EL RECIEN NACIDO DE MADRE HIPERTENSA INTRODUCCIÓN Los trastornos hipertensivos complican alrededor del 5-10% de los embarazos. Sus formas severas, la preclampsia y eclampsia, representan alrededor del 4% de todos los nacimientos en series anglosajonas y alrededor del 2% en nuestro medio. No es el objetivo de este capítulo el ahondar en la epidemiología y la etiología de este problema así como su manejo en la madre. Se pretende dar una visión sencilla sobre la repercusión en el Recién Nacido (RN) de este frecuente trastorno en nuestra práctica diaria. El colegio

Americano de Obstetricia y Ginecología y el Comité

Americano de Salud Materna nos proponen una clasificación útil sobre los trastornos hipertensivos en el embarazo y la gravedad de éstos. Esto es muy importante para el manejo posterior del RN, porque su afectación va a depender fundamentalmente de la gravedad del trastorno y del momento de su instauración. Como resumen de lo expuesto en los otros capítulos, los trastornos hipertensivos del embarazo son: a. Hipertensión arterial inducida por el embarazo:

Cuando hay

hipertensión arterial en la segunda mitad del embarazo o en las primeras 24 horas posparto, sin edema ni proteinuria, la que persiste durante los 10 días del posparto. b. Preeclampsia. Hipertensión arterial asociada a proteinuria, edema o ambos. c. Eclampsia. Pacientes con preeclampsia que caen en coma o convulsionan. d. Hipertensión arterial crónica. Hipertensión arterial previa al embarazo, independientemente de su etiología.

e. Preeclampsia o eclampsia sobreagregada. Cuando en las mujeres embarazadas con hipertensión arterial crónica se les agrega preeclampsia o eclampsia. Según se exprese, podrá subclasificarse en: Preeclampsia Leve: Detección de valores de tensión arterial iguales o mayores a 140/90 mm Hg, en dos ocasiones separadas por al menos cuatro horas, con proteinuria igual o superior a 300 mg. / 24 hs, pero menor a 2 g/L. Edema leve o ausente. Preeclampsia

grave: Se considerará así, cuando la tensión arterial

sistólica o diastólica superan los valores de 160 y/o 110 respectivamente, cuando la proteinuria es superior a 2 g/24 horas, o aparecen signos de afectación del SNC (hiperreflexia, cefaleas, alteraciones visuales...), de Síndrome HELLP (plaquetopenia, elevación de enzimas hepáticos y hemólisis), de insuficiencia cardíaca (edema agudo de pulmón), o de insuficiencia renal (creatinina >1,2 mg/dL), o dolor epigástrico. Los trastornos hipertensivos del embarazo suelen acompañarse de signos de afectación fetal por insuficiencia placentaria crónica en forma de signos de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), o aguda con signos de Riesgo de Pérdida de Bienestar Fetal (RPBF). Con el agravante de que la situación fetal suele empeorar al tratar la hipertensión materna grave ya que al descender sus valores se disminuye la perfusión placentaria.

PATOLOGÍA NEONATAL Como se ha mencionado, las complicaciones neonatales vendrán derivadas de la disminución del funcionalismo placentario y éste será a su vez dependiente de la gravedad del trastorno y del momento de la instauración. A grosso modo se puede clasificar el efecto perjudicial para el feto/neonato de los trastornos hipertensivos en el embarazo los derivados de: - Prematuridad: Existe un amplio consenso de que uno de los principales trastornos que produce la hipertensión materna es una mayor frecuencia de prematuridad y, por lo tanto, una elevada incidencia de neonatos de bajo peso y de muy bajo peso al nacer.

En la mayoría de los estudios se ha encontrado alrededor de tres veces más riesgo de nacimiento prematuro en las madres con trastornos severos relacionados con la hipertensión arterial con respecto a las que no padecen dichos trastornos. Este aumento en la prematuridad no sólo viene explicado por la acción per se que tiene la insuficiencia placentaria en el adelanto del parto sino que lógicamente también influye la necesidad de que, con cierta frecuencia, se requiera para obtener un adecuado control de esta patología finalmente la interrupción del embarazo. Los efectos derivados de la prematuridad pues, van a incidir de pleno en estos neonatos destacando los respiratorios (Enfermedad de la membrana Hialina), cardiocirculatorios (DAP), neurológicos (HIV y

leucomalacia

periventricular), digestivos (enterocolitis necrotizante y mala tolerancia enteral), infecciosos (mayor incidencia de sepsis, neumonía o meningitis), metabólicos (hipoglucemia, hipocalcemia), etc. - Retraso del Crecimiento Intrauterino: Es bien conocido el hecho de que la hipertensión materna retrasa el crecimiento fetal (generalmente de forma asimétrica ya que el crecimiento cefálico se preserva en mayor medida) y, por lo tanto, la incidencia de neonatos pequeños para su edad gestacional, es mayor que en la población general en la mayoría de las series publicadas. Si bien los mecanismos implicados en esta acción sobre el peso fetal aún no están del todo bien aclarados, parece

que el marcado aumento de la

resistencia vascular periférica, que presentan las madres hipertensas, interfiera en la circulación placentaria y por ende en el normal crecimiento del feto. Así pues los RN de madre hipertensa, tienen un mayor porcentaje de padecer los trastornos característicos de este grupo de neonatos como son: policitemia, enterocolitis necrotizante, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, talla baja y síndrome metabólico en la edad adulta, etc. - Mayor frecuencia de patología placentaria: por tanto, de Riesgo de Pérdida del Bienestar Fetal (RPBF) y, derivado de éste, una mayor incidencia de Enfefalopatía Hipóxico- Isquémica, aspiración de meconio e hipertensión pulmonar.

- Trastornos metabólicos: Aunque mencionados algunos ya y de efecto multifactorial (independiente de la prematuridad o

CIR) conviene

destacar la hipoglucemia, la hipocalcemia, la hipo o hipermagnesemia (esta última en relación con la utilización de sulfato de magnesio) y en menor medida la hiponatermia. -Trastornos

hematológicos:

El

sistema

hematopoyético

es

probablemente uno de los más afectados por la preeclampsia y la hipertensión arterial materna. En algunos estudios se ha demostrado que el riesgo de policitemia fue hasta de 12 veces mayor en bebés apropiados para su edad gestacional nacidos de madres hipertensas, en

comparación con sus pares, hijos de

gestantes normotensas. A ello, debe sumarse que alrededor de un tercio de los hijos de madres preeclámpticas tiene recuentos plaquetarios bajos al nacer, los mismos que se incrementan rápidamente hasta alcanzar valores normales a las 72 horas de vida. Sin embargo, la incidencia de trombocitopenia severa, es decir menor de 50 000 plaquetas, es muy baja (menor al 2%). La neutropenia es otra entidad que está presente en estos recién nacidos (en algunas series hasta en el 50%), resolviéndose espontáneamente, generalmente en las primeras 72 horas de vida). Este hallazgo es especialmente importante, ya que la infección en el neonato es uno de los diagnósticos frecuentes y preocupantes que deben ser considerados en el diagnóstico diferencial. - Tratamientos maternos: No suelen ser muy significativos los trastornos del RN asociados al tratamiento médico materno de la HTA aunque se han reportado algunos casos de hipotensión arterial generalmente transitoria en el RN con la utilización de la metildopa e hidralazina o bloqueantes de los canales de calcio

y el labetalol puede producir bradicardia en el RN

(generalmente bien tolerada) así como agravar la hipoglucemia.

MANEJO DEL RN DE MADRE HIPERTENSA El RN de madre con hipertensión arterial leve-moderada, bien controlada o con preeclampsia leve, puede recibir el manejo habitual para el recién nacido

normal. Incluso nos podríamos plantear no realizar ninguna determinación a aquel RN a término de madre con preeclampsia grave que no muestre repercusiones

significativas,

cuya

reanimación

no

haya

presentado

complicaciones, y que presente un peso adecuado sin signos de CIR. Es importante la presencia física de un pediatra en sala de partos en aquellas madres con hipertensión arterial grave o repercusión importante por la posibilidad de reanimación activa del neonato (mayor RPBF). En caso de presentarse prematuridad, el manejo del RN será el correspondiente al grado de ésta, al igual que si nos encontramos con una situación de CIR moderado-severo, requiriendo en muchas ocasiones el traslado a una unidad neonatal para observación estrecha e, incluso, si fuera necesario, cuidados intensivos. En general, las distintas guías proponen para el manejo de los RN de madre con hipertensión moderada-severa la realización en las primeras 6 horas de vida de: hemograma + bioquímica sanguínea con glucemia y calcemia (y magnesio si fuera posible), con control estrecho de las cifras de glucosa en las primeras 24-48 horas. En todo caso, siempre que sea posible, se intentará no separar al bebé de su madre, realizando las pruebas básicas para su manejo en planta de puérperas.

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