Story Transcript
ACTUALIZACIÓN DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015: El siguiente resumen describe los cambios a los formularios de la Parte D desde enero hasta junio 2015. Medicamento Afectado
Nombre Genérico
Descripción del Cambio
Razón del Cambio
Fecha de efectividad del cambio
Medicamento Alternativo
Nivel (alternativa)
INCIVEK ORAL TAB. 35 MG
Telaprevir
Se remueve del formulario
Removido por CMS
03/01/2015
N/A
N/A
ORTHO EVRA TRANSDERMAL PATCH
Ethinyl estradiol/norelgestromin
Se remueve del formulario(b)
Removido por CMS
03/01/2015
N/A
N/A
PRIFTIN ORAL TAB 150 MG
Rifapentin
Se remueve del formulario
Removido por CMS
03/01/2015
N/A
N/A
Cyclophosphamide Oral Tab 25 mg, 50 mg
Cyclophosphamide
Se remueve del formulario
Removido por CMS
03/01/2015
N/A
N/A
Heparin Sodium Porcine 2 Units/ml
Heparin Sodium Porcine
Se remueve del formulario
Removido por CMS
03/01/2015
N/A
N/A
Lidocaine HCl Inj. Sol. 10 mg/ml
Lidocaine Hydrochloride
Se remueve del formulario
Removido por CMS
03/01/2015
N/A
N/A
Testosterone
Se añade al formulario, Nivel 2(a), Nivel 3(b)
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
ANDROGEL TOPICAL GEL 20.25 MG/1.25 GM (1.62%)
Rev. 06/2015
PMC Medicare Choice, LLC PMC-PRD-TEM-095-071814-S
Medicamento Afectado
Nombre Genérico
ANDROGEL TOPICAL GEL 40.5 MG/2.5 GM (1.62%)
Testosterone
ANORO ELLIPTA INH. POWDER 62.5-25 MCG
Umeclinidium/Vilanterol
BELEODAQ INJ. SOL. 500 MG
Belinostat
BREO ELLIPTA INH. POWDER 100-25 MCG
Fluticasone furoate/ Vilanterol
DEMEROL INJ. SOL 50 MG/ML
Meperidine Hydrochloride
FYCOMPA ORAL TAB 12 MG
Perampanel
GARDASIL 9 INJ SUSP
Human Papillomavirus Type , Vaccine
Tasimelteon
HETLIOZ ORAL CAP 20 MG
Razón del Cambio
Fecha de efectividad del cambio
Medicamento Alternativo
Nivel (alternativa)
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade al formulario, Nivel 2
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade al formulario, PA, QL, Nivel 3(a), Nivel 4(b)
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Descripción del Cambio Se añade al formulario, Nivel 2(a), Nivel 3(b) Se añade al formulario, PA, QL, Nivel 2(a), Nivel 3(b) Se añade al formulario, PA, B vs D, Nivel 3(a), Nivel 4(b) Se añade al formulario, PA, QL, Nivel 2(a), Nivel 3(b) Se añade al formulario, PA, Nivel 2 Se añade al formulario, PA, Nivel 2(a), Nivel 3(b)
Rev. 06/2015
PMC Medicare Choice, LLC PMC-PRD-TEM-095-071814-S
Medicamento Afectado
Nombre Genérico
HUMIRA PREFILLED SYRINGE 10 MG/0.2 ML
Adalimumab
ICLUSIG ORAL TAB 15 MG
Ponatinib
INTRON – A INJ SOL 18 MU 50 MU
Interferon Alfa - 2B
IPOL INACTIVATED PREFILLED SYRINGE 80-16-64 UNITS /ML
Poliovirus Vaccine Inactivated
KEYTRUDA SOL 50 MG VIAL
Pembrolizumab
ORFADIN ORAL CAP 10MG, 2 MG, 5 MG
Nitisinone
OTEZLA ORAL TAB 30 MG
Apremilast
OTEZLA STARTER THERAPY PACK 10/20/30
Apremilast
Descripción del Cambio Se añade al formulario, PA, QL, Nivel 3(a), Nivel 4(b) Se añade al formulario, PA, Nivel 3(a), Nivel 4(b) Se añade al formulario, PA, Nivel 3(a), Nivel 4(b) Se añade al formulario, Nivel 2(a), Nivel 3(b) Se añade al formulario, PA, B vs D Nivel 3(a), Nivel 4(b) Se añade al formulario, PA, Nivel 3(a), Nivel 4(b) Se añade al formulario, PA, QL, Nivel 3(a), Nivel 4(b) Se añade al formulario, PA, QL, Nivel 3(a), Nivel 4(b)
Razón del Cambio
Fecha de efectividad del cambio
Medicamento Alternativo
Nivel (alternativa)
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Rev. 06/2015
PMC Medicare Choice, LLC PMC-PRD-TEM-095-071814-S
Medicamento Afectado PLEGRIDY STARTER PACK INJ PEN 63 MCG-94 MCG/0.5 ML PLEGRIDY PREFILLED SYRINGE 125 MCG/0.5 ML/ PLEGRIDY PEN INJECTOR 125 MCG/0.5 ML PURIXAN ORAL SUSPENSION 2000 MG/100 ML (20 MG/ML) RECOMBIVAX HB PREFILLED SYRINGE 10 MCG/ML 5 MCG/ML
Nombre Genérico
Descripción del Cambio
Razón del Cambio
Fecha de efectividad del cambio
Medicamento Alternativo
Nivel (alternativa)
Peginterferon Beta – 1A
Se añade al formulario, PA, Nivel 3(a), Nivel 4(b)
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Peginterferon Beta – 1A
Se añade al formulario, PA, Nivel 3(a), Nivel 4(b)
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Mercaptopurine
Se añade al formulario, Nivel 2(a), Nivel 3(b)
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Hepatitis B Surface Antigen Vaccine
Se añade al formulario, B vs D, Nivel 2
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
SILENOR ORAL TAB 3MG, 6 MG
Doxepin
SIMBRINZA OPH SUSP 1-0.2%
Brimonidine tartrate/ Brinzolamide
SIVEXTRO ORAL TAB 200 MG
Tedizolid Phosphate
SIVEXTRO INJ SOL 200 MG
Tedizolid Phosphate
Se añade al formulario, ST, QL, Nivel 2(a), Nivel 3(b) Se añade al formulario, QL Nivel 3(a), Nivel 3(b) Se añade al formulario, PA, QL, Nivel 3(a), Nivel 4(b) Se añade al formulario, PA, QL, Nivel 3(a), Nivel 4(b)
Rev. 06/2015
PMC Medicare Choice, LLC PMC-PRD-TEM-095-071814-S
Medicamento Afectado SOMAVERT INJ SOL 25 MG/ML 200 MG/ML SPIRIVA SPR RESPIMAT METERED DOSE INH 2.5 MCG/ ACT STRIVERDI RESPIMAT 2.5 MCG/ACT METERED DOSE INH
Nombre Genérico
Pegvisomant
Tiotropium
Olodaterol
SUPREP BOWEL ORAL SOL PACK
Magnesium Sulfate/Potassium Sulfate/Sodium Sulfate
SUTENT ORAL CAP 37.5 MG
Sunitinib
TREANDA INJ SOL 45 MG/0.5 ML (90 MG/ML)
Bendamustine Hydrochloride
TRIUMEQ ORAL TAB 600-50-300
Abacavir/Dolutegravir/Lamivudine
TRUMENBA PREFILLED SYRINGE
Meningococcal Group B Vaccine
Descripción del Cambio Se añade al formulario, PA, Nivel 3(a), Nivel 4(b) Se añade al formulario, QL, Nivel 2 Se añade al formulario, PA, QL, Nivel 2 Se añade al formulario, Nivel 2(a), Nivel 3(b) Se añade al formulario, PA, Nivel 3(a), Nivel 4(b) Se añade al formulario, PA, B vs D, Nivel 3(a), Nivel 4(b) Se añade al formulario, Nivel 3(a), Nivel 4(b) Se añade al formulario, Nivel 2
Razón del Cambio
Fecha de efectividad del cambio
Medicamento Alternativo
Nivel (alternativa)
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Rev. 06/2015
PMC Medicare Choice, LLC PMC-PRD-TEM-095-071814-S
Medicamento Afectado
Nombre Genérico
TYBOST ORAL TAB 150 MG
Cobicistat
VALCHLOR TOPICAL GEL 0.016%
Mechlorethamine
VAQTA PREFILLED SYRINGE 25 UNITS/0.5 ML 50 UNITS/ML
Hepatitis A Vaccine
XARELTO STARTER PACK 15MG-20MG
Rivaroxaban
ZYDELIG ORAL TAB 100 MG, 150 MG
Idelalisib
Acetaminophen/Hydrocodone Bitartrate Oral tab 325-2.5 mg
Hydrocodone Bitartrate/Acetaminophen
Adapalene Topical Gel 0.3 %
Adapalene
Amlodipine/Valsartan Oral Tab 10/160 mg, 10/320 mg, 5/160 mg, 5/320 mg
Amlodipine/Valsartan
Ciprofloxacin Oral Susp 100 mg/ml, 50 mg/ml
Ciprofloxacin
Descripción del Cambio Se añade al formulario, Nivel 2(a), Nivel 3(b) Se añade al formulario, PA, Nivel 3(a), Nivel 4(b) Se añade al formulario, PA, Nivel 2(a), Nivel 3(b) Se añade al formulario, PA, Nivel 2 Se añade al formulario, PA, QL Nivel 3(a), Nivel 4(b) Se añade al formulario, Nivel 1 Se añade al formulario, PA Nivel 1 Se añade al formulario, QL Nivel 1 Se añade al formulario, Nivel 1
Razón del Cambio
Fecha de efectividad del cambio
Medicamento Alternativo
Nivel (alternativa)
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade de Marca
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Rev. 06/2015
PMC Medicare Choice, LLC PMC-PRD-TEM-095-071814-S
Razón del Cambio
Fecha de efectividad del cambio
Medicamento Alternativo
Nivel (alternativa)
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade al formulario, QL Nivel 1
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Fluorometholone
Se añade al formulario, Nivel 1
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Ibandronic Acid
Se añade al formulario, B vs D, Nivel 1
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Medicamento Afectado
Nombre Genérico
Furosemide 10 mg/ml Prefilled Syringe
Furosemide
Fluorouracil Topical Cream 5 mg/ml
Fluorouracil
Entecavir Oral Tab 0.5 mg, 1 mg
Entecavir
Amlodipine/Valsartan/Hydrochloro thiazode Oral Tab. 10/160/12.5 mg, 10/160/25 mg, 10/320/25 mg, 5/160/12.5 mg 5/160/25 mg
Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorot hiazide
Fluorometholone Ophthalmic Susp 1 mg/ml Ibandronic Acid Inj Soln 1 mg/ml Atovaquone Oral Susp 150 mg/ml
Atovaquone
Atropine Sulfate Ophthalmic Soln 1%
Atropine Sulfate
Budesonide Nasal Inhaler 32 mcg/act
Budesonide
Descripción del Cambio Se añade al formulario, Nivel 1 Se añade al formulario, Nivel 1 Se añade al formulario, PA, Nivel 3(a), Nivel 4(b)
Se añade al formulario, PA, Nivel 3(a), Nivel 4(b) Se añade al formulario, Nivel 1 Se añade al formulario, Nivel 1
Rev. 06/2015
PMC Medicare Choice, LLC PMC-PRD-TEM-095-071814-S
Medicamento Afectado Carbidopa/Entacapone/Levodopa Oral tab. 12.5/200/50 mg, 18.75/200/75 mg, 25/200/100 mg, 31.25/200/125 mg, 37.5/200/150 mg, 50mg/200mg/200mg Cefaclor Oral Suspension 125mg/5ml (25mg/ml), 250 mg/ml (50 mg/5 ml), 375 mg/5 ml (75 mg/ml)
Nombre Genérico
Descripción del Cambio
Razón del Cambio
Fecha de efectividad del cambio
Medicamento Alternativo
Nivel (alternativa)
Carbidopa/Entacapone/Levodopa
Se añade al formulario, Nivel 1
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Cefaclor
Se añade al formulario, Nivel 1
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade al formulario, PA, QL Nivel 1 Se añade al formulario, Nivel 1 Se añade al formulario, Nivel 1 Se añade al formulario, PA, Nivel 1 Se añade al formulario, PA, Nivel 3(a), Nivel 4(b)
Celecoxib Oral Cap 100mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg
Celecoxib
Lidocaine Inj. Soln 2%
Lidocaine hydrochloride
Magnesium Sulfate Inj 4 meq/ml 50%
Magnesium Sulfate
Meperidine HCl Inj Soln 100 mg/ ml, 25 mg/ ml
Meperidine Hydrochloride
Methoxsalen Oral Cap 10 mg
Methoxsalen
Morphine Sulfate Prefilled Syringe 10 mg/ml, 2 mg/ ml, 4 mg/ ml 8 mg/ml
Morphine Sulfate
Se añade al formulario, B vs D, Nivel 1
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Moxifloxacin Oral Tab 400 mg
Moxifloxacin
Se añade al formulario, QL, Nivel 1
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Rev. 06/2015
PMC Medicare Choice, LLC PMC-PRD-TEM-095-071814-S
Razón del Cambio Se añade genérico
Fecha de efectividad del cambio 03/01/2015
Se añade genérico
Se añade al formulario, Nivel 1 Se añade al formulario, Nivel 1
Medicamento Alternativo
Nivel (alternativa)
N/A
N/A
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade al formulario, Nivel 1 Se añade al formulario, Nivel 1 Se añade al formulario, QL, Nivel 1
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Sirolimus
Se añade al formulario, B vs D, Nivel 1
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Mycophenolate Mofetil
Se añade al formulario, B vs D, Nivel 1
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Medicamento Afectado
Nombre Genérico
Nevirapine Extended Release Oral Tab 400 mg Pilocarpine hydrochloride Ophthalmic Soln 10 mg/ml, 20 mg/ml, 40 mg/ ml
Nevirapine Extended Release
Potassium Citrate ER Oral Tab
Potassium Citrate Extended Release
Prednisolone Acetate Ophthalmic Susp 1%
Prednisolone Acetate
Raloxifene HCl Oral Tab 60 mg
Raloxifene Hydrochloride
Rifabutin Oral Cap 150 mg
Rifabutin
Risedronate Sodium Oral Tab 150 mg
Risedronate Sodium
Sirolimus Oral Tab 1 mg Mycophenolate Mofetil Oral Susp 200 mg/ ml
Pilocarpine Hydrochloride
Descripción del Cambio Se añade al formulario, Nivel 1 Se añade al formulario, Nivel 1
Rev. 06/2015
PMC Medicare Choice, LLC PMC-PRD-TEM-095-071814-S
Medicamento Afectado Sirolimus Oral Tab 2 mg Tacrolimus Topical Ointment 0.3%(0.0003 mg/mg) 0.1%(0.0001 mg/mg)
Nombre Genérico
Descripción del Cambio
Razón del Cambio
Fecha de efectividad del cambio
Medicamento Alternativo
Nivel (alternativa)
Sirolimus
Se añade al formulario, B vs D, Nivel 3(a), Nivel 4(b)
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Tacrolimus
Se añade al formulario, ST, Nivel 1
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Se añade genérico
03/01/2015
N/A
N/A
Se cambia de; 30/5 a; 75/5
03/01/2015
N/A
N/A
Testosterone Topical Gel 1% ( 50mg/5gm)
Testosterone
Testosterone Topical Gel 2% ( 10mg/ act.)
Testosterone
Theophylline Oral Soln 80 mg/ 15 ml (5.33 mg/ml)
Theophylline
Topiramate Oral Cap Extended Release 100mg, 150mg, 200 mg, 25mg, 50mg
Topiramate Extended Release
Valganciclovir Oral tab 450 mg
Valganciclovir
Valsartan Oral Tab 160mg, 320mg, 40mg, 80mg
Valsartan
Azithromycin Oral Susp 100 mg/5 ml (20 mg/ml)
Azithromycin
Se añade al formulario, Nivel 1 Se añade al formulario, Nivel 1 Se añade al formulario, Nivel 1 Se añade al formulario, Nivel 1 Se añade al formulario, Nivel 3(a), Nivel 4(b) Se añade al formulario, Nivel 1 Cambio en QL
Rev. 06/2015
PMC Medicare Choice, LLC PMC-PRD-TEM-095-071814-S
Medicamento Afectado
Nombre Genérico
Descripción del Cambio
Razón del Cambio
Fecha de efectividad del cambio
Medicamento Alternativo
Nivel (alternativa)
Quetiapine Oral Tab 100 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg
Quetiapine
Cambio en PA
Se remueve PA
03/01/2015
N/A
N/A
Rozerem Oral Tab 8 mg
Ramelteon
Cambio en ST
Se remueve el ST
03/01/2015
N/A
N/A
Enoxaparin Sodium
Cambio en QL
Se cambia de; 8.4/30 a; 9/30
03/01/2015
N/A
N/A
Enoxaparin Sodium
Cambio en QL
Se cambia de; 11.2/30 a; 12/30
03/01/2015
N/A
N/A
Enoxaparin Sodium
Cambio en QL
Se cambia de; 16.8/30 a; 18/30
03/01/2015
N/A
N/A
Enoxaparin Sodium
Cambio en QL
Se cambia de; 22.4/30 a; 24/30
03/01/2015
N/A
N/A
Enoxaparin Sodium
Cambio en QL
Se cambia de; 28/30 a; 30/30
03/01/2015
N/A
N/A
Enoxaparin Sodium Inj Sol Vial 100mg/ml-3 ml vial(300mg)
Enoxaparin Sodium
Cambio en QL
03/01/2015
N/A
N/A
Azelastine HCl Nasal Inhaler 0.137 mg/act
Azelastine Hydrochloride
Cambio en QL
03/01/2015
N/A
N/A
Enoxaparin Sodium Prefilled Syringe 100 mg/ml-0.3ml Enoxaparin Sodium Prefilled Syringe 100 mg/ml-0.4ml Enoxaparin Sodium Prefilled Syringe 100 mg/ml-0.6ml Enoxaparin Sodium Prefilled Syringe 100 mg/ml-0.8ml, 50 mg/ml-0.8ml Enoxaparin Sodium Prefilled Syringe 100 mg/ml- 1ml, 150mg/ml – 1 ml
Se cambia de; 28/30 a; 30/30 Se cambia de; 30/30 a; 25/30
Rev. 06/2015
PMC Medicare Choice, LLC PMC-PRD-TEM-095-071814-S
Medicamento Afectado
Nombre Genérico
Descripción del Cambio
CELEBREX ORAL CAP 100MG, 200 MG, 400 MG, 50 MG
Celecoxib
Se remueve del Formulario
VALCYTE ORAL TAB 450 MG
Valganciclovir
Se remueve del Formulario
BARACLUDE ORAL TAB 0.5 MG
Entecavir
Se remueve del Formulario
PROTOPIC TOPICAL OINT 0.0003 MG/MG; 0.001 MG/MG
Tacrolimus
Se remueve del Formulario
RAPAMUNE ORAL TAB 1MG
Sirolimus
Se remueve del Formulario
RAPAMUNE ORAL TAB 2MG
Sirolimus
Se remueve del Formulario
EVISTA ORAL TAB 60 MG
Raloxifene Hydrochloride
Se remueve del Formulario
Razón del Cambio Se remueve de Marca, se añade genérico Se remueve de Marca, se añade genérico Se remueve de Marca, se añade genérico Se remueve de Marca, se añade genérico Se remueve de Marca, se añade genérico Se remueve de Marca, se añade genérico Se remueve de Marca, se añade genérico
Fecha de efectividad del cambio
Medicamento Alternativo
Nivel (alternativa)
07/01/2015
Celecoxib Oral Cap 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg – PA, QL
Nivel 2
Valgancyclovir Oral Tab 450 mg
Nivel 3(a), Nivel 4(b)
Entecavir Oral Tab 0.5 mg
Nivel 3(a), Nivel 4(b)
07/01/2015
07/01/2015
07/01/2015
Tacrolimus Topical Oint 0.001 mg/mg; 0.0003 mg/mg
07/01/2015
Sirolimus Oral Tab 1 mg, PA B vs D
07/01/2015
Sirolimus Oral Tab 2 mg, PA B vs D
07/01/2015
Raloxifene HCl 60 mg
Nivel 1
Nivel 1
Nivel 3(a), Nivel 4(b)
Nivel 1
Rev. 06/2015
PMC Medicare Choice, LLC PMC-PRD-TEM-095-071814-S
Medicamento Afectado OXSORALEN – ULTRA ORAL CAP 10 MG MYCOBUTIN ORAL CAP 150 MG VIRAMUNE EXTENDED RELEASE ORAL TAB 400 MG MEPRON ORAL SUSP 150 MG/ML
BONIVA INJ SOLN 1 MG/ML
FAZACLO DISINTEGRATING TAB 100 MG, 12.5 MG, 25 MG PALGIC ORAL SOLUTION 0.8 MG/ML
Nombre Genérico
Descripción del Cambio
Methoxsalen
Se remueve del Formulario
Rifabutin
Se remueve del Formulario
Nevirapine Extended Release
Se remueve del Formulario
Atovaquone
Se remueve del Formulario
Ibandronic Acid
Se remueve del Formulario
Razón del Cambio Se remueve de Marca, se añade genérico Se remueve de Marca, se añade genérico Se remueve de Marca, se añade genérico Se remueve de Marca, se añade genérico Se remueve de Marca, se añade genérico
Clozapine
Se remueve del Formulario
Se remueve de Marca, se añade genérico
Carbinoxamine maleate
Se remueve del Formulario
Removido por CMS
Fecha de efectividad del cambio
Medicamento Alternativo
Nivel (alternativa)
07/01/2015
Methoxsalen Oral Cap 10 mg, PA
Nivel 3(a), Nivel 4(b)
07/01/2015
Rifabutin Oral Cap 150 mg
07/01/2015
07/01/2015
07/01/2015
07/01/2015
04/01/2015
Nevirapine Extended Release Oral Tab 400mg Atovaquone Oral Susp 150 mg/ml, PA Ibandronic Acid Inj Soln 1 mg/ml, B vs D Clozapine Disintegrating Tab 100 mg, 12.5 mg, 25 mg N/A
Nivel 1
Nivel 1
Nivel 3(a), Nivel 2(b)
Nivel 1
Nivel 1
N/A
Rev. 06/2015
PMC Medicare Choice, LLC PMC-PRD-TEM-095-071814-S
Medicamento Afectado PALGIC ORAL TAB 4 MG
QVAR 0.08 MG/ACTUAT
LYNPARZA ORAL CAP 50 MG
Nombre Genérico
Descripción del Cambio
Razón del Cambio
Fecha de efectividad del cambio
Carbinoxamine maleate
Se remueve del Formulario
Removido por CMS
04/01/2015
Beclomethasone dipropionate
Se remueve del Formulario
Removido por CMS
04/01/2015
Se añade al Formulario, PA, Nivel 3(a), Nivel 4
Se añade de Marca
04/01/2015
Se añade de Marca
04/01/2015
Se añade de Marca
04/01/2015
Se añade de Marca
04/01/2015
Se añade de Marca
04/01/2015
Se añade de Marca
04/01/2015
Se añade de genérico
04/01/2015
Olapanib
Medicamento Alternativo N/A
N/A
N/A
Nivel (alternativa) N/A
N/A
N/A
(b)
NAMENDA ORAL TAB 10 MG, 5 MG NAMENDA TRETINOIN PACK
Memantine hydrochloride
Memantine hydrochloride
OPDIVO INJ. SOLUTION 10 MG/ ML
Nivolumab
REYATAZ ORAL POWDER 50 MG
Atazanavir
Se añade al Formulario, PA, Nivel 2 Se añade al Formulario, PA, Nivel 2 Se añade al Formulario, PA, B vs D Nivel 3(a), Nivel 4 (b) Se añade al Formulario, Nivel 3(a), Nivel 4
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
(b)
RUCONEST INJ. SOLUTION 150 UNITS/ ML
Colchicine Oral Cap 0.6 mg
Esterase inhibitor (Recombinant)
Colchicine
Se añade al Formulario, PA, B vs D Nivel 3(a), Nivel 4 (b) Se añade al Formulario, Nivel 1
N/A
N/A
N/A
N/A
Rev. 06/2015
PMC Medicare Choice, LLC PMC-PRD-TEM-095-071814-S
Medicamento Afectado Colchicine Oral Tab 0.6 mg
Lamivudine Oral Soln. 10 mg/ ml
Linezolid Inj. Sol 2 mg/ml
Nombre Genérico
Colchicine
Lamivudine
Linezolid
Descripción del Cambio Se añade al Formulario, Nivel 1 Se añade al Formulario, Nivel 1 Se añade al Formulario, Nivel 3(a), Nivel 4
Razón del Cambio
Fecha de efectividad del cambio
Se añade de genérico
04/01/2015
Se añade de genérico
04/01/2015
Se añade de genérico
04/01/2015
Se añade de genérico
04/01/2015
Medicamento Alternativo N/A
Nivel (alternativa) N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
(b)
Testosterone Topical Gel 0.01 mg/mg
Testosterone
Se añade al Formulario, Nivel 1
Metformin HCl Oral Tab 500 mg
Metformin Hydrochloride
Cambio en QL
COLCRYS ORAL TAB 0.6 MG
Colchicine
Se remueve del Formulario
EPIVIR ORAL SOL 10 MG/ML
Lamivudine
Se remueve del Formulario
ZYVOX INJ. SOLN 2 MG/ML
Linezolid
Se remueve del Formulario
Testosterone Cypionate IM inj 100 mg/ml; 200 mg/ml
Testosterone Cypionate
Se remueve del Formulario
Se cambia de 60 /30 a 90/30 Se remueve de Marca , Se añade genérico Se remueve de Marca , Se añade genérico Se remueve de Marca , Se añade genérico Removido por CMS
04/01/2015
N/A
N/A
N/A
N/A
09/01/2015
Colchicine Oral Tab. 0.6 mg
Nivel 1
09/01/2015
Lamivudine Oral Soln. 10 mg/ml
Nivel 1
09/01/2015
Linezolid Inj. Soln 2 mg/ml
05/01/2015
N/A
Nivel 3(a), Nivel 4 (b)
N/A
Rev. 06/2015
PMC Medicare Choice, LLC PMC-PRD-TEM-095-071814-S
Medicamento Afectado
ABILIFY MAINTENA INJ SOL 300MG, 400 MG
Nombre Genérico
Aripiprazole
Descripción del Cambio Se añade al formulario, ST, Nivel 3(a) , Nivel 4
Razón del Cambio
Fecha de efectividad del cambio
Se añade de Marca
05/01/2015
Se añade de Marca
05/01/2015
Se añade de Marca
05/01/2015
Se añade de Marca
05/01/2015
Se añade de Marca
05/01/2015
Se añade de Marca
05/01/2015
Se añade de Marca
05/01/2015
Medicamento Alternativo N/A
Nivel (alternativa)
N/A
(b)
ESBRIET ORAL CAP 267 MG
Pirfenidone
EVOTAZ ORAL TAB 300 MG; 150 MG
Atazanavir/Cobicistat
HARVONI ORAL TAB 90 MG; 400 MG
Ledipasvir/Sofosbuvir
IBRANCE ORAL CAP 100MG, 125 MG, 75 MG
Palbociclib
PREZCOBIX ORAL TAB 150 MG, 800 MG
Cobicistat/Darunavir
VITEKTA ORAL TAB 150MG, 85 MG
Elvitegravir
Se añade al formulario, PA, QL, Nivel 3(a), Nivel 4 ( b) Se añade al formulario, Nivel 3 (a), Nivel 4 (b) Se añade al formulario, PA, QL, Nivel 3 (a), Nivel 4 ( b) Se añade al formulario, PA, QL, Nivel 3 (a), Nivel 4 ( b) Se añade al formulario, Nivel 3 (a), Nivel 4 (b) Se añade al formulario, Nivel 3 (a), Nivel 4 (b,c)
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
Rev. 06/2015
PMC Medicare Choice, LLC PMC-PRD-TEM-095-071814-S
Medicamento Afectado
Nombre Genérico
Descripción del Cambio
Razón del Cambio
Fecha de efectividad del cambio
Desvenlafaxine ER Oral Tab 100 mg, 50 mg
Desvenlafaxine
Se añade al formulario, Nivel 1
Se añade Genérico
05/01/2015
Estradiol Transdermal Patch 0.025 mg/24 hr; 0.0375 mg/24 hr; 0.05 mg/24 hr; 0.075 mg/24 hr; 0.1 mg/24 hr
Estradiol
Se añade al formulario, PA, QL, Nivel 1
Se añade Genérico
05/01/2015
Ivermectin Oral Tab 3 mg
Ivermectin
Se añade Genérico
05/01/2015
Lamotrigine Disintegrating Oral Tab 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg
Lamotrigine Disintegrating
Se añade Genérico
05/01/2015
Ivermectin
Se remueve del formulario
Se remueve de Marca , Se añade genérico
09/01/2015
Ivermectin Oral Tab 3 mg
Nivel 1
Estradiol
Se remueve del formulario (b)
Se remueve de Marca , Se añade genérico
09/01/2015
Desvenlafaxine ER 100mg, 50 mg
Nivel 1
Promethazine HCL
Se remueve del Formulario
Removido por CMS
06/01/2015
Bexarotene
Se remueve del Formulario
Removido por CMS
06/01/2015
STROMECTOL ORAL TAB 3 MG VIVELLE TRANSDERMAL PATCH 0.025 MG/24 HR 0.0375 MG/ 24 HR 0.05 MG/ 24 HR 0.075 MG/ 24 HR 0.1 MG/24 HR PHENADOZ RECTAL SUPPOSITORY 25 MG TARGRETIN TOPICAL GEL 0.1MG/ML
Se añade al formulario, Nivel 1 Se añade al formulario, PA, QL, Nivel 1
Medicamento Alternativo N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
Nivel (alternativa)
N/A
N/A
N/A
Rev. 06/2015
PMC Medicare Choice, LLC PMC-PRD-TEM-095-071814-S
Medicamento Afectado
Nombre Genérico
Descripción del Cambio
Razón del Cambio
Fecha de efectividad del cambio
CENESTIN ORAL TAB 0.45MG, 0.625MG, 0.9 MG
Estrogens Conjugated Synthetic
Se remueve del Formulario
Removido por CMS
06/01/2015
Se añade de Marca
06/01/2015
Se añade de Marca
06/01/2015
Se añade de Marca
06/01/2015
Se añade de Marca
06/01/2015
Se añade genérico
06/01/2015
Se añade al Formulario, PA B vs D, Nivel 2(a), Nivel 3(b) Se añade a Formulario, Nivel 2 Se añade a Formulario, PA, B vs D, Nivel 3(a) Nivel 4(b) Se añade al Formulario, PA, QL, Nivel 2 Se añade al Formulario, Nivel 1
ADRUCIL INJ. SOLUTION 50 MG/ML
Fluorouracil
BEXERO PREFILLED SYRINGE O.5 ML
Meningococcal Vaccine B
BOTOX INJ SOLUTION 200 UNITS/ML
Onabutulinum toxina
CHANTIX CONTINUING MONTH PACK 56
Varenicline
Testosterone Cypionate inj solution 200 mg/ml
Testosterone Cypionate
Pramipexole Dihydrochloride ER Oral Tab 0.75 mg 1.5 mg
Pramipexole
Se añade al Formulario, Nivel 1
Se añade genérico
06/01/2015
Ibandronic Acid Prefilled Syringe 1 mg/ml (3 ml)
Ibandronic Acid
Se añade al Formulario, PA B vs D, Nivel 1
Se añade genérico
06/01/2015
Medicamento Alternativo N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
Nivel (alternativa) N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
Rev. 06/2015
PMC Medicare Choice, LLC PMC-PRD-TEM-095-071814-S
Medicamento Afectado TENIVAC PREFILLED SYRINGE 0.5 ML Levetiracetam Inj Solution 10 mg/ml 15 mg/ml 5 mg/ml
Nombre Genérico
Descripción del Cambio
Razón del Cambio
Fecha de efectividad del cambio
Tetanus-Diphteria Toxoids
Se añade al Formulario, Nivel 2
Se añade de Marca
06/01/2015
Levetiraacetam
Se añade al Formulario, Nivel 1
Se añade genérico
06/01/2015
Se añade de Marca
06/01/2015
Se añade de Marca
06/01/2015
Se añade de Marca
06/01/2015
Se añade genérico
06/01/2015
Se añade de Marca
06/01/2015
Se añade genérico
06/01/2015
DANAUXOME INJ. SOLUTION 2 mg/ml
Daunorubicin Liposomal)
ICLUSIG ORAL TAB 45 MG
Ponatinib
TYPHIM VI PREFILLED SYRINGE 25 MCG/0.5 ML Omega – 3 Acid Ethyl Esters Oral cap 900 mg FARYDAK ORAL CAP 10 MG 15 MG 20 MG Fentanyl Transdermal Patch 0.0375 mg/hr, 0.0625 mg/hr 0.0875 mg/hr
Typhoid VI polysaccharide Vaccine
Omega – 3 Acid Ethyl Esters
Panobinostat
Fentanyl
Se añade al Formulario, PA, B vs D, Nivel 2 (a), Nivel 3 (b) Se añade al Formulario, PA, QL, Nivel 3 (a), Nivel 4 (b) Se añade al Formulario, Nivel 2 Se añade al Formulario, PA, QL, Nivel 1 Se añade al Formulario, PA, QL, Nivel 3 (a), Nivel 4 ( b) Se añade al Formulario, PA, QL, Nivel 1
Medicamento Alternativo N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
Nivel (alternativa) N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
Rev. 06/2015
PMC Medicare Choice, LLC PMC-PRD-TEM-095-071814-S
Medicamento Afectado
Nombre Genérico
LENVIMA ORAL CAP 14, 24, 10, 20 PACK
Lenvatinib
OTEZLA 28 DAY STARTER PACK
apremilast
QVAR 0.08 MG/ACTUAT
Beclomethasone Dippropionate
Razón del Cambio
Fecha de efectividad del cambio
Se añade de Marca
06/01/2015
Se añade de Marca
06/01/2015
Se añade de Marca
06/01/2015
(b)
Se cambia de Nivel 3 a Nivel 2
06/01/2015
Descripción del Cambio Se añade al Formulario, PA, QL, Nivel 3 (a), Nivel 4 (b) Se añade al Formulario, PA, QL, Nivel 3 (a), Nivel 4 (b) Se añade al Formulario, QL, Nivel 2 (a), Nivel 3
Medicamento Alternativo N/A
N/A
N/A
Nivel (alternativa)
N/A
N/A
N/A
(b)
SIMBRINZA OPHTHALMIC SUSP. 10MG/ML
Brimonidine Tartrate/Brinzolamide
Desmopressin Nasal Solution 0.1 mg/ml
Desmopressin Acetate
Se añade al Formulario, Nivel 1
Se añade Genérico
06/01/2015
ABILIFY ORAL SOLUTION 1 MG/ML
Aripiprazole
Se Remueve del Formulario
Removido por CMS
07/01/2015
ANDROXY ORAL TAB 10 MG
Fluoxymesterone
Se Remueve del Formulario
Removido por CMS
07/01/2015
PEDI-DRI TOPICAL POWDER
Nystatin
Se Remueve del Formulario
Removido por CMS
07/01/2015
Pantoprazole Inj. Solution 40 mg/ml
Pantoprazole
Se Remueve del Formulario
Removido por CMS
07/01/2015
Cambio de Nivel
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
Rev. 06/2015
PMC Medicare Choice, LLC PMC-PRD-TEM-095-071814-S
Medicamento Afectado
Nombre Genérico
KENALOG INJ. SUSPENSION 40 MG/ML
Triamcinolone Acetonide
PRISTIQ ER ORAL TAB 25 MG
Desvenlafaxine Extended Release
QUADRACEL INJ. SUSPENSION 0.5 ML VIAL
Diph-tetanus toxoid/Ad-acell Pert & Polio Virus, Ipv Vaccine
Cefixime Oral Suspension 20 mg/ml, 40 mg/ml
Cefixime
Estazolam Oral Tab. 1 mg, 2 mg
Estazolam
Leucovorin Inj. Solution 10 mg/ml
Leucovorin
PROAIR RESPICLICK AER POWDER 90 MCG
Albuterol Sulfate
Glimepiride Oral Tab 1 mg, 2 mg
Glimepiride
Descripción del Cambio Se añade al Formulario, Nivel 2 Se añade al Formulario, ST, Nivel 2 Se añade al Formulario, Nivel 2 Se añade al Formulario, Nivel 1 Se añade al Formulario, QL, Nivel 1 Se añade al Formulario, PA B vs D, Nivel 1 Se añade al Formulario, QL, Nivel 2 Cambio de QL
Razón del Cambio
Fecha de efectividad del cambio
Se añade de Marca
07/01/2015
Se añade de Marca
07/01/2015
Se añade de Marca
07/01/2015
Se añade Genérico
07/01/2015
Se añade Genérico
07/01/2015
Se añade Genérico
07/01/2015
Se añade de Marca
07/01/2015
Se cambia de 30 / 30 días a : 60/30 días
07/01/2015
Medicamento Alternativo N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
Nivel (alternativa) N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
Rev. 06/2015
PMC Medicare Choice, LLC PMC-PRD-TEM-095-071814-S
Medicamento Afectado
Nombre Genérico
Descripción del Cambio
Razón del Cambio
Fecha de efectividad del cambio
LENVIMA PACK 14, 24, 10 , 20
Lenvatinib
Se añade condición de Acceso Limitado
Acceso Limitado
07/01/2015
QVAR METERED DOSE INH 0.08 MG/ACTUAT
Beclomethasone Dipropionate
Se cambia de Nivel 3 a: Nivel 2
07/01/2015
(a) Aplica
Cambio de Nivel (b)
Medicamento Alternativo N/A
N/A
Nivel (alternativa) N/A
N/A
a: PMC Max, PMC Max Extra, Premier Preferred Platino. (b)Aplica a: Elite Dorado
Rev. 06/2015
PMC Medicare Choice, LLC PMC-PRD-TEM-095-071814-S
Para radicar una solicitud deberá proveer la evidencia de necesidad médica escrita por el médico que prescribe. Para más información puede hacer referencia a la sección ¿Cómo puedo solicitar una excepción al formulario?, en la Evidencia de Cubierta. Para más información, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Afiliado al (787) 625-2126 (Área Metro), 1-866-516-7700 (libre de cargos) o al 1-866-516-7701 TTY (audioimpedidos), de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Rev. 06/2015
PMC Medicare Choice, LLC PMC-PRD-TEM-095-071814-S