I N S T I T U T O MUNICIPAL DE RADIOLOGIA Y F I S I O T E R A P I A Director:

Dr.

HUMBERTO

H.

CARF.Ll.l

SOBRE UN CASO DE LITIASIS RENAL Por los Dres. HUMBERTO H. CARELLI y LEON D. ARRUES

E s i n d i s c u t i b l e q u e el e s t u d i o r a d i o l ó g i c o e s p a r a el u r ó l o g o un m e d i o d e e x t r a o r d i n a r i o v a l o r , y sin l u g a r a d u d a s se p u e d e a f i r m a r q u e m e d i a n t e su c o n c u r s o se l o g r a l o c a l i z a r

o i d e n t i f i c a r la

mayor

p a r t e d e l a s a f e c c i o n e s del a p a r a t o u r i n a r i o . P e r o e s t a a f i r m a c i ó n n o i n v a l i d a la n e c e s i d a d i m p r e s c i n d i b l e d e d a r a los s í n t o m a s c l í n i c o s su j u s t o v a l o r , s o p e n a , al n o h a c e r l o , d e i n c u r r i r en g r a v e s

errores.

La s e m e j a n z a de m u c h a s i m á g e n e s que corresponden a distintas l e s i o n e s h a h e c h o l l e g a r con f r e c u e n c i a a f a l s o s d i a g n ó s t i c o s , q u e h u b i e r a n p o d i d o e v i t a r s e r e p i t i e n d o los e x á m e n e s c o n los e n f e r m o s m e j o r p r e p a r a d o s p a r a ello. R e a l m e n t e , c o m o d i c e Baetzner,

" l a i n v e s t i g a c i ó n r a d i o l ó g i c a es

un v e r d a d e r o a r t e q u e r e q u i e r e m u c h a e x p e r i e n c i a y e j e r c i c i o . S i e m p r e s o n p o s i b l e s los e r r o r e s ; y los j u i c i o s e q u i v o c a d o s en m o d o a l g u n o c o n s t i t u y e n r a r e z a s ; en ellos h a n i n c u r r i d o los r a d i ó l o g o s m á s

pru-

dentes y cuidadosos". P o r o t r a p a r t e , la r a d i o l o g í a u r o l ó g i c a m o d e r n a c u e n t a con

al-

g u n o s m e d i o s d e p r e p a r a c i ó n del e n f e r m o , d e i n d i s c u t i b l e v a l o r ; asi p o r e j e m p l o la p i e l o g r a f í a a s c e n d e n t e y d e s c e n d e n t e , la c i s t o r r a d i o g r a f í a , el e m p l e o d e s o n d a s o p a c a s , etc. D e s c o n o c e r l o s o n o

utilizarlos

L) E

U R o i. o a / /l

a r g u y e n d o q u e su e m p l e o p r o d u c e p e q u e ñ o s t r a s t o r n o s al

paciente,

son f a l l a s i m p e r d o n a b l e s ; m á x i m e t e n i e n d o en c u e n t a q u e e m p l e a n d o e s o s m e d i o s , é s t o s p o r sí s o l o s p u e d e n d e t e r m i n a r f r e c u e n t e m e n t e la c o n v e n i e n c i a o no c o n v e n i e n c i a de u n a i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a . N o s p e r m i t i m o s h a c e r e s t o s c o m e n t a r i o s con el p r o p ó s i t o de p o n e r de relieve la n e g l i g e n c i a y el d e s c u i d o de a l g u n o s clínicos y c i r u j a nos, q u e llegan a la intervención sin h a b e r a g o t a d o t o d o s los r e c u r s o s de la r a d i o l o g í a u r o l ó g i c a p a r a l o c a l i z a r e f i c a z m e n t e las a f e c c i o n e s del árbol urinario. P a s e m o s a relatar nuestro caso. Historia

Clínica:

Nombre

del e n f e r m o , J. S. E d a d , 4 5 a ñ o s .

c e d e n t e s h e r e d i t a r i o s , sin i m p o r t a n c i a . Antecedentes

personales:

Blenorragia

1927 f u e o p e r a d o d e h e r n i a ; en Enfermedad

actual:

nes lumbares,

Nacionalidad,

Domicilio:

San

español.

Ante-

Isidro.

a los 2 0 a ñ o s , y o t r a a los 2f> En

1929 f u é i n t e r v e n i d o de

várices.

S e inicia h a c e 2 0 a ñ o s , c o n d o l o r e s en a m b a s

que se e x a c e r b a b a n

con

los m o v i m i e n t o s ;

regio-

desde entonces,

des-

p u é s de c ó l i c o s t í p i c o s , e x p u l s a c á l c u l o s p e q u e ñ o s ( 6 0 o 7 0 s e g ú n el e n f e r m o ) . Estado

actual:

S e r e p i t e n l o s c ó l i c o s , c o n d o l o r l u m b a r s o b r e t o d o en el

l a d o i z q u i e r d o , y con l o s e j e r c i c i o s o b s e r v a h e m a t u r i a s . E x a m e n costo-muscular,

costo-lumbar

Diagnóstico:

Litiasis

¿Que

desea

examen

v ureteral

medio

físico:

punios

positivo.

renal.

que se le haga

al enfermo?

Radiografía renal.

Si t e n e m o s en c u e n t a q u e la h i s t o r i a q u e a n t e c e d e es m u y s e m e j a n t e a c a si t o d a s son

las

que

estudiados

al n o e n v i a r damentar dieran

llegan

los e n f e r m o s ,

con

cuenta

exactitud

en

el

fácil e.s c o l e g i r

o la d e s c o n s i d e r a c i ó n

los d a t o s n e c e s a r i o s ,

frecuentemente

diagnóstico

d e la n e c e s i d a d

cirujanos y especialistas, sión

a1 I n s t i t u t o ,

o que

de

la

la

deficiencia

de a l g u n o s nos impiden

clínico-radiológico. colaboración

no hubieran

entre

realizado

con

que

colegas llegar

Parece clínicos,

el o b j e t o

que,

a

fun-

que no

se

radiólogos, d e la

divi-

medicina.

E n el c a s o q u e comentamos, la h i s t o r i a fué enviada

al c o l e g a a c o m p a ñ a d a

y su documentación

del s i g u i e n t e

informe:

radiográfica

REVISTA

144

ARGENTINA

" A la a l t u r a de la a p ó f i s i s t r a n s v e r s a de la t e r c e r a l u m b a r , y p r o b a b l e m e n t e s i t u a d a en u r é t e r i z q u i e r d o , se p e r c i b e una s o m b r a a n o r m a l p r o d u c i d a p o r un c á l c u l o . U n a p i c t o g r a f í a d a r í a m a y o r e s d a t o s p a r a el d i a g n ó s t i c o . " A pesar que, nueve

de n u e s t r a

i n d i c a c i ó n , el e n f e r m o no volvió

m e s e s d e s p u é s , el m é d i c o q u e lo a s i s t í a

festándonos que habíamos cometido

un g r a v e

de un p o s i t i v o q u e n o c o r r e s p o n d í a

a su

error,

al I n s t i t u t o ;

hasta

se n o s a p e r s o n ó ,

mani-

euviándole

la

reducción

enfermo.

B a s a b a su a f i r m a c i ó n en u n a n u e v a r a d i o g r a f í a q u e se h a b í a e f e c t u a d o con el fin de d e t e r m i n a r un p o s i b l e d e s p l a z a m i e n t o de la s o m b r a del cálculo u r e t e r a l , ya q u e p o c o s d í a s d e s p u é s el e n f e r m o d e b í a ser i n t e r v e n i d o . Nuestra

primer

impresión,

al c o m p a r a r

p u e s en r e a l i d a d se t r a t a b a de i m á g e n e s t a n que correspondieran

a un m i s m o

los n e g a t i v o s ,

f u é de

sorpresa,

distintas, que parecía

imposible

enfermo, estudiado

en tan

corto

lapso

t i e m p o . P e r o la o b s e r v a c i ó n c o m p a r a t i v a de a m b a s r a d i o g r a f í a s d e s p e j ó damente

la d u d a ; n u e s t r o e r r o r

no exis ía; c i e r t o s

puntos

de r e f e r e n c i a

de

rápique

t o m á b a m o s en un n e g a t i v o se c o n f i r m a b a n en el o t r o . P a r a m a y o r c e r t e z a i n s i s t i m o s en una n u e v a r a d i o g r a f í a q u e se e f e c t u ó en el I n s t i t u t o e m p l e a n d o r a v o s de la m i s m a incidencia q u e en la p r i m e r r a d i o g r a f í a ; v l l e g a m o s así a la conclusión de q u e en e f e c t o se t r a t a b a de i m á g e n e s correspondientes

al m i s m o en ferino.

E s t a m o s , pues, f r e n t e a un h e c h o cuya

interpretación

clínico-

r a d i o l ó g i c a p u e d e d a r l u g a r a d i s t i n t a s hipótesis. O b s e r v a m o s n u e s t r a p r i m e r r a d i o g r a f í a . Si se nos p r e s e n t a r a un nuevo caso en estas m i s m a s c o n d i c i o n e s , v o l v e r í a m o s a i n f o r m a r que la i m a g e n r a d i o g r á f i c a c o r r e s p o n d e a 1111 cálculo p r o b a b l e m e n t e u r e teral, s o l i c i t a n d o s o l a m e n t e u n a p i e l o g r a f í a p a r a d e s c a r t a r la posibilidad de q u e el cálculo se halle s i t u a d o en u n a pelvis d i l a t a d a , como suele verse en a l g u n o s c a s o s de h i d r o n e f r o s i s ; d a t o , este, de g r a n i m p o r t a n c i a , p u e s p u e d e h a c e r v a r i a r la vía a s e g u i r p a r a su e x t r a c c i ó n . D e s d e el p u n t o de vista clínico, n u e s t r o e n f e r m o ha e v o l u c i o n a d o en f o r m a p o c o c o m ú n ; pues, al i n t e r r o g a r l e si en el intervalo de la obtención de las d o s r a d i o g r a f í a s h a b í a a f i r m ó que sí bien se sucedieron

e x p u l s a d o un cálculo,

nos

varios cólicos, a p e n a s percibió la

eliminación de a l g u n a s d i m i n u t a s arenillas.

- - m E

R

I

G

E

N

H O R M O N A TESTICULAR K I P O F ü N C i Ó N DE L A S GLÁNDULAS GENITALES MASCULINAS Y NEURASTtNIA SEXUAL.

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formas. USARLO

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una

ampolla

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1) i:

U k o i . o a i A

u:-.

P o r lo tanto, sólo p u e d e s u p o n e r s e q u e la s o m b r a q u e v e í a m o s en n u e s t r a p r i m e r r a d i o g r a f í a c o r r e s p o n d í a a un c á l c u l o que, d i s g r e g á n d o s e l u e g o , f u é e x p u l s a d o en f o r m a de c o n c r e c i o n e s , y a q u e a los n u e v e m e s e s t a m p o c o la r a d i o g r a f í a de la r e g i ó n vesical m o s t r ó la p r e s e n c i a de s o m b r a q u e hiciera s o s p e c h a r la e x i s t e n c i a de cálculo. En lo q u e se r e f i e r e al cálculo c o r a l i f o r m e q u e o b s e r v a m o s en la r a d i o g r a f í a ú l t i m a , es difícil a d m i t i r q u e se h a y a f o r m a d o en el c o r t o e s p a c i o de t i e m p o q u e s e p a r ó la o b t e n c i ó n de u n a y o t r a i m a gen. Lo m á s lógico es p e n s a r q u e y a e x i s t í a en la p r i m e r r a d i o g r a f í a , p e r o que, t r a t á n d o s e de un cálculo e s p o n j o i d e f o r m a d o e x c l u s i v a m e n te p o r u r a t o s , f o s f a t o s p r i m i t i v o s o cistina, n o h a y a d a d o

entonces

s o m b r a p e r c e p t i b l e ; o bien, a d m i t i r q u e , t r a t á n d o s e de un c u e r p o e x t r a ñ o m u y p e r m e a b l e a los r a y o s n o h a y a sido d e s c u b i e r t o p o r h a l l a r s e d e l a n t e de él, el i n t e s t i n o lleno de g a s . S u r g e n u e v a m e n t e el p r o b l e m a de la visibilidad de los cálculos, q u e y a en o t r a o p o r t u n i d a d , en el s e n o de e s t a m i s m a a s o c i a c i ó n , dió lugar a una discusión, sostenida

e n t r e un r a d i ó l o g o , q u e

afirmaba

q u e t o d o s los c á l c u l o s eran visibles en u n a b u e n a r a d i o g r a f í a , y los u r ó l o g o s en g e n e r a l , q u e a s e g u r a b a n q u e m u c h o s d e los c á l c u l o s e s c a pan h a s t a a la i n v e s t i g a c i ó n r a d i o l ó g i c a m á s m i n u c i o s a .

CONCLUSIONES: 1) A l g u n o s c á l c u l o s e s c a p a n a la i n v e s t i g a c i ó n r a d i o l ó g i c a d i r e c t a más

esmerada. 2)

N o d e b e p r o c e d e r s e a u n a i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a del á r b o l

u r i n a r i o por cálculo, sin tener u n a r a d i o g r a f í a o b t e n i d a

muy

pocos

d í a s a n t e s o el a n t e r i o r a la i n t e r v e n c i ó n . 3)

La p i e l o g r a f í a a s c e n d e n t e o d e s c e n d e n t e es p r á c t i c a i n d i s p e n -

s a b l e a n t e s de i n t e r v e n i r q u i r ú g i c a m e n t e

a un p o r t a d o r

de

cálculo.

REVISTA

ARGENTINA

DISCUSION:

Salieras J. Está de acuerdo con el comunicante, en la necesidad de obtener radiografías lo más cerca posible a la operación, recordando un caso, de una enferma con un cálculo en el cáliz inferior, que al ser intervenida poco tiempo después no se encontró el cálculo, error en que no se hubiera incurrido al tener esta precaución.