El uso del citrato de potasio en el manejo de la litiasis urinaria XVII Curso Internacional de Urología Septiembre de 2008 Guayaquil, Ecuador

Dr. Bernardo E. Cuomo A.

Situación actual

ƒ Introducción de nueva tecnología ha revolucionado la práctica urológica. ƒ Abandono o menosprecio del manejo médico. ƒ Diagnóstico y prevención no ha disminuido. ƒ Alta tasa de recurrencia de enfermedad litiásica. ƒ Recurrencia no se altera por el éxito de la cirugía. ƒ Amplia evidencia de que el tratamiento médico sí previene recurrencia.

Epidemiología

ƒ Incidencia de 10% en países industrializados. ƒ Tres veces más común en hombres. ƒ Recurrencia de 40 a 50% en los cinco primeros años. ƒ Intervalos de recurrencia más cortos en pacientes con 2 o más episodios.

Abordaje básico

ƒ Historia clínica. ƒ Exámenes diagnósticos. ƒ Orina de 24 horas. ƒ Causas y tratamiento.

Historia clínica

ƒ Antecedentes: - Historia familiar y episodios previos. - Enfermedad ósea o intestinal. - Gota. - Infecciones urinarias.

ƒ Factores dietéticos: - Poca ingesta de líquidos. - Exceso de calcio, oxalato, sodio, proteínas.

ƒ Medicamentos que predisponen: - Bloqueadores de los canales de calcio. - Antiácidos. - Triamterene. - Laxantes en exceso. - Indinavir.

Exámenes diagnósticos

ƒ Radiografía simple de abdomen: - Litiasis radiopacas. - Litiasis radiolúcidas.

ƒ Uroanálisis y urocultivo: - pH urinario. - Presencia de cristales. - Infección urinaria.

Orina de 24 horas

ƒ Factores metabólicos: - Calcio. - Oxalato. - Ácido úrico. - Citrato. - pH.

ƒ Factores ambientales: - Volumen urinario. - Sodio y sulfatos.

ƒ Factores físico-químicos: - Saturación urinaria. - Sales cálcicas. - Urato monosódico. - Ácido úrico.

Causas

ƒ Hipercalciuria. ƒ Hiperoxaluria. ƒ Hipocitraturia. ƒ Hiperuricosuria. ƒ Alteraciones del pH. ƒ Cistinuria. ƒ Causas combinadas.

Valores normales

ƒ Oxalato

< 45 mg.

ƒ Calcio

< 200 mg.

ƒ Ácido úrico

< 600 mg.

ƒ Cistina

< 250 mg.

ƒ Citrato

> 640 mg.

ƒ Fósforo

< 1.300 mg.

ƒ Sodio

< 100 mEq.

Factores de riesgo en ciertas poblaciones

ƒ Obesos. ƒ Sometidos a cirugía bariátrica. ƒ VIH positivo. ƒ Mujeres post menopáusicas en tratamiento con calcio. ƒ Astronautas.

Obesos

ƒ IMC > 30 kg/m2. ƒ Cambios en la química urinaria y sérica. ƒ Mayor incidencia de urolitiasis. ƒ A mayor peso, mayor contenido de ácido en orina. ƒ Hiperinsulinemia y resistencia a la insulina. ƒ Incremento de la recurrencia y disminución del intervalo.

Sang-Cheol Lee et al. J Urol 2008;179: 570-574

Sometidos a cirugía bariátrica

ƒ Obesidad problema de salud pública. ƒ IMC se incrementó en los EUA más del 80% de 1994-2000. ƒ Imposibilidad de perder peso mediante modificación de la dieta y cambio del estilo de vida. ƒ Bypass yeyunoileal 1969-1979.

Miller, NL. J Urol 2008; 179: 403-404

Sometidos a cirugía bariátrica

ƒ Cirugía bariátrica contemporánea o moderna. ƒ Hiperoxaluria dos veces mayor que sujetos normales. ƒ Riesgo nefrolitiasis después de seis meses de la cirugía. ƒ Mecanismo de acción: malabsorción, alteración de la microflora intestinal.

Miller, NL. J Urol 2008; 179: 403-404

VIH positivo

ƒ Incidencia entre 3 y 22%. ƒ Terapia con inhibidores de proteasa. ƒ Atribuible a anormalidades metabólicas subyacentes. ƒ Elevación de ácido úrico en pacientes con leucemia o linfoma ƒ Mayor riesgo asociado a hemofilia y hepatitis. ƒ Litiasis no identificable en radiología convencional o tomografía.

Nadler, RB et al. J Urol 2003; 169: 475-477

Mujeres post menopáusicas

ƒ Suplementos de calcio ampliamente utilizados para prevenir pérdida mineral ósea. ƒ Potencialmente puede incrementar riesgo de litiasis por oxalato de calcio. ƒ Citrato de calcio produce menor incremento de la saturación que carbonato de calcio. ƒ Citrato de calcio puede administrarse en mujeres post menopáusicas sin historia de litiasis. ƒ Asociar citrato de potasio disminuye riesgo en pacientes con historia de litiasis. Sakhaee, K. J Urol 2004; 172: 958-961

Astronautas

ƒ Reacciones fisiológicas que afectan la composición de la orina. ƒ Pérdida mineral ósea que incrementa la excreción renal de calcio. ƒ Aumento del fósforo urinario. ƒ Disminución de ingesta de líquidos. ƒ Disminución del citrato. ƒ Exposición a la microgravedad favorece sobresaturación de sales formadoras de litiasis. ƒ Incremento del riesgo de litiasis. Whitson, PA. J Urol 1997; 158: 2305-2310

Citrato de potasio

ƒ Inhibe la formación de nuevos cálculos. ƒ Reduce la necesidad de procedimientos invasivos. ƒ Disminuye la aparición de nuevos cálculos en un 70 a 100% de casos. ƒ Disminuye el riesgo de recurrencia en un 90 a 100%.

Efectos fisiológicos

ƒ Proporciona alcalinización continua. ƒ Aumento el efecto inhibidor del citrato. ƒ Permite elevación controlada del efecto citratúrico, gracias al sistema de liberación de matriz de cera. ƒ Reduce la saturación de oxalato de calcio en la orina.

Efectos fisiológicos

7.0 6.5 6.0

pH de la orina 5.5 800 600 400

Citrato en la orina mg./día

200 0

0

4

8

12

16

Meses de tratamiento

20

24

Efectos físico-químicos

ƒ Disminuye la propensión del oxalato de calcio a la cristalización. ƒ Reduce el contenido de ácido úrico no disociado en la orina. ƒ Previene la pérdida mineral ósea. ƒ Costo-efectivo en tratamientos a largo plazo.

Prevención pérdida mineral ósea

ƒ Efectivo en la prevención recurrencia litiásica. ƒ Ejerce efecto protector sobre el hueso. ƒ Ligero pero significativo incremento DMO L2-L4 3,1%. ƒ Evita la reabsorción ósea por exceso de ácido. ƒ Mejora el balance del calcio.

Pak, CY. J Urol 2002; 168: 31-34

Efectos indeseables

ƒ Molestias digestivas. ƒ Diarrea. ƒ Náuseas. ƒ Sensación de llenura. ƒ Se recomienda administrarlo con las comidas.

Contraindicaciones

ƒ Hiperkalemia. ƒ Diuréticos ahorradores de potasio. ƒ Infección urinaria activa. ƒ Problemas de deglución. ƒ Insuficiencia renal (creatinina > 2,0 mg./dl.).

Tratamiento médico

ƒ Incrementar el volumen urinario > 2 L/día. ƒ Modificar dieta: - Sodio, oxalatos, calcio y proteínas. ƒ Citrato de potasio (Urocit-K®). ƒ Tiazidas. ƒ Alopurinol.

Hipercalciuria

ƒ Asociada a hipercalcemia: - Medición de parathormona. ƒ Asociada a exceso de sodio urinario: - Restricción de sodio.

ƒ Absortiva o renal: - Tiazidas y citrato de potasio (20 mEq BID).

Hiperoxaluria

ƒ Leve (< 60 mg./día): - Factores dietéticos. - Restricción de calcio en hipercalciuria. - Disminución de oxalatos en la dieta.

ƒ Moderada a severa (≥ 60 mg./día): - Sospechar enfermedad intestinal. - Restricción de oxalatos. - Citrato de calcio. - Piridoxina (100-200 mg./día).

Hipocitraturia

ƒ Normal baja (320-400 mg./día): - Citrato de potasio 10 mEq BID.

ƒ Leve a moderada (100-320 mg./día): - Origen dietético. - Restricción de proteínas. - Citrato de potasio 20 mEq BID.

ƒ Severa (< 100 mg./día): - Sospecha de enfermedad intestinal. - Síndrome diarréico. - Gastrectomía. - Colitis ulcerativa. - Acidosis tubular renal. - Citrato de potasio 20-40 mEq BID.

Hiperuricosuria

ƒ Normouricemia: - Dieta rica en purinas. - Niveles de sulfato urinario pueden ser altos. - Tratamiento: dieta balanceada.

ƒ Hiperuricemia: - Sospechar diátesis gotosa. - pH urinario bajo. - Triglicéridos pueden estar elevados. - Tratamiento: alopurinol 300 mg./día. - Citrato de potasio 20 mEq BID.

pH y volumen urinario

ƒ pH bajo (< 5,5): - Diátesis gotosa. - Diarrea crónica - Ejercicio físico intenso. - Citrato de potasio 20 mEq BID.

ƒ pH alto (> 7): - Sospechar acidosis tubular renal. - Citrato urinario bajo. - Citrato de potasio.

pH y volumen urinario

ƒ pH alto (> 7,5): - Sospechar infección urinaria. - Microorganismos desdobladores de urea. - Liberación de iones hidroxilo. - Aumento del amonio urinario. - Saturación de estruvita.

ƒ Volumen bajo (< 2 L/día): - Considerar disminución en ingesta de líquidos. - Líquidos deseables ricos en potasio.

ƒ Volumen muy bajo (< 1 L/día): - Inadecuada ingesta de líquidos. - Diarrea crónica. - pH urinario, sodio, potasio y citrato bajos.

Citrato de potasio y litotricia

ƒ Éxito: masa, composición y anatomía. ƒ Recurrencia a 12 meses, libre litiasis 0% vs. 28,5%. ƒ Remisión con fragmentos residuales < 5 mm 44,5% vs. 12,5%. ƒ Incremento masa litiásica 0% vs. 62,5%. ƒ Presencia litiasis residual, ↓ saturación e inhibe agregación.

Soygür, T et al. J Endourol 2002;16(3): 149-152

Costo-efectividad tratamiento médico

ƒ Medidas dietéticas (tratamiento conservador). ƒ Medicamentos empíricos (tratamiento médico). ƒ Tratamiento médico con evaluación metabólica.

Yair Lotan, JA et al. J Urol 2004;172: 2275-2281

Gracias