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Artículo original

El tratamiento ortodóncico y la reabsorción radicular. Revisión bibliográfica MANUEL DE ECHAVE-KRUTWIG1 IRANTZU ARGOTE-ILARDIA2 M. Echave-Krutwig

RESUMEN Un aspecto importante a lo largo de un tratamiento de ortodoncia es la posible aparición de complicaciones. De entre ellas, cabe destacar la aparición de reabsorciones radiculares, cuyo problema radica en la dificultad de su prevención, ya que en ella intervienen multitud de factores de diferente índole que pueden condicionar su desencadenamiento. El propósito de este artículo es el de sintetizar los aspectos más relevantes respecto a las reabsorciones radiculares mediante una revisión bibliográfica de dicho tema. Palabras clave: Reabsorción radicular, terapia ortodóncica, factores de riesgo.

Orthodontic treatment and root resorption. Bibliographic review Echave-Krutwig M1, Argote-Ulardia I2

ABSTRACT An important aspect along an orthodontic treatment is the possible appearance of complications. One of them is the appearance of root resorptions whose problem resides in the difficulty of its prevention because there are multitude factors of different nature that can produce it. The purpose of this article is synthesizing the most excellent aspects regarding the root resorptions by means of a bibliographical revision of this subject. Rev Esp Ortod 2002;32:325-31 Key words: Root resorption, orthodontic treatment, risk factors.

Correspondencia: Dr. Manuel de Echave Krutwig Universidad del País Vasco Facultad de Medicina y Odontología Departamento de Estomatología Apartado 699 – 48080 Bilbao

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Profesor del Máster de Ortodoncia Alumna del Máster de Ortodoncia Universidad del País Vasco

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La reabsorción radicular es una complicación del tratamiento ortodóncico que con el tiempo va adquiriendo más resonancia debido a sus implicaciones medicolegales. La información previa al tratamiento sobre esta posible complicación a los padres del paciente, o directamente al mismo paciente si éste es adulto, es fundamental debido a que es muy difícil predecir su aparición. Se han atribuido muchos significados a este proceso, pero entre todas las definiciones ofrecidas, una de las más recientes es la de Lucci, et al.1, que lo define como: “Actividad cementolítica y eventualmente dentinolítica de la superficie radicular de un elemento dentario, de naturaleza irreversible”. Aunque el fenómeno de la reabsorción radicular apical de dientes permanentes empezó a tratarse a mediados del siglo XIX, no fue hasta 1932 cuando se estableció que la terminología más correcta fuese reabsorción y no absorción, lo que hasta entonces llevaba a una confusión inevitable. En cuanto a su clasificación, Andreasen2 diferencia 3 tipos de reabsorción radicular externa: • R. superficial, que es un proceso autolimitado que afecta a pequeñas áreas de la superficie externa de la raíz seguida de una reparación espontánea provenientes de zonas intactas del ligamento periodontal. • R. inflamatoria, donde la inflamación llega a los tubos dentinales del tejido pulpar necrótico con una zona afectada invadida de leucocitos. • R. reparadora o sustitutiva, donde el hueso sustituye el material dental afectado, lo que deriva en la anquilosis. Según Tronstad3, la reabsorción inflamatoria puede ser, además, de 2 tipos: reabsorción inflamatoria transitoria y reabsorción inflamatoria progresiva. La reabsorción inflamatoria transitoria aparecería cuando el agente causal se presenta con una mínima intensidad y durante un período corto de tiempo. El defecto no se detectaría radiográficamente y sería reparado por un tejido similar al cemento. Por otro lado, la reabsorción inflamatoria progresiva aparecería si el agente causal se da durante un largo período de tiempo en donde se produciría la sustitución de la zona afectada por un

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INTRODUCCIÓN

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tejido similar al hueso, lo que ocasionaría la anquilosis, que se correspondería con la “reabsorción reparadora o sustitutiva” citada por Andreasen2.

DIAGNÓSTICO La valoración radiológica, aunque con limitaciones, es el medio más frecuente para diagnosticar el acortamiento apical de las piezas dentarias. El diagnóstico se basa en términos de comparación, con el uso de una radiografía pretratamiento y otra al final del mismo y debe seguir, sea cual sea el medio radiológico adoptado, una metódica estandarizada. Los métodos utilizados pueden ser varios; la mayor parte de los autores han utilizado radiografías intraorales periapicales4-12, aunque otros han hecho uso de la ortopantomografía13-18. En un estudio reciente19, donde se comparaban las 2 técnicas anteriores para la valoración de la reabsorción radicular y la forma de la raíz, se llegó a las siguientes conclusiones: la forma de la raíz es mucho más difícil de valorar en las radiografías panorámicas, y en los casos donde los ápices no se observan bien o existen factores que sugieren mayor riesgo de reabsorción radicular o pérdida ósea vertical las radiografías periapicales están más recomendadas. El uso, según este mismo estudio, de las radiografías panorámicas para medir las reabsorciones pre y postratamiento puede sobrestimar la cantidad de pérdida radicular en un 20% o más. En el examen telerradiográfico utilizado por otros autores20-22, únicamente es posible analizar los ápices del grupo incisivo, pero no las demás piezas debido a la superposición de las hemiarcadas. El examen histológico de los tejidos radiculares en vía de reabsorción es el mejor método por su precisión y exactitud, y por la posibilidad de individualizar lesiones apicales23-27. Aunque la mayoría se efectúan en animales, en los dientes extraídos se tiene la ventaja de observar procesos de reabsorción en las 4 caras de la raíz.

DISCUSIÓN Son numerosos los factores relacionados con el surgimiento de reabsorciones radiculares de origen ortodóncico, por ello, realizaremos la discusión de los mismos clasificándolos en 3 grandes grupos conforme a los diferentes factores etiológicos.

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1. Factores biológicos – Susceptibilidad individual; desde hace décadas se ha citado la existencia de la susceptibilidad individual para que se desencadenen reabsorciones en unos individuos más que en otros. Recientemente, Kjaer18 enunció que esta tendencia individual a las reabsorciones se da tanto en dentición temporal como en la permanente, y con distinta intensidad en los diferentes momentos de la vida. – Genética; numerosos estudios sugieren la existencia de un componente hereditario para padecer las reabsorciones radiculares con el tratamiento ortodóncico, aunque no esté aún determinado el tipo de transmisión28. – Factores sistémicos y nutricionales; respecto a este apartado se ha sugerido que problemas endocrinos u hormonales pueden influir en el fenómeno de las reabsorciones así como determinados factores sistémicos tales como los mediadores inflamatorios que se producen en pacientes asmáticos29. Por otro lado, se ha discutido si la falta de calcio y vitamina D en las dietas puede ser un factor predisponente, si bien, no parecen ser determinantes. – Edad cronológica; respecto a este factor, existen bastantes estudios realizados. Frente a quienes no creen que la edad adulta represente por sí misma un factor de riesgo en cuanto a la pérdida de soporte apical11,14,21, otros están convencidos de lo contrario12,30-32. Estos últimos indican que se dan con más facilidad en adultos que en adolescentes, sobre todo al principio del tratamiento más que durante el curso del mismo en sí. En un estudio reciente realizado por Sameshima5, observaron mayor reabsorción en pacientes adultos, pero tan sólo en el segmento anterior mandibular. – Edad dental; aunque el desarrollo radicular puede verse afectado por el movimiento dental, parece ser que podría ocurrir si las fuerzas son excesivas16, ya que en general las reabsorciones son menores durante el período en que las raíces están en desarrollo. Linge y Linge33 encontraron una pérdida media de longitud radicular de 0,5 mm en dientes en desarrollo tratados ortodóncicamente. – Sexo; Spurrier, et al.34 son los únicos en atribuir una mayor predisposición al sexo masculino. Más numerosos son los estudios que afirman una mayor frecuencia en las mujeres28. Esto puede ser debido a la diferente maduración radicular, ya que los niños

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son cronológicamente menos maduros que las niñas. Por otra parte, numerosos autores no han encontrado relación entre el sexo y la reabsorción radicular35-38. – Hábitos; diversos autores39-41 señalan hábitos como morderse las uñas, el bruxismo, el empuje lingual o la interposición labial como parafunciones especialmente yatrogénicas. – Presencia previa de reabsorciones radiculares; existe una gran correlación entre la cantidad y la gravedad de reabsorciones radiculares antes del tratamiento y las reabsorciones radiculares descubiertas al retirar los aparatos42. – Dientes traumatizados previamente; los dientes traumatizados que se mueven ortodóncicamente son más susceptibles para desarrollar reabsorciones durante el mismo15,41, sobre todo si previamente existían signos de reabsorción radicular, como defiende Malmgren, et al.43. – Dientes con tratamiento de conductos; parece ser que los dientes endodonciados antes del tratamiento ortodóncico presentan mayor resistencia ante las reabsorciones, debido a la mayor densidad y dureza de la dentina de estos dientes34,44. – Estructura facial y dentoalveolar; éstas no parecen ser factores de riesgo45, pero hay autores que precisan que la morfología dentofacial puede predisponer en ciertas personas al contacto de las raíces con la cortical ósea, lo que sí podría desencadenar estas lesiones46. – Morfología y tamaño dentario; la presencia de anomalías radiculares tales como dientes invaginados, dientes en forma de tubo, taurodontismo, raíces delgadas, etc. hace que estas piezas sean más susceptibles de sufrir reabsorción radicular18,47. De igual forma, las raíces más cortas al inicio del tratamiento sufren menor extensión de reabsorción, ya que a mayor longitud requieren fuerzas más elevadas para su desplazamiento38,48. – Tipo de diente; la arcada maxilar muestra una mayor prevalencia de reabsorción apical respecto a la arcada inferior49. En orden decreciente, los dientes más afectados son los incisivos superiores, los incisivos inferiores, la raíz distal del primer molar inferior, el segundo premolar inferior y el segundo premolar superior. Los incisivos superiores son los más sensibles debido a su morfología cónica y a la mayor canti-

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dad de movimiento que sufren durante el tratamiento ortodóncico. – Factores oclusales; diversos autores señalan los casos con gran resalte interincisivo como de mayor riesgo para el desencadenamiento de las reabsorciones radiculares5,20,22,41,50,51. Autores como VonderAhe52, et al.12,49 no encuentran relación entre el tipo de maloclusión y las reabsorciones radiculares. La inclusión dentaria, que generalmente afecta al canino maxilar y los terceros molares mandibulares, pueden determinar en ocasiones un proceso reabsortivo de las raíces de los dientes permanentes que están en contacto con las piezas incluidas, por lo que es un factor de riesgo preortodóncico51,53,54.

2. Factores mecánicos – Aparatos; a menudo este factor ha sido objeto de estudio, mediante la comparación de diversas técnicas entre sí. • En términos generales, los aparatos fijos son más peligrosos que los removibles41. • En la comparación de las técnicas de Begg y arco de canto, algunos autores no han apreciado diferencias significativas14, aunque Malmgrem, et al.43 encuentran mayor frecuencia de reabsorciones radiculares en incisivos maxilares traumatizados cuando son intruidos mediante la técnica de Begg. En un estudio reciente13, se concluye que la incidencia de reabsorción apical externa es 2,3 veces mayor en la técnica de Begg que en la técnica del arco de canto. • El uso de elásticos intermaxilares parece también estar involucrado en el desencadenamiento de ciertas reabsorciones radiculares33. • Extracción y no extracción: diversos análisis16,49 concluyen que la variable de tratamiento con extracciones no está relacionada significativamente con la incidencia de reabsorción. Pero estudios recientes4,13 sí encuentran, en cambio, mayor incidencia en casos con extracciones. • Expansión: la expansión rápida del paladar ha demostrado ser especialmente productor de reabsorciones en las piezas de anclaje55. • La tracción extraoral promueve, a juicio de varios autores55,56, la aparición de extensas lesiones apicales en los primeros molares maxilares.

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– Tipo de movimiento; parece ser que no existe un movimiento dental seguro, pero es especialmente yatrogénico el de intrusión14,32,50,57, por lo que se deben utilizar fuerzas débiles o discontinuas, sobre todo en pacientes adultos. Los movimientos de inclinación y torsión en general también son citados como de especial riesgo. Los movimientos en masa son menos problemáticos ya que la distribución de la carga aplicada al diente se realiza a lo largo de toda la superficie del mismo y no sólo en el ápice. – Intensidad de la fuerza; las investigaciones de Harry y Sims58 indican que cuanto mayor es la intensidad de la fuerza aplicada, mayor es la posibilidad de que se den las lesiones. Para Schwartz, la fuerza que supera la presión sanguínea de los capilares es capaz de producir lagunas de reabsorción (20-26 g/cm2). Para Kucukkeles, et al.59 los diámetros de las lagunas de reabsorción aumentan proporcionalmente al incremento de las fuerzas aplicadas, mientras que para otros autores60 no existe una correlación positiva entre la intensidad de la fuerza y la mayor extensión de las lagunas radiculares. En general es aceptado que las fuerzas menos lesivas son las intermitentes y ligeras en contra de lo que se creyó durante tiempo. – Amplitud del movimiento; varios autores61,62 confirman que este factor influiría en el desencadenamiento de reabsorciones frente a otros que no lo relacionan63.

3. Factores biológicos y mecánicos combinados – Duración del tratamiento; numerosos estudios, tanto histológicos como clínicos4,32,41,58,64, indican que la duración del tratamiento supone un riesgo indiscutible para la aparición de estas lesiones. Sin embargo, otros autores14,20,62 no han encontrado que la duración del tratamiento sea un factor de riesgo. – Reabsorción radicular detectada radiográficamente durante el tratamiento ortodóncico; si después de 6 o 9 meses se detecta una reabsorción radicular menor o un contorno radicular irregular se incrementa el riesgo de una reabsorción radicular posterior48. – Recidiva; algunos autores61 creen que los dientes son propensos a una pérdida radicular adicional durante la recaída como resultado de las fuerzas musculares ligeras.

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– Reabsorción radicular después de retirar el aparato; clínicamente, la reabsorción radicular asociada con el tratamiento ortodóncico normalmente cesa una vez el tratamiento activo termina, e incluso se da en ellas cierta actividad reparadora en el ápice65. Los dientes que han sufrido un grado extenso de lesión dependen en su pronóstico a largo plazo de la relación raíz/corona. La reabsorción radicular después del tratamiento suele relacionarse también con otras causas como el trauma oclusal, retenedores activos y otros. La principal consecuencia clínica de las reabsorciones radiculares es la movilidad de los dientes afectados. Según Levander y Malmgrem66 en referencia a los incisivos superiores, observan que la movilidad empieza a presentarse cuando la longitud radicular es igual o menor a 9 mm. Cabe destacar que los dientes afectados, por extensas que sean sus lesiones, no pierden la vitalidad ni cambian de color67.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO Antes de iniciar el tratamiento ortodóncico, convendría realizar una valoración de los factores de riesgo para poder realizar un diagnóstico lo más precoz posible. La principal medida sería realizar un examen radiológico dentario previo al mismo. Para realizar un correcto seguimiento del estado radicular de los dientes, como ya indicamos anteriormente, la radiografía periapical es la más indicada, más que la ortopantomografía y la telerradiografía lateral de cráneo. Si bien estas últimas nunca deben faltar por razones de diagnóstico y registros en la realización de un tratamiento de ortodoncia. Se recomienda realizar una radiografía de control a los 6 o 9 meses después de iniciar el tratamiento, por el riesgo a que éstas vayan progresando más durante el mismo. Varios autores64,68 aconsejan hacer una pausa en el tratamiento de ortodoncia de unos 2-3 meses para conseguir la reparación de las lagunas y reducir la posibilidad de incurrir en acortamientos radiculares extensos. Se han descrito casos en los que, tras detectarse reabsorciones previas al tratamiento o durante el mismo, se ha procedido a la desvitalización del diente afectado, y ello ha supuesto reducir notablemente el riesgo del incremento de su desarrollo69. En cuanto a la curación de la reabsorción apical diagnosticada tras el tratamiento ortodóncico, las

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conductas terapéuticas posibles van desde el tratamiento de conductos hasta la reparación del defecto con amalgama, y, en los casos de peor pronóstico, la extracción de la pieza afectada70. Cuando la movilidad perniciosa se da especialmente en los dientes anteriores, Andreasen aconseja su estabilización mediante el uso de una férula de disclusión. Gholston71 propone además la endodoncia del diente y su tratamiento con hidróxido de calcio, con cambios periódicos trimestrales durante 1 año, cuando es sustituido por gutapercha. Hay que tener en cuenta una posible consecuencia de este proceso, como es la anquilosis. En resumen, puede decirse que la desvitalización hace a los ápices más resistentes a la aparición de lagunas y, por ello, es idóneo cuando se detectan raíces afectadas, tanto al inicio como durante o al final de un tratamiento de ortodoncia.

CONCLUSIONES La reabsorción radicular asociada a uno o más dientes es una complicación difícilmente evitable en un tratamiento ortodóncico, aunque en la mayoría de los casos consiste en cambios anatomopatológicos ligados al movimiento dentario no visibles con las radiografías tradicionales en los tratamientos de ortodoncia. Predecir su aparición es muy difícil debido a que, aunque existen factores que pueden influir (mecánicos, biológicos...), siempre existe una susceptibilidad individual para desarrollar las lesiones apicales. Por ello, hemos llegado a estas conclusiones que nos pueden ayudar a controlar este problema y evitar en lo posible la aparición de complicaciones: 1. Cada paciente tiene una susceptibilidad individual a la reabsorción de sus raíces ante un movimiento de ortodoncia. Este riesgo aumenta en la intrusión y la corrección del resalte, especialmente cuando se realiza en los incisivos maxilares. 2. El registro y diagnóstico de las lesiones radiculares debe realizarse mediante radiografías periapicales, aconsejándose realizar controles radiográficos al menos 1 vez al año. 3. Un inicio del tratamiento en edad joven tiene mejor pronóstico para las raíces que aquellos iniciados en edad adulta. Si el paciente adulto padeciese enfermedad periodontal el riesgo se vería incrementado.

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4. Hábitos como morderse la uñas, bruxismo o empuje lingual precisan de especial consideración, ya que son capaces de producir reabsorciones radiculares más graves. 5. Tamaños radiculares anormales, morfologías radiculares anómalas, lesiones radiculares previas son factores que aumentan el riesgo de reabsorciones radiculares durante un tratamiento de ortodoncia. 6. Los elásticos verticales y de Clase II, con independencia de la maloclusión, producen efectos yatrogénicos. 7. Las fuerzas ortodóncicas intermitentes y ligeras tienen mejor pronóstico radicular que aquellas que sean continuas y fuertes. 8. Siempre que no se comprometa la calidad de terminación de un caso, el tiempo de tratamiento debe ser tan corto como sea posible. 9. La aparición de reabsorciones radiculares durante un tratamiento de ortodoncia puede ser controlada mediante la detención del tratamiento, la utilización de férulas de disclusión y, en aquellos casos en los que la reabsorción prosigue, mediante el tratamiento de conductos de ese diente.

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De Echave-Krutwing M, Argote-Ilardia I: El tratamiento ortodóncico y la reabsorción radicular. Revisión bibliográfica