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PRESENTACIÓN DE CASOS

Embolización superselectiva de angiomiolipoma renal. Presentación de un caso Overselective embolization of renal angiomyolipoma: A case presentation

My. Tomás Lázaro Rodríguez CollarI; Dr. Boris Luis Torres CuevasII; Dr. Miguel Ángel Nagua ValenciaIII; Dr. Ariel González LópezIV; Lic. Yania Martínez RodríguezV I

Especialista de II Grado en Urología. Profesor e Investigador Auxiliar. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". La Habana, Cuba. II Especialista de I Grado en Imagenología. Profesor Auxiliar. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". La Habana, Cuba. III Residente de Cuarto Año de Urología. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". La Habana, Cuba. IV Especialista de I Grado en Imagenología. Instructor. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". La Habana, Cuba. V Licenciada en Tecnología de la Salud. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". La Habana, Cuba.

RESUMEN INTRODUCCIÓN: Los angiomiolipomas renales son tumores benignos infrecuentes. Tanto la observación periódica como el tratamiento quirúrgico y la embolización arterial selectiva son modalidades válidas para el manejo de dichas lesiones, teniendo en cuenta su tamaño y la sintomatología del paciente en cuestión. OBJETIVOS: Presentar un caso de angiomiolipoma renal, así como el tratamiento utilizado. PRESENTACIÓN DEL CASO: Paciente masculino de 65 años de edad, quien asistió a consulta por dolor lumbo-abdominal intenso del lado derecho. En el ultrasonido se constató imagen tumoral hiperecogénica con densidad grasa en la cara anterior y parte media del riñón derecho. La lesión fue corroborada mediante tomografía axial computarizada, y presentaba las características típicas del angiomiolipoma, con aproximadamente siete centímetros de diámetro. Se realizó la embolización superselectiva mediante una técnica mixta de gelfoam y alcohol absoluto. El paciente no presentó ninguna complicación. Se ha mantenido asintomático y en la evolución tomográfica, realizada a los seis meses de la embolización, se constató la disminución del tamaño de la lesión y de su porción angiomiogénica. CONCLUSIONES: La embolización superselectiva de los angiomiolipomas renales

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sintomáticos constituye una opción de tratamiento electivo segura y mínimamente invasiva, que permite la conservación de la unidad renal. Palabras clave: Tumor renal, angiomiolipoma renal, embolización renal superselectiva.

ABSTRACT INTRODUCTION: The renal angiomyolipomas are uncommon benign tumors. As much the periodical observation like a surgical treatment as the selective arterial embolization are valid modalities for the management of such lesions, taking into account its size and the symptoms of patient as regards. OBJECTIVES: To present a case of renal angiomyolipoma, as well as the treatment applied. CASE PRESENTATION: A male patient aged 65 who came to consultation due to intensive lumboabdominal pain in right side. In ultrasound (US) it was possible to verify a hyperechogenic tumor image with fat density in the anterior face and in the middle part of right kidney. The lesion was corroborated by computed axial tomography with the typical features of an angiomyolipoma of approximately seven centimeters of diameter. A Overselective embolization was carried out by means of a mixed technique of Gelfoam and absolute alcohol. There was not complication and the patient has remained asymptomatic and in the tomography course carried out at 6 months of embolization, there was a decrease in the lesion size and of its angiomyogenic. CONCLUSIONS: The Overselective embolization of symptomatic renal angiomyolipomas is a safe and minimally invasive option of the elective treatment allowing the conservation of renal unit. Key words: Renal tumor, renal angiomyolipoma, Overselective renal embolization.

INTRODUCCIÓN El angiomiolipoma renal es un tumor benigno del mesénquima, que se compone de músculo liso, tejido adiposo y vasos sanguíneos de pared fina y distribución aberrante de tipo hamartomatoso. Representa actualmente entre el 1 y el 3 % de todos los tumores renales. Suele presentarse con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad.1 El 80 % de los casos se presenta de forma esporádica, y el 20 restante está asociado a la esclerosis tuberosa.2 Las manifestaciones clínicas son inespecíficas. Las más frecuentes son: hallazgo inesperado en exámenes de imágenes, dolor abdominal, microhematuria y masa abdominal palpable.3 Hasta en el 10 % de los casos se puede presentar una hemorragia retroperitoneal masiva o síndrome de Wünderlich, que puede ser letal de no diagnosticarse a tiempo y actuar en consecuencia.4 Aunque el ultrasonido describe inicialmente el tumor, es la tomografía axial computarizada la prueba de elección para el diagnóstico imagenológico del angiomiolipoma renal.3,5 El tratamiento del angiomiolipoma renal dependerá del tamaño, del número y de la sintomatología que produzca. Las opciones terapéuticas van desde la cirugía convencional y la laparoscópica para resecar la lesión, hasta la embolización

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arterial, modalidad que ha demostrado efectividad, tanto de forma electiva, como para el manejo de la hemorragia retroperitoneal masiva.1,3,4 En este trabajo se presenta el primer caso, reportado en revistas médicas cubanas, del tratamiento electivo mediante la embolización superselectiva de un angiomiolipoma renal.

CASO CLÍNICO Paciente masculino de 65 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial ligera controlada. Asistió al cuerpo de guardia por presentar dolor lumbo-abdominal intenso del lado derecho. El examen físico general fue negativo. En el abdomen eran dolorosos los puntos pielo-ureterales posteriores y ántero-superiores del lado derecho. No existía visceromegalias. En ese momento, se diagnosticó cólico nefrítico y el paciente se alivió con la administración de analgésicos y antiespasmódicos endovenosos. En lo sucesivo no presentó ninguna otra sintomatología. Con posterioridad fue valorado en consulta de urología, donde se le indicó ultrasonido abdominal, el cual reportó la presencia de una lesión tumoral hiperecogénica con densidad de grasa, localizada en la cara anterior y parte media del riñón derecho. Ya en este momento se planteó la sospecha de un angiomiloipoma renal, por lo que se procedió a realizar la tomografía axial computarizada simple y contrastada. En esta se corroboró la existencia de una masa con un diámetro de aproximadamente 7 cm en la cara anterior y parte media del riñón derecho, en íntimo contacto con la vena renal y la vena cava, con densidades que oscilaban desde «80 hasta +30 unidades Hounsfield, lo que reafirmó el planteamiento diagnóstico (figura 1).

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Teniendo en cuenta el tamaño mediano del angiomiolipoma, se decidió su localización próxima al hilio renal que hacía difícil la cirugía conservadora y que ya era sintomático y tratar al paciente de forma electiva mediante la embolización arterial. Dicho procedimiento se realizó en el Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras", mediante una modalidad superselectiva, con la utilización de una técnica mixta de gelfoam y alcohol absoluto. Se obtuvo, de forma definitiva, el sellado total de los vasos arteriales que irrigaban el angiomiolipoma (figura 2).

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El paciente evolucionó satisfactoriamente y no presentó ninguna complicación derivada del procedimiento. A las 24 horas se retiró el vendaje compresivo de la región inguino-clural derecha y fue dado de alta. En las consultas de seguimiento no manifestó ninguna sintomatología, y el examen físico general y del abdomen fue siempre negativo. A los seis meses se repitió la tomografía axial computarizada renal, en la que se observó la disminución significativa del tamaño de la lesión (4 por 5 cm) y de su porción angiomiogénica (figura 3).

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DISCUSIÓN Los angiomiolipomas renales son tumores renales benignos infrecuentes. Se han reportado por los autores consultados en el 0,3 % como hallazgos de autopsias, y en el 0,13 % de la población cribada por ultrasonido.4 Según la literatura revisada, predomina en el sexo femenino a razón de 4:1, por lo que no coincide con el caso reportado, pero se corresponde con la variedad esporádica, que es la más abundante.1,4,6,7 El síntoma que motiva la consulta con más frecuencia es el dolor lumbo-abdominal, como ocurrió en este paciente. Los trabajos consultados señalan también la hematuria y masa abdominal palpable como forma de presentación de los angiomiolipomas. Todos plantean que la complicación más temida de estos es su ruptura espontánea, la cual produce el síndrome de Wünderlich, que se caracteriza por la tríada: dolor lumbo-abdominal, masa palpable en el flanco y choque hipovolémico, evento que requiere actuación médica de emergencia pues puede ser letal.1,3,5,7-10

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Los medios auxiliares de imágenes utilizados para el diagnóstico incluyen el ultrasonido, el cual se realiza, cada vez más, como parte del estudio de todo dolor abdominal y es el que da los primeros indicios de este tipo de tumor por la hiperecogenicidad propia del tejido graso. No obstante, es la tomografía axial computarizada en sus modalidades simple y contrastada, el estudio imagenológico de elección para el diagnóstico de certeza del angiomiolipoma renal.3,5,7,9 En el caso presentado se utilizaron ambos estudios y resultaron de mucha utilidad para corroborar el diagnóstico. Las modalidades de tratamiento descritas para los angiomiolipomas renales van desde la cirugía abierta convencional, donde se realiza la exéresis de la lesión de forma aislada, y la nefrectomía parcial cuando su ubicación lo permite, hasta la utilización de la embolización arterial selectiva o superselectiva en casos seleccionados y en centros especializados.1,2,4,5,7-10 En ambos casos se logra preservar parénquima renal funcionante. Existe consenso, en los reportes de los autores consultados, en cuanto al valor del tratamiento profiláctico mediante la embolización arterial selectiva de los angiomiolipomas sintomáticos, o incluso a los que no lo sean, pero que tengan un tamaño superior a los cuatro centímetros, los cuales con mayor frecuencia pueden sangrar espontáneamente y producir el síndrome de Wünderlich. En esta última eventualidad se utiliza este procedimiento mínimamente invasivo para detener la hemorragia, con resultados satisfactorios.2,5,7,8,10 En el paciente reportado se empleó la embolización por estar sintomático, tener un diámetro de seis centímetros y estar localizado cerca del hilio renal, lo que hacía muy difícil la cirugía conservadora. Las complicaciones descritas tras la embolización de un angiomiolipoma consisten en: dolor, absceso renal, migración del material de embolización, licuefacción estéril y derrame pleural reactivo, en ese orden de frecuencia.1 El caso que se presenta no tuvo complicaciones. En este paciente se constató la disminución del tamaño del angiomiolipoma a los seis meses de la embolización en la tomografía axial computarizada evolutiva, lo que coincidió con lo reportado por otros autores.1 Se produjo, además, la reducción del componente angiomiogénico, responsable del sangramiento espontáneo en este tipo de tumor, con lo que se logró el objetivo final del tratamiento realizado. Se concluye que la embolización arterial superselectiva de los angiomiolipomas renales sintomáticos constituye una opción de tratamiento electivo segura y mínimamente invasiva, que permite la conservación funcional de la unidad renal.

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Recibido: 2 de noviembre de 2010. Aprobado: 6 de diciembre de 2010.

My. Tomás Lázaro Rodríguez Collar. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". Servicio de Urología. Calle 114 No. 29J05 e/ 29J y 29K. Marianao. Código Postal 11500. La Habana, Cuba. Teléfono: 260-7751.

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