Original

J. Salavert, M. Berrospi, ML. Miralles, RM. Dueñas, ML. Tiffon, L. San Molina

Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2003;30(6):304-313

El trastorno delirante. Revisando los aspectos de la paranoia

José Salavert Montserrat Berrospi María L. Miralles Rosa Mª Dueñas María L. Tiffon Luis San Molina Benito Menni Complejo Asistencial en Salud Mental Barcelona

Resumen Se revisa el trastorno delirante desde su historia y concepto hasta sus posibilidades terapéuticas en la actualidad, analizando la epidemiología, clínica, aspectos diagnósticos, curso y pronóstico. Nos encontramos ante una patología poco común que se caracteriza por la presencia de ideas delirantes de instauración insidiosa, basadas en un mecanismo interpretativo y que habitualmente aparecen en una estructura de personalidad premórbida determinada. La prevalencia es de 1-4% de todos los pacientes ingresados en hospitales psiquiátricos. La media de la edad de inicio está alrededor de los 40 años y es ligeramente más frecuente en mujeres. Muchos pacientes están casados y trabajan, existiendo cierta asociación con la inmigración reciente y un estatus socioeconómico bajo. Suele haber un factor ambiental favorecedor al inicio del trastorno. Es frecuente la existencia de antecedentes familiares de trastorno psiquiátrico aunque la prevalencia de esquizofrenia y psicosis afectivas no está incrementada. El tipo de trastorno delirante más frecuente es el persecutorio. Se cree que el trastorno delirante es un diagnóstico estable, de tal forma que menos de un 25% de los pacientes evolucionan hacia la esquizofrenia y menos de un 10% evolucionan hacia los trastornos del estado de ánimo. Con un tratamiento adecuado tiene un buen pronóstico si bien la mayoría presentan dificultades de aceptación del mismo. Palabras clave: Trastorno Delirante. Delirio. Psicosis Paranoica. Estados Paranoides.

Summary

Correspondencia: José Salavert Jiménez Benito Menni, CASM Dr. Antoni Pujadas, 38 08830 Sant Boi de Llobregat. Barcelona

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Delusional disorder is reviewed from its history and definition through nowadays treatment options, analysing epidemiology, clinical presentation, diagnosis, course and prognosis. We are facing at an uncommon disorder characterized by delusions of insidious onset, based on a misinterpretation mechanism, which normally appears in some types of personality. Its prevalence is about 1-4% of all patients admitted to psychiatric hospitals. Mean age at onset is about 40 years and female patients are slightly predominant. Most patients are married and occupied, finding some association with new immigration and low socio-economical status. Onset of the disorder is

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usually preceded by environmental events. Frequently family history of mental disorder is found, although prevalence of schizophrenia and affective psychosis is not increased. Persecutory delusion is the most common type. Delusional disorder is believed to be a stable diagnosis, with less than 25% of patients developing schizophrenia and less than 10% developing mood disorders. Prognosis is good with appropriate treatment but most patients are difficult to engage in the process of treatment. Key words: Delusional Disorder. Delusion. Paranoid Psychosis. Paranoid States.

Introducción El objetivo de la presente revisión es efectuar un recorrido hasta el momento actual a través del trastorno delirante, recogiendo buena parte de sus aspectos históricos, conceptuales, epidemiológicos, clínicos y terapéuticos. La raíz etimológica de la palabra “paranoia” debemos buscarla en los antiguos griegos, que la empleaban para hacer alusión a cualquier tipo de trastorno mental. Aunque por lo que hace referencia a la aplicación del término “paranoia” en el sentido de delirio, fue el alemán S. G. Vogel en el siglo XVIII quien lo propuso para referirse a todos los delirios, fueran éstos de instauración crónica o aguda, acompañados de alteraciones de la sensopercepción o no. Fue el francés Esquirol, quien con el concepto de monomanías hizo referencia por primera vez al significado actual del estado paranoide. Sin duda, a la hora de delimitar nosológica y fenomenológicamente a la paranoia son la escuela alemana y francesa las que recogen todo cuanto hasta el momento actual se conoce de tan apasionante tema. Fue Kahlbaum, de la escuela alemana, quien empleó el término “paranoia” para denominar a los en-

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fermos delirantes que no presentaban deterioro afectivo o de sus capacidades intelectuales, por lo que consideraba a la paranoia una forma de locura parcial que afectaba en esencia el contenido del pensamiento (Kahlbaum, 1863). Kahlbaum indicaba que la actividad delirante y la conducta consecuente en los pacientes paranoicos se mantenía relativamente estable a lo largo del tiempo. En sus escritos, autores como Tiling y Griesinger consideran la importancia de los afectos y las alteraciones del yo en la génesis de los delirios. Posteriormente, a finales del siglo XIX, Krafft-Ebing precisó que la paranoia era una enfermedad crónica cuyo síntoma principal era la existencia de ideas delirantes primarias, sistematizadas, fruto de conclusiones juiciosas. El elemento que destaca es que los delirios surgen o bien de juicios equivocados o de errores perceptivos (Krafft-Ebing, 1893). Con Kraepelin surge el concepto moderno de paranoia que atribuyó a la misma un origen endógeno (a diferencia de las psicosis reactivas). Según este autor, se trataba de un delirio de instauración insidiosa (generalmente desarrollado en personalidades psicopáticas con rasgos sensitivos), bien sistematizado, que surgía por un mecanismo interpretativo, de evolución crónica, sin alucinaciones y conservándose la personalidad y la función volitiva. Kraepelin clasificó los delirios paranoicos en persecutorio, celotípico, erotomaníaco, grandioso e hipocondríaco, si bien creía que los pacientes afectos de esta última variedad padecían un trastorno independiente (Kraepelin, 1921). Bleuler englobó toda forma de paranoia en la esquizofrenia (basándose en la posterior evolución esquizofrénica de muchos casos de paranoia descritos por Kraepelin). Sin embargo, en su libro Demencia precoz. El grupo de las esquizofrenias en 1911, describe detalladamente a nivel semiológico como el sistema delirante del paranoico se gesta partiendo de premisas falsas, desarrollándose de manera lógica, con ideas interrelacionadas e inmutables, sin deterioro alguno o alteración de otras funciones mentales (Bleuler, 1960). Jaspers introdujo el concepto fenomenológico de desarrollo (Jaspers, 1993), en contraposición al origen endógeno constitucional de Kraepelin, que a diferencia del proceso no provoca deterioro de la personalidad. Además, es comprensible en su génesis sobre una estructura de personalidad propensa (paranoide) que se hace delirante sin desestructurarse, en reacción a acontecimientos adversos ambientales, pero implicando cronicidad del delirio a diferencia de la reacción paranoide. A continuación, es obligado mencionar el delirio sensitivo de referencia descrito por Kretschmer en 1918, que se desencadenaría sobre un carácter sensitivo

de base (hipersensibles, inseguros, autoculpabilizadores, pasivos, sumisos). Se trataría según Kretschmer de reacciones paranoides aunque en ocasiones se desarrollaría un cuadro delirante, vivido por el sujeto como un conflicto con personas de su entorno que podría no obstante ser egodistónico, teniendo el paciente cierta conciencia de trastorno e incluso pudiendo solicitar éste ayuda médica. El autor precisa que el núcleo del cuadro patológico está constituido por un delirio de referencia centrado, que surge de un fundamento afectivo gradual entre la vergonzosa inseguridad y la desesperada autoacusación (Kretschmer, 2000). Finalmente señalar las más recientes descripciones de K. Schneider en las que se hace hincapié en la congruencia afectiva de los delirios. La escuela clásica francesa divide las psicosis delirantes crónicas en función de su evolución (no deficitaria y deficitaria) y sitúa las psicosis delirantes sistematizadas en el primer grupo (sin evolución deficitaria). Cabe destacar sus exhaustivas descripciones de los cuadros delirantes. Como ejemplos citaremos los siguientes: – Delirios de interpretación y reivindicación de Serieux y Capgras: siendo los primeros desarrollos delirantes fruto de la suma de interpretaciones basadas en la suspicacia y la desconfianza; los delirios de reivindicación, caracterizados por el fanatismo se subdividen a su vez en tipos: pleitistas o querellantes, inventores, idealistas, profetas, etc. – Delirios imaginativos de Dupré (similar a la parafrenia de Kraepelin salvo en el componente alucinatorio que es florido y de contenido fantástico en esta última): con predominio de ideación megalomaníaca, de gran riqueza imaginativa y pobreza alucinatoria. – Delirios pasionales de Clerambault: con sus dos formas principales, la celotipia y la erotomanía. – Delirios de grandeza de Foville. – Delirio de los perseguidores razonantes de Falret. – Síndrome de Capgras: descrito por Capgras y Reboul-Lachaux, constituye el ejemplo más característico de los delirios de suplantación o falsa identificación, también denominados de Sosias en honor al sirviente de Anfitrión de la comedia de Plutarco. El paciente cree que una persona que conoce perfectamente, generalmente un familiar cercano, es en realidad un doble que ha adoptado la forma e identidad de esa persona conocida. – Son otros delirios de falsa identificación descritos por autores de la escuela francesa, el síndro-

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me de Fregoli, el delirio de intermetamorfosis y el delirio de los dobles subjetivos. Henry Ey, en su obra Estudios sobre los delirios, habla de la continuidad del delirio paranoico y la personalidad, es decir del carácter constitucional del delirio (Ey, 1998). Es la “locura razonante” de la escuela francesa (se trata de un sistema delirante desarrollado lógicamente). En cuanto a las teorías dinámicas, la formación de ideas delirantes en la paranoia se explica en parte desde el mecanismo defensivo de la proyección. Sigmund Freud implicó también a los mecanismos de defensa de negación y formación reactiva, a su vez aceptados actualmente. Freud, en el célebre caso Schreber, señala como origen de los síntomas paranoides del importante juez de Dresde al rechazo de sus inconscientes fantasías homosexuales. Otto Fenichel por ejemplo, en su teoría psicoanalítica de las neurosis explica cómo el paciente paranoico presenta generalmente una conducta totalmente normal, estando desconectado de la realidad únicamente en un punto que rellena con el sistema delirante (Fenichel, 1966). También habla del mecanismo de proyección en personas con baja autoestima. Debemos citar también a Jacques Lacan que trató la psicosis paranoica en su tesis doctoral. Indicando elementos como el narcisismo, la imagen ideal y la asimilación de las restricciones paternas e introduciendo el concepto de paranoia de autopunición en su análisis del caso Aimée (Lacan, 1976). Para finalizar esta revisión histórica y desde perspectivas más actuales, la Asociación Americana de Psiquiatría en su Diagnostic and Statistical Manual, Second Edition (DSM-II) separaba la esquizofrenia de los estados paranoides. Fue en el DSM-III-R en el que se introdujo el concepto de trastornos delirantes que queda consolidado en el DSM-IV. La diferencia principal de esta clasificación con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) es el criterio de duración, que es de 1 mes como mínimo para el DSM-IV y de 3 meses en la CIE-10.

Concepto Abordando ya el concepto de trastorno delirante, éste hace referencia a una condición poco común caracterizada por la presencia de uno o más delirios crónicos, de gravedad variable que se organizan como desarrollos delirantes, en una estructura premórbida de personalidad determinada (paranoide, dependiente, histriónica), habiendo generalmente un factor

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ambiental favorecedor del desarrollo, que dota de carga afectiva a una idea, convirtiéndola en sobrevalorada y partiendo de ella el sistema delirante. Enumerando las características semiológicas del delirio en el trastorno delirante observamos: – En cuanto a su evolución, se trata de un delirio crónico, de comienzo insidioso y progresivo (generalmente en la edad media de la vida), con alternancia de períodos de mayor y menor actividad delirante, pero sin perder esa actividad en ningún momento. – En su origen es primitivo o primario sin ninguna otra alteración física o mental que lo haya provocado. – Surge a partir de interpretaciones del sujeto. Se basa en unos fundamentos erróneos y no se modifica con la argumentación lógica. Es incorregible, irrebatible e ininfluenciable. – Desde el punto de vista de su estructura, es bien sistematizado, goza de coherencia interna, está bien organizado y es de apariencia lógica y verosímil. – En cuanto al contenido, se desarrolla en torno a un tema uniforme (generalmente una sola idea en número), con una tonalidad afectiva de la idea en función del contenido del delirio. – Resulta en ocasiones contagioso por lo que puede extenderse o transmitirse a otra persona (folie à deux) o incluso grupos de personas. Esta inducción a terceras personas suele deberse a la verosimilitud de las ideas delirantes y a los elaborados y convincentes razonamientos de los pacientes paranoicos. – No hay deterioro de la personalidad del sujeto o éste es mínimo, con evolución a largo plazo con indemnidad de las capacidades ejecutivas y el afecto. La vida del paciente puede no obstante verse gravemente alterada en función del tipo de delirio que puede influir intensamente en su funcionamiento habitual. – Suele haber gran resonancia afectiva en concordancia con las características de la idea delirante. El humor es congruente con el delirio (excitado, eufórico, receloso, depresivo, expectante, etc.) dependiendo de la naturaleza de éste. – La presencia de alteraciones sensoperceptivas no es frecuente. Si aparecen pseudoalucinaciones o alucinaciones, éstas suelen ser táctiles u olfatorias y consistentes con el delirio. Algunos pacientes delirantes pueden presentar otro tipo de alucinaciones, casi siempre auditivas, más que visuales (Kaplan, 2000).

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Reacción paranoide Para concluir y antes de entrar en los aspectos epidemiológicos, debemos diferenciar el trastorno delirante (desarrollo paranoide crónico) de la reacción paranoide o reacción delirante. Ésta consiste en una psicosis reactiva o reacción vivencial anormal en la que intervienen una predisposición personal (una personalidad paranoide por ejemplo) y factores externos que actúan como desencadenantes. No se desarrollan los contenidos delirantes que suelen ser poco consistentes e inconexos y totalmente reversibles con restitutio ad integrum del sujeto. El origen del delirio es en este caso secundario. Se podría decir que la personalidad responde de manera paranoide ante una situación vital pero en ningún momento podemos hablar de desarrollo delirante, llamando la atención la desorganización del pensamiento y la conducta, sin la característica desestructuración del yo de las psicosis esquizofrénicas. Se autolimita en semanas o meses, teniendo generalmente una duración menor a un mes. Son características pues de la reacción paranoide: la presencia de factores o vivencias desencadenantes y su correspondencia temporal con el delirio, los frecuentes rasgos paranoides de personalidad previos, la relación con el acontecimiento desencadenante y el contenido del delirio y la evolución reversible, resolviéndose el cuadro bien por tratamiento o bien por cese de la situación estresante. Cursa sin deterioro de la personalidad y ausencia de síntomas disociativos. Son más frecuentes bajo situación de aislamiento social y/o sensorial y se debe ser cauto ante su evolución en ocasiones hacia un delirio crónico (Pichot, 1977).

Epidemiología Los datos epidemiológicos del trastorno delirante son escasos debido a la poca frecuencia del trastorno (el menos frecuente de todos los trastornos psiquiátricos para algunos autores), incluso a veces los datos son discrepantes ya que se han utilizado distintos criterios diagnósticos dependiendo de épocas y países. También hay que añadir la dificultad que entraña el detectar esta patología al ser pacientes que no suelen consultar voluntariamente al psiquiatra, dado que esto significaría admitir que su delirio es un error. La frecuencia en la población general es desconocida aunque parece que a lo largo de la historia ha mantenido una proporción relativamente estable en

la población general (Kaplan, 2000) y probablemente es mayor de lo que los psiquiatras detectan en la clínica. Esto último es debido a que muchos pacientes conservan suficiente insight y autocontrol para permanecer adaptados a la comunidad. Así pues, los pacientes con un delirio hipocondríaco consultan a médicos de otras especialidades, los erotomaníacos y celotípicos pueden mostrarse agresivos y así entrar en conflictos con la policía, los pacientes con delirio persecutorio pueden consultar a abogados o acudir al juez, mientras que los que presentan delirios de grandiosidad pueden practicar cultos o religiones raras (Munro, 1991). Christenson y Blazer (1984) encontraron que un 4% de la población mayor de 65 años presentaba ideación paranoide persistente (sin especificar la causa), siendo de los pocos datos sobre prevalencia obtenidos directamente de la comunidad (Bulbena, 2001). Kendler en 1982 presentó el estudio descriptivo más importante del trastorno delirante sobre una muestra de pacientes ingresados en hospitales psiquiátricos de EUA, Inglaterra, Canadá e Irlanda a lo largo de sesenta años. Los datos epidemiológicos obtenidos en ese estudio son los que aparecen en los manuales de psiquiatría de referencia. La prevalencia del trastorno delirante fue del 1-4% y la incidencia (número de ingresos por año) del 1-3/100.000 habitantes (Kaplan, 2000). El trastorno delirante suele debutar en la edad media de la vida, con un pico máximo entre los 35-55 años de edad (Bulbena, 2001), aunque puede aparecer a lo largo de toda la vida adulta (entre los 1980 años de edad) (Manschreck, 1996). Algunos autores observan que la edad de inicio de la enfermedad es significativamente más temprana en los varones (33,9 años) respecto las mujeres (46,4 años), y también es más temprana la edad de la primera consulta psiquiátrica en los varones una vez ya se ha establecido la enfermedad (Munro, 1991). Otros autores observan una edad de inicio del trastorno y de primera consulta psiquiátrica más temprana en aquellos enfermos con un delirio de contenido somático. La mayoría de pacientes están casados (entre el 50 y 75% según las series) pero hay una alta tasa de rupturas matrimoniales y un bajo índice de fertilidad, para algunos autores esto podría ser debido a una personalidad premórbida paranoide que también suele acompañarse de relaciones interpersonales pobres (Munro, 1991; Bulbena, 2001). La mayoría de estudios señalan una ligera mayor frecuencia en mujeres (ratio de varones/mujeres: 0,85) (Manschreck, 1996), aunque en otros la diferencia

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es incluso mayor (ratio mujeres/varones: 3) (Yamada, 1998). Se han descrito algunas diferencias en las características clínicas del trastorno delirante según el sexo del paciente, así pues, las mujeres tendrían más frecuentemente delirios de contenido sexual (un tercio de éstas lo presentan), siendo la erotomanía lo más frecuente seguido del delirio de haber padecido una agresión sexual, de haber contraído una enfermedad venérea o de estar embarazada. En las mujeres se han descrito una mayor frecuencia de síntomas afectivos, éstas obtienen puntuaciones más altas en las escalas de depresión y los síntomas depresivos que se acompañan de síntomas vegetativos aparecen característicamente en las fases iniciales del trastorno (Rudden, 1983). Esta mayor presencia de síntomas depresivos en las mujeres puede dificultar el diagnóstico de trastorno delirante a favor de otros diagnósticos como el trastorno esquizoafectivo o la depresión psicótica y conlleva que hasta un 25% de las mujeres diagnosticadas de trastorno delirante cuente con un diagnóstico previo erróneo (Rudden, 1983). Es importante aclarar que la existencia de estos síntomas depresivos no significa que tengan un mayor número de episodios depresivos mayores comórbidos respecto a los hombres y de hecho, no es así. Los síntomas maniformes acompañando el trastorno delirante también son más frecuentes en las mujeres aunque la diferencia no es significativa respecto de los varones (Rudden, 1983). La presencia de factores precipitantes interpersonales y la inclusión de personas cercanas en el contenido del delirio son más frecuentes en el sexo femenino, en cambio los varones suelen incluir en su delirio a personas menos cercanas y la temática del delirio con más frecuencia suele versar sobre la homosexualidad y la autorreferencialidad (Rudden, 1983). Tanto en hombres como en mujeres el delirio se centra más en objetos masculinos que en femeninos (Rudden, 1983). Parece ser que el trastorno delirante afecta más a los estratos socioeconómicos y educativos más desfavorecidos aunque es un dato controvertido (Bulbena, 2001). Se presenta en toda variedad de razas y nacionalidades, y se ha apuntado que en países como Japón la prevalencia no es tan alta porque quizás los sentimientos de victimización estén socialmente más tolerados que en la cultura occidental (Yamada, 1998). En cuanto a los antecedentes familiares, Kendler y Hays, en 1981 observaron que la prevalencia de esquizofrenia en los familiares de los enfermos paranoicos era significativamente inferior a la de los familiares de enfermos esquizofrénicos así como la

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presencia de psicosis afectivas en los familiares de los pacientes paranoicos. Así pues, estos autores sugirieron la existencia de una independencia genética de la paranoia respecto a la esquizofrenia y las psicosis afectivas (Bulbena, 2001). Es frecuente encontrar una historia familiar de enfermedad psiquiátrica y se ha descrito una significativa proporción de familiares con sentimientos de inferioridad, celos, suspicacia, personalidad paranoide y trastorno delirante respecto a la población general (Manschreck, 1996).

Génesis del delirio: personalidad previa y factores precipitantes (Figura 1) En el trastorno delirante el individuo mantiene una vigilancia de su entorno en un estado de hiperalerta, lo que le hace interpretar lo externo con dificultad y posteriormente se configura la ideación delirante. En este proceso pueden intervenir circunstancias externas estresantes (factores precipitantes) y/o la existencia de una vulnerabilidad individual (personalidad premórbida, transmisión familiar, experiencias pasadas,...) (Harv Ment Health Lett, 1999). La personalidad premórbida más frecuentemente descrita en la literatura es la paranoide y sus características principales consisten en una actitud de desconfianza, la rigidez, la hipertrofia del yo, los juicios erróneos que mantienen de manera pasional, el alto sentido de la justicia que incluso les lleva al fanatismo y el tener un predominio de los mecanismos de defensa de negación, formación reactiva y proyección (Bulbena, 2001). Son individuos que tienen un sistema de alarma hipersensible para detectar la traición y la hostilidad y esto les hace susceptibles al delirio (Harv Ment Health Lett, 1999). La presencia de algún factor precipitante se da en el 38% de pacientes con trastorno delirante y es más frecuente en las mujeres (Rudden, 1983). En éstas son muy comunes los precipitantes de índole sexual como son las agresiones, las primeras relaciones o lasrelacionesextramatrimoniales Modlin, ( 1963). El estrés marital también ha sido identificado como posible factor precipitante (Rudden, 1983). En una muestra de mujeres diagnosticadas de paranoia se constató que todas habían experimentado estrés marital previo al inicio de la enfermedad (Rudden, 1983). En muchas mujeres la erotomanía aparece después de un episodio de conflicto conyugal (Rudden,

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1983). Otros factores precipitantes son el aislamiento social, los accidentes, el incremento de mayor intimidad en las relaciones interpersonales, el incremento de la responsabilidad sociolaboral y en definitiva, cualquier situación de estrés que conlleve una mayor dificultad para interpretar el entorno. También se han señalado la importancia de algunos factores orgánicos como el haber sufrido un daño cerebral, el abuso de sustancias tóxicas o el envejecimiento, factores que podrían estar implicados en el inicio de la enfermedad (Manschreck, 1996). Aún no está clara la relación de la sordera (en cuanto a situación de deprivación sensorial) con el posterior desarrollo de la paranoia, incluso algunos autores han encontrado hiperacusia en los pacientes delirantes (Kaplan, 2000). El fenómeno de la inmigración reciente también se ha descrito como un posible factor de riesgo. Los inmigrantes al llegar al país de acogida se encuentran con comportamientos y normas sociales, una lengua incomprensible, etc. que puede favorecer la formación de delirios persecutorios. Esto ha sido descrito por psiquiatras y psicólogos que atienden a este grupo de población (Bulbena, 2001).

autores están de acuerdo con esta asociación (Soyka, 1991). Como ya se ha mencionado, los autores de formación psicoanalítica relacionan la celotipia con la existencia de una homosexualidad latente (Soyka, 1991).

Aspectos clínicos El concepto de paranoia ya ha sido definido al inicio del presente artículo, por lo que en este apartado haremos mención de los tipos de delirio según el contenido y a otras manifestaciones clínicas que pueden acompañar al trastorno delirante más allá de su definición según los criterios establecidos en el DSMIV (Tabla 1). El tipo de delirio más frecuente según la mayoría de autores es el persecutorio, el celotípico es más prevalente en los varones, el de grandiosidad es infrecuente y a veces poco diagnosticado. El somático pese a su baja frecuencia ha sido uno de los más

Figura 1. Génesis del delirio

Quizás el delirio de contenido celotípico es el tipo de trastorno delirante sobre el que se han propuesto más factores “etiológicos” (somáticos, psicológicos y constitucionales). Los factores constitucionales hacen referencia a una personalidad sensitivo-paranoide o antisocial, y a la existencia de baja autoestima, escasa autoafirmación y dificultades sexuales y maritales (Soyka, 1991). El desarrollo de la celotipia a menudo se ha asociado a trastornos sexuales como el hipogonadismo y la impotencia sobre todo inducidos por el consumo de alcohol, aunque no todos los

A. Ideas delirantes no extrañas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engañado por el cónyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración. B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia. Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias si están relacionadas con el tema delirante. C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño. D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos delirantes. E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga o un medicamento ) o a enfermedad médica.

Tabla 1. Criterios diagnósticos del trastorno delirante (DSM-IV)

Especificar tipo (se asignan los siguientes tipos en base al tema delirante que predomine): tipo erotomaníaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior, está enamorada del sujeto. Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o relación especial con una divinidad o una persona famosa. Tipo celotípico: ideas delirantes de que el compañero sexual es infiel. Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona ( o alguien próximo a ella) está siendo perjudicada de alguna forma. Tipo somático: ideas delirantes de que la persona tiene algún defecto físico o una enfermedad médica. Tipo mixto: ideas delirantes características de más de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de ningún tema. Tipo no especificado.

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recogidos en la literatura, afecta por igual a ambos sexos, y consta de tres subtipos: olfativo, dismórfico y de infestación. El delirio erotomaníaco es más frecuente en las mujeres solteras (Rudden,1983). Las manifestaciones clínicas asociadas al trastorno delirante que se han descrito con mayor frecuencia se muestran en la Tabla 2 y cabe destacar la relativa escasa frecuencia de la ira patológica y de la suspicacia respecto a otros tipos de síntomas, dos manifestaciones que clásicamente se han asociado a la paranoia (Munro, 1991).

Lett, 1999). La adopción de una actitud empática y el ofrecimiento de ayuda facilita la reducción de la ansiedad y de los síntomas depresivos que a menudo acompañan al delirio, así como la sensación de frustración que pueda tener el paciente. Es entonces cuando será el momento de averiguar cuándo se inició el trastorno, cuál es su curso (episódico o continuo), con qué experiencias vitales relaciona el paciente su delirio, qué significado tiene para él, qué problemas le acarrea o le soluciona, y cómo interfiere en su vida diaria (Harv Ment Health Lett, 1999). Por último, se explorará la existencia de actitudes hostiles o de riesgo auto o heteroagresivo para poder prevenirlas.

Comorbilidad El trastorno delirante no se asocia a patología orgánica subyacente aunque se han encontrado trastornos cerebrales mínimos en el 16% de los pacientes. El abuso de alcohol o de otras sustancias tóxicas puede acompañar al diagnóstico de trastorno delirante incluso antes de que éste sea diagnosticado (Munro, 1991).

Diagnóstico Entrevista con el paciente paranoide Crear y preservar una buena alianza terapéutica con estos pacientes suele ser difícil por su elevada suspicacia, desconfianza e incluso hostilidad. Los pacientes que conservan suficiente insight como para no verbalizar la ideación delirante pueden ser identificados por sus rasgos de personalidad paranoide. En los pacientes más suspicaces de revelar sus pensamientos a veces se les puede identificar por su comportamiento peculiar o por su actitud amenazadora (Harv Ment Health Lett, 1999). Una vez ya aceptan hablar de su delirio se muestran firmes respecto a su veracidad y acostumbran a recurrir a todo aquello que les confirma sus creencias. El terapeuta no debería de proponerse cambiar la idea delirante como primer objetivo ya que antes conviene establecer una relación de confianza con el paciente adoptando una actitud de respeto y honestidad y huir de actitudes distantes o de excesiva cordialidad (Harv Ment Health Tabla 2. Manifestaciones clínicas asociadas al trastorno delirante

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Manifestaciones clínicas asociadas (Munro, 1991) – Estado marcado de hiperalerta y de ansiedad: 70% – Insomnio grave: 60% – Sentimientos de vergüenza: 40% – Infelicidad, desánimo persistente: 64% – Ira patológica o suspicacia: 28%

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Diagnóstico diferencial Siempre que nos encontremos ante un paciente delirante es necesario realizar un diagnóstico diferencial. Hay que considerar fundamentalmente los trastornos mentales orgánicos y aquellos trastornos psiquiátricos en los que la ideación delirante es un síntoma secundario como la esquizofrenia y los trastornos afectivos. Los trastornos médicos que pueden causar ideas delirantes son fundamentalmente de tipo endocrino, metabólico y neurológico, junto a las producidas por el consumo de tóxicos y de fármacos (Tabla 3). Respecto a los trastornos psiquiátricos deben considerarse la esquizofrenia, los trastornos del estado de ánimo, el trastorno hipocondríaco y el trastorno paranoide de la personalidad. Así, en cuanto a la esquizofrenia, puede diferenciarse por la presencia de delirios extravagantes, aplanamiento o inadecuación afectiva, incoherencia y mayores dificultades de funcionamiento en contraste con los pacientes con un trastorno delirante. A pesar de las muchas diferencias el trastorno delirante a menudo es diagnosticado erróneamente como esquizofrenia (Mansreck, 1996). Los criterios para establecer un diagnóstico diferencial entre paranoia y esquizofrenia quedan reflejados en la Tabla 4. Deberemos pensar en un trastorno afectivo siempre que el contenido del delirio sea depresivo o expansivo, existan antecedentes familiares o personales de enfermedad afectiva y presencia de otros signos de trastorno afectivo. El paciente hipocondríaco, en contraste con el paciente con trastorno delirante, admite la posibilidad de que su trastorno no exista, mientras que el segundo presenta una firme convicción de padecerlo.

El trastorno delirante. Revisando los aspectos de la paranoia

Respecto al trastorno paranoide de la personalidad, el hecho de que sus interpretaciones rara vez llegan a ser delirantes nos ayudarán a establecer un diagnóstico diferencial correcto. Por tanto el diagnóstico final del paciente con ideas delirantes requiere una evaluación completa médica y del estado mental. En la evaluación médica deben incluirse un examen físico con una evaluación neurológica completa y pruebas de laboratorio, fundamentalmente una analítica general y un análisis de tóxicos para identificar causas orgánicas. La evaluación neuropsicológica y un EEG o tomografía computerizada también pueden estar indicados en función de la clínica asociada. En resumen, el diagnóstico del trastorno delirante se basará en la ausencia de anormalidades significativas en el estado mental y físico a excepción del pensamiento delirante. Esta presentación monosintomática es poco común en enfermedades médicas que causan ideas delirantes y sería extraordinaria en trastornos psiquiátricos que no fueran trastornos delirantes (Manschreck, 1996).

Curso y pronóstico El curso de los trastornos delirantes crónicos es muy variable pudiendo existir remisiones completas, con o sin recaídas o pudiendo cronificarse. Según los datos citados por Kaplan y Sadock el 50% presentan una mejoría completa, en el 20% existe una disminución de la intensidad clínica y el 30% restante no experimenta ningún cambio en los estudios de seguimiento. Por otra parte, Kendler y Tsuang consideraron que el diagnóstico es bastante estable, ya que sólo hay entre un 3 y un 22% de los pacientes que evolucionan hacia el desarrollo de síntomas esquizomorfos (Kendler, 1981) y menos de un 10% evolucionan

hacia los trastornos del estado de ánimo (Kaplan y Sadock, 1999). Como factores indicadores de buen pronóstico podemos señalar: un buen ajuste ocupacional y social, sexo femenino, inicio antes de los 30 años, aparición aguda de la enfermedad, breve duración del episodio y presencia de factores precipitantes o estresores psicosociales. Según el tipo de delirio, aunque los datos fiables son bastante limitados, los pacientes que parecen tener peor pronóstico son los que sufren delirios de grandeza o celotípicos, en contraste con los pacientes con ideas delirantes de tipo persecutorio, somático y erotomaníaco (Kaplan y Sadock, 1999).

Tratamiento El tratamiento suele ser difícil ya que se trata de pacientes que rara vez acuden espontáneamente en busca de tratamiento ya que habitualmente no tienen conciencia de enfermedad. Además muestran recelo y suspicacia que los conduce al incumplimiento de las indicaciones terapéuticas.

– Enfermedades endocrinas: enfermedad de Addison, enfermedad de Cushing, enfermedades tiroideas y paratiroideas – Alteraciones metabólicas: hipoglucemia, insuficiencia hepática, uremia, estados deficitarios (B12, folato, tiamina, niacina) – Trastornos neurológicos: enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick, corea de Huntington, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, enfermedades cerebrovasculares, tumores cerebrales, epilepsia – Delirium – Inducidas por tóxicos y fármacos: anfetamina, alcohol, cocaína, alucinógenos, marihuana, esteroides, L-dopa, cimetidina, fármacos antituberculosos y antihipertensivos

Trastorno delirante

Esquizofrenia

Inicio 35-45 años Personalidad previa paranoica Delirio bien sistematizado Con propagación social Cierta comprensibilidad lógica del delirio Poco frecuente Evolución crónica: desarrollo Sin desestructuración del yo ni deterioro

Inicio 20-30 años Personalidad previa esquizoide Delirio mal sistematizado Sin propagación social Escasa comprensibilidad lógica del delirio Más frecuente Evolución crónica: proceso Con desestructuración del yo y deterioro

Tabla 3. Enfermedades médicas que pueden ocasionar ideas delirantes

Tabla 4. Diagnóstico diferencial entre trastorno delirante y esquizofrenia

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J. Salavert, M. Berrospi, ML. Miralles, RM. Dueñas, ML. Tiffon, L. San Molina

Es importante intentar mantener una buena relación médico-paciente evitando entrar en confrontación directa con el tema del delirio, manifestando comprensión y ofreciendo ayuda farmacológica para abordar los síntomas no específicos, como la ansiedad o el insomnio. Este abordaje nos permitirá establecer una alianza terapéutica con el paciente desde la que puede irse tratando y controlando la evolución de su trastorno. En el tratamiento de este tipo de patologías habrá que combinar medidas farmacológicas, ciertas formas de psicoterapia y posiblemente hospitalizaciones puntuales. En general los datos son dispares y la literatura existente es confusa en los aspectos terapéuticos por tanto sólo pueden realizarse orientaciones en términos generales.

Las pautas generales recomendadas para el empleo de antipsicóticos en estos pacientes son: empezar con dosis bajas e ir incrementando lentamente si existe buena tolerabilidad. Mantenerlo durante largo tiempo y posiblemente de forma indefinida si ha sido efectivo, reduciéndo progresivamente la dosis de forma muy lenta hasta alcanzar la mínima dosis eficaz. Si no se obtiene efecto en 6-8 semanas, es conveniente sustituirlo por otro fármaco de diferente familia química.

Por otra parte, a pesar de que es una enfermedad que a menudo es crónica y que normalmente ha sido considerada resistente al tratamiento hasta fechas recientes, parece que con un tratamiento adecuado pueden tener un buen pronóstico (Munro, 1995).

Como ya se ha señalado anteriormente, una causa común de fracaso terapéutico es el incumplimiento del tratamiento y esta posibilidad debe evaluarse cuidadosamente. En estos casos en ocasiones es preciso administrar antipsicóticos depot como el decanoato de flufenacina y más recientemente la risperidona de acción prolongada.

La mayoría de pacientes delirantes pueden ser tratados a nivel ambulatorio. Sin embargo, la hospitalización puede estar indicada, a veces de forma involuntaria, si se observan importantes trastornos de conducta o indicios de conducta violenta o suicida.

Aunque los antidepresivos no suelen utilizarse en el tratamiento de este trastorno deben considerarse en pacientes que no responden a los antipsicóticos y presentan síntomas depresivos, sintomatología obsesiva o cuando existen antecedentes personales o familiares de trastorno afectivo.

Respecto al tratamiento psicofarmacológico, aunque no se han realizado estudios bien controlados con muestras amplias de pacientes, la mayoría de los autores creen que los antipsicóticos son el tratamiento de elección en el trastorno delirante. Además estos fármacos pueden disminuir la agitación, el temor y la ansiedad que acompaña al delirio (Manschreck, 1996).

En el mismo sentido las sales de litio y los anticonvulsivantes pueden ser útiles aunque la experiencia científica es limitada.

En estos pacientes los antipsicóticos atípicos ofrecen la ventaja de un menor perfil de efectos secundarios y por consiguiente una mejor tolerabilidad que facilita el cumplimiento del tratamiento. El pimozide ha sido utilizado con buena respuesta clínica en el tratamiento de algunos subtipos de trastorno delirante como el somático (Riding, 1975), celotípico (Pollock, 1982; Yatham, 1989 ) y erotomaníaco (Munro, 1985) (Hart, 1990). Sin embargo, a pesar de que su uso es frecuente en dichos trastornos, su superioridad frente al resto de antipsicóticos está todavía sujeta a controversia dado que los resultados se basan en estudios no controlados y con un escaso número de pacientes. Asimis-

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mo, el hecho de que este fármaco haya sido generalmente el tratamiento de primera elección en los últimos años constituye un factor de confusión al considerar los resultados con diferentes tratamientos (Munro, 1995).

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La terapia electroconvulsiva generalmente no está recomendada en estos pacientes. En definitiva, la farmacoterapia está indicada en estos pacientes pero los datos relevantes son limitados, por lo que serán necesarios ensayos clínicos controlados para determinar el manejo óptimo para los pacientes con trastorno delirante (Manschreck, 1996). En cuanto a las técnicas psicoterápicas, la terapia cognitiva se ha mostrado más efectiva que los fármacos en algunos estudios. Utilizar otras técnicas puede ser arriesgado ya que puede generar desconfianza en el paciente. En esta línea, Retterstol advirtió que la psicoterapia de grupo debe estar contraindicada en enfermos paranoides. No existe, de todas formas, ninguna investigación que haya evaluado la efectividad de la psicoterapia en este tipo de pacientes. (Retterstol).

El trastorno delirante. Revisando los aspectos de la paranoia

Bibliografía

Kraepelin E. Manic depressive insanity and paranoia . Edinburgh: Livingstone, 1921.

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual Of Mental Disorders. Washington DC: A.P.A., 1968.

Krafft-Ebing RV. Lehrbuch der Psychiatrie. Stuttgart: Enke, 1893.

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual Of Mental Disorders. Washington DC: A.P.A., 1987. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual Of Mental Disorders. Washington DC: A.P.A., 1994. Berrios GE, Fuentenebro F. Delirio. Madrid: Ed. Trotta, 1996. Bleuler E. Demencia precoz. El grupo de las esquizofrenias. Buenos Aires: Ed. Hormé Paidos, 1960. Bulbena A. Paranoia y psicosis delirantes crónicas. En: Vallejo J, Ed. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona: Ed Masson, 2001. Costa i Molinari J. Manual de Psiquiatría. Barcelona: Ed. Universidad Autónoma de Barcelona, 1994. Evans JD, Paulsen JS, Harris MJ, Heaton RK, Jeste DV. A Clinical and Neuropsychological Comparison of Delusional Disorder and Schizophrenia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1996;8(3):281-6. Ey H. Estudios sobre los delirios. Madrid: Ed. Triacastela, 1998. Fenichel O. Teoría Psicoanalítica de las neurosis. Buenos Aires: Ed. Paidós, 1966. Griesinger W. Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten für Aertze und Studirende. Stuttgart: Krabbe, 1861. Hart JJ. Paranoid states: classification and management. Br J Hosp Med 1990;44(1):34-7. Jaspers K. Psicopatología general. México: Fondo de Cultura Económica, 1993.

Kretschmer E. El delirio sensitivo de referencia. Madrid: Ed. Triacastela, 2000. Lacan J. De la psicosis paranoica en sus relaciones con la teoría de la personalidad. México: Siglo Veintiuno, 1976. Leal C, Sanjuán J, Balanzá V. Nosología de los trastornos delirantes. En: Vallejo J, Sánchez Planell L. Actualización en Delirios. Madrid: Grupo Aula Médica, 2001. Manschreck TC. Delusional Disorder: The Recognition and Management of Paranoia. J Clin Psychiatry 1996;57 (suppl3):32-8. Munro A. Phenomenological Aspects of Monodelusional Disorders. Br J Psychiatry 1991;(14):62-9. Munro A, Mok H. An Overview of Treatment in Paranoia/ Delusional Disorder. Can J Psychiatry 1995;40(10): 616-22. OMS. Clasificación de la CIE-10 de los trastornos mentales y del comportamiento: descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Ginebra: OMS, 1992. Oxman TE, Rosenberg SD, Tucker GJ. The Language Of Paranoia. Am J Psychiatry 1982;139(3):275-81. Pichot P, Guelfi JD, Hakim C. La Personalidad. Madrid: Egraf, 1977. Retterstol N, Ed. Paranoid Disorders. Psychiatry. Ed. Lippincott. Rudden M, Sweeney J, Frances A, Gilmore M. A Comparasion of Delusional Disorders in Women and Men. Am J Psychiatry 1983;140(12):1575-8.

Kahlbaum K. Die Gruppirung der Psychischen Krankheiten. Danzig: Kafemann, 1863.

Soyka M, Naber G, Völcker A. Prevalence of delusional jealousy in different psychiatric sisorders. An Analysis of 93 Cases. Br J Psychiatry 1991;158:549-53.

Kaplan HI. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Ed. Médica Panamericana, 2000.

Tiling TH. Zur Paranoiafrage. Psychiatr Wschr 1901;3:4315.

Kaplan HI, Sadock BJ. Synopsis of Psychiatry. Baltimore: Williams and Wilkins, 1999.

Yamada N, Nakajima S, Noguchi T. Age at onset of delusional disorder is dependent on the delusional theme. Acta Psychiatr Scand 1998;97(2):122-4.

Kendler KS, Tsuang MT. Nosology of paranoid schizophrenia and other paranoid psychoses. Schizophr Bull 1981;7 (4):594-610.

Anónimo. Delusions and Delusional Disorders Part II. Harv Ment Health Lett 1999;15(8):1-3.

Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2003;30(6):304-313

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