III JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA

El síndrome fémoro-patelar A. LOPEZ AWNSO

Distinguiremos en su estudio dos apartados: 1. Problemática actual del síndrome fémoro-patelar. 2. Problemática en cuanto al mecanismo patogénico.

Problemática actual del síndrome fémoro-patelar Sin duda alguna, no existe en el cuerpo humano otra articulación tan enigmática como la femoropatelar. Actualmente existe una total discrepancia en lo concernieQte al tratamiento propio de los desórdenes femoropatelares, incluso existe controversia en cuanto a la misma terminología a emplear. INSALL y col. (47) sugieren que el término "condromalacia" debería ser reservado para cartnagos articulares rotulianos documentados e incluidos bajo la denominación de "síndrome de malalineamiento rotuliano". FICAT y col. (30), y FICAT y HUNGERFORD (31), describiendo las más sutiles anormalidades femoropatelares, definen el "síndrome de excesiva presión lateral", y LARSON y col. (18) usan el término "síndrome de compresión rotuliana externa". El síndrome femoropatelar doloroso ha sido bien descrito por numerosos autores, entre otros cabe destacar los trabajos de WILES, ANDREWS y DEVAS en 1956 (88). y los de FICAT, en 1970 (30, 31). 8 síndrome viene caracterizado por la presencia de dolor retropatelar, dolor que es sentido cuando la rodilla funciona bajo carga y en flexión, típicamente ocurre al subir y bajar escaleras. También da lugar a dolor, el estar largo tiempo sentado con las piernas flexionadas, viéndose el mismo aliviado con la extensión de la articulación. Estos síntomas siempre suelen ir acompañados de dos signos. El primero consiste en que, cuando con la rodilla extendida y el cuádiceps relajado, presionamos distalmente la rótula del paciente, comprimiéndola contra el fémur, el paciente experimenta el típico síndrome doloroso. En segundo lugar, la parte medial de la superficie articular rotuliana es sensible a la palpación directa. La crepitación articular también suele estar presente, teniendo lugar como síntoma, y a la vez pudiendo ser explorada como signo. Sin embargo, no existe una implicación clara entre crepitación y dolor, y además, la crepitación no es de mucho significado diagnóstico, puesto que los crujdos articulares pueden estar presentes en articulaciones totalmente sanas. El dolor femoropatelar puede presentarse en cualquier edad, aunque es una queja más propia de adolescentes y adultos jóvenes. En los estudios llevados· a cabo por GOODFELLOW (1976) (35, 36) parece quedar claro que es una patología más frecuente en las mujeres que en los hombres, superando aquéllas a éstos en una relación 3/2. Este desorden es a menudo bilateral, y los síntomas son marcadamente persistentes, continuando durante varios años sin experimentar mejoría, ni empeoramiento alguno. Existen algunas evidencias que sugieren que el padecimiento del síndrome por jóvenes, podría presagiar el desarrollo de osteoartrosis femoropatelar precoz en los años posteriores. El único estudio de seguimiento de jóvenes pacientes afectos de este síndrome fue llevado a cabo por KARLSON en 1939 (54), que examinó 71 pacientes, 21 años atrás diagnosticados de padecer este sín, drome. Sus resultados indicaron que tan solo 7 de los pacientes (9,85%) mostraron cambios osteoartrósicos severos. En la cuarta y quinta década de la vida, el dolor femoropatelar es menos común, y cuando está presente, es usualmente atribuible a una contusión o a una fractura rotuliana. En los ancianos, el dolor femoropatelar vuelve a ser frecuente, esta vez como rasgo más o menos predominante de artropatía degenerativa de la articulación de la rodilla, y en este grupo, los signos clásicos de artrosis -derrame, limitación del movimiento articular y signos radiológicos- están siempre presentes. En este grupo los signos y síntomas tienden a incrementarse.

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FERGUSON (1982) (29), hablando acerca del síndrome femoropatelar, afirma que existe una clara diferencia entre la condromalacia rotuliana y artrosis femoropatelar. En sus estudios, los pacientes afectos de condromalacia rotuliana, poseen una edad media de 25,5 años, edad media que es muy inferior a la obtenida para el grupo de pacientes afectos de artrosis femoropatelar, que fue de 57,5% años. También, como dato diferenciador, podemos considerar, el que en la artorisis femorbpatelar existen evidencias radiológicas de una disminución del espacio articular femoropatelar, así como una esclerosis evidente del hueso y la formación de orteofitos característica de la artrosis degenerativa, signos todos éstos no evidenciables en la condromalacia. Según un trabajo reciente de LESUE y BENTLEY (1976) (58), tan solo el 50% de los pacientes con dolor fempropatelar padecen de condromalacia rotuliana, esto sumado a la dificultad existente para interpretación de los modelos de dolor en este desorden, convierten, según dichos autores, a la artroscopia en una prueba esencial para el diagnóstico de condromalaGia rotuliana. La condromalacia rotuliana puede ser confundida con un desgarro o rotura meniscal. Sin embargo, en el paciente condromalácico puro, sin otras lesiones asociadas, los test de rotación tibial (McMURRAY y STEIMANN) son negativos, ei paciente es capaz de doblar las rodillas por co~eto, y no padecen atrofia-de cuádriceps (INSALL, FALVO y WISE, 1976) (47). DeCElAUER y BUCHANAN (1981) (25) comunican que les es impOsible afirmar si la condromalacia rotuliana es una variante poco frecuente de la artrosis ds rodilla, o bien si es una entidad clínica por sí misma y distinta. IPPOlÍTO y IÍIIARIANI (1978) (50), parecen tener las ideas más claras, pues afirman qCu~ la condromalacia rotuliana no es más que una lesión preartrósica en üo eStadio i_nicial. Esta conclusión la deducen en base a datos ultraesctru·Male5 y bioquímicos. GOODFELLOW, HUNGERFOD y WOODS (1976) (35) ástinguen claramente entre artrosis y condromalacia. · El término de "condrómalacia rotuliana" fue introducido en la literatura médica potALEMAN en 1928 (2), aunque fuera BÜDINGER en 1908 (14, 15) quien primero drescribió la presencia de fisuras en el cartOago articular de la rótula. La condromalacia rotUliana es una de las causas más frecuentes de rodilla dolorosa en gente joven, y todavfa, tanto su etiología como su patogenia e historia natural no son comprendidos en su totalidad. La c-ondromalacia rotuliana consiste en un estado patológico caracterizado por reblandecimiento; a menudo acompañado por fibrilación, fisuración o erosión de! cartHago articular de la rótula. Esto está asociado con un síndrome clínico de dolor retropatelar y otros srntomas, tales como inflamación articular e inestabilidad, los cuales pueden llegar a ser incapacitantes para el paciente, restringiendo sus actividades. Los paceintes afectados son jóvenes, usualmente de 15 a 35 años de edad, y según BENTLEY (1970) (6), a pesar del tratamiento conservador, el35% de los pacientes reqlieren de tratamiento quirúrgico por la persistencia de la sintomatologfa. En términos clínicos, la mayorfa de los cirujanos consideran la condromalacia rotoliana como un síndrome caracterizado por disconfort retropatelar, exacerbado por ciertas actividades pudiendo estar asoaciado a crepitación articular femoropatelar. OUTERBRIDGE en _1961 (75, 76) define cuatro grados de severidad en los cambios encontrados en el cartnago articular rotuliano condromalácico. Estos grados son: Grado l. Consiste en un reblandecimiento localizado, con inflamación y fibrilaCión del ·cartnago articular. Grado 11. Consiste en fragmentación y fisuración en un área de cartnago de diámetro igual o menor de 1,3 cm.

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Catedrático de Troumatología y Cirugía Ortopédica. Facultad de Medicina de Alcalá de Henares. Madrid

F1 síndrow fémoro-JHllelar de la tibia. La ausencia de rótula conlleva el poner en contacto el tendón rotuliano con léi tibia proximal cuando la rodilla es flexionada. Aunque situada en la zona medial de la metáfisis tibial, la bursa "pes anserinus", cuando es sintomática, puede ser causante de dolor difuso de la región anterior o anteromedial de la rodilla. Los síntomas son a menudo confundidos con los producidos por una lesión meniscal, debido a su localización medial, pero la presencia de anormalidades en la bursa pueden t~;~mbién errar el diagnóstico haci~;~ un desorden femoropatelar. Esta bursa debería también ser específicamente palpada en el examen de rodi11~;~ que realicemos. PLICA SINOVIAL Existen como mínimo 2 plicas norm~;~les en la articulación de la rodilla, que son más o menos prominentes. La plica suprarrotuliana es un residuo del septum que separa la burs~;~ embriónica suprarrotuliana de la cavidad de 1~;~ rodilla. Este septum raramente .permanece intacto en orden a separar la bursa de la articul~;~ción. Este residuo puede ser o bien un simple vestigio o puede llegar~;~ ser prominente, pero debido a su posición, de 1,5 a 2 cm. proximal a 1~;~ rótula, difícilmente causa sintomatologí~;~. La plica medi~;~l es un pliegue sinovial que va desde el lado de 1~;~ plic~;~ suprapatelar hasta el ala de la almohadilla grasa. Ya sea por causa de un trauma, o de una irritación crónica, esta bursa se puede hipertrofiar y causar en el paciente una sensación de estallido al flexionar y extender la rodilla. Quizás el principal significado de las plicas, sea el que son un obstáculo en la fácil manipulación del artroscopio desde un compartimento a otro. Aunque una plica hipertrófiada puede ciertamente causar dolor de la región anterior de la rodilla, esto es improbable, por mucho que en ello se apoyen los artroscopistas (44). APOFISITIS Tanto el tubérculo tibial, como el polo distal de la rótula son lugares de apofisitis en adolescentes, apofisitis que pueden manifestarse como dolor de la región anterior de la rodilla. En estos casos, el examen físico 'demostrará la existencia de unos puntos específicos de sensibilidad, y las radiografías convencionales generalmente mostrarán la sepl!ración existente entre la apófisis y el resto del hueso. La apofisitis del tubérculo tibial es referida como enfermedad del Osgood-Schlatter, y la apofisitis del polo distal rotuliano es conocida · como enfermedad de Sinding-Larsen- · Johanson. Ambas enfermedades están sometidas a condiciones autolimitantes, y ros síntomas generalmente desaparecen cuando el crecimiento finaliza. Es importante no confundir esta sintomatología con la de un desorden más serio. Tampoco es infrecuente el ver tendinitis en esas dos áreas im adultos activos o que practican deporte. Aquellos deportes que exigen la brusca detención y la rápida arrancada del practicante, tales como el tenis y el squash, son los que más comúnmente producen esos síntomas, presumiblemente porque originan pequeñas desinserciones de las fibras del tendón en el hueso en el que se anclan. Este tipo de disrupción acompañado de un punto de sensibilidad ocurre con mayor frecuencia en el polo distal de la rótula, y por eso es importante el palpar dicha ubicación con el cuádriceps relajado. DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA Hasta ahora no ha sido común el pensar en una distrofia simpática refleja (DSR) que afecte de manera aislada a una articulación intermedia. Sin embargo, HUNGERFORD y LENNOX (1984) (44) describen haber diagnosticado, en los últimos años, 50 casos de paceintes que presentaban síntomas de hipersensibilidad cutánea, sensibilidad al frío y marcada osteoporosis limitada a la rodilla. Esta sintomatología desaparece al someter al paciente a un bloqueo simpático, o a una simpatectomía en contadas ocasiones. Muchas formas sutiles de este síndrome pueden también jugar un papel en los dolores de rodilla de moderada intensidad. Por lo tanto, no podemos excluir este diagnóstico del apartado del diagnóstico diferencial, puesto que podríamos cometer errores con las formas más extravagantes de este síndrome, resultando el paciente sometido a múltiples intervenciones infructuosas. En la experiencia de estos autores, la distrofia simpática refleja era siempre consecutiva a un traumatismo previo. En este sentido, el traumatismo puede así mismo producir otro tipo de alteraciones. Por consiguiente, la identificación positiva de otra patología -tal como un ligamento desgarrado, o un menisco alterado, o una condromalacia rotuliana postraumática- no necesariamente excluyen el diagnósti-

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Grado l. Consistiria en cambios sirnlares a los del grado anterior, pero dichos cambios abarcarfél'l un ·área de c:artftag:> con un diámetro superior a 1;3 cm. Grado IV. Consistiría-en una ulceración del cartnago articular rotuliano que alcanza el hueso subcondral. El aumento en la hidratación presente en las·fases precoces probablemente sea debido a la mayor ligadura de agua por parte de las moléculas ·de proteoglicanos rotas. Los grados 1y 11 representan cambios patológicos de leves a moderados; los grados 111 y IV son cambios propios de la condromalacia severa. GOODFELLOW y col. (1976) (35,36) sugirieron que el término "artralgia femoropatelar" debería sustituir al polémico término clfnico "condromalacia rotuliana", aunque fuera este último vedado término el utilizado como título de la publicación en la que dichos autores hicieron tal aseveración, indicando esto la gran extensiórf que dicha terminología ha llegado a alcanzar en la clfnica. La práctica médica, según HUNGERFORD y LENNOX (1984) (44), está repleta de términos imprecisos, algunos más impresionantes que otros. El término "desarreglo interno de la rodilla" ha llegado a ser mueho menos frecuentemente utilizado, desde que numerosos desórdenes específicos de la rodilla han sido más claramente definidos, y más fácilmente diagnosticados. El uso de dicho concepto también imll_lica !~necesidad de adicionales investigaciones diagnósticas en .orden -a definir más precisamente el origen de los síntomas, y los clfnicos deberían rara vez quedarse satisfechos de llevar a cabo este tipo de diagnóstico. Sin embargo, para la "condromalacia rotuliana" el dilema persiste puesto que, tanto ALEMAN (2) como OWRE (77) definieron conceptos válidos usando la misma terminología. Es cierto que el reblandecimiento y la fisuración profunda asociada con crepitación, inflamación y 9olor puede ocurrir como consecuencia de un traumatismo o de una inestabilidad recurrente rotuliana. Finalmente, el dolor anterior de la rodilla puede existir en ausencia de cualquier alteración áel cartRago articular. Y por último, en el orden de exposición de este capítulo, no en el de importancia semiológica, 'hay que efectuar el estudio radiológico, del que debemos intentar obtener datos suficientes para: · 1. Tener la certeza del diagnóstico clfnico. 2. Valorar el pronóstico de la lesión. 3. Poner de manifiesto la existencia de lesiones condromalácicas y, posiblemente, su locali:tación. 4. Hacer una previsión de la técnica a utilizar, caso de ser necesaria la intervención. Lo más aconsejable es estudiar, median.te proyecciones axiales {1 ,6, 18,31 ,44), la lfnea femoropatelar en descarga, a 30°; 60° y 90° de flexión. Si de este estudio no se desprende la necesidad de una intervención quirúrgica, se del,lerían efectuar entonces las mismas proyeccionés pero con contraste opaco. También hay quien prefiere hacer una artrotomía (58) de la articulación para ver directamente e1 estado del cartnago rotuliano y femoral. Ultimamente, a.lgunos investigadores (78) han iniciado el estudiQ dé este tipo de problemas con la radiograffa computerizada, pero su experiencia as demasiado corta como para sacar conclusiones. Una vez llegados a este punto, cónviene mencionar algunas·causas es.pecíficas de dolor de la región anterio} .de la rodilla, con las que deberemos establecer un diagnóstico diferencial, aparte de la artrosis y el desgarro o rotura rrieniscal, los cuales fueron anteriormente analizados. Los cuadros a diferenciar son:'. BURSITIS La bursa prerrotuliana, que es subcutánea, puede ser fácilmente identificada cuando ésta esté inflamada y sea el origen de la sintomatología. Sin embargo, la bU"sa retropatelar, la cual no es tan obvia, puede también s,r el foco productor del dolor de la ri!Qión anterior-de la rodilla. Esta bursa, que está situada proximal al tubérCÜio tibial y entre el tendón rotuliano y la parte anterior de la tibia, puede ser palpada a través del tendón rotuliano cuando el cuáclriceps está relajado. Cuando el cuáclriceps se tensé!, dicha tensión es transmitida al tendón rotuliano, y la bursa es pro.tegida del dedo examinador. Es indispensable, el dirigir la búsqueda hacia ~ste área de sensibilidad en un pacien~e que presente dolor tras haber sido ·sometido a una patelectomía; esto es debido a que la rótula normalménte defiende al tendón rotuliano, manteniéndolo distante de la parte anterior

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Dr. Antonio López Alonso

Problemática en cuanto al mecanismo patogénico En este apartado nos limitaremos a enumerar las distintas posibilidades patogénicas defendidas por los diversos autores que se han dedicado al estudio del síndrome femoropatelar doloroso, las cuales posteriormente serán ampliadas en el apartado concerniente a la discusión de la patogenia de la lesión condromalácica. Fundamentalmente, cuatro son las líneas patogénicas aducidas: 1. DESEQUILIBRIOS ARTICULARES EST ATICOS O DINAMICOS (OSEOS, CAPSULOLIGAMENTOSOS O MUSCULARES). Esta hipótesis estaría defendida por SMILLIE, 1962 (82); CRENSHAK, 1971 (21 ); FICAT y col., 1978 (31 ); e IPPOLITO y MARIANI, 1978 (50), que además consideran a la condromalacia rotuliana como una lesión preartrósica. En la misma línea están OUTERBRIDGE, 1964 (76); WIBERG, 1941 (87); JACKSON, 1979 (52); LANCOURT y CRISTINI, 1975 (67); MACNAB, 1952 (63); INSALL, FALVO y WISE, 1976 (47); MAQUET, 1977 {66); PELEGRIN, 1980 (78) y FICAT y HUNFERFORD, 1977 (31) que también consideran que la condromalacia rotuliana sería la consecuencia común y última del desequilibrio de las fuerzas que inciden en las superficies articulares rotulianas, que darían lugar al sufrimiento del catílago hialino de la rótula. 2. ORIGEN TRAUMATICO, TANTO DIRECTO COMO INDIRECTO, aducido entre otros por BÜDINGER, 1906, 1908 (14, 15); PRETORIUS, 1976 (79) y HUNGERFORD y LENNOX, 1984 (44). 3. COMPONENTE NORMAL DEL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO, sugerido por BENNET, WAINE y BAUER, 1942 (4) . 4. CAMBIOS EN LAS PROPIEDADES ESTRUCTURALES DEL HUESO SUBCONDRAL, que incluyen desde una disminución general en la densidad del hueso subcondral rotuliano demostrada por DARRACOT y VERNONROBERTS, 1971 (24), hasta un eventual aumento de densidad del hueso limitado a la faceta lateral de la rótula sugerido por STOUGARD, 1975 (83). DISPLASIA PRIMARIA DE LA ROTULA (malformaciones congénitas o síndrome polimalformativos) DISPLASIA DE CONDILOS FEMORALES INSERCION LATERAL DEL TENDON ROTULIANO PATELLA ALTA DISTROFIA O DISPLASIA DEL VASTO INTERNO. BRIDAS O CONTRACTURA DEL RETINACULO-CAPSULA EXTERNO: CONGENITO O ADQUIRIDO. LAXITUD RETINACULO-CAPSULA INTERNO: CONGENITO O ADQUIRIDO POSTRAUMATICO.

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GENU VALGO; RECURVATUM ANTEVERSION FEMORAL PERSISTENTE PLICA SUPRA O INFRARROTULIANA ~~~~~~~~~~

SINDROME DE INESTABILIDAD 1 INCONGRUENCIA PATELO-FEMORAL

H DESEQUILIBRIO DE LAS FUERZAS QUE INCIDEN EN LAS SUPERFICIES ARTICULARES ~

CAMBIOS DEGENERATIVOS (CONDROMALACIA) COMO CONSECUENCIA DEL AUMENTO O DISMINUCION DE LA PRESION LOCALIZADA EN CIERTAS AREAS DEL CARTILAGO ARTICULAR ROTULIANO.

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co de una DSR. Debido a que la intervención quirúrgica sobre estas DSR falla de forma casi inevitable, es importante el excluir dicha condición en cualquier paciente que se considere como candidato quirúrgico por otro tipo de razón. Se puede establecer una fuerte sospecha diagnóstica, simplemente mediante la historia clínica. Ninguna otra patología de la rodilla cursa con hipersensibilidad cutánea. El paciente que reacciona casi histéricamente ante un examen normal de rodilla, sugiere más de DSR que el padecimiento de histeria. El aspecto anterior de la rodilla, al tacto, es frecuente que sea sensiblemente más frío que el de la rodilla opuesta, particularmente si la temperatura a la que se encuentra el cuarto de exploración no está por encima de 70 ° Farenheit. Esta temperatura diferencial puede ser documentada y cuantificada mediante un termograma, el cual es de una ayuda diagnóstica importante. Aunque todos los casos poseen en su historia una hipersensibilidad al frío, este signo es menos importante, por su poca objetividad. Aunque el dolor asociado con las DSR es similar al dolor de la región anterior de la rodilla producido por otras etiologías, éste usualmente es más intenso, más desagradable, y menos frecuentemente va ásociado a actividad. El dolor nocturno también sería indicativo del DSR. Las radiografías axiales femoropatelares suministran la información suficiente para emitir un diagnóstico de sospecha, puesto que si bien la osteoporosis de la rótula no es patognomónica de la DSR, así es bastante indicativa. La condición sine qua non para el establecimiento del diagnóstico de la DSR es la respuesta de ésta al tratamiento con bloqueadores simpáticos, los cuales producen una reducción drástica de la sintomatología y una normalización del termograma.

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Dr. A. López Alonso