TRATAMIENTO DE LA LITIASIS CORALIFORME

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artículo especial

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Arch. Esp. Urol., 57, 1 (9-24), 2004

Tratamiento de la litiasis coraliforme. MIGUEL ARRABAL MARTÍN, FRANCISCO GUTIÉRREZ TEJERO, CAROLINA OCETE MARTÍN, HERNANDO ESTEBAN DE VERA, JOSÉ LUIS MIJÁN ORTIZ Y ARMANDO ZULUAGA GÓMEZ.

Servicio de Urología. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. España.

Resumen.- OBJETIVO: En los últimos 15 años, se han publicado al menos 200 artículos sobre el tratamiento de la litiasis coraliforme, y observamos una tendencia progresiva a la combinación e indicación electiva de los métodos terapéuticos. Recientemente con el desarrollo de la ureteroscopia flexible y litotricia endoscópica con láser de Holmio-YAG, se esta aplicando un nuevo método de tratamiento combinado en la litiasis coraliforme: ureteroscopia retrógrada y litotricia extracorpórea. Este trabajo analiza los resultados e indicaciones de diversos métodos terapéuticos en relación con la complejidad de los grupos de litiasis coraliforme. MÉTODOS/RESULTADOS: Se analizan los resultados de la cirugía abierta, litotricia extracorpórea, nefroscopia percutánea o peroperatoria y ureteroscopia retrógrada, en litiasis coraliforme del Grupo 1 (Cálculos de superficie < 700 mm2 de consistencia blanda y distribución pielocalicial homogénea), coraliforme del Grupo 2 (Cálculos de superficie < 700 mm2, distribución pielocalicial de predominio central o de consistencia dura, infundíbulos amplios y cálices poco ramificados), coraliforme del Grupo 3 (Cálculos de superficie > 700 mm2, distribución pielocalicial de predominio central u homogéneo, ausencia de estenosis infundibulares o cálices aislados) y coraliforme

Correspondencia Miguel Arrabal Martín Prof. Agustín Escribano, 3 -3º B1 18004 Granada. España. Trabajo recibido el 25 de junio de 2003.

del Grupo 4 (Cálculos de gran masa litiásica de predominio homogéneo o periférico, infundíbulos estrechos o estenosis infundibulares múltiples y/o fenómenos de secuestro litiásico en cálices aislados). CONCLUSIONES: En la litiasis coraliforme del grupo 1, la litotricia extracorpórea con ondas de choque (Catéter doble Jota y LEOC) obtiene un 62,5% – 72,5% de buenos resultados con una media de 3,2-3,6 sesiones. La combinación de litotricia de contacto por ureteroscopia retrógrada y LEOC puede ser una alternativa terapéutica. En el grupo 2, la cirugía renal percutánea puede considerarse como técnica de elección, si persisten fragmentos residuales se tratan con litotricia extracorpórea. El grupo 3, se constituye por cálculos con indicación de terapia combinada, cirugía renal percutánea y litotricia extracorpórea. La monoterapia con LEOC no esta indicada, puede considerarse como opción la cirugía abierta por vía sinusal combinada con nefroscopia pielocalicial intraoperatoria. En los cálculos del grupo 4, se recomienda cirugía abierta, preferentemente por vía sinusal, con extracción mecánica de fragmentos caliciales y/o con apoyo de nefroscopia pielocalicial. Palabras clave: Litiasis coraliforme. Litotricia extracorpórea. Cirugía abierta. Nefroscopia. Ureteroscopia. Litotricia endoscópica. Summary.- OBJECTIVES: More than 200 articles about treatment of staghorn calculi have been published over the last 15 years; we observe a progressive tendency to the elective indication of a combination of therapeutic methods. Recent development of flexible ureteroscopy and endoscopical holmium-YAG laser lithotripsy has prompted the application of a new method of combined treatment for staghorn calculi: retrograde ureteroscopy and external shock wave lithotripsy. The objective of this work is to analyze indications and

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results of various therapeutic methods in relation to staghorn calculi complexity. METHODS and RESULTS: We analyze the results of open surgery, extracorporeal shock wave lithotripsy, percutaneous nephrostomy and retrograde ureteroscopy in the treatment of staghorn calculi Group 1 (soft calculi < 700 mm2 of area and homogeneous pyelocalyceal distribution), Group 2 (calculi < 700 mm2 hard or with predominantly central pyelocalyceal distribution, wide infundibula and calyces with few branches), Group 3 (calculi > 700 mm2 with predominantly central or homogeneous distribution, absence of infundibular stenosis or excluded calyces) and Group 4 (great lithiasic mass predominantly homogeneous or peripheral, narrow infundibula or multiple infundibular stenosis and/or lithiasis within excluded calyces). CONCLUSIONS: In Group 1 staghorn calculi ESWL (JJ catheter + ESWL) has good results in 62.5% - 72.5% of the patients after an average of 3.2-3.6 sessions. The combination of contact lithotripsy by retrograde ureteroscopy and ESWL may be a therapeutic alternative. In group 2, percutaneous renal surgery may be considered the technique of choice; persisting residual fragments are treated by ESWL. Group 3 calculi are indication for combined therapy, percutaneous renal surgery and ESWL. ESWL therapy only is not indicated; open surgery through a sinus approach combined with intraoperative pyelocalyceal nephroscopy may be considered an option. Open surgery is recommended for Group 4 calculi —sinus approach is preferred— with mechanical extraction of caliceal fragments and/or pyelocalyceal nephroscopy support. Keywords: Staghorn calculi. Extracorporeal lithotripsy. Open surgery. Nephroscopy. Ureteroscopy. Endoscopic lithotripsy.

INTRODUCCIÓN La litiasis coraliforme, según el volumen y distribución pielocalicial, se denomina coraliforme completo, incompleto o simple. Los coraliformes completos ocupan la pelvis y los tres grupos infundibulocaliciales con un volumen superior al 80% de la vía excretora intrarrenal. Los cálculos incompletos o pseudocoraliformes se extienden por la pelvis y dos grupos infundibulocaliciales o por los tres con un volumen inferior al 80% de las cavidades renales. Los cálculos coraliformes simples son los que ocupan la pelvis y solamente un grupo

infundibulocalicial, también conocidos como cálculos pielocaliciales. Su composición, en la mayoría de los casos, es de fosfato amónico magnésico (struvita) con variadas proporciones de materia orgánica, fosfato cálcico (carbonato apatita) o urato amónico, formándose generalmente en presencia de infecciones urinarias por gérmenes ureolíticos. También existen cálculos coraliformes mixtos de struvita y oxalato cálcico; oxalato y fosfato cálcico; cistina y ácido úrico. Estas definiciones clásicas, al final del siglo XX pierden interés clínico con la llegada de nuevos métodos terapéuticos: cirugía endoscópica y litotricia extracorpórea con ondas de choque (LEOC), y surgen nuevas clasificaciones clínico-terapéuticas (1). En los últimos 15 años, se han publicado al menos 200 artículos sobre el tratamiento de la litiasis coraliforme, y observamos una tendencia progresiva a la combinación e indicación electiva de los métodos terapéuticos, en función de las características del cálculo; se mantienen no obstante indicaciones de monoterapia con litotricia extracorpórea y aumentan las indicaciones de cirugía renal percutánea, sola o asociada a LEOC. Recientemente con el desarrollo de la ureteroscopia flexible y litotricia endoscópica con laser de Holmio-YAG, se esta aplicando un nuevo método de tratamiento combinado en la litiasis coraliforme: ureteroscopia retrógrada (URS) y LEOC (2), (Tabla I). El metaanálisis de estos trabajos, no permite obtener conclusiones definitivas (3), pues existen notables diferencias en los criterios de inclusión y en la valoración de los métodos; por ejemplo, Yamaguchi, A.(4), refiere un 70% de buenos resultados, con monoterapia de litotricia extracorpórea en cálculos coraliformes de superficie media equivalente a 1.290 mm2, permitiéndose fragmentos residuales de 100 mm2, cuando realmente sólo el 30% de las unidades renales quedan libres de litiasis; sin embargo Oshima, S. (5), admite el tratamiento con litotricia extracorpórea en los cálculos renales, excepto en los cálculos coraliformes. Murray, M. (6), refiere un 27% global de buenos resultados en monoterapia con LEOC; con un 60% de unidades libres de litiasis, cuando el cálculo coraliforme tratado es menor de 500 mm2 y sólo un 8% de unidades renales libres de litiasis, en cálculos mayores de 1000 mm2 , no tratan cálculos de cistina y sí de ácido úrico, donde obtienen un 80% de éxitos. Estos autores recomiendan la nefrolitotomía percutánea (NLP) como primera opción terapéutica en los grandes cálculos coraliformes.

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS CORALIFORME

Konya, E. (7) recomienda terapia combinada NLP + LEOC, en grandes cálculos coraliformes o con dilatación calicial, y obtiene resultados similares a los de la cirugía abierta (8), en una línea similar se manifiestan Lingeman, JE. (9) y Gleeson (10). Delaney, CP. (11) considera que la monoterapia con LEOC, no está indicada en la mayoría de los cálculos coraliformes, Di Silverio, F. y cols. (12), en 1990 trataban

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el 28% de sus pacientes con NLP + LEOC y en el 16% recurren a la cirugía abierta. En 1992, Lam, HS. (13) publica un interesante artículo, en el que analiza los resultados de dos modalidades terapéuticas: NLP + LEOC o sólo LEOC, sobre grupos de litiasis seleccionados de menor a mayor masa litiásica, observando una clara superioridad del tratamiento combinado (NLP + LEOC) sobre la monoterapia con

TABLA I TRATAMIENTO LITIASIS CORALIFORME BIBLIOGRAFÍA: 1,986 - 2003................200 Artículos < 1990 = 30 Art. LEOC NLP NLP + LEOC Multimétodos Cirugía ± LEOC URS + LEOC

1990 – 96 = 70 Art.

29% 26% 32% 0% 13% 0%

>1996 = 100 Art.

31,5% 13 % 29,5% 21,5% 4,5% 0%

19% 30% 18% 10% 10% 13%

TABLA II CRITERIOS CLASIFICACIÓN CLÍNICA (CEP/LTS-X) LTS CORALIFORME C: Características del Cálculo L: Localización (Pielocalicial Central / Periférica / Homogénea) T: Tamaño (Superficie Litiásica 700 mm2) S: Consistencia (Blanda / Intermedia / Dura) X: Número (Monobloque / Articulado) E: Morfología de la Vía Excretora Pelvis (Extra / Intrasinusal. Voluminosa / Reducida. Modificada) Infundíbulos (Anchos / Estrechos. Dilatados / Estenóticos) Cálices (Amplios/Reducidos. Poco/Muy Ramificados. Modificados) P: Estado del Parénquima / Función Renal Parénquima / Función Renal Conservada Atrofia Parenquimatosa Leve / Déficit Funcional Moderado Atrofia Parenquimatosa Intensa / Déficit Funcional Manifiesto M. Arrabal, J.A. Lancina, M. García. LV Congreso Asociación Española de Urología. 1990.

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LEOC, que sólo la recomienda en cálculos < 500 mm2 sin dilatación de la vía excretora. El panel de expertos de la Asociación Americana de Urología, recomienda cuatro modalidades terapéuticas, publicadas en 1994 por Segura, JW. y cols, en The J. of Urology (3), que coinciden exactamente con las conclusiones de la Ponencia Oficial sobre Litiasis, presentada en el LV Congreso de la Asociación Española de Urología. (Vigo, 1990) (1), integradas posteriormente en un artículo sobre clasificación clínico-terapéutica de la litiasis urinaria, publicado en Arch Esp Urol. en 1992, en el que se clasifica la litiasis coraliforme en cuatro grupos (14) y en cada uno se recomienda una modalidad terapéutica (Tabla II).

CLASIFICACIÓN CLÍNICOTERAPÉUTICA DE LA LITIASIS CORALIFORME

Fig. 1-a: Litiasis coraliforme de ácido úrico, riñón izquierdo.

Fig. 1-b: Nefrostomía percutánea y sesión de LEOC sobre riñón izquierdo.

La litiasis coraliforme constituye un tipo especial de litiasis renal, que se caracteriza por su mayor complejidad

Fig. 1-c: Litolisis local con bicarbonato sódico a través sonda de nefrostomía.

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en la resolución terapéutica, fundamentalmente en base al gran volumen de masa litiásica que pueden alcanzar, y por la posibilidad de desarrollar complicaciones severas (sepsis, pérdida función renal, obstrucción). El tratamiento de estos cálculos supone un reto para el urólogo que debe estar entrenado en la aplicación

TABLA III CLASIFICACIÓN CLÍNICO-TERAPÉUTICA LITIASIS CORALIFORME LITIASIS CORALIFORME GRUPO 1 Superficie litiásica 700 mm2 de cualquier consistencia Distribución pielocalicial con predominio periférico Infundíbulos estrechos / estenóticos Cálices dilatados / secuestrados / muy ramificados Atrofia parenquimatosa / Déficit funcional renal

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de las distintas técnicas existentes y debe contar con un completo arsenal terapéutico para poder resolver el problema con garantías suficientes, de la forma más rápida y menos invasiva posible. Las alternativas potenciales para tratar a estos pacientes son: litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC), nefrolitotomía percutánea (NLP), combinación de NLP o URS con LEOC y cirugía abierta (2, 15, 16). La quimiolisis local por catéter (Renacidin, solución G de Suby, ácido cítrico) en fragmentos litiásicos residuales de naturaleza infectiva también es una opción terapéutica válida, aunque tiene el inconveniente de que su aplicación se prolonga excesivamente en el tiempo con riesgo de toxicidad local y sistémica (17), Tiselius, HG. defiende la litotricia extracorpórea e irrigación con Renacidin en pacientes de alto riesgo quirúrgico o imposibilidad de aplicar otros procedimientos, con una estancia media de 32 días obtiene un 60% de unidades renales libres de litiasis frente al 77% obtenido con otros métodos (18). La quimiolisis local con bicarbonato o N-acetilcisteina también puede ser útil como tratamiento complementario en fragmentos residuales de ácido úrico o cistina (Fig. 1a-c). Los criterios a emplear para categorizar a todos estos cálculos deben ser determinantes, objetivos y reproducibles (Tabla II), en base a estas consideraciones se clasifica la litiasis coraliforme en cuatro grupos: Litiasis coraliforme del Grupo 1: En este grupo se incluyen todos los cálculos con una superficie inferior a 700 mm2 de consistencia blanda o menores de 450 mm2 de consistencia dura o intermedia. La distribución pielocalicial del cálculo debe tener una tendencia de predominio homogénea. Morfología infundibulocalicial normal, con mínimas modificaciones y con escasa ramificación. La función renal estará conservada (Tabla III). Litiasis coraliforme del Grupo 2: La litiasis coraliforme del grupo 2, corresponde a cálculos de superficie inferior a 700 mm2, distribución pielocalicial de predominio central (piélico) o de consistencia dura. Infundíbulos amplios y cálices poco ramificados. Función renal conservada. Litiasis coraliforme del Grupo 3: En este grupo se incluyen todos los cálculos de superficie superior a 700 mm2 de consistencia blanda o superior a 450 mm2 de consistencia dura. Distribución pielocalicial de predominio central u homogéneo. Ausencia de estenosis infundibulares o cálices aislados. Generalmente existe cierto grado de atrofia del parenquima renal con función renal conservada.

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M. ARRABAL MARTÍN, F. GUTIÉRREZ TEJERO, C. OCETE MARTÍNEZ YCOLS.

Litiasis coraliforme del Grupo 4: La litiasis coraliforme del grupo 4, está constituida por cálculos de gran masa litiásica de predominio homogéneo o periférico, infundíbulos estrechos o estenosis infundibulares múltiples y/o fenómenos de secuestro litiásico en cálices aislados. Puede existir atrofia parenquimatosa y déficit función renal.

TRATAMIENTO LITIASIS CORALIFORME 1/ CIRUGÍA ABIERTA: La cirugía abierta de la litiasis coraliforme adquiere su máximo desarrollo al final del siglo XX, distintas técnicas quirúrgicas compiten por eliminar la mayor masa litiásica, con preservación de la función renal. Los procedimientos endourológicos, nefrolitotomía percutánea (NLP) y sobre todo, la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC), suponen un cambio radical en la estrategia terapéutica de la litiasis. Aparece un nuevo concepto, el término de "Cirugía Litorreductora", bien sea por nefrolitotomía percutánea o por cirugía abierta, que implica la aceptación de restos conocidos en aras de preservar el parénquima renal, para ulterior tratamiento complementario con LEOC. Se puede admitir el procedimiento, si con una "mínima" agresión quirúrgica, disminuimos notablemente el número de sesiones de LEOC, pero no, si después del acto quirúrgico, debemos someter al paciente a reiteradas sesiones de LEOC. Por tanto, la decisión de cirugía abierta debe implicar la posibilidad de dejar al paciente libre de cálculos, con el menor daño renal y el menor número de manipulaciones y riesgos posibles. La técnica más adecuada es la vía intrasinusal de Gil Vernet, en riñones con pelvis amplias, infundíbulos y caliciales normales y parénquima conservado, evitar nefrotomías, siempre que los restos voluntarios no nos hagan presumir un número superior a tres sesiones de litotricia extracorpórea como tratamiento complementario. La Nefrotomía "Anatrófica", preconizada por Boyce y Smith, aun siguiendo las pautas aconsejadas por estos autores, conlleva importante daño renal (16). 2/ LITOTRICIA EXTRACORPÓREA: Tras el éxito de la litotricia extracorpórea por ondas de choque en el tratamiento de las litiasis renales de pequeño tamaño, se introduce esta terapéutica en el

tratamiento de la litiasis coraliforme y pseudocoraliforme en un intento de dar solución a esta patología, huyendo de técnicas más invasivas. Al tratarse de cálculos de gran masa litiásica, se requiere un elevado número de ondas de choque y de sesiones de tratamiento, aumentan las complicaciones y la necesidad de técnicas auxiliares. Por tanto, la monoterapia con ondas de choque, puede recomendarse en cálculos coraliformes de baja masa litiásica (16). 3/ CIRUGÍA RENAL PERCUTÁNEA: La cirugía renal percutánea se consolida como técnica quirúrgica en 1981, cuando Alken y cols. presentan el set telescópico de dilatación fascial, el nefroscopio y el sonotrodo, instrumentos que permiten en un acto quirúrgico: acceder al riñón, fragmentar el cálculo y extraer sus fragmentos (19). En el tratamiento de la litiasis coraliforme, se deben elegir correctamente las puertas de entrada mediante estudios radiológicos, TAC helicoidal tridimensional (20, 21). En la descripción inicial de esta técnica, el paciente se coloca en decúbito prono (19, 22, 23). Posteriormente se han descrito otras posiciones, como la de Valdivia, en la que el paciente se coloca en decúbito supino con un rodillo en el flanco. Para completar el posicionamiento del paciente, el brazo del lado de la punción se cruza por delante girando ligeramente el tórax (24). La posición de decúbito supino o de Valdivia tiene las siguientes ventajas: - No hay que movilizar al paciente de la posición de litotomía para colocar el catéter ureteral a la de decúbito prono para realizar la punción renal. - La respiración y monitorización del paciente en decúbito supino es mejor que en decúbito prono. - En esta posición el acceso transuretral a la vía urinaria es posible durante toda la intervención, pudiéndose colocar al paciente en posición de litotomía en cualquier momento. - La punción ecodirigida es igual de sencilla que en el decúbito prono, controlándose perfectamente las estructuras interpuestas entre piel y riñón. 4/ URETEROSCOPIA RETRÓGRADA: La ureteroscopia retrógrada con instrumental semirrígido o flexible permite realizar litotricia de contacto y destrucción total o parcial de cálculos renales (2), mediante energía ultrasónica, electrohidráulica o láser de Holmio-YAG (25-27), (Fig. 2a-c).

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS CORALIFORME

Fig. 2-a: Litiasis coraliforme parcial riñón izquierdo, urograma.

Fig. 2-b: Ureteroscopia retrograda, litotricia ultrasónica y catéter doble jota.

La litotricia ultrasónica sólo puede realizarse a través de un ureteroscopio semirígido, es muy útil en cálculos de consistencia blanda o intermedia, estos cálculos se fragmentan con facilidad y son aspirados por el sonotrodo, también se puede aplicar energía electrohidráulica o láser de Holmio con fibras de 500 micras. Con el ureteroscopio semirígido, se puede tratar la porción piélica, cáliz superior y a veces el cáliz medio, no se puede tratar el cáliz inferior. El ureteroscopio flexible conducido por una guía o a través de una vaina de acceso al uréter, nos permite tratar la porción litiásica del cáliz inferior con fibras flexibles de 200-360 micras, se puede aplicar energía electrohidráulica o láser de Holmio. Este método puede ser combinado con litotricia extracorpórea por ondas de choque (28). 5/ NEFROSCOPIA PEROPERATORIA: La cirugía abierta puede estar indicada en casos de litiasis coraliforme de gran masa o graves alteraciones de la vía urinaria (29). La cirugía abierta de la litiasis coraliforme debe ser radical. Para evitar la litiasis residual, se pueden realizar estudios radiológicos o

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Fig. 2-c: Urograma tras una sesión de LEOC.

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ecográficos intraoperatorios. La nefroscopia intraoperatoria es el mejor complemento de la cirugía abierta para localización de la litiasis residual y tratamiento de la misma, extracción directa de los fragmentos o litotricia de contacto. La nefroscopia intraoperatoria se realiza con el nefroscopio rígido o flexible y el ureteroscopio semirígido o flexible y las fuentes de energía utilizadas en la cirugía renal percutánea o ureteroscopia retrógrada (16). El nefroscopio flexible es el endoscopio más adecuado para explorar a través de la pelvis renal las cavidades infundibulocaliciales, con el inconveniente de que sólo se puede utilizar material flexible.

COMENTARIOS El tratamiento del cálculo coraliforme constituye un reto permanente para el urólogo por la complejidad de cualquier método que se quiera utilizar para resolver estos cálculos de gran tamaño, así como por la alta tasa de recurrencia de litiasis en este tipo de patología (30) .Entre los tres métodos clásicos de tratamiento de la litiasis renal: cirugía, LEOC y NLP no existe ninguno exento de complicaciones o con una tasa de litiasis residual apreciable. La Cirugía Abierta, ha sido el método más utilizado en el tratamiento de la litiasis coraliforme hasta la aparición de la cirugía percutánea y litotricia con ondas de choque, y aún hoy algunos grupos la mantienen como primera opción terapéutica (29), a pesar de que se observa

un 15% de complicaciones importantes (hemorragia, anulación funcional, etc.) y una incidencia elevada de litiasis residual (31). Las técnicas más utilizadas han sido la pielotomía, la pielotomía más nefrotomías, la pielotomía ampliada y la nefrotomía anatrófica, con la idea de limpiar todas las cavidades renales (32). Boronat y cols., analizan los resultados obtenidos en 16 litiasis coraliformes tratadas inicialmente con cirugía y obtienen un 31% de unidades renales libres de litiasis con una media de 2,5 actos terapéuticos por paciente (cirugía y técnicas complementarias, LEOC) (33). Goel, defiende la cirugía abierta, 66% de unidades renales libres de litiasis, frente a la NLP + LEOC, 60% de unidades renales libres de litiasis, con una estancia media similar y fragmentos residuales > 16 mm2, en cirugía abierta, 21%, y en NLP + LEOC, 38% (34). Coincidimos con Lovaco, en que la decisión de cirugía abierta debe implicar un intento de resolución completa del cálculo, no somos partidarios del concepto de cirugía litoreductora con litiasis residual voluntaria, de presumible fácil resolución por LEOC (16). Siguiendo esta línea, en la litiasis coraliforme indicaremos la cirugía abierta vía intrasinusal, descrita por Gil Vernet, evitar nefrotomías que implican lesión parenquimatosa, siempre que los restos voluntarios no hagan presumir un número superior a tres sesiones de litotricia extracorpórea como tratamiento complementario. En estos casos, la nefroscopia por vía retrógrada es un buen complemento de la vía sinusal, para tratamiento más radical de la litiasis coraliforme compleja, la nefroscopia permite localizar cálculos residuales, dilatar

TABLA IV RESULTADOS MONOTERAPIA CON ONDAS DE CHOQUE EN LTS CORALIFORME (BORONAT Y COLS.) (33) LTS Coraliforme

Nº de casos

Nº de sesiones

Éxito completo

Fracasos

Grupo 1

51

3,6

72,5%

5,8%

Grupo 2

62

4,2

50%

16,2%

Grupo 3

116

4,9

29,3%

36,2%

Grupo 4

28

5,7

10,7%

67,8%

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS CORALIFORME

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TABLA V RESULTADOS MONOTERAPIA CON ONDAS DE CHOQUE EN LTS CORALIFORME (HCU "SAN CECILIO") LTS Coraliforme

Nº de casos

Nº de sesiones

Éxito completo

Fracasos

Grupo 1

144

3,2

62,5%

12,5%

Grupo 2

94

4

44,7%

13%

Grupo 3

24

4,7

25%

42%

infundíbulos, realizar litotricia de contacto, extraer fragmentos con pinzas por visión directa y lavar las cavidades infundibulocaliciales. La Nefrotomía Anatrófica, preconizada por Boyce y Smith, aun siguiendo las pautas aconsejadas por estos autores conlleva importante daño renal. En nuestra opinión, de reducidas indicaciones en el momento actual salvo en casos excepcionales (35-36). La Litotricia Extracorpórea, no sólo ha pretendido ser el complemento de la cirugía en el tratamiento de la litiasis coraliforme, sino también la alternativa como monoterapia generalmente con el apoyo de un catéter ureteral en doble jota (37), Orsola y cols, defienden la LEOC como opción en niños con litiasis coraliforme (38), pues tratan 11 de 15 casos con ondas de choque y 7 quedan libres de litiasis con 1 caso de sepsis, 2 casos requieren cirugía y en dos quedan restos litiásicos, al final realizan cirugía en 6 casos de 15. Ashida, refiere un 63% de éxitos en 97 casos de litiasis coraliforme tratados con LEOC, con menos de 10 sesiones por paciente y complicaciones graves en el 10% (Anulación funcional, HTA, atrofia renal..) (39). Otros autores consideran que la monoterapia con ondas de choque en la litiasis coraliforme requiere de reiteradas sesiones y técnicas complementarias, se acompaña de alta morbilidad y complicaciones graves como sepsis por liberación de endotoxinas y por tanto no recomiendan la LEOC en este tipo de cálculos (40-41) . Boronat y cols, analizan los resultados obtenidos en 257 litiasis coraliformes (Grupos 1-2-3-4) tratadas con ondas de choque y obtienen un 40,8% de éxitos, con una media de 4,6 sesiones

por paciente, frente al 80,5% de éxitos obtenidos en una seria de 36 pacientes tratados con cirugía renal percutánea y 1,38 sesiones de LEOC complementaria por caso (34) Tabla IV.

Fig. 3 : Litiasis coraliforme grupo 1 tratada con catéter DJ y tres sesiones de LEOC. Resultados, tras 1ª sesión de LEOC.

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M. ARRABAL MARTÍN, F. GUTIÉRREZ TEJERO, C. OCETE MARTÍNEZ YCOLS.

Fig. 4-a: Litiasis coraliforme bilateral, fracaso LEOC en riñón derecho.

En nuestra serie de 384 litiasis coraliformes, hemos tratado 262 casos (Grupo 1-2-3) con LEOC, con un 52,6% de éxitos y una media de 3,7 sesiones, no hemos incluido litiasis coraliformes del grupo 4, (Fig. 3). En 44 casos, se ha realizado cirugía renal percutánea con un 66% de riñones libres de litiasis y 2,1 sesiones de LEOC complementaria, frente al 44% de éxitos en 78 casos tratados con cirugía abierta y 2,2 sesiones de LEOC, (Tabla V) (Fig. 4a-c). Si analizamos los resultados referidos por Boronat y los obtenidos en nuestras series con los tres métodos evaluados, observamos que la litotricia extracorpórea globalmente limpia el 40,8-52,6% de los riñones con litiasis coraliforme, la litotricia percutánea asociada a la LEOC consigue un 66- 80,5% de limpiezas y la cirugía asociada a LEOC sólo limpia un 31-44% de las litiasis

Fig. 4-c: Resultados inmediatos NLP. Nefrostomía y catéter doble jota RD.

Fig. 4-b: NLP en riñón derecho tras fracaso LEOC. Nefrostograma.

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS CORALIFORME

coraliformes (34). La litotricia extracorpórea como monoterapia obtiene buenos resultados en el 72,5% de las litiasis coraliformes Grupo 1, disminuyendo este porcentaje al 50% en el Grupo 2 y no resolviendo en los Grupos 3 y 4. La litotricia percutánea asociada a ondas de choque ha resuelto el 100% de los coraliformes del Grupo 1, 78% del Grupo 2, y 81% del Grupo 3, (Fig. 5a-d). La cirugía se ha reservado para los cálculos más complejos (todos los Grupos 3 y 4). La Litotricia Percutánea, como tratamiento de la litiasis renal tuvo un auge efímero en la década de 1980, ante la pronta generalización de las ondas de choque. Actualmente la indicación más frecuente de litotricia renal percutánea, está representada por el cálculo coraliforme ya sea como monoterapia, o lo más habitual, para reducir masa litiásica, eliminando una porción importante de la litiasis (piélica más calicial inferior) con la finalidad de disminuir el número de sesiones de ondas de choque y obtener la completa limpieza renal (42). No es aconsejable defender la nefrolitotomía percutánea como monoterapia del cálculo coraliforme por la alta tasa de litiasis residual que precisa posteriormente tratamiento con ondas de choque (34). Preferimos una vía de abordaje única por cáliz posterioinferior, algunos autores defienden el abordaje supracostal por cáliz superior en cálculos con gran masa de cáliz superior, cálculos con prolongación pieloureteral o en riñones en herradura, Gupta, en 62 casos refiere un 90% de éxitos con una punción en el 63% de los casos (43) y Wong, en 49 casos realiza 35 abordajes supracostales con un 95% de éxitos utilizando nefroscopio flexible y láser de Holmio–YAG, en ambos grupos se produce hidrotórax en 2-3% de los casos (44), Kekre, obtiene un 79,5% de éxitos con lesión pleural en el 10% de los casos (45). El abordaje supracostal es criticado por otros autores (46), Munver, refiere un 16,3% de complicaciones frente al 4,5% en el abordaje subcostal (47). Pearle, en 236 casos de litiasis coraliforme incluyendo pacientes obesos y con alteraciones de la vía urinaria, refiere un 84,2% de éxitos y 8,8% de complicaciones (infección urinaria, hemorragias, etc..) (48). Mor, en 25 niños de 3-16 años con litiasis coraliforme obtiene éxito en el 92% de los casos, en 8 casos realiza LEOC complementaria (49). La litotricia de contacto con lithoclast y ultrasonidos ha sido efectiva en el 80%

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de los cálculos de consistencia dura (Oxalato cálcico monohidratado, Úrico..) (50). Ruiz Marcellán y cols, tratan 66 litiasis coraliformes con un área media de 1900 mm2, en 6 casos (9%) se practicó como procedimiento aislado consiguiéndose la extracción completa del cálculo y en los 60 (91%) restantes con fines litorreductores para completar la fragmentación de los restos litiásicos mediante LEOC. En todos los casos se colocó después de la nefrolitotomía percutánea, sonda de nefrostomía que se mantuvo un promedio de 4,5 días con valores comprendidos entre 1 y 30 días. En 28 casos se colocó catéter ureteral en doble J para LEOC posterior con una media de 55 días de entorno terapéutico (5-120 días). El nº medio de sesiones de LEOC posterior fue de 1,97. El estado renal post-tratamiento fue normal en 37 riñones (56%), pielonefritis crónica en 20 casos (33,3%) y anulaciones renales en 2 casos (3%) (42). Nguyen, en 140 coraliformes tratados con NLP + LEOC obtiene un 91% de unidades renales libres de litiasis con mínimas complicaciones (51), Bianchi y cols, obtienen 93,2% (55 de 59) de éxitos en coraliformes parciales y 60% (9 de 15) en coraliformes totales, con NLP y LEOC adicional en fragmentos residuales (52). Meretyks y cols, recomiendan la terapia combinada NLP + LEOC en el cálculo coraliforme, tras analizar los resultados de dos grupos tratados con LEOC o NLP + LEOC, obteniendo mejores resultados y menos complicaciones con el tratamiento combinado (53), en casos seleccionados puede ser útil una segunda nefroscopia para lavar los fragmentos residuales post-LEOC (54) o terapia "sandwich", NLP + LEOC + NLP. Según el estudio de coste / efectividad realizado por Chandhoke, en cálculos menores de 500 mm2 los resultados de la monoterapia con LEOC son similares a la terapia combinada y en cálculos mayores de 500 mm2 la terapia combinada es superior a la LEOC (55). En el cálculo coraliforme completo o con cálices inferiores ocupados, el abordaje para cirugía renal percutánea es complejo y comporta un elevado riesgo de fracasos o de complicaciones (Fig. 6a-b). Su realización precisa distender el espacio virtual que queda entre la papila y el cálculo, por lo que algunos autores (Lovaco y cols) sólo recomiendan este método si existe un cáliz libre de masa litiásica y que por su localización permita una aceptable estrategia de acceso y posterior manipulación del cálculo (16), en el mismo artículo en este tipo de cálculos Banus, recomienda un tratamiento

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Fig. 5-a: Litiasis coraliforme grupo 2 en riñón izquierdo.

Fig. 5-b: Litiasis coraliforme grupo 2 en riñón izquierdo con derivación cutánea transileal (Bricker).

Fig. 5-c: Resultados NLP, sonda de nefrostomía, litiasis residual tratada con una sesión de LEOC.

Fig. 5-d: Nefrostograma de control previo a la retirada de la sonda de nefrostomía.

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combinado invertido, LEOC sobre el cáliz de abordaje y cálices de difícil acceso endoscópico y posterior NLP, en 26 casos el porcentaje de buenos resultados es del 80%, en el momento del alta hospitalaria (16). Esta modalidad de tratamiento como programación inicial tiene el inconveniente del riesgo potencial de bacteriemia y sepsis pero indudablemente facilita la nefrolitotomía, pues encontramos buena vía de acceso y la porción calicial del cálculo fragmentada. Es un buen método cuando fracasa la monoterapia con LEOC. Las complicaciones de la NLP en la litiasis coraliforme oscilan del 4,5 al 16% dependiendo de si se realiza abordaje único o múltiple (hemorragia, fístula reno-cólica, infección, fístula arteriovenosa) (56, 57), descienden en los casos con trayecto único por cáliz inferior y LEOC complementaria, aumentan en los casos de abordaje supracostal (neumotórax, hidrotórax),

siempre inferiores a las de la monoterapia con ondas de choque (39) o cirugía abierta (31).

Fig. 6-a: Litiasis coraliforme grupo 3 en riñón derecho.

Fig. 6-b: Resultados NLP, litiasis residual tratada con dos sesiones de LEOC.

En 1996 Hem, propone como alternativa a la nefrolitotomía percutánea en cálculos renales > 2,5 cm, la litotricia electrohidráulica a través del ureterorrenoscopio flexible (26), Robert y cols, tratan 18 cálculos renales entre ellos 7 coraliformes con lithoclast y energía electrohidráulica a través de un ureteroscopio semirrígido y/o flexible, en los fragmentos residuales aplican ondas de choque extracorpóreas, el 47% quedan libres de litiasis, en 3 casos se produce bacteriemia y en 1 caso realizan NLP secundaria por litiasis residual no expulsable (58). Landman y cols obtienen un 78% de éxitos en 9 cálculos coraliformes tratados simultáneamente con NLP y ureteroscopia retrógrada (59). La Ureteroscopia Retrógrada, adquiere mayor protagonismo en el tratamiento de la litiasis renal y

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coraliforme con la aplicación del laser de Holmio (2) a partir de 1998. Maes, trata con éxito un cálculo coraliforme de cistina en una mujer de 32 años con un ureteroscopio flexible y laser de Holmio (60), Cadeddu y Jarrett, tratan un enfermo parapléjico con litiasis coraliforme bilateral mediante ureteroscopia retrógrada y aspiración de los fragmentos y materia orgánica con una sonda nasogástrica (61) y Clayman, realiza tratamiento combinado con ureteroscopia flexible y ondas de choque (62). Con esta combinación terapéutica, Grasso refiere un 76% de éxitos en litiasis coraliforme, es un buen método para el tratamiento de la litiasis residual o primaria del cáliz inferior (2, 63).

CONCLUSIONES 1/Tratamiento litiasis coraliforme Grupo 1: En este grupo de cálculos la litotricia extracorpórea con ondas de choque (Catéter doble jota y LEOC) obtiene un 62,5% – 72,5% de buenos resultados con una media de 3,2-3,6 sesiones. La combinación de litotricia de contacto por ureteroscopia retrógrada y LEOC puede ser una alternativa terapéutica. La cirugía renal percutánea, esta indicada cuando persisten fragmentos residuales sintomáticos. 2/Tratamiento litiasis coraliforme Grupo 2: En estos cálculos la cirugía renal percutánea puede considerarse como técnica de elección, si persisten fragmentos residuales se tratan con litotricia extracorpórea. La combinación de NLP + LEOC obtiene un 66% - 80% de buenos resultados con una media de 2,4 – 3 sesiones (NLP+LEOC) frente al 44,7% - 50% de éxitos obtenidos con Doble J + LEOC en 4-4,2 sesiones. 3/Tratamiento litiasis coraliforme Grupo 3: Se trata de cálculos con indicación de terapia combinada, cirugía renal percutánea y litotricia extracorpórea. La asociación de ambas técnicas puede ser inversa, litotricia extracorpórea y posteriormente cirugía renal percutánea. La combinación de ambos métodos debe realizarse de forma que no sea necesaria la aplicación triple o en modalidad de sándwich. La monoterapia con LEOC no esta indicada, puede considerarse como opción la cirugía abierta por vía sinusal combinada con nefroscopia pielocalicial intraoperatoria. 4/Tratamiento litiasis coraliforme Grupo 4: En

estos casos de litiasis de gran masa litiásica > 1250 mm2 o graves alteraciones de la vía excretora, se indica cirugía abierta con criterios de radicalidad, preferentemente por vía sinusal, con extracción mecánica de fragmentos caliciales y/o con apoyo de nefroscopia pielocalicial. Indicación opcional de nefrotomías o litotricia extracorpórea en fragmentos residuales. La nefrolitotomía anatrófica puede estar indicada en casos excepcionales. La nefrectomía puede ser la solución definitiva en unidades renales sépticas o no funcionantes.

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