R&AP 2006; Vol. 1, Núm. 1

Curso de interpretación radiológica torácica

Elementos básicos en la interpretación radiológica del tórax. Tórax normal Miguel Ángel de Gregorio MD Profesor Titular de Radiodiagnóstico. Universidad de Zaragoza. Especialista en Neumología

INTRODUCCIÓN La interpretación de una radiografía de tórax es un elaborado y complejo proceso mental donde nuestro cerebro trabaja como «una computadora».1 En este proceso se pueden distinguir varias fases que se sintetizan en el esquema 1. El ojo humano delante de una radiografía, funciona como lo hace de forma rutinaria. Primero realiza una «mirada» general utilizando los bastones de la zona periférica de la retina y centra su atención en aquellos colores, densidades o detalles que atraen su atención. Esta percepción fina la realiza con los conos ubicados en el centro de la retina. A la primera fase se la denomina fase de visión periférica o escotópica y a la segunda se la conoce como visión fotópica o central. La puesta en acción, de un tipo y otro de visiones, se denominan movimientos sacádicos y el ojo humano los realiza utilizando de forma sucesiva los conos y los bastones. Estos movimientos sacádicos proporcionan la percepción visual de los detalles anatómicos o lesiones contenidos en la radiografía de tórax.2 Existen una serie de factores que influyen en la percepción visual en general y por consiguiente también en la percepción de una radiografía de tórax. Unos son

intrínsecos a nosotros y otros son extrínsecos. Los primeros pueden ser físicos (agudeza visual, etc.) o psíquicos (estado emocional, preocupaciones, sensibilización por un tema concreto). Las condiciones de luz, donde se realiza la percepción visual, el ruido, etc. son factores extrínsecos que pueden también determinar la percepción visual. Una vez que el ojo humano ha observado la zona de interés, la mente trata de identificar lo observado, comparando con imágenes similares almacenadas en su memoria y aplicando patrones semiológicos aprendidos. El cerebro intenta etiquetar y clasificar los hallazgos patológicos o normales observados. Finalmente la mente integra las imágenes observadas y reconocidas con los datos clínicos y de laboratorio. De acuerdo con esta combinación clínico-radiológica y un ordenamiento relacionado con una serie de circunstancias y conocimientos como son: edad, sexo, factores de riesgo, posibilidades concretas y frecuencia, etc., se elabora y formula un diagnóstico definitivo. Dicho diagnóstico alcanzado puede ser único o múltiple o incluso en ocasiones tan sólo se puede conseguir una lista de posibilidades ordenada de «más a menos». Para asegurar, aclarar o definir el diagnóstico definitivo la mente puede sugerir o recomendar otra u otras pruebas de imagen complementarias.

Esquema 1

DENSIDADES RADIOLÓGICAS EN EL TÓRAX Percepción visual

Diagnóstico MORFOLÓGICO

Integración de datos clínicos y laboratorio

Descripción del aspecto, densidad… Mente & computador Integra, compara …

Ordenamiento de posibilidades diagnósticas

© 2006 J&C Ediciones Médicas, S.L.

Diagnóstico MORFOLÓGICO

Integración de datos semiológicos

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

En el tórax se combinan cinco densidades radiológicas fundamentales. Su identificación constituye el principal elemento semiológico en radiología diagnóstica. Estas densidades básicas en el tórax son: agua, aire, calcio, grasa y metal. Cada una de estas densidades representa a diversas estructuras o tejidos anatómicos contenidos en el tórax: músculos y vasos, aire alveolobronquial, huesos, grasa subcutánea y posibles estructuras metálicas. Como es lógico, la densidad más abundante y frecuente en una radiografía de tórax es la mezcla de estos componentes. Los grises y su gama, van a ser los colores predominantes en una radiografía de tórax (Tabla 1). Cada densidad se reconoce por un color

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Tabla 1. Diferentes densidades visibles en el tórax Estructura

Órgano/Tejidos

Partes blandas Piel

Huesos

Pleura Parénquima

Mediastino

Músculo y aponeurosis Mamas Tejido graso subcutáneo Clavículas Omóplatos Columna cervical y dorsal Costillas Esternón Hoja visceral Hoja parietal Alvéolos y bronquios Intersticio Vasos (arterias y venas) Corazón y pericardio Grandes vasos Tráquea y bronquios Esófago Grasa pericárdica

Densidades

Color en Rx

Agua+grasa Blanco-gris claro Agua+grasa Blanco-gris claro Agua Blanca Grasa Calcio

Blanco/gris con estructura

Agua

Blanco lineal

Aire

Negro

Agua Agua

Blanco tenue Blanco

Agua

Blanco

Agua Agua

Blanco Negro

Aire Grasa Aire

Negro Gris

o la intensidad de este y varía desde el blanco intenso de la densidad metal al negro absoluto del aire puro.

más adecuado que mejor se adapte a sus cualidades, necesidades o conocimientos. El método ideal debe garantizar que de una forma sistematizada se estudien todas y cada una de las estructuras anatómicas contenidas en el tórax. La mayoría de los diferentes métodos de estudio del tórax se basan en la comparación de ambos hemitórax. Para ello se traza una línea imaginaria por el centro del mediastino en la proyección posteroanterior (PA) y se estudian sucesivamente las estructuras anatómicas en ambos hemitórax comparando área por área. (Fig. 1) Otros métodos se basan en el estudio sucesivo del tórax por áreas de interés: vértices, campos medios y bases y en cada uno de esos niveles se analizan: partes blandas, esqueleto torácico, pleura, parénquima y mediastino. También se puede estudiar una radiografía de tórax con una metódica mixta en la que se combine la comparación de ambos hemitórax y el estudio por zonas anatómicas. (Fig. 2) En la radiografía de tórax existen áreas de peor «visibilidad» que otras. De tal forma que es conocido que las lesiones y detalles anatómicos de las bases son peor reconocidas que en otras áreas del tórax. Thomas et al.3 realizaron un experimento con estudiantes de Medicina consistente en cuantificar las fijaciones de la mirada delante de una radiografía PA de tórax en 30 segundos. El resultado mostró que las zonas menos observadas eran las bases. La especial sensibilización del observador por una patología puede conducir al sobrediagnóstico de dicha patología de tal forma que en un experimento realizado con radiólogos de diferentes edades se comprobó cómo los mayores, impresionados por su experiencia con la

LECTURA RADIOLÓGICA Y MÉTODOS DE INTERPRETACIÓN RADIOLÓGICA En la lectura de una radiografía de tórax existen una serie de factores que influyen en el resultado final. Algunos, como ya se ha dicho, son de orden físico como por ejemplo la agudeza visual y la capacidad de discriminación colórica y plástica de los detalles radiográficos. Otros, se encuadran en el ámbito del caudal de conocimientos tanto generales como específicos médicos y radiológicos. Por último, se piensa que la capacidad de imaginación, de integración de imágenes y almacenaje de las mismas también puede influir de una forma relevante en la lectura radiográfica. Quizás, alguien podría pensar erróneamente que la interpretación radiológica es un arte y nada más lejos de ello. La lectura radiológica es una ciencia que requiere muchos conocimientos científico-médicos que engloban todas las materias de la licenciatura de Medicina: Anatomía descriptiva, Anatomía Patológica, Microbiología, Fisiopatología, Patología Clínica y Quirúrgica. Todos estos conocimientos se aplican en la lectura radiológica del tórax a través de un método de lectura. ¿Existe un único método que garantice un resultado satisfactorio en la lectura de una radiografía de tórax? No, cada observador puede idear y utilizar el método

Fig. 1. Radiografía PA de tórax. Un eje medial que atraviesa la radiografía de arriba abajo, permite estudiar comparando las estructuras torácicas. © 2006 R&AP 2006; Vol. 1, Núm. 1

ELEMENTOS BÁSICOS EN LA INTERPRETACIÓN RADIOLÓGICA DEL TÓRAX. TÓRAX NORMAL 3 nados con la gran frecuencia del cáncer pulmonar, muy habitual en esta área. Finalmente los más jóvenes, conocedores de la baja «visibilidad» de las bases, prestaron más atención a esta área y por consiguiente observarón más lesiones que el resto de colegas. Independientemente del método utilizado, con una aplicación rigurosa, con una dedicación del tiempo necesario, cualquier observador puede detectar imágenes que supongan cambios de la anatomía normal del tórax. Para ello es imprescindible reconocer los elementos anatómicos y sus variables en la representación radiográfica.

ANATOMÍA RADIOLÓGICA DEL TÓRAX Para poder interpretar correctamente una radiografía de tórax es indispensable saber reconocer las principales estructuras anatómicas en las dos proyecciones elementales utilizadas para el estudio del tórax: posteroanterior (PA) y lateral izquierda (L). (Fig. 3) De forma esquemática señalaremos los elementos anatomo-radiológicos más relevantes en ambas proyecciones. Fig. 2. Radiografía de tórax PA. Método de estudio por comparación derecha-izquierda y por campos: superior, medio e inferior.

tuberculosis diagnosticaban mejor las lesiones de los vértices pulmonares aunque realizasen sobrediagnóstico de esta patología. Los radiólogos de mediana edad reconocían mejor las lesiones en los campos medios, sugestio-

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Partes blandas Las partes blandas proyectadas en una radiografía de tórax están constituidas por la piel, tejido celular subcutáneo, grasa del hueco axilar y supraclavicular, masas musculares y mamas. (Fig. 4) La ausencia o falta de desarrollo de masas musculares o mamas confieren mayor «negrura» o hiperclaridad a la

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Fig. 3. Radiografías «normales» de tórax PA y lateral. (a y b) Obsérvese la morfología y dirección de las costillas, «trama intersticia», altura de diafragmas, etc. © 2006 R&AP 2006; Vol. 1, Núm. 1

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Estructuras óseas y cartilaginosas

Fig. 4. Principales partes blandas de interés en la radiografía de tórax: mama, axila y hueco supraclavicular.

parte media de dicho hemitórax; de tal forma que puede conducir a error diagnóstico de enfisema focal. Por el contrario su hiperdesarrollo proporciona una mayor claridad a la zona del parénquima sobre el que se proyectan, lo que dificulta su inspección e incluso puede inducir a un diagnóstico erróneo de neumonía o derrame pleural. (Fig. 5) Por otra parte, es necesario recordar que ciertos elementos tales como el pelo, arrugas o cicatrices de la piel, pecas, y pezones se pueden proyectar en el parénquima pulmonar de forma similar a condensaciones parenquimatosas, nódulos, etc.

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El 80% de lo proyectado sobre el parénquima pulmonar son huesos o cartílagos, lo que da una idea de la importancia que tiene su reconocimiento independientemente de que en el estudio del tórax sea necesario diagnosticar la patología ósea intrínseca o dentro de un contexto de otra patología torácica. (Fig. 6) En una radiografía PA de tórax, con condiciones técnicas ideales, se proyectan: tercio proximal de húmero, omóplatos, clavículas, últimas vértebras cervicales y primeras dorsales y 9 o 10 de los 12 pares de costillas. Las costillas que se originan de la apófisis costiforme de la columna dorsal tienen una dirección de atrás adelante, de arriba abajo, describiendo un medio círculo. La parte posterior costal, bien definida, es ligeramente cóncava hacia abajo, mientas que la parte anterior, peor definida, presenta una concavidad hacia arriba. El tercio más anterior de las costillas no se visualiza en los primeros años de la vida por estar constituidas por cartílago (no visible radiológicamente). Con el paso de los años los cartílagos condrocostales se pueden calcificar y lo hacen de forma diferente en el hombre que en la mujer. En el hombre la calcificación es periférica, mientras que en la mujer lo hace en el centro. Benjamín Felson4, con el fin de subrayar y recordar esta circunstancia decía que en el hombre las costillas calcificaban con forma de vagina y en la mujer con forma de pene. (Fig. 7) Otra forma especial de calcificar el cartílago condrocostal es la calcificación hipertrófica de la primera costilla que puede inducir a errores de interpretación semejando tumores o nódulos. La presencia de una o dos costillas cervicales, uni o bilaterales, además de por su significación clínica tiene interés su conocimiento para evitar también errores interpretativos.

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Fig. 5. Radiografías normales de tórax en individuos de 50 años. A. varón, B. mujer. Reseñar la sombra de las mamas en las bases. © 2006 R&AP 2006; Vol. 1, Núm. 1

ELEMENTOS BÁSICOS EN LA INTERPRETACIÓN RADIOLÓGICA DEL TÓRAX. TÓRAX NORMAL 5

Fig. 6. Esqueleto costal torácico.

La columna dorsal en la proyección PA no es visible nada más que en su tercio proximal (primeras vértebras) por la superposición con estructuras vasculares de gran densidad: vasos y corazón. En la proyección lateral, la columna dorsal se puede estudiar en todo su recorrido. En la proyección PA de tórax se puede visualizar tan sólo, el mango del esternón mientras que en la proyección lateral se puede observar desde el mango hasta el xifoides. En la lectura radiográfica de las estructuras óseas, recobran importancia los conocimientos morfológicos de anatomía y la técnica de comparación de uno con otro lado. Es necesario reseñar el número de huesos, la integridad de su cortical, la densidad, así como los cambios de morfología y presencia de lesiones locales o difusas hiperdensas (esclerosas) o hipodensas (osteolíticas), así como la participación lesional de tejidos blandos adyacentes.

Pleura Está constituida por dos hojas mesodérmicas que recubren el parénquima pulmonar: visceral y parietal. La pleura parietal (más externa) está irrigada por la circulación sanguínea sistémica, mientras que la hoja visceral (interna) depende de la circulación pulmonar o círculo menor.

Fig. 7.

Calcificación de los cartílagos condrocostales A: masculino, B: femenino.

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En condiciones normales, entre las dos hojas pleurales existe una pequeña cantidad de líquido, que se forma en la capa parietal y se reabsorbe en la visceral por una serie de mecanismos (presión coloidosmótica, diferencias de presión hidrostática). La pleura mantiene una presión subatmosférica y juega un papel importante en la mecánica respiratoria. La pleura no es visible en la radiografía simple de tórax salvo en los casos que el haz de rayos X incide perpendicularmente sobre ella. Este fenómeno ocurre a nivel de las cisuras en las distintas proyecciones. (Fig. 8) Las cisuras son invaginaciones de la pleura visceral en el parénquima pulmonar que separan los lóbulos y algunos segmentos. Existen dos tipos de cisuras: principales o constantes y accesorias o supernumerarias. En el hemitórax derecho existen dos cisuras constantes: la cisura oblicua mayor que separa el lóbulo superior y medio del lóbulo inferior y la cisura menor que separa el lóbulo superior del lóbulo medio. En el hemitórax izquierdo tan solo existe la cisura oblicua mayor. Las cisuras oblicuas son pocas veces visibles en la proyección PA, mientras que suelen ser facilmente reconocibles en las proyecciones lateral y oblicua. La cisura menor se puede ver en todas las proyecciones. (Fig. 9) En la proyección lateral la identificación de la unión de la cisura oblicua mayor con el diafragma correspondiente permite reconocer en qué hemitórax se encuentra dicha cisura. Las principales cisuras accesorias o supernumerarias son: cisura ácigos, cisura del segmento 6 o de Nelson, cisura lateral y cisura paracardíaca. La cisura ácigos está constituida de forma excepcional por cuatro hojas pleurales (dos hojas viscerales y dos parietales). Separa el lóbulo de la vena ácigos y su origen se debe a un defecto en el desarrollo embriológico. (Fig. 10) Las cisuras separan anatómicamente los diferentes lóbulos y en ocasiones segmentos. Su misión es de contención y difusión de procesos parenquimatosos. También su reconocimiento ayuda a localizar anatómicamente estructuras y lesiones. No obstante, es importante tener en cuenta la morfología helicoidal y curvada

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de las cisuras. Antony Proto5 demostró que una lesión situada por encima de la cisura menor no tiene que ser necesariamente del lóbulo superior. (Fig. 11) Los líquidos y el aire libres en la cavidad pleural obedecen a las leyes de la gravedad de tal forma que el aire tiende a ocupar las zonas más altas mientras que el líquido ocupa las áreas más declives. El líquido asciende por entre las hojas pleurales por capilaridad mientras que ambos, en cantidad suficiente, desplazan el parénquima pulmonar colapsándolo.

Parénquima pulmonar El parénquima pulmonar está constituido por el tejido intersticial de sostén con los espacios alveolares, los vasos pulmonares (arterias y venas pulmonares, arterias bronquiales y linfáticos) y los bronquios. El ácino constituye la unidad anatomoradiológica de las estructuras respiratorias, es el elemento más pequeño

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Fig. 8. A. Dibujo que muestra la proyección de la cisura oblicua mayor en la PA de tórax 1: proyección lateral basal de la cisura mayor, 2: proyección medial basal de la cisura mayor. 3: morfología helicoidal. B Dibujo en proyección lateral: cisura oblicua mayor. C. Proyección lateral: Se observan las cisuras mayores y la cisura menor derecha

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conectado a la vía aérea y tan sólo se puede visualizar en la radiografía simple de tórax en condiciones patológicas. Anatómicamente el ácino se sitúa al final del bronquiolo terminal e incluye bronquiolos respiratorios de primer, segundo y tercer orden, conductos y sacos alveolares. Archoff en 1924 lo definió como unidad acinonodosa por su gran parecido a una roseta cuando se observa aisladamente. (Fig. 12) Los ácinos se comunican entre sí a través de unos pequeños canalículos de 10-15 micras denominados poros de Köhn. A nivel de los bronquiolos también existen otros puentes comunicantes denominados canalículos de Lambert. Los poros de Köhn y en menor proporción los canalículos de Lambert juegan un papel importante en la difusión de un buen número de enfermedades de la patología alveolar. Para Reid y Simon6 de 3 a 5 bronquiolos terminales configuran el lobulillo secundario de Miller que mide entre 1 y 1.5 cm. de diámetro y es claramente visible en la radiografía de tórax.

B Fig. 9. A. Detalle radiográfico de PA de tórax con pequeña neumonía del LSD delimitada por la cisura menor. B. Proyección lateral Se observa la cisura menor y oblicua mayor derechas. © 2006 R&AP 2006; Vol. 1, Núm. 1

ELEMENTOS BÁSICOS EN LA INTERPRETACIÓN RADIOLÓGICA DEL TÓRAX. TÓRAX NORMAL 7

Fig. 10 Cisura ácigos: Cisura ácigos en Rx de tórax PA (detalle derecho). Representación del cayado de la vena ácigos en corte de TC (flechas)

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Fig. 11 Experimento de Proto. A.Dibujo en PA. Se observan dos nódulos (blanco/negro) ¿Dónde están situados? B. Según la proyección lateral uno, el negro estaría en el LID y el blanco en el LMD, C. La TC muestra la morfología helicoidal de la cisura mayor y demuestra que ambos podrían estar en el LMD.

Fig. 12 Dibujo esquemático que muestra la división bronquial hasta el bronquiolo terminal y la estructura acinar. © 2006 R&AP 2006; Vol. 1, Núm. 1

8 Miguel Ángel de Gregorio En condiciones de normalidad ninguna de estas estructuras se pueden definir en la radiografía simple de tórax. Para su visualización se requiere la tomografía de alta resolución y corte múltiple (TCHR multicorte). En la radiografía con poco poder de resolución todas estas estructuras se traducen «en negro». Es el «negro» o hiperclaridad pulmonar característico de la radiografía simple de tórax. El intersticio pulmonar o armazón conectivo está constituido por la pared de los alvéolos, de los bronquios, vasos y septos interlobulillares. Microscópicamente está formado por células: mesenquimales, macrófagos y linfocitos y por sustancia no celular: colágeno, fibras elásticas y sustancia fundamental. Desde el punto de vista radiológico el intersticio se clasifica en tres tipos: intersticio parenquimatoso constituido por fibras de reticulina situadas entre el alvéolo y los vasos, intersticio perivascular y peribronquial constituidos por tejido conjuntivo laxo que rodea a bronquios y vasos y finalmente el intersticio de los tabiques interlobulillares constituido por tejido conjuntivo laxo y los vasos linfáticos (líneas de Kerley) (Fig. 13) En la radiografía de tórax simple todas estas estructuras intersticiales se traducen en pequeñas líneas «blancas» que se entrecruzan y forman una pequeña y tenue malla superpuesta al «negro» o hiperclaridad de las estructuras aéreas. Los vasos arteriales surgen de la arteria pulmonar y llevan una dirección divergente por el centro del lóbulo, segmentos, lobulillo, etc., mientras que las venas se dirigen hacia la aurícula izquierda y llevan una dirección más paralela al diafragma. Las venas discurren por la periferia de los lóbulos, segmentos, etc. La tráquea se divide en dos grandes bronquios: derecho e izquierdo. Cada bronquio se divide en tantas

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Fig. 13 Líneas de Kerley. A. Radiografía de tórax que muestra las líneas “B” de Kerley (flechas), B. dibujo que muestra la dirección de las líneas a y b de Kerley.

ramas como lóbulos y segmentos existen en cada hemitórax. Después de varias divisiones, hasta 24, primero centimétrica y posteriormente cada milímetro, se alcanza el bronquiolo terminal del que ya se ha hablado. El hemitórax derecho se divide en tres lóbulos: superior, medio e inferior. En el lóbulo superior existen tres segmentos: apical, anterior y posterior, en el lóbulo medio dos: lateral y medial, y en el inferior cinco: apical, paracardíaco, lateral anterior y posterior. En el hemitórax izquierdo existen dos lóbulos: superior e inferior. El lóbulo superior tiene dos bronquios principales a su vez: bronquio del lóbulo superior propiamente dicho con dos segmentos: apicoposterior y anterior y la língula con dos bronquios segmentarios: superior e inferior. El

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Fig. 14 A. Radiografía PA de tórax. Dibujo sobreimpresionado de las cisuras y de los diferentes lóbulos (LSD: lóbulo superior derecho, LMD: lóbulo medio derecho, LID: lóbulo inferior derecho, LSI. Lóbulo superior izquierdo, LII: lóbulo inferior izquierdo. B. Dibujo esquemático mostrando los mismos detalles. © 2006 R&AP 2006; Vol. 1, Núm. 1

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LM LM

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B Fig. 15 A. Radiografía lateral de tórax: Se muestra la proyección de los diferentes lóbulos derechos: LS: lóbulo superior, LM: lóbulo medio, LI: lóbulo inferior. B. Dibujo con los mismos detalles.

bronquio del lóbulo inferior se subdivide en cuatro segmentarios: apical, anterior y paracardíaco, lateral y posterior. (Figs. 14 y 15) Los bronquios dentro del parénquima no son visibles ya que el poder de resolución de los rayos X en la radiografía simple no puede definir sus finos tabiques. Tan sólo los bronquios son visibles cuando existe: condensación (patología alveolar) adyacente, su pared se engruesa por patología crónica (signo del «carril» de la bronquitis crónica), o bien el haz de rayos X incide ortogonalmente al mismo. En el tórax el bronquio acompaña siempre a la arteria. Ambos discurren por el centro de los lóbulos y segmentos. Cuando el haz de rayos X incide perpendicularmente en un bronquio y en una arteria de cierto calibre su representación radiográfica son dos imágenes nodulares, una radiopaca y otra hiperclara (blanca y negra). A esta imagen se le conoce como signo del gemelo y su análisis permite obtener datos sobre la posible patología bronquio-arterial (Fig. 16).

Fig. 16 Signo del gemelo. A. Dibujo que muestra la proyección de la arteria y bronquio en el centro del LSD. B. Detalle radiográfico que muestra signo de gemelo (arteria/bronquio LSD).

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Mediastino El mediastino es el compartimento torácico situado entre ambos hemitórax. El esternón y la columna dorsal delimitan las caras anterior y posterior respectivamente, mientras que los diafragmas cierran la base. En la parte superior, sin constituir una verdadera barrera se encuentran el cuello con sus estructuras musculares, el tiroides, y los vasos. El mediastino contiene diversas estructuras anatómicas: corazón, arterias sistémicas, arterias pulmonares, venas sistémicas, venas pulmonares, ganglios linfáticos, nervios, esófago, tráquea y bronquios principales y tejido graso y mesenquimatoso. El pulmón con su pleura se moldea entre las estructuras mediastínicas lo que condiciona en la proyección PA de tórax una morfología característica en «arcos». (Fig. 17) El mediastino se divide en dos compartimentos: superior e inferior. El compartimento superior a su vez se subdivide en tres: anterior, medio y posterior.

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Fig. 17 Arcos mediastínicos.

El compartimento superior, situado por encima de la línea que une el manubrio esternal (ángulo de Louis) con el disco intervertebral D4-D5 contiene el timo, vasos arteriales y venosos de los troncos supraaórticos y los nervios recurrente, simpático y parasimpático. El compartimento inferior está situado por debajo del inferior y se divide a su vez en tres espacios (Tabla 2). El mediastino desde el punto de vista radiológico se muestra tan sólo a través de las improntas de sus estructuras en ambos hemitórax «arcos mediastínicos». Es difícil en la radiografía simple de tórax poder independizar las dife-

rentes estructuras en él contenidas por ausencia de gradientes de densidad. A excepción del aire de la tráquea y bronquios principales el resto de estructuras son de densidad agua (blancas) por lo que se hace imposible el análisis semiológico. Antes de la aparición de la TC y la resonancia magnética (RM) el estudio se realizaba por el crecimiento de los arcos mediastínicos y el borramiento o desplazamiento de las líneas de reflexión de las distintas estructuras en él contenidas (líneas mediastínicas). Como se ha dicho la TC es el método de elección y necesario para el estudio del mediastino, en la actualidad.

Diafragmas Tabla 2. Compartimentos mediastínicos Compartimento Anterior Medio

Posterior

Límites anatómicos

Contenido

Esternón por delante y Grasa, ganglios, pericardio y aorta pericardio, tejido ascendente por detrás conjuntivo Pericardio y aorta Corazón, grandes ascendente por vasos supra-aórticos, delante y esófago arterias y venas por detrás pulmonares principales, cayado de aorta, venas cavas superior e inferior, ganglios, tráquea, bronquios principales y nervio recurrente Esófago por delante Esófago, aorta y columna vertebral descendente, por detrás ganglios prevertebrales, nervio vago, conducto torácico, venas ácigos y hemiácigos y cadena simpática

Son dos estructuras musculares que separan la cavidad torácica de la abdominal. El diafragma juega un papel importante en la mecánica respiratoria, más en las mujeres que en los hombres. El diafragma dispone de múltiples fascículos musculares que se insertan a lo largo de las costillas. Están situados a nivel de los arcos sexto-séptimo posterior. El diafragma derecho, de forma habitual está ligeramente más alto que el izquierdo. En la proyección lateral, el diafragma derecho se puede ver en todo su recorrido de delante a atrás, mientras que el izquierdo se borra en su tercio anterior por superposición con la silueta cardiaca. Esta circunstancia sirve para identificarlos en dicha proyección radiográfica. La cavidad torácica se comunica con la cavidad abdominal por tres orificios naturales, uno anterior: agujero de Morgagni, medio: hiato esofágico y posterior agujero de Bochdalek.

PROYECCIONES RADIOGRÁFICAS EN EL TÓRAX. INDICACIONES Las principales proyecciones radiográficas son la posteroanterior de tórax y la lateral izquierda. Se asume que con estas dos visiones se obtiene una información bastante exacta en dos planos del contenido tridimensional © 2006 R&AP 2006; Vol. 1, Núm. 1

ELEMENTOS BÁSICOS EN LA INTERPRETACIÓN RADIOLÓGICA DEL TÓRAX. TÓRAX NORMAL 11

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B Fig. 18 A. Consideraciones técnicas para la realización de una Rx de tórax PA ( tubo rayos X, haz de rayos X, película y distancia 1.80 m).B. Resultado final de PA de tórax.

de la caja torácica. La proyección posteroanterior (PA) se realiza con el individuo en bipedestación, en inspiración máxima seguida de apnea, brazos sobre las caderas con los hombros ligeramente echados hacia delante para evitar la superposición de los omóplatos. El haz de rayos X penetra por la espalda y la placa radiográfica está adosada a la parte anterior del tórax (posteroanterior) (Fig. 18). En condiciones especiales, con indicación precisa esta proyección se puede realizar en espiración forzada con el fin de evidenciar lesiones parenquimatosas o pleurales, sobre todo neumotórax. En la espiración, en contra de lo que se podría creer, no crece el aire intrapleural, disminuye el parénquima pulmonar. La proyección lateral (L) se realiza con el individuo de lado izquierdo, con los brazos en alto, para evitar su superposición con el tórax. También se requiere inspiración máxima continuada de apnea. Ambas se realizan a 1,80 metros para evitar la ampliación sobre todo del corazón. Por esta razón el corazón está más próximo a la película radiográfica. Cuando el individuo no se puede levantar de la cama se recurre a la radiografía antero-posterior, realizada también si es posible, en inspiración máxima y apnea. El haz de rayos X penetra por delante y la placa está adosada a la parte posterior. Hay que tener en cuenta la segura magnificación del corazón ya que éste, está separado de la película radiográfica. Las indicaciones para realizar radiografías de tórax en dos proyecciones (PA y L) también denominadas sistemáticas son: sospecha de patología, seguimiento de patología parenquimatosa infecciosa y tumoral, patología pleural. No existe acuerdo en las ventajas que puede reportar la radiografía «de rutina» realizada sin sospecha clínica de patología torácica: «screening», reconocimientos, al ingreso en el hospital. Junto a ciertos beneficios es necesario recordar que la radiografía de «rutina» encarece el coste sanitario y sobre todo irradia innecesariamente.7 Antiguamente, sobre todo para valorar crecimientos de la silueta cardíaca y el mediastino, se realizaban proyecciones oblicuas a 45-55 grados con las mismas © 2006 R&AP 2006; Vol. 1, Núm. 1

condiciones que las proyecciones PA y L. En la actualidad, con la TC y la RM estas proyecciones han caído en desuso. Con el fin de evidenciar la movilidad de una lesión, para evitar superposiciones se pueden realizar proyecciones especiales, modificando el ángulo del tubo de rayos X. La proyección lordótica empleada en otras épocas se utilizaba para evitar la superposición de estructuras óseas con pequeñas lesiones parenquimatosas. El haz de rayos X penetra por delante y se dirige angulado de abajo a arriba. Para demostrar la movilidad de líquido o aire libre se pueden realizar proyecciones en decúbito lateral con rayo X horizontal.

RADIOSCOPIA. INDICACIONES La obtención de información en tiempo real del tórax puede requerir la realización de exploración fluoroscópica. En la actualidad estas exploraciones se realizan con equipos digitalizados que disponen de circuito interno de TV que graba varias imágenes por segundo o cine directamente. Las principales indicaciones son demostrar: el movimiento diafragmático, lesiones ocultas evitando superposición de estructuras, latido de estructuras vasculares, etc.

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