LA INCONTINENCIA URINARIA Fisiología de la micción de un adulto sano Los riñones producen continuamente orina, ésta desciende por los uréteres y llega a la vejiga donde se almacena. Cuando la vejiga se llena, el adulto sano, busca el lugar adecuado y, decide voluntariamente, provocar la salida de la orina, a través de la uretra. la actividad de la vejiga y su coordinación con la salida de la orina por la El sistema nervioso regula uretra Los uréteres envían gotas de orina desde los dos riñones a la vejiga, que se va Fase de llenado: llenando. La vejiga acomoda su tono inconscientemente al aumento continuo y paulatino de orina. La uretra impide el escape al exterior de esta orina, teniendo los dos esfínteres cerrados. Reconocimiento de que la La vejiga puede almacenar 300-600 ml de orina, pero el deseo de vaciarla se produce cuando contiene entre 250-350 ml vejiga necesita vaciarse Fase de vaciado:

Al llenarse la vejiga, la persona busca, conscientemente, un lugar adecuado; relaja el esfínter externo voluntario, el detrusor se contrae, el esfínter interno y la uretra se abren. Se relaja el cuello vesical. A este acto consciente se le denomina “adecuación social”, y se consigue por el control del encéfalo sobre el núcleo pontino.

Los bebés y niños mojan la cama hasta que controlan sus esfínteres. La salida de la orina, por tanto, es una actividad fisiológica aprendida. Cuando se produce una pérdida involuntaria de orina, durante el día y/o la noche, se habla de incontinencia urinaria La incontinencia urinaria no es una enfermedad en sí misma, sino la consecuencia de una alteración en la fase del llenado / vaciado vesical que se presenta en algunas enfermedades. La Internacional Continence Society la define como: “La pérdida involuntaria de orina y/o heces en un momento o lugar inapropiado, objetivamente demostrable y que constituye un problema social e higiénico”. Es un trastorno que afecta sobre todo a personas de edad avanzada (10% de los hombres y 15% de las mujeres de más de 65 años, estimación a la que habría que añadir las personas que no buscan asistencia especializada por vergüenza o por considerar que es una condición «natural de la edad»). Trastornos de las distintas fases de llenado / vaciado de la vejiga: tipos de IU Vejiga inestable o incontinencia de urgencia motora Características: En la fase de llenado, la vejiga desarrolla contracciones no inhibidas Aparece una urgencia miccional, debida a la imposibilidad de almacenar orina. Origen : Cualquier patología del tracto inferior puede desencadenarla: infecciones, urolitiasis, carcinoma vesical, rectal o pélvico, hiperplasia benigna de la próstata, etc. En la edad geriátrica es el tipo de incontinencia más frecuente. En el caso de la hiperplasia benigna prostática, la obstrucción producida por la hipertrofia facilita la contracción involuntaria del detrusor, que se hace hiperactivo.

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Tratamiento : Dado que la inervación del detrusor es esencialmente parasimpática (cuyo neurotransmisor postganglionar es acetilcolina), se emplean fundamentalmente agentes anticolinérgicos, siendo oxibutinina el fármaco de referencia del grupo en esta indicación. Tolterodina parece producir una menor incidencia de sequedad de boca que los restantes. El principal problema que plantea el empleo de fármacos anticolinérgicos en ancianos, es que este tipo de pacientes es especialmente sensible a sus efectos, siendo frecuentes los estados de confusión mental, sequedad de boca, estreñimiento, midriasis y/o taquicardia. Dado que son precisamente estos pacientes los que padecen preferentemente procesos de vejiga inestable y de urgencia urinaria, es evidente la necesidad de disponer de fármacos con efectos más selectivos, en especial a lo referido a los efectos adversos.

Se han desarrollado diversas líneas de investigación relacionadas con la búsqueda de medicamentos anticolinérgicos con selectividad hacia determinados subtipos de receptores colinérgicos muscarínicos. Hasta ahora se han descrito cinco subtipos, denominados M1 a M5. Los receptores M2 parecen jugar un papel relevante en los procesos de contracción de la vejiga urinaria, en tanto que algunos efectos adversos típicos parecen estar relacionados con el bloqueo de otros subtipos de receptores, tal como ocurre con los M3 y la sequedad de boca (xerostomía). Otros medicamentos utilizados en esta forma de incontinencia son imipramina, que a sus propiedades anticolinérgicas se añade la actividad agonista adrenérgica (inhibe la recaptación de noradrenalina), lo que incrementa el tono del esfínter uretral. Algunos antagonistas del calcio, como flunarizina, han mostrado reducir el tono de la vejiga y con ello los síntomas de este tipo de incontinencia urinaria. Incontinencia de urgencia sensorial o hiperactividad del detrusor :Vejiga irritable, Características − Micción imperiosa y frecuente. El deseo de orinar surge de repente. Origen − Contracciones involuntarias de la vejiga, derivan de un sobreestímulo de las vías sensoriales aferentes de la vejiga, producido por irritación de la pared vesical o de la uretra. Las causas más frecuentes son la presencia de cálculos en la vejiga (litiasis), tumores, cistitis intersticial, uretritis y trigonitis. Atención Puede parecer que padecen incontinencia urinaria algunas personas mayores, que no tienen problemas en el control de la vejiga, que simplemente, les resulta difícil llegar al cuarto de baño, o desabrocharse los botones del pantalón. La hipoactividad del detrusor es capaz de producir retención urinaria e incontinencia por rebosamiento Origen: − La presión dentro de la uretra es superada por la existente dentro de la vejiga, al existir grandes volúmenes almacenados en vejiga. Es debida a lesiones de los nervios que inervan la vejiga (compresión por el disco o afectación tumoral) o la neuropatía periférica de la diabetes, la anemia perniciosa, la enfermedad de Parkinson, el alcoholismo y la tabes dorsal. También puede aparecer tras la administración de determinados fármacos

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(antidepresivos, antagonistas del calcio, aintiinflamatorios no esteroídicos, etc). , Incluso por un obstáculo en el tracto de salida. Tratamiento − Quirúrgico. − Farmacológico: agentes bloqueantes alfaadrenérgicos (doxazosina, alfuzosina, tamsulosina, etc), ya que reducen el tono del esfínter o de agentes colinérgicos (betanecol), que incrementan la contracción de la vejiga. No obstante, unos y otros resultan frecuentemente ineficaces en esta indicación. La incontinencia de esfuerzo o incompetencia del esfínter : Es la pérdida de pequeñas cantidades de orina ante cualquier mínimo aumento de la presión de la cavidad abdominal, provocado por tos, risa, estornudos, estreñimiento, etc., como consecuencia de una reducción de la resistencia del tracto de salida al vaciamiento vesical. Origen − Laxitud de los ligamentos o de la musculatura pelviana, y − Deficiencia intrínseca del esfínter (más propia de traumatismos por intervenciones, aunque se puede asociar con atrofia uretral). La pérdida urinaria se puede producir incluso mientras el paciente está de pie o sentado tranquilamente. − Es la causa más frecuente de incontinencia en las mujeres jóvenes y la segunda causa en frecuencia en las mujeres ancianas, aparece hasta en el 50% de las mujeres mayores de 65 años. En los varones es muy poco frecuente, salvo tras una prostatectomía (hasta el 10%). El debilitamiento de las estructuras del suelo pélvico aumenta con los años y los embarazos, la zona pierde su propia tensión, aparece sobre todo en mujeres multíparas. No hay deseo previo de orinar sino que se produce un escape en cualquier momento que un estímulo (coger peso, tos, estornudo...) aumenta la presión abdominal, pero en la rutina diaria la uretra permanece cerrada. Tratamiento − La cirugía ofrece los mejores resultados. − Aunque el uso de estrógenos para esta indicación no está autorizado oficialmente parece ser que, en mujeres, tiende a mejorar las condiciones, al revertir la atrofia tisular que favorece el fenómeno y potenciar la actividad de los fármacos simpaticomiméticos (fenilpropanolamina, etc), que aumentan el tono del esfínter. Enuresis Es la pérdida de orina durante el sueño. No puede considerarse una incontinencia cuando se trata de niños menores de 6 años que todavía no han sido continentes ya que conseguir la retención de la orina durante el sueño infantil puede estar asociada a un proceso de maduración funcional y neurológica. Hay padres impacientes con este tema que deben que su actitud puede crear mas ansiedad en el niño. Cada niño lleva su ritmo individual y hay que procurar respetarlo. Si, después de aprendido el hábito de controlar el esfínter urinario durante el sueño, aparecen pérdidas discontinuas de orina, es necesario considerar la existencia de un problema de relación el niño puede estar considerándose excesivamente exigido por sus padres y así inconscientemente se revela orinándose en la cama. Toda incontinencia urinaria debe ser objeto de un cuidadoso diagnóstico fisiopatológico antes de establecer las medidas correctoras oportunas. La mitad de las incontinencias son temporales porque la causa es reversible, generalmente debida a factores mecánicos que impiden posponer la micción: ambulación difícil o dolorosa, cistitis, estado confusional, etcétera. El resto son incontinencias establecidas que persisten debido a que las causas son permanentes falta de control nervioso vegetativo en la vejiga, insuficiencia del músculo detrusor, alteración de los esfínteres, etc.

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Algunas medidas para el tratamiento de la incontinencia urinaria Ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico: ― Está indicado en las formas mas leves de incontinencia (esfuerzo y algunos grados de urgencia), su

objetivo es fortalecer la musculatura del suelo pelviano y así fortalecer el esfínter uretral. ― La realización de ejercicios que fortalezcan: la musculatura abdominal, la del suelo de la pelvis y del diafragma, está indicada en las formas leves de incontinencia femenina por estrés ya que se obtiene una descarga de esta zona. Incluso las mujeres ancianas consiguen una buena mejoría. ― A los pacientes obesos se les puede recomendar que bajen su peso con objeto de disminuir la carga sobre el suelo de la pelvis.

Reeducación vesical: ― Para reducir la frecuencia de las perdidas de orina, se puede acostumbrar al incontinente a que orine

cada 2-3 horas, para evitar que haya episodios de escapes, con estos vaciamientos controlados se previene el momento crítico de llenado. ― Hay que cuidar la ingestión de líquidos sobre todo en las personas de mas edad, que de por sí beben poco, sobre todo si en algún momento se les ha hecho alguna recomendación sobre la bondad de la restricción de la bebida para evitar las perdidas de orina..

Tratamientos paliativos: Minimizan los síntomas que produce la incontinencia, con el objetivo de conseguir una mejor calidad de vida. A la hora de escoger el mas adecuado hay que conocer el pronostico de la enfermedad, valorar las limitaciones tanto físicas como cognitivas del paciente y tener en cuenta la posible colaboración familiar y de personas próximas al enfermo:

A.-Colector: Es una funda adaptable al pene. En la parte distal acaba con un tubito rígido abierto para poder conectarlo a la bolsa de recolección de orina. Según la forma de sujetarse al pene se considera: − Colector de 2 piezas lleva una tira adhesiva de curagard, suave y elástica que asegura una fijación hermética entre el colector y el pene sin riesgo de constricción, a la vez que protege la piel de irritaciones cutáneas. La tira se adapta a los cambios morfológicos del pene. − Colector de 1 pieza o colector autoadhesivo: requiere una higiene minuciosa ya que su sistema de sujeción a la piel es a través de un material adhesivo. Lleva un aplicador y una lengüeta que permite su colocación con guantes. No debe de producir irritación cutánea ni dejar residuos en la piel al ser retirado, aunque es muy importante valorar constantemente la piel ya que este dispositivo puede ejercer presión sobre el pene.

B.-Sonda vesical: Sondaje intermitente y autosondaje: La vejiga se sonda varias veces al día a intervalos de tiempo establecidos para cada paciente, con objeto de evitar distensiones-retenciones de orina e incontinencia.

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C.-Absorbentes de incontinencia Definición Son productos sanitarios de un solo uso, que se ajustan al cuerpo para absorber y retener la orina en su interior con la finalidad de mantener la piel seca y sin humedad. Las características particulares de cada absorbente, los hacen indicados para distintas situaciones de movilidad / dependencia. El objetivo de estos productos es conseguir que las personas incontinentes estén lo más secos posible evitando así las irritaciones cutáneas que se podrían agravar y llegar a hacerse úlceras por presión u escaras, favoreciendo por tanto, la aparición de infecciones.

Características de los absorbentes de incontinencia Eficacia: que sirvan realmente para recibir y retener la orina o conducirla sin pérdidas a otro dispositivo. Tolerancia: en cuanto que no irrite la piel en contacto. Teniendo en cuenta la relación que existe entre incontinencia y senectud hay que pensar en la probabilidad de pérdida de sensibilidad e incluso disminución de la lucidez, por lo que hay que prever que si el dispositivo seleccionado puede lesionar al paciente, no notará el daño hasta que se haya producido. Discreción: No debe notarse que se utilizan dispositivos. Composición de los absorbentes de incontinencia Los absorbentes están compuestos, básicamente, por capas de distintos materiales unidos entre sí. Entre las más frecuentes y en su orden correcto están: Capa superior: La capa que está en contacto con la piel. Compuesta de material filtrante (hidrófilo) que permite que la orina pase rápidamente al interior del absorbente. Fundamental para mantener la superficie de la piel seca. De ella depende la tolerancia del producto (que no irrite la piel) y también su eficacia, al permitir el paso de la orina a la capa central. Un buen material para la capa superior además de facilitar este paso hacia la capa intermedia, debe mantener la sensación de sequedad, impidiendo que retorne la orina una vez traspasado. Esta capa superior está constituida por un "tejido no tejido", de celulosa, viscosa, rayón, etc. Núcleo absorbente: Compuesto por pulpa de celulosa y súper absorbente, un material con gran capacidad de absorción y retención que impide que la humedad salga de nuevo. El líquido queda atrapado dentro de las partículas del súper absorbente y se transforma en gelatina (el líquido se solidifica). Combinado de forma homogénea con celulosa, refuerza la capacidad de absorción de las zonas donde es más necesario: la parte central y posterior del absorbente. Esta capa es responsable de la eficacia del producto es decir, retenga la orina y los olores. No debe producir encharcamiento ni roturas de la celulosa. Hay que tener cuidado con que origine tal aumento de peso que disminuya la discreción. Capa impermeable: Es la capa externa y su finalidad es evitar la salida de la humedad al exterior. Asegura la impermeabilidad e impide su deslizamiento. Generalmente está constituida por materiales plásticos que deben respetar la discreción no produciendo ruido. A veces en la capa externa incorporan un “indicador de la humedad “, unas líneas que cambian de color al mojarse e informan sobre la necesidad de cambio, Además, los absorbentes pueden llevar otros componentes Los fabricantes y empresas que los comercializan, generalmente disponen de una alta tecnología e incorporan componentes y accesorios (núcleos de absorción, barreras laterales, sistema de ajuste en la cintura a través de las etiquetas reposicionables...), que mejoran las prestaciones y eficacia de los absorbentes en uso, aumentando la calidad de vida de la persona con incontinencia y racionalizando el uso gracias a la menor necesidad de cambios y por tanto menor coste.

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Es importante que después de su uso cuando están empapadas, las capas no se desintegren ni se produzca la separación entre ellas. Puede colocarse con un dispositivo de sujeción (braguita o tiras adhesivas). Hay que tener presente que muchos pacientes incontinentes lo son por lesiones medulares y, sometidos por tanto, a permanecer en una silla de ruedas. TIPOS DE ABSORBENTES DE INCONTINENCIA Existen varias clases de absorbentes que se adaptan a las diversas características y necesidades de los usuarios y tipos de incontinencia. En la elección habrá que decidirse por el producto que garantice la mejor relación entre la seguridad que ofrece una buena capacidad de absorción y la comodidad que permite el desarrollo de la actividad normal que realiza el incontinente. Rectangular Indicado para personas con actividad normal (ambulantes o que pasan la mayor parte del tiempo sentadas con una incontinencia moderada). Posee una capacidad de absorción de +600 cc. Por su forma y tamaño es cómodo y discreto. Permite a las personas que lo utilizan llevar vestuario habitual. Se cambia fácilmente y se sujeta por medio de un sistema de sujeción externo, por ejemplo una malla elástica que consigue una mejor adaptación al cuerpo, obteniendo un mejor resultado del absorbente y la correcta transpiración de la piel. Algunos contienen súper absorbente mezclado con celulosa, lo que permite disminuir el grosor. Anatómico Indicado para personas activas, ambulantes o permanentemente sentadas con cualquier grado de incontinencia (moderada, media o severa). Se presenta en dos dimensiones y con tres capacidades de absorción (día +600 cc, noche +900 cc y súper-noche +1.200 cc). El tamaño pequeño es de reducidas dimensiones con una capacidad de absorción superior a 600 cc. El siguiente tamaño corresponde a las capacidades de absorción superiores a 900 cc. noche y a 1.200 cc súper-noche. Su diseño anatómico proporciona la máxima discreción. Se ajusta por medio de una malla elástica que permite una mejor adaptación al cuerpo. Elástico Indicado para personas encamadas con poca movilidad con incontinencia media o severa. Existen tres tallas según el perímetro de cintura y de cadera (pequeña, mediana y grande) y dos capacidades de absorción Noche (+900 cc) y súper-noche (+1.200cc). Su diseño permite una mejor adaptación y ajuste a l a morfología corporal mediante unas cintas adhesivas, que permiten la preposición múltiple. Los absorbentes en la tercera edad, son considerados el producto de elección, sobre todo para la población de más edad, tanto hombres como mujeres. Pero ha de cuidarse, no referirse a ellos con un lenguaje infantil, tipo “los pañales”…, de forma que el incontinente entienda que la falta de control de su esfínter, ha rebajado su estima por su propia familia, y se habla de él como de un bebé. Las necesidades de los pacientes incontinentes – Seguridad: para llevar una vida normal. – Discreción. – Cómodo y fácil de colocar – Hipoalérgico.

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Características que deben cumplir los absorbentes para que el sistema nacional de salud considere la asignación del cupón-precinto. ESPECIFICACIONES TÉCNICAS PARA ABSORBENTES DE INCONTINENCIA DE ORINA (Instrucciones para la aplicación del R.D. 9/1996, de 15 de enero, por el que se regula la selección de los efectos y accesorios, su financiación con fondos de la Seguridad Social o fondos estatales afectos a la Sanidad y su régimen de suministro y dispensación a pacientes no hospitalizados:). Las especificaciones técnicas que a continuación se detallan no son de aplicación a los empapadores de cama ni a las fundas absorbentes de pene.

DEFINICIÓN. Los absorbentes para incontinencia de orina deberán estar constituidos por un núcleo absorbente recubierto por un lado de un material no tejido u otro adecuado y por otro de una lámina de polímero plástico impermeable. CARACTERÍSTICAS. Los absorbentes dispondrán de un sistema que impida que el núcleo absorbente, una vez mojado, se desplace dentro de la envuelta exterior y pierda su disposición inicial. Se estima deseable que la distribución en espesor de la celulosa en el absorbente no sea uniforme, siendo mayor en los puntos que en su utilización requieran una mayor demanda. El núcleo absorbente estará constituido generalmente por celulosa pura, tratada o no, adicionada o no de superabsorbente o cualquier otro material y tendrá una capacidad de absorción mínima de 10 gramos de agua por gramo, debiendo además tener un peso tal que permita absorber un volumen mínimo de 600 ml. Como material no tejido podrá ser aceptado el de viscosa, rayón, polipropileno, etc., siempre y cuando posean una resistencia a la tracción en seco y en húmedo, longitudinal y transversal tal que garantice que el absorbente cumple su función sin perder su integridad. La lámina de polímero plástico podrá ser gofrada o no, produciendo un ruido despreciable en condiciones normales de uso. TIPOS, FORMAS, DIMENSIONES. DÍA Absorbente para incontinencia media NOCHE Absorbente para incontinencia grave de día o media de noche SUPERNOCHE

FORMA ML. ABSORCIÓN Rectangular o rectangular plegada 600 – 900 ml Anatómica Rectangular o rectangular plegada 900 – 1200 ml Anatómica Rectangular o rectangular plegada Más de 1200 ml Anatómica

DIMENSIONES Longitud mínima: 50 cm Anchura mínima: 11 cm (medida plegada o por la parte más estrecha). PRESENTACIONES Envase de: 20, 40, 60 y 80 unidades Por cada 20 unidades o fracción se incluirá una malla de sujeción. Los absorbentes irán protegidos por un envase exterior adecuado que llevará incorporado el cupón—precinto, en el que se hará constar el tipo de absorbente de que se trata. En el exterior del envase al lado del cupón—precinto se hará constar una leyenda visible con la siguiente inscripción: “DISPENSABLE CON VISADO DE INSPECCIÓN”.

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Lamentablemente, uno de los factores que más han influido en el aumento de “consumo de estos productos” ha sido el cada vez mayor número de personas que tienen incontinencia, y no tanto por la existencia del grupo de población de más edad –al haberse mejorado la calidad de vida del anciano–, sino debido al aumento del grupo de jóvenes con lesiones medulares por accidente de tráfico –moto y coche– y por accidentes de inmersión –piscinas.

En la oficina de farmacia existen además, otros tipos de absorbentes, por ejemplo, los que se necesitan en caso de una incontinencia leve a moderada. Conocer sus características también es importante a la hora de que el farmacéutico como profesional sanitario se acerque a la población incontinente, que generalmente será femenina, aunque hay que recordar que algunos hombres también padecen esa incontinencia, que antes hemos denominado “de esfuerzo”. El farmacéutico puede trasmitir sus conocimientos y por tanto la convicción, de que esas pérdidas de orina, al toser, estornudar o al realizar cualquier tipo de movimiento brusco, se pueden solucionar, o al menos aliviar sus consecuencias. Hay que aconsejar y convencer sobre la importancia que tiene la visita al urólogo o al ginecólogo, para que realice las pruebas necesarias y considere el tratamiento mas adecuado a cada condición particular. Estos hombres y mujeres deben saber además, que disponen de la alternativa de los absorbentes, adecuados para la recogida de orina (desde unas gotas hasta cantidades mayores) y por tanto con unas características particulares frente a las tradicionales compresas que suele ser la alternativa conocida. Estos absorbentes de incontinencia, cuidan fundamentalmente la estanqueidad y el control del olor para que quien lo lleve, esté convencido/a de que nadie, podrá notar los escapes que sufre, sin ningún aviso previo, de ganas de orinar.

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A RECORDAR… ― La vejiga tiene la función de almacenar la orina, y se

distiende según recibe las gotas procedentes de los uréteres.

― Cuando se ha llenado se puede vaciar. La salida al exterior

exige la capacidad de contracción de la vejiga que se encuentra localizada en el músculo detrusor y en la región anatómica comprendida entre los dos orificios uretrales y la uretra formando el trígono.

― La incontinencia urinaria supone la salida de la orina

de forma involuntaria. ― Todos nacemos incontinentes, pero durante los primeros

años de vida aprendemos a controlar voluntariamente los esfínteres urinario y fecal. ― El adulto sano cuando siente la necesidad de orinar, tiene tiempo suficiente para buscar el inodoro. ― La incontinencia más frecuente en la mujer, es la provocada por el debilitamiento del mecanismo que “cierra y abre”

la vejiga: incapaz de mantenerse cerrado ante cualquier leve presión abdominal, como un golpe de tos, una risa… ― En este debilitamiento influye la atrofia del suelo pélvico: “Las mujeres de nuestra sociedad no sólo han sido

educadas para ignorar la musculatura pelviana, sino que han crecido dañándola con el pernicioso hábito de aguantar la orina el máximo tiempo posible”. Lo que resulta fatal porque se obliga a la musculatura pélvica a realizar un sobreesfuerzo continuo, que se agrava con: – El embarazo y parto. – El ejercicio abdominal después del parto. – La menopausia y su alteración hormonal. ― La incontinencia no es una enfermedad, sino el signo de que algo no funciona correctamente en nuestro

cuerpo. Siempre hay que pedir un buen diagnóstico médico. La incontinencia urinaria se puede curar o corregir, independientemente de la edad.

― Guardar en secreto la incontinencia significa no buscar ninguna solución a un problema sanitario, que muchas

veces, se puede resolver. ― Es normal que los niños hasta los 6 años no sepan controlar los esfínteres urinarios por las noches. A partir de

los 6 años, se le debe ayudar a resolver algún conflicto. A este signo se le denomina Enuresis. ― Para poder aconsejar en la elección de un producto de incontinencia, es necesario conocer algunos datos

significativos, como: – Conocer si el paciente pierde mucha o poca cantidad de orina. – Si, sale de golpe o es un goteo continuo. –

Si el paciente incontinente tiene una vida laboral normal, está inmóvil en una silla de ruedas o incluso si está encamado.

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