CÓDIGO: ATA-R-01 ATENCIÓN ASISTENCIAL FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

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CUADRO DE APROBACIÓN: ELABORADO POR

REVISADO POR

APROBADO POR

Dra. Gloria Cecilia Ruíz Montoya Neonatóloga

Dra. Carolina Guzmán Cruz Directora Departamento de Pediatría

Dra. Mary Bermúdez Gómez Subdirectora Científica

Dra. Isabel Cristina Coca Cifuentes Neonatóloga

Dra. Juliana Cáceres Montejo Residente Tercer Año de Pediatría 29 -03-10 Fecha y Firma

29 -03-10 Fecha y Firma

Fecha y Firma

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA El propósito de esta guía es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional. Las guías están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor atención al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema

PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA: RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO CÓDIGO CIE-10 P 05.9 DEPARTAMENTO (S) UNIDAD DE RECIEN NACIDOS AUTORES DRA. GLORIA CECILIA RUIZ MONTOYA DRA. ISABEL CRISTINA COCA CIFUENTES DRA. JULIANA CACERES MONTEJO

DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA / ENFERMEDAD /CONDICIÓN CLÍNICA El término retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) se refiere a aquellos recién nacidos con peso al nacer menor a 2.500 gramos ubicándose por debajo del percentil 10 correspondiente para la edad gestacional. Se debe realizar la diferencia con el término bajo peso al nacer que se refiere a un peso al nacer menor de 2.500 gramos independiente de la edad gestacional y de su ubicación en los percentiles de Lubchenco (1). Se considera una “consecuencia de la supresión del potencial genético de crecimiento fetal, que ocurre como respuesta a la reducción del aporte de sustratos, o, más infrecuentemente, a noxas genéticas, tóxicas o infecciosas. En cualquiera de estos casos, RCIU implica una restricción anormal del crecimiento en un individuo (feto) que tiene un potencial de desarrollo mayor.”

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Se presenta, como causa más frecuente, una falta de ganancia de peso durante las últimas semanas de edad gestacional, asociada a alteraciones placentarias primarias o secundarias (hipertensión, madre fumadora, infecciones), o alteraciones no placentarias (desnutrición materna, embarazos múltiples, malformación uterina o estrato socioeconómico bajo). Hay también factores propios del feto como la asociación con malformaciones congénitas o cromosomopatías. En los casos de injurias tempranas, se comprometen todas las líneas de crecimiento, siendo pacientes con altísimo riesgo de presentar trastornos de la termorregulación, hipo glicemia, policitemia, hipo calcemia, observándose una mayor incidencia de partos meconiados y mayor riesgo para sepsis neonatal.

PREVALENCIA (INTERNACIONAL, NACIONAL E INSTITUCIONAL) El retardo del crecimiento intrauterino representa una desviación y reducción del patrón fetal de crecimiento esperado complicando cerca del 5% - 8%, de las gestaciones alcanzando una incidencia de hasta 40% en países subdesarrollados. Se encuentra en el 3-5% de madres sanas y hasta en el 25 % de madres con factores de riesgo asociándose con altas tasas de morbilidad y mortalidad. El RCIU simétrico se encuentra en el 20-25% de los casos, siendo más frecuente la RCIU asimétrica. En nuestra institución, según la estadística recolectada en el 2008, se observó RCIU en un 5.2% de todos los recién nacidos vivos.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO (ambientales, ocupacionales, genéticos, demográficos) Se han identificado ciertos factores de riesgo relacionados con la presencia de RCIU dentro de los que se encuentran (2,3,4): FETALES • • • • • •

Genéticos (5%-20%): Aneuploidías, trisomías 21, 18 y 13, síndrome de Cornelia de Lange, síndrome de Fanconi. Anomalías congénitas asociada (1%-2%)s: anomalías cardíacas, hernia diafragmática, defectos de la pared abdominal, anencefalia. Alteraciones metabólicas. Infecciones (5%-10%): Toxoplasmosis, Citomegalovirus, Malaria. Embarazo extrauterino Embarazo prolongado

MATERNOS • • • • • • • • • •

Edad materna: menor de 16 o mayor de 35 años. Bajo peso para la talla/ bajo peso o talla materna. Desnutrición. Bajo estrato socioeconómico. Raza afroamericana. Historia familiar o personal de recién nacidos con RCIU. Período intergenésico corto. Elevada carga laboral durante la gestación. Desórdenes hipertensivos (20%-30%). Enfermedades crónicas: diabetes pregestacional, enfermedad autoinmune, enfermedad cardiovascular.

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Exposición a tóxicos: cigarrillo, alcohol, cocaína, coumadín, hidantoína. Disminución del volumen intravascular o disminución en la capacidad de transporte del oxígeno como en el caso de mujeres que viven a altas altitudes. Anemia materna. Anomalías uterinas: miomas, útero septado, útero bicorne

PLACENTARIOS • • •

Insuficiencia placentaria Anormalidades del cordón umbilical Alteraciones placentarias: desprendimiento crónico, corioangioma, placenta previa, acreta o circunvalada, transfusión feto-fetal en gestaciones múltiples.

CUADRO CLÍNICO El crecimiento y desarrollo del ser humano es un proceso dinámico y continúo que ocurre desde la fecundación hasta la madurez. El RCIU limita el crecimiento general del cuerpo y los órganos del bebé, y es posible que las células de los tejidos y los órganos no crezcan lo suficiente o no estén presentes en la cantidad adecuada. Cuando no hay suficiente flujo sanguíneo a través de la placenta, el feto sólo recibe bajas cantidades de oxígeno. Los bebés con RCIU pueden tener los siguientes problemas al nacer, entre otros (3): •

Disminución de los niveles de oxígeno

•

Puntaje Apgar bajo

•

Asfixia perinatal

•

Hipertensión pulmonar persistente

•

Aspiración de meconio que puede producir dificultades respiratorias

•

Hipo glicemia

•

Dificultad para termorregulación

•

Policitemia/Hiperviscosidad

Por estas razones son considerados recién nacidos de alto riesgo con requerimiento de monitorización continua para la evaluación de los riesgos inherentes a su condición clínica de base. El recién nacido debe ser evaluado en busca de signos clínicos sugestivos de etiologías definidas como cromosomopatías, malformaciones congénitas e infección perinatal. Ante un recién nacido con sospecha antenatal de RCIU debe establecerse en el momento del nacimiento si el paciente realmente cursa con esta patología. Para ello es necesario como en todos los neonatos un examen físico exhaustivo. Ante un pequeño con RCIU es importante aclarar si estamos hablando de un recién nacido con retardo simétrico o asimétrico. Los recién nacidos con retardo simétrico por lo general son pequeños en su totalidad, no presentan signos de deshidratación o desnutrición; por el contrario, los recién nacidos con RIU asimétrico presentan signos evidentes de desnutrición, como disminución de la grasa parda, el abdomen se

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encuentra deprimido, la piel se puede observar macerada o reseca, puede haber ausencia de vermix caseosa, la piel, las uñas pueden adquirir un color verdoso o amarillento. Aparentan macro cefálicos y sus fascies demuestran madurez. Deben buscarse adicionalmente signos clínicos de hipo glicemia, hipo calcemia o de infección ya que son más propenso a esto. Es frecuente encontrar ictericia de forma precoz y algunos de estos pacientes pueden cursar con policitemia. Debe asegurarse en todo paciente con RCIU control de la temperatura, ya que estos pacientes por lo general tienen alteración en la termorregulación.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PERIODO PRENATAL Durante el embarazo, el tamaño del feto se puede calcular de diversas maneras. Se puede medir la altura uterina desde el hueso pubiano. Esta medida en centímetros generalmente coincide con la cantidad de semanas de gestación después de la semana 20. Si la medida es baja para la cantidad de semanas, el bebé puede ser más pequeño que lo previsto. La progresión de hipoxia fetal a acidemia se convierte en un antecedente importante de pronóstico adverso a mediano y largo plazo, por lo cual se deben evaluar las respuestas fetales al estrés reflejadas en la frecuencia cardiaca fetal, variables dinámicas como el perfil biofísico, volumen de líquido amniótico, doppler placentario y doppler de vasos umbilicales (5). PERIODO POSTNATAL

Se deben evaluar peso, talla y perímetro cefálico con sus correspondientes percentiles de crecimiento. (Figura 1) Los recién nacidos con RCIU que se origina en el final de la gestación en la fase de hipertrofia celular pueden presentarse con un perímetro cefálico dentro de la normalidad con algún compromiso de la talla pero con un compromiso mayor a nivel del peso; considerando este evento, secundario a la redistribución del flujo sanguíneo de manera preferencial hacia los órganos vitales. Por otra parte los recién nacidos con RCIU que se instaura en las fases tempranas de la gestación en la fase de hiperplasia celular se presentan de manera proporcional con un bajo perímetro cefálico, talla y peso (6). Así de acuerdo al tipo de injuria y al tiempo en que se instaure, se encuentran dos formas de presentación: ASIMETRICO Es la presentación más frecuente en nuestro medio. Se caracteriza por compromiso del peso, con talla y PC aceptables para la edad. Para una clasificación más exacta se utiliza la siguiente fórmula: Peso x 100/talla 3 Índice Ponderal < 2.1 SIMETRICO Se presenta con menos frecuencia que el asimétrico y se asocia a compromiso temprano en la gestación. Para una clasificación más exacta se utiliza la siguiente fórmula: Peso x 100/talla 3 Índice Ponderal > 2.1

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FIGURA 1

Tomado de Cloherty: desarrollado por Kay J. Seton Medical Center. Austin, Texas.

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COMPARACION ENTRE RCIU TIPO I Y II TIPO I: SIMETRICO Intrínseco (Genético) o extrínse-co(infección intrauterina, terató-genos, drogas)

CAUSAS

TIPO II: ASIMETRICO Extrínseco Insuficiencia placentaria (patología materna)

FRECUENCIA

20%

80%

COMIENZO

Temprano (28 sem.)

ORGANOS AFECTADOS

CARACTERISTICAS CELULARES

Microcefalia, dismi-nución cerebro, disminución hígado. Cerebro/hígado (N) Reducción en número (hipoplasia)

Peso > Longitud. Cerebro (N) e hígado disminuido. Cerebro/hígado = 6/1 (N=3/1)

Reducción en tamaño (hipotrofia) Número normal

Tamaño normal CRECIMIENTO PLACENTARIO

Tamaño normal

Tamaño disminuido

ANOMALIAS FETALES

Frecuentes, múltiples

Infrecuentes

DIAMETRO BIPARIETAL

Pequeño

Normal

CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL

Pequeña

Pequeña

C.CRANEANA/C.ABDOMINAL

Normal

1.0 más allá de las 37 sem.(aumentado en el precoz y normal en el más tardío)

INDICE PONDERAL

Normal

Disminuido

DOPPLER

Indices de resistencia en arteria umbilical aumentados. Indice de resistencia en ACM aumentado

Indices de resistencia en arteria umbilical aumentados. Indice de resistencia en ACM disminuido ("brain sparing")

CRECIMIENTO POST NATAL

Pobre

Bueno

CRITERIOS DE SEVERIDAD Dependen básicamente del compromiso clínico desde el momento mismo de la adaptación hasta los trastornos metabólicos derivados de la insuficiencia placentaria inicial. Se puede presentar: • • • • •

Acidosis metabólica Asfixia perinatal Meconiado no vigoroso Hipoglicemia neonatal de difícil manejo Hemorragia pulmonar o cerebral

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COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO INICIAL Se presentan en relación al nivel de hipoxia y acidosis previas al parto lo cual puede derivar en muerte y asfixia perinatal, riesgo que aumenta en los casos de recién nacidos con alteraciones congénitas asociadas. La incidencia de efectos adversos perinatales se correlaciona con la severidad del RCIU, la presencia de SDRA, alteraciones metabólicas y asociación con sepsis neonatal. En el estudio de Villar y colaboradores en 1990 se concluyó que recién nacidos con RCIU asimétrico y bajo índice ponderal tuvieron un riesgo mayor de presentar una baja puntuación de Apgar, hipoglicemia, asfixia y hospitalización prolongada (7); mientras que recién nacidos con RCIU simétrico (o con RCIU más severo) estuvieron expuestos a un mayor riesgo de pronóstico neurológico adverso según el estudio de Goldenberg (8). Se deriva de esto que como se ha mencionado previamente son recién nacidos de alto riesgo que requieren monitoreo continuo inicial y seguimiento estrecho a largo plazo (incluso en la adultez). COMPLICACIONES TEMPRANAS Asfixia perinatal Aspiración de meconio Hipoglicemia e hipocalcemia Hipotermia Policitemia Trastornos de coagulación Hemorragia pulmonar y cerebral Disminución de depósitos de grasas y glicógeno Mayor frecuencia de anomalías genéticas Riesgo de muerte súbita del lactante SECUELAS A MEDIANO Y LARGO PLAZO Convulsiones Retardo mental/Parálisis cerebral Retraso del aprendizaje H.T. crónica Diabetes Enfermedad coronaria

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES • • • • • •

Edad gestacional errada Alteraciones congénitas Gestación múltiple Recien nacido pretermino con peso adecuado para la edad gestacional. Bajo peso Neonatos constitucionalmente pequeños

EXAMENES PARACLÍNICOS Al enfrentar el paciente con retardo de crecimiento intrauterino, el afán por saber su etiología nos debe llevar a realizar un interrogatorio materno exhaustivo, buscando todos aquellos factores de riesgo muy frecuentes en nuestra población, antes de aventurarnos en la solicitud de múltiples exámenes de laboratorio.

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Debido a los riesgos inherentes a esta patología se solicitará a todo recién nacido: • Glucometría a las dos y cuatro horas y posteriormente cada ocho a 12 horas. • Cuadro hemático completo, glicemia y calcio a las seis horas de vida. • Gasimetría de cordón (por ser pacientes de alto riesgo para asfixia). • Se realizarán estudios especiales para infección TORCH, únicamente en aquellos pacientes en los cuales se tenga una historia sugestiva de riesgo durante el embarazo, presenten alteraciones asociadas como microcefalia, visceromegalias o trastornos hematológicos sugestivos. Para dicho estudio se solicitará IGM total si no hay historia sugestiva de la etiología o especifica si la hay, además de realizar fondo de ojo y estudio de imagenología del SNC y estudio serológico para sífilis. • De acuerdo a los antecedentes, se considerará prueba de ELISA HIV. • Se realizará, cariotipo y valoración por genética en pacientes que tengan malformaciones asociadas o en los que se sospeche cromosomopatías.

PLAN DE MANEJO NO FARMACOLOGICO El neonato con retardo de crecimiento intrauterino es un paciente de altísimo riesgo que debe ser evaluado y monitorizado en forma cuidadosa: Se hospitalizará en incubadora en cuidados intensivos o intermedios, según criterio de admisión de la unidad. Se verificara adecuada termorregulación. Se realizará glucometría seriada, cuadro hemático completo para descartar alteraciones plaquetarias y policitemia, con control de glicemia central y calcio. Además de la vigilancia de termorregulación, riesgo de hipo glicemia y alteraciones hematológicas asociadas. Se debe iniciar la vía enteral luego de 24-48 horas si las condiciones gastrointestinales son adecuadas. Recordar que estos recién nacidos se asocia a eventos asfícticos o francos signos de insuficiencia placentaria. En caso de no poder dar un soporte enteral adecuado, luego de las primeras 24 horas de vida, se recomienda inicio de soporte parenteral a todos los recién nacidos con peso menor de 1500gramos..

FARMACOLOGICO • Liquidos dextrosados ( AHT 80 cc/kg/dia fm 5 mg/Kg/min), si Hipo glicemia tratar hipo glicemia como descrita en la guía correspondiente. • Leche maternizada o formula: Iniciar a las 24 horas según condición gastrointestinal del paciente. • Hipo calcemia tratar con Gluconato de Calcio como descrito en la guía correspondiente • Manejo especifico según complicaciones. PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS • Intubación orotraqueal si cumple criterios • Salinoferesis si policitemia • Manejo especifico según complicaciones

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COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIÓN (que pacientes debería manejarse en cada nivel) AMBULATORIO

Se evaluará dar manejo ambulatorio en recién nacidos que hayan superado las patologías y riesgos iniciales de base. Por ser recién nacidos de alto riesgo se realizará un seguimiento clínico estrecho en programa madre canguro. HOSPITALIZACION

Todo neonato con retardo de crecimiento intrauterino es un paciente de altísimo riesgo que debe ser evaluado y monitorizado en forma cuidadosa por lo que debe hospitalizarse. Dependiendo de las condiciones del paciente se hospitalizara en unidad de cuidados intermedios o intensivos neonatales. URGENCIAS Si ingresa a un servicio de urgencias un paciente con sospecha o diagnostico de RCIU se debe recordar la importancia de descartar compromiso metabólico (acidosis, hipo glicemia, hipo calcemia) y según hallazgos se debe hospitalizar.

CRITERIOS DE EGRESO Se considerará dar salida a los neonatos en quienes se hayan evaluado y superado todos los riesgos inherentes a su condición de base, con capacidad adecuada de termorregulación, buen aporte calórico por succión y adecuada ganancia de peso, por lo menos en tres días consecutivos.. Todo egreso de pacientes menores de 2.500 gramos requerirá valoración y entrenamiento de la madre o cuidador para su manejo y si es posible seguimiento ambulatorio en programa madre canguro.

PRONÓSTICO DE LA CONDICIÓN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIÓN MORTALIDAD PERINATAL En recién nacidos con retardo del crecimiento intrauterino es de 5 a 20 veces mayor que en recién nacidos con peso adecuado para la edad gestacional debido a mortalidad intrauterina, asfixia perinatal y anomalías congénitas. MORBILIDAD NEUROLOGICA Es 5 a 10 veces mayor que en recién nacidos con peso adecuado para la edad gestacional, especialmente para recién nacidos con disminución en el perímetro cefálico. La función intelectual y motora depende de eventos perinatales asociados y de la causa específica del RCIU. La identificación y tratamiento temprano de la hipo glicemia y policitemia mejoran el pronóstico.

PROGRAMACION FETAL/HIPOTESIS DE BARKER La evidencia indica sorprendentemente que un 25% a 63% de los casos de diabetes, hipertensión y enfermedad coronaria del adulto pueden ser atribuidos a los efectos de un bajo peso al nacer seguido de un crecimiento y ganancia de peso acelerados hasta la adolescencia con unos inadecuados mecanismos reguladores de la homeostasis (9).

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA (Según complejidad) •

Según las complicaciones que presente el neonato se solicitara evaluación por los diferentes sub especialidades.

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Todo paciente requiere de seguimiento estricto por pediatría una vez tenga su egreso para buscar complicaciones a largo plazo que pueden presentar más frecuentemente estos pacientes. Todo egreso de pacientes menores de 2.500 g requerirá valoración y entrenamiento de la capacidad de la madre o cuidador para su manejo y si es posible manejo en programa madre canguro.

FLUJOGRAMA

SOSPECHA PRENATAL RCIU REVISE HISTORIA CLINICA MATERNA ALTERACION ECOGRAFICA O EN DOPPLER

DEFINA VIA DEL PARTO REVISE CARACTERISTICAS DE LA PLACENTA

EVALUE AL RECIEN NACIDO SIGA LOS ALGORITMOS DE REANIMACION VERIFIQUE PERCENTILES DE PC, PESO Y TALLA EXAMINE AL RECIEN NACIDO

PERCENTIL DE PESO O TALLA MENOR A P10 SI

DIAGNOSTICO RCIU CALCULE INDICE PONDERAL

IP > 2.1 RCIU SIMETRICO

IP < 2.1 RCIU ASIMETRICO

HOSPITALICE URN CUIDADO INTERMEDIO

MONITORIZACION CONTINUA TERMORREGULACION EN INCUBADORA INICIE LIQUIDOS ENDOVENOSOS SIN VIA ORAL POR 24 HORAS POSTERIOR INICIO DE ENTERAL PROGRESIVO CONTROL GLUCOMETRICO CADA 8 HORAS EVALUE PARACLINICOS: HEMOGRAMA, GLICEMIA Y CALCIO DEFINA ALTERACIONES CONGENITAS O SIGNOS DE TORCH CORRIJA ALTERACIONES METABOLICAS

NO

PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL BAJO PESO

SEGUIMIENTO CLINICO JUNTO A LA MADRE

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18. Prácticas & procedimientos. Guías de Practica Clínica Neonatología. Volumen 2 Tomo III capitulo 15. Páginas 149-152. 2004

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ACTA DE SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO GUIA DE PRACTICA CLINICA RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO BOGOTA, D.C., 29 DE MARZO DE 2010

La presente guía de procedimiento fue socializada a los Neonatólogos de la Unidad de Recién Nacidos del Hospital Universitario San Ignacio y se hicieron las correcciones pertinentes tanto por la Jefe de la Unidad, Dra. Gloria Cecilia Ruiz Montoya, como por parte de los Neonatólogos y de su autoras Dras. Gloria Cecilia Ruíz Montoya, Neonatóloga, Isabel Cristina Coca Cifuentes, Neonatóloga y Juliana Cáceres Montejo, Residente de III Año de Pediatría.

NOMBRES

FIRMAS

Dra. Gloria Cecilia Ruíz Montoya

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Dra. Adriana del Pilar Montealegre Pomar

______________________________

Dra. Myriam Yaneth Correa Báez

______________________________

Dra. Yaris Anzully Vargas Vaca

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Dr. Miguel Andrés Otálora Baquero

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Dra. Isabel Cristina Coca Cifuentes

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Dr. Sergio Mauricio Lerma Narváez

_______________________________

Dra. Ana María Bertolotto Cepeda

_______________________________

Dra. Juliana Cáceres Montejo

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