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ARTÍCULO ORIGINAL

Incontinencia urinaria masculina Aristizábal Agudelo Juan Manuel Miembro de número, Medellín

Resumen La incontinencia urinaria masculina (IUM) es una condición devastadora que se presenta mucho más frecuente de lo que se piensa y que afecta notoriamente la calidad de vida de los pacientes, convirtiéndose en un verdadero reto para el urólogo tratante. El éxito de cualquier tratamiento radica en el conocimiento preciso de la anatomía y fisiología de la continencia urinaria en el varón, en un adecuado diagnóstico y en elegir la mejor opción terapéutica para cada paciente.

Introducción Poco ha cambiado desde que en 1957 Charles A. W. Uhle sentenciara que “el paciente incontinente es por regla un individuo infeliz, deprimido y emocionalmente inestable”, hecho lamentable que nos obliga como urólogos a inventar cualquier tipo de intervención que le restaure o le mejore su continencia1 y mucho menos se iba a imaginar Sir Hugh H. Young que al describir su técnica quirúrgica para el tratamiento curativo del cáncer de próstata, la Prostatectomía radical2, indirectamente se convirtiera cien años después en el principal promotor del resurgimiento del Enviado para publicación: Marzo de 2007. Aceptado para publicación: Marzo de 2007.

interés por el urólogo para el tratamiento de esta devastadora condición.

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En ningún lugar del mundo la incontinencia urinaria masculina (I.U.M) ha dejado de ser un serio problema a resolver. El varón incontinente, a diferencia de la mujer, jamás consideró la perdida involuntaria de orina como un evento que pudiese ocurrir a lo largo de su vida y mucho menos aceptará el hecho de tener que utilizar absorbentes de cualquier tipo (protectores diarios, toallas, pañales, papel, tela, colectores externos, etc) por pocos o pequeños que estos sean. Por ello, a la incontinencia urinaria masculina difícilmente puede asignársele clasificación alguna en cuanto a su severidad que sea compartida a plenitud por médicos y pacientes. La

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Al reconocer que la orina, al estar sometida a las leyes universales de los fluidos, se mueve por diferencia de presiones, se demuestra que la continencia urinaria resulta de la creación de una zona de mayor presión a nivel de la uretra posterior que impide que la orina salga al exterior en condiciones normales de almacenamiento. El papel que cumple cada uno de los integrantes del tracto urinario inferior: la vejiga, el esfínter uretral y el piso pélvico en la generación de ésta diferencia de presiones es analizado detenidamente haciendo énfasis en las bases anatómicas y fisiológicas de cada uno de ellos.

presente constituye la primera parte de un artículo de revisión sobre este importante tema que representa un verdadero dolor de cabeza tanto para pacientes como para sus urólogos tratantes: 1. Fisiología de la continencia y fisiopatología de la incontinencia urinaria masculina. 2. Epidemiología, Diagnóstico y Clasificación 3. Tratamiento.

Fisiología de la continencia y fisiopatología de la incontinencia urinaria en el varón

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La orina como cualquier líquido en el universo se mueve por diferencia de presiones. La continencia urinaria es la resultante de la interacción de todos los elementos del tracto urinario inferior los cuales convierten la excreción continua, involuntaria e inconsciente de orina por parte de los riñones en una excreción intermitente, voluntaria, consciente y socialmente aceptada de la misma3. La vejiga y la uretra son órganos musculares huecos que se comunican entre sí sin que anatómicamente existan mecanismos valvulares que impidan a la orina que pase de la una a la otra. Desde el punto de vista de la física pura, la continencia sólo es posible si existe una zona de mayor presión a nivel de la uretra que controle el movimiento del fluido desde la vejiga hacia el exterior, zona conocida tradicionalmente como “esfínter”. Sin embargo, no es una sola estructura la responsable de mantener ésta zona de alta presión uretral. Cada uno de los componentes del tracto urinario inferior (la vejiga, el esfínter externo y el piso pélvico) juega un papel definitivo en la generación de ésta diferencia de presiones, hecho que puede exponerse en valores relativos en lo que podríamos llamar la “fórmula de la continencia” (figura 1). Por eso es más conveniente hablar del “complejo esfinteriano”, tal y como se define en términos anglosajones, o “zona esfinteriana” para nuestro gusto.

Figura. 1. Fórmula de la continencia.

Siempre debe tenerse en mente los dos lados de la fórmula. Tan importante es que exista una mayor presión a nivel de la uretra como que la vejiga mantenga bajas presiones de almacenamiento. Para entender el papel que desempeña el tracto urinario inferior en el mantenimiento de la continencia urinaria, analizaremos individualmente cada uno de sus componentes. 1. La vejiga El aporte de la vejiga a la continencia es indiscutible. Como órgano central y más importante del tracto urinario inferior, está diseñada para ejecutar dos jornadas funcionales bien definidas: el almacenamiento y el vaciamiento urinario. Fuera de ser el único órgano muscular liso del organismo que permite el acceso de la voluntad, la vejiga es también, junto con el corazón, capaz de realizar dos acciones absolutamente antagónicas con los mismos elementos estructurales anatómicamente hablando, garantizando de esa forma la excreción de los metabolitos nocivos provenientes del riñón, la protección de la función renal y el maravilloso acto de la continencia que permite al individuo desempeñarse como el ser social que es por naturaleza3. El adecuado almacenamiento de orina es la característica fundamental de todo aquel que sea continente: quien es capaz de almacenar orina será continente y quien no, será incontinente, aunque como siempre existe la excepción que confirma la regla (incontinen-

cia urinaria por rebosamiento). Gracias a las propiedades intrínsecas de su pared y a la estabilidad generada por la inervación autónoma, la vejiga permite el almacenamiento urinario debido a tres condiciones fundamentales: el mantenimiento de bajas presiones intra vesicales durante el incremento progresivo del volumen urinario proveniente de los riñones (adaptabilidad – “compliance”), la ausencia de contracciones involuntarias por parte del detrusor y un aumento en la resistencia a nivel de su tracto de salida. De éstos tres componentes, los dos primeros son los responsables del principal aporte de la vejiga al mantenimiento de la continencia urinaria al lograr mantener bajas presiones durante el almacenamiento urinario, participando así en una forma activa en la formula de la continencia.

Tabla 1. Comparación de la contribución esfinteriana vs vesical en la incontinencia urinaria post Prostatectomía.

Mucho se ha escrito sobre la participación de la disfunción vesical en la etiología de la IUM4. La hiperactividad, la baja compliance o incluso las alteraciones de la contractilidad del detrusor debidas a patologías previas (inflamatorias, neurológicas o miogénicas) o surgidas de novo luego de las cirugías pélvicas (lesión nerviosa, procesos obstructivos, etc) comprometen seguramente el equilibrio de presiones necesario para obtener la continencia y pueden desencadenar incontinencia aún en presencia de una unidad esfinteriana indemne. Hasta hace muy poco tiempo, grandes estudiosos de la fisiopatología vesical llegaron a considerar que las alteraciones propias de la función vesical eran la primera causa de la incontinencia urinaria masculina post prostatectomía (Tabla 1). Sin embargo, aunque si bien hoy sabemos que las alteraciones vesicales no representan la principal causa de la IUM5, éstas siempre deben ser tenidas en cuenta evaluándose cuidadosamente antes de definir cualquier recurso terapéutico para ella.

La conformación anatómica del trígono, también conocido como triángulo de Lietaud, clásicamente se ha dividido en dos capas: una superficial y otra profunda. La primera, delgada, continuación del músculo liso ureteral que cuando se decusa hacia el lado contralateral forma la barra inter ureteral o de Mercier, mientras que cuando se dirige hacia el cuello vesical el engrosamiento lateral es llamado músculo de Bell, está estrechamente relacionada morfológica y funcionalmente vaina aponeurótica ureteral o de Waldeyer. La capa profunda es indistinguible del resto del detrusor y se ubica dorsal a la capa superficial. Se cree que la única misión del trígono es la de anclar los uréteres a la vejiga, traccionándolos hacia abajo para que se cierren los meatos uretrales durante la micción contribuyendo así al mecanismo anti reflujo12. Al triángulo de Lietaud no se le concede en la literatura papel alguno en el mantenimiento de la continencia urinaria, algo que sí sucede con el cuello vesical (figura 2).

Nº ptes

Goluboff et al (6) Leach et al (7) Chao and Mayo(8) Desautel et al (9) Gudziak et al (10) Ficazzola et al (4)

25 162 74 35 37 60

% disfunción esfinteriana / Total 8/60 40/82 57/96 59/95 ? /97 53/90

% disfunción vesical/Total 40/92 14/36 4/43 3/39 3/ ? 3/45

cuentra inervada por el sistema nervioso autónomo, predominantemente simpático vía nervio hipogástrico y cuyo control es eminentemente involuntario11, se compone de fibras musculares lisas que provienen desde el músculo detrusor y de la parte inicial de la uretra prostática quienes al integrarse forman dos estructuras íntimamente relacionadas: el trígono y el cuello vesical.

El músculo liso del cuello vesical es histológica, histoquímica y farmacológicamente distinto al resto del músculo detrusor siendo el ordenamiento de sus fibras diferente en el hombre y en la mujer (13). En el cuello vesical masculino, los haces musculares lisos for-

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Igualmente, el papel que cumple la zona del cuello vesical en la continencia urinaria ha sido objeto de numerosas investigaciones. Esta porción del tracto urinario, conocida también como “esfínter interno” que se en-

Referencia

Figura 2. Morfología de la unión uretro vesical.

man un anillo que se extiende hasta la porción pre prostática de la uretra conformando el conocido “esfínter interno” al cual algunos autores le reconocen algún papel en el mantenimiento de la continencia urinaria14. Otros, tales como Un-Helenhut15, Hutch16 y GilVernet17, describen decusaciones entre las fibras del cuello vesical y fibras del detrusor que conforman una estructura anatómicamente especial que aporta no sólo a la continencia sino que permite la tunelización de esta región especialmente durante el vaciamiento urinario (Figura 3).

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Si tenemos en cuenta la fórmula de la continencia, el aumento de la presión en la ure-

tra proximal se inicia en éste punto y va incrementándose a medida que se alcanza la uretra media en la mujer y la uretra membranosa en el hombre tal y como lo demuestran los estudios urodinámicos del perfil de presión uretral18. Aunque el cuello vesical no es el sitio de máxima presión uretral, sí es claro que participa en alguna proporción en la generación de ésta zona esfinteriana hasta el punto de haberse recomendado la conservación de las fibras del cuello vesical como uno de los elementos claves para conservar la continencia luego de la Prostatectomía radical (PR)19. Sin embargo, hoy sabemos que aún en ausencia de un cuello vesical intacto, la continencia puede mantenerse gracias al trabajo realizado por la zona esfinteriana distal conocida como esfínter externo o rabdoesfínter20 Figura 4.

Figura 4. Area Esfinteriana distal (esfínter externo) en un paciente post prostatectomía radical a quien se le resecó el cuello vesical y se reemplazo por un colgajo tubulizado de vejiga. Tomado de Romano, SV. Urodinámica aplicada Vol 18/Dic 2005.

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2. El esfínter externo La estructura anatómica del esfínter uretral puede ser considerada una de los factores más determinantes en el mantenimiento de la continencia masculina y la clarificación de sus componentes es el primer paso y el mejor camino para prevenir la incontinencia luego de una cirugía pélvica mayor. Figura 3. Visión dorsal del cuello vesical con representación esquemática de las fibras del detrusor que se decusan entre sí (asas)

El estudio y definición del concepto de la unidad esfinteriana masculina ha sido muy discutida desde siempre por varios motivos:

El complejo esfinteriano del varón comprende a la uretra prostato-membranosa, a la musculatura periuretral conocida como esfínter estriado externo (o rabdoesfínter) y la musculatura parauretral del elevador del ano y el tejido conectivo que lo vincula a la pelvis ósea. Esta compleja estructura está delimitada proximalmente por el ápex prostático, distalmente por el bulbo del cuerpo esponjoso, el complejo venoso dorsal centralmente, el recto dorsalmente y por el elevador del ano lateralmente (Figura 5). Aunque aún existe controversia sobre la morfología del rabdoesfínter pues tradicional-

Figura 5. Complejo esfinteriano en el varón. Tomado de Burnett Arthur, et al. In situ anatomical study of the male uretrhal sphinteric complex: relevance to continence preservation following mayor pelvic surgery. J. Urol. 160, 1998

mente las descripciones anatómicas sostienen que su forma es la de una herradura invertida (o de omega -Ω-) con el dorso hacia la cara ventral y poca cantidad de tejido dorsalmente21, los trabajos más recientes son consistentes en afirmar que el esfínter estriado es una estructura concéntrica que rodea completamente la uretra prostato-membranosa cuyas fibras musculares alcanzan incluso la base de la vejiga ventralmente y la próstata por su cara dorsal contenidas delicadamente por un esqueleto aponeurótico que lo fija a diferentes puntos de la pelvis22. Las fibras musculares estriadas pueden ser divididas microscópicamente en dos grandes tipos: - Tipo I: llamadas fibras de contracción lenta, contienen altos niveles de enzimas oxidativas, tienden a producir fuerzas pequeñas y son resistentes a la fatiga debido a su lenta velocidad de contracción. - Tipo II: llamadas fibras de contracción rápida, producen grandes fuerzas y pueden a su vez ser divididas en dos sub grupos l

Tipo IIA: resistentes a la fatiga

l

Tipo IIB: rápidamente fatigables

Las tipo I y las IIA que son metabólicamente diseñadas para proveer un tono sostenido y permanente de contracción lenta, se encuentran en mayor densidad a nivel del esfínter estriado y las tipo IIB diseñadas para realizar contracciones rápidas, fuertes y de corta duración se encuentran ubicadas principalmente en el elevador del ano, aunque hay presencia de todos los tipos de fibras en ambos músculos. Las fibras lentas tipo I son entonces las encargadas de la continencia pasiva involuntaria, mientras que las fibras rápidas tipo II son las responsables de la continencia rápida voluntaria que permiten cortar súbitamente el chorro urinario durante la micción23. Aunque las fibras musculares ejercen su fuerza en proporción directa a su tamaño,

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Por su localización en lo profundo de la pelvis que dificulta su estudio anatómico, por la poca importancia clínica que se le da a la incontinencia urinaria masculina debida a la baja incidencia que tiene con respecto a de las mujeres, el incipiente interés por el estudio del piso pélvico masculino y por lo difícil que era obtener piezas anatómicas confiables en cuya preparación no destruyeran las minúsculas estructuras concernientes al mecanismo esfinteriano. Ahora con las modernas técnicas de disección y sobre todo con la inclusión de la resonancia magnética nuclear dinámica que permite técnicas de sustracción de tejidos, ha sido posible incrementar nuestro conocimiento sobre el tema.

éste no necesariamente determina la duración de la contracción muscular. Las fibras de menor tamaño tienden a ser mas resistentes a la fatiga debido a la corta distancia para la difusión de los substratos metabólicos. Existen diferencias entre las fibras musculares del esfínter estriado y las del piso pélvico. En el esfínter estriado encontramos fibras musculares que varían irregularmente de tamaño, siendo generalmente de menor tamaño, rodeadas de importante cantidad de tejido conectivo, mientras que en el elevador del ano las fibras son largas, bien organizadas en fascículos y con poca cantidad de tejido conectivo intermedio. En ambos casos el tamaño de las fibras tipo I fue significativamente menor que el promedio del tamaño de las fibras tipo II. Los trabajos de Sumino23 sugieren que aunque ambos músculos contienen fibras tipo I, éstas son más densas en el esfínter estriado lo mismo que las fibras IIA (el doble que las IIB). También se notó que la edad y la obesidad disminuyen la concentración de fibras tipo I en ambos músculos. En el adulto joven el esfínter estriado es mucho mas grueso y tiene menos densidad de tejido conectivo y de fibras musculares lisas entremezcladas que en el esfínter del adulto mayor.

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Las fibras musculares lisas de la uretra prostato membranosa se entremezclan con las fibras del esfínter estriado conformando un plano indistinguible de separación lo que sugiere que la actividad esfinteriana del esfínter estriado no es aislada sino que opera en coordinación de la actividad de la uretra prostato membranosa. Aunque algunos estudios reportan continuidad entre el esfínter estriado y el componente peri uretral del elevador del ano, recientes estudios clarifican que estos músculos están morfológicamente separados por una banda continua de tejido conectivo que los hace claramente distinguibles el uno del otro. Myers et al24 sugieren que el esfínter estriado y el elevador del ano tienen un papel fundamental en el mantenimiento de la continencia urinaria en el varón al involucrar sincrónicamente a la uretra durante su contracción, el primero aumentando la

presión en la cara anterior de la uretra y el segundo a nivel de la cara posterior. También se han encontrado fibras musculares lisas y elementos nerviosos en las fascias que circundan el complejo esfinteriano sugiriendo propiedades de tensión dinámica a todas estas estructuras aponeuróticas del piso pélvico. 1. El piso pélvico Por definición el piso pélvico tanto en hombres como en mujeres está conformado por todas aquellas estructuras que obliteran el orificio pélvico (enmarcado por los huesos púbico, ilíaco y sacro) comprendidas entre el peritoneo visceral de los órganos pélvicos y la piel de los genitales externos, teniendo cada una de ellas un rol en el mantenimiento de la continencia. El papel del piso pélvico en la continencia urinaria masculina aún no está bien dilucidado. Sabemos que es importante, pero estamos lejos de comprender los mecanismos intrínsecos por los cuales ayuda a crear esa zona de alta presión alrededor de la uretra en el varón. A diferencia de la mujer, el piso pélvico en el hombre no tiene la connotación de soporte de órganos pélvicos ni existe en él la elasticidad que la cara anterior de la vagina aporta para permitir la motilidad uretral, participando de ese mecanismo recíproco fundamental para la estabilidad vesical conocido como “teoría del trampolín” expuesto magistralmente por los doctores Petros y Ulmstem en su teoría integral de la continencia25. Al parecer, las estructuras músculo aponeuróticas del diafragma pélvico conformadas por la porción central y periférica del elevador del ano confieren la estabilidad necesaria para el funcionamiento óptimo del mecanismo esfinteriano. Sin ser ellas mismas las responsables directas del mantenimiento de la zona de alta presión uretral indispensable para la continencia en el varón, son fundamentales para que los elementos proximal y distal del mecanismo esfinteriano actúen adecuada y sincrónicamente durante la dinámica de la micción que incluye tanto el almacenamiento como el vaciamiento urinario. Tan

Ventralmente el tejido conectivo proveniente de la fascia transversalis que cubre la vejiga y la próstata se condensa en lo que constituyen los ligamentos puboprostáticos fijando el complejo esfinteriano al periostio a nivel de la sínfisis del pubis conformando parte del mecanismo suspensorio uretral. Al unirse con fibras propias de la fascia del músculo elevador del ano, se conforma la porción lateral de la fascia que envuelve la próstata y el complejo vasculo nervioso periprostático. Desde allí emerge una nueva condensación de tejído colágeno que terminará a nivel de las espinas ciáticas bilateralmente conocida como el arco tendíneo pélvico (o del obturador). A nivel medial y posterior se fusiona con fibras provenientes de la fascia de Denonvilliers conformando un rafé medio aponeurótico que fija el complejo esfinteriano a la membrana perineal específicamente a nivel del tendón central del periné a donde también se insertan fibras del músculo recto uretralis que se sitúa dorsalmente al complejo esfinteriano22 (Figura 6). Tanto las fibras musculares como las fascias del elevador del ano en sus diversas proyecciones hacia el anillo pélvico óseo se com-

Figura 6. Estructuras esfinterianas con relación a los órganos pélvicos.

portan como puntos de anclaje que le dan soporte al mecanismo esfinteriano. También han sido identificadas fibras nerviosas entre los elementos fibromusculares de todas estas conexiones dorsomediales y ventrolaterales del rabdoesfínter sugiriendo un mecanismo suspensorio dinámico para la uretra prostato membranosa de manera que al producirse el acortamiento de las fibras durante la contracción muscular, el rabdo esfínter es atraído hacia el pubis manteniendo la presión crítica de cierre que garantiza la continencia urinaria, tal y como lo muestran los estudios radiológicos dinámicos durante el almacenamiento vesical, mientras que la elongación de éste mecanismo y la relajación del esfínter estriado permitirían la “embudización” de la uretra posterior facilitando el vaciamiento normal de la orina. Como todos los sistemas esfinterianos de nuestro cuerpo, mientras esté en reposo, las fibras musculares del esfínter estriado estarán contraídas y la uretra se encontrará alejada de la cara posterior del pubis gracias a la acción de las estructuras músculo aponeuróticas del piso pélvico facilitando de esta forma el almacenamiento urinario. Durante el vaciamiento, se relajan las fibras del esfínter externo y se activan las estructuras pelvianas acercando la uretra a la sínfisis pubiana facilitando la embudización de la uretra proximal permitiendo de esta forma el paso de la orina hacia la uretra posterior. Figura 7.

Figura 7. Conceptualización esquemática de la función del esfínter externo en el hombre

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importante es el piso pélvico para contener la orina como para ayudar a vaciarla.

Algo similar fue descrito por Petros & Ulmsten cuando describieron la teoría integral de la continencia en la mujer, en donde señalan que la continencia es la resultante de el aumento de la presión a nivel de la uretra media femenina como consecuencia de la aplicación de tres fuerzas vectoriales emanadas de la dinámica del piso pélvico, siendo una de ellas, la anterior, quien devolvió la importancia funcional a los ligamentos pubo uretrales y uretropélvicos que dieron origen al tratamiento con los cabestrillos sub uretrales25. Alrededor de la uretra las fibras del elevador del ano se diferencian de las otras fibras esqueléticas del piso pelvico por ser mas cortas y tener menos estriaciones. Desde el siglo XVI Santorini había descrito por primera vez una estructura muscular caracterizada como “un par de músculos que emergen desde la rama inferior del pubis y se extienden hasta la parte posterior del bulbo uretral, cuya función pienso, es la de halar hacia delante la uretra, por los cual los llamaré músculos proyectores”. Desde entonces la denominación y el estudio de esta porción muscular del elevador del ano ha fascinado y confundido a numerosos anatomistas a través del tiempo, como lo reflejan los diferentes nombres que ha recibido. Tabla 2.

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Algo que no era posible ver en los estudios anatómicos convencionales en cadáveres y que hoy puede evidenciarse gracias a la RMN es que la porción antero medial del elevador del ano que conforma los límites late-

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Tabla 2. Designaciones históricas y sinónimos de los músculos puboperineales Año 1724 1734 1809 1820 1858 1859 1879 1953

Autor Santorini Albinus Wilson Meckel Luschka Schwegel Krause Uhlenhuth

1974

Lawson

Nombre Musculos proyectores Compresores de la próstata Músculo de Wilson Pubouretralis Pars uretralis del elevador del ano Puboperinealis Levator urethrae Haces puboprostáticos del pubococcígeo Puboperineus

rales del hiato urogenital y que está en intimo contacto con la estructura esfinteriana y por supuesto de la uretra es considerablemente mas gruesa que el resto del diafragma pélvico en los hombres vivos, sugiriendo que cumple algún papel en la continencia masculina. En nuestro tiempo podemos decir que los músculos pubo perineales evidentemente existen y al parecer son los responsables de la continencia activa debido a la gran proporcion de fibras II24 Figura 8.

Figura 8. Musculos puboperinealis explícitos en un estudio de resonancia magnética nuclar. Bl: vejiga; Pr: próstata; U: uretra; R: recto; Pu: pubis; Cs: cuerpo esponjoso; Pa: fascículo pubo anal del elevador del ano; Pp: Músculos puboperineales.

Esta distribución explicaría el porqué la mayoría de los pacientes incontinentes luego de una Prostatectomía radical son capaces de cortar el chorro urinario o de contraer «el esfínter» cuando les realizamos una cistoscopia de control. Muchas de las disfunciones miccionales se originan en trastornos del vaciamiento urinario por alteraciones en la fisiología del piso pélvico. Aunque en el varón no hay prolapsos, la deficiencia en el mantenimiento del tono del piso pélvico contribuirá de una manera importante en la generación de incontinencia urinaria, mientras que su hipertonicidad no neurógena producirá una pléyade de síntomas irritativos y obstructivos agrupados a manera de síndrome conocido con el nombre de «síntomas del tracto urinario inferior»

Conclusiones Cuando por alguna circunstancia, en forma permanente o transitoria, la fórmula de la continencia se invierte, es decir, la presión de la uretra se vuelve inferior a la que existe en la vejiga, la orina pasará desde la vejiga hacia el exterior. Si esto sucede en forma voluntaria, intermitente en el tiempo, con una coordinación entre la vejiga y el tracto de salida en un momento y lugar socialmente aceptables se llamará micción. Si no se cumplen todos o alguno de los condicionamientos anteriores se llamará incontinencia urinaria. Visto de éste modo, la inversión de la fórmula de la incontinencia puede darse bien sea por aumento de la presión vesical o por una disminución en la presión del tracto de salida o por una mezcla de ambos. Siempre hay que considerar los dos lados de la fórmula y de la estructura que le confiere estabilidad al mecanismo esfinteriano: el piso pélvico. Históricamente en forma simplista la aproximación a la incontinencia urinaria masculina siempre se ha hecho enfocada principalmente hacia el tracto de salida, específicamente a la unidad esfinteriana, olvidando consistentemente a la vejiga, siendo esta una de las causas principales del desprestigio de los tratamientos quirúrgicos anti incontinencia realizados en las cuatro décadas anterio-

res. En consecuencia, la etiología de la incontinencia urinaria en el varón puede ser originada en la vejiga, en el piso pélvico, en la unidad esfinteriana o en una mezcla de ellas. Si se comprende bien el rol fundamental que desempeña el piso pélvico en la estabilización del mecanismo esfinteriano durante el ciclo miccional, ajustando la uretra prostato membranosa hacia la cara postero superior del pubis durante el almacenamiento y permitiendo la embudización del mismo tracto de salida durante el vaciamiento urinario, se entenderá que la deficiencia en éste mecanismo también puede contribuir en forma decisiva a la aparición y mantenimiento de la IUM. El aumento de la presión intra vesical debido a hiperactividad del músculo detrusor es la causa más frecuente de incontinencia de origen vesical, aunque la disminución de la adapatabilidad o compliance debe considerarse y descartarse siempre en estos casos. Paradójicamente las alteraciones en la contractilidad del detrusor también la pueden producir en la llamada incontinencia urinaria por rebosamiento. Todas ellas pudieron estar presentes como patología previa al evento quirúrgico, bien sea de origen inflamatorio, neurógeno o miogénico, o aparecer de novo luego de la cirugía de próstata ya por lesión nerviosa o por fenómenos obstructivos. Tal y como se comentó anteriormente, la contribución que hace la parte vesical a la génesis de la incontinencia urinaria post prostatectomía ha sido ampliamente discutida por muchos autores siendo consenso hasta la fecha el concepto que en la mayoría de los pacientes afectados por ésta condición, ésta representa un papel secundario epidemiológicamente hablando. La incontinencia urinaria masculina, específicamente la que aparece luego de prostatectomía se produce principalmente por compromiso del mecanismo esfinteriano tal y como lo demuestran los numerosos trabajos publicados al respecto. Por lo tanto todas aquellas medidas que se dirijan hacia la prevención, fortalecimiento y cuidado de la unidad esfinteriana y de las

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(LUTS en su versión en inglés). Sin embargo, algunos autores piensan que su contracción repetida y sostenida puede mejorar la continencia pasiva al reforzar el mecanismo esfinteriano subyacente al presionar la uretra contra éste cuando ésta es traída hacia delante durante la contracción de los pubo uretrales. De aquí también que su adecuada relajación se constituye en un factor fundamenta que permitiría un adecuado vaciamiento urinario en el varón. Por lo tanto, la conservación de éstos músculos y su inervación en las cirugías pélvicas mayores, así como su rehabilitación en el post operatorio inmediato se constituyen en elementos esenciales del mantenimiento de la continencia en el varón 24.

estructuras del piso pélvico que la estabilizan y le permiten su adecuada función serán las más importantes herramientas para evitar la aparición de la incontinencia urinaria en el varón que desgraciadamente es más común de lo que pensamos o queremos aceptar.

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