Embolización Arterial de la Hemorragia Digestiva Alta No Variceal (HDANV) Poster no.:

S-0278

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

G. Rodriguez Rosales, M. Echenagusia Boyra, M. González Leyte, A. E. Madrid Vallenilla, N. Mimica Haasz, F. Camúñez Alonso; Madrid/ES

Palabras clave:

Intervencionista vascular, Tracto gastrointestinal, Emergencia, Arteriografía con catéter, Embolización, Hemorragia

DOI:

10.1594/seram2012/S-0278

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Objetivo docente

Fig. 1 on page 2 Revisar el papel de la embolización arterial en la HDANV, describiendo las indicaciones, la técnica y los resultados en las diferentes series publicadas. Images for this section:

Fig. 1

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Revisión del tema La hemorragia digestiva alta de origen no variceal constituye una entidad clínica frecuente en la urgencia hospitalaria. Fig. 2 on page 7 Puede presentar múltiples etiologías, siendo la enfermedad péptica (úlcera gástrica/ duodenal, esofagitis/gastritis erosiva) la causa más frecuente (50-75 % de los casos). Fig. 3 on page 7 El tratamiento endoscópico, junto con el tratamiento médico de soporte, constituye la terapia de elección, permitiendo obtener hemostasia en la mayoría de los pacientes. Fig. 4 on page 8 No obstante, en el 5-10 % de los casos, este tratamiento fracasa, siendo necesario recurrir a otras opciones terapéuticas tales como embolización arterial y cirugía. Fig. 5 on page 9 Fig. 6 on page 10 La embolización arterial constituye una alternativa como terapia de rescate en estos casos. El objetivo de la misma es la oclusión del vaso responsable de la hemorragia mediante inyección de un material embolizante en el mismo. Fig. 7 on page 11 El procedimiento se realiza habitualmente por vía femoral e incluye la realización de una arteriografía diagnóstica seguida del cateterismo y embolización del vaso sangrante. Fig. 8 on page 12 La angiografía previa permitirá objetivar la anatomía arterial e identificar el origen del sangrado. Debe incluir siempre el estudio selectivo de los territorios arteriales correspondientes al tronco celíaco y a la arteria mesentérica superior, realizándose cateterismos supraselectivos (gástrica izquierda, gastroduodenal, etc.) cuando sea necesario. Fig. 9 on page 13 Fig. 10 on page 14

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La demostración de extravasación de contraste es indicativa de hemorragia activa y permite identificar con exactitud el punto de sangrado, pero no siempre es posible objetivar este hallazgo. En una revisión reciente de los resultados angiográficos obtenidos en pacientes con hemorragia digestiva alta no variceal, la demostración de extravasación o visualización del sangrado variaba del 40 al 60% de los casos (2, 3, 17). Cuando no es posible identificar extravasación de contraste la embolización se realizará en función de los hallazgos endoscópicos, ocluyéndose el territorio arterial correspondiente (gástrica izquierda, gastroduodenal) (2, 4, 5). Aun cuando de manera teórica, la presencia de extravasación facilitaría una embolización más selectiva del punto de hemorragia, no está clara la influencia de este hallazgo en el resultado global del procedimiento. Así, Aina y col. no presenta diferencias en los resultados entre embolización con hallazgos angiográficos demostrativos de sangrado y embolización profiláctica basada en los hallazgos endoscópicos (3). Igualmente, en nuestra experiencia no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la eficacia del tratamiento entre los pacientes que presentaban extravasación en la angiografía previa a la embolización y los que no (83 % frente a 50 %). Dado el doble aporte arterial dependiente del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior, el riesgo de isquemia en el tracto gastrointestinal superior tras la embolización es bajo (6). A ello también ha contribuido el avance técnico de los materiales de cateterización que permiten hoy día la realización de embolizaciones muy selectivas lo que aumenta su eficacia disminuyendo el riesgo de isquemia. Nicholson y col. muestran que las nuevas técnicas de embolización son efectivas, seguras y con escasas complicaciones comparadas con los materiales utilizados en series antiguas (7). Igualmente, Lang (5) y Schenker y col. (8) concluyen que el uso de los microcatéteres en la embolización arterial es seguro y beneficioso para el tratamiento de la hemorragia digestiva alta no variceal. En el tratamiento de la hemorragia digestiva mediante embolización arterial se han utilizado múltiples agentes embolizantes tales como partículas permanentes de polyvinyl alcohol u otro material (contour, biosphere, embosphere, etc.), partículas no permanentes (Gelfoam), coils o microils metálicos, pegamentos como el N-butyl 2cyanoacrylate, etc. Las partículas, pegamentos y microcoils permiten una oclusión distal mientras que los coils producen una oclusión más proximal, utilizándose con frecuencia una combinación de estos materiales para aprovechar sus ventajas. Schenker y col. refieren que el tipo de embolización tiene también impacto significativo en los resultados clínicos (8). Aina y col. concluyen que la embolización sólo con coils, como único agente embolizante, se asocia con mayor riesgo de resangrado precoz por revascularización del vaso sangrante (3). Aunque los resultados varían, la combinación de coils y partículas embolizantes ("sándwich") es cada vez más utilizada en el control del sangrado en relación al uso de coils únicamente (3, 6).

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Tras la embolización, y debido al aporte arterial múltiple de tracto gastrointestinal superior, es necesario realizar un estudio angiográfico cuidadoso para identificar ramas colaterales implicadas en el sangrado, de tal forma que en ocasiones es necesario ocluir varias vertientes vasculares para obtener un resultado satisfactorio y evitar el resangrado. Fig. 11 on page 15 y Fig. 12 on page 16 Fig. 13 on page 17 La experiencia publicada en distintas series muestra una buena efectividad hemostática de la técnica a expensas de una baja morbilidad. En 1986, Gomes y col. compararon los resultados obtenidos en los pacientes tratados con infusión arterial de vasopresina y los tratados mediante embolización, de manera que en éstos la tasa hemostasia era del 71 %, frente al 52 % (9). En la serie de 29 pacientes presentada por Encarnación y col. la eficacia obtenida es del 62 % (10), Lang (5) y Toyoda (2), logran una efectividad hemostática del 91 %, en series de 57 y 11 pacientes, respectivamente. Series posteriores como las de Aina (3), Chevallier (11) y Larssen (12) obtienen tasas de hemostasia del 76 %, 84 % y 72 %, en series de 75, 37 y 36 pacientes, respectivamente. Es difícil comparar unas series con otras debido a las notables diferencias en cuanto a las características de la población tratada, factores de riesgo, método de embolización utilizado, urgencia del procedimiento, etc. No obstante la eficacia hemostática es consistente en todas ellas, lo que aboga por la validez del procedimiento. En nuestra experiencia la eficacia global ha sido del 82 %, en una serie de 82 pacientes. Fig. 14 on page 18 No hemos encontrado diferencias significativas en los resultados con respecto a los requerimientos transfusionales previos a la embolización (más o menos de 10 u), 50 % frente a 78 %. Sin embargo, sí hemos observado diferencias significativas en cuanto a la precocidad con que se realizó el tratamiento, siendo mejores los resultados cuando la demora fue inferior a 5 días, 95 % frente a 20 %. Fig. 15 on page 19 y Fig. 16 on page 20 Fig. 17 on page 21 En caso de resangrado tras la embolización, además de otras opciones terapéuticas, debe considerarse la posibilidad de realizar nueva angiografía y embolización, especialmente en pacientes de alto riesgo (1, 3, 11). Fig. 18 on page 22 La mayoría de las complicaciones del tratamiento mediante embolización arterial son menores. La isquemia intestinal generalmente es transitoria, requiriendo tratamiento quirúrgico en menos de 1 % (1). Otra posible complicación es el infarto hepático o esplénico, siendo el tratamiento conservador generalmente suficiente. Fig. 19 on page 23

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La mortalidad es variable según las diferentes series. Walsh y col. presentan una tasa de mortalidad del 17 % tras obtener efectividad hemostática, siendo significativamente superior (62 %) si la embolización falla en el control del sangrado (13). Las series de Encarnación (10), Toyoda (2), Aina (3), Chevallier (11) y Larssen (12) presentan tasas de mortalidad del 45 %, 9 %, 35 %, 32 % y 19 %, respectivamente. En general, el porcentaje no sólo depende del éxito del tratamiento sino también de otros factores tales como edad y condición previa del paciente, morbilidad asociada, etc. En nuestra serie, la tasa de mortalidad es del 25 % (14). A día de hoy, no existen estudios prospectivos randomizados que comparen la cirugía con la embolización arterial como terapias de rescate en la hemorragia digestiva alta de origen no variceal, probablemente debido la dificultad de la realización de este tipo de estudios en pacientes urgentes. En nuestro centro realizamos recientemente un estudio retrospectivo comparando embolización arterial frente a cirugía basado en la experiencia acumulada con ambas técnicas. A pesar de que las condiciones clínicas pretratamiento, en relación a edad media, patología cardiaca asociada y tratamiento anticoagulante previo, eran peores en los pacientes en los que el tratamiento de rescate fue la embolización arterial, el estudio concluyó que no existían diferencias significativas en los resultados de ambos tratamientos con respecto a los siguientes parámetros: tasa de resangrado (29 % vs 23 %), necesidades transfusionales tras tratamiento (4.2 ± 4.6 vs 4.1 ± 4.2), días de hospitalización (30.1 ± 24.6 vs 25.8 ± 20.8), necesidad de cirugía (16 % vs 30.8 %) y mortalidad (25 % vs 20 %).(14). Defreyne y col, recientemente han publicado un estudio restrospectivo valorando ambas técnicas en el que concluyen que no hay diferencias en cuanto a la mortalidad y que los resultados de las dos técnicas son similares (15). Fig. 20 on page 24 La experiencia publicada en embolización arterial como tratamiento de la hemorragia digestiva alta no variceal está basada en estudios retrospectivos, bien como de series de casos, en base a la experiencia de los autores en relación con este tipo de tratamiento (2, 3, 5-12) o bien como estudios comparativos frente a cirugía, realizados también de forma retrospectiva (13- 15). La revisión de Defreyne y col. es un estudio de cohorte que valora ambos tratamientos, sin pretender compararlos, concluyendo que la decisión de realizar uno y otro tratamiento en el rescate de estos pacientes en este momento en su centro se basa en los hallazgos de la endoscopia, de manera que en el caso de sangrado por úlcera péptica la derivación es hacia la cirugía y en caso de endoscopia sin hallazgos claros, se prefiere la realización de arteriografía y embolización. No muestran diferencias significativas en la tasa de mortalidad entre ambas técnicas (15). Fig. 21 on page 25 En el estudio comparativo realizado en nuestro centro, los resultados obtenidos muestran que no hay diferencias significativas en los parámetros estudiados tras el tratamiento de rescate a pesar de que las condiciones clínicas pretratamiento en los pacientes tratados mediante embolización son peores. En base a estos datos la embolización arterial debe ser considerada como una alternativa eficaz,

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segura y poco invasiva en el tratamiento de la hemorragia digestiva alta no variceal refractaria a tratamiento endoscópico. Las tasas de hemostasia obtenidas con este tipo de tratamiento oscilan del 62 % al 91 %, presentando una baja morbilidad asociada (2, 3, 5, 10-12, 14). Lieberman y Encarnación tras analizar sus resultados y revisar la literatura presentan hallazgos similares (10, 16).

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Fig. 2: la HDANV puede presentar múltiples etiologías, siendo la enfermedad péptica (úlcera gástrica/duodenal, esofagitis/gastritis erosiva) la causa más frecuente (50-75 % de los casos).

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Fig. 3: El tratamiento endoscópico, junto con el tratamiento médico de soporte, constituye la terapia de elección, permitiendo obtener hemostasia en la mayoría de los pacientes.

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Fig. 4: No obstante, en el 5-10 % de los casos, este tratamiento fracasa, siendo necesario recurrir a otras opciones terapéuticas tales como embolización arterial y cirugía.

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Fig. 5

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Fig. 6: La embolización arterial constituye una alternativa como terapia de rescate en estos casos. El objetivo de la misma es la oclusión del vaso responsable de la hemorragia mediante inyección de un material embolizante en el mismo.

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Fig. 7: El procedimiento se realiza habitualmente por vía femoral e incluye la realización de una arteriografía diagnóstica seguida del cateterismo y embolización del vaso sangrante. En el tratamiento de la hemorragia digestiva mediante embolización arterial se han utilizado múltiples agentes embolizantes tales como partículas permanentes de polyvinyl alcohol u otro material (contour, biosphere, embosphere, etc.), partículas no permanentes (Gelfoam), coils o microils metálicos, pegamentos como el N-butyl 2cyanoacrylate, etc. Las partículas, pegamentos y microcoils permiten una oclusión distal mientras que los coils producen una oclusión más proximal, utilizándose con frecuencia una combinación de estos materiales para aprovechar sus ventajas. Schenker y col. refieren que el tipo de embolización tiene también impacto significativo en los resultados clínicos. Aina y col. concluyen que la embolización sólo con coils, como único agente embolizante, se asocia con mayor riesgo de resangrado precoz por revascularización del vaso sangrante. Aunque los resultados varían, la combinación de coils y partículas embolizantes ("sándwich") es cada vez más utilizada en el control del sangrado en relación al uso de coils únicamente.

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Fig. 8: La angiografía previa permitirá objetivar la anatomía arterial e identificar el origen del sangrado. Debe incluir siempre el estudio selectivo de los territorios arteriales correspondientes al tronco celíaco y a la arteria mesentérica superior, realizándose cateterismos supraselectivos (gástrica izquierda, gastroduodenal, etc.) cuando sea necesario.

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Fig. 9: La demostración de extravasación de contraste es indicativa de hemorragia activa y permite identificar con exactitud el punto de sangrado, pero no siempre es posible objetivar este hallazgo.

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Fig. 10: En muchas ocasiones la visualización de sangrado activo durante la angiografía depende de la selectividad de la misma.

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Fig. 11: Las angiografías realizadas selectivamente en arteria mesentérica superior y en tronco celíaco muestran sangrado desde ramas de arteria gastroduodenal.

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Fig. 12: Se efectúa embolización con microcoils de la arteria gastroduodenal tras cateterización supraselectiva de la misma, con buen resultado morfológico en la angigrafía posterior realizada desde el tronco celíaco. Tras la misma se realiza arteriografía desde la arteria mesentérica superior, observando persistencia del sangrado, siendo necesario cateterizar supraslectivamente la arteria gastroduodenal desde este abordaje y realizar embolización de la arteria con microcoils. En la angiografía final postprocedimiento se observa cese del sangrado.

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Fig. 13: La experiencia publicada en distintas series muestra una buena efectividad hemostática de la técnica a expensas de una baja morbilidad. En 1986, Gomes y col. compararon los resultados obtenidos en los pacientes tratados con infusión arterial de vasopresina y los tratados mediante embolización, de manera que en éstos la tasa hemostasia era del 71 %, frente al 52 %. En la serie de 29 pacientes presentada por Encarnación y col. la eficacia obtenida es del 62 %, Lang y Toyoda, logran una efectividad hemostática del 91 %, en series de 57 y 11 pacientes, respectivamente. Series posteriores como las de Aina, Chevallier y Larssen obtienen tasas de hemostasia del 76 %, 84 % y 72 %, en series de 75, 37 y 36 pacientes, respectivamente.

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Fig. 14: En nuestro centro no hemos encontrado diferencias significativas en los resultados con respecto a los requerimientos transfusionales previos a la embolización (más o menos de 10 u), 50 % frente a 78 %. Sin embargo, sí hemos observado diferencias significativas en cuanto a la precocidad con que se realizó el tratamiento, siendo mejores los resultados cuando la demora fue inferior a 5 días, 95 % frente a 20 %.

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Fig. 15: La angiografía realizada selectivamente desde el tronco celíaco muestra importante extravasación de contraste de arteria gastroduodenal(flecha roja en imagen de la izquierda). Se objetiva buen resultado morfológico, sin evidencia de sangrado, en la arteriografía efectuada tras embolización supraselectiva con microcoils de la arteria gastroduodenal (flecha roja en imagen de la derecha).

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Fig. 16: La arteriografía diagnóstica realizada con el catéter posicionado en el tronco celíaco no muestra sangrado. Tras cateterizar selectivamente la arteria hepática se efectúa nueva angiografía, confirmando la existencia de extravasación de arteria gastroduodenal(flecha roja). Posteriormente se cateteriza supraselectivamente la arteria afectada, embolizando la misma con microcoils y observando buen resultado en la angiografía de control postprocedimiento.

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Fig. 17: En caso de resangrado tras la embolización, además de otras opciones terapéuticas, debe considerarse la posibilidad de realizar nueva angiografía y embolización, especialmente en pacientes de alto riesgo.

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Fig. 18: La mortalidad es variable según las diferentes series. Walsh y col. presentan una tasa de mortalidad del 17 % tras obtener efectividad hemostática, siendo significativamente superior (62 %) si la embolización falla en el control del sangrado (13). Las series de Encarnación, Toyoda, Aina, Chevallier y Larssen presentan tasas de mortalidad del 45 %, 9 %, 35 %, 32 % y 19 %, respectivamente. En general, el porcentaje no sólo depende del éxito del tratamiento sino también de otros factores tales como edad y condición previa del paciente, morbilidad asociada, etc. En nuestra serie, la tasa de mortalidad es del 25 %.

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Fig. 19: La mayoría de las complicaciones del tratamiento mediante embolización arterial son menores. La isquemia intestinal generalmente es transitoria, requiriendo tratamiento quirúrgico en menos de 1 %. Otra posible complicación es el infarto hepático o esplénico (imagen), siendo el tratamiento conservador generalmente suficiente.

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Fig. 20: En nuestro centro realizamos recientemente un estudio retrospectivo comparando embolización arterial frente a cirugía basado en la experiencia acumulada con ambas técnicas. A pesar de que las condiciones clínicas pretratamiento, en relación a edad media, patología cardiaca asociada y tratamiento anticoagulante previo, eran peores en los pacientes en los que el tratamiento de rescate fue la embolización arterial, el estudio concluyó que no existían diferencias significativas en los resultados de ambos tratamientos con respecto a los siguientes parámetros: tasa de resangrado (29 % vs 23 %), necesidades transfusionales tras tratamiento (4.2 ± 4.6 vs 4.1 ± 4.2), días de hospitalización (30.1 ± 24.6 vs 25.8 ± 20.8), necesidad de cirugía (16 % vs 30.8 %) y mortalidad (25 % vs 20 %).(14). Defreyne y col, recientemente han publicado un estudio restrospectivo valorando ambas técnicas en el que concluyen que no hay diferencias en cuanto a la mortalidad y que los resultados de las dos técnicas son similares.

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Fig. 21: En el estudio comparativo realizado en nuestro centro, los resultados obtenidos muestran que no hay diferencias significativas en los parámetros estudiados tras el tratamiento de rescate a pesar de que las condiciones clínicas pretratamiento en los pacientes tratados mediante embolización son peores. En base a estos datos la embolización arterial debe ser considerada como una alternativa eficaz, segura y poco invasiva en el tratamiento de la hemorragia digestiva alta no variceal refractaria a tratamiento endoscópico.

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Conclusiones Fig. 22 on page 27 y Fig. 23 on page 28 •

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En conclusión, podemos afirmar que, en ausencia de estudios prospectivos randomizados comparativos entre cirugía y embolización, la decisión de optar por una u otra técnica en la terapia de rescate debe individualizarse en cada caso. En pacientes de alto riesgo (edad, coagulopatía, morbilidad asociada, etc.) la embolización arterial constituye una buena opción debido a la menor agresividad de la técnica. En pacientes de riesgo moderado ambas técnicas son eficaces, pudiéndose optar por una u otra en función de las características del paciente así como de los recursos y experiencia de cada centro.

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