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El RECURSO HUMANO MÉDICO en la APS ALGUNOS ASPECTOS CRÍTICOS
Joaquín Montero Departamento de Medicina Familiar Facultad de Medicina P. Universidad Católica de Chile
Octubre 2010
1
El contexto
Global Health Chart
Fuente: Karolinska Institute: www.whc.ki.se/index.php.
Starfield 10/04 04-197 IC 3032nn
Cambio epidemiológico Un país que envejece 1960
2000 80 y + 75 a 79 70 a 74 65 a 69 60 a 64 55 a 59 50 a 54 45 a 49 40 a 44 35 a 39 30 a 34 25 a 29 20 a 24 15 a 19 10 a 14 5a9 0a4
80 y + 75 a 79 70 a 74 65 a 69 60 a 64 55 a 59 50 a 54 45 a 49 40 a 44 35 a 39 30 a 34 25 a 29 20 a 24 15 a 19 10 a 14 5a9 0a4 800 600 400 200 H OMB R ES (Miles)
0
200 400 600 800 MU JER ES (Miles)
2025 80 y + 75 a 79 70 a 74 65 a 69 60 a 64 55 a 59 50 a 54 45 a 49 40 a 44 35 a 39 30 a 34 25 a 29 20 a 24 15 a 19 10 a 14 5a9 0a4
800 600 400 200 H OMB R ES (Miles)
0
200 400 600 800 MU JER ES (Miles)
800 600 400 200 H OMB R ES (Miles)
0
200 400 600 800 MU JER ES (Miles)
Proyección de la tasa de mortalidad algunas enfermedades crónicas Chile 1990-2030 B.Mundial 1994
250 200 150 1990 2030 pes 2030 opt
100 50 0 Ca EBOC Enf Bronq coron.
AVE
salud preventiva UC
Acc transi
Carga de AVISA atribuible a Factores de Riesgo, Chile 2007 Alcohol Sobrepeso y obesidad (IMC) Presión arterial Contaminacion aire (extra) Glicemia Bajo Peso nacimiento Sal (3g)
Helicobacter Pylori Tabaco Colesterol sérico Frutas y verduras Sexo inseguro Actividad física Contaminacion del aire(intra) Saneamiento e higiene Drogas ilícitas
AVISA (años) 0
50000
100000 150000 200000 250000 300000 350000 400000 450000 500000
Estudio de carga de enfermedad y carga atribuible: Objetivo: Identificar la carga de enfermedad en AVISA para Chile, su composición, su distribución por edad, sexo y causas (Grupo, subgrupo y específicas) y la de un conjunto seleccionado de factores de riesgo que inciden sobre esas enfermedades. MINSAL PUC de Ch
APS: base del sistema en Chile El discurso político ha reafirmado a la APS como base del sistema de salud chileno Contamos con una APS fuerte, basada en equipos multidisciplinarios, comprometida con la población y con programas bien orientados a los objetivos sanitarios Su contribución a los logros alcanzados en salud es innegable El los últimos años se han redoblado los recursos e iniciativas de la APS, reafirmando el rol central que ésta tiene Sin embargo, existen señales de preocupación… 7
Objetivos Sanitarios 2000-2010
REFORMA
Mejorar lo alcanzado
GES- AUGE
Enfrentar desafíos del envejecimiento y de los cambios de la sociedad. Disminuir las desigualdades Proveer servicios acordes a las expectativas de la población
Sin respaldo legal, sin un plan para fortalecer RRHH
Fortalecimiento APS MODELO CON ENFOQUE FAMILIAR EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
CESFAM CECOF Comunas Realidad Comunal Compleja
Proceso de Municipalización Titubeante
Ausencia de Modelo de Gestión de Salud
8
Atenciones GES acumuladas a Marzo-2010 según nivel de atención y tipo de previsión Superintendencia de Salud 2010 100%
7,8% 10,9%
8,5%
21,3%
10,8%
80%
8,4%
60%
40%
81,3%
80,7% 70,4%
20%
0%
Fonasa
Isapres
Ambulatorio
Hospitalario
Sistema
Mixto 9
10
Presupuesto Servicios de Salud por año (MM$) incluyendo participación APS 2002 al 2010 MINSAL 2.500
2.000
1.500 APS total SS
1.000
500
9
8
7
6
5
4
3
10 20
20
02
0
11
Valor per-cápita del Plan de Salud Familiar según micro-costeo (moneda 2009) Estudio PUC de Ch 2008 (Montero, Vargas, Torche, Poblete)
Valor per cápita anual Total Actividades GES y NO GES 2007
33.544
Valor per cápita mensual
Proporción %
2.795
68,3
Actividades No GES
16.563
1.380
33,70
Actividades GES
16.981
1.415
34,60
Administración
15.548
1.296
31,7
total
49.092
4.091
100
Valor per cápita basal 2009 mensual
Brecha Per capita
2.130
- $1.961 12
Sobrecarga que recae sobre la APS producto del AUGE.
AUGE
Base estructural de la APS
“Base estructural horizontal” de la APS, es la capacidad de gestión local, el desarrollo del modelo de atención y manejo de recursos humanos, no tuvo cambio y se ve comprimida por la mayor presión de programas GES que caen verticalmente sobre la APS luego de la Reforma
a partir del 1 de julio se agregan mas GES:
Salud oral integral embarazada, Asma, Parkinson y Epilepsia en >15 años, Displasia de cadera y Prevención de IRC 13
4 VERTIENTES PARA FORTALECER LA APS 1.
Avanzar hacia la cobertura universal y la protección social OK
2.
Reorganizar servicios de salud considerando los resultados sanitarios y y expectativas de la población y centralizando la acción en las personas, con equipos de cabecera. en proceso
3.
Desarrollar políticas públicas que integren nuevas intervenciones de salud pública con el desarrollo de la APS pendiente
4.
Nuevos liderazgos, para enfrentar los cambios en los actuales sistemas de salud pendiente 14
Lo que hoy se espera de los profesionales de atención primaria:
Mantener y ampliar los programas tradicionales
Mayor capacidad resolutiva
Detectar precozmente de enfermedades crónicas: cambios de conductas y adherencia a los tratamientos
ayudar
Promover estilos de vida saludables para evitar la aparición de factores de riesgo
Detectar y atender los problemas psicosociales emergentes: violencia intrafamiliar, adicciones, disfunciones familiares.
Prevenir y tratar problemas de salud mental frecuentes
Hacer gestión eficiente
Capacidad de acogida y buen trato. Profesionales Especialistas en APS 15
OPS: Debilidades del equipo de salud Renovacion de la APS en las Américas OPS 2007
Personal insuficiente
Distribución inadecuada
Falta de motivación, insuficiente Poco desarrollo equipo Preferencia hospitalario
del
por
Costos crecientes, insuficientes
retribución trabajo
el
en
trabajo recursos
Formación de pre y postgrado no alineada con los requisitos de la APS
Los médicos en la APS
Los médicos en la APS
Deben ser los líderes y jugar un rol clave para el desarrollo de la APS pero no están allí Los expertos reconocen la falta de interés de los médicos por la APS. (Academia de Medicina, O. Román)
Entre los factores causales se nombran: El absoluto predominio formativo del modelo centrado en hospitalesespecialistas y tecnología
La falta de un modelo formativo centrado en la APS. La falta de incentivos económicos y de carrera para ir y permanecer en la APS
Presencia de número importante de médicos formados en el extranjero cuyas competencias en promedio son significativamente inferiores a los médicos formados en Chile.
MODELO ATENCIÓN HOSPITALARIA POR ESPECIALISTAS ENFERMO MIRADA A SOLUCIONAR
A CARGO DE
CUIDADO
UN ESPECIALISTA
PUNTUAL EPISODIO
LA ENFERMEDAD
PRINCIPIOS ENFÁSIS
MODELO
RESOLUTIVIDAD
CURACIÓN
ATENCIÓN
EFECTIVIDAD
ESPECIALISTA
Comunidad Sujeto INEXISTENTE
MIRADA
UNIDISCIPLINARIA CON TRASPASO ENTRE ESPECIALISTAS
Modelo de Atención con Enfoque Familiar MINSAL 2006 Mirada integral
Población
a la persona y
a cargo de
familia
un equipo
Continuidad cuidado A lo largo del ciclo y la red
Énfasis en Prevención y
PRINCIPIOS
RESOLUTIVIDAD,
Promoción
MODELO
EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA
SALUD FAMILIAR Comunidad
Sujeto participativo
Equipo salud con mirada transdisciplinari a
Necesidad de un enfoque por competencias
No basta con decir que se es médico, enfermera, psicólogo, no basta con la certificación. Debemos ir mas allá y definir al profesional o técnico no solo por su título sino por competencias específicas de conocimientos, actitudes y habilidades que aseguren un desempeño efectivo al asumir las tareas propias del ámbito sanitario del nivel primario.(OPS)
Esto sucedía con muchos egresados de medicina que no estaban preparados para desempeñarse en la APS (Román y Cols. Informe de la Academia de Medicina) Esto se ha visto dramáticamente con los médicos con titulos obtenidos en el extranjero (Informe de ASOFAMECh 2009-2010 del examen médico nacional)
Competencias médicas requeridas para el buen desempeño en Centros de Salud Familiares en Chile Montero y cols. Rev Méd Chile 2009; 137: 1561-1568
Conocimientos
Competencias médicas requeridas para el buen desempeño en Centros de Salud Familiares en Chile Montero y cols. Rev Méd Chile 2009; 137: 1561-1568
Habilidades
¿Que es un Médico Familiar ?
Tiene altas competencias clínicas para el manejo de problemas de salud ambulatorios y de urgencia
Integra a la familia en la promoción, prevención y toma de decisiones terapéuticas Tiene altas competencias en la gestión de sistemas locales de salud Trabaja en forma transdisciplinaria con otros/as profesionales del área médica y psicosocial Colabora en desarrollar comunidades mas • saludables
¿En la práctica cuáles son las áreas de aprendizaje de un Médico Familiar en la PUC?
Área Salud Comunitaria
Área Psicosocial Familiar
Área Clínica
Área Innovación e Investigación
Centros de Salud Familiar Ancora UC
CESFAM MADRE TERESA DE CALCUTA.
Comuna Puente Alto
Inaugurado en abril 2004.
22.736 inscritos validados
CESFAM JUAN PABLO II
Comuna La Pintana
Inaugurado en septiembre 2006
21.233 inscritos validados
CESFAM SAN ALBERTO HURTADO
Comuna Puente Alto
Inauguración abril 2007
23.360 inscritos validados
26
Actividades y procedimientos realizados por médicos familiares en Centros Áncora-UC 2009
Endoscopia
Total anual
Hallazgos de importan cia
Digestiva alta 509
71%
ECO abdominal 576
45%
Cirugía Menor 520
TASA INTERCONSULTAS, en Centros Áncora y Comunas del SSMSO 2009 COMUNA
TOTAL IC POBLACION AÑO 2009 INSCRITA 2009 TASA x 100
Puente Alto
37075
360010
10,3
ANCORA
4032
61387
6,6
La Florida
39730
314636
12,6
La Granja
12374
111020
11,1
San Ramón
12068
100747
12,0
La Pintana
18267
176516
10,3
Pirque
2428
15202
16,0
SJose M CP.
878
2398
36,6
TOTAL
126852
1141916
11,1
Capacidad resolutiva médico familiar vs medico general
Profesional
Derivaciones por cada 100 consultas
Medico familiar
4,03
Médico general
7,68
Fuente: CESFAM Ancora UC. Año 2009 29
Área Clínica
Servicios de Urgencia UC y HSR
Red UC Especialidades clínicas
Área Clínica Centros de Salud Familiar UC
Seminarios clínicos Pasantías clínicas electivas nacionales e internacionales
Área Psicosocial Familiar
Modelos de intervención familiar Psiquiatría
Área Psicosocial Familiar
Determinantes sociales de la salud
Comunicación en salud
Proyectos Investigación (con financiamiento concursable)
TEMA
Responsable
Financiamiento
Desarrollo de un Modelo de Intervención Telefónica que complementa el control de Diabéticos II en Atención Primaria
Escuela Enfermería/Medicina 2006– 2008
FONDEF/Canadá
Identificación y seguimiento de familias de alto y bajo riesgo en salud: validación, aplicabilidad y valor predictivo de instrumento de tamizaje en APS
Escuela de Medicina 2008-2009
FONIS
Evaluación de la calidad del cuidado en CESFAM
Escuela de Medicina 2007- 2008
FONIS
Desarrollo de perfiles de competencia para los equipos de APS
Escuela de Medicina/Enfermería 2007
Concurso Dirección de Asuntos públicos
Evaluación y costes del programa de depresión en la AP (*)
Escuela de Psicología
FONDECYT: Concurso Doctorados
Improving breast cancer prevention at the primary care level
Escuela de Medicina 2008 - 2010
NIH: (1RO3TW007900)
Mejoría de la resolutividad clínica en dermatología
Escuela de Medicina 2008- 2009
FONDEDOC
Post
Principales áreas de innovación
Organización de un “centro sin papel”/ sistema de información clínico administrativogestión
Modelo de atención de enfermos crónicos
Estimulación desarrollo infantil con monitores comunitarios
Programa de salud sexual y paternidad responsable
Implementación y evaluación de guías de práctica clínica en APS Criterios de resolución y derivación en salud mental Perfiles de competencia de profesionales de atención primaria
Programa de inducción y capacitación continua
Diseño arquitectónico para un CESFAM 33
Modelo Gestión: elementos específicos
Estándar de atención: dotación, ambientación, trato, etc.
Desarrollo personal basado en competencias: perfiles
de cargo, selección, plan de inducción y administración del desempeño.
Gestión presupuestaria descentralizada
Centros sin papel; modelo de gestión de información
Integración docente asistencial
Control de gestión ; panel de indicadores
Ámbito de innovación 34
Formación de especialistas en Medicina Familiar
Desde 1993 hasta 2010 se han formado en los programas de en medicina familiar apx. 330 especialista (Promedio 23 anuales)
Un poco menos de la mitad de esos especialistas se han formado en la PUC (150) Nosotros admitimos alrededor de 12 -15 alumnos al año para una beca de tres años de duración
Formación de Especialistas MINSAL Período 2006-2009
OTROS PROGRAMAS
TOTAL 2006 2007 2008 2009 PERIODO
Formación de Médicos y Dentistas en EDF
163
135
141
157
596
Formación Médicos Especialistas desde APS (3 años) 0
20
85
105
210
Formación Especialistas Básicos en APS/Hospital (6 años) 0
0
33
76
109
TOTALES
155
259
338
915
163
36
Puntos finales
La APS sigue siendo la clave para el desarrollo de la atención sanitaria del pais El RR.HH es el eje de la APS. Hoy dia la APS requiere especialistas Es posible formar en la APS en Chile “Especialistas en APS”-”Médicos Familiares” competentes y que respondan satisfactoriamente a las necesidades de la población
37
Puntos finales
Es necesario desarrollar un política central para atraer y mantener a los médicos en la APS y que ellos asuman roles de liderazgo para llevar adelante los cambios fundamentales que se requieren. Es indispensable hacerse profesionalmente de la gestión local financiamiento apropiado Gracias!
cargo y con