Editorial Anestesia en México, una Revista con un Formato Dinámico Dr. Victor Whizar-Lugo [email protected]

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n abril 4 del 2003, inmediatamente después de terminar una charla sobre muerte por anestesia en mi natal ciudad de Tijuana, dos de mis amigos se me aproximaron simultáneamente. Pensé que comentarían algunos de los conceptos vertidos en mi charla, pero no fue así; Daniel Mora-García (ExPresidente de CLASA y de la FMA) y Francisco MartínezPelayo (en esa fecha Vice Presidente de FMA) me invitaron a platicar durante la cena de profesores del V Curso Regional de Anestesiología de la Sección Noroeste. Sus intenciones estaban muy bien premeditadas, si se me permite decirlo. Mis buenos amigos me estaban invitando a ser el nuevo editor de Anestesia en México. Me contaron una historia agradable y acepté gustoso con solo dos requisitos. El primero fue que los co-editores fueran mis amigos José J. Jaramillo-Magaña y Leonel Canto-Sánchez, y en segundo lugar, les pedí que el cargo tuviera un mínimo de cuatro años. Se hizo el acuerdo y los tres sellamos nuestro pacto con una copa de Cabernet Sauvignon del Valle de Guadalupe B.C., cosecha 1997, pacto que no requirió de firmas superfluas. Para algunos de Ustedes este trabajo de ser editor de una revista biomédica pudiera parecer más que aburrido, aterrador, o tal vez enfadoso. Tener que leer en un corto tiempo todos los manuscritos que sean enviados a Anestesia en México, rechazarlos o reenviarlos a los coeditores y a los revisores más apropiados. Volverlos a leer y editarlos. Una vez en la red, volverlos a leer para estar seguro de que no hay errores, y finalmente permitir su divulgación en Internet y en forma escrita. Esto es editar. En realidad ha sido un gran privilegio trabajar con las mentes más brillantes de la anestesiología en México y algunas del extranjero. En no pocas ocasiones se han rechazado artículos que no reúnen los lineamientos para ser publicados, sin embargo, algunos de estos investigadores han modificado sus artículos y logran su objetivo final de ver sus resultados plasmados en la revista. Esta es una situación frecuente. Recuerdo algunos de mis artículos rechazados; el primero fue una investigación sobre morfina epidural que fue repelido de la revista Gaceta Médica de México y posteriormente publicado en España (1). Otro es un artículo sobre neuralgia trigeminal que me rechazaron en la revista española Dolor, y publicado después en México.(2) El rechazo de artículos nos pasa a todos, incluyendo a los investigadores que han obtenido el premio Nobel. Juan Miguel Campanario de la Universidad de Alcalá colectó una lista de más de 20 premios Nobel que han pasado por esta experiencia, incluyendo a Krebbs en 1937. (3) El papel de los editores es seleccionar el material recibido de tal forma que la información sea útil, eficaz y segura para ser usada en el ámbito clínico o en la investigación en animales. Los artículos con protocolos dudosos o resultados que significan un riesgo potencial para la salud son revisados en forma meticulosa por varios integrantes del grupo de revisores, quienes dictaminan 200

si es prudente su publicación, o si hay que volverlos a escribir, o rechazar. Si bien, la responsabilidad de cada artículo es de sus autores, la responsabilidad de los editores es velar por una investigación ética que se apegue a los lineamientos de Helsinki. Si en alguna ocasión rechazamos un artículo que Usted considere merece ser publicado, debe de insistir en ello. Los editores estaremos dispuestos a ayudarle, pero siempre va a prevalecer la idea de que, para que Anestesia en México sea una buena revista, el material en ella publicado debe cumplir las exigencias que dictan la ética, la moral, y los lineamientos antes mencionados. Anestesia en México, en su presentación en la WEB es una innovación originada por los cambios modernistas de esta era cibernética. Fueron algunos integrantes del comité directivo de la Federación Mexicana de Anestesiología quienes concibieron la idea de la conveniencia de este cambio. La no limitación del espacio cibernético nos indujo a modificar el formato de Anestesia en México. La idea original de los editores previos se mantiene al conservar la conformación tradicional de las revistas escritas, iniciando con la página Editorial, seguida de los artículos de Investigación, Informe de casos clínicos, Revisiones de la literatura, etc. El nuevo formato incluye ahora otros apartados novedosos en México, y ya probados en otros países, así como secciones originales en nuestra revista. Estos cambios serán incluidos paulatinamente y siempre con la posibilidad de hacer las reformas necesarias. Estos nuevos insertos son: Resúmenes de la literatura, la sección de Imágenes fijas y videos, Conferencias en Power Point. ¿Cuál es el por qué de estos cambios? Los avances en la medicina moderna, muy en particular en la anestesiología, son tan rápidos y extensos que no hay una sola mente humana capaz de estar actualizada con todo este conocimiento. Por otro lado, las crecientes demandas en México por mala práctica profesional son ya una realidad. Necesitamos una fuente de información más versátil, una revista que nos brinde la información de la manera tradicional, y a la vez que nos facilite actualizarnos con facilidad en un tiempo más corto. El nuevo formato de Anestesia en México pretende ser este modelo de información rápida, un modelo que facilite a los anestesiólogos entrenados, a los residentes y estudiantes de anestesia, y al médico interesado en este campo de la medicina, enterarse de los avances en nuestra especialidad y las ciencias afines. La inserción de presentaciones en Power Point sobre temas concretos, es una manera simple para facilitarnos a todos no sólo aprender, sino enseñar a nuestros estudiantes con el material desarrollado por colegas expertos, material del cual podremos disponer con tan sólo darles crédito a los autores. Este tipo de información no ha sido sometida a la crítica de los revisores de Anestesia en México, por lo que los conceptos vertidos son ideas y responsabilidad de sus autores. Estas presentaciones son

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susceptibles de ser modificadas por los usuarios para sus diversos usos en la enseñanza y estudio de la anestesiología. En la sección de videos todos podremos aprender, observando cómo los expertos realizan los diversos procedimientos técnicos, los tipos de monitoreo, aspectos de fisiología, de farmacología, etc. Esta información no podrá ser obtenida para uso personal sin el consentimiento escrito de los editores de Anestesia en México. Los lectores pueden comunicarse por correo electrónico con los editores y la mayoría de los integrantes del comité editorial y autores de los escritos incluidos en Anestesia en México, quienes estarán disponibles para consultas, orientación, o información útil en las diversas áreas de la anestesiología. La portada de nuestra revista tiene un formato cambiante en el cual se mantiene un patrón básico, sobre el que se van modificando imágenes relacionadas con los artículos publicados, o bien, con algunos aspectos de nuestra patria. Estos cambios han sido discutidos con los directivos de la FMA, con los integrantes de Comité Editorial, con expertos en la materia y algunos de los editores anteriores. No son perfectos, no pretendemos que lo sean, pero si queremos que sean muy útiles a nuestra familia anestesiológica, para beneficio propio y de nuestros pacientes. Es momento de repetir la invitación que hiciera la Dra. María del Pilar González en su editorial titulada ¨La importancia de compartir nuestros conocimientos¨:(4) Invitar a toda la comunidad de médicos anestesiólogos a que publiquen sus experiencias clínicas, de investigación, avances tecnológicos, etc. Motivar a los médicos residentes y a quienes están en adiestramiento para que a través de esta revista difundan sus actividades científicas. Sensibilizar a todos los autores para que empleen el método científico y estadístico en sus trabajos de investigación, como un esfuerzo sine qua non para alcanzar la máxima calidad en el contenido de la revista. Incrementar la cantidad de trabajos publicados en cada revista. Obtener el reconocimiento y la incorporación de la revista Anestesia en México a los bancos de datos nacionales e internacionales.

Ya Mora-García mencionó en su editorial;(5) ¨Escribir y publicar no es tarea fácil, requiere inteligencia y valor; inteligencia para protocolizar la investigación y, con base en la observación y experimentación, emitir juicios acordes con la realidad y no basados en predisposiciones o prejuicios, y valor para someter nuestro trabajo a la crítica de los lectores y, por qué no, de la historia¨. Si un grupo razonable de anestesiólogos mexicanos hubiera considerado las repetidas invitaciones que publicaron algunos de los editores previos de Anestesia en México,(6,7) nuestra revista fuera diferente. Este Comité Editorial no sólo los invita de nuevo a enviarnos su material para ser considerado a su eventual publicación, sino que los estaremos buscando hasta obtener que la grafofobia que nos afecta (8,9) se convierta en grafofilia, en un hábito por publicar, en el placer de comunicar nuestras experiencias escritas a otros colegas. Llevar sobre mis hombros la tarea de editor en jefe de Anestesia en México no ha sido fácil. Por fortuna, un nutrido grupo de amigos y colegas mexicanos e internacionales han dispuesto gran parte de su tiempo para facilitarnos el cumplimiento del deber encomendado. No dudamos del éxito que nos espera. Solicitamos de ustedes los lectores, un mucho de su comprensión y de su tiempo para estudiar pausadamente Anestesia en México, ya que su retroalimentación será el crítico más importante para mejorar nuestra revista. Editar Anestesia en México ha sido un interesante reto en mi vida profesional. Tocará a Ustedes los lectores juzgar los resultados. Referencias 1. Whizar LV, Chávez PE, Casillas MR. Analgesia peridural con morfina en dolor por cáncer terminal. Rev Clin Española 1982;166:299-301. 2. Whizar LV, Cisneros CR, Hernández VR. Neuralgia trigeminal. Rev Anest Mex 2003;26;217-225. 3. Sin autor. Coping with peer rejection. Nature 2003;425:645. 4. González G MP. La importancia de compartir nuestros conocimientos. Anest Mex 1997;9:25-26. 5. Mora GD. Dijo el rayo al roble: ¡Apártate o aguanta lo que te viene! Anest Mex 1999;11:1. 6. Villarejo DM. Una nueva etapa de la FMA. Anest Mex 1998;10:1. 7. Tamariz O. Editorial. Anest Mex 1995;7:10. 8. Sigler L. Grafofia Anest Mex 2004;16: 9. Cordero EI. ¿Cuánto cuesta escribir un artículo científico? Ane

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Editorial Invitado La Historia de la Anestesia en México Dr. Gerardo Prieto-Hurtado [email protected]

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a historia de México rebosa de personas y hechos, de ideas y proyectos, de utopías y realidades, de alegrías y tristezas, de héroes y traidores. Desde el México precolombino hasta nuestros días han sucedido miles de eventos que han quedado en el olvido y tan solo unos cuantos alcanzaron a registrarse en los anales que ahora se enseñan como parte de nuestra historia como Nación. La anestesiología en nuestro país ha sido parte de este proceso histórico. El artículo especial del Dr. Aurelio Cortés-Peralta sobre la vida y obra del Dr. Juan Ramón Pardo Galindo publicado en este número de Anestesia en México (1) es un ejemplo de cómo algunos hombres de esa bella época de los principios del siglo pasado se esforzaban por conocer lo que sucedía en el entonces ¨Viejo Mundo¨. ¿Cuál fue el verdadero merito del Dr. Pardo? Si hoy se describe en la Unión Europea una nueva técnica anestésica, mañana la podremos leer en Internet y un día después la estaremos empleando en algún país del continente Americano, en Asia, en Africa, o en cualesquier sitio remoto del globo terráqueo. La versatilidad de las comunicaciones actuales nos permite adquirir conocimientos y destrezas desarrolladas a miles de kilómetros. Ya no se hace necesario viajar largas distancias ni esperar meses o años para conocer los avances en medicina. Juan Ramón Pardo Galindo se adelantó a su época en este sentido; unos cuantos meses después de que se publicara la primera anestesia raquídea por el Profesor Augusto Bier en Alemania (2) seguido por Tuffier, Sicard, Matas, Dudley y Caglieri,(3,4) el Dr. Pardo realizó el mismo procedimiento en la provincia Mexicana, el 25 de julio de 1900, hecho que ha sido ponderado en varias ocasiones.(5,6,7) ¿Cabe preguntarnos cuanto tiempo era necesario para que a inicios del siglo pasado las noticias de Europa llegaran a la Ciudad de México, y de ahí hasta la Ciudad de Oaxaca? Un viajero debió de haber salido del reino de Babaria hacia los países bajos, y de Bruselas continuar hasta Amsterdam o Hamburgo, o tal vez Londres, Barcelona o Valencia. Habría que abordar un barco en algún puerto Europeo con destino a América; Nueva York, Nueva Orleáns, o a tal vez Veracruz. Estas rutas tomaban unos 10 a 14 días, o tal vez más. De Veracruz a la Ciudad de México un carruaje llegaba en una semana, y de la altiplanicie Mexicana a la Ciudad de Oaxaca se requería de unos 12 días de arduo camino. Todo este recorrido estaba a merced de las inclemencias del clima, de los piratas, de los bandidos, y ni que decir de los accidentes propios de las rutas marítimas y de terracería de aquella época. Una vez que los documentos llegaban a las antiguas oficinas postales, habrían de ser repartidos a pie o a caballo hasta sus destinatarios finales. Cuando Pardo leyó esta noticia, tuvo que comentarla con sus 202

colegas mas allegados, luego salir a conseguir polvo de cocaína, esterilizarlo y esperar pacientemente a tener un enfermo apropiado para la novedosa técnica. Otro hecho que hace del Dr. Pardo un mexicano ejemplar es que sin ser anestesiólogo realizó la primer anestesia subaracnoidea. No había anestesiólogos en esa época en nuestro país. Las anestesias eran impartidas, como en muchos otros países, por médicos interesados en técnicas anestésicas que proveyeran de un ambiente libre de dolor a los pacientes quirúrgicos. Es frecuente ver fotografías de aquella época donde en el momento quirúrgico no había un médico a la cabecera del enfermo; era el mismo cirujano quien había dado la anestesia el que estaba interviniendo al paciente. La relatoría que hace el Dr. Aurelio Cortes-Peralta sobre la vida y obra del Dr. Ramón Pardo Galindo es sin duda muy elocuente y nos debería guiar en nuestras metas profesionales de ofrecer lo mejor, lo mas seguro, lo nuevo a nuestros pacientes. Por otro lado, los aspectos no médicos del Dr. Pardo me hacen pensar que era un ser completo, un médico preocupado por sus pacientes y por sus conciudadanos. Creo que Don Ramón Pardo Galindo fue muy osado para su época. Este era un don de algunos hombres de esa era, hombres que forjaron la historia de nuestra patria. Con este artículo sobre la vida y obra del Dr. Pardo, Anestesia en México inicia un tributo especial a los mexicanos que con su esfuerzo han ido forjando la historia de nuestra especialidad. En algunos de los próximos números veremos las biografías de muchos de estos ilustres colegas. Referencias 1. Cortés PA. Juan Ramón Pardo Galindo. Historia de la primera anestesia raquídea en México. Anest Mex 2004;16: 2. Bier A. Versuche über die cocainirung des rückenmarkes. Dtsch Zschr f Chir 1899;51:361-369. 3. Drury PMA. Historical article. Anaesthesia in the 1920s. Brit J Anaesth 1998;80:96-103. 4. Schulte EJ, Goerig M. Anaesthesia equipment in the history of German anaesthesia. Ed. Dräger Druck GmbH and Co. Lúbeck, 1997. 5. Vasconcelos PG. La primera anestesia raquídea en la República Mexicana, Rev Mex Anest 1999;22:37-42. 6. Whizar LVM, Carrada PS. Anestesia subaracnoidea. Cien años después. Rev Mex Anest 1999;22:1-4. 7. Cortés PA. La primera raquianestesia en México. Rev Mex Anest 2001;24:10-12.

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Notas del Editor Dr. Victor M. Whizar-Lugo Editor en Jefe Anestesia en México

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evisar un artículo no solo lleva mucho tiempo, también implica un cúmulo de conocimientos en el tema central y áreas relacionadas con el/los artículos que son enviados a los revisores por los editores de Anestesia en México. Se debe respetar la idea central de los autores y corregir diversos vicios en el diseño del protocolo de la investigación, en el análisis de datos, en su interpretación y discusión en relación a otros estudios. Los casos clínicos y las revisiones constituyen un reto similar, y al igual que el resto de los artículos, se deben analizar en forma meticulosa en búsqueda de errores, para luego hacer algunas recomendaciones a los autores. Todo esto bajo los lineamientos de investigación clínica y animal dictados hace años en Helsinki, de tal forma que la versión final de los artículos no sea información que mas tarde sea utilizada y pueda poner en riesgo la salud de los pacientes que pudieran ser sometidos a manejos similares a los descritos en estos artículos. También se corrigen errores de ortografía, sintaxis, se hacen sugerencias al estilo, de tal forma que todo se ajuste a los lineamientos para publicar en Anestesia en México. Algunos revisores son tan meticulosos que cotejan las referencias citadas por los autores en relación con los comentarios en el texto. Revisar los artículos de otros colegas no es una tarea fácil, pero si una función vital para que la revista mantenga un nivel científico adecuado. El editor y los coeditores de Anestesia en México agradecen a los siguientes colegas el tiempo que destinaron a la revisión de los artículos incluidos en los cuatro números y el suplemento publicados en 2004, y los invitan a seguir participando con

nosotros en esta ardua y gratificante tarea. Los colegas revisores se enlistan por orden alfabético y es importante mencionar que algunos de ellos revisaron hasta 5 artículos. 1. J. Antonio Aldrete 2. Juan F. Anzorena-Vallarino 3. Bernardete Casillas-Sánchez 4. Roberto Cisneros-Corral 5. Ramón De Lille-Fuentes 6. Guillermo Domínguez-Cherit 7. Roberto Estrada-Coronado 8. Anselmo Garza-Hinojosa 9. Juan González-Machado 10. Enrique Hernández-Cortez 11. Rafael Laniado-Laborin 12. Bernarda Lara 13. Alberto López-Bascopé 14. Enrique Mancha-Castañeda 15. Michel Martínez-Franco 16. Nora Martínez-Gallegos 17. Estela Melman-Szteín 18. María Olivares de la Cerda 19. Efraín Peralta 20. Javier Ramírez-Acosta 21. Raquel Sauza Del Pozo 22. Antonio Tamayo-Valenzuela 23. Vilma Zepeda-López

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Artículo de Investigación Miembro Fantasma, Dolor de Miembro Fantasma y Muñón doloroso en 216 Pacientes Oncológicos Sometidos a Amputación Dr. Guillermo Aréchiga-Ornelas [email protected] [email protected] Algólogo, Paliativista, Anestesiólogo Adscrito, Unidad de Dolor Perioperatorio Hospital General de Occidente Justo Sierra 2460, Col. Zoquipan Zoquipan, Jalisco. México CP 44600 Resumen Antecedentes. Después de la amputación de un segmento corporal se ha visto el desarrollo de fenómenos sensitivos complejos como son el miembro fantasma con o sin dolor y muñón doloroso. En dolor crónico que se desarrolla después de una amputación se conoce como dolor fantasma, y en los adultos oscila entre 2 y 100%. En México no hay estudios que muestren la frecuencia de este fenómeno en pacientes con cáncer. Objetivo. El propósito del estudio fue conocer la frecuencia de dolor por miembro fantasma en pacientes oncológicos sometidos a amputación en el Instituto Nacional de Cancerología. Material y métodos. Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, en 216 expedientes de pacientes sometidos a amputación por documentarse enfermedad neoplásica. Los datos recolectados se clasificaron de acuerdo a Jenssen. El tipo de cirugía se clasificó como de tipo mayor y menor. Los datos se analizaron por medidas de tendencia central y de dispersión. Resultados. En 122 pacientes (56.4%) se documentó la presencia de dolor pre-amputación, con mayor frecuencia en el sexo femenino que en el masculino (56.5% y 43.45% respectivamente). La frecuencia de dolor de miembro fantasma en este estudio fue de 14.35%, de muñón doloroso de 26.35% y de sensaciones fantasmas del 13.42%. En el grupo de pacientes oncológicos estudiados encontramos que el sarcoma osteogénico y el melanoma maligno (22.2% y 36.1%), fueron los tumores que con mayor frecuencia se asociaron a dolor de miembro fantasma. No hay información sobre la asociación histológica y su correlación con miembro fantasma.Conclusiones. El dolor crónico post amputación en pacientes oncológicos mexicanos tiene una prevalencia muy elevada. Muñón doloroso y dolor de miembro fantasma son dos entidades que están presentes y parece que se asocian a la presencia de dolor antes de la amputación, sobretodo en los enfermos con sarcoma osteogénico y melanoma maligno. Se requieren de más estudios para precisar la importancia de esta entidad en nuestro país. Palabras clave: miembro fantasma, dolor, amputación. Abstract Background. A complex sensitive phenomenon that appear after the amputation of a body segment it is known as phantom pain, amputation related pain or stump pain. It is a chronic pain condition with prevalence from 2% up to a 100%. There are no data on the prevalence of phantom pain in amputated cancer patients. Objective. To describe the prevalence of amputation-related pain in Mexican cancer patients at the Instituto Nacional de Cancerología, and to identify the role of several surgeries at its pain treatment. Study design. A retrospective medical record survey done in 216 files of cancer patient amputated due to its cancer. Surgery procedures were classified as major or minor interventions. Results. One hundred and twenty two patients (56.4%) were suffering cancer pain before amputation. Females patient had presurgical cancer pain more often than male cases (56.5% vs. 43.45%). After surgery 14.35% developed phantom pain, stump pain in 26.35% and phantom non painful phenomena were found in 13.35%. Phantom pain was most related to osteogenic sarcoma and malignant melanoma (22.2% and 36.1%). There was no correlation between histological findings and phantom pain. Conclusions. Chronic phantom pain after amputation in Mexican cancer patients is highly prevalent. Stump pain and phantom pain seems to be associated to chronic cancer pain before amputation. There is a non confirmed association between ostegenic sarcoma/ malignant melanoma and phantom pain. Further studies are needed to elucidate the true prevalence of phantom pain in cancer amputated Mexican patients. Keywords: Phantom limb, pain, amputation, cancer 204

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l dolor de miembro fantasma es uno de los fenómenos dolorosos más terribles que puede padecer el hombre. Una vez que se inicia, el dolor tiende a persistir por años después de que el muñón ha cicatrizado. Si bien existen varias teorías al respecto, los mecanismos que expliquen este fenómeno permanecen obscuros. (1,2,3,4). La amputación de una extremidad causa en la mayoría de los pacientes experiencias de ilusiones sensoriales, manifestadas como miembro fantasma. Esta sensación de miembro fantasma es una secuela natural e invariable de la amputación quirúrgica o traumática.(5,6,7,8,9) Desde que en 1551 Ambrosio Paré notó el extraño fenómeno de dolor fantasma en militares amputados, el conocimiento de dicho evento fue descrito por otros grandes clínicos como René Descartes, Herman Meville y Hans Christian Andersen. Pero fue hasta que Rhone, en 1842 y Mitchel en 1872, cuando se aportaron las primeras descripciones detalladas en la literatura médica. Fue este último el que acuñó el término de miembro fantasma que sigue utilizándose en la actualidad.(10) Desde el punto de vista descriptivo es importante distinguir entre miembro fantasma y dolor de miembro fantasma. El primero es una sensación (ilusión sensorial) de que la extremidad o segmento corporal amputado se encuentra presente y se considera como un fenómeno normal. Casi todos los amputados tienen esta experiencia inmediatamente después de la cirugía. A diferencia de esta sensación, el dolor de miembro fantasma es un problema agonizante para el paciente, y se considera de las entidades dolorosas más difíciles de manejo (5,3,7). El miembro fantasma rara vez se observa en las amputaciones congénitas o en niños que se amputan antes de los 6 años y posiblemente se deba a una inmadurez de la imagen corporal al tiempo de la cirugía.(3) Las experiencias reportadas de miembro fantasma se dividen según JENSEN en:

la presentación característica del dolor de miembro fantasma, reconocer los factores de riesgo para la aparición del dolor de miembro fantasma, correlacionar la intensidad del dolor con el tipo de cirugía y describir la terapia empleada en el manejo del dolor en estas entidades neuropáticas. Material y Métodos Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, en 216 expedientes de pacientes sometidos a amputación por enfermedad neoplásica, en el Instituto Nacional de Cancerología de la ciudad de México. Los expedientes revisados fueron proporcionados del archivo general del Instituto, en especial de los servicios de piel y partes blandas, tumores óseos, cabeza-cuello y oncología médica. Los datos recolectados se clasificaron de acuerdo a Jenssen. El tipo de cirugía se clasificó como de tipo mayor y menor. Los datos se analizaron por medidas de tendencia central y de dispersión. Resultados El estudio comprendió 216 expedientes de pacientes oncológicos que fueron amputados debido a su patología neoplásica. Se encontraron 127 mujeres (58.7%) y 89 hombres (41.20%). Las edades promedio fueron de 47 y 41.5 años respectivamente. Se sometieron a cirugía mayor 142 pacientes (65.7%) y a cirugía menor 74 casos (34.25 %). Los diagnósticos más frecuentes se muestran en la tabla 1. El melanoma maligno (36.1%), sarcoma osteogénico (22.2%) y carcinoma epidermoide de la piel (14.3%) fueron las neoplasias mas comunes. De los 78 pacientes con melanoma, 55 correspondieron al sexo femenino (70.5%) y 23 al sexo masculino (29.4%), con edades promedio de 47 y 41.5 años respectivamente.

* Sensaciones cinestésicas (postura, longitud y volumen). * Sensaciones cinéticas (movimientos involuntarios, espontáneos y asociados). * Exteroceptivas (tacto, temperatura, presión, prurito y otras). Estas sensaciones también pueden ser experimentadas en otras partes del cuerpo y no necesariamente en las extremidades, de tal manera que se han informado sensaciones fantasmas en nariz, globo ocular, lengua, pene, escroto y mama, entre otros.(3, 11,12) Aproximadamente el 35% de los amputados refieren dolor de miembro fantasma, presentación que varía del 2% hasta el 100%. (5-7) Los dolores fantasmas se han clasificado de acuerdo a los siguientes principios: * Muñón doloroso (dolor en el muñón amputado, localizado proximalmente al sitio de la cirugía.) * Dolor preamputación (dolor previo a la cirugía y que persiste en el postoperatorio.) * Dolor de miembro fantasma. (causado por la amputación y que puede aparecer inmediatamente después de la cirugía o años mas tarde.) El propósito del estudio fue conocer la frecuencia de dolor por miembro fantasma, de muñón doloroso y de las sensaciones fantasmas en pacientes oncológicos sometidos a amputación en el Instituto Nacional de Cancerología, además de describir

Del total de expedientes revisados, en 122 (56.4%) se documentó la presencia de dolor pre-amputación, con mayor frecuencia en el sexo femenino que en el masculino (56.5% vs. 43.45%). En 44 casos (20.3%) no hubo referencia de dolor y en los 50 restantes (23.3%) no se documentó en los expedientes. La frecuencia de dolor de miembro fantasma en este estudio fue de 14.35%, de muñón doloroso de 26.35% y de sensaciones fantasmas del 13.42%. Dolor de miembro fantasma. En el registro especial de dolor de miembro fantasma encontrado en los expedientes varió considerablemente. Solo en 31 casos (14.35%) se consignó dolor de miembro fantasma cuya presentación fue desde horas hasta años después de la cirugía. De estos 31 pacientes, en 14 casos (45%) la presentación del dolor promedió 10 días después del post-

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operatorio (tabla 2). El dolor de miembro fantasma y su relación diagnóstica se muestra en la tabla 3.

En cuanto al tipo de cirugía, de los 31 casos de dolor de miembro fantasma, la hemipelvectomía ocupó el primer lugar con 11 casos (35.4%) y la desarticulación inter-escapulo-torácica en 5 (16.12%). En 13 casos (41.9%) el dolor de miembro fantasma estuvo relacionado con amputaciones de miembro superior abajo del tercio medio del humero, considerándose todas ellas como cirugías menores, en este mismo grupo se colocaron todas las amputaciones de ortejos y dedos (Tabla 4).

Muñón doloroso. Del total de expedientes revisados en 57 casos (26.3%) se reportó muñón doloroso, cuya presentación varió desde horas hasta años después de la cirugía. En 38 (66.6%) casos de este grupo la frecuencia de muñón doloroso tuvo un promedio de 21.7 h, en 11 casos (19.2%) 7.5 días, en 5 (8.75%) 2.1 meses y en 3 casos (5.2%) de 2.6 meses.(tabla 5)

Sensaciones fantasmas. En 31 pacientes se registraron sensaciones fantasmas caracterizadas por sensación de miembro fantasma en 17 casos (54.8%), parestesia en 4 (12.9%), calambres en 4 casos (12.9%), hipersensibilidad al frío en 2 pacientes (6.4%) y prurito, ardor y piquetes en 1 solo caso. La aparición de sensaciones 206

fantasmas en el post-operatorio varió de horas, meses y hasta años. Dentro de la terapia utilizada en el manejo de los 31 casos con dolor de miembro fantasma las benzodiacepinas fueron empleadas en 6 casos (19.3%), los antidepresivos triciclicos en 5 (16.12%) y la carbamazepina en la misma cantidad. En 10 casos (32.2%) no se documentaron los analgésicos utilizados. En un caso se realizó la terapia invasiva (rizolisis química). En dos pacientes se utilizaron narcóticos. Otros antidepresivos usados fueron mianzerina, la imipramina. En un enfermo usó radioterapia por metástasis en el muñón.(tabla 6)

Discusión La frecuencia del dolor de miembro fantasma es una consecuencia de la amputación que se presenta hasta en el 80% de las personas que han sido sometidas a este procedimiento.(12) Inmediatamente después de la amputación, es frecuente que los pacientes tengan la sensación que la porción anatómica amputada sigue estando presente. Este fenómeno de miembro fantasma puede o no acompañarse de dolor. Se ha sugerido que el dolor de miembro fantasma es una reminiscencia del dolor pre-existente a la amputación, coincidiendo con la hipótesis de que el dolor de miembro fantasma pudiera ser debido al establecimiento de un engrama nociceptivo en algunas estructuras cerebrales,(2,4,13,14) además de los factores psicológicos ya conocidos.(12,15,16) Jensen y cols. informaron una incidencia de dolor pre-amputación del 98%, encontrando además una relación con el tiempo de dolor pre-amputación y dolor de miembro fantasma (dolor mayor a un mes) (3,7). En México no existían datos sobre la frecuencia de este dolor. Los resultados obtenidos en esta revisión retrospectiva de expedientes de enfermos oncológicos son semejantes con los de la literatura consultada, ya que el 56% presentaron dolor antes de la amputación, aunque no se documentó el tiempo previo de evolución de este dolor prequirúrgico. Russell y cols. estudiaron la influencia del dolor pre-amputación y el dolor de miembro fantasma en pacientes con cáncer encontrando que el 64% presentó dolor previo a la cirugía y el 88% de los mismos presentó dolor de miembro fantasma. Se concluyó que el dolor de miembro fantasma en pacientes con cáncer es similar en presentación y descripción al de los amputados sin cáncer, aunque a diferencia de otros autores la claridad y localización del dolor fantasma no se semejó al dolor pre-amputación. Un estudio en amputados traumáticos mostró sensaciones fantasmas en el 95%, pero dolor fantasma en solo el 32.5%.(17)

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En el grupo de pacientes oncológicos estudiados en esta revisión retrospectiva de expedientes clínicos se encontró que el sarcoma osteogénico y el melanoma maligno (22.2% y 36.1%) fueron los diagnósticos que con mayor frecuencia se asociaron al dolor de miembro fantasma. No hay información de la asociación histológica tumoral y su correlación con miembro fantasma. Es posible que esto tenga mayor relación con el dolor pre amputación que con el tipo de neoplasia. El tiempo de aparición del dolor del miembro fantasma fue muy variable, aunque la mayoría de los pacientes lo iniciaron en los primeros 10 días post amputación, y fue mas frecuente en cirugía mayor como la hemipelvectomía y desarticulación interescápulo torácica (ambos grupos juntos), si bien el grupo de amputados de los miembros inferiores tuvo una incidencia elevada. Al igual que la literatura internacional,(3,4,12) el muñón doloroso y las sensaciones fantasmas fueron estuvieron presentes en este grupo de pacientes amputados. Estos fenómenos aparecieron desde unas horas hasta años después de la cirugía mutilante. El manejo del dolor de miembro fantasma y del dolor crónico en el muñón incluye una amplia variedad de técnicas, sin que exista un acuerdo universal al respecto.(1, 12,18) Bach y Noereng (19) publicaron resultados sobre la incidencia reducida de dolor de miembro fantasma durante el primer año posterior a la cirugía a través de un bloqueo epidural lumbar con anestésicos locales y narcóticos administrados 72 horas previo a la cirugía. Estos autores se basaron en la relación de dolor pre-amputación y dolor de miembro fantasma previamente publicada arguyendo que el resultado del uso de bloqueos nerviosos en dolor crónico es debido a la interrupción del influjo nociceptivo que bloquearía los mecanismos reflejos aferentes de la extremidad, además de bloquear las fibras simpáticas que corren con los nervios somáticos, eliminando así la sobreactividad simpática. Los datos encontrados muestran que en el Instituto Nacional de Cancerología el manejo tiene abordajes múltiples con una amplia base farmacológica a base de benzodiazepinas, antidepresivos y analgésicos. Los bloqueos neurodestructivos solo se mencionaron en un caso. De acuerdo con los datos encontrados, en Instituto Nacional de Cancerología el dolor del miembro fantasma, el muñón doloroso y las sensaciones fantasmas que aparecen después de amputaciones quirúrgicas tienen una incidencia similar a la reportada por otros autores. No se conoce la repercusión psicológica, social y económica del efecto de la amputación de un miembro en el paciente con cáncer. Es necesario hacer estudios prospectivos que confirmen estos datos iniciales.

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Artículo de Investigación Hemodilución Hipervolémica Aguda: Efecto sobre el Gasto Cardiaco y la Oxigenación Sistémica Dr. José Luis Carranza Cortés* Dr. Miguel Angel Rivera Dinorín** Dr. José Carlos Romero Morán***

* Director de Estudios de Post grado. Area de la Salud Benemérita Universidad Autónoma de Puebla Puebla, México ** Jefe del Servicio de Anestesiología. Hospital Universitario Benemérita Universidad Autónoma de Puebla Puebla, México *** Residente de Anestesiología. Hospital Universitario Benemérita Universidad Autónoma de Puebla Puebla, México Dirección del primer autor: Boulevard 20 de Noviembre No. 154. Colonia Valle del Sol. Puebla, México. C.P 71675. Correo electrónico: [email protected]

Resumen Antecedentes. La carga de volumen intravenoso de soluciones cristaloides y/o coloides ocasionan hemodilución hipervolémica. Este efecto diluye la masa eritrocitaria, y reduce las resistencias periféricas totales, incrementa el retorno venoso y el gasto cardiaco, que mantiene el equilibrio entre aporte y demanda de oxígeno. Objetivo. Determinar el comportamiento hemodinámico y el equilibrio del oxígeno, además de establecer si existe ahorro de sangre homóloga en los pacientes a los cuales se les sometió a hemodilución hipervolémica con polimerizado de gelatina al 3.5%. Material y método. Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, y longitudinal, en pacientes de cirugía electiva, a los cuales se les sometió a hemodilución hipervolémica. Se analizaron las variables hemodinámicas y de la oxigenación sistémica, además del hematocrito y hemoglobina, en cuatro fases, mediante ANOVA de medidas repetidas con p< 0.05. Resultados. Se estudiaron 25 pacientes, con una edad media de 38.25 años (± 10.7), peso de 65.87 kg (± 7.39). Se observó un incremento en la presión venosa central en la fase de la posthemodilución, con diferencias estadísticamente significativas. Hubo incremento en el gasto cardiaco y en la disponibilidad de oxígeno, disminución de las resistencias periférica, del hematrocito y hemoglobina, sin diferencias estadísticamente significativas. Seis pacientes (24%) del estudio fueron transfundidos con sangre homóloga. Conclusiones. Se propone a la hemodilución hipervolémica para ser utilizada como técnica de ahorro de sangre en cirugía electiva. Existe un adecuado comportamiento del gasto cardiaco y de la oxigenación sistémica. Palabras clave. Hemodilución hipervolémica, Gasto cardiaco. Abstract Background. The intravenous volume load with crystalloids and/or colloids solutions produces hypervolemic hemodilution. This effect dilutes the eritrocitaria mass, reduces the total peripheral vascular resistances, increases the venous return and the cardiac output. The balance between oxygen supply and oxygen demand remains unchanged. Objective. To evaluate the impact and effectiveness of hipervolemic hemodilution with gelatin 3.5%, as a blood conservation technique. Method. A descriptive, prospective and longitudinal study was made in 25 elective ASA I patients, undergoing several surgical bleeding procedures managed with general anesthesia and hypervolemic hemodilution. We study the hemodynamic variables, systemic oxigenation, in addition to the hematocrit and hemoglobin values, in four phases, by means of ANOVA of measures repeated with p< 0.05. Results: A total of 25 patients were included in this study. Mean aged 38.25 (±10.7,) weight 65.87 kg (± 7.39). An increase in central venous pressure in the posthemodilution phase was statistically significant. An increase cardiac output and oxygen disponibility, with reduction of total peripheral vascular resistances, hematocrit and hemoglobin levels, were all not statistically significative. Six patients were transfused with homologous blood. Conclusions. We strongly propose that hypervolemic hemodilution procedures should be used as technique of blood saving in elective surgery. Key words: Hipervolemic hemodilution, Cardiac output.

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Introducción Existe un grupo religioso que no acepta la transfusión de sangre homóloga, o de algún hemoderivado. Ellos proponen otras alternativas para sustituir la transfusión sanguínea, y argumentan con bibliografía médica la utilización de cristaloides o coloides sintéticos. Este grupo religioso, conocido como Testigos de Jehová, se niegan de una forma sistemática a recibir transfusión sanguínea. Esta actitud dificulta todo el contexto perioperatorio, con el consiguiente compromiso orgánico en el postoperatorio. Si el médico tratante transfunde a un paciente Testigo de Jehová sin su consentimiento, se presentan consideraciones éticas y legales de gran importancia. Esta responsabilidad limita a muchos anestesiólogos, por lo que la mayoría de ellos se niegan a participar en el manejo perioperatorio de estos pacientes. La negativa puede partir de falta de recursos alternos, de conocimientos médicos suficientes, o en el peor de los casos, por intolerancia. Los criterios vertidos por el paciente Testigo de Jehová deben de ser respetados, y es responsabilidad del anestesiólogo el presentar planes de manejo alternativos para integrar un manejo adecuado. Se ha propuesto a la hipotensión inducida transoperatoria,(1) técnicas de autotransfusión como el Cell Saver,(2,3,4,5) aplicación de eritropoyetina recombinante humana en el postoperatorio inmediato, con la intención de estimular la eritropoyesis, y de esta forma minimizar la cantidad de sangre que se transfunda.(6) La negativa de aceptar la transfusión sanguínea transoperatoria, ha sometido al paciente Testigo de Jehová a ser manejado en periodos de anemia extrema, se ha analizado el comportamiento del gasto cardiaco y el equilibrio del oxígeno, y se han determinado los niveles críticos a los cuales se puede alcanzar los niveles de deuda de oxígeno.(7,8,9,10) Otras alternativas con este mismo objetivo,(11,12,13) han reportado un aceptable comportamiento hemodinámico. Esta técnica es conocida como hemodilución hipervolémica aguda (HHA), y consiste en la administración de soluciones principalmente coloides, o una combinación de coloides y cristaloides, posterior a la intubación endotraqueal y antes de iniciar la intervención quirúrgica. El efecto neto de estas cargas de líquidos, es la dilución de la masa eritrocitaria, y que en el momento del sangrado activo, la sangre está diluida y tiene menos concentración de elementos formes, por tal motivo la pérdida es menor. Con este marco de referencia, consideramos que al estudiar esta técnica de ahorro de sangre, la cual puede ser aceptada por los pacientes Testigos de Jehová, se puede obtener un conocimiento completo, para presentarlo como alternativa real, cuando durante la intervención quirúrgica se puedan presentar pérdidas hemáticas mayores del 20% del volumen sanguíneo total (VST). Los objetivos del presente estudio fueron determinar si la HHA puede representar ahorro de sangre homóloga, y cual es el comportamiento del gasto cardiaco y de la oxigenación sistémica. Material y Método Previo autorización del estudio por el Comité de Investigación y Etica del hospital y el consentimiento informado de los pacientes, se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, longitudinal y abierto, en pacientes quirúrgicos que cubrieron los siguientes criterios; cirugía electiva, con posibilidad de pérdidas hemáticas mayores del 20% del VST, con estado físico ASA I, con niveles de hematocrito de 33% y hemoglobina de 11 gr/ dL como

cifras mínimas, y que aceptaron por escrito el procedimiento. Posterior a la intubación endotraqueal, la que se facilitó con nalbufina 0.300 mg/kg, tiopental sódico 7 mg/kg, bromuro de pancuronio 0.100 mg/kg. El mantenimiento fue bajo el régimen de isoflurano, nalbufina, pancuronio y oxígeno al 100%. Previa prueba de Allen, se canalizó la arteria radial para monitoreo de la presión arterial media directa (PAMd), y se determinaron gases en sangre arterial. Además se canalizó la vena subclavia, que fue utilizada para la medición de la presión venosa central (PVC), y se determinación de gasometrías venosas centrales. Con el informe de las gasometrías venosas y arteriales, se realizaron los cálculos hemodinámicos mediante el principio de Fick, y se analizaron los siguientes perfiles; gasto cardiaco (Qt), disponibilidad de oxígeno (DO2), consumo de oxígeno (VO2), tasa de extracción de oxígeno (O2ER), y resistencias periféricas totales (RPT). Estas variables, así como la PVC, PAMd, FC, Ht y Hg, fueron analizadas en cuatro fases de estudio que son; F1 = basal, que corresponde a la primera muestra, que fue después de la intubación endotraqueal, y antes de administrar la carga de coloide. F2 = posthemodilución, que fue posterior a la administración de la carga de coloides. F3 = transoperatorio, que corresponde a la fase del resto del transoperatorio, y F4 = fase final, que es al terminar la intervención quirúrgica. La HHA se llevó a cabo de la siguiente forma: * Se administró una sola carga de polimerizado de gelatina al 3.5% de 20 mL/kg. * La reposición de las pérdidas insensibles se calculó a razón de 4 mL/kg/h. * La exposición quirúrgica dependiendo el tipo de trauma, esto es; leve de 2- 4 mL/kg/h; moderada de 6 a 8 mL/kg/h, y severo de 10 a 14 mL/kg/h. * Los volúmenes urinarios se repusieron en una proporción de 1 mL/ 1 mL. * Las pérdidas hemáticas transoperatorias se repusieron con polimerizado de gelatina al 3.5%, en una proporción de 1 mL/ 1 mL. * Todos estos requerimientos fueron repuestos con solución de ringer lactado en proporción de 1 mL/1 mL. * La fracción inspirada de oxígeno (FIO2), fue del 100%. Las variables paramétricas fueron analizadas mediante ANOVA de medidas repetidas, con una p< 0.05. Resultados INICIO Se estudiaron un total de 25 pacientes ASA I, con una edad promedio de 38.75 años (± DE 10.75) con un peso promedio de 65.87 kg (± DE 7.39). Se calculó un VST promedio de 4611.2 mL (± DE 517 mL), la carga promedio de coloide fue de 1550 mL (± DE 264 mL), las pérdidas hemáticas transoperatorias fueron de 1231. 25 mL (± DE 563 mL), que corresponde al 26.31 % del VST. En la tabla 1 se presenta el comportamiento hemodinámico, y las variables de Hb y Hto durante las cuatro fases de estudio. Tabla 1. Comportamiento hemodinámico. ANOVA p < 0.05. Valores en media aritmética ± desviación estándar

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Se observaron diferencias estadísticamente significativas en los valores de la PVC, en la fase de posthemodilución (figura 1). En la figura 2 se representa el comportamiento del Qt, en donde se observa un incremento en las fases posthemodilución y transoperatorio, sin diferencias estadísticamente significativas.

El resto de las variables de la oxigenación sistémica se representan en la tabla 2, con la siguiente tendencia: DO2 existe un incremento en las fases posthemodilución y transoperatorio, y en la fase final una disminución. El VO2 se observa el comportamiento uniforme en las cuatro fases de estudio. O2ER con un incremento durante el procedimiento, principalmente en la fase final. Las RPT con disminución en las fases F2 y F3, y un incremento en la fase F4. En todas estas variables no se demuestra diferencias estadísticamente significativas. Los volúmenes urinarios promedios fueron de 5.3 mL (± DE 2.4 mL). No existieron datos de sobrecarga circulatoria en ninguno de los pacientes estudiados. Las pruebas de tendencia hemorrágica se encontraron en rangos que se consideran normales, a las 12 h del procedimiento. Se realizó transfusión de sangre homóloga en seis pacientes, y se obtuvo un ahorro de sangre homóloga del 76%. Las indicaciones quirúrgicas se muestran en la tabla 3.

Discusión La HHA es un procedimiento que en la actualidad se utiliza como técnica de ahorro de sangre homóloga. Su aplicación es muy sencilla, no requiere de flebotomía, ni autorización previa o consentimiento de los bancos de sangre. El principio fisiológico de la HHA es una dilución de la masa eritrocitaria, que ocasiona un incremento en el gasto cardiaco, y un balance entre el aporte y la demanda de oxígeno, siempre y cuando se respeten los niveles críticos de la DO2 y el VO2. Al estar diluida la masa eritrocitaria y presentarse el sangrado transoperatorio, no existe pérdida importante de glóbulos rojos por unidad de volumen. Este procedimiento resulta atractivo para los pacientes que son Testigos 210

de Jehová, toda vez que no existe flebotomía, y se respeta los principios religiosos de este grupo. Van Woerkens y cols. (10) utilizaron un esquema de hemodilución hipervolémica para un paciente Testigo de Jehová, de 84 años de edad, que fue programado para una resección quirúrgica amplia por sangrado de estómago debido a un tumor ulcerado. A este paciente le aplicaron el siguiente esquema de líquidos antes de iniciar la intervención quirúrgica; se programaron tres etapas de infusión que consistieron en 500 mL de solución dextrán 40 y 500 mL de solución de Ringer lactado para cada una de ellas. Esta cantidad fue infundida en 10 minutos. Se monitorizó al paciente con técnica invasiva, y se determinaron el gasto cardiaco, la oxigenación sistémica y los niveles de Hb y Ht. La HHA ocasionó una disminución en los valores del Ht de 31% a 20%, disminuyó las RVS del 53%, y un incremento en el gasto cardiaco del 54%. Cuando el Ht disminuyó hasta valores de 8%, el Qt tuvo un ligero descenso hasta de 3.8 L/min, que se consideró como un valor aceptable. El punto crítico de la DO2 en este paciente fue de 184 mL/min/m2 (4.9 mL/kg/min). El contenido de la Hb en este punto crítico fue de 4 gr/dL, con el siguiente comportamiento en la oxigenación sistémica; un valor de la O2ER de 44 volúmenes %, presión venosa mixta de oxígeno de 34 mmHg y saturación venosa mixta de oxígeno de 56%. La posición de la curva de la oxihemoglobina estuvo desviada a la derecha, con unas cifras de 34.6 mmHg. Doce horas después el paciente falleció de disfunción orgánica múltiple, sin haberle transfundido hemoderivados homólogos. Liechtenstein y colaboradores (10)9 presentan otro caso de un paciente Testigo de Jehová, el cual fue sometido a hemodilución hipervolémica extrema, durante cuatro horas. El Ht alcanzó cifras de 4%, se utilizó una fracción inspirada de oxígeno del 100%, a una temperatura de 30oC. Realizaron monitorización invasiva, y se calculó que el 51% de la DO2 fue acompañado por el oxígeno disuelto en sangre, y que este oxígeno disuelto en sangre provee el 90% del consumo de oxígeno. Esta situación difiere notablemente del escenario ordinario en donde se respira una concentración de oxígeno, con una temperatura y hematocrito normales, en donde solo el 2% de la DO2 esta acompañado por el oxígeno disuelto, lo cual provee solo el 5% del VO2. Loa autores concluyen que en este tipo de pacientes que son sometidos a hemodiluciones extremas, y sin utilizar hemoderivados, la moderada hipotermia (30oC), una FIO2 de 1.0, son vitales para mantener la oxigenación sistémica.

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Los resultados hemodinámicos y la oxigenación sistémica hallados en nuestro estudio, concuerdan parcialmente con lo descrito por Van Woerkens y Liechtenstein.(9,10) Se observó disminución de las cifras de la Hb, Ht y RPT, posterior a la administración de la carga de coloides, un incremento favorable en el gasto cardiaco al aumentar el volumen circulante, que favoreció al equilibrio del oxígeno. Concordamos con lo expresado por estos autores en utilizar fracciones inspiradas de oxígeno del 100%. Estas fracciones altas dan como resultado un incremento importante en la presión parcial de oxígeno superior a los 200 mmHg. Este fenómeno tiene un comportamiento de cámara hiperbárica, en donde el principio fisiológico es el trasporte efectivo de oxígeno, con pocas moléculas de hemoglobina. En nuestro grupo de estudio se mantuvieron valores constantes de DO2 y VO2, con un incremento progresivo de la O2ER, como mecanismo compensador, incrementando la utilización tisular de oxígeno al disminuir el contenido arterial de oxígeno y el descenso del gasto cardiaco en la fase final del procedimiento. Este comportamiento nos sugiere que no existió deuda de oxígeno durante las fases F2, F3 y F4. Este procedimiento de HHA se considera dentro de las variables de las técnicas de ahorro de sangre. En el presente estudio se obtuvo un ahorro de sangre homóloga del 76%, un porcentaje que consideramos aceptable, ya que se disminuyó los requerimientos de sangre halogénica, la que de manera regular se utiliza en el tipo de intervenciones quirúrgicas que incluimos en la población de este estudio. Para finalizar, se concluye que la HHA se ajusta para ser utilizada en pacientes que son Testigos de Jehová, en aquellas intervenciones quirúrgicas que se sospechen pérdidas hemáticas mayores del 20% del VST. Este procedimiento cubre el requisito exigido por este grupo de pacientes, no requiere de realizarse flebotomía, y protege su creencia religiosa de no retirar sangre de su cuerpo, ni de recibir transfusión de sangre. Referencias 1. Carranza CJL, Lozano DVJ. Hipotensión inducida transoperatoria: nitropusiato de sodio vs. hidralazina. Rev Mex Anest 1995;18:16-20.

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Artículo de Revisión Fibromialgia: Una Enfermedad Silenciosa Dr. Guillermo Aréchiga-Ornelas [email protected] [email protected] Algólogo, Paliativista, Anestesiólogo Fundador del Instituto Palia Secretaria de Salud de Jalisco Adscrito, Unidad de Dolor Perioperatorio Hospital General de Occidente Justo Sierra 2460, Col. Zoquipan Zoquipan, Jalisco. México CP 44600 Resumen El síndrome de fibromialgia es una entidad dolorosa de causa desconocida, que se caracteriza por dolores generalizados que se manifiestan en múltiples estructuras músculo esqueléticas. Este síndrome con frecuencia se acompaña de un conglomerado de síntomas como la fatiga, rigidez, alteraciones del sueño, colón irritable, cefalea, sensación de hinchazón de los tejidos blandos, etc. En el pasado muchos médicos la atribuían a alteraciones psiquiátricas, pero en la actualidad es una entidad clínica bien reconocida en la medicina. Existen varios mecanismos etiopatogénicos que tratan de explicarla, de igual forma, existen demasiados abordajes terapéuticos. Se han investigado la terapia física, fármacos, educación, apoyo familiar, terapias psicológicas, etc. Este artículo de revisión pretende llamar la atención de los algólogos y de los anestesiólogos interesados en el dolor hacia aquellos pacientes que sufren esta interesante condición dolorosa. Palabras clave: Fibromialgia, dolor crónico Abstract Fibromyalgia syndrome is musculoskeletal pain entity of unknown etiology characterized by generalized aching and tenderness on physical examination in multiple musculoskeletal structures, that is frequently accompanied a conglomeration of multiple symptoms, e.g. fatigue, stiffness, sleep disturbances, irritable bowel syndrome, headaches, swollen feeling in soft tissues, etc. In the past many physicians have dismissed this entity as a purely psychiatric disorder. Nowadays, fibromyalgia is an entity recognized by most doctors. There are several etiopathologic mechanisms to explain it, so there are also too many therapeutic approaches. Physical therapy, drugs, education, family support, psychological approaches etc. have been investigated. This review article aims to call the attention of the pain practitioners, as well of the anesthesiologists, on those patients suffering this painful distress. Key words: Fibromyalgia, chronic pain Introducción

L

a fibromialgia (FM) es un constructo clínico que ha sido desarrollado por los reumatólogos principalmente, un concepto cuyo descendiente directo es el de “fibrositis”, término acuñado en 1904.(1,2) La FM es una condición crónica y compleja que se caracteriza por dolores generalizados y un agotamiento profundo. Como lo sugiere su nombre, fibromialgia se deriva de «fibro», o tejidos fibrosos (tales como tendones y ligamentos), «mios», o músculos, y «algia», que significa dolor. Aunque se llamó fibrositis por muchos años, ahora el nombre preferido es fibromialgia. A diferencia de la artritis, la FM no ocasiona dolor o hinchazón de las articulaciones, más bien, produce dolor en los tejidos blandos alrededor de las articulaciones y en todo el cuerpo. Puesto que la FM produce pocos síntomas que se pueden percibir de manera fácil, ha llegado a denominarse como la 212

«invalidez invisible». Aunque es más común en mujeres adultas, la FM también puede afectar a niños, ancianos y hombres.(3,4) Magnitud y prevalencia La FM es una de las condiciones médicas más comunes vistas en las Clínicas del Dolor y principalmente por los reumatólogos. Es una enfermedad de origen desconocido caracterizada por dolor difuso generalmente crónico recurrente, la presencia de puntos dolorosos musculares en varias partes del cuerpo lo que condiciona una calidad de vida severamente afectada de carácter funcional y emocional. Muchos de estos enfermos buscan ayuda no solo por el dolor, sino por fenómenos acompañantes como fatiga, conducta depresiva, trastornos de sueño, colitis y cefalea. Lo que además

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de lo anterior hace importante el estudio y manejo de la FM es la condición crónica dolorosa ya que si bien es cierto no destruye las articulaciones, ni las deforma y ni tan solo las inflama es mucho más molesta que la artritis reumatoide.(3) La prevalencia de la FM se estima en un 2% a 4% de la población general. Pero no es la prevalencia lo que hace de la FM un reto importante, sino que se trata de una forma de dolor crónico; en donde las encuestas sobre calidad de vida a los pacientes fibromiálgicos, la valoran como más dolorosa y más molesta que la artritis reumatoide y esto hace que haya pasado a constituir un problema de salud pública. (4) Diagnóstico Las guías de manejo por el Colegio Americano de Reumatólogos para hacer el diagnostico de FM, son ahora los que se usan con mayor frecuencia desde 1990. (3). Ellos comprenden la historia de dolor difuso de 3 meses o más, el hallazgo físico de mínimo 11 de los 18 sitios dolorosos específicos a la palpación digital con una fuerza aproximada de 4 Kg, y en la práctica clínica, el diagnostico de FM puede ser sugerido cuando por lo menos 11 puntos gatillos dolorosos están presentes, con una especificidad y sensibilidad del 85% en el diagnóstico diferencial de otras formas de dolor músculo esquelético (figura 1). Es común ver a la FM como una clase o tipo de reumatismo del tejido blando. El dolor se origina desde los ligamentos e inserciones musculares y no en las articulaciones. Aunque la mayoría de los pacientes experimentan rigidez matutina, no existen signos de inflamación en la exploración física, y la velocidad de sedimentación globular suele ser normal. El daño o inflamación de las articulaciones no existe. Siendo una condición no articular ni inflamatoria, es una entidad atípica en el campo de la reumatología y la medicina del dolor.

Figura 1. Puntos dolorosos de acuerdo al Colegio Americano de Reumatólogos. La aparición de11 o más de los 18 aquí presentes se pueden asociar al diagnóstico de FM. La principal razón para mantener la categoría de que la FM es una condición reumatológica, es que los reumatólogos son los especialistas mejor capacitados para discriminar esta condición de otras enfermedades reumatológicas, y para investigar que tanto existe una condición primaria subyacente tal como síndrome de Sjöegren o hipotiroidismo asociado. Otros síntomas comunes de la FM son: fatiga 90%, rigidez matutina 80%, trastornos de sueño,

70%, parestesias 60% y cefalea y ansiedad en más del 50%.(1,2) Datos clínicos. Las características clínicas de FM han sido descritas de muy diversa forma según los autores y los criterios de clasificación que estos utilicen. No obstante que esta entidad es aceptada por la mayoría de los reumatólogos como un síndrome identificable, existe un debate actual sobre la uniformidad, la sensibilidad y la especificidad de los criterios diagnósticos. Como se mencionó antes, el Colegio Americano de Reumatología (3) emitió en 1990 una clasificación, la cual ha sido criticada y juzgada como imperfecta por diversos autores que atacan esta clasificación debido a que no provee un apuntalamiento fisiopatológico ni menciona implicaciones de tratamiento. Al estudiar pacientes con dolor muscular crónico y antes de ser etiquetados como portadores de FM vs. otras entidades reumatológicas se deben de tener presentes las diversas descripciones del síndrome. Es posible diferenciar dos grupos de pacientes con FM; en el primer grupo el dolor y la hipersensibilidad muscular son los síntomas predominantes y el inicio a menudo es un dolor muscular localizado. Los pacientes del segundo grupo son mas fácil de diagnosticar ya que además del dolor y la hipersensibilidad muscular se acompañan de un mayor número de síntomas como la fatiga, el estrés psicológico y otras alteraciones como cefalea, colon irritable y otras trastornos vegetativos son frecuentes y pueden ser mas incapacitantes que el dolor mismo. Con estas consideraciones en mente, a continuación se detallan los datos clínicos de FM. Dolor. El síntoma cardinal del síndrome de FM es el dolor crónico. El dolor es usualmente percibido como proveniente desde los músculos aunque algunos pacientes también reportan dolor en las articulaciones. La rigidez, por lo general se manifiesta por las mañanas. Este dolor y la rigidez típicamente tienen una variación matutina con un nadir durante las 11 de la mañana a las 15 horas. El dolor puede variar en intensidad de días o semanas, agravándose en algunas ocasiones con los tiempos de lluvias o de invierno, o posterior a un ejercicio no extremo, infecciones, lesiones de tejidos blandos, falta de sueño o conflictos emocionales.(4,5) Fatiga. Suele ser frecuente después del ejercicio físico o mental así como factores de estrés psicológico son frecuentes y típicos en la FM. Se cree que la fatiga en la FM es multifactorial, asociada a un sueño no reparador, depresión, mecanismos de pobre afrontamiento y a disfunciones endocrinológicas secundarias que involucran el eje hipotalámico- pituitario-adrenal, así como deficiencias de la hormona de crecimiento.(6,7,8) Los pacientes con Síndrome de Fatiga Crónica (SFC) tienen mucha similitud con FM (9) de manera característica, los pacientes con SFC, tienen un inicio agudo después de una enfermedad infecciosa, con una consecuente persistencia de fatiga debilitante y malestar posterior al ejercicio. Cerca del75% de los pacientes que reúnen los criterios diagnósticos de SFC también reúnen los criterios de diagnóstico de FM.(10) Trastornos del sueño. Los pacientes con FM invariablemente reportan trastornos del sueño.(11) Aún si ellos hubieran dormido 8 a 10 horas continuas, despiertan sintiéndose cansados, refiriendo que son fácilmente despertados con ruidos de baja intensidad, o con pensamientos intrusivos. En el EEG muestran un patrón alfadelta, (12) pero no es invariable ni específico de pacientes con FM.(13,14) La inducción experimental de patrones con sueños tipo alfa-delta en individuos sanos ha sido reportado que induce dolores musculares, rigidez, así como molestias incrementadas musculares.(15,16) Trastornos asociados. Además de los trastornos musculares, existen

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otros fenómenos asociados con este tipo de pacientes y se cree que estos síntomas son resultado de un mecanismo de procesamiento anormal tales como se describe adelante. Síndrome de Piernas inquietas. Se refiere a una inusual sensación en las extremidades inferiores (usualmente por las noches), aunque puede también presentarse en brazos o cráneo, que son descritas frecuentemente como parestesias (entumecimiento, hormigueo, prurito y calambres musculares) y además como inquietud, donde el estiramiento o el caminar facilita los síntomas. Esta sintomatología es casi siempre acompañada por trastornos del sueño, ahora referido como trastorno del movimiento periódico de extremidades (o mioclonus nocturno). Este síndrome ha sido reportado en el 31% de los pacientes con FM vs. los pacientes control.(17) Síndrome de Colon Irritable. Este síndrome común gastrointestinal ocurre en cerca del 20% de la población en general, y es encontrado en cerca del 60% de los pacientes con FM.(18,19) Los síntomas son aquellos como dolor abdominal, distensión con hábitos alterados intestinales (estreñimiento, diarrea). Típicamente la molestia abdominal se mejora por la evacuación del intestino. Síndrome de Vejiga Irritable. Se encuentra en el 40% al 60% de los pacientes con FM. El diagnóstico inicial e incorrecto es usualmente de infecciones del tracto urinario, cistitis intersticial, o una condición ginecológica. Una vez que las posibilidades han sido descartadas, el diagnóstico de síndrome de vejiga irritable deberá ser considerado. Los síntomas típicos son malestar suprapúbico con urgencia para evacuar acompañada de frecuencia y disuria. (20) Disfunción Cognitiva. Este es un problema común de muchos de los pacientes con FM. Afecta en forma adversa la capacidad para ser competitivamente empleada y puede causar preocupación de una temprana presentación de enfermedad neurodegenerativa. La causa de la disfunción cognitiva está en parte relacionada a efectos de distracción de dolor crónico, fatiga mental y distres psicológico.(21) Intolerancia al Frío. Cerca del 30% de los pacientes con FM se quejan de intolerancia al frío.(11) Algunos pacientes desarrollan un verdadero fenómeno de Raynaud primario, el cual puede conducir a un diagnóstico erróneo como lupus eritema toso sistémico o esclerodermia.(26) Sensibilidad Múltiple. Un resultado del procesamiento alterado sensorial es que algunas de las sensaciones son amplificadas en pacientes con FM. Así los pacientes con FM son mas probables para recibir otros diagnósticos tales como Sensibilidad Química Múltiple (MCS).(21) Mareos. Esta es una queja común en los pacientes con FM.(3) En muchos casos no hay una causa obvia encontrada a pesar de exámenes sofisticados. Causas tratables relacionadas a la FM incluyen: disfunción propioceptiva secundaria a un descondicionamiento muscular, disfunción propioceptiva muscular secundaria a puntos miofasciales gatillo en los músculos esternocleidomastoideos y otros músculos del cuello, hipotensión neuralmente mediada y efectos colaterales a la medicación. Hipotensión Neuralmente Mediada (NLM. Este síndrome es una variante menor del “síncope neurocardiogénico”. Su prevalencia en un reporte fue 60%.(27) NLM resulta de un reflejo paradójico cuando el encharcamiento venoso reduce el llenado del corazón (ventrículo derecho). En pacientes predispuestos, esto causa una inapropiada y elevada secreción de catecolaminas, lo cual conduce a una vigorosa contracción del volumen depletado del ventrículo, 214

que lleva a una sobre estimulación de mecano receptores ventriculares, lo cual envía una señal al mesencéfalo para reducir el tono simpático e incrementa el tono vagal, lo que resulta en síncope o pre síncope y se manifiesta como fatiga severa. MartínezLavín ha estudiado estas disautonomías de la FM y sugiere que pueden estar condicionadas por un sistema nervioso simpático persistentemente activo, pero hipo reactivo ante situaciones de estrés. Esta anomalía podría explicar los trastornos del sueño, la fatiga, las parestesias, las cefaleas, la ansiedad y los demás trastornos que acompañan a la fibromialgia y no se justifican por la sensibilización dolorosa central.(58) Patogénesis Por lo común, los artículos de FM comienzan con el concepto de que la “la causa de la FM es desconocida” y hoy se considera injustificado. Hay avances Impresionantes en el entendimiento de la neurobiología del dolor. Como la FM es ahora considerada parte del espectro de dolor crónico, estos avances son relevantes para entender el dolor en pacientes con FM.(1) Hasta hoy no se entiende por completo por que los pacientes con FM experimentan dolor severo sin una causa demostrable de daño tisular. El dolor posee dimensiones sensoriales, afectivas y conductuales que están asociadas con diferentes componentes fisiológicos. Hoy es muy popular el pensamiento de que la FM es un trastorno o disfunción del procesamiento sensorial.(14,15) Los pacientes experimentan dolor en respuesta a un estímulo nociceptivo, que son en origen normalmente percibido como no doloroso, tales como el tacto, el frío moderado, o el calor, la estimulación eléctrica y el estímulo propioceptivo. Este fenómeno es llamado alodinia (dolor provocado a un estímulo inocuo, o no doloroso). Además pueden experimentar hiperalgesia (dolor exagerado provocado a estímulos dolorosos). La presencia de alodinia generalizada e hiperalgesia distinguen a la FM de por lo menos otras condiciones dolorosas difusas músculo esqueléticas. Se conoce que la sensación de dolor es resultado del balance de efectos químicos, de neurotransmisores, hormonas, péptidos etc. que en el cuerpo amplifican o inhiben la transmisión de las señales dolorosas a la corteza cerebral, donde el dolor se experimenta de manera conciente. Sensibilizaciones aberrantes de dolor a nivel de la medula espinal han sido propuestas y parecen ser cruciales en el mecanismo patogénico de la FM.(14) Mecanismos de dolor central. Hay varias líneas de evidencia que sugieren que la experiencia del dolor es en parte el resultado de un trastorno o disfunción del procesamiento sensorial a nivel central. Anormalidades en las imágenes del SPECT (Single-photonemisión-competed tomography).Los cambios funcionales en el sistema nervioso central pueden ser demostrados por varias técnicas. Es interesante que en estados de dolor crónico se haya asociados estas imágenes con flujo reducido de sangre en el tálamo, de donde el dolor agudo incrementa el flujo sanguíneo talámico. La razón para estas diferencias parece ser una desinhibición del tálamo medial, el cual resulta de la activación de las redes límbicas. (22) Mountz y colaboradores reportaron que los pacientes con FM tuvieron un decremento del flujo sanguíneo talámico comparado con sujetos normales con SPECT.(23) Un dato similar ha sido reportado en pacientes internados con dolor crónico neuropático unilateral utilizando O-15 tomografía de emisión de positrones. Estudios funcionales de imagen apoyan el procesamiento del influjo sensorial en los pacientes con dolor asociado a FM.(24)

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Niveles elevados de sustancia P en el líquido cefalorraquídeo. La sustancia P disminuye el umbral de la excitabilidad sináptica, permitiendo un enmascaramiento de la sinapsis silente interespinal y la sensibilización de neuronas de segundo orden e interespinal. Un incremento en la producción de neurotransmisores dentro de la medula espinal pude ser detectada en el líquido cefalorraquídeo. En modelos de animales con hiperalgesia e hipoalgesia, se ha implicado a la sustancia P como uno de los mayores factores etiológicos en la sensibilización central. Hay dos estudios definitivos que han mostrado un incremento de tres veces la sustancia P en el líquido cefalorraquídeo de pacientes con FM comparado con controles.(25,26) Respuesta benéfica a los antagonistas de los receptores NMDA. Existe evidencia de que la glutamina reacciona con el receptor NMDA (N-Methyl-D-Aspartic acid) y juega un rol central en la generación de dolor no nociceptivo. Dos estudios en Suiza reportaron que la ketamina intravenosa (antagonista parcial del receptor NMDA) atenúa el dolor e incrementa el umbral al dolor, así como mejora la función muscular en FM. En algunos pacientes una simple infusión intravenosa durante un tiempo de 10 minutos (0.3 mg/Kg) resultó en una reducción significativa del dolor, el cual duró más de 7 días. Este análisis terapéutico del dolor apoya el concepto de que la activación de los receptores NMDA, es un elemento relevante en el procesamiento del dolor en los pacientes con FM.(27) Consideraciones psicológicas. Como con otras condiciones crónicas hay una prevalencia elevada de diagnósticos psicológicos en pacientes con FM. Sin embargo, la controversia es siempre no del todo cierta. De hecho la FM no es común en pacientes con depresión; aún individuos deprimidos quienes se quejan de dolor no tuvieron puntos gatillos en algunos estudios sobre el estrés psicológico en la FM, puede en parte determinar quien será un paciente a futuro.(28, 29) Los diagnósticos psiquiátricos que son frecuentemente considerados en el diagnóstico diferencial de FM son: trastorno somatomorfo, trastornos de somatización, o trastornos de dolor como lo definió el DSM-IV.(30) Rara vez es útil el manejo de la FM únicamente como un problema psicológico o como un problema orgánico de manera separada o aislada. Considerando la preponderancia de estudios sobre la disfunción del procesamiento sensorial en la FM, se esperaría que estos pacientes tengan una amplificación de las sensaciones corporales lo que resulta en un gran rango de síntomas somáticos. Hay ahora nueva evidencia que une el dolor a “neuro circuitos neutrales”. Así, diferentes estructuras corticales y sub corticales están involucradas en diferentes aspectos de la experiencia de dolor. La remoción de la corteza somato sensorial no abole el dolor crónico, pero la escisión o lesiones de la corteza del cíngulo anterior reduce la desagradable apreciación del dolor.(31) La corteza anterior del cíngulo está involucrada en la integración de afecto, cognición y respuesta motora de los aspectos del proceso doloroso (30) y exhibe una actividad incrementada en los estudios de PET de pacientes con dolor.(31) Otras estructuras involucradas en el procesamiento cortical del dolor, incluye la activación de la corteza prefrontal (activación de estrategias evitación, desviación de la atención y la inhibición motora), la amígdala (la significancia emocional y activación de hipervigilancia) y el locus cerúleos (activación la respuesta the “fight or flight” response) [ Huir o Pelear]. Todas estas estructuras están enlazadas al tálamo medial, de donde el tálamo lateral está unido a la corteza somato sensorial (localización del dolor).(32) Así la actividad prefrontal cortical (pensamientos

negativos o positivos) puede influir en la percepción del dolor. ¿Son estas las bases neurales de la somatización y la terapia cognitivo-conductual? Una pregunta interesante para responder a futuro Inicio y mantenimiento de la FM. La mayoría de los pacientes con síndrome de FM la relacionan causalmente con un factor agudo, a un trabajo repetido que involucra o se vincula con el dolor, a lesiones atléticas, u otros estados dolorosos que inician estos problemas. La FM se encuentra en compañía de artritis reumatoide, lupus eritematoso, dolor bajo de espalda, síndrome de Sjögren y osteoartritis. Un estudio reciente en Israel documentó una prevalencia del 22% de pacientes con FM un año después de accidentes automovilísticos causados por latigazo cervical; comparado con el 1% de prevalencia después de fractura de piernas. Sin embargo, la mayoría de los sujetos con lesiones no desarrollan FM, y solo el 20% al 35% de los que cursan con artritis reumatoide o lupus, desarrollan FM. Concomitantemente la FM está siendo reconocida como causa de mucho de la enfermedad más frecuente en pacientes con implantes mamarios y el Síndrome del Golfo Pérsico, esencialmente en los veteranos de guerra con una incidencia en este grupo hasta de un 33.8% (33,34,35,36,37). Buskila informó una fuerte prevalencia familiar de FM.(38,39) Esto sugiere que los sujetos destinados a desarrollar FM son ya sea genéticamente predispuestos, o tienen una vida pasada de eventos o experiencias que favorecen su desarrollo posterior. Estados de dolor crónico pueden desarrollarse durante o después de infecciones.(40,41, 42,43) Una serie de elegantes experimentos en ratas han descrito una compleja vía neural donde las citokinas pro-inflamatorias pueden causar estados hiperalgésicos. Estas vías involucran las interleukinas pro inflamatorias (IL1, IL-6, y TNF) que activan los sitios de unión vagal paraganglionar con impulsos aferentes viajando al núcleo del tracto solitario (NTS). Una subsiguiente estimulación cruzada del núcleo rafe mango (NRM) activa los tractos descendentes espinales los cuales sensibilizan a neuronas de segundo orden en las astas dorsales activando una cascada de NMDA/sustancia P.(44) Se puede pensar que estímulos discretos pueden iniciar la FM a través de una vía común final que involucra la generación de un estado central de dolor a través de la sensibilización de neuronas de segundo orden a nivel espinal.(44) Tratamiento No existe uniformidad en el manejo de pacientes con FM. El tratamiento en lugar de ser curativo, hoy es considerado como paliativo. Para contener tanto los síntomas físicos como los psicológicos de esta condición crónica, se deben de aplicar la terapia física, farmacológica, y la cognitivo conductual de manera integral. El manejo holístico no es llevado a cabo por la falta de comunicación interprofesional. Desde el punto de vista farmacológico, recientemente se describió que la estimulación del receptor 3 de la 5-hidroxitriptamina puede aumentar la liberación de sustancia P, una actividad incrementada de serotonina puede causar dolor dependiente de sustancia P. Así un antagonista de la 5-hidroxitriptamina del receptor 3 tal como el tropisetron, puede aliviar el dolor.(45) La administración intravenosa de 2mg de tropisetron produjo un efecto benéfico sobre los síntomas de FM que duraron por lo menos desde 2 semanas hasta 2 meses en la mayoría del los pacientes.(46) Los efectos de los antidepresivos triciclicos como amitriptilina han sido documentados de manera más numerosa. De 7 resultados

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de efectos en estudios realizados, una media del efecto del tratamiento con una desviación estándar calculada, fue de 0.44, el cual es un efecto moderadamente potente.(47) Los tamaños del efecto en unidades de desviación estándar para amitriptilina fueron de 0.17 para puntos sensibles, 0.39 para fatiga, 0.49 para sueño y 0.52 para dolor.(48) Amitriptilina permanece por tal motivo, como el fármaco de elección en el tratamiento farmacológico de la FM, pero la conclusión general de que los antidepresivos son efectivos en FM sería lo bastante fuerte desde la perspectiva histórica y clínica.(49) No se deberá considerar el tratamiento farmacológico con corticoides y otras hormonas, analgésicos antinflamatorios no esteroides, benzodiacepinas, opioides y relajantes musculares en el manejo de la FM. Una comparación de la eficacia de la terapia farmacológica y no farmacológica en un meta análisis sugirió que el tratamiento óptimo para la FM incluiría ejercicio físico y la instalación de técnicas apropiadas de cogniciones y conductuales, en adición a un adecuado manejo farmacológico, tan necesario para los síntomas.(49) La terapia física es dirigida para que mejore tanto el acondicionamiento físico, la debilidad muscular, la fatiga, la conducta y los trastornos del sueño. Aunque no es el objetivo primario de la terapia física, el dolor puede también ser aliviado. En el corto plazo, la alodinia propioceptiva y otros aspectos de sensibilización central incrementan el dolor. A largo plazo, es verdad que tanto los procesos aferentes nociceptivos dolorosos pueden ser cambiados por el efecto del ejercicio, pero quizás el decremento del dolor sea una consecuencia de la liberación incrementada de sustancias inhibitorias del mismo tales como noradrenalina y opioides endógenos que mejoran el dolor de los pacientes con FM. La terapia de ejercicio como monoterapia para FM probablemente será mucho menos exitosa si no es acompañada por programas educacionales de motivación para cambios y corrección de mal acondicionamiento físico.(41,48) Los factores psicológicos que evitan la tolerancia a la terapia física son: miedo al incrementado de dolor al esfuerzo físico, y como una consecuencia, reforzamiento de la cognición de que el ejercicio refuerce la cognición de que agravará la condición al correr, un pobre afrontamiento, pensamientos de desesperanza. El pensamiento pesimista agrava el posible éxito y ocurrirá como una consecuencia de cualquier conducta (catastrófica) y por último los juicios depresivos.(40,41,49) Los beneficios a largo plazo de la terapia cognitivo conductual han sido insuficientemente probados, pero se ha concluido que la intervención a corto plazo conduce a un mejoramiento del estatus físico, de los síntomas de FM, estado psicológico y función diaria. (42) Sin embargo, esta conclusión basada en un meta-análisis, en el cual algunos estudios fueron analizados, no cubrieron los criterios estrictos de inclusión. Una evaluación crítica que cubrió 802 pacientes con entrenamiento y relajación, terapia cognitivo conductual, educación y varias otras terapias mente cuerpo, no solo incluyó diversas y divergentes terapias mente y cuerpo, sino también cubrió grupos control de referencia como grupos de lista de espera y grupos de terapia física. En el análisis de este estudio, la conclusión emergente es que la terapia mente cuerpo es más efectiva para algunos resultados clinicos comparados con lista de espera o placebo. Los trabajadores o profesionales de cuidados de la salud deben estar concientes del efecto de la FM sobre la calidad de vida, por ejemplo, la guía de pacientes en la realización de metas realisticas en la vida y los pasos para llevar a cabo estas metas. 216

Los investigadores y los médicos deberán claramente atender más las diferencias individuales dentro de la población con FM. Un programa de rehabilitación que consistió de educación, ejercicio aeróbico, actividades a su ritmo y velocidad, con manejo del estrés, fue particularmente eficaz para pacientes disfuncionales, quienes son caracterizados por un alto nivel de dolor, reducida calidad de vida, alteraciones emocionales, falta de control en sus vidas y elevadas limitaciones. En contraste, pacientes caracterizados por un estilo adaptativo de afrontamiento y pacientes distresados interpersonalmente, mostraron menos mejoría.(49) Medicación analgésica. Tramadol, un opioide sintético del grupo aminociclohexanol. es el único analgésico que actúa en sitios múltiples, que provee alivio del dolor moderado con bajo riesgo de depresión respiratoria, tolerancia y dependencia.(50,51 ,52) Tramadol es una mezcla racémica de dos enantiómeros sinérgicos con (+) tramadol que produce una mayor inhibición de la recaptura de serotonina, de donde el (-) tramadol inhibe la recaptura de noradrenalina.(53) Este opioide, con o sin acetaminofen, ha sido efectivo en tres estudios controlados aleatorizados en pacientes con FM. Un pequeño estudio doble ciego controlado con placebo, inicialmente sugirió que el tramadol es efectívo y bien tolerado en pacientes con FM.(54) En un estudio mayor doble ciego aleatorizado, reportó un decremento en la escala visual análoga, mejoría del dolor y disminución del umbral de dolor después del tratamiento con tramadol.(55) El más reciente artículo comparó una combinación de 37.5mg de tramadol/325 mg acetaminofen en tabletas contra placebo en 315 pacientes con FM.(56) La frecuencia de descontinuación, el rango de dolor y las calificaciones de calidad de vida fueron mejor en el grupo de tramadol/acetaminofen comparado con pacientes que recibieron placebo. Algunas recomendaciones para el manejo individual son sumariadas en las tablas 1, 2 y 3.

Conclusiones La evaluación multidisciplinaria y el manejo de los enfermos con FM parece ser un reto. Muy pocos ensayos intentaron combinar tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. Varios ensayos no medicinales mantienen estables las dosis durante el ensayo clínico pero fallaron para evaluar la eficacia. Futuros ensayos clinicos doble ciego aleatorizados, utilizando terapias múltiples incluirán medicamentos y otras estrategias no farmacológicas. Conforme aprendemos más acerca de la fisiopatología y los mecanismos genéticos de la FM, habrá una enorme oportunidad de desarrollar

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terapias que mejoren sustancialmente la salud relacionada a la calidad de vida en estos pacientes. El manejo óptimo de la FM requiere una combinación de terapias farmacológicas y no farmacológicas hasta que los pacientes y los profesionales de la salud trabajen como un equipo.(59,60,61,62,63) Referencias 1. Bennett RM. Fibrositis: misnomer for a common rheumatic disorder. West J Med 1981;34;405. 2. Geenena R, Johannes WG, Jacobson. Fibromyalgia: diagnosis, pathogenesis, and treatment. Current Opinion Anesthesiol 2001;14:533-539. 3. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bet al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arth Rheum 1990;33:160. 4. Reilly PA, Littlejohn GO. Peripheral arthralgic presentation of fibrositis/fibromyalgia syndrome. J Rheumatol 1992;19:281. 5. Moldofsky H. Chronobiological influences on fibromyalgia syndrome: theoretical and therapeutic implications. Baillieres Clin Rheumatol 1994;8:801. 6. Pillemer SR, Bradley LA, Crofford LJ, Moldofsky H. Chrousos GP. The neuroscience and endocrinology of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1997;40;1928. 7. Bennett RM, Cook DM, Clark SR, Burckhardt CS. Campbell SM. Hypothalamic-pituitary-insulin-like growth factor-I axis dysfunction in patients with fibromyalgia. J Rheumatol 1997;24:1384-1387. 8. Crofford LJ, Pillemer SR, Kalogeras KT et al. Hypothalamicpituitary-adrenal axis perturbations in patients with fibromyalgia. Arthritis Rheum 1994;37:1583. 9. Neeck G, Crofford LJ. Neuroendocrine perturbations in fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. Rheum Diseases. Clin North Am 2000;26:989-1002. 10. Komaroff AL, Buchwald D. Symptoms and signs of chronic fatigue syndrome. Reviews of Infectious Diseases 1991,13, S8S11. 11. Friedberg F, Jason LA. Chronic fatigue syndrome and fibromyalgia: clinical Assessment and treatment. J Clin Psychol 2001;57:433-455. 12. Moldofsky H, Scarisbrick P, England R, Smythe H. Musculosketal symptoms and non-REM sleep disturbance in patients with “Fibrositis Syndrome” and healthy subjects. Psychosom Med 1975;37:341. 13. Moldofsky H, Sleep and fibrositis syndrome. Rheum Dis Clin Nor Am 1989; (suppl.19):154-157. 14. Bennett RM. Emerging concepts in the neurobiology of chronic pain: evidence of abnormal sensory processing in fibromyalgia. Mayo Clin Proc 1999;74:385-398. 15. Sorensen J, Bengtsson A, Ahlner J. et al. Fibromyalgia - are there different mechanisms in the processing of pain? A double blind crossover comparison of analgesic drugs. J Rheumatol 1997;24:1615-1618. 16. Yunus MB. Psychological aspects of fibromyalgia syndrome: a component of the dysfunctional spectrum syndrome. Baillieres Clin Rheumatol 1994;8:811. 17. Yunus MB, Aldag JC. Restless legs syndrome and leg cramps in fibromyalgia syndrome: a controlled study. BMJ 1996;312:1339. 18. Veale D, Kavanagh G, Fielding JF. Fitzgerald O. Primary Anestesia en México, Vol.16, No.4, (Octubre-Diciembre), 2004

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Artículo Especial Juan Ramón Pardo Galindo. Historia de la Primera Anestesia Raquídea en México Dr. Aurelio Cortés-Peralta [email protected] Anestesiólogo Hospital General de Zona No. 1 “Dr. Demetrio Mayoral Pardo” del IMSS Calzada Niños Héroes de Chapultepec No.620 Colonia Centro C.P. 68000 Oaxaca, México Zoquipan, Jalisco. México CP 44600 Resumen El 25 de julio del año 2000 se cumplió el primer centenario de la introducción de la anestesia raquídea en México. Correspondió al ilustre Oaxaqueño Dr. Juan Ramón Pardo Galindo realizar esta primer raquianestesia, acompañado por un selecto grupo de colegas entre los que estaban los médicos Luís Flores Guerra, Herminio Acevedo, y Manuel Pereyra Mejía. Se trató a un paciente de nombre Lorenzo Cruz, con gangrena en una de las extremidades a quien sometieron a amputación en el Hospital de la “Caridad”, de la Ciudad de Oaxaca, en julio de 1900. El Dr. Pardo basó su técnica en la lectura del artículo publicado en Francia por Tuffier. Este año se cumple el 105 aniversario de tan memorable acontecimiento, por lo que me pareció prudente difundir lo ocurrido en la Ciudad de Oaxaca, como un reconocimiento a uno de los pioneros de la anestesia neuroaxial en Latino América. Palabras clave: Ramón Pardo Galindo, primera raquianestesia, México. Abstract In July 25th, 2000 we celebrated the centenary of the first subarachnoid anesthesia performed in Mexico. A general practitioner working in the city of Oaxaca, a colonial city placed in the southwest of the country was the scenario of this important medical event. Don Ramón Pardo-Galindo MD and his physician colleagues Luis Flores-Guerra, Herminio Acevedo, and Manuel Pereyra-Mejía made history performing a spinal injection of cocaine on Lorenzo Cruz, a patient suffering from gangrene in one of his lower extremities. He was amputated under spinal cocainization at the Hospital de la Caridad, on July 25th, 1900; only two years after professor Bier described his technique in Europe. In order to bring attention to this event, I decided to describe the life of Dr. Pardo-Galindo, a pioneer of spinal anesthesia in Latin America. Key words: Ramón Pardo Galindo, First spinal anesthesia, México Introducción éxico ha visto nacer muchos hombres ilustres en las muy diversas ramas del saber humano; en las ciencias políticas, en las humanidades, en el arte, en la física, y desde luego, en la medicina. Algunos de estos mexicanos ilustres han nacido, se han creado, desarrollado y muerto en la provincia. Uno de estos ilustres compatriotas fue Don Juan Ramón Pardo Galindo, primer médico que sin ser anestesiólogo, realizara la primer anestesia subaracnoidea en nuestro país, dos años después de que esta técnica anestésica fuera descrita en Europa por el profesor August Bier y unos meses después de que Theodore Tuffier diera a conocer la misma técnica en Francia en 1900.

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Bosquejo Histórico 220

Juan Ramón Pardo Galindo nació en la Ciudad de Oaxaca el 29 de agosto de 1871, en la casa No.5 de la Calle de la Cárcel, que en la actualidad lleva el nombre de General Manuel García Vigil. Sus padres fueron el abogado José María Pardo y doña Dolores Galindo de Pardo. Se le registró con el nombre de Juan Ramón Pardo Galindo.(1) Sus estudios primarios los realizó en su estado natal, en un poblado denominado Ocotlán de Morelos, a unos 35 minutos de la Ciudad de Oaxaca. Se cree que la migración de la familia Pardo a este poblado se debió al clima de inseguridad que en esos años pasaba el Estado de Oaxaca. Una vez de regreso a su ciudad natal, el joven Pardo Galindo ingresó a la preparatoria en el Instituto Autónomo de Ciencias y Artes del Estado de Oaxaca (IACAEO), el cual fue fundado el 8 de enero de 1827, y hoy lleva el nombre de Universidad Autónoma Benito Juárez de Oaxaca. En

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el año de 1885, se trasladó a la Ciudad de México, y en 1890 inició la carrera de medicina, y se graduó el 19 y 20 de junio de 1896. Su estudio de tesis recepcional se tituló “Exhumaciones Judiciales”. (2) Al regresar a Oaxaca, el ya Dr. Ramón Pardo Galindo instaló una botica que denominó “La Botica Nueva” en los bajos del Teatro Macedonio Alcalá, donde inició el ejercicio de su profesión y se incorporó a las actividades del IACAEO, como profesor de anatomía descriptiva, anatomía topográfica, lógica, doctrinas filosóficas, literatura, psicología y moral. Al Dr. Pardo (figura 1) se le consideró como un hombre bueno y comprensivo, maestro enérgico y capaz, un gran médico, pensador profundo, literato y acucioso investigador.(3) El médico alemán August Bier, en un 16 de agosto de l898 en Kiel, Alemania, y después de repetidas experiencias en animales permitió que su ayudante Hilderbrand le inyectara en el espacio subaracnoideo una solución de clorhidrato de cocaína, convirtiéndose en la primera anestesia raquídea. El 16 de mayo de 1900 en el periódico de París “La semana Médica” se dio a conocer el artículo del médico francés Theodore Tuffier denominado “Anestesia medular quirúrgica por inyección subaracnoidea lumbar de cocaína. Técnica y resultados”. Este médico no conocía de la investigación de Bier.(4-10) Este último escrito llegó a las manos del Dr. Pardo, quién esperó con paciencia la ocasión para realizar una raquia. El 24 de julio de 1900 ingresó en el hospital de la Caridad el señor Lorenzo Cruz con gangrena en dos dedos e inflamación del tercio inferior de la pierna izquierda. En colaboración con los médicos Luís Flores Guerra, Herminio Acevedo, Manuel Pereyra Mejía, realizaron la primera anestesia raquídea el 25 de julio de 1900. Tres días después, el Dr. Pardo hizo un informe de este hecho a la Sociedad Médica de Oaxaca, bajo el título de “La cocainización lumbar por el método de Tuffier” donde describió magistralmente los antecedentes de la técnica. Siete meses más tarde, en febrero de 1901, la Revista Crónica Médica Mexicana publicó el trabajo descrito por Pardo. (11) Este artículo fue reproducido o comentado en 1960 y 1984 por Ávila Cervantes (12,13) y Benjamín Bandera,(14) por Vasconcelos Palacios (15,16,17) y mas en forma mas reciente por Whizar y Cortés.(18,19,20) Cronología de sus obras De 1908 a 1912 Don Ramón Pardo Galindo fue director sustituto en varias ocasiones del IACAEO, y llegó a ser el director titular del 27 de diciembre de 1921 al 31 de diciembre de 1928. Escribió un artículo de gran valor histórico sobre el IACAEO titulado: “Breve estudio sobre la evolución del Instituto de Ciencias y Artes del Estado de Oaxaca”, en el que hace una crítica sobre la creación del IACAEO, ya que Justo Sierra había escrito en su libro “Juárez, su obra y su tiempo”, que un grupo de disidentes nacidos del mismo clero lograron la fundación del IACAEO haciendo de este centro de estudios para el Estado y para la República, la fuente del más

puro liberalismo. El Dr. Pardo no lo creyó así, sino que el clero se vio obligado a ceder al gobierno, para que a través del congreso creara el IACAEO, ya que no se podía renunciar a la supremacía que por 20 años había ejercido en el Estado y sobre la Sociedad y procuraba adueñarse de la Instrucción, educando a la juventud dentro del tradicionalismo que lograba sostener en la ley, con la intolerancia religiosa. De esta manera el IACAEO quedó bajo la protección del Congreso y la sociedad. Por otro lado, el clero reglamentó la “Sociedad Amiga de los Niños” bajo el patronato de “María Santísima de la Soledad”. De esta forma, escribió el Dr. Pardo, nacieron dos instituciones contemporáneas, dos ramas del mismo tronco, pero modificadas una con otra, conforme a los intereses de la clase destinada a gobernarlas, como lo recalca cuando escribió: “Si insisto sobre este punto, es para desvanecer, en mi concepto, un error que desnaturaliza al Instituto en su origen, haciéndolo aparecer como una creación fuera de su medio y de su tiempo”. En los años 1913, 1914 y 1915 realizó varias reformas en la enseñanza del IACAEO estableciendo carreras cortas, que incluían la participación a la enseñanza de la mujer, así como romper el destino de inferioridad que parecía dictado por una fatalidad incontrastable. Hizo también remembranzas a los hombres ilustres que egresaron de esas aulas como fueron: Benito Juárez García, Porfirio Díaz Mori, Ignacio Mejía, Manuel Ruiz, Matías Romero, Marcos Pérez, Félix Romero y muchos más, algunos de los cuales llegaron a ser Presidente de la Nación, Senadores, Diputados Constituyentes, Gobernadores, Ministros, y hombres de letras. Al Dr. Pardo le correspondió el tránsito de la fase teológica a la metafísica. Su gran espíritu positivista lo llevó a engrandecer al IACAEO.(21) En 1915 el Dr. Pardo, escribió el artículo “Contribución a la Historia de la Epidemia del Tifo”. Este escrito detalla con gran minuciosidad desde su inició de la epidemia en 1907 en el primer pueblo afectado y siguió el itinerario de la enfermedad pueblo por pueblo, incluyendo los nombre de las personas afectadas, hasta llegar a la Ciudad de Oaxaca. En esta ciudad, la epidemia afectó y llevó a la muerte al Dr. Luís Flores Guerra, director del Hospital General e integrante del grupo de médicos que practicaron la primer anestesia raquídea. En la descripción de este estudio, Pardo Galindo dividió a las clases sociales, de acuerdo al sexo. Observó que las mujeres fueron las más afectadas en 59.3%, en edades de 20 a 40 años resultaron más implicadas. El total aproximado de defunciones por esa epidemia fue de 1352. La población según el censo de 1900, era de 35,049 habitantes, representando una mortalidad de 38.5 por 1000 habitantes. Señaló la situación paupérrima de las condiciones de vida de nuestros pueblos. Como es razonable para aquella época no existían medios para identificar el tipo de rickettsia que pudo estar involucrada. Cuando él mencionó las condiciones sociales, lo hizo pensando en el modo de transmisión del tifo al ser humano a través de la penetración de heces infectadas con el parásito (piojos, pulgas ó garrapatas) en rozaduras de la piel.(22) En 1917 el Dr. Ramón Pardo se inició en la política tomando el cargo de concejal del Ayuntamiento del Municipio de Oaxaca, reglamentando la atención a las boticas, para que estas fueran atendidas por personas capacitadas para esa actividad. En 19201922 fue gobernador interino del estado de Oaxaca en sustitución del General y Licenciado Manuel García Vigil.

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El 17 de febrero de 1920, se estrenó la obra teatral “La conquista del Sol” (figura 2) obra en 3 actos y prosa, considerada como comedia selecta presentada por la compañía “Ricardo Mutio”, donde figuró como actriz principal Socorro Astol, presentándose en la ciudad de México y en el teatro Jesús Carranza de Oaxaca, antes Mier y Terán, que después recuperó de nuevo el nombre de Luís Mier y Terán, hoy conocido como Macedonio Alcalá. Esta obra tuvo un reparto de 11 actores, durante la época de la ley marcial.(23) Parte de esta obra se inició así: ¨A las santas vírgenes del pecado A los hijos de dolor y de la carne, A los encadenados de la fe y de la esperanza…… ¡Oh muerte..! La rival implacable, que acechas, que arrebatas Y en tu labor eterna Ni cedes, ni perdonas¨ Ya la prensa está ahí..!! ¡ Ya Llegas!...¡Ya te, siento, Y una vez más mi sangre se estremece ante tu majestad serena y fría! Pero mi afán te espera. Es el destino que la lucha renazca! Hiere, cumple. Yo cumpliré también. Acaso pueda aplazar el momento en que tu mano descarnada apague la llama vacilante. Acaso triunfes. El misterio dirige tu poder y mis fuerzas. Y después, a seguir, a seguir más.... y más. Mi afán infatigable surgirá del rescoldo en que agoniza, hasta que del mandato soberano, venga el juicio supremo y enturbies mis pupilas. Y entreabras sobre mí tus alas y se pierda en tu sombra impenetrable el río tumultuoso de mi vida.¨ Esta obra se encuentra en la biblioteca Francisco de Burgoa y una copia es conservada por la Asociación de Ex alumnos de Ciencias y Artes del Estado de Oaxaca (AEICAEO). Escribió además otras obras teatrales como “La escama de la Serpiente” El 6 de octubre de 1920 ingresó a la academia Nacional de Medicina como socio correspondiente en Oaxaca, y pasó a ser socio numerario el 12 de junio de 1929. Su trabajo de ingreso fue “Algunas consideraciones sobre los quiasmas sensoriales y su importancia psicológica”. En 1921 fue electo para desempeñar el cargo de Presidente Municipal Constitucional de la Ciudad de Oaxaca. En 1922, realizó el primer congreso de Ayuntamientos del Estado de Oaxaca del 1º. al 10 de septiembre, invitando a los 570 municipios. Logró reunir a 25 presidentes municipales y 105 representantes. En 1923 el Dr. Pardo rinde un informe de actividades de su gestión, con datos muy importantes, ya que al recibir las arcas municipales, tenía 3 043.14 pesos y para 1923 se había logrando la cantidad de $9,850.10. El Dr. Pardo no realizó aumento en los impuestos y condonó algunas multas. Su amplio informe nos dice de los logros como mejoramiento del alumbrado público, puso en vigor la reglamentación de atención de farmacias por personas capacitadas en el ramo.(24) En 1922 presentó a la Academia Nacional de Medicina un estudio de 11 años llamado “Mortalidad de los niños menores de once años en la Ciudad de Oaxaca”, considerada en los años de 1910 a 1920. Este trabajo fue dedicado al C. Gobernador Gral. 222

Figura 2. Página frontal de la obra La Conquista del Sol Manuel García Vigil y durante su deliberación en el foro de la Academia Nacional de Medicina, les hace saber las lacras de las colectividades existentes en ese momento, siendo como un cáncer que devora las entrañas del pueblo. Analiza la mortalidad mensual y sus causas comprendiendo de 1910 a 1920. Hace un resumen anual de la mortalidad de niños menores de 6 meses y de 7 meses y mayores, hasta los 10 años. Analiza año por año de edad, realiza una estadística de niños muertos en el primer año de vida por 1000 nacidos vivos por un determinado período de tiempo.(25) Su vida masónica en Oaxaca abarca del 8 de septiembre de 1926 al 6 de septiembre de 1828. Desempeñó los cargos de primer vigilante y gran testigo, y el 6 de septiembre de 1928 ocupa el cargo de gran maestro. En 1927 presentó el trabajo titulado “A propósito de los ciegos de Tiltepec”, pueblo en donde la mayoría de sus habitantes habían quedado ciegos debido a la oncocercosis. A ese lugar acudieron en una expedición junto con el Dr. Cabrera y varios estudiantes de medicina elaborando este estudio; describieron los rasgos médicos, los caracteres geográficos, climatológicos y la vegetación abundante, las condiciones de las habitaciones relacionándolos con las condiciones de vida y la propagación de la enfermedad.(26) En 1928 ya como diputado Federal, el Dr. Pardo se trasladó a la Ciudad de México en donde continuó su labor docente impartiendo las cátedras de anatomía, fisiología e higiene, botánica y zoología en escuelas secundarias, así como patología del sistema nervioso y patología general en la Escuela de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México. Trabajó además en el servicio Médico Legal y en el departamento del trabajo. En 1928 fundó la Asociación de Ex-Alumnos del Instituto Autónomo de Ciencias y Artes del Estado de Oaxaca, A.C., siendo electo como primer presidente. Ese mismo año ingresó a la Academia de Ciencias Antonio Alzate. El 7 de de julio de 1928, presentó su trabajo titulado “Un Grito de Alarma”. En este artículo hizo referencia de los casos de uncinaria duodenal, parásito de dejaba a los paciente anémicos, pero que no se habían identificado por no contar con los recursos técnicos, haciéndoles una observación a los médicos de ese tiempo para que utilizaran la clínica para identificar que tipo de padecimiento presentaban los pacientes y no esperar los resultados de laboratorio, siendo estos padecimientos uno más de los males

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sociales de la época.(27) El 12 de junio de 1929 pasó a ser socio de número en la Academia Nacional de Medicina. En 1930 escribió su artículo, “De lo que en el ejercicio de la profesión puede acontecer al médico que va de la metrópoli a la provincia”.(28) El 7 de enero de 1931 escribió, “Algunas reflexiones sobre la acción social de la academia” trabajo reglamentario, dirigido al Gral. Rafael E. Melgar, Presidente del bloque Nacional Revolucionario de la H. Cámara de Diputados. Inició su escrito con el siguiente mensaje: ¨Nunca he creído que el hombre de ciencia deba considerar, sistemáticamente, extrañas a su vida, las reflexiones que sugieren los intereses colectivos; si el artista ha de vigorizar el sentimiento nacional y contribuir a la formación de la personalidad colectiva, corresponde al sabio los componentes orgánicos y el medio, a fin de valorizar las capacidades de la agrupación para figurar en la marcha progresiva de las nacionalidades, y termina escribiendo; “Tal es la idea que ha inspirado los estudios llevados por mí, a la docta Academia Nacional de Medicina y tal el motivo para dedicar el presente, a personas que por su criterio, su posición oficial o su instrucción, pueden ser factores de dirección al considerar nuestros problemas”. En este documento de 16 cuartillas realiza cuestionamientos serios y puntuales sobre la función social de los señores académicos y su compromiso que estos tienen con la sociedad, recordándoles que son ellos los que pueden remediar los males existentes por su cultura científica y su posición social. Hace una alusión a las actividades de investigación, mencionando que aún cuando en provincia suele ser más factible su realización, no siempre se cuenta con todos los datos de utilidad para el investigador. Asimismo, en la metrópoli se vuelve más compleja la realización de un estudio de investigación por la burocracia existente, todo esto debido a que no existen personas sensibilizadas con el quehacer médico y menos con criterio de los investigadores. Así es como Pardo invita a los académicos a un análisis entre la valorización individual y colectiva y pone a colación dos cuestiones: ¿Cuál es la situación del medio ante nuestra conciencia intelectual? y ¿Cuál es nuestra situación como intelectuales ante la conciencia pública del medio?. Este interesante escrito contiene reflexiones de actitudes en la cultura, ciencia, filosofía, con acertados puntos de vista sobre las condiciones sociales en que se encontraban en aquellos años, buscando contribuciones para el progreso de la nacionalidad.(29) El 9 de diciembre de 1931 escribió otro de sus artículos publicado en la Gaceta Médica de México titulado ¨El criterio del médico en el derecho penal¨. Comienza este escrito con una introducción filosófica sobre el ser, su origen y sus contradicciones, los avances y evolución de las ciencias, dando también a conocer el origen de las Instituciones Jurídicas nacidas como una aplicación del método científico al estudio del crimen en contacto con la antropología y el derecho penal, se aplica la observación de los hechos a la causa para llegar a una teoría positiva de la criminalidad. Después de intrincadas concepciones dogmáticas, de corrientes filosóficas y descubrimientos acontecidos hasta esos días, hace observaciones como que la pena no ha de adaptarse al delito, sino al delincuente, en vista de su peligrosidad para los demás. La consideración jurídica debe ceder el puesto al estudio somático, bioquímico y psicológico del delincuente para graduar su temeridad y determinar su adaptación al medio. Así el juez dispone de su arbitrio para juzgar cada caso. Sus conclusiones finales fueron: 1. Que en la comisión encargada de reformar el Código Penal figuren médicos al tanto del progreso científico y que no tenga

trabas de origen sentimental. 2. Que antes de pensar en la reforma del Código Penal, se piense en la reforma de los abogados, dándoles en sus años de preparación académica, cursos completos de anatomía, fisiología, antropología, psiquiatría y criminología, a fin de crear juzgadores especialistas, ya que en los adelantos científicos, la consideración jurídica debe ceder el puesto, en muchos casos, al estudio, somático, bioquímico y psicológico del delincuente. Con este artículo, el Dr. Pardo se adelantó a su época.(30) Desafortunadamente sus conceptos no fueron tomados en cuenta y en la actualidad los médicos padecemos de la ignorancia de los jueces en cuanto al nulo conocimiento de los conceptos elementales de medicina legal. En 1932 escribió sobre filosofía una importante aportación para la medicina, uno de estos escritos lo tituló “Un capítulo de filosofía médica. La máquina hombre ante la reflexión filosófica. Este trabajo fue presentado en la Academia Nacional de Medicina el día 23 de noviembre de 1932. Hizo alusión sobre el conocimiento científico y la filosofía, llevando esta reflexión más allá de los límites trazados por el método científico. El título de este artículo lo justifica de la siguiente manera: “En el organismo humano no intervienen otra materia ni otra energía que la energía y la materia universales, queda pues, ese organismo, en la parte que le corresponde, sometido al dominio de las leyes naturales y a las contingencias derivadas de la valorización de esas leyes. El funcionamiento orgánico comienza por un fenómeno químico y concluye por un fenómeno térmico. Es pues el organismo humano una máquina transformadora de energía.” En este trabajo Don Ramón Pardo nos demuestra su acuciosidad por transmitir sus conocimientos filosóficos de las máquinas y el organismo humano y del organismo humano como maquina.(31) De 1931 a l935 ocupa el cargo de tesorero y director de la Gaceta Médica Mexicana. En 1933 escribió “La pena de muerte desde el punto de vista del médico biológico. La pena de muerte siempre ha sido analizada por juristas, sin tomar en cuenta el punto de vista médico. Para el Dr. Pardo la muerte fue considerada como una consecuencia necesaria de la vida, no es inherente a la materia viva, la muerte solo es conocida en los organismos adelantados, aún así la muerte natural, no es cosa fácil de señalar. Para el médico la muerte es la ruptura de un equilibrio basado en relaciones de estructura y de función, para el biólogo es un fenómeno de diferenciación celular que libra de ella, a la celdilla sexual y deja en sus dominios, a la celdilla somática. La pena de muerte, es decir la muerte impuesta por mandato legal al individuo que delinque, interesa al jurista que discute el derecho de la sociedad para dar muerte a un ser humano. El moralista juzga la legitimidad de ese derecho, y el sacerdote considera la relación entre el psíquico y lo material. Estas tres discurren sobre la eficacia de la pena. El filósofo ahonda las relaciones de ese derecho, de su legitimidad y su eficacia. El médico dispone de otros datos, ya que estudia al individuo en su aspecto estático normal, patológico y dinámico, es decir la evolución de su personalidad, en las etapas de su desarrollo.(32) En 1934 escribió otro artículo titulado “Importancia filosófica del fenómeno de Bordet y Pfeiffert”. En su preámbulo dirigido a los científicos y a la sociedad sobre las actividades de los primeros, a la par de los descubrimientos, debe ir su explicación para que los demás entiendan su importancia. Refiriéndose a los fenómenos de Bordet y Pfeiffert, el escribió: “…he querido poner de manifiesto una relación que abarca hechos del dominio de las cosas y del

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mundo de la vida ya que se realizan en la función vital tanto como en la función física, de donde la subordinación de una y otra a un principio superior, cuya existencia contribuye al desarrollo de una filosofía monista, en consonancia con la interpretación físicoquímica de la vida”. En este trabajo realizó un análisis de los últimos descubrimientos de su época, las consecuencias, las utilidades e importancia de ellos. Señala a Pfeiffert experimentando con el vibrio colérico, y a Bordet con glóbulos rojos de especies distintas, pusieron de manifiesto la existencia de una causa perturbadora del equilibrio en un sistema, es seguida en éste sistema, de una reacción que la nulifica o tiende a nulificarla.(33) Al año siguiente,1935, el Dr. Pardo presentó en la Academia de Ciencias “Antonio Alzate” otra de sus conferencias titulada “El hombre otro animal de laboratorio¨ con motivo de la visita del Dr. Gustavo Pittaluga, Director del Instituto Nacional de Sanidad de Madrid. La Academia “Antonio Alzate” fue fundada en honor a José Antonio Alzate y Ramírez nacido en Ozumba en 1737 y fallecido en México en 1799. Fue un prolífero científico, periodista y sacerdote, uno de los intelectuales más influyentes de la época colonial, tuvo a cargo el periódico “La Gaceta de Literatura de México”. Autor de varios tratados y ensayos científicos. Los fundadores de la Academia fueron Rafael Aguilar y Santillán, Guillermo Beltrán y Puga, Ricardo Emiliano Cícero, Daniel M. Vélez, Manuel Marroquín y Rivera y Agapito Solórzano y Solchaga. En ella se reunían los personajes más importantes de México, entre científicos, físicos, matemáticos, biólogos, médicos, antropólogos. Estaban ahí todos los intelectuales de la República Mexicana. En su introducción, el Dr. Pardo señaló algunas consideraciones de Deontología Médica y la Eutanasia, así como utilización de la morfina para evitar el dolor en pacientes con cáncer sin importar que se convirtieran en morfinómanos. Cita a Novoa Santos en relación a los medios para excluir a los pacientes de dolor sin cegar la luz de la conciencia. “la postrera oración será más eficaz cuanto mayor sea el sosiego, es decir, cuando el dolor deje libre el camino del recogimiento: ayudar a bien morir fue siempre una obra misericordiosa”. El Dr. Juan Ramón Pardo Galindo, de nuevo se adelanta a su época con estos conceptos que ahora son de actualidad en el manejo del dolor por cáncer y en el cuidado del paciente terminal. En su artículo “El hombre otro animal de laboratorio”, a sus 64 años de edad, fijó su posición en cuanto al tiempo, ya que su formación médica fue en los finales del siglo XIX y sus actividades médicas al siglo XX, haciendo la aseveración que distinguía los dos caminos y podía seguir uno, ratificando o rectificando el derrotero de su evolución personal. El Dr. Pardo realizó un análisis metódico de las implicaciones legales, morales y religiosas, cuando el sometido al experimento es el hombre. Así refiere a Pasteur cuando aplicó la primera inyección antirrábica a un niño mordido por un perro rabioso y condenado a muerte. Ante el éxito de Pasteur, la ciencia triunfó y la ley calló. Algunos resultados serían felices pero también algunos perjudiciales. Hizo mención del logro del Dr. Otero al inyectar a una anciana cancerosa sangre de un paciente tifoso, así como al profesor Evando Chagas utilizando individuos cancerosos en sus estudios sobre el tripanosoma Cruzi, y otros más que se requirió del hombre como experimento.(34) El 11 de noviembre de 1935, dictó la conferencia “Un nuevo aspecto del Médico en los Servicios Militar y Social en la Escuela Médico Militar”. El Dr. Pardo acudió a la Escuela Militar invitado por jóvenes de esa escuela. Respondió a una inquietud de los estudiantes sobre los problemas de su tiempo, enfatizando que todos 224

los jóvenes tienen diversos problemas en el tiempo que les toque vivir, pero siempre habrá quienes puedan destacarse en cualquiera de las actividades de la vida, ya en las bellas artes, literatura, ó en las actividades científicas.(35) En abril 30 de 1937 presentó su trabajo reglamentario para la Academia Nacional de Medicina titulado “Contribución filosófica de la endocrinología”. En aquel tiempo la ciencia empezaba a cobrar importancia, examinaba los hechos, los comparaba, los razonaba y bajo el campo de la investigación lo magnificaba. Por otro lado, la filosofía continuaba queriendo conservar su presencia, encargándose de la observación de los hechos. Los filósofos tenían gran presencia al tratar diversos temas, eran universales. La ciencia empezó a destruir algunas afirmaciones, en algún momento, algunos filósofos se resistieron a creer en la ciencia. También las creencias eran politeístas y se volvió monoteísta por lo que la filosofía tuvo que adaptarse a los cambios sin contradicciones. Pardo Galindo recurre a la importancia de las glándulas endocrinas y las características individuales que estas toman, y transcribe su escrito anterior sobre “Un nuevo aspecto del Médico en los servicios militar y social”, sobre los personajes catabólicos y anabólicos. Al referirse a la ciencia dice: “tratándose de la ciencia de la individualidad de base endocrinológica hay que prescindir del concepto dual del hombre, tenerlo en cuenta sería ponerse obstáculos que no podrían allanar ni la armonía preestablecida de Leibnitz, ni la doble modalidad de acción imaginada por Chauffard; aquí se trata de una función en relación con una estructura, o mejor dicho, de una modalidad de estructura expresada por una modalidad correlativa de función”. (36) “Juicio sobre la Eutanasia Voluntaria” fue presentado en abril de 1938. Este trabajo fue dedicado al Dr. Ignacio González Guzmán, Presidente de la Academia Nacional de Medicina. En este artículo el Dr. Pardo, una vez que fija su posición en cuanto a la eutanasia, hizo una seria reflexión de la posición del médico como profesionista hombre-conciencia. Así, refiere que en los anales de la prensa médica francesa, existía un proyecto en donde proponían al Parlamento el reconocimiento del derecho legal de provocar la muerte de los enfermos que la solicitaran y que padecieran una enfermedad incurable y dolorosa; prelados eminentes declaraban, que el proyecto no era contrario a los principios de la religión cristiana. Así se dictaron 13 condiciones que tenían que cumplir, quienes lo solicitase, se desconoce si fue aceptado, pero lo siguiente fue su análisis; Tanto religioso como legal la eutanasia no está permitida, ya que según el artículo 302 del Código Penal para el Distrito y Territorios Federales dice, “el que priva de la vida a otro comete el delito de homicidio y el 303, será mortal la lesión cuando la muerte se deba a alteraciones causadas por aquella; cuando la muerte ocurra dentro de los sesenta días y cuando dos peritos declaren, en vista de la autopsia, que la lesión fue mortal…” así da a conocer la existencia de los artículos que castigan al que presta auxilio o induzca a otro al suicidio.(37) En agosto de 1938 escribió otro de sus artículos titulado “La tuberculosis en algunas reclamaciones obreras”. En este artículo realizó un análisis en cuanto a la tuberculosis como enfermedad profesional. Esto ante las diferencias obrero-patronal para considerar a la tuberculosis como una enfermedad profesional o no. Se sospechaba por aquellos años que las personas adquirían la enfermedad por exposición al aire y sus contaminantes, contrario a ellos el Dr. Pardo lo atribuía a considerarlo propio del personal que maneja a pacientes tuberculosos como son las enfermeras y los médicos y no en los obreros, haciendo alusión de que en los

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casos en los cuales la tuberculosis había sido encontrada en los obreros, esta fue una tuberculosis en su forma crónica y no como primoinfección. Realizó una exposición amplia de algunos casos clínicos, así como la forma más común de adquirir la enfermedad, las condiciones necesarias para el contagio del bacilo, menciona de los trabajos realizados por Calmette y Guerin sobre el bacilo de Koch. Se vislumbraba en aquel tiempo los casos de invalidez o muerte por accidentes profesionales sin ser la tuberculosis un accidente, refiere que presentó un trabajo publicado en la “Revista Pasteur” sobre los casos de indemnización y casos de tuberculosis obrera.(38) Es su artículo publicado en 1939, “Elogio del Dr. Don Ignacio Erazo, primer profesor de patología interna”, Pardo realizó una semblanza breve en el tiempo en la historia que vivió el Dr. Ignacio Erazo, desde su ingreso a la Real y Pontificia Universidad de México, la instrucción superior y su currículo. Destacó la importancia del latín, gramática, retórica, las artes, filosofía, etc, temas que actualmente se tocan muy poco y en algunos institutos de educación superior nunca se tratan. En este artículo, el Dr. Pardo premonitoriamente escribió: “Yo creo que al ocuparse de la vida de un hombre, deben buscarse en ella los momentos culminantes que caracterizaron su paso por el mundo y por los que su existencia se distinguió de los demás; porque en esos momentos fue él, él solo; en el resto fue una criatura humana y nada más, un hombre como todos. No captar esos momentos que pueden existir quizá un día, es dejar en la sombra todo el valor de la vida: fijarse en lo demás para llevarlo al papel, es escribir la vida de cualquier hombre; ante la vulgaridad del vivir todos los hombres somos iguales”. Hizo además un llamado para reconocer a sus héroes, ya que decía que el pueblo que reniega de sus héroes, se hace indigno de sí mismo, porque reniega del brillo y de la grandeza de su historia. Realiza un recuento de los antiguos y recientes descubrimientos y científicos, tanto nacionales como internacionales incluyendo a sus contemporáneos y tenía el estigma de: “los que mueren temprano son queridos de los dioses. Terminó su trabajo con un mensaje: “… sientan que es preciso oír el reclamo de la vida, renovarse, tener alas como la mariposa con que los griegos representaron su alma: afinar el sentimiento, renovar la razón, la energía que impulsa, la fe que alienta, y, con ellas, sostener el anhelo, la esperanza que, desde su castillo interior, salude al sol todos los días; que ante el espectáculo de la ciencia piensen como Longfellow, que para abrir un surco durable necesitamos atar nuestro arado a una estrella y cuando nosotros, doblegada la frente y sintiendo el ala de la muerte que se acerca, desde el puesto del deber y en un anhelo supremo, al oír la caravana que pasa preguntemos: ¿Quién vive?, sean ellos dignos de contestarnos: ¡¡La Patria!!.(39) En 1940 presentó su obra “Algunas apreciaciones sobre la doctrina humoral¨. El Dr. Pardo viaja en sus recuerdos de infancia, cuando fortuitamente llegó a la sala del ex-convento de Dominicos en Ocotlán, Oaxaca, en donde se encontraba un hospital de sangre improvisado, durante sus años en la preparatoria de la Ciudad de Oaxaca, señalando los usos rudimentarios en los tratamientos de las heridas, hace un recuento de los avances médicos en cuanto a tratamientos se refiere. Realizó un reconocimiento a Hipócrates por su contribución a la ciencia borrando lo sobrenatural, ya que consideró al cuerpo compuesto de cuatro elementos, derivados de los humores que conservaban en equilibrio la salud, y a su perturbación o desequilibrio sobrevenía la enfermedad, refiere a la función de la medicina humoral, el papel del medio interno y externo incluido sus mediadores químicos, acetilcolina,

adrenalina, vitaminas, etc. Así como sus funciones. En su último párrafo profetiza su muerte, ya que dijo: ¨En lo que se refiere a la parte artística de la doctrina, concentrada en la natura medicatrix, se presta a consideraciones de sumo interés, desde el punto de vista práctico: pero ya no sería posible ocuparme de ella hoy; se quedará para después, será más tarde, si la silenciosa, la inexorable, la separadora de los amigos, en los cuentos orientales, no va una de estas noches a llamar a la puerta de mi casa¨. Todavía pudo publicar “El establecimiento de Ciencias Médicas y sus primeros catedráticos en México”.(40) En 1940 apareció en la Gaceta Médica de México una pequeña nota necrológica: Dr. Ramón Pardo. El 21 de noviembre próximo pasado falleció en esta capital el ilustre facultativo de este nombre, que ingresó a la Academia Nacional de Medicina como socio correspondiente en Oaxaca, el 6 de octubre de 1920; pasó a ser socio de número el 12 de junio de 1929 y ocupó el puesto de tesorero y director de la gaceta de 1931 a 1935. México, D.F., 5 de diciembre de 1940. Alfonso G.Alarcón.(41) En el año de 1999, previo al centenario de la primera raquianestesia en México, los exalumnos del Instituto Autónomo de Ciencias y Artes del Estado de Oaxaca (IACAEO) por medio del Dr. Daniel Vargas Rincón y el Colegio Oaxaqueño de Anestesiólogos, A. C. como presidente el Dr. Aurelio Cortés Peralta, coincidimos en la necesidad de conmemorar dicho acontecimiento. Se realizaron diversas reuniones con autoridades gubernamentales y legisladores del Estado, así como Asociaciones Médicas. Por parte del Colegio Oaxaqueño de Anestesiólogos, con apoyo de la Federación Mexicana de Anestesiología , el Consejo Mexicano de Anestesiología y la Universidad Autónoma “Benito Juárez” de Oaxaca, se realizó el curso conmemorativo “100 Años después de la Primera Raquianestesia en México”. En este evento estuvieron presentes 22 ponentes mexicanos y 1 chileno, todos de reconocida trayectoria académica internacional. Se contó con la presencia de los familiares del Dr. Ramón Pardo Galindo. La Sra. Maria Elena Martínez Hernández, ahora viuda del Dr. José María Pardo Atrístain (hijo del Dr. Pardo, 1908-1986) quien se encuentra viviendo en la Ciudad de México con sus hijos (nietos del Dr. Pardo), la Química Beatriz Mercedes Pardo Martínez y el Médico Militar Otorrinolaringólogo Ramón Pardo Martínez, a quienes se les agradece enormemente por haber facilitado gran parte de la información contenida en este artículo. Todos estos eventos se realizaron en conjunto con los ex–alumnos del IACAEO con su presidente el Sr. Daniel Bautista, quienes lograron que la Legislatura Local declarara al año 2000 como “Año del Dr. Ramón Pardo” por medio del decreto No.119. El Servicio Postal Mexicano concedió la cancelación de un sello especial conmemorativo, alusivo al Centenario de la Primera Anestesia Raquídea en México, este sello fue diseñado por el famoso pintor Oaxaqueño Rodolfo Morales (figura 3). Fue también abierto el museo temporal “La Historia de la Medicina en Oaxaca con la participación de asociaciones civiles y autoridades educativas.

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Figura 3. Sobre con el Sello conmemorativo a los 100 años de la 1ª. Raquianestesia elaborado por el pintor Rodolfo Morales Referencias 1. Velásquez Lavariega G. Copia de Acta de Nacimiento. 2. Santibáñez OP. El Dr. Ramón Pardo, Semblanza de un positivista Oaxaqueño. Testimonios de Oaxaca.1990:11-12. 3. Bustamante EM. Boletín Mexicano de Historia y Filosofía de la Medicina 1986;12:28-31. 4. Wildsmith J. Carl Koller (1857-1944) and the introduction of cocaine into anesthetic practice. Regional Anesth 1984;9:161-164. 5. Collins VJ. Historia de la Anestesiología. En: Collins VJ. Anestesiología, 2ª. Edición, Interamericana Mc. Graw-Hill 1985: 2-16. 6. Aldrete JA. Historia de la Anestesiología. En: Texto de anestesiología teórico práctica. Tomo1; Ediciones Salvat Mexicana, México D.F. 1986:3-23. 7. Vaca MJM, García CEJ, Alaejos A, Llorente A Tamayo E. Orígenes de la raquicocainización en España. Rev Esp Anestesiol Reanim1991;38:38-40. 8. Plancarte SR. Raquianestesia. En: Texto de Anestesiología teórico-practica. Tomo1; Ediciones Salvat Mexicana, México D.F. 1986;637-638. 9. Tuffier T. Inyecciones intraaracnoideas de cocaína. Rev Medicina y Cirugía Prácticas 1900;48:429. 10. Tuffier T. De la anestesia por inyección intraaracnoídea de cocaína. Rev de Medicina y Cirugía Prácticas 1901;51:332. 11. Santibáñez OP. Una proeza de la medicina en Oaxaca, Testimonios de Oaxaca 1991:34 – 44. 12. De Avila CA. La primera anestesia espinal en México. Rev Mex Anest 1960:317-327. 13. De Avila CA. La primera anestesia espinal en México. Rev Mex Anest 1984;7;101-103. 14. Bandera B. Historia de la Anestesiología en México. Rev Mex Anest 1984; 7:45-46. 15. Vasconcelos PG. La primera anestesia raquídea en la República Mexicana. Rev Mex Anest.1985;8:161-168. 16. Vasconcelos PG. Orígenes de la especialidad. Actualidades en Anestesia. Órgano Oficial informativo de la FSARM. No.3:1987; 6-10. 17. Vasconcelos PG. La primera anestesia raquídea en la República Mexicana, Rev Mex Anest 1999;22:37-42. 18. Whizar LVM, Carrada PS. Anestesia subaracnoidea. Cien años después. Rev Mex Anest 1999;22:1-4.

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Case Report Spinal Ropivacaine in Safe in Malignant Hyperthermia. A Case Report Victor Whizar-Lugo MD* Roberto Cisneros-Corral MD* Jaime Campos-León MD** Juan C. Carrillo-Flores***

* Anestesiología y Medicina del Dolor Centro Médico del Noroeste Tijuana, B.C., México ** Plastic Surgeon COSMED Centro Médico del Noroeste Tijuana, B.C., México *** Medical Student Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Baja California Tijuana, B.C., México First author address: Anestesiología y Medicina del Dolor. Centro Médico del Noroeste. Calle Misión de San Diego 2993-306. Zona Río Tijuana. Tijuana B.C., México 22320. vwhizar@ anestesia-dolor.org www.anestesia-dolor.org

Abstract We report a case of malignant hyperthermia susceptible Mexican female patient undergoing breast augmentation and abdominal liposculpture. Spinal anesthesia with hyperbaric ropivacaine-clonidine was performed without dantrolene prophylaxis. There were no complications during or after surgery. Our case is in concordance with others authors that neuroaxial anesthesia with ropivacaine is safe in malignant hyperthermia patients. Spinal clonidine can be safely added to LA in order to prolong the anesthetic block. Key words: Malignant hyperthermia, spinal ropivacaine Resumen Informamos el caso de una paciente Mexicana susceptible a desarrollar hipertermia maligna que fue programada para aumento mamario y lipoescultura de abdomen. Se anestesió con una mezcla subaracnoidea de ropivacaína-clonidina hiperbárica. El bloqueo se extendió al dermatoma T2 y la cirugía transcurrió sin incidentes. No se usó dantroleno profiláctico y la enferma no tuvo datos clínicos ni de laboratorio de hipertermia maligna. Se concluye que los enfermos con antecedentes de hipertermia maligna se pueden anestesiar con ropivacaína neuroaxial. Palabras clave: Hipertermia maligna, ropivacaína subaracnoidea Malignant hyperthermia (MH) is a fulminant life-threatening, acute phamacogenetic disorder, developing during or after general anesthesia. Both a genetic predisposition and one or more triggering agents are necessary to evoke MH. Triggering agents include all volatile anesthetics (chloroform, ether, methoxifluorane, halothane, enflurane, isoflurane, sevorane, desflurane) and depolarizing muscle relaxant succinylcholine. Other drugs have been involved like d-tubocurarine and phenothiazines. All other anesthetics drugs including nitrous oxide, benzodiazepines, barbiturates, ketamine, etomidate, propofol, droperidol, opiates, anticholinergics, anticholinesterases, and non-depolarizing muscle relaxants are safe medications and can be used in MH patients. (1,2,3,4) Although there are few cases of MH linked to local anesthetics (LA),(5,6,7,8,9) these drugs have been considered safe in those patients who are susceptible (MHS) to develop MH.(4,1020) Harrison y Morrel (21) infused intravenous lidocaine and bupivacaine yielding plasma concentration similar to those reported

in humans during epidural analgesia and had a negative response in MHS swine. They concluded that lidocaine and bupivacaine are safe in those persons known to be genetically susceptible to MH. To our knowledge there are very few reported cases using neuroaxial ropivacaine in MHS patients. The first case was informed in Spain in 2002 using cervical epidural ropivacaine in a patient with family history of MH.(22) A second report was an USA patient with the King-Denborough syndrome, a rare disease associated with myopathy and susceptibility to MH. This patient received epidural ropivacaine.(23) The third case was a Japanese MHS pregnant patient who also received epidural ropivacaine.(24) None of these patients developed signs of MH. We described a Mexican patient who has history of MH symptoms on her childhood, and was managed safely with a mixture of spinal ropivacaine-clonidine. Case report A 26 years old woman weighing 55.4 kg was scheduled for

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breast augmentation and abdominal liposuction. Her past medical history called our attention; a short but very crucial note from her previous anesthesiologist mentioned that when she was 11 years old, the patient developed an abnormal reaction to succinylcholine injection given to intubate her trachea during anesthesia for angiography. The reaction consisted of trismus, without evidence of other muscle contractions and postoperative myoglobinuria with elevated CPK. Her temperature rose one degree centigrade during the procedure. Several days after the patient underwent to a craniotomy in which no halothane, nor succinylcholine were used. Extensive monitoring revealed no evidence of hyperpyrexic reaction. Patient did well postoperatively. CPK was 1600 units postoperatively and declined over the next few days to near normal levels. Otherwise, she has had a normal life. After a consultation to her plastic surgeon for breast augmentation and liposculpture, the patient requested to be seen at our preanesthesia clinic in order to be evaluated and planned for the anesthesia technique. Although the patient was against regional anesthesia, we had a long discussion and convinced her to accept a combined epidural-spinal anesthesia technique. Rutinary blood test and CPK were normal. At her physical revision there were no abnormalities. One hour prior to anesthesia, she received 2 mg of sublingual lorazepam plus 0.1 mg oral clonidine. Continuous EKG, non invasive blood pressure, pulse oxymetry, and temperature monitors were attached to the patient before the block. With the patient in right lateral decubitus, L2-L3 interspace was identified and prepped with iodine, the skin injected with 2 mL of plain 0.75% ropivacaine, a 29 G spinal needle Quincke type point (Becton-Dickinson® ) was inserted. Once the subaracnhoid space was identified, and a droop of CSF was at the needle hub, a dose of 18.5 mg of hyperbaric 0.75% ropivacaine was slowly injected, followed by clonidine 75 µg. An epidural catheter was placed under local anesthesia with plain ropivacaine through an 18 G Tuohy needle inserted at L3-L4 space. The patient was positioned on her back and extreme Trendelemburg position was given until the sensitive spinal block reached T2, and then the patient was returned to a flat dorsal decubitus. Breasts implants were done first followed by abdominal and hips liposculpture. She needed no extradural injection of ropivacaine, and no incidents were developed during the anesthesia. Blood gases were normal and postoperative CPK was 45. Postoperative analgesia was managed with oral tramadol and ketorolac tromethamine ATC. She went home the next day. Discussion MH is an inherited dangerous illness characterized by a hyper metabolic state which is triggered when the person is exposed to certain anesthetic drugs. It is believed to be due to a reduction in the reuptake of calcium by the sarcoplasmic reticulum necessary for termination of muscle contraction. Sustained muscle contraction is followed by a hyper metabolic condition including tachycardia, hypercarbia, acidosis, glycolisis, hypoxemia, and heat production. MH occurs in 1 in every 15,000 pediatric anesthetics and 1 in every 50,000 adult anesthetics, with a mortality rate of about 10%. Anyone who is involved with anesthesia must have an up to date knowledge on its pathophysiology, prevention, diagnosis, and treatment of this potentially mortal entity. Anesthesia for patients with known MH susceptibility must be done only with non-triggering anesthetics. Evading all triggering agents is mandatory (see table 1) and several anesthesia methods 228

needs to be discussed with the patient long before the surgery. We must consider total intravenous anesthesia, i.v. sedation, monitored anesthesia procedures, regional anesthesia, or general anesthesia using nitrous oxide-opioids and nondepolarizating muscle relaxants. The anesthesia machine must to be cleaned by changing the soda lime, removing all vaporizers, replacing the fresh gas hose, using a disposable circle and flushing the machine with 10 L/Min of air or oxygen for five minutes. We never know when the anesthesia machine needs to be used. All necessary equipment and drugs needed in the case of an MH attack must be available inside the operating room.

Although local and regional anesthesia are safe in most patients who are genetically predisposed to develop MH, it is recommendable to assume that few MHS patients will develop MH during or after the use of LA. There are several reports describing the use of esters and amino-amide LA for regional anesthesia or others non anesthesia scenarios triggering MH symptoms. Motegi et als.(5) described a MHS patient who developed signs of MH after using amides or ester type LA. Klimanek and coworkers (6) reported a 35 years old female patient who developed MH 30 minutes after epidural injection of 300 mg of lidocaine and 50 mg of bupivacaine. A patient with confirmed history of MH due to enflurane was managed with epidural procaine chloride and MH occurred. The authors attributed that tourniquet and stress were the provocative MH factors.(7) Vanek and Valenta (8) described another case of MH in conjunction with extradural anesthesia. Tatsukawa et als (9) described a 72 years old patient treated with i.v. lidocaine for ventricular arrhythmias who developed fever, generalized twitching, and lost of consciousness. Serum and urinary myoglobin were elevated. This case responded to dantrolene. Several researchers have been done studies in MH susceptible animals in order to determine the role of LA triggering MH. Harrison and Morrel (21) report a negative response in swine treated with i.v. infusion of lidocaine and bupivacaine reaching plasma concentration similar or exceed those reported during human peridural analgesia. Berkowitz and Rosenberg (25) used peripheral nerve blocks with 1% to 1.25% mepivacaine (8 mg/ kg up to a limit of 400 mg) in patients undergoing muscle biopsy for the diagnosis of MH. Of the 11 cases with positive MH

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biopsies (caffeine-halothane contracture test) no one developed clinical evidence of MH reaction. The authors concluded that the combination of femoral with lateral femoral cutaneous nerve blocks with mepivacaine is a safe procedure in MHS patients. Ropivacaine, an amino-amide levoisomeric LA has been used safely in almost every regional anesthesia technique, even in the subaracnhoid space (26,27,28). Maemura (29) studied the ropivacaine effects on calcium (Ca) functions using the extensor digitorum longus muscle of male Hartley guinea pigs. He found that ropivacaine accelerated the Ca induced Ca release (CICR) rate at nonclinical concentrations, and suggested that this amide LA can be used safely in patients MHS. To our knowledge, there are only 3 cases of MHS patients managed with neuroaxial anesthesia with ropivacaine. Molina et als. (22) reported the first case in Spain; a 47 years old, female patient with history of two family deaths by MH while under general anesthesia. She was anesthetized twice with cervical epidural injection of 0.5% ropivacaine for breast surgery and postoperative analgesia using 0.2% ropivacaine. Habib et als. reported in the USA the second case; a female patient with history of MH related to King-Denborough syndrome, a rare disorder that is associated with myopathy and susceptibility to MH. She was managed with extradural ropivacaine 0.08% plus fentanyl 2 μg/ mL for labour patient controlled epidural analgesia. Matsuoka et als. (24) described a Japanese female patient with disposition for MH who was anesthetized several times with amino-amides LA (lidocaine, mepivacaine and ropivacaine) administered in the epidural cavity. These authors used 1.0% epidural ropivacaine for cesarean section. None of these patients developed signs of MH. Our patient is the first MHS patient managed with intratecal injection of ropivacaine, and the fourth treated with neuroaxial ropivacaine. The spinal injection of 18.5 mg of hyperbaric ropivacaine mixture with clonidine was safe and long enough to perform both surgeries.

MH, but it must keep in mind the remote possibility that LA agents may trigger this deadly syndrome. There is no agreement if it is necessary to use prophylactic dantrolene in MHS planed under regional anesthesia procedures. Abballe et als (30) published a case of a woman susceptible to develop MH, she received oral prophylactic dantrolene before spinal bupivacaine and developed no signs of MH. Others reports mention oral or intravenous prophylaxis with dantrolene before regional. anesthesia.(16,20,31) If general anesthesia needs to be used, follow the steps listed in table 2. Some susceptible patients may develop MH despite multiple prior uneventful exposures to known triggering drugs. Some other drugs have been found to be safe in patients susceptible to MH.(Table 1) Due to extraordinary risk of complications or even death in MHS patients, most plastic surgeons may hesitate to perform surgery on these patients. Our case is in agreement with Wackym and cols opinion (32) that plastic surgery can be performed safely when anesthesia is properly selected; general or regional techniques can be safely used. Finally, in the event of MH crisis, it is useful to know that in Northwestern Mexico there is a hotline were anybody can call searching for assistance and even for the first dose of dantroleno (01-664-684-89-05 or 01-664-684-89-06). You can also get help asking the Comité de hipertermia maligna of the Federación Mexicana de Anestesiología, A.C. accessing www.fma.org.mx . In inland Mexico you may find information calling the Hospital Infantil de México, Anesthesia Department at 01(55)-52-28-9917. They have special interest and experience with MH patients. In conclusion, we described a MH predisposed women who was safely managed with spinal ropivacaine-clonidine. She developedd no signs of MH. Therefore, LA agents should not be withheld from MHS patients, although either prophylactic measures and or MH rescue team needs to be available.

Management of MHS patients is based of prophylactic measures. (Table 2) When the anesthesiologist is aware of the problem, as we were with our case, there is no need to risk the patient life. If regional anesthesia is possible, it should be considered as the technique of choice; neuroaxial procedures (extradural, subarachnoid, or mixed spinal-epidural), plexus anesthesia, or LA infiltration. Historical reports on MH warned against the use of amide LA in persons susceptible to the syndrome. The predominance of data supports the safety of both ester and amide LA in such patients, and these drugs should not be withheld from persons at risk for developing

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Revisión de Libros Victor Whizar-Lugo MD* Editor Anestesia en México Anestesia Intravenosa Alberto Vanegas Saavedra Primera edición, 2003 Editorial Médica Panamericana www.medicapanamericana.com $570 pesos mexicanos Se trata de un libro de fácil lectura que ofrece información muy completa y amplia sobre técnicas de anestesia intravenosa y los diversos fármacos que se requieren como los hipnóticos y analgésicos (incluidos los opiáceos sintéticos más recientes), y relajantes musculares con su farmacocinética y farmacodinamia. Tiene 464 páginas y 16 capítulos que empiezan con las bases neuroembriológicas, anatómicas y farmacocinéticas necesarias para comprender mejor la anestesia intravenosa. Tiene varios capítulos dedicados a los opioides incluyendo un capítulos sobre receptores opioides. Este libro ha sido enfocado al conocimiento actualizado de las técnicas más recientes y la determinación de las diversas dosificaciones y modalidades requeridas de acuerdo con el tipo de cirugía. Está escrito con sencillez por lo que lo hace ideal para el estudiante de medicina o enfermería interesado en estos temas, al igual que para el residente de la especialidad o el especialista ya formado que desea una pronta revisión de los temas contenidos. Este libro habrá de ser de gran apoyo para todos los interesados en la anestesia intravenosa. Su autor, el Dr. Alberto Vanegas Saavedra es profesor de anestesia en varias Universidades de Colombia. Post grado y prácticas en el Hospital Saint Pierre Bruselas, Bélgica. Coordinador general del Comité de Anestesia Intravenosa. Total Intravenous Anaesthesia Nicholas L. Padfield Primera edición, 2000 Editorial Butterworth-Heinemann www.butterworth-heinemann.co.uk o http://books.elsevier.com/us $114.66 dólares americanos Se trata de un libro de tamaño mediano que en 306 páginas se discuten 17 capítulos escritos por 15 autoridades en este campo. Estos capítulos estan divididos en tres parte: 1. Consideraciones generales, 2. Aspectos específicos y 3. Tipos de anestesia. La primera parte incluye la Introducción, historia y desarrollo de TIVA, Drogas y su farmacología, Interacción medicamentosa, Farmacocinética de las infusiones, y Administración intravenosa de anestesia/TIVA. La siguiente sección se trata el Despertar y anestesia total intravenosa, Nausea y vomito. El la tercera y última sección se describen las técnicas especiales; Anestesia para cirugía ambulatoria, Cardiaca, Torácica, Neurocirugía, Maxilofacial, plástica y ONG, en Ancianos, Sedación durante anestesia regional, en Cirugía de ojos y termina con un capítulo sobre Futuros desarrollos. Es un excelente libro para el residente de la especialidad y el anestesiólogo con poco tiempo para la lectura ya que en pocas páginas nos provee de información lo suficientemente profunda para conocer el tema y brindar una atención anestesiológica de excelencia a nuestros pacientes. Considero que también es una fuente práctica de información para aquellos que se encuentran preparando sus exámenes de especialidad o del Consejo de Anestesiología. El autor, Nicholas L. Padield es un conocido investigador de la anestesia total intravenosa. El labora como Consultante en el St. Thomas Hospital, en Londres, UK. Anestesia en México, Vol.16, No.4, (Octubre-Diciembre), 2004

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Malignant Hyperthermia. J. Schulte am Esch, J. Scholz and F. Wappler (editores). First edition 2003 Editorial Pabst Science Publishers, Lengerich. www.pabst-science-publishers.com Precio DM50, € 30. Se trata de un libro excelente que integra el conocimiento actual sobre Hipertermia Maligna. Existen muchos libros al respecto, pero este en especial contiene información sobre la historia, los aspectos científicos y la investigación más actual de los expertos en la materia con amplia cobertura de los temas de patofisología, de farmacología, de epidemiología y genética. Tiene 45 capítulos distribuidos en 425 páginas, con una extensa lista de referencias para aquellos que gustan de buscar las citas originales. Expertos de Europa y Estados Unidos de Norteamérica, entre otros más, se reunieron en el año 2000 durante el Annual Meeting of the European Malignant Hyperthermia Group, conferencias que fueron recopiladas por los tres editores alemanes. Se revisan diversos tópicos que incluyen: historia, epidemiología, patofisiología, farmacología, genética, biología del receptor, cuadro clínico, aspectos modernos de diagnóstico, manejo, anestesia en pacientes susceptibles, síndrome de estrés humano, síndrome neuroléptico y otros mas. Muchos de los colaboradores han hecho aportes de interés en esta enfermedad; Ørding, Allen, Wedel, Heffron, Gronert, McCarthy, MacLennan, Larach, Hopkins, Lehmann-Horn, Adnet. En pocas palabras, este libro nos actualiza en todos los aspectos de la hipertermia maligna y su bajo costo es una oferta, por lo que no debe faltar en nuestra biblioteca.

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