UROLOGÍA PRÁCTICA 2011

Evaluación de la litiasis urinaria Antecedentes

• Alteraciones endocrinas: - Hiperuricemia (úrica). - Hiperparatiroidismo e Hipertiroidismo (oxalo-cálcica). - Hª familiar de cistinuria (cistina). • Enfermedades sistémicas: - Sarcoidosis. - Mieloma o Enf. linfoproliferativas (cálcicas). • Enfermedades intestinales: - Malabsorción. - Enf de Crohn y colitis ulcerosa (oxálica y úrica). - Derivaciones intestinales (oxálica y úrica). • Fármacos litógenos: - Diuréticos: Acetazolamida. Triamterene. - Calcio-antagonistas. Vitamina D. Vitamina C a dosis elevadas. - Inhibidores de las proteasas: Indinavir. • Inmovilización prolongada (oxalo-cálcica). • Alteraciones dietéticas: - Ingesta repetida de álcalis o de suplementos de calcio. - Desequilibrios dietéticos (ingesta masiva de proteínas u oxalatos) y obesidad. • Anomalías urológicas: - Estenosis de la UPU. - Riñón en herradura o único. - Reflujo vésico-ureteral o ureterocele. - Ectasia tubular renal (riñón en esponja). - Divertículo calicial. • Infecciones urinarias de repetición (fosfato amónico magnésico).

Descripción de las litiasis Nombre común

Frecuencia %

Oxalatos cálcicos Oxalato cálcico monohidrato Oxalato cálcico dihidrato

60-80

Fosfatos cálcicos Fosfato cálcico dihidrato Fosfato cálcico magnésico Fosfato cálcico apatítico

6-20

Litiasis infectivas Fosfato amónico magnésico Fosfato ácido magnésico Carbonato cálcico

10-15

Litiasis úricas Ácido úrico Urato amónico y sódico

5-10

Litiasis cistínicas Litiasis infrecuentes Metabólicas: xantina, adenina Fármacos: Indinavir, Triamterene

Cristalográfico

Aspecto

Dureza

Whewellita Weddellita

Gris rugoso Blanco-amarillo

Dura Blanda

Brushita Whitlockita Apatita

Amarillento Gris amarillento Blanquecino

Dura Dura Dura

Estruvita Newberyta Calcita

Amarillo rugoso Parduzco Blanco-gris

Frágil Blanda Blanda

Ambarino Amarillento

Dura

Whellita

1 1

318

De color miel

Muy dura

Grisáceos Amarillo-marrón

Dura Blanda

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011

Estudio metabólico en orina

• Candidatos: no sería necesario en caso de ser un primer episodio en pacientes por encima de 60 años y sin patología urológica o enfermedad asociada. Indicaciones Litiasis recidivantes Litiasis unilateral pero múltiple Litiasis bilateral Monorrenos Niños

Enfermedad endocrina Enfermedad metabólica Enfermedad gastrointestinal Enfermedad ósea Obesidad o cirugía bariátrica

• Requisitos: - Ausencia de hematuria macroscópica u obstrucción renal en las últimas 4 semanas. - Al menos 15 días de margen desde una litotricia o maniobra endourológica. • Estudio básico: - Sedimento: (cristaluria, presencia de nitritos +, pH). - Urocultivo: se debe descartar la presencia de bacterias ureolíticas. - Bioquímica sanguínea. - Dos muestras de orina de 24 horas en las que se determinan: Valor normal Valor normal En sangre En orina Calcio Cloruro Ácido úrico Potasio Urea Creatinina Sodio

9-10,5 mg/dL 98-106 mEq/L < 8(♂) mg/dL 3,5-5 mEq/L 21-50 mg/dL 300 mg (♂) 250 mg (♀)/24 h Hiperoxaluria si >40 mg/24 h Hiperuricosuria si >750 mg(♀) y >800 mg(♂) Hipocitraturia si 0,11 >0,22

Elevada Normal

Absortiva I 0,22

Absortiva II 0,22

Absortiva III 0,22

elevada

normal

sin cambios

normal normal

normal

normal normal

normal

normal normal

disminuido

Resortiva >0,11 >0,22

Elevada

Elevado

Disminuido

• Test de carga ácida para detectar Acidosis tubular renal. - Procedimiento: se administra con el desayuno, Cloruro amónico (0,1 g/Kg), con un vaso de agua y tras ello cada hora (durante 4 horas) se bebe otro vaso de agua, se recoge la diuresis y se mide el pH urinario. - Interpretación: un pH urinario 38O o en caso de duda diagnóstica. Orienta sobre la localización, tamaño, volumen (largo x ancho x 0,8) y densidad radiológica del cálculo. Como desventajas, no permite apreciar litiasis radio-transparentes, muy pequeñas o superpuestas a estructuras óseas. En función de su radio-opacidad las litiasis pueden clasificarse en tres grandes grupos: Radio-opacas Poco radio-opacas Radio-transparentes Oxalato cálcico monohidrato Oxalato cálcico dihidrato Fosfato cálcico Carbonato cálcico Brushita

Fosfato amónico-magnésico Cistina

Ácido úrico Uratos Xantina Hidroxiadenina Indinavir

• UIV: se ha considerado el procedimiento estándar y técnica de referencia. Permite apreciar la función y morfología renal y la localización, tamaño, radio-opacidad y repercusión de la litiasis. Su rendimiento es inferior al de la TC helicoidal sin contraste. No se recomienda cuando hay antecedentes de: - Alergia al contraste. - Creatinina superior a 1,7 mg/dL. - Hipertiroidismo no tratado. - Mielomatosis. - Tratamiento concomitante con Metformina. • TC sin contraste. - Alto rendimiento diagnóstico con elevado nivel de evidencia y recomendación de uso. - La duración de la prueba es de 30 minutos de media más rápida que la UIV. - Uso limitado por la necesidad de equipos radiológicos sofisticados. - La medición de las unidades Hounsfield (UH) puede predecir su dureza y, por tanto, su capacidad de fragmentación (por encima de 1000 UH es más difícil su desintegración). - La TC de baja energía es un método ideal con buenas perspectivas de futuro. • Otras pruebas posibles pero no habituales: - Pielografía retrógrada. - RNM. Escasa utilidad al detectar sólo el defecto de repleción producido por el cálculo. - Renograma isotópico. • Determinación de la masa litiásica. El tamaño del cálculo se expresa de diferentes modos: - Longitud en mm del diámetro mayor. - Área (en mm2) con la fórmula: Area: L (longitud) x A (anchura) x 0,25 x 3,1416.

- Volumen (en mm3) con la fórmula:

Volumen: L (longitud) x A (anchura) x P (profundidad) x 0,167 x 3,1416.

1. Türk C, et al. Guidelines on Lithiasis. EUA Guidelines 2010 2. Chandhoke P. Evaluation of the recurrent stone former. Urol Clin North Am 2007;34(3):315-322 3. Broseta E, et al. Tratamiento médico de la litiasis urinaria. En: Jiménez Cruz JF, et al. Tratado de Urología. Barcelona: Ed. Prous Science; 2006. p.1505-1516

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UROLOGÍA PRÁCTICA 2011

Calcio sérico >10.2 mg/dL

PTH

40 mg/24 h

Hiperuricosuria >750 mg/24 h Hipocitraturia 250-300 mg/24 h (4 mg/kg/24 h) Prueba de Pak o de sobrecarga de calcio (Ca++) - Cociente urinario Ca++/creatinina en ayunas - Cociente urinario Ca++/creatinina tras 1 g de Ca++

Hipercalciuria renal

Hipercalciuria resortiva

Ca++/creatinina en ayunas >0.11 Ca++/creatinina tras Ca++ >0.22 Calcemia normal PTH aumento discreto

Ca++/creatinina en ayunas >0.11 Ca++/creatinina tras Ca++ >0.22 Calcemia aumentada PTH aumentada

Hipercalciuria absortiva

Tiazidas

Tipo I

Ca++/creatinina en ayunas 0.22 Calcemia normal PTH normal

Tipo II

Con dieta restrictiva de Ca++ no mejora la hipercalciuria

Con dieta restrictiva de Ca++ normaliza la hipercalciuria

Tiazidas

Dieta pobre en Ca++

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Cirugía

Tipo III

Asociada a hiperfosfaturia hipofosfatemia

Ortofosfato