EL PROYECTO EIRA Intervenciones complejas de promoción de la salud en Atención Primaria

Bonaventura Bolíbar

IP del proyecto EIRA, Coordinador de la redIAPP, Director científico del IDIAP Jordi Gol

SITUACIÓN QUE  QUEREMOS ABORDAR

 OMS:  80% de las enfermedades cardiovasculares  90% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2  30% de todos los cánceres…

podrían evitarse con la mejora de las conductas promotoras de salud  Su adopción produce una reducción de la mortalidad general en un 60% y un aumento de 14 años en la esperanza de vida  La Atención Primaria es un ámbito idóneo para la promoción de la salud  Numerosas evidencias sobre la efectividad potencial de distintas intervenciones

¿Por qué sigue existiendo esta gran distancia entre la teoría y la práctica? Práctica

Investigación

Intervenciones complejas según el Medical Research Council Ensayo clínico III Pilotaje II Modelado I Pre-clínica 0 Explorar teorías del comportamiento, seleccionar hipotéticas estrategias de intervención, describir el contexto de intervención.

Identificar los Componentes de intervención y control, agentes, mecanismos de actuación, relación e interacción, población diana, emplazamiento, facilitadores-barreras: planificación y diagramas causales.

Optimizar el programa y su evaluación: describir su proceso y factibilidad, el comportamiento constante o variable de sus componentes, comparar resultados entre diferentes alternativas de intervención y diferentes grupos de control.

Evaluar la eficacia del programa mediante la comparación de una intervención completamente definida contra una alternativa apropiada, utilizando un protocolo plausible a nivel teórico, reproducible y adecuadamente estandarizado, en un estudio con asignación aleatoria individual o por conglomerados, con suficiente potencia estadística.

Seguimiento IV

Determinar la efectividad a largo plazo en condiciones reales y cuando el programa es replicado por otros. Identificar efectos adversos. Frecuentemente se hace mediante estudios cuasiexperimentales u observacionales.

Campbell M, Fitzpatrick R, Haines A, Kinmonth AL, Sandercock P, Spiegelhalter D, et al. Framework for design and evaluation of complex interventions to improve health. BMJ. 2000 Sep 16;321(7262):694-6.

No solo efectividad Proctor E, Silmere H, Raghavan R, Hovmand P, Aarons G, Bunger A, et al. Outcomes for implementation research: conceptual distinctions, measurement challenges, and research agenda. Adm Policy Ment Health. 2011 Mar;38(2):65-76.

Determinantes de la implementación

Características de la intervención

Contexto externo

Contexto interno

Características de los profesionales

Determinantes de la implementación

Características de la intervención

Contexto externo

Contexto interno

Características de los profesionales

Objetivo general Diseñar un ensayo clínico multicéntrico controlado para evaluar la implementación y la efectividad de una intervención compleja dirigida a personas de 45 a 75 años, con dos o más conductas o factores de riesgo, atendidas en Atención Primaria con el objetivo de desarrollar conductas promotoras de salud que mejoren su calidad de vida y eviten las enfermedades crónicas más frecuentes y sus complicaciones

Fases del estudio: 1er proyecto: Proceso de diseño y pilotaje (2012-2015) Modelado I Pre-clínica 0 Explorar teorías del comportamiento, seleccionar hipotéticas estrategias de intervención, describir el contexto de intervención.

Identificar los Componentes de intervención y control, agentes, mecanismos de actuación, relación e interacción, población diana, emplazamiento, facilitadores-barreras: planificación y diagramas causales.

2º proyecto (20152018) Ensayo

Seguimiento IV

clínico III Pilotaje II Optimizar el programa y su evaluación: describir su proceso y factibilidad, el comportamiento constante o variable de sus componentes, comparar resultados entre diferentes alternativas de intervención y diferentes grupos de control.

Evaluar la eficacia del programa mediante la comparación de una intervención completamente definida contra una alternativa apropiada, utilizando un protocolo plausible a nivel teórico, reproducible y adecuadamente estandarizado, en un estudio con asignación aleatoria individual o por conglomerados, con suficiente potencia estadística.

Determinar la efectividad a largo plazo en condiciones reales y cuando el programa es replicado por otros. Identificar efectos adversos. Frecuentemente se hace mediante estudios cuasiexperimentales u observacionales.

Campbell M, Fitzpatrick R, Haines A, Kinmonth AL, Sandercock P, Spiegelhalter D, et al. Framework for design and evaluation of complex interventions to improve health. BMJ. 2000 Sep 16;321(7262):694-6.

Fase 0. Pre-clínica Revisión bibliográfica exhaustiva y rigurosa de las estrategias de intervención relacionadas con la promoción de los hábitos saludables, la promoción de la salud mental y el abordaje del riesgo cardiovascular. Se pretende responder a las siguientes preguntas:

• ¿Qué estrategias de intervención se realizan y sobre qué factores? ¿Qué intervenciones tienen más efectividad en atención primaria? • ¿Qué medidas de resultado utilizan? • ¿Qué modelos teóricos son la base de estas intervenciones? • ¿Qué barreras y elementos facilitadores encuentran?

Resultados Fase 0  Revisiones bibliográficas  Jornadas de consenso: 11 y 12 de marzo de 2013  Publicación de las revisiones realizadas:  Suplemento Preventive Medicine: Health Promotion and disease prevention in primary care: a focus on complex and multi-risk interventions (11 artículos)

 Otras 5 publicaciones

Fase 1. Modelado y operativización  Modelización: Determinar los componentes clave de la intervención, sus interrelaciones y resultados en salud a partir de los resultados de la Fase 0  Operativización: estudio cualitativo y trabajo con los centros

Participación de diferentes actores identificando las barreras y los elementos facilitadores de cara a construir una intervención flexible y dinámica que permita una implementación adecuada en los diferentes contextos de Atención Primaria

ESTUDIO CUALITATIVO: Participantes, variables de la muestra teórica y técnicas

5 entrevistas por CCAA

2 grupos por CCAA

2 grupos por CCAA

Operativización con los centros Actividades a realizar con los profesionales de los centros intervención para adaptar la intervención a las características del centro, hacerla factible y asegurar una buena implementación. Objetivos: 1.

Informar a los profesionales sobre el ensayo e intervención a realizar.

2.

Motivar a los profesionales para su participación activa.

3.

Diseñar conjuntamente una intervención que sea factible y sostenible: adaptación a su contexto, operativización, planificación.

4.

Formar a los profesionales en aquellas intervenciones o técnicas específicas: 20 horas/centro

Fase 2. Prueba piloto/Ensayo exploratorio

Ensayo clínico multicéntrico exploratorio controlado para evaluar la implementación y la efectividad potencial de la intervención compleja dirigida a personas de 45 a 75 años, con dos o más conductas o factores de riesgo, atendidas en Atención Primaria con el objetivo de desarrollar conductas promotoras de salud que mejoren su calidad de vida y eviten las enfermedades crónicas más frecuentes y sus complicaciones.

Intervención: Componentes

Componentes

Tabaco

Dieta

Ejercicio físico

Individual

Grupal (*) Comunitaria (*) TIC (web, sms, APP, algoritmo priorización, etc. (*) A decidir por cada centro

Factibilidad/Sostenibilidad Efectividad potencial

Riesgo Cardiovascular

Riesgo Depresión

Ámbito: 7 Comunidades Autónomas  Andalucía  Aragón  Baleares  Castilla la Mancha  Castilla León  Cataluña  País Vasco

Centros participantes Comunidad

Centro Intervención

Centro Control

Andalucía

CS Carlinda

CS Trinidad Jesus Cautivo

Aragón

CS Arrabal

CS La Jota

Baleares

CS Coll d’en Rabassa

CS Son Serra-La Vileta

Castilla la Mancha

CS Cuenca II

CS Rio Tajo

Castilla y León

CS La Alamedilla

CS San Bernardo

Cataluña

CAP Cornellà (St. Ildefons)

CAP Bon Pastor

País Vasco

CS Valles Alaveses I

CS Olarizu

Selección de centros: Participaron 2 centros por CCAA -> 7 centros intervención y 7 control  Características generales dentro de la CCAA  Más de un 70% de los profesionales acepten participar en el estudio Selección de los pacientes: Cada centro debía reclutar unos 125 usuarios -> 1.750 participantes (875 para cada grupo)  Población atendida entre 45 – 75 años, adscrita al centro.  Presentar 2 o más conductas o factores de riesgo de estudio  Aceptar participar en el estudio En cada centro, había una Unidad Externa de Soporte

Algoritmo Priorización

TAB

DIE

A.FIS

DEP

3

3

3

0

6

2

2

4

1

3

2

5

R.CV

RESUMEN QUE RECIBIRÁ EL PROFESIONAL

El paciente fuma pero no está preparado para dejar de fumar. Le conviene mejorar adherencia a la dieta mediterránea y está preparado para recibir la intervención, lo mismo ocurre con AF. Está actualmente deprimido. Riesgo CV≥10% Regicor/≥5% Score.

MENSAJE QUE RECIBIRÁ EL PROFESIONAL

ORDEN INTERVENCIONES

Tabaco: Intervención motivacional (fuma 1. Dieta pero no está preparado para el cambio). 2. Actividad Física Dieta: Intervención adherencia. 3. Riesgo CV Actividad Física: Intervención. 4. Tabaco ‼Dieta y actividad física se 8 Depresión: Paciente deprimido. Tratamiento de la depresión según guía podrían empezar al mismos clínica. tiempo. Negociar con el Riesgo CV: Seguimiento a 3 meses para paciente. ‼Paciente deprimido control riesgo CV y LDL. Tabaco: Intervención tabaco (dependencia El paciente fuma y está motivado elevada). para dejar de fumar. Le conviene Dieta: Intervención motivacional. No está preparado para cambiar hábitos dietéticos, mejorar adherencia a la dieta 1. Tabaco aunque el cribado lo aconseja. mediterránea pero no está 2. Riesgo CV (Estatina) preparado. Es sedentario pero no Actividad Física: Intervención 3. Depresión 10 motivacional. Es sedentario. está preparado para recibir la 4. Dieta Depresión: Intervención PredictD (riesgo intervención. Intervención 5. Actividad Física bajo). PredictD breve (riesgo bajo: primertercil). Prescribir estatinas Riesgo CV: Prescripción estatina. Seguimiento a los 3 meses para control (LDL≥240mg/dl) riesgo CV y LDL. El paciente es exfumador. Le conviene mejorar adherencia a la Tabaco: Consejo mínimo de continuación dieta mediterránea y está (ex-fumador). preparado para recibir Dieta: Intervención adherencia. 1. Dieta intervención. Es sedentario pero Actividad Física: Intervención 2. Depresión no está preparado para recibir la 7 motivacional. Es sedentario. 3. Riesgo CV intervención. Intervención Depresión: Intervención PredictD (riesgo 4. Actividad Física PredictD presencial (riesgo moderado-alto). 5. Tabaco moderado y alto: segundo y Riesgo CV: Seguimiento a los 3 meses para tercer tercilos). Cribado de control riesgo CV y LDL (ITB≤0,95) estilos de vida (ITB≤0,95) , seguimiento a los 3 meses.

Web profesionales

Web pacientes

Programa sms

Programa online “Sonreír es divertido”

APP Evident

Actividades grupales Comunidad

Descripcion

Conducta

Aragón

- Consulta tabáquica - Intervención grupal en obesidad - Grupos de actividad física: pacientes de 60 a 75 años, dos días a la semana durante doce semanas.

Tabaco, Actividad física, dieta

Euskadi

Sesión grupal: “El truco está en la cantidad y el color”, Dieta combinada con la actividad de prescripción social. fundamentos de la dieta mediterránea, los pesos y raciones y relación entre colores y nutrientes. Elaboración de recetas sencillas y de fácil incorporación en la dieta habitual.

Castilla y León

Sesión grupal de dieta: Menús mediterráneos de temporada

Dieta

Actividades comunitarias Comunidad Actividad

Descripcion

Conducta

Aragón

Activa vida en el Rabal

Paseos cardiosaludables, talleres para diabéticos, programas específicos de entrenamiento físico.

Actividad física, dieta

Baleares

Rutas saludables y taller de nutrición

Programa comunitario impulsado por la Consellería de Salud, Sanidad y Bienestar Social de las Islas Baleares con el objetivo de fomentar el ejercicio físico.

Actividad física

Este programa se compagina con el Taller de nutrición: sesiones sobre la dieta mediterránea dirigidas por dos enfermeras del centro de salud.

Dieta

Catalunya

“Vine a fer esport salut”

Programa promovido por el ayuntamiento de Cornellà de Llobregat para sus ciudadanos, con sesiones grupales dirigidas por monitores cualificados. http://www.cornella.cat/ca/PAFES.asp

Actividad física

Euskadi

Ejercicio físico de fuerza y flexibilidad

Sesiones de Ejercicio físico de fuerza y flexibilidad organizadas por la sección de IVEF de la Universidad del Pais Vasco (UPV-EHU) para los participantes del EIRA.

Actividad física

Talleres de cocina

La sociedad gastronómica de Olarizu junto con la unidad de nutrición de la Comarca Araba, realizaron un recetario de comidas sanas y unos talleres para cocinar dichas recetas junto a una charla por parte de una nutricionista del Servicio Vasco de Salud.

Dieta

Fuentes de información Los resultados se han obtenido de: - Cuaderno recogida de datos (CRD on-line) - Cuestionarios de los profesionales - Cuestionarios de los pacientes - Grupos de discusión - Entrevistas individuales

Resultados: Reclutamiento y retención Participantes n (%)

Intervención

Control

Seleccionados

1361

1470

Consienten

935 (68,7)

967 (65,8)

Incluidos r/c seleccionados

554 (40,7)

549 (37,3)

- Es necesario proponer la participación en el estudio aproximadamente a tres posibles participantes para que al menos uno pueda ser incluido. - Dificultades de reclutamiento debido a la carga de trabajo de esta actividad, la falta de tiempo para realizarlo en el contexto de la consulta y las dificultades para explicar y convencer a los ciudadanos.

Retención Participantes, n (%)

Intervención

Control

554

549

Reciben intervención r/c incluidos

490 (88,4)

-

Completan el estudio r/c incluidos (algún parámetro evaluado)

451 (81,4)

518 (94,4)

Completan el estudio r/c incluidos (no incluye evaluación riesgo CV y depresión)

447 (80,7)

516 (94,0)

Completan el estudio r/c incluidos (todos los riesgos evaluados)

145 (26,2)

119 (21,7)

Incluidos

Solo 2 centros intervención y 2 centros control han incluido los 125 Solo en el 21% - 26% de los participantes se dispone de información acerca de los cinco riesgos evaluados. Esto hace muy difícil poder evaluar la efectividad de la intervención

Resultados estudio cualitativo: profesionales Los profesionales creen en la relevancia de la promoción de la salud. El proyecto les parece muy interesante, pero ambicioso, complejo, muy extenso, desestructurado y poco organizado. Mayoritariamente destacan la importancia de la prescripción social y se muestran satisfechos con la estrategia. Les parece el aspecto más novedoso del proyecto Es difícil (o imposible) aplicar esta propuesta con las agendas actuales.

Resultados estudio cualitativo: pacientes Las intervenciones individuales no aportaban muchas novedades pero ven interesante el abordaje conjunto y más centrado en la persona, Mayoritariamente los ciudadanos participantes están contentos. Han visto cambios en la manera de trabajar (visitas más largas y estructuradas, poder preguntar, sentirse escuchado,…). Creen que las actividades deberían continuar y lo recomendarían a sus personas allegadas.

Resultados evaluación cualitativa: actividades comunitarias según ciudadanos y profesionales  Experiencias muy positivas. Recomiendan conocerlas más, extenderlas y potenciarlas  Destacan la importancia de la prescripción social. Les parece lo más novedoso. Se ha trabajado en la actividad física y alguna experiencia en alimentación  Dificultades en obtener actividades estables y absorber a todas las personas  Mejorar la coordinación y los circuitos de información para estas actividades  Dificultad de mezclar en el mismo grupo a personas con diferentes niveles culturales y posición social  La dirección debería priorizar la promoción y las actividades comunitarias

Efectividad Grupo intervención

Grupo control

Alimentación (% Adherencia dieta mediterránea < 9 puntos)

-38,3

-19,1

Actividad Física (% Insuficiente actividad física IPAQ < 3 puntos)

-30,7

-11,3

Tabaco (%fumadores)

-7,9

-3,1

RCV (Riesgo cardiovascular clínicamente relevante*)

-15,7

-17,0

-0,68

-1,8

Depresión ( % Pacientes probabilidad de depresión moderada alta según el algoritmo predictD)

*proporción de personas con RCV bajo/moderado y alto/muy alto que muestren una reducción relevante del RCV basal (>=10% y >=25% respectivamente )

Tabaco Los pacientes dicen que han disminuido el número de cigarrillos consumidos pero que siguen consumiendo. Los profesionales no ven esta intervención novedosa Para algunos profesionales el abordaje del tabaquismo es muy difícil si las personas no quieren cambiar.  Poco éxito. Necesitan un susto para cambiar. ¿Quizás sería útil la coximetría? En algunos equipos se derivaba a consultas especializadas de un profesional del EIRA La mayoría de profesionales ven que la intervención ha de ser individual

Alimentación La mayoría de informantes explican que han participado en la intervención de actividad física y alimentación Las personas que han trabajado la actividad física o la alimentación dicen que han realizado cambios y están muy satisfechas: andan más y tienen una alimentación más saludable Han cambiado el chip de dieta a alimentación (no perder peso sino hacer una alimentación saludable). La intervención se combina muy bien con la actividad física. Integrar más las actividades. Los pacientes, que habían pasado muchos filtros, mostraban predisposición al cambio. Hacías una intervención muy elegida. Algunos refieren que su economía es una barrera para el cambio

Actividad Física Valoración muy positiva actividades grupales o comunitarias. El trabajo informal y las cargas familiares como las principales barreras para realizarlas. Los que han trabajado la actividad física o la alimentación dicen que han realizado cambios y están muy satisfechas: andan más y comen más saludable. Alta implicación de los profesionales en las intervenciones grupales y comunitarias. La Actividad Física ha sido fantástica e indirectamente actúa sobre la depresión. En la prescripción social de la actividad física es clave la colaboración con los recursos comunitarios. Importancia del seguimiento para poder evaluar la adherencia.

Riesgo cardiovascular No se ha podido obtener la información suficiente para su valoración en muchos pacientes. Ha habido quejas de algunos profesionales y participantes por la opinión de que hay demasiadas analíticas seguidas. Los profesionales enfocarían esta intervención en la alimentación saludable (bajar el colesterol) y la actividad física. Satisfacción de los ciudadanos con el Vasera aunque desconocen la utilidad y los resultados. Algunos profesionales reconocen el interés de validar el Vasera

Riesgo de depresión Las personas que han trabajado el estado de ánimo comentan que han reflexionado mucho y que ahora piensan más en sí mismas y en cuidarse La depresión estaba metida con calzador. Es difícil de abordar en el contexto actual con poco tiempo y tampoco se tienen recursos suficientes para abordarlo. Abres la caja a las personas pero no puedes intervenir después. Una participante refiere que algunos pacientes estaban alegres de poder hablar de problemas que no pueden hablar con nadie. La valoración era positiva. En la prevención de la depresión hay polarización respecto a la adecuación de las actividades grupales. Los cometarios incluyen desde la dificultad de tratar temas íntimos hasta destacar la utilidad de trabajar en grupo para fomentar actitudes para resolver los problemas del día a día, abordar situaciones difíciles, los grupos de autoayuda…Reconocen que no es fácil organizar y coordinar algo así

Fase 3. Ensayo clínico Ensayo híbrido controlado aleatorizado por conglomerados de evaluación del coste-efectividad la efectividad y la implementación de una intervención compleja multiriesgo con metodología mixta con dos grupos paralelos (intervención y atención habitual).

Objetivos Evaluar el coste-efectividad de una intervención compleja multiconductual dirigida a disminuir el consumo de tabaco, la baja adherencia a la dieta mediterránea, una insuficiente actividad física en las personas de 45 a 75 años atendidas en la Atención Primaria de Salud que presenten dos o más de estas conductas o riesgos. Evaluar la implementación de esta intervención en términos de adopción, aceptabilidad, adecuación, coste, factibilidad y fidelidad. Evaluar el impacto de la mejora de estas conductas en la salud mental y el riesgo cardiovascular.

Proyecto en 7 CC.AA.

En cada CC.AA. se seleccionan 2 centros intervención y 2 centros control asignados aleatoriamente, con una selección de 125 sujetos en cada centro.

Determinantes de la implementación

Características de la intervención

Contexto externo

Contexto interno

Características de los profesionales

Componentes

Individual

Tabaco

Dieta

Ejercicio físico

Componentes de la Intervención

Grupal (*) Comunitaria (*) TIC’s (sms, APP, web) • Factibilidad/Sostenibilidad • Efectividad potencial:

(*) A decidir por cada centro

-

Calidad de Vida Mejora Estilos de Vida Reducción Riesgo CV/ SM

• Coste Efectividad

Equipo investigador 1.

Andalucía: Emma Motrico, Carlos Martín Pérez, Maria Isabel Ballesta, Antonina Rodriguez,

Patricia Moreno, Alberto Rodriguez, Aragón: Rosa Magallón, Maria Cristina Alonso, Juan Carlos Palacín, Jose Mª Llorente, Pedro Gonzalez, Carolina Mendi Illes Balears: Joan Llobera, Clara Vidal, Mireia Guillén, Atanasio García-Pineda, Jose Manuel Aranda, David Medina, Ignasi Ramirez, Joana Maria Taltavull Castilla y León: Jose Angel Maderuelo, José Ignacio Recio, Benigna Sanchez, Mª Carmen Castaño, Carmela Rodriguez, Diana Pilar Perez, Mercedes Bernard, Carmen Novo, Cristina Martin, Juan Agustín Hernández, Jose Angel Sanchezm Euskadi: Haizea Pombo, Rosa Mateos, Maria Soledad Arietaleanizbeaskoa, Maria Eugenia Azpeitia, Monika Salgueiro, Arturo García Galicia: Maria Victoria Martin, Jesus Rey, Julia Boveda, Gerardo Atienza, Susana Aldecoa, Clara Gonzalez, Fernando Lago, Susana Hernaiz, Lucinda Rodriguez, Jesus Barrios, Mª Jose Maguerza

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Catalunya:

  

Barcelona (Coordinador): Bonaventura Bolíbar, Enriqueta Pujol, Mariona Pons, Edurne Zabaleta, Tomas López, Carme Martín, Marc Casajuana, Carmen Cabezas, Rosa Maria Morral, Anna Moleras Girona: Carlos Cerezo, Antonio Rodriguez, Lia Alves, Alejandro Llobera, Ferran Cordon, Didac Parramón Sant Joan de Déu: Antoni Serrano, Maite Peñarrubia, Paul McCrone

Novedades del Proyecto • Abordaje conjunto de 3 conductas fundamentales de promoción de la salud (tabaco, alimentación saludable y actividad física) • Elaboración de una intervención compleja conjuntamente con los distintos actores implicados • Utilización de recursos y componentes menos habituales en Atención Primaria: actividades comunitarias y TICs • Evaluar la implementación de la intervención: Identificar las barreras y facilitadores, elaborar estrategias, evaluar los factores de éxito de la implementación • Reducir la brecha entre Investigación – Practica clínica • Generalizar la intervención al resto de centros de Atención Primaria