EL TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO, NUEVO ENFOQUE PARA LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y PARA LA REALIZACIÓN DE PROGRAMAS EN EL ÁREA DE LA SALUD

Pedro Ardines

Frecuentemente las universidades adoptan una actitud muy crítica en relación a la sociedad, pero muy conservadora en relación a la manera en que ellas mismas reflejan a tal sociedad especialmente en cuanto a lo que enseñan y cómo lo enseñan. Sin duda, esta contradicción se debe al hecho de que para propósitos de enseñanza el conocimiento se organiza con base en las disciplinas académicas, pues tales disciplinas no son sólo un conveniente medio de dividir el conocimiento en sus elementos, sino también base sobre la cual se organiza su estructura definida en las diferentes especialidades de la enseñanza y la investigación. Sin embargo, vistos desde la perspectiva de la sociedad y del estudiante no podemos considerar que tales disciplinas hayan sido fijadas de una vez por todas siguiendo un orden preestablecido del conocimiento. Si alguna lección se puede extraer de la ciencia moderna, ésta es que el impacto del conocimiento sobre la acción, ya se trate de fenómenos sociales o naturales, provoca una interacción entre disciplinas e incluso engrendra disciplinas nuevas “interdisciplinas”. El cambio creativo de la enseñanza universitaria y la investigación exige cada vez con mayor fuerza un acercamiento a la enseñanza interdisciplinaria. Esto no plantea la necesaria destrucción de la enseñanza organizada por disciplinas, sino de enseñar éstas en función de las relaciones dinámicas con otras disciplinas y con los problemas de la sociedad. Piaget distingue tres niveles en la interdisciplinariedad, según el grado de interacción alcanzado entre sus componentes. El nivel inferior podría ser Ilamado multidisciplinariedad y ocurre cuando la solución de un problema requiere obtener información, de una o dos ciencias o sectores del conocimiento, sin que las disciplinas que contribuyen sean cambiadas. Esta situación podría constituir una primera fase que sería posteriormente trascendida. Existen campos en donde el nivel multidisciplinario no puede ser trascendido debido a la persistente heterogeneidad de la información empleada. En el segundo nivel se encontraría la interdisciplinariedad, donde la cooperación entre varias disciplinas o sectores heterogóneos de una misma ciencia llevan a interacciones reales, es decir, hacia una reciprocidad de intercambios que den por resultado un enriquecimiento mutuo. Finalmente se sucedería una etapa superior de relaciones interdisciplinarias que será la transdisciplinariedad, la cual no sólo cubriría las investigaciones o reciprocidades entre proyectos especializados de investigación sino que también situaría estas relaciones dentro de un sistema total que no tuviera fronteras sólidas entre las disciplinas.

Siendo el posgrado la cúspide de la cúspide educativa, de alguna forma toda la educación pende de este nivel al mismo tiempo que le presta su soporte, es por esta razón que las instituciones de educación superior deben cumplir cabalmente con las funciones a ellas encomendadas y esto significa no sólo la preservación y la transmisión del conocimiento, sino lo que es más importante, la generación del mismo a través de la investigación. La experiencia de nuestra universidad y de toda institución digna de este nombre muestra, sin equívocos, que no puede concebirse un posgrado y menos aún de calidad sin investigación, la presente reforma aborda este imperativo como ha quedado expreso, vinculando la docencia y la investigación al acercar a las divisiones y a los centros e institutos y además poniendo énfasis en la investigación como componente indispensable del posgrado en general. Por ello, la práctica continua y el desarrollo permanente de la investigación sobre las condiciones y problemas, tanto nacionales como universales, es uno de los propósitos primordiales de la universidad. La investigación se erige como un elemento que puede coadyuvar al desarrollo nacional, sin embargo, es imprescindible reconocer la incapacidad de cualquier disciplina que pretenda comprender aisladamente la complejidad de los problemas nacionales, por esta razón, deberá tener un enfoque multidisciplinario. El objetivo fundamental de todos los aquí reunidos es la formación de recursos humanos en el área de la salud para satisfacer las necesidades de la población en este renglón. La salud es un concepto complejo que resulta de la interacción de influencias ambientales y del estilo de vida de los grupos humanos; los factores que influyen significativamente en el estado de salud son la educación, el empleo, ingreso, factores culturales, psicológicos, vivienda, transporte, comunicaciones. Determinar la importancia relativa de cada una de las mencionadas variables no es tarea fácil, pero pone de relieve Ia necesidad de observar y resolver los problemas de salud mediante un modelo intersectorial e interdisciplinario que incorpore y le de la coherencia interna a los puntos de vista provenientes de diversas disciplinas. Para la atención de la salud en el momento actual se comprende que es necesaria la incurrencia de diversos profesionistas aparte de la clásica acción médica. El estado de salud ha sido frecuentemente asociado con condiciones medioambientales y nutricionales, así, por ejemplo, el abatimiento de los índices de mortalidad y morbilidad en los siglos XVIII y XIX en Inglaterra y Gales fueron drásticamente impactados por dos cambios en el medio ambiente, una mejor nutrición y avances sanitarios (específicamente mejorías en los abastecimientos de agua potable y un sistema de drenaje efectivo). Las acciones médicas tuvieron poca o ninguna asociación con la mejoría en las condiciones de salud de la población. Un estudio realizado en el pueblo de Baviacora, Sonora con datos recolectados de 195584, arrojó resultados similares: la modernización entendida como la elevación en los niveles de vida originados por la mejora en las vías de comunicación y sistema de transporte, la accesibilidad

a la información, educación y servicios de salud, produjo un decremento notorio en los índices de mortalidad y morbilidad en esas décadas. El índice de mortalidad infantil para el periodo de 1955-60 era de 61.45 por mil habitantes y descendió a 38.8 en el periodo 1966-70, llegando en el periodo 1976-80 a 25.2 muertos por mil. Esto se debió a una combinación de factores que incluyeron la erradicación del sarampión y la viruela, el acceso a servicios médicos ocupando la misma jerarquía una mayor distribución de agua potable y servicios sanitarios en la población donde se realizó el estudio y áreas aledañas. La situación de salud en México tiene un perfil particular, ya que si bien presenta características de un país industrializado, también tiene los de un país agrario, lo que determina problemas de salud propios de los países más desarrollados sin haber resuelto los de un país subdesarrollado. En 1970, en un estudio sobre “Patología de la pobreza”, realizado en México, en el que se hace una comparación entre la morbilidad y mortalidad de las clases sociales alta y baja, se observa que el sector que vive en la abundancia, tanto desde el punto de vista de la mortalidad y la morbilidad, ha bajado sus índices de padecimientos evitables, fundamentalmente de los infectocontagiosos y su patología predominantemente de tipo degenerativo, es la expresión de la historia natural del ser humano en la etapa actual del avance científico de la medicina mexicana y extranjera. La patología del pobre, predominantemente de padecimientos evitables, de muertes inútiles en la etapa actual de la medicina, es la expresión de la desigualdad económica y del fracaso de nuestros sistemas sociales. En resumen, hay un contraste acentuado entre las perspectivas de vida del que nace en la pobreza y del que nace en la abundancia. En este estudio se atribuye las diferencias de mortalidad y morbilidad entre ambas clases sociales a factores medioambientales asociados a la pobreza. No obstante los esfuerzos realizados por la administración pública en los últimos años, la población requiere aún importantes incrementos para mejorar sus condiciones de vida; actualmente se ha incrementado el acceso a la educación. Para el periodo 1978-82, el sector educativo triplicó la matrícula de preescolar, y a partir de septiembre de 1980 se ofreció la posibilidad de cursar la educación primaria a todos los niños de seis a Catorce años de edad. Para el periodo de 1982-83 el 86% de los egresados del nivel primaria pudieron ingresar a la secundaría. En el año 1982 se logró que el 21% de los egresados de secundaria continuaran con estudios superiores al brindarles carreras profesionales de nivel medio superior terminal. Para fines de 1982 el índice de analfabetismo descendió 14.5% y se considera que se reducirá hasta un 5% para finales de 1990. En 1940 el porcentaje de alfabetismo en población de 10 años y más era de 43.2% y para 1980 ascendió a 84%.

A pesar de que se considera una necesidad imperiosa frenar el crecimiento de la matricula de educación superior, ésta creció a un ritmo del 11% anual en el periodo 1976-82. Asimismo, también se ha incrementado la cobertura a los servicios de salud en 1976, sólo el 35% de la población total, de 62 millones, estaba cubierto por servicios de salud según el régimen de seguridad social, dentro del cual se encontraban alrededor de un 20% de la población económicamente activa. El resto de la población debía ser atendida por SSA, cuya capacidad instalada sólo alcanzaba a cubrir un poco menos del 50%. En 1980, las instituciones de seguridad social representan el recurso más importante en la satisfacción real de las necesidades de salud de los mexicanos al lograr una cobertura nacional de 47.8%. De ellas, el IMSS protege en su régimen ordinario al 75.7% del total de la población asegurada; el ISSSTE al 18.5% y las demás dependencias que ofrecen seguridad social al 5.8%. Para 1981 el IMSS aumenta su cobertura a 14 millones más de mexicanos, al sumarse esta cifra a la población asignada por régimen ordinario, la cobertura protegida por instituciones de seguridad social alcanza 68.57%, o sea, 46 millones de habitantes. Sin embargo, estos avances no fueron paralelos al crecimiento de la población la cual se duplicó en poco menos de 20 años. Como resultado del abatimiento de la mortalidad general, que pasó de 28.4 defunciones por mil habitantes en 1922 a 5.65 en 1981, combinado con el sostenimiento de tasas de natalidad, que aún compiten con las más altas del mundo y que durante los primeros setenta años de este siglo se mantuvieron en un promedio de 45 nacimientos por mil habitantes, pese a que los índices de mortalidad infantil también mantienen a nuestro país en un lugar alto a escala internacional. El resultado neto ha sido un índice de crecimiento poblacional tan elevado que nos llevó de 36 a 50 millones de habitantes en sólo una década; de 1960 a 1970, el crecimiento promedio en esos años fue de 3.4% anual. Como respuesta, a partir de 1977, se dio un impulso formidable a la planificación familiar, lo que ha contribuido a frenar el incremento de la población reduciéndose hasta 2.4% en 1982, a 2.3% en 1983 y con expectativas de 1.9% al final del actual periodo de gobierno en 1988, para alcanzar el 1% en el año 2000. Es necesario señalar que esta problemática ha tenido como consecuencia que actualmente el 42% de la población sea menor de 15 años, lo que implica una tasa de dependencia que se encuentra entre las más altas de América Latina. De los datos anteriores se puede concluir que la alternativa más viable para resolver los problemas de salud de la población mexicana es enfatizar la atención primaria como lo ha venido haciendo el sector salud. Refiriéndonos en particular, dentro del área de la salud, a nuestro campo de competencia que es la prevención, preservación y restauración de la salud oral, es necesario enfatizar que además de que tiene denominadores comunes con la salud en general presenta una problemática específica.

Las enfermedades, principalmente caries y parodontopatías, persisten en nuestro país, igual que en el resto de América Latina, con altos índices de morbilidad a diferencia de países desarrollados como Suecia, Australia, Dinamarca, Noruega, Escocia, Holanda y los Estados Unidos, en los que en la última década ha habido un decremento en los índices de caries en niños, que ha oscilado entre el 10 y el 60% y que de acuerdo a los estudios epidemiológicos se puede atribuir al usa periódico de métodos de prevención. Pese a los esfuerzos desplegados para reducir la incidencia y prevalencia de estos padecimientos, los resultados obtenidos han sido muy pobres debido principalmente a su íntima relación con factores culturales y económicos que resultan determinantes en su prevención, aparición y tratamiento. Aunque en México no existe un diagnóstico preciso de la morbilidad de padecimientos bucales, se sabe con certeza que la caries dental es la enfermedad que presenta mayor magnitud, ya que el 95% del total de la población mexicana de más de seis años presenta esta enfermedad. Lo más alarmante es el hecho de que el proceso carioso comienza en la etapa temprana de la vida, estimándose en la actualidad que poco más de 13 millones de escolares lo presentan. El ausentismo escolar y laboral por esta causa es significativo, representando un factor importante de baja eficiencia en el aprendizaje y pérdida económica en el trabajo. En relación a las parodontopatías, las padece el 88% de los adultos y en los niños están afectados aproximadamente, aunque en menor grado, el 69%. De los problemas de salud bucal, considerados como del campo de salud pública, las anomalías, congénitas de labio y paladar presentan una tasa de 8 por cada diez mil habitantes, el cáncer bucal representa el 5% de la totalidad y las maloclusiones de 78% en niños y adultos. Los recursos humanos con los que se cuenta para atender estos problemas son aproximadamente 23 000 cirujanos dentistas, calculándose por lo tanto un cirujano dentista por cada 3 700 habitantes, la proporción en 1970 era uno por 10 000. Sin embargo, debemos recordar que algunas veces las cifras estadísticas no reflejan con toda exactitud la realidad de una situación de salud. En este caso particular, la relación habitantesodontólogos varía mucho de acuerdo a las regiones socioeconómicas del país, mientras en las grandes capitales la concentración de profesionistas puede llegar a uno por 800: en las regiones rurales tenemos cifras que alcanzan la relación de uno por diez mil. La concentración de cirujanos dentistas observa también una proporción directa a la ubicación de cada una de las 46 escuelas a facultades que imparten esta enseñanza en la República. La mayoría de estos profesionistas desarrollan sus labores en la práctica privada debido a que las instituciones de salud absorben un mínima de poco menos del 11%; esto es apenas el 8% de la cifra global del personal de salud. Actualmente laboran en las instituciones del sector salud del país 4 103 odontólogos, 2 568 en la Secretaría de Salud, 121 en el Departamento del D. F., en el IMSS 978, en el ISSSTE 185, en Pemex 112 y en la Secretaría de la Defensa Nacional 91, haciéndose notoria la falta de participación de los odontólogos en los programas de salud del país.

A pesar de que las instituciones de salud cuentan can servicios odontológicos, éstos se limitan generalmente a la atención de emergencias y en un menor grado a la prevención. Respecto al tratamiento odontológico especializado, éste sólo se proporciona en una clínica del ISSSTE por lo que se puede considerar casi inexistente, sin embargo, se reconoce que esta limitación está generada par la necesidad de jerarquizar los graves problemas de salud de nuestra país y por los altos costos del servicia dental. En el último año el número de atenciones odontológicas proporcionadas par las instituciones del sector salud en el país es de 10 659 261, de las cuáles 2 696 755 correspondieran al DF. Si bien la Universidad no tiene directamente la responsabilidad de prestar servicias de salud, el modelo docente asistencial, que sigue la Facultad de Odontología, se presta para una importante colaboración en la atención de los problemas de salud de la población, sobre todo dirigido a aquellas clases sociales que par razones económicas no han podida tener acceso a la atención dental. El servicia odontológico que la facultad presta comprende todos los niveles de atención a la salud oral: prevención, odontología general y los tratamientos de alta especialización en las diversas áreas de la odontología. Se proporcionan anualmente 2 124 980 consultas lo que equivale a 265 622 casos terminados. Como se puede observar la Facultad de Odontología brinda casi el mismo número de consultas que el total de las instituciones del sector salud en el DF. Como ya se mencionó anteriormente, la mayor parte de la población presenta problemas de caries por lo que la cobertura del sector salud resulta mínima en relación a las necesidades, lo que nos lleva a concluir que dada la crisis económica por la que atraviesa el país, además de las características que presenta la atención odontológica, se hace indispensable el usa de la prevención como factor determinante en la solución de esta problemática. Sin embargo, a pesar de que existen medidas preventivas con grandes posibilidades, tanto a nivel individual como colectivo, no han sido implementadas por el sector salud; asimismo también habría que reconocer que las instituciones educativas no han dado a sus planes de estudio el énfasis necesario en los aspectos preventivos. Actualmente, la Facultad de Odontología se aboca a revisar y modificar el plan de estudios de licenciatura vigente; la División de Estudios de Posgrado está fomentando la formación de recursos humanos en el área de salud pública y la investigación en esta misma área. Sin embargo, estas acciones no pueden tener el efecto deseado si no se acompañan de una incorporación más importante de este tipo de profesionales en el sector salud. Consideramos que una forma de coadyuvar directamente a la solución de la problemática descrita, sería la implementación de programas preventivos con la participación de profesionales altamente calificados en las disciplinas que de alguna manera inciden en la salud oral. Como ya se señaló ampliamente, la caries es el principal problema de salud oral afectando de una manera más aguda a la población infantil. Como cualquier problema de salud la caries es de etiología

multifactorial, estando íntimamente ligada a problemas socioeconómicos en México, de los que se derivan la inadecuada alimentación, la higiene deficiente si no es que nula y la dificultad de acceder a los servicios de atención bucodental que no concluyan en la mutilación del aparato estomatognático con todas las consecuencias que esto acarrea. En Inglaterra se han llevado a cabo numerosos estudios que comparan la incidencia de la caries en los diferentes niveles socioeconómicos de la población infantil y el impacto de medidas preventivas como la fluoración de agua en cada uno de ellos, pudiéndose concluir que existe una mayor incidencia de la enfermedad en el sector desprotegido de la población y, asimismo, que la fluoración de las aguas ocasiona una marcada mejoría en el mismo. En un estudio similar, realizado en México, se encontró que la diferencia de la morbilidad bucal entre las clases alta y baja no era tan drástica, sin embargo, el curso clínico que seguía la enfermedad presentaba características muy disímiles porque la clase alta tiene la posibilidad de acceder a los más sofisticados tratamientos de rehabilitación para la conservación de la dentición, y la clase baja resuelve los mismos problemas con la pérdida de algunos órganos dentales. Han existido numerosos programas preventivos, dirigidos a la población infantil mexicana, pero en ellos los problemas no se han abordado con todas las variables que se requiere analizar desde el ángulo de diversas disciplinas para asegurar su éxito. Mi propuesta sería un programa preventivo que comprenda tres áreas de la salud: la general, la bucal y la mental. Estaría dirigido a los niños entre 6 y 12 años (quienes serán en el futuro los adultos del año 2000) inscritos actualmente en todas las primarias de la República. Se seleccionó a este sector de la población porque considero que la medicina preventiva debe atender principalmente a los niños, ya que éstos, además de beneficiarse, podrán en la etapa adulta transmitir estos conocimientos adecuadamente a sus hijos. Este programa estaría conducido por un equipo multidisciplinarlo integrado por un médico, un odontólogo y un psicólogo. Además de ser multidisciplinarlo, este programa tendría que ser interinstitucional con la participación de la UNAM, la SEP y el Sector Salud. La UNAM tendría como responsabilidad la formación de los recursos humanos; la SEP aportaría un local en cada primaria del país y proporcionaría la remuneración de los profesionistas, el Sector Salud suministraría cada local así como el equipo requerido. En este programa la función de cada uno de los profesionales sería la siguiente: el odontólogo enseñaría la técnica del cepillado a cada alumno de la primaria en la que estuviera asignado, y haría un seguimiento de los hábitos higiénicos de los mismos haciéndoles aplicaciones tópicas de flúor semestralmente. El psicólogo detectaría y trataría anomalías que puedan interferir en el buen desempeño académico de los niños. Entre éstas podrían citarse problemas de conducta emocionales e incluso cerebrales que canalizará a la instancia adecuada. El psicólogo podría también impartir hábitos de estudio.

El medico supervisan hábitos higiénicos y nutricionales, monitoreando la aplicación de las vacunas y, en caso de detectar algún problema de salud, referirá al paciente a la clínica u hospital pertinente. Para asegurar el buen éxito de este programa, pienso que sería importante que se buscara un mecanismo para darle valor curricular con el fin de que hubiera una motivación de los alumnos en la participación de éste.

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