicos.

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Seminarios en español 2011 Diapositiva 30: Hay otra cosa que hacen los eritrocitos cuando pasan a través de la apertura, de la cual no se habla comúnmente. Me refiero a la deformación natural de los eritrocitos. Los eritrocitos normales hacen esto. A medida que pasan a través de la apertura, tienden a alargarse un poco, esto es debido a que las membranas de dichas células son flexibles y fisiológicamente están diseñados para hacerlo en el cuerpo. Así que si se observa el esquema de la izquierda, esta célula está haciendo lo normal, se está deformando un poco y tomando una forma distinta al pasar a través de la apertura. Lo mismo sucede en el esquema de la derecha, la diferencia es que los eritrocitos están rodeados por el flujo envolvente, que los está guiando a través de la apertura. Diapositiva 31: Lo que causa problema con el conteo por impedancia clásica, es cuando los eritrocitos no son normales. Cuando se tienen eritrocitos hipocrómicos, tienden a deformarse de más. Es como si se tuviera un globo con poco aire. Se puede apretar ese globo hasta dejarlo casi plano. Si se observa el esquema de la izquierda, cuando las células se deforman de más, se convierten en pequeños misiles y literalmente pasan muy rápido a través de la apertura. El problema que esto ocasiona, es que cuando las células pasan a través de la apertura demasiado rápido, son medidas de un menor tamaño del que en realidad son, porque no permanecen el tiempo suficiente en la zona de detección, así que el tamaño de la célula es subestimado. Esto disminuye artificialmente el hematocrito, ya que el tamaño del eritrocito está relacionado con el hematocrito. Cuando disminuye el hematocrito y se tiene una hemoglobina adecuada, la concentración de hemoglobina corpuscular media se incrementará artificialmente. Si observamos el esquema de la derecha, cuando se usa el flujo envolvente, aún cuando las células son hipocrómicas, el flujo envolvente está controlando el paso de las células a través de la apertura, controlando también la velocidad y deformación, obteniéndose una medición exacta de los eritrocitos, así como un hematocrito y concentración de hemoglobina corpuscular media exactos. Diapositiva 32: Lo contrario sucede cuando las células son hipercrómicas o con mucha hemoglobina en el interior. De nuevo, es como un globo que está lleno de aire, no se puede presionar demasiado. Así que en el conteo por impedancia clásica, en el esquema de la izquierda, las células no se deforman de manera natural como deberían. Permanecen muy redondas y grandes y tienden a moverse más lentamente a través de la zona de detección. Esto provoca que el hematocrito se incremente artificialmente, porque estas células pasan mucho tiempo en la zona de detección. La hemoglobina es correcta, por lo tanto la concentración de hemoglobina corpuscular media disminuye artificialmente. Si se observa el esquema de la derecha, de nuevo el flujo envolvente está controlando la velocidad y deformación de los eritrocitos que pasan a través de la apertura, así que se obtiene un hematocrito, concentración de hemoglobina corpuscular media y volumen corpuscular medio exactos. Diapositiva 33: En este gráfico se muestra un ejemplo de las limitaciones que tiene la concentración de hemoglobina corpuscular media cuando se usa el método de impedancia sin flujo envolvente. Estos datos fueron recopilados por Bryan Bull, quien es el genio que inventó nuestros promedios móviles para hematología. Comparó la concentración de hemoglobina corpuscular media de un contador de eritrocitos con impedancia clásica, con un resultado de concentración de hemoglobina corpuscular media de referencia. Y es una forma para obtener el rango de referencia que usted puede hacer. Es un procedimiento laborioso. Usted tiene que centrifugar una gran cantidad de muestras de sangre. Pero créame, él sabía lo que estaba haciendo. Se puede observar en la gráfica que no se tiene una correlación lineal entre la concentración de hemoglobina corpuscular media por impedancia y el resultado de concentración de hemoglobina corpuscular media de referencia. Está restringido a un rango más

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Seminarios en español 2011 estrecho. El límite superior está alrededor de 35 y el inferior alrededor de 31.8. Así que no se observa el rango fisiológico normal que se vería normalmente en pacientes. Diapositiva 34: Así que con la impedancia clásica, si su concentración de hemoglobina corpuscular media está por arriba de 35.5, algo está mal con su instrumento, no con el paciente y por lo tanto no tenemos un parámetro fisiológico útil. ¿qué tan útil es eso en realidad? Diapositiva 35: Esta gráfica muestra la comparación de la impedancia clásica con la impedancia con flujo envolvente o enfoque hidrodinámico y la concentración de hemoglobina corpuscular media, comparada con la concentración de hemoglobina corpuscular media de referencia. Se puede ver que se tiene un rango fisiológico, donde se observa que la concentración de hemoglobina corpuscular media de referencia llega hasta 36.7. Es por esto, que se dijo al principio que si se tiene una concentración de hemoglobina corpuscular media de 36.5, no hay nada que temer. Este rango es lineal. La concentración de hemoglobina corpuscular media con enfoque hidrodinámico correlaciona con la concentración de hemoglobina corpuscular media de referencia. Diapositiva 36: Otra razón por la que podemos encontrar valores de concentración de hemoglobina corpuscular media en este rango, es este estudio de rangos de referencia. Fue realizado con 850 donantes de sangre. Yo sé que ustedes generalmente no tienen acceso a ese tipo de muestreo cuando hacemos nuestros estudios de rangos de referencia. Pero la parte importante de esto son los donantes de sangre. Fueron individuos a los que se les realizaron estudios para verificar que estuvieran sanos. No tenían fiebre, no habían estado enfermos, la hemoglobina había pasado la prueba de sulfato de cobre, entonces tenían suficiente hemoglobina para donar; así que estas personas eran realmente normales. Esta es la distribución de las concentraciones de hemoglobina corpuscular media de las muestras, obtenidas en un instrumento que tiene impedancia clásica y enfoque hidrodinámico para el análisis de los eritrocitos. Lo primero que se observa, es que se tiene una distribución Gausseana, y eso es importante. El punto medio está alrededor de 34, que es el punto medio del rango de referencia de 32 a 36 al que estamos acostumbrados. Los resultados se ven bien y tenemos una distribución amplia si se observan los límites izquierdo y derecho. Diapositiva 37: Otra cosa acerca de los rangos de referencia, es que cuando los establecemos, generalmente observamos la media y calculamos un rango de dos desviaciones estándar y decimos que este es nuestro rango de referencia con un 95% de intervalo de confianza. ¿Qué significa eso? Significa que estamos seguros que establecimos nuestros rangos de forma exacta y que el 95% de las personas normales, van a estar dentro de esos rangos. Entonces, si el 95% cae dentro de esos rangos, ¿dónde está el otro 5%?. Diapositiva 38: Si regresamos a los 850 donantes de sangre, el otro 5% está en los extremos de la curva. En el extremo izquierdo de la gráfica, podemos ver pocas personas con una concentración de hemoglobina corpuscular media de 31, o menos de 31 y en el extremo derecho de la curva, el otro 2.5%, que están por arriba de 36. Así que fisiológicamente esto es posible y tiene sentido cuando vemos una distribución amplia en estudios normales.

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Seminarios en español 2011 Diapositiva 39: La concentración de hemoglobina corpuscular media, significa qué tan lleno está el eritrocito de hemoglobina. La concentración media de hemoglobina, indica qué tan grande es la cantidad de hemoglobina en una célula. Dicha concentración es proporcional al volumen corpuscular medio: los eritrocitos más grandes, pueden contener más hemoglobina. Diapositiva 40: Pero muchos de nuestros instrumentos actualmente usan enfoque hidrodinámico, así que estamos bien ¿cierto? No tenemos el problema con la concentración de hemoglobina corpuscular media restringida y deberíamos poder tener un rango fisiológico. Diapositiva 41: Tal vez no del todo bien y es debido a que seguimos usando las reglas de 3 en vez de relacionar con los índices eritrocitarios. Veremos unos cuantos ejemplos de pacientes que fueron donados por laboratorios anónimos porque no se trata de culpar a nadie. Pienso que el problema es que no se está enseñando esto debidamente. Este es el ejemplo de un analizador pequeño que hace un diferencial de 3 partes y también da resultados de índices eritrocitarios. La leyenda dice que la hemoglobina y el hematocrito no están coincidiendo en el instrumento y se asume que hay un problema. Si observamos los resultados, la hemoglobina es de 6.7 y el hematocrito de 27.0, no coinciden. Si usamos las reglas de 3, deberíamos tener un hematocrito de 20 aproximadamente. Pero veamos los índices: El volumen corpuscular medio es de 48 y esta es la regla que olvidamos: “las reglas de 3 solo funcionan cuando los eritrocitos son normales”, y un volumen corpuscular medio de 48 o 49 nos indica que no tengo eritrocitos de tamaño normal. Si observamos los índices adecuadamente, las células de este paciente son microcíticas e hipocrómicas, lo cual tiene sentido, pero siempre tratamos de que se cumplan las reglas de tres. Diapositiva 42: En este segundo ejemplo, el cual también es anónimo, el laboratorio decidió no reportar la hemoglobina ni el hematocrito porque no se cumplían las reglas de tres. De nuevo si observamos, el volumen corpuscular medio es de 68, las células de este paciente son microcíticas e hipocrómicas con una concentración de hemoglobina corpuscular media de 25. Tiene sentido ya que hay anemias microcíticas hipocrómicas. Pero esperamos que todo cumpla con las reglas de tres. Diapositiva 43: ¿Qué hacer entonces? Necesitamos dejar de usar las reglas de tres ya que no funcionan cuando los eritrocitos son anormales. Si seguimos enseñando este concepto, entonces hay que hacerlo bien y hacer énfasis que en el caso de tener células anormales, no se deben aplicar las reglas de 3, para eso tenemos los indices eritrocitarios. Necesitamos saber cómo investigar cuando los índices están fuera de control o nos están diciendo que algo está mal. Diapositiva 44: ¿Qué está bien cuando estoy usando los índices y tratando de no usar las reglas de tres en mi cabeza? Tiene sentido un volumen corpuscular medio y una concentración de hemoglobina corpuscular media bajos porque existen anemias microcíticas hipocrómicas. Está bien un volumen corpuscular medio bajo y una concentración de hemoglobina corpuscular media normal, ya que esto se observa en las hemoglobinopatías. Diapositiva 45: Este es un ejemplo de un paciente con deficiencia de hierro. Tiene un volumen corpuscular medio y una concentración de hemoglobina corpuscular media baja. Esto tiene sentido y de hecho el equipo sabe que es deficiencia de hierro por el mensaje de sospecha. Si aplicáramos las reglas

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Seminarios en español 2011 de tres, la hemoglobina y hematocrito no coincidirían y no lo harán en un paciente con deficiencia de hierro severa. Diapositiva 46: Este es un ejemplo de un paciente con talasemia menor, no es talasemia mayor porque no se ven todas las anomalías. Este paciente tiene un volumen corpuscular medio de 62 y una concentración de hemoglobina corpuscular media normal. Esto también tiene sentido. Diapositiva 47: ¿Qué no está bien? No está bien, en la mayoría de los casos, una concentración de hemoglobina corpuscular media mayor a 37. Aunque en ocasiones muy raras, se puede tener un paciente con una enfermedad de células falciformes un poco por arriba de 37 y esto es fisiológicamente posible. Pero como regla general, si la concentración de hemoglobina corpuscular media está por arriba de 37, algo está mal y estás son algunas de las causas: aglutinación de eritrocitos, lipemia, hemólisis, sodio bajo y osmolalidad anormal. Esta última, generalmente causa los mismos problemas que los desbalances de sodio. Diapositiva 48: En este ejemplo, se tiene un volumen corpuscular medio de 112 y una concentración de hemoglobina corpuscular media de 42. Todos sabemos que una concentración de hemoglobina corpuscular media de 42 no es posible fisiológicamente y si observamos el histograma de eritrocitos, podemos ver por qué. Hay una pequeña población en el extremo derecho del histograma. El analizador nos da una pista, la primera alarma de sospecha es aglutinación de eritrocitos y eso es exactamente lo que está causando el problema con la muestra. Ahora sabemos que hay índices eritrocitarios que no son posibles y no tuvimos que aplicar las reglas de tres mentalmente. Debemos darle una solución al problema y ¿qué podríamos hacer? Diapositiva 49: Si se calienta la muestra, generalmente se pueden eliminar las aglutininas frías y así llevar los índices eritrocitarios a un rango más aceptable. Diapositiva 50: Esta muestra tiene un volumen corpuscular medio normal, pero la concentración de hemoglobina corpuscular media está un poco por arriba de 37 ¿es esto posible? Este paciente tenía sodio anormal. Hablaremos de cómo funciona esto, el porqué el sodio anormal afecta los contadores con impedancia clásica con enfoque hidrodinámico. Esto tiene que ver con el diluyente isotónico. Diapositiva 51: Esto es lo que sucede con los eritrocitos en hipo o hipernatremia o expresado de una forma sencilla si no somos químicos, sodio bajo o alto. En la figura superior izquierda se muestra un eritrocito de un paciente con sodio alto, tiene una concentración anormal de sodio en el plasma, los eritrocitos necesitan nivelar esa concentración y la forma de hacerlo es sacando el agua de su interior. Al hacer esto, la célula se encoje un poco y se vuelve isotónica en el plasma del paciente. Si una célula que ha perdido mucha agua y por lo tanto se ha encogido para nivelar en sodio, se coloca en una solución isotónica, hace lo que se supone que debería hacer: trata de nivelarse con el medio isotónico que la rodea. La célula sabe que su sodio es mucho más concentrado que en el diluyente que la rodea, así que inmediatamente toma agua del medio y de forma rápida aumenta de tamaño sobrecompensando. El resultado es que tenemos un hematocrito alto y un volumen corpuscular medio alto, y por lo tanto una concentración de hemoglobina corpuscular media baja. Si pudiéramos poner un botón de parada en el instrumento para que se cuando se ponen estas células en el diluyente isotónico, les pudiéramos dejar que equilibren, entonces ellas eventualmente se

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Seminarios en español 2011 tornarían del tamaño adecuado que deberían tener. Pero no podemos poner un botón de parada ya que afectaría otros parámetros especialmente los que usan lisantes. Con el sodio bajo tenemos el problema opuesto: esa célula en el plasma del paciente que tiene sodio bajo, absorbe agua para nivelar el sodio intracelular con el del medio. Cuando colocamos esa célula en un diluyente isotónico, instantáneamente expulsa agua para volverse isotónica con el medio. De repente se encuentra en un medio que tiene un contenido de sodio mayor que la célula, así que expulsa agua para que su contenido se equilibre con el del medio. El resultado de eso, es un hematocrito bajo, volumen corpuscular medio bajo, porque la célula se encogió rápidamente sin tener tiempo para equilibrarse, como resultado obtenemos una concentración de hemoglobina corpuscular media alta. Diapositiva 52: La forma más rápida para investigar estos problemas es hacer un hematocrito manual; aunque se podría también ver el resultado de sodio del paciente para saber si está alto o bajo y tener así la respuesta. Con un hematocrito manual, se pueden encontrar varias posibilidades diferentes: podrían ser lipemia o hemólisis lo que están ocasionando el problema; si el plasma del hematocrito no está lipémico ni hemolizado, tal vez sea un problema de sodio o de osmolalidad. De esta forma, se puede utilizar el hematocrito manual para recalcular los otros resultados. Diapositiva 53: Este ejemplo es de un paciente con sodio normal, sin lipemia ni hemólisis. A veces pensamos que no puede ser, que debe haber algún problema porque si vemos la imagen de la derecha, el paciente tiene una concentración de hemoglobina corpuscular media de 36.7. Diapositiva 54: En ocasiones, solo necesitamos ver el extendido de sangre periférica. Existen enfermedades que pueden provocar concentraciones de hemoglobina corpuscular media altas. La esferocitosis hereditaria es una de ellas. Generalmente olvidamos que puede haber una razón fisiológica para tener una concentración de hemoglobina corpuscular media alta ahora que contamos con la concentración de hemoglobina corpuscular media de los instrumentos con enfoque hidrodinámico que nos dan un rango fisiológico. Así que a veces, lo único que necesitamos hacer es observar las células al microscopio. Diapositiva 55: ¿Qué no está bien con los índices eritrocitarios? Un volumen corpuscular medio normal o alto y una concentración de hemoglobina corpuscular media baja. Lo que puede provocar esto, es una alta concentración de sodio, una muestra envejecida (los eritrocitos aumentan de tamaño con el tiempo), una concentración muy alta de glucosa (generalmente valores de 600-800 de glucosa) o un conteo muy alto de leucocitos. Diapositiva 56: Este es un paciente con un sodio muy alto de 176 y se puede ver lo que le hace a los índices. El volumen corpuscular medio es 118 ya que estás células se han hinchado rápidamente y la concentración de hemoglobina corpuscular media es 27.5. Deberíamos saber, en lugar de usar las reglas de tres, que un volumen corpuscular medio de 118 y una concentración de hemoglobina corpuscular media de 27.5 no coinciden. Una vez que se investigó, se descubrió que el paciente tenía el sodio alto. Diapositiva 57: En las siguientes diapositivas, veremos qué pasa con los eritrocitos a través del tiempo. En los laboratorios de los hospitales se transportan muestras y a veces toma tiempo que lleguen al laboratorio. Si se lleva mucho tiempo, veremos cambios en los índices eritrocitarios. Este es el ejemplo de una muestra con una hora de haber sido tomada, así que estos son resultados correctos. En este

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Seminarios en español 2011 paciente el volumen corpuscular medio es de 91.4 y la concentración de hemoglobina corpuscular media de 34.7; todo está bien. Diapositiva 58: Esta es la misma muestra a las 24 horas de haber sido tomada y almacenada a temperatura ambiente. Como se puede ver, los índices parecen estar bien. El volumen corpuscular medio es 96.7 y la concentración de hemoglobina corpuscular media 32.6. Lo que no vemos es que el volumen corpuscular medio ha aumentado en 5 fentolitros porque no conocemos el valor original, así que hay influencia en los resultados. Pero los índices aún tienen sentido y aceptaremos esos resultados. Diapositiva 59: A las 48 horas, vemos que los índices se están yendo al rango anormal inaceptable. Ahora el volumen corpuscular medio es 102, básicamente debido a que los eritrocitos han envejecido y han absorbido agua y la concentración de hemoglobina corpuscular media es ahora menor a la de referencia 30.8. La edad de las muestras puede influir en ocasiones en los índices y hacer que no tengan sentido. Diapositiva 60: Este es un ejemplo de lo que un valor muy alto de leucocitos puede hacer a los índices y a las mediciones de los eritrocitos. Esto es típico cuando se trata de una linfocitosis. Este es un paciente con leucemia linfocítica crónica y el conteo de leucocitos está por arriba de los cuatrocientos mil. Los índices son: volumen corpuscular medio de 99.0 y concentración de hemoglobina corpuscular media de 24.9; sabemos que no tiene sentido ya que no hay anemias macrocíticas hipocrómicas. Si observamos el histograma de eritrocitos, podemos ver el problema. Hay una población al lado derecho de la gráfica y es debido a todos esos pequeños linfocitos que son lo suficientemente pequeños para aparecer en el histograma y ser medidos y contados como eritrocitos. Debido a que los linfocitos son más grandes que los eritrocitos, van a incrementar el volumen corpuscular medio. Diapositiva 61: Si se tiene suerte se puede tener un equipo que dé las diferentes mediciones cuando se tengan muestras como esta. El problema es que los leucocitos están apareciendo en la cuenta de eritrocitos, son más grandes y no tienen hemoglobina. Así que son incluidos en la medición del volumen corpuscular medio, pero no en la concentración de hemoglobina corpuscular media. Es por eso que se puede tener un volumen corpuscular medio alto y una concentración de hemoglobina corpuscular media baja. Si observamos los datos obtenidos del histograma de eritrocitos, la población principal, que son los eritrocitos, tiene un volumen corpuscular medio de 89 y la población de la derecha, que serían los linfocitos, un volumen corpuscular medio de 191.5. El promedio de ambos, me da un volumen corpuscular medio de 99. Así, que si puede contar con esta información, todo lo que tiene que hacer es usar el volumen corpuscular medio de 89 y recalcular sus índices. Diapositiva 62: Una última lección para deshacerse de las reglas de tres, en parte porque tenemos los índices y en parte porque las reglas de tres no funcionan con muestras de pacientes anormales. Quiero que note la etiqueta color rosa en la parte superior que dice STAT, es como identificamos una muestra de emergencia. Esta es una muestra de emergencia, recuerdelo. El paciente tiene un volumen corpuscular medio de 48 y una concentración de hemoglobina corpuscular media de 28.9, resultados razonables cuando se tiene una deficiencia de hierro microcítica hipocrómica severa. Sin embargo, debido a que constantemente estamos aplicando las reglas de tres mentalmente, nos dimos cuenta que la hemoglobina y hematocrito no coinciden, no siguen las reglas de tres. Así que por raro que parezca, lo primero que se hizo, fue calentar la muestra, pero no se resolvió el problema. Porque solo funciona al contrario cuando la concentración de hemoglobina corpuscular esta alta. Si nota en la parte baja

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Seminarios en español 2011 escribieron “warmed 0200” es decir la muestra fue calentada. Pero no sé si lo calentaron a las 2am o si lo calentaron por dos horas. Lo siguiente que decidieron hacer fue un hematocrito manual para ver si había algo mal como un desbalance de sodio, aunque los índices tienen sentido. Dicho hematocrito correlacionó muy bien con el obtenido por el instrumento, solo que un poco más bajo. La razón la puede explicar la nota que en español se traduce como plasma de la muestra centrifugada un poco hemolizado. Claro que esta hemolizada. El hematocrito es más bajo porque al calentar la muestra se hemolizó… y todo esto por querer que se cumplan las reglas de tres. Necesitamos deshacernos de ellas y necesitamos ser conscientes de que es un método que se usó en la antigüedad; que si se está trabajando con un instrumento que da índices y tiene enfoque hidrodinámico, no tenemos que preocuparnos por las reglas de tres. Este resultado pudo haber sido reportado inmediatamente. Son resultados aceptables y los índices tienen sentido cuando se tiene una deficiencia de hierro severa. Diapositiva 63: Una cosa más… Diapositiva 64: Una cosa más que involucra la calibración del instrumento. Aún cuando su instrumento está bien calibrado, pequeñas diferencias en la calibración pueden influir en los resultados. Debemos recordar que la concentración de hemoglobina corpuscular media es un cálculo, así que es un efecto combinado de la hemoglobina con el hematocrito. Comenzando con la columna de la izquierda, lo que llamamos una calibración perfecta. Si el fabricante calibra el instrumento o lo hace usted, si se tienen valores diana del calibrador, se obtienen esos valores para hemoglobina y hematocrito y si procesamos un lote de muestras de pacientes, obtenemos los resultados mostrados aquí. Ahora, si observamos la columna del centro, si la hemoglobina está por debajo de la media del calibrador en 0.2 y si cualquiera de nosotros procesa una muestra dos veces y la hemoglobina varia por 0.2, pensaríamos que son resultados perfectamente reproducibles; 0.2 en hemoglobina no significa nada. Pero si con el calibrador, la hemoglobina está en el límite inferior por 0.2 y el hematocrito en el límite superior por 0.4, estamos de acuerdo en que 0.4 en el hematocrito no significa nada, pero veamos lo que puede hacer en los resultados de pacientes: la hemoglobina ligeramente en el límite bajo de la media del calibrador y el hematocrito ligeramente en el límite alto. Si observamos hacia abajo en la columna, el valor de la concentración de hemoglobina corpuscular media se ve afectado ya que es un resultado combinado y ahora se tienen algunos cerca del límite bajo. Por el contrario, si la hemoglobina está 0.2 del lado superior de la media del calibrador y el hematocrito 0.4 del lado inferior, ambos son resultados razonables, el instrumento está perfectamente calibrado, pero mi concentración de hemoglobina corpuscular media se ve afectada de nuevo, haciendo que algunos valores estén cerca del límite alto e incluso que uno de ellos llegue a más de 36.1. La calibración puede cambiar drásticamente el resultado de la concentración de hemoglobina corpuscular media aún cuando el instrumento esté perfectamente calibrado. Diapositiva 65: Así que, si no se puede obtener la media del calibrador, asegúrese que cae del mismo lado, es decir, si la hemoglobina está 0.1 o 0.2 del límite bajo de la media, asegúrese que el hematocrito también caiga del mismo lado y viceversa. De esta forma, el valor de la concentración de hemoglobina corpuscular media sería idéntico o muy parecido al obtenido en la columna de la izquierda. Diapositiva 66: Gracias por su atención

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