LA ELECTROENCEFALOGRAFÍA EN EL MANEJO DE LA EPILEPSIA
2014
ISSN 2007-2007
REVISIÓN TEÓRICA
LA ELECTROENCEFALOGRAFÍA EN EL MANEJO DE LA EPILEPSIA Electroencephalography in epilepsy treatment Liane Aguilar Fabré1, René Francisco Rodríguez Valdés2, Hebert Luis Hernández Montiel3.
Resumen La epilepsia es la entidad donde probablemente la electroencefalografía posee mayor valor y potencial. A pesar de que el diagnóstico de la epilepsia es clínico, el electroencefalograma (EEG) continúa siendo una evaluación imprescindible para lograr un acertado diagnóstico y la imposición de una terapéutica adecuada. A través de este artículo, se pretende revisar las tendencias actuales del uso de la electroencefalografía en el estudio de las epilepsias. El estudio de la función cerebral mediante el EEG y otras técnicas neurofisiológicas es imprescindible para responder a las interrogantes más comunes ante la evaluación y el diagnóstico de los eventos paroxísticos neurológicos, específicamente en las epilepsias. Entre el 25 y 30% de los pacientes epilépticos no responden al tratamiento con drogas antiepilépticas, para estos casos, la cirugía es una opción terapéutica. Sin embargo, para poder tener resultados satisfactorios en esta cirugía es indispensable localizar la zona epileptógena, que es el área cerebral indispensable para generar las crisis epilépticas y, debe ser resecada o desconectada para dejar al paciente libre de crisis y determinar que su extirpación no causará secuelas inaceptables. Esta zona epileptógena se infiere a partir de la asociación de pruebas diagnósticas: electroencefalografía constituye el aspecto principal de estas valoraciones. El avance de la tecnología ha permitido el desarrollo de novedosas técnicas que en la actualidad permiten un abordaje más completo y cada día menos invasivo para la localización óptima de la zona epileptógena y la realización de una cirugía exitosa.
* Fecha de recepción: 24 de septiembre de 2013; Fecha de aceptación: 3 de abril de 2014. 1
Dra. en Medicina de la Universidad de La Habana. Especialista en Neurofisiología Clínica. Clínica del Sistema Nervioso. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Querétaro. México. E-mail:
[email protected] 2 Dr. en Medicina de la Universidad de La Habana. Especialista en Neurofisiología Clínica. Clínica del Sistema Nervioso. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Querétaro. México. 3 Dr. en Ciencias Biomédicas. Clínica del Sistema Nervioso. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Querétaro. México.
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neuroimagenológicas, neuropsicológicas y neurofisiológicas, en ésta última, la
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Palabras
clave:
neurofisiología,
electroencefalograma,
epilepsia,
video-
electroencefalograma Abstract Epilepsy is the entity where electroencephalography probably has more value and potential. Although the diagnosis of epilepsy is clinical, electroencephalogram (EEG) remains an essential evaluation for achieving an accurate diagnosis and the imposition of appropriate therapy in these patients. Through this review is to give an update on the neurophysiological approach to the study of epilepsy. The study of brain function using EEG and other neurophysiological techniques more moderns has an important role to answer the most common questions to the assessment and diagnosis of neurological paroxysmal events, specifically epilepsy. Significantly, approximately 25-30 % of epileptic patients do not respond to treatment with antiepileptic drugs, for these cases, epilepsy surgery is one of the therapeutic options. However, to be successful in this surgery, it is essential to localize the epileptogenic zone, which is the essential brain area to generate epileptic seizures, and should be resected or disconnected to leave the patient free of seizures and determine that its removal will not cause unacceptable consequences. This epileptogenic zone is inferred from the association of complementary diagnostic tests as: neuroimaging, neuropsychology and neurophysiology. The electroencephalography is the main
development of novel techniques which now allow a more comprehensive approach and increasingly less invasive for the optimal location of the epileptogenic zone and performing a successful surgery. Key
words:
neurophysiology,
electroencephalogram,
epilepsy
and
video-
electroencephalogram. Introducción La epilepsia es una afección crónica, de etiología diversa, caracterizada por crisis recurrentes que son asociadas eventualmente con diversas manifestaciones clínicas 358
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aspect of these ratings. The advancement of technology has enabled the
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o paraclínicas. Estas crisis recurrentes no guardan relación con la fiebre ni con lesiones cerebrales agudas1, 2. El sustrato neurofisiológico de una crisis epiléptica es el desbalance entre potenciales post-sinápticos excitatorios y potenciales post-sinápticos inhibitorios, a favor de los primeros, que se traduce en una descarga (despolarización) excesiva y sincrónica de neuronas. Para que la descarga se mantenga, se necesita reclutar en la región donde se inicia, una masa crítica de neuronas, que existan trayectos funcionalmente intactos, para que las convulsiones puedan propagarse y, finalmente se manifiesten como crisis epilépticas clínicas y electrográficas. La topografía del cerebro afectado determina la expresión clínica de la convulsión3. El diagnóstico de la epilepsia es clínico sin embargo, EEG continúa siendo una herramienta útil en el estudio de esta enfermedad, a pesar del impetuoso avance en las técnicas de neuroimágenes. Ello se debe a dos razones fundamentales: en primer lugar, el EEG tiene mejor resolución temporal para el estudio de la actividad eléctrica cerebral que ocurre con gran celeridad y; en segundo lugar, se trata de una técnica económica, no invasiva e inocua. El EEG es de utilidad también para la evaluación de otras enfermedades como son los procesos infecciosos del sistema nervioso central, encefalopatías (metabólicas,
degenerativas),
lesiones
cerebrales
focales,
enfermedades
neurodegenerativas (enfermedad de Parkinson, demencias), enfermedad cerebrovascular, traumatismos craneoencefálicos, trastornos del sueño, trastornos neuropsiquiátricos (trastornos por déficit de atención con o sin hiperactividad, trastorno del aprendizaje, trastorno de conducta, depresión, ansiedad, etc.) y en el ayuda a evaluar el grado de maduración del cerebro4. Esta revisión pretende revisar las tendencias actuales del uso de la electroencefalografía en el estudio de las epilepsias. Criterios de selección sobre la información Para la presente investigación fueron contemplados aquellos artículos originales y de revisión referentes a las temáticas de epilepsia, electroencefalografía, monitoreo video-electroencefalográfico, evaluación prequirúrgica para cirugía de la epilepsia, registros, electrodos invasivos o intracraneales, electrocorticografía, análisis de fuentes, problema inverso de la electroencefalografía, magentoencefalografía, estéreo-electroencefalograma, cuya información y/o resultados se consideraran relevantes, actualizados y correspondientes a un periodo de los últimos diez años, 359
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diagnóstico de la muerte encefálica. En las edades pediátricas, el EEG especialmente
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aunque se incluyeron artículos, que por su frecuente referencia, pueden ser considerados como básicos en el tema que se desarrolla. Como fuentes se utilizaron MEDLINE, PUBMED, SCIENCE DIRECT. Las palabras claves empleadas fueron: epilepsy, electroencephalography, videoelectroencephalography, source estereoelectroencephalography, invasive
analysis, electrocorticography, electroencephalography or invasive
monitoring, magnetoencephalography, presurgical eveluations. Se seleccionaron artículos en inglés y español. Antecedentes El psiquiatra alemán Hans Berger, fue el primero en demostrar la existencia de potenciales eléctricos en el cerebro humano en 1929. Realizó el primer EEG y describió la existencia de ritmos alfa de 8-13 Hz en el registro que realizó a su hijo, acuñando el nombre de Electroencefalograma (EEG). En 1933, se registró la primera crisis focal con alteración del nivel de conciencia, a partir de este momento comenzó a reconocerse de forma progresiva el papel que desempeña el EEG, como método de exploración de las funciones cerebrales, tanto en los estados normales como patológicos. Posteriormente, ha habido diversos investigadores que han contribuido al desarrollo de esta técnica, hasta convertirla hoy en día en una prueba diagnóstica fundamental para el diagnóstico de la epilepsia (5,6). En 1937, Gibbs y cols. clasificaron los trazados E.E.G. correlacionándolos con la sintomatología clínica de la epilepsia. Los correspondientes a gran mal, que tenían un ritmo superior a los 25 Hz. Los de petit mal, que presentaban un ritmo rápido y funciones cerebrales, estimulando eléctricamente sobre la corteza en pacientes trepanados5. Jaspers y Gastaut, en 1964, establecieron una clasificación internacional de crisis epilépticas con base en registros de EEG. En 1958, Jaspers introdujo el sistema de colocación de electrodos, admitido internacionalmente y es el sistema llamado “Sistema 10-20”. Posteriormente, se le han ido adicionando electrodos para facilitar la localización de la actividad epileptógena. En los años 70 del siglo pasado, se introdujo la colocación de electrodos ovales y electrodos subdurales para poder precisar el origen de la actividad epiléptica, con el fin de la planificación quirúrgica del paciente epiléptico farmacoresistente. Se establece así, una nueva técnica neurofisiológica de diagnóstico: la Electrocorticografía (ECoG)5. 360
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lento alternante. Penfield, y Jaspers realizaron en 1941 un mapeo cortical de las
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Durante muchos años, el EEG ha constituido la única técnica capaz de reflejar de forma directa y no invasiva el funcionamiento del cerebro. En la actualidad, sigue siendo un método diagnóstico básico y fundamental para el diagnóstico de la epilepsia. Esta capacidad diagnóstica se incrementa de forma importante con la incorporación de la monitorización del paciente con el video-EEG, que nos permite correlacionar el registro electroencefalográfico ictal o interictal, con las manifestaciones clínicas del paciente5,6. Con el uso de la magnetoencefalografía, introducida por Cohen en 1972, que al igual que el EEG, registra la actividad bioeléctrica cerebral, que ha abierto un gran futuro en el campo de la neurofisiología, al poder integrar todas estas técnicas en el diagnóstico de la epilepsia y en la evaluación prequirúrgica del paciente5. Utilidad del EEG en la Epilepsia El EEG basal puede ser utilizado en la práctica clínica con los siguientes fines: detectar topografía, lateralización y extensión de las descargas epileptiformes interictales (DEI), en un paciente con sospecha o diagnóstico de epilepsia; clasificar y cuantificar el tipo de crisis epiléptica; así como cuantificar las DEI en pacientes epilépticos; caracterizar y realizar un seguimiento de la evolución de la enfermedad. Teniendo en cuenta lo anterior, el EEG es una exploración de gran utilidad para: determinar el tipo de crisis epiléptica y el síndrome epiléptico, calcular el riesgo de recurrencia y ayuda a la toma de decisiones terapéuticas adecuadas4,7. Para algunos tipos de epilepsia, existe una baja correlación entre la ocurrencia de las crisis y las descargas epileptiformes en el EEG. Sin embargo, en algunos tipos 3Hz, la respuesta al tratamiento puede ser confirmada con el EEG. En pacientes con crisis tónico-clónicas poco controladas, la ejecución de registros seriados o de seguimiento podría revelar cambios focales no detectados previamente. Estas observaciones pueden influir en la selección de las drogas y sugerir la necesidad de realizar estudios de neuroimágenes7. El EEG es de utilidad en el seguimiento de crisis en niños con: espasmos infantiles, epilepsias generalizadas idiopáticas (crisis de ausencia), epilepsias refractarias, pacientes con empeoramiento de las crisis epilépticas en relación con la medicación antiepiléptica (empeoramiento paradójico con drogas antiepilépticas), en epilepsias parciales benignas de la infancia con evolución a la epilepsia con puntaonda continua durante el sueño de onda lenta. En estos pacientes, la extensión de las alteraciones epileptiformes se correlaciona con la frecuencia de las crisis clínicas7. 361
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como las crisis de ausencia con un patrón electroencefalográficos de punta-onda a
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Frecuentemente, se realiza un EEG para evaluar la retirada de las drogas antiepilépticas. Existen evidencias que demuestran que el control de las crisis epilépticas no siempre se relaciona con los cambios electroencefalográficos y que la aparición o desaparición de las DEI no siempre indican mejoría o empeoramiento Se debe tener en consideración que7: a) La detección de DEI en los registros basales sugiere un mayor riesgo de recurrencia de crisis epilépticas. b) Después del tercer registro de EEG basal normal, la posibilidad de detectar DEI en registros posteriores de similares características es mínima. c) El consumo de drogas antiepiléptica disminuye la probabilidad de detectar DEI. Sin embargo, un trazado electroencefalográfico normal no excluye el diagnóstico de epilepsia. El EEG convencional podría no mostrar actividad epileptiforme en un 50% de los pacientes con crisis epilépticas4, 8. Por otro lado, entre un 1.9-3.5% de la población infantil sana presenta DEI en el EEG 9, 10. Clasificación de los estudios electroencefalográficos Los estudios electroencefalográficos han sido clasificados según las características del registro y el momento en que se realice, como11: -
EEG basal o convencional: con una duración de unos 25-35 minutos y debe incluir estimulaciones básicas: apertura y cierre ocular, hiperventilación (HPV) 3-4 minutos de duración, estimulación luminosa intermitente (ELI) a
-
EEG con privación de sueño: debe incluir un período de vigilia y otro de
-
sueño espontáneo (suficiente 40-60 minutos). EEG de sueño (estudio polisomnográfico) que incluye: o Utilización de al menos 14-16 canales de EEG para la evaluación de la epilepsia o Monitorización de movimientos oculares, electrocardiograma, electromiograma, función respiratoria.
Dicho estudio puede ser: a) Siesta: en el que se recoge como mínimo un período de vigilia y un ciclo de sueño (2-3 horas). b) Nocturno: con una duración media de 8 horas de registro. 362
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diferentes frecuencias.
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La elección de la manera en que se realizará el estudio, dependerá de la edad y el tipo de epilepsia. Para incrementar la sensibilidad de este estudio es necesaria la realización de procederes de activación como la hiperventilación pulmonar, la estimulación luminosa intermitente, la deprivación de sueño y el sueño. Con el uso de los procederes de activación las alteraciones pueden aparecer hasta en un 90% de los pacientes con epilepsia12. Entre las maniobras o procederes de activación se describen11, 13: a) Apertura y cierre ocular: la maniobra de apertura y cierre ocular debe intentar realizarse a partir de los 3 meses de edad. b) Hiperventilación pulmonar (HPV): es la respiración regular y profunda efectuada durante 3-4 minutos, activa las descargas epileptiformes interictales (DEI) no presentes durante en el EEG en reposo en las crisis epilépticas parciales complejas, las descargas de punta-onda a 3Hz en el 80% de los casos de crisis de ausencias de la niñez y de punta-onda a 2HZ en el 40% de las epilepsias sintomáticas. La HPV es mejor indicador de las crisis de ausencia de la niñez, que un registro continuo de 6 horas. c) Estimulación Luminosa Intermitente (ELI): aplicación de destellos luminosos intermitentes a distintas frecuencias, frente a los ojos del sujeto. La ELI debe ser realizada a todos los pacientes. En casos de epilepsia generalizada idiopática, la realización de la HPV y ELI son superiores para la detección de DEI en comparación a la reiteración de EEG basales o de rutina. procederes
de
activación
que
no
forman
parte
del
estudio
electroencefalográfico convencional son: La privación de sueño que, en general, aumenta la incidencia de descargas epileptiformes alrededor del 30% y en un 77-98% en la epilepsia con ausencias y epilepsias generalizadas13; el sueño que actúa como activador de las descargas críticas e intercríticas; el sueño NREM facilita las DEI no presentes en vigilia y producen un incremento cuantitativo de las mismas mientras, el sueño REM atenúa dichas descargas y las focaliza14, 15. La realización de un EEG de sueño está especialmente recomendado ante la sospecha de los siguientes síndromes epilépticos: Síndrome de West, Epilepsia Rolándica benigna de la infancia, Epilepsia nocturna autonómica dominante del lóbulo frontal, Síndrome de Landau Kleffner y Epilepsias que cursan con punta-onda contínua durante el sueño de ondas lentas16. 363
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Otros
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Factores que influyen en la sensibilidad del EEG basal Las DEI son más frecuentes en las epilepsias de inicio precoz y depende del síndrome epiléptico, siendo más frecuentes en las crisis de ausencias de la niñez, Síndrome de West, Síndrome de Lennox-Gastaut, Epilepsia Rolándica o Epilepsia benigna a puntas centro-temporales y el Síndrome de Landau-Kleffner13. Un primer registro de EEG convencional, en pacientes con epilepsia es capaz de mostrar alteraciones entre 29-55% de los casos, lo cual se incrementa hasta un 80-90% con la realización de registros seriados17-19. Las descargas epileptiformes interictales se observan más frecuentemente durante el sueño NREM y desaparecen durante el REM20. La deprivación de sueño, facilita la aparición de las crisis epilépticas y el incremento de descargas epileptiformes además, puede modificar su morfología y distribución21, 22. La detección de DEI aumenta con la utilización de electrodos especiales y la reducción de las drogas antiepilépticas incrementa la frecuencia de aparición de las mismas23. Por otra parte, la obtención del registro electroencefalográfico en el transcurso de las primeras 48 horas o 7 días después de una crisis epiléptica, aumentan la probabilidad de detectar DEI aunque, los trazados post ictales inmediatos pueden enmascarar parte de la información. Se ha reportado una asociación entre la frecuencia de las DEI y la frecuencia de las crisis solo cuando se reporta más de una crisis por semana en pacientes con epilepsia refractaria del lóbulo temporal24-26. Utilidad diagnóstica del EEG en etapa neonatal nacido y puede ser el primer y único signo de disfunción del sistema nervioso central. La frecuencia clínica es en torno al 0,5% de los nacidos a término y 20% de los pretérminos27. Las crisis neonatales rara vez son idiopáticas, la mayoría de ellas obedecen a una condición sistémica o neurológica. Las características clínicas y electroencefalográficas (EEG) de las convulsiones neonatales son muy diferentes a las del niño mayor y el adulto, debido a la inmadurez de su Sistema Nervioso Central. Las crisis convulsivas generalizadas particularmente las crisis tónico-clónicas son extremadamente raras en el recién nacido, especialmente en el prematuro. Las crisis más comunes son focales o tónicas, clónicas o mioclónicas, automatismos motores como: movimientos lingual-bucal-oral (chupeteo) y movimientos de progresión (pedaleo y movimientos rotatorios de las manos)27-29. Aunque el diagnóstico de crisis neonatales se hace por lo general a nivel clínico, la realización de EEG sirve para conocer si el evento paroxístico clínico observado es 364
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Las convulsiones son uno de los signos neurológicos más frecuentes en el recién
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o no de naturaleza epiléptica, sobre todo en situaciones de duda como los automatismos motores (convulsiones sutiles) o en presencia de convulsiones mioclónicas. Es obligado mencionar que, en un paciente se pueden presentar varios tipos de crisis epilépticas y no epilépticas27. La evaluación electroencefalográfica se utiliza para realizar el diagnóstico de determinados síndromes epilépticos neonatales: la evaluación del neonato con compromiso de la función cerebral debido a alteraciones neurológicas primarias (ej. infarto cerebral) y, aquellos con enfermedades sistémicas (distress respiratorios severo o sepsis) y riesgo de encefalopatía secundaria; la identificación de entidades neurológicas como leucomalacia periventricular, hemorragia intraventricular, malformaciones congénitas, encefalitis por herpes simple y encefalopatía metabólica y para la determinación del pronóstico. El EEG tiene valor diagnóstico particular en aquellos pacientes cuyas crisis son subclínicas o sutiles que pueden confundirse fácilmente con conductas motoras no epilépticas27-29. El EEG neonatal provee mayor información cuando se realiza durante el sueño ya que el llanto y el movimiento dificultan la interpretación del mismo. El momento óptimo es poco después de la alimentación. En general, no se indica EEG en las primeras 24 horas de nacido aunque no existe contraindicación para ello. La duración del registro no debe ser menor de 45 minutos, se recomienda al menos 60 minutos con el objetivo de registrar un ciclo de sueño completo y poder evaluar la maduración cerebral para ello se deben incluir el registro de otras variables poligráficas4. La mayoría de los síndromes neurológicos encontrados en los neonatos están asociados con alteraciones electroencefalográficas no específicas. Los cambios en el patrón de oleada-supresión por ejemplo, puede ser causado por una meningitis severa, una encefalopatía hipóxico-isquémica o una hemorragia subaracnoidea. Usualmente, los patrones del EEG per se no ofrecen pistas acerca de la etiología del desorden neurológico. En relación con los trazados críticos neonatales, las correlaciones electroclínicas no son siempre simples: las descargas eléctricas pueden coincidir con las crisis clínicas pero, por otra parte, la regla de la contralateralidad no se respeta siempre y, con frecuencia, la crisis clínica se retrasa con respecto al fenómeno eléctrico29. Monitorización Video-Electroencefalográfica El video-electroencefalograma (V-EEG) es el registro sincrónico y simultáneo de la actividad eléctrica cerebral y la actividad conductual del sujeto; constituye una 365
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EEG usualmente son generalizados y reflejan la severidad del insulto cerebral. El
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herramienta de gran utilidad en la determinación de la naturaleza (epiléptica o no) de los eventos paroxísticos en neurología, ofreciendo una caracterización objetiva del evento per se a partir de una adecuada correlación electro-clínica30. Las crisis epilépticas constituyen el elemento principal de los síndromes epilépticos. Sus síntomas y signos se producen por la activación de determinadas regiones corticales involucradas en su generación o en su propagación, el análisis cuidadoso de la sintomatología ictal, bien a través de una descripción detallada de la crisis durante la anamnesis y, sobre todo, a través de la semiología ictal registrada durante la monitorización con video-EEG (MV-EEG), nos proporcionará una información precisa de cuáles son las áreas corticales activadas durante una crisis por la actividad epiléptica (zona sintomatogénica). La precisión con la que podremos definir la localización y extensión de la zona sintomatogénica dependerá de la especificidad de los síntomas ictales31. En muchos casos, la naturaleza intermitente de las manifestaciones clínicas de la epilepsia, así como hallazgos electroencefalográficos variables y no conclusivos impiden un diagnóstico correcto. De hecho, la información de mayor valor clínico y electrofisiológico puede ser obtenida sólo durante el registro del evento paroxístico. Se reporta que hasta un 40% de los pacientes epilépticos tienen EEG convencional sin grafoelementos sugestivos de proceso epiléptico4, 7. El porcentaje de pacientes portadores de eventos paroxísticos que pueden llegar a ser diagnosticados a través del monitoreo con V-EEG varía entre el 60-100%. Parra y Chagasirisalbon reportan una eficacia de monitorización aproximada a un 80%32,33. En otros estudios realizados por Logar y Pierelli, se obtuvieron eficacias más eficacia reportada es entre el 59.5-86%36-38. La información obtenida durante la realización de un estudio de monitorización de V-EEG conlleva a cambios de diagnóstico y/o tratamientos que oscilan entre un 30-40%32, 33, 38. Otros autores como Boon y cols.39 y Lancman y cols.40 reportan cifras más elevadas, que alcanzan el 47 y 55% respectivamente. Se debe considerar que la monitorización de pacientes con V-EEG ha demostrado que entre el 10 y 30% de los pacientes diagnosticados como epilepsia no son en realidad epilépticos y, otros que tienen epilepsia se les añaden episodios no epilépticos como pseudocrisis, trastornos del sueño, síncopes, migrañas33,41,42. Parnell y cols.43 reportan que hasta el 80% de los sujetos supuestamente epilépticos con la exploración clínica, el EEG interictal y la resonancia magnética cerebral 366
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altas alcanzando el 90% y 100% respectivamente34, 35. En la población pediátrica la
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normales ingresados en una unidad de epilepsia para monitorización V-EEG prolongada recibió el diagnóstico de crisis no epilépticas. La MV-EEG tiene los siguientes objetivos: a) determinar la naturaleza epiléptica o no del evento paroxístico; es de especial utilidad cuando el EEG interictal es normal, se sospecha de la ocurrencia de eventos paroxísticos no epilépticos y cuando los hallazgos del EEG interictal son incongruentes con la descripción clínica del evento; b) cuantificar la frecuencia de las crisis o de las DEI; c) realizar el diagnóstico del síndrome epiléptico en la infancia, para ello deben ser registradas y evaluadas todos los tipos de crisis que padece el paciente y se necesita la obtención de registros, tanto en sueño como en vigilia, ictales e interictales; d) evaluación de candidatos para cirugía de la epilepsia44-48. En la clasificación de las crisis epiléptica, el análisis de la semiología ictal durante el MV-EEG tiene una sensibilidad del 52.5%, una especificidad del 88% y un valor predictivo positivo es de 0.90. Cabe destacar que la semiología ictal varía con la edad y que existen factores maduracionales que pueden producir manifestaciones epilépticas inusuales49, 50. Para seleccionar la terapéutica adecuada es imprescindible la clasificación del tipo de crisis y el síndrome epiléptico y, en muchas ocasiones, es cardinal la recogida del evento ictal para lograr una exacta clasificación del mismo. Sin embargo, el valor del registro ictal ha recibido poca atención para la clasificación de las crisis44,45. Un estudio realizado por Yoshinaga y colaboradores51 señala que la aplicación de los criterios de la ILAE tiene mayores limitaciones si no se cuenta con un registro ictal, demostrando que sólo el 39% de las crisis podía ser clasificada basada solamente en diagnosticadas incorrectamente sin un registro ictal electroencefalográfico. Por ello, lograr un diagnóstico certero y la posibilidad de un tratamiento eficaz hace necesario la aplicación no sólo de la monitorización de V-EEG sino que se realice la intensa labor para la obtención de los registros ictales. El tiempo de monitoreo depende del objetivo del mismo y no existe un límite de tiempo definido a priori. La duración del estudio varía según la indicación y la frecuencia de los eventos que se pretenden capturar52, 53. Mientras mayor sea la duración del registro del MV-EEG, aumenta la probabilidad de registrar anormalidades críticas e intercríticas, además, la reducción o retirada de las drogas antiepilépticas reducen el tiempo de monitoreo al incrementar la probabilidad de ocurrencia del evento ictal54. Las crisis epilépticas son mucho más frecuentes en 367
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la semiología clínica y que además, más del 20% de las crisis podrían ser
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niños que en adultos, permitiendo que el tiempo de monitoreo sea menor excepto en los casos en que se ejecuta con la finalidad de realizar una evaluación prequirúrgica4. Evaluación pre-quirúrgica de las epilepsias Aproximadamente entre el 25-30% de los pacientes epilépticos no responden al tratamiento con drogas antiepilépticas (DAE). Se ha identificado que las epilepsias refractarias tienen mayor prevalencia entre los pacientes con epilepsia sintomática o criptogénica que en las idiopáticas (40% vs 26%). En estos pacientes la posibilidad quirúrgica es la mejor opción terapéutica55, 56. La evidencia epidemiológica indica que el inicio temprano de las crisis, el deterioro neurológico y la ausencia de respuesta temprana al tratamiento con drogas antiepilépticas orientan hacia síndromes epilépticos y etiologías de los eventos ictales en la infancia, que a menudo, son remediables con la cirugía entre los que se destacan: el Síndrome de West, el Síndrome de Lennox Gastaut, el Sturge-Weber, Esclerosis tuberosa, Epilepsia mioclónica severa de la infancia y el Síndrome de Rasmussen. En aproximadamente el 70% de los pacientes que padecen estos síndromes persisten las crisis aún con el tratamiento con DAE adecuadas57, 58. En el estudio de un posible candidato a cirugía de la epilepsia, el objetivo primordial es identificar de manera más precisa posible la zona epileptógena y determinar que su extirpación no causará secuelas inaceptables. La zona epileptógena es el área cerebral indispensable para generar las crisis epilépticas y que debe ser resecada o desconectada para dejar al paciente libre de crisis epilépticas. Esta zona, se infiere a partir de la asociación de pruebas diagnósticas:
neurofisiológicas,
neuroimagenológicas
y
neuropsicológicas. Desde la perspectiva neurofisiológica, las evaluaciones se consideran no invasivas o invasivas. Entre las primeras se encuentran: la monitorización videoelectroencefalográfica interictal/ictal con electrodos de superficie, la localización de fuentes del EEG y la magnetoencefalografía. Los estudios invasivos son registros electroencefalográficos intracraneales con electrodos profundos, subdurales, epidurales, del foramen oval y la electrocorticografía. La monitorización mediante el V-EEG en los pacientes que son evaluados como candidatos a la cirugía debe responder a tres interrogantes: ¿los episodios clínicos son realmente crisis epilépticas?, ¿todos los episodios que presenta el paciente crisis epilépticas son de origen epiléptico? Semiología ictal, ¿cuál es el origen de las crisis?57-59. 368
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complementarias
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Ante estas interrogantes es necesario tener en cuenta que, aproximadamente entre 20%-25% de los pacientes remitidos a centros especializados en cirugía de epilepsia realmente presentan pseudocrisis, que uno de cada cuatro pacientes epilépticos presentan además pseudocrisis (15% aproximadamente)60,61 y que el propósito de estudiar la semiología ictal es poder generar una hipótesis adecuada sobre el origen de la crisis epiléptica, enfatizando en que la semiología ictal varía con la edad y a menudo los niños no muestran una semiología determinada por la localización de la zona epileptogénica. Los factores de la maduración pueden resultar en manifestaciones inusuales de la epilepsia como por ejemplo, espasmos infantiles e hipsarritmia en un paciente con una lesión cortical focal62. Las crisis deben ser clasificadas como generalizadas o parciales (con o sin generalización secundaria), ya que el tratamiento quirúrgico de las epilepsias generalizadas tiene resultados desfavorables. En las crisis parciales, lateralizar el origen de las crisis (hemisferio derecho o izquierdo) y después poder localizar con la mayor exactitud posible la región de origen de las crisis. Es importante asegurarnos del origen único de todas las crisis del paciente. En aquellos pacientes en los que observamos una lesión en la RM craneal, estamos obligados a demostrar que las crisis epilépticas se originan en esta lesión. Está demostrado que pacientes con lesiones en la RM pueden tener un origen ictal diferente63. En los niños, las epilepsias extratemporales son mucho más comunes que la epilepsia del lóbulo temporal, sólo el 20% de las epilepsias intratables tienen un origen temporal. Las etiologías más frecuentes de estas epilepsias extratemporales son las anormalidades del desarrollo cortical o patologías del desarrollo y los tumores lóbulo frontal, constituyen un problema singular en la evaluación prequirúrgica debido, fundamentalmente, a la variabilidad de la semiología ictal, la limitación de los registros de superficie y la pobre localización de la zona epileptógena56, 58, 62. La
limitación
más
frecuentemente,
encontrada
en
la
evaluación
electroencefalográfica de superficie o no invasiva, para la localización de la zona epileptógena es la pobre localización de las anormalidades electroencefalográficas ocasionadas por: la presencia de una zona epileptógena difusa que puede involucrar dos o más lóbulos sincrónicamente o independientemente, sugiriendo un desorden epiléptico multifocal o multilobar, descargas epileptiformes interictales escasas o ausentes y la presencia de crisis clínicas sin manifestaciones electroencefalográficas ictales62. 369
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de bajo grado. Estas epilepsias extratemporales y, específicamente la epilepsia del
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Aunque el registro extracraneal es menos sensible que los estudios invasivos o intracraneales, ofrece una mejor visión general y por lo tanto, es considerado más eficiente en la manera de definir aproximadamente la localización de la zona epileptogénica. Los estudios intracraneales están sujetos a errores de muestreo, si los electrodos son colocados fuera de lugar y deben ser utilizados sólo después de una exhaustiva evaluación no invasiva64. El monitoreo electroencefalográfico intracraneal es mayormente usado para determinar la localización de focos extratemporales, los cuales son más comunes en los pacientes epilépticos pediátricos, esto ocurre en aproximadamente entre el 4-8% de los pacientes cuando los datos aportados por la exploración clínica, la resonancia magnética nuclear y la neuropsicología son incongruentes59. Su indicación viene dada, generalmente, en los casos siguientes: cuando el patrón ictal o la lesión epileptógena está cercana a una corteza elocuente, cuando se sospecha de un inicio bihemisférico independiente, aunque con rápida propagación. El principal ejemplo es la sospecha de crisis temporales mesiales de origen independiente. En muchas ocasiones, no podemos distinguir inicios ictales independientes, generalmente por rápida propagación ictal contralateral. En estos casos, la colocación de electrodos intracraneales puede distinguir entre inicio ictal independiente bilateral o unilateral con rápida propagación contralateral. Los electrodos más utilizados en estos casos son los electrodos de foramen ovale y los electrodos profundos. En otras ocasiones, debemos localizar con precisión el inicio ictal, pues en el registro de superficie no podemos precisar más que la lateralidad de las crisis (hemisferio de inicio) o el lóbulo de inicio. El registro ictal con colocación de relación a los conocimientos de patrones de propagación ictales, puede ser de gran ayuda. Aun así, sus resultados han de ser tomados con cautela dentro de facultativos experimentados, dado el riesgo de falsa localización ictal65-69. La electrocorticografía (ECoG) consiste en el implante quirúrgico mediante craneotomía de electrodos subdurales y/o profundo en regiones corticales potencialmente epileptogénicas, lo cual permite delinear la determinación exacta del sitio de inicio ictal, ubicar las áreas corticales elocuentes y los límites de la resección cortical cuando la zona es adyacente epileptogénico o solape con corteza elocuente (corteza sensorimotora y del lenguaje). La ECoG también es de utilidad en determinar el pronóstico de la cirugía a través del análisis de las descargas epileptiformes residuales. Otro papel importante de esta técnica consiste en el monitoreo de las descargas epileptiformes desencadenadas por la estimulación durante el mapeo 370
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tiras y/o mantas de electrodos, colocados según la sospecha de origen ictal y en
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electrofisiológico funcional. La ECoG se considera el estándar de oro para la evaluación de la actividad neuronal en los pacientes con epilepsia, y es ampliamente utilizada para la planificación pre-quirúrgica para guiar la resección quirúrgica de la lesión y la zona epileptogénica sin embargo, este procedimiento es arriesgado y altamente invasivos70, 71. A través de la ECoG los electrodos subdurales son colocados directamente sobre la superficie del cerebro mientras que en la estéreo-electroencefalografía (EEEG), los electrodos profundos son insertados en el interior del cerebro y no se precisa abrir el cráneo para su inserción. En esta técnica se realizan perforaciones en el cráneo de 1 milímetro de grosor, a través de las cuales se inserta el electrodo de material semirígido, en la dirección precisa y hasta la profundidad deseada. Cada electrodo permite registrar entre 5 y 15 canales, cada uno en un plano diferente, alcanzando zonas profundas de la corteza cerebral, en la cual se originan las crisis con frecuencia. En un estudio deben insertarse entre 8 y 15 electrodos, lo cual permite registrar la actividad cerebral de 80 a 150 puntos del cerebro. En ambas técnicas, los electrodos se colocan con el paciente bajo anestesia general, para después ingresarlo en la unidad de vídeo-EEG, en donde se registrará la actividad eléctrica cerebral durante sus crisis epilépticas. La trayectoria del electrodo se ha decidido a priori sobre una resonancia magnética, con base en los resultados de los estudios y el análisis de las crisis efectuado previamente en cada paciente72, 73. La E-EEG es una técnica de registro de la actividad bioeléctrica cerebral, utilizando electrodos quirúrgicos de aplicación profunda, fue desarrollada originalmente por Talairach y Bancaud y en la actualidad, está floreciendo para la activa la localización exacta de las partes funcionalmente importantes del cerebro y mejora la seguridad de la cirugía de la epilepsia ulteriormente. Para el paciente, el estéreo-EEG es una experiencia considerablemente más agradable que los métodos de registro intracraneales anteriormente descritos, al no requerirse de la craneotomía. Complementar este método con la cirugía asistida por robot, permite las grabaciones eléctricas directas de las estructuras cerebrales superficiales y profundas, proporcionan información esencial en los casos más complejos de epilepsia refractaria72, 73. Los estudios con electrodos intracraneales, tienen la ventaja de mejorar la resolución espacial, disminuir el ruido ambiental y el generado por el paciente (electrocardiograma y artefacto muscular), se incrementa la sensibilidad y se mejora el rango de frecuencia. La mejora en el rango de frecuencia es, especialmente 371
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evaluación pre-quirúrgica invasiva de las epilepsias fármacorresistentes. El examen
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importante, en las epilepsias neocorticales donde los patrones ictales a menudo consisten en frecuencias beta, gamma o superiores. Las frecuencias ultrarrápidas, las cuales podrían ser de mayor utilidad en la localización de las crisis, pueden ser registradas con técnicas invasivas pero no en registros de superficie. Otra ventaja, es la posibilidad de acceder a estructuras profundas que no pueden ser evaluadas a través de los estudios de superficie, esto incluye áreas en la porción orbito-frontal, porciones basales de los lóbulos temporales y occipitales y porciones interhemisféricas de los lóbulos frontales, parietal y occipital, se incluyen estructuras profundas tales como el área mesial temporal74-79. Entre las desventajas de los registros invasivos, más allá de los riesgos relacionados con la anestesia, está el riesgo de hemorragia, infección y edema cerebral. La tasa de complicaciones es variable y depende de muchos factores entre los que se encuentran el número de electrodos y el tiempo de implantación. La invasividad también limita el número de electrodos implantados, reduciendo el área de corteza que puede ser examinada, por lo que hay que tener una idea lo más precisa posible de cuál es la probable zona epileptógena previa a su colocación74-79. La localización de fuentes en el EEG es una modalidad no invasiva dentro de las evaluaciones neurofisiológicas prequirúrgicas. En el EEG se registra la mezcla de distintas actividades eléctricas. Se puede intentar comprender la dinámica cerebral mediante la resolución del denominado problema directo, es decir, intentar determinar la distribución de la actividad en superficie a partir de fuentes intracraneales conocidas. Sin embargo, el principal problema de la electroencefalografía clínica consiste en conocer cuáles son las fuentes intracerebrales a partir del conocimiento inverso. Ambos tipos de técnicas están interrelacionados80-83. A partir de los modelos de solución del problema directo, se han desarrollado numerosos métodos para intentar solucionar el problema inverso, es decir, conocer las fuentes generadoras del EEG y su localización. Al ajustar las actividades que fijamos en profundidad, podemos hacer coincidir el EEG simulado con el que captamos realmente y resolver así el problema inverso. Esta localización de fuentes es, especialmente importante, en pacientes que se van a someter a cirugía de la epilepsia, donde el éxito de la cirugía depende de la identificación exacta de la zona epileptogénica. En las epilepsias focales se distinguen un área irritativa definida por la actividad epileptiforme intercrítica, un área de inicio ictal donde se producen los primeros cambios electrofisiológicos, al inicio de las crisis y un área ictal sintomatogénica, en donde surgen los fenómenos clínicos. Estas zonas no siempre 372
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de la distribución de actividades en superficie, lo que se ha dado en llamar problema
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son superponibles, por lo que el estudio detallado de cada paciente es indispensable. La solución del problema inverso puede ayudar a definir las zonas irritativas y la de inicio ictal84-86. La magnetoencefalografía (MEG) es una técnica neurofisiológica no invasiva de registro de la actividad funcional del cerebro, basada en la detección de los campos magnéticos generados por la actividad eléctrica cerebral. Esta técnica brinda una resolución temporal excelente y una buena resolución espacial permitiendo un análisis directo de la función cerebral, en virtud de la no distorsión del campo magnético por el tejido biológico. Los primeros registros de MEG se realizaron hace más de 30 años, pero el mayor desarrollo de la técnica ha sido durante los últimos 10 años. Una de las aplicaciones indiscutibles de esta técnica está en la evaluación, de manera fiable, de la localización espaciotemporal de focos epilépticos. El hecho de que se trate de una patología que precisa de la sincronización de un gran número de neuronas, hace posible que se generen importantes corrientes eléctricas y sus correlatos magnéticos87-89. La MEG ha sido considerada de mayor utilidad en la epilepsia neocortical y específicamente en la epilepsia extratemporal, Por su carácter inocuo la MEG se ha evaluado en su capacidad para la delimitación de las áreas corticales que deben ser preservadas durante la cirugía, así como de las funciones de la corteza cerebral, la dominancia hemisférica del lenguaje, las áreas motoras y sensoriales. A pesar de que, el uso de la MEG no es muy extenso, debido fundamentalmente a su elevado costo económico, la combinación de la información que aporta la MEG y el EEG es valiosa en cuanto a la correcta localización de la zona epileptógena, la delimitación de cirugía90-93. El protocolo de estudio para evaluar a los candidatos a cirugía debe ser seleccionado de forma individualizada para cada paciente en concreto, según las peculiaridades y necesidades del caso para poder ofertarles la mayor precisión diagnóstica y los mejores resultados posibles con la cirugía. Consideraciones finales La electroencefalografía es el método más específico para definir la corteza epileptogénica. Su sensibilidad y especificidad dependen de varios factores como la edad y los procedimientos de registro, por ejemplo, los registros del sueño y los procedimientos de activación (hiperventilación, fotoestimulación, etc). El registro del evento ictal a través del MV-EEG es considerado como esencial en la localización de 373
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las áreas corticales elocuentes de forma no invasiva y la selección de candidatos a
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la zona epileptógena, esto se debe a que un análisis cuidadoso de los primeros signos clínicos y síntomas de una crisis y la evolución de la sintomatología aportan información importante sobre la localización de dicha zona. Aunque los registros de EEG superficie son menos sensibles que los estudios invasivos, proporcionan una mejor visión general y por lo tanto, la forma más eficiente para definir la localización aproximada de la zona de epileptogénica. Los registros invasivos se utilizan en aquellos pacientes en los cuales la zona epileptogénica o bien no se puede encontrar con los métodos de diagnóstico no invasivos o es adyacente a la corteza elocuente. Estos registros están sujetos a errores de muestreo y deben ser utilizados sólo después de que las evaluaciones no invasivas exhaustivas no hayan podido localizar la zona epileptógena. Por otra parte, los estudios de EEG invasivos están asociados con riesgos adicionales de la cirugía, que se justifican sólo si hay una buena oportunidad de obtener información esencial de localización y en una zona potencialmente resecable. El avance de la tecnología ha permitido el desarrollo de novedosas técnicas, que en la actualidad permiten un abordaje más completo y cada día menos invasivo para la localización óptima de la zona epileptógena y la realización de una cirugía exitosa. El EEG continúa siendo una herramienta útil en el estudio de esta enfermedad a pesar del impetuoso avance en las técnicas de neuroimágenes. Ello se debe a dos razones fundamentales, en primer lugar el EEG tiene mejor resolución temporal para el estudio de la actividad eléctrica cerebral que ocurre con gran celeridad y en segundo lugar, se trata de una técnica económica, no invasiva e inocua.
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ISSN 2007-2007
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Forma sugerida de citar: Aguilar Fabré L, Rodríguez Valdés RF, Hernández Montiel HL. La electroencefalografía en el manejo de la epilepsia. Revista Electrónica Medicina, Salud y Sociedad. [Serie en internet] 2014 mayo [citado mayo 2014];4(3); 357-380 [aprox. 24 p.]. Disponible en: http://www.medicinasaludysociedad.com.
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Vol.4 No.3 mayoagosto 2014
Acad Neurol 2010; 13:14-22.
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