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EN DEFENSA DEL DERECHO A LA SALUD Y LA SEGURIDAD SOCIAL Crítica de la Contra-Reforma Social del Estado

Asa Cristina Laurell Maestría en Medicina Social Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco

Agradecimientos. Las ideas expresadas en este libro son el resultado de largas discusiones con muchos académicos y con todos aquellos que asumieron como responsabilidad colectiva luchar por defender el derecho a la salud y la seguridad social. A ellas y ellos mi más profundo reconocimiento. Mi agradecimiento a Gabriela Pérez García por su apoyo en la recolección y procesamiento de la información y su talento para encontrar el camino para acceder a ella. .

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2 I. INTRODUCCIÓN A veces los cambios son tan rápidos que no tomamos conciencia de ellos hasta mucho después. En otras ocasiones son tan lentos que no los advertimos. Sólo se vuelven una realidad palpable cuando nos encontramos privados de algo que teníamos o cuando estalla un conflicto a causa de ellos. Esto es particularmente cierto respecto al abandono del Estado de muchos de sus responsabilidades sociales. Las caras más visibles de las sucesivas crisis y el ajuste estructural neoliberal, que ya llevan casi dos décadas, son el empobrecimiento generalizado el crecimiento de la violencia en todas sus formas. La transformación de la economía con la oleada de privatizaciones, la apertura del comercio, y la inusitada invasión del capital extranjero en el país es conocida por todos. Esta reforma económica del Estado se ha debatido ampliamente y ha causado controversias políticas importantes. La segunda vertiente de reforma del Estado, la social, es igualmente profunda pero menos perceptible. Incluso muchos la consideran un resultado secundario del ajuste económico o una simple adecuación pragmática de la política social a la nueva situación del país. El propósito de este libro es demostrar que la reforma social del Estado significa una transformación profunda de las instituciones de bienestar que echa por la borda conquistas históricas de los mexicanos e intenta liquidar valores sociales defendidos y arraigados a través de largas luchas. Con esta reforma están en entredicho los derechos a la educación, a la salud, a la seguridad social y a la vivienda; derechos que ciertamente no han tenido vigencia para muchos mexicanos y mexicanas pero que jamás han dejado de ser una aspiración común 2

3 del pueblo de México. De consumarse estos cambios se impondrá, como política de Estado, una reducción de los servicios y beneficios sociales para la gran mayoría, justo cuando la protección social es más imprescindible que nunca por la caída indetenible de los ingresos y por la falta de empleos formales con prestaciones laborales. Pensamos que hace falta un texto como éste por varias razones. La primera es que esta reforma se está dando en dos tiempos. Nos han impuesto cambios legales, aprobados por legisladores sometidos al presidente, sin dejar ni tiempo ni espacios para su análisis. Sin embargo, los resultados de estos cambios tardan varios años en ser plenamente perceptibles. Es, por ejemplo, el caso de las modificaciones del artículo 3 constitucional aprobadas en 1992, cuyos resultados están detrás del prolongado conflicto en la UNAM. La segunda razón es que el gobierno ha ocultado sistemáticamente los propósitos de las reformas de las instituciones que en realidad son contrareformas por su significado social. Para lograrlo ha presentado a la ciudadanía verdades a medias y objetivos ambiguos y maquillados. Tal es el caso, por ejemplo, de la reforma del IMSS que, poco a poco, se va manifestando como una reforma que restringe los derechos de los asegurados e impulsa los negocios privados. Estos hechos revelan que los gobiernos priístas han rehuido, con prácticas autoritarias y antidemocráticas, un debate amplio e informado para decidir qué conviene al país y qué futuro se quiere construir para sus habitantes. Es por ello imperioso abrir este debate proporcionando información; aclarando el contenido y sentido de los cambios en marcha; recogiendo experiencias de otras partes; y analizando ventajas y desventajas. Sólo así se puede poner en claro qué está en 3

4 juego y cuáles son las distintas opciones. Este es el propósito fundamental del libro. La nueva coyuntura política es la ocasión invaluable para replantear problemas y buscar nuevas soluciones. El argumento, repetido por los reformadores neoliberales ante cualquier cuestionamiento de sus proyectos, es el mismo: el nuevo contexto nacional e internacional no permite otra solución a los problemas. Nos trata pues de convencer que no hay más camino que el suyo. Pretendemos contestar este argumento y demostrar que el sendero por el cual se está llevando al país no es el único posible o viable sino, por el contrario, bastante incierto. Puede llevar a una crisis social mucho peor que la presente. Otro hilo conductor del texto es que la evaluación de las reformas y la actual política social debe tener como punto de referencia obligado su relación con valores sociales y principios éticos; cuestión soslayada en la búsqueda impetuosa de una eficiencia 'sin adjetivos' cuya única preocupación es económica. Empezamos con un análisis de las premisas e ideas que sustentan la reforma social con la finalidad de explicar cómo sus autores se imaginan que se va a alcanzar el bienestar de la población y con qué mecanismos e instituciones. Aclarado este punto de partida, se hace una revisión resumida de las principales etapas, aspectos y características de la reforma social en México con el propósito de conocer cómo se preparó, sobre qué cambios legales se sustenta, cómo está cambiando la organización de las instituciones, y qué nuevos agentes están apareciendo en escena. La tesis sostenida a lo largo de esta parte del texto es que se está implantando una nueva política social en el país sobre dos ejes fundamentales. El 4

5 primero es la conversión del mercado en principio organizador del bienestar, lo que significa, entre otras cosas, poner en manos de la iniciativa privada la administración de los fondos sociales y la prestación de los servicios rentables. Su segundo eje es la disminución gradual de la responsabilidad social del Estado para que sólo se haga cargo de proporcionar un mínimo de servicios y beneficios para los comprobadamente pobres. El significado profundo de esta reforma es entonces que se mercantilizan los beneficios y servicios. Es decir, son tratados como si fueran cualquier artículo de consumo y no algo necesario para proteger a la gente contra la adversidad y garantizarle una vida segura y digna. La nueva actuación del Estado no significa que deja de intervenir sino que reorienta sus acciones y sus apoyos a favor del "mercado", que no es otra cosa que los negocios privados de un grupo, bastante reducido por cierto. Esta nueva combinación de acciones hace que recaiga sobre la familia, principalmente sobre las mujeres, un peso mucho mayor para solucionar los problemas en el terreno social. El resto del libro está dedicado a examinar que ha pasado en dos ámbitos concretos de la reforma social que son la seguridad social, específicamente el sistema de pensiones, y los servicios de salud. Elegimos a éstos ya que involucran a dos problemas sociales fundamentales que son la seguridad económica cuando no se puede seguir trabajando, sea por daños físicos o psíquicos o por vejez, y la enfermedad y muerte. Constituyen además actividades económicas muy importantes, hasta ahora extraídas del mercado por estar a cargo de las instituciones públicas, que el sector privado pretende manejar con fines de lucro.

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6 Los ámbitos de las pensiones y la salud reúnen, de esta manera, dos aspectos que nos interesan analizar. Atañen a cuestiones de tanta relevancia social que están considerados por la sociedad como derechos, o sea, como necesidades cuya satisfacción debería garantizarse a toda y todo ciudadano. Por ello, están inscritos en la Constitución y figuran entre los Derechos Humanos reconocidos por la ONU. Sin embargo, el hecho de que involucran el control sobre grandes fondos financieros y la producción masiva de servicios, los convierten en actividades susceptibles a ser mercantilizadas o privatizadas. Ejemplifican, por tanto, la esencia del viraje en la política social operado con la reforma social del Estado: la supresión de los derechos sociales en aras de la constitución de nuevos mercados y oportunidades de inversión privada. Respecto a la salud y la seguridad social se hace un recorrido que abarca el diagnóstico de la problemática en cada caso; el trayecto y contenido de las reformas; sus consecuencias para las personas y para las instituciones públicas; sus ganadores y perdedores; y las alternativas de transformación para salvaguardar los derechos a la seguridad económica de los pensionados y a la protección de la salud, así como el patrimonio colectivo que representan las instituciones de bienestar. La finalidad de este examen es proporcionar información y analizar datos, hechos y experiencias disponibles pero poco difundidos. En el texto se sacan conclusiones sobre la base de estas evidencias empíricas en dos planos. Por una parte, se comparan los objetivos explícitos o promesas de las reformas con sus resultados observables y previsibles a fin de determinar si, usando este criterio, tienen perspectivas de éxito. Por la otra, se analizan sus resultados en función de 6

7 su capacidad de resolver la problemática descrita respetando los principios éticos y sociales del valor intrínseco e igual de todos los seres humanos; de la equidad, entendida como iguales derechos ante la misma necesidad; y de su cumplimiento de los derechos a la salud y a la seguridad social. Las políticas alternativas que se proponen están pensadas para salvaguardar estos valores sociales y éticos así como para transformar y fortalecer las grandes instituciones públicas.

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8 II. EL CONTEXTO. LA REFORMA SOCIAL DEL ESTADO A pesar de que la reforma social del Estado está a punto de consumarse después de un largo proceso, ha atraído mucho menos atención que la reforma económica y política. Esta situación parece explicarse por la gravedad de la crisis económica y política que ha centrado la confrontación entre las fuerzas políticas y sociales en el terreno de las propuestas económicas y de democratización. Es así que la presencia de la crisis y sus secuelas dificultan a la gente distinguir qué problemas obedecen a ésta y cuáles a las políticas específicas aplicadas para resolverla, o sea, al proyecto neoliberal. Todas las fuerzas de oposición al PRI parecen, de esta manera, compartir la idea de que buena parte de la grave situación social se resolvería automáticamente con otra política económica o con la democratización del país. Por ello, pasa casi desapercibido que se está operando una (contra)reforma social del Estado de tal magnitud que significa la liquidación de la esencia de las instituciones públicas del Estado posrevolucionario y su sustitución por una política social de corte neoliberal. Otra parte de la explicación es que las instituciones estatales de bienestar habían sido criticadas por las fuerzas de izquierda que las percibían como un obstáculo a la construcción de un nuevo orden social y a la organización y expresión política de los trabajadores. Sin embargo, es de subrayar que esta crítica tenía poco que ver con la crítica actual: no proponía suprimir los derechos sociales sino que reivindicaba que fueran garantizados a todos, o sea, universales y exigibles; no pretendía sustituir la responsabilidad colectiva con la competencia individual, sino ampliar y profundizar los vínculos solidarios entre los ciudadanos.

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9 La Nueva Concepción A fin de precisar en qué consiste la reforma social del Estado es necesario advertir, como ya se dijo, que forma parte de un proyecto global de reorganización de la sociedad basado en el pensamiento económico neoclásico y la ideología política neoliberal (Anderson 1995). La actual reforma del Estado se basa, de esta manera, en varias premisas que son suposiciones nunca comprobadas. La primera es la idea de que el mercado debe ser el principio articulador de la sociedad, surgida de la creencia de que éste constituye el mejor mecanismo para asignar los recursos y para satisfacer las necesidades de los individuos (George y Wilding 1994; McMurtry 1998). El funcionamiento óptimo de la sociedad se daría, en esta visión, asegurando el libre juego de las fuerzas del mercado y dejando a los individuos la elección libre y egoísta de aquello que conviene a sus intereses particulares. La segunda premisa es que existe una competencia perfecta, o sea, la suposición de que todos acuden al mercado en igualdad de condiciones (Pierson 1991). Para que esto ocurra es necesario suprimir los monopolios, proposición que da sustento a la privatización de las empresas estatales mientras que se pasa por alto la existencia de monopolios privados o su surgimiento como resultado de estas mismas privatizaciones. El postulado de la competencia perfecta incluye además la conjetura, evidentemente falsa, de que los individuos tienen oportunidades iguales, o sea, están dotados de los mismos recursos para competir entre ellos. En este marco la globalización, entendida básicamente como el libre flujo de mercancías y capital, es asumida como la tercera premisa básica ya que es necesaria para establecer un mercado único y extenderlo al nivel mundial. La 9

10 globalización es, entonces, no sólo un hecho inevitable sino deseable que debe ser promovido.

Un Estado Garante del Mercado El proceso de ajuste y cambio estructural, analizado desde el ángulo del Estado, permite resumir los elementos sustantivos de la Reforma del Estado y resaltar los cambios en sus funciones. En primer lugar destaca que el Estado despliega una intervención sistemática y sostenida para garantizar el equilibrio macroeconómico con una variedad de medidas, unas ejecutadas por el Banco de México (política monetaria, tipo de cambio, tasa de interés) y otras instrumentadas directamente por el poder ejecutivo, con o sin la aprobación del poder legislativo, como son el pago riguroso del servicio de la deuda pública, el ejercicio presupuestal balanceado, el control de los salarios, etc. Se justifica dar la máxima prioridad a esta tarea con la necesidad de mandar señales positivas al 'mercado', eufemismo de los grandes grupos financieros internacionales. Hay, además, un intento sistemático de transferir estas funciones del gobierno a organismos autónomos o convertirlas en "políticas de Estado", o sea en políticas inamovibles por el gobierno en turno, con el objetivo de sustraerlas del conflicto político. Las funciones económicas del Estado que se extinguen son: su papel de propietario a través de la venta de las empresas estatales, rentables o no; su rectoría de la economía basada en la planeación y promoción del desarrollo mediante el uso del gasto e inversión públicas, la definición y promoción de sectores e inversión estratégicos; la protección del empleo; etcétera. La clave para suprimir estas funciones es, paradójicamente, el activismo del Estado para 10

11 cambiar la legislación, poner en venta las empresas, firmar tratados comerciales, bajar aranceles, liberalizar flujos de capital, entre otros, con el fin de abrir y fortalecer el mercado e, incluso, crearlo en ámbitos donde no existía. El Estado es, de esta manera, el actor principal para convertir el mercado en el principio articulador de la economía. En este proceso no sólo crea las condiciones necesarias para la implantación del proyecto neoliberal sino que destruye la base material y económica de otros proyectos de organización social. Concluida la fase de privatización, liberalización y desregulación, el papel del Estado en la economía sería, por un lado, garantizar el equilibrio macroeconómico tal como lo entiende el monetarismo (SELA 1993) y, por el otro, ejercer funciones de promoción y regulación del mercado para garantizar la eficiencia, la competencia y el cumplimiento de los contratos privados, así como compensar sus 'imperfecciones' o ‘fallas’. La transformación de las funciones sociales del Estado –la reforma social del Estado— obedece a las mismas premisas que la reforma económica. Esto implica, en principio, la supresión de la noción de derechos sociales y, en consecuencia, de la obligación del Estado de garantizarlos. En una primera fase le corresponde al Estado promover el mercado y la competencia, lo que se concreta en medidas para mercantilizar1 los servicios y beneficios sociales, redefinidos como 'bienes privados' en vez de 'bienes públicos', y para impulsar la entrada de las empresas

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Consideramos que el concepto “mercantilizar” es más preciso porque "privatizar" tiende a

entenderse como venta de activos, eso es de edificos o instalaciones, mientras que “mercantilizar” resalta la transformación de los servicios y beneficios en "objetos" de consumo sujetos a la lógica de mercado y generalmente manejados con fines de lucro.

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12 privadas en este ámbito, garantizándoles acceso a los fondos sociales y otros recursos públicos. En la segunda fase, el Estado interviene para desmantelar, atomizar o privatizar las deliberadamente deterioradas instituciones públicas de bienestar social, sean éstas financieras y/o de servicios. Paralelamente se reduce la responsabilidad social del Estado que sólo asume la prestación de servicios mínimos para los comprobadamente pobres condicionada a alguna contraprestación o conducta prescrita, e idealmente bajo formas que los incorporen al mercado como son los bonos de distinto tipo (George y Wilding 1994; Laurell 1997). Concluido el proceso de reforma social, que no es otra cosa que la constitución del mercado como principio organizador del ámbito de los beneficios y servicios sociales, el Estado regularía este mercado en los mismos términos mencionados arriba y administraría los programas mínimos de asistencia social selectiva. El éxito de la reforma social depende de una intervención estatal enérgica y sostenida para cambiar el marco legal; para redistribuir los recursos públicos y los subsidios a fin de favorecer la constitución de un mercado estable a los administradores y prestadores privados de los beneficios-servicios sociales; y para construir un nuevo arreglo institucional donde destaca como nueva institución social el intercambio mercantil descentralizado de servicios y bienes sociales (George y Wilding 1994). Esta intervención es, sin embargo, más difícil no sólo por la complejidad que entraña la mercantilización y privatización de los servicios y beneficios sociales sino ante todo porque involucra directamente la vida diaria y afecta negativamente el bienestar de la población. Por ello, ha requerido, en todas partes, acciones antidemocráticas y autoritarias. Estas van desde la franca 12

13 exclusión de la ciudadanía y sus representantes elegidos de la toma de decisiones, como ocurrió por ejemplo en el caso de Chile bajo Pinochet; pasan por el ocultamiento de la agenda real de la reforma y; llegan hasta el uso intensivo de propaganda sobre la ineficiencia, ineficacia e iniquidad de las instituciones sociales para 'convencer' sobre las virtudes de la reforma (Iriart, Leone y Testa1995). El proceso real de reforma social asume modalidades diferentes en cada país concreto ya que depende de cuál era la concepción y los arreglos institucionales que se tenían respecto a la generación de bienestar. Para el caso de México conviene entonces revisar la concepción e instituciones que sustentaron el régimen de política social del pacto social posrevolucionario y contrastarlas con el contenido del régimen de política social gestado y promovido en el marco del proyecto neoliberal mexicano. Los estudiosos de los tipos de regímenes de bienestar o de política social (Esping-Andersen 1990; Therborn 1987; Pierson 1991) coinciden en señalar que éstos se definen y estructuran en dos grandes vertientes. La primera involucra los mecanismos laborales y económicos para acceder a los satisfactores sociales, o sea, la inserción productiva y el ingreso. Esta vertiente se refiere en las sociedades capitalistas típicamente a las políticas de empleo y de salarios. Sin embargo, en sociedades con un campesinado importante también se relaciona con el acceso a la tierra y a los medios para hacerla producir, así como con el destino y los mecanismos de comercialización de los productos. La segunda vertiente se refiere a los servicios y beneficios sociales específicos como son la

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14 educación, la atención a la salud, las pensiones, la protección contra los riesgos del trabajo, otras prestaciones y la asistencia social.

El Pacto Posrevolucionario y el Estado de Bienestar a la Mexicana El referente obligado para el análisis del régimen de política social surgido de la Revolución Mexicana es la Constitución de 1917, que expresa el proyecto de nación de la coalición de fuerzas victoriosa. Desde la perspectiva de la política social, la primera definición sobresaliente del texto constitucional es la inclusión de un conjunto de derechos sociales plasmados en los artículos 3, 4 y 123 a los cuales habría que añadir, por su espíritu, el artículo 27. Estos derechos surgen de la noción, con trasfondo valorativo y normativo, de que hay un conjunto de necesidades humanas cuya satisfacción es requisito del bienestar individual y colectivo. Se puede suponer que la definición de los derechos sociales constitucionales correspondía a aspiraciones y valores sociales compartidos y prioritarios. La importancia de estos derechos es que implican, por un lado, que todo ciudadano, por el solo hecho de serlo, debe gozar de ellos y, por el otro, que es un compromiso de la sociedad garantizarlos a través de un conjunto de acciones e instituciones públicas. La lectura del mandato constitucional a la luz de las dos grandes vertientes de la política social revela que ambas están contempladas. Así, la vertiente de la inserción productiva y el ingreso está expresada, para los trabajadores, en el artículo 123 con el derecho al trabajo y al salario suficiente (inciso VI). Para los campesinos está en el artículo 27 que: reconoce a la tierra como un bien de la Nación (o sea, común o colectivo); subordina la propiedad privada al interés 14

15 público y en beneficio social; y encarga al Estado "promover las condiciones para el desarrollo integral, con el propósito de generar empleo y garantizar a la población campesina el bienestar ... ". En cuanto a la vertiente de los servicios y beneficios sociales están garantizados los derechos a la educación (artículo 3), a la protección de la salud (artículo 4), a la vivienda (artículo 4 y 123-XII) y a la seguridad social (artículo 123-XXIX). Se constata pues que la Constitución incluía los lineamientos básicos normativos de un régimen de política social, basado en los derechos sociales con las correspondientes obligaciones públicas, instrumentadas directamente por el Estado o mediante responsabilidades de observancia obligatoria asignadas a los privados, particularmente a los patrones. Sin embargo, en el texto constitucional hay una tensión entre los derechos universales de todos los ciudadanos y los derechos de los trabajadores. Los primeros son enunciados generales sin especificaciones precisas respecto a cómo garantizarlos, mientras que los derechos de los trabajadores tienen garantías de cumplimiento más exactas y de carácter público a pesar de surgir de la relación contractual o privada de trabajo. Son, por tanto, claramente exigibles. Esta dualidad adquiere importancia al concretarse las formas de hacer cumplir los derechos ya que ha originado instituciones y acciones divididas entre las de asistencia social y las de seguridad social "contributiva". En cuanto a los servicios-beneficios, las instituciones públicas de seguridad social, particularmente el IMSS, han sido el eje dinámico y dominante de una política social basada en una concepción integral, pública, solidaria y redistributiva de la protección social y promoción del bienestar. Es a partir de estas instituciones que grupos crecientes 15

16 de la población trabajadora han tenido acceso a servicios integrales de salud, a pensiones y jubilaciones, a guarderías y a otras prestaciones sociales, incluyendo las culturales, deportivas y recreativas. La escisión de la política social en dos ha generado una importante estratificación social en términos de acceso a los servicios y beneficios que, empero, no depende de la capacidad económica individual sino de la inserción productiva. Separa a los ciudadanos en grandes grupos con derechos iguales al interior de cada grupo pero diferenciados respecto a los de otros grupos. La primera gran división se da entre los no-asalariados o asalariados informales y los asalariados asegurados, y la segunda entre los asalariados de las empresas privadas, bajo el régimen del IMSS, y los trabajadores públicos, con el del ISSSTE. Con este arreglo la velocidad de la ampliación del acceso a ciertos derechos dependía del ritmo de la incorporación de la población a la seguridad social. Este fue muy rápido durante los años sesenta y setenta, con un crecimiento promedio anual de diez por ciento de los asegurados; bajó durante los ochenta a un promedio anual de cinco por ciento, para llegar a cero al inicio de los noventa y a números negativos en 1995 (Poder Ejecutivo Federal 1995). La educación pública ocupa un lugar especial al no pertenecer ni a la vertiente de seguridad social ni a la de asistencia, debido a su doble carácter de política social y, a la vez, de política de desarrollo de las fuerzas productivas. De esta manera, los esfuerzos educativos jugaron un papel central en la modernización del país y crearon mecanismos de movilidad social ascendente por lo menos hasta los años setenta. A pesar del fracaso de universalizar el acceso a la educación, particularmente en su nivel medio y superior, es de subrayar que la 16

17 masificación de la educación pública en todos sus niveles era una prioridad estatal hasta la implantación de las políticas neoliberales de los ochenta. La vertiente asistencial de la política social, efectivamente, se rezagó en sus servicios con respecto a los de seguridad social, pero fue mucho más compleja y abarcativa de que lo que puede parecer a primera vista. En primer lugar es de señalar que no era concebida como asistencia social de corte caritativa y discrecional sino que se articulaba a las instituciones públicas como programas emergentes de compensación o de desarrollo social. El último ejemplo importante de este acercamiento fue el Coplamar cuyo propósito era garantizar un piso social básico de nutrición, salud, educación y vivienda para disminuir los rezagos de la población más pobre. No se trataba entonces de políticas minimalistas para la población socialmente excluida sin de una respuesta ante el reclamo por la satisfacción de necesidades y un proceso de incorporación al desarrollo nacional. El hecho de que estos programas correspondían a una garantía básica de los derechos sociales, respaldada con medios y acciones públicas, no impedía que fueran manejados con fines políticos para fortalecer el control corporativo del régimen de partido de Estado; cuestión que generaba una contradicción fuerte entre los propósitos y la práctica concreta. Un segundo señalamiento, que requiere de una exploración mucho más profunda de lo que cabe aquí, es que este régimen de política social generó y se desarrolló mediante una matriz pública compleja —constituida por leyes, instituciones y acciones muy diversas (Gurza 1994)— que no se agotaba en las instituciones sociales tradicionales. Una dimensión de ésta, crucial para el bienestar social, era un amplio entrelazamiento entre las políticas social y 17

18 económica. Es en este ámbito donde se ubicaban las políticas de empleo y de ingreso. Vistas en esta perspectiva la reforma agraria y las instituciones emanadas del artículo 27, particularmente el ejido y sus instituciones de apoyo, constituían la gran política de bienestar para los campesinos. Otra institución pública que generaba un entramado social y económico importante era el Conasupo ya que articulaba el abasto de productos básicos, acopio y circuitos de comercialización con espacios de convivencia y esparcimiento (Gurza 1994). Así mismo los precios de garantía no eran otra cosa que una política pública de protección del ingreso campesino al igual que los subsidios a los productos de consumo básico era una medida de protección del ingreso de los sectores populares. En el mundo urbano-industrial las políticas de empleo y salario también se estructuraron a partir de esta matriz pública. A pesar de que el derecho al trabajo ha sido sistemáticamente incumplido y el seguro de desempleo no ha existido, el Estado intervenía en el mercado de trabajo y protegía el salario por distintas vías. La primera era mediante la legislación laboral que daba cierta garantía de estabilidad en el empleo y garantizaba una indemnización al perderlo. La regulación del salario a partir del mínimo legal es parte de la explicación del incremento salarial sostenido durante las tres décadas anteriores al 1975 (Bortz 1977). Otra expresión de la política de empleo se relacionaba con las empresas y servicios públicos que no sólo generaban una parte importante del empleo por su amplitud sino que además se contemplaban como un mecanismo de creación y protección del empleo. En resumen se constata que el régimen de política social surgido del proyecto constitucional se basaba en los derechos sociales cuyo cumplimiento se 18

19 lograba a través de una compleja institucionalidad pública. Aunque la garantía efectiva de estos derechos se diferenciaba en función del tipo de inserción productiva, se puede distinguir una tendencia histórica hacia la universalización de los derechos sociales. Sin embargo, esta tendencia resultó insuficiente y perdió ímpetu a finales de los años setenta y el proyecto constitucional no llegó a consumarse. Las políticas sociales diferenciadas provocaban además una acentuada estratificación social entre distintos grupos de trabajadores urbanos y rurales que se añadía a la profunda desigualdad entre las clases. Se puede hipotetizar que el régimen político, corporativo y de partido de Estado, impidió la plena realización de los compromisos sociales de la Constitución al dificultar la representación auténtica de las fuerzas en conflicto; hecho que significó una negociación subordinada y diferenciada de satisfacción de necesidades que finalmente obstaculizó la real modernización del país.

El Viraje en la Política Social La crisis de la deuda externa y la firma de la carta de intenciones con el Fondo Monetario Internacional en 1982 inauguran la era neoliberal en México que se va implementando a través del llamado ajuste y cambio estructural. A partir de este momento se inicia el proceso de reforma del Estado que tiene entre sus propósitos implantar un régimen neoliberal de política social. A fin de caracterizar este proceso conviene recapitular las ideas principales de la concepción neoliberal sobre cómo generar el bienestar social y sus políticas instrumentales (Laurell 1992). Así su planteamiento básico es que el bienestar social es una responsabilidad individual que pertenece al ámbito de lo privado. En consecuencia 19

20 la acción estatal sólo se justifica cuando los privados no quieren hacerse cargo por falta de rentabilidad o cuando los individuos -- los pobres-- fracasan en alcanzar un nivel mínimo de satisfactores sociales. En términos de la política social esto significa, por un lado, que el Estado no debe intervenir en el mercado de trabajo ni regular o proteger el salario (De Brunhoff 1991). Es decir, debe dejar a ambos al libre juego de las fuerzas del mercado. Por el otro, implica transferir al mercado todas aquellas actividades relacionadas con el bienestar social que pueden ser rentables y constituirlos en un ámbito directo de inversión de capital con fines de lucro. Esto requiere debilitar o desmantelar las grandes instituciones públicas de bienestar y reorientar los subsidios asignándolos a la "demanda", o sea a los individuos, y no a la "oferta", o sea a las instituciones y servicios públicos. Esta política es conceptual y prácticamente incompatible con el reconocimiento de los derechos sociales y con la existencia de un conjunto de instituciones y acciones públicas para garantizarlos al operar sobre dos ejes complementarios: el mercado y la asistencia social discrecional, condicionada y controlada. Las estrategias instrumentales básicas de la política social neoliberal (TaylorGooby 1989) son: la reducción del gasto social público y su focalización en programas, puntuales y costo-efectivos, dirigidos a la población comprobadamente pobre; la descentralización; y la promoción y estímulo, incluyendo los subsidios, a la producción y administración privada de los beneficios y servicios sociales mediante su mercantilización. La reestructuración profunda y el parcial desmantelamiento de las instituciones públicas de seguridad social son claves para constituir este régimen 20

21 de política social (Laurell 1995) por varias razones: constituyen un obstáculo a la expansión del mercado privado; concentran una parte importante de los recursos que la sociedad dedica a los servicios y beneficios sociales al controlar los principales fondos sociales (pensiones y salud), y son los principales prestadores o administradores de los servicios de salud. La confrontación entre el proceso actual de transformación y los antecedentes históricos revela que se está concluyendo el viraje neoliberal del régimen de política social que se ha dado en dos etapas: la preparatoria, de 1983 al 1988, y la de reforma propiamente hablando, de 1989 a 1999. Este viraje consolida el proyecto neoliberal global y constituye la reforma del Estado más significativa del gobierno zedillista. El cambio en la política social se verificó rápidamente en la vertiente referida a la inserción productiva y al ingreso debido a su estrecha relación con la política económica. El ajuste se impone sin ninguna consideración respecto al empleo e incluye la disminución drástica o supresión de los recursos canalizados en apoyo a la producción campesina, y la depresión salarial. Esta última tiene además el propósito de lograr una concentración del ingreso, en el supuesto de que ésta impulsaría el ahorro e inversión privadas (Valenzuela 1991). El resultado ha sido el empobrecimiento del 90 por ciento de la población mexicana (Boltvinik 1999). Durante los tres últimos sexenios estas políticas se institucionalizaron y fueron abandonados prácticamente todos los elementos que habían constituido la vertiente "trabajo-ingreso suficiente" de la política social posrevolucionaria. Desde el Plan Nacional de Desarrollo 1989-94 se eliminaron explícitamente las políticas de salario y empleo al plantear que ambos deben someterse a la 21

22 dinámica de las fuerzas del mercado. Sin embargo, cabe resaltar que esa (no)política ha sido un simple enunciado respecto al salario ya que éste es el único precio estrictamente controlado por medio de los topes salariales. Esto ha llevado a una caída tanto del salario mínimo como del contractual de cerca del 60 por ciento entre 1982 y 1998 (Poder Ejecutivo Federal 1999). En cuanto al empleo la nueva política se expresó en los despidos masivos en las empresas paraestatales y en las secretarías de estado que demuestran el abandono del fomento del empleo en este ámbito. Es, por otra parte, un hecho conocido que el mercado no ha podido generar el empleo requerido y se calcula que más que la mitad de la población económicamente activa (PEA) se encuentra en actividades informales. Incluso los datos oficiales demuestran que durante la última década entre el 20 y 25 por ciento de la PEA está desempleada o en condiciones críticas de empleo o busca trabajo (Poder Ejecutivo Federal 1999). Aunque la legislación laboral sigue intacta en el papel, las violaciones de ésta se han convertido en regla lo que facilitó las quiebras fraudulentas y los despidos masivos. Además, durante todo este periodo se instrumentó una política sistemática de vaciamiento de los contratos colectivos para reducir los derechos laborales y se firmaron acuerdos de "productividad" y "nueva cultura laboral". Se impulsó con estas y otras medidas una virtual "reforma laboral" que, sin embargo, todavía no llega a plasmarse en una nueva legislación. Es previsible que una de las primeras medidas del gobierno de Fox será concluir esta reforma con una nueva Ley Federal del Trabajo. Los pilares de la política de bienestar del campo fueron definitivamente desmantelados. La medida más drástica y simbólica fue la reforma del artículo 27, realizada en 1992 y justificada con todos los ingredientes del discurso neoliberal. 22

23 Con ella se inicia la extinción del ejido y la remercantilización de la tierra (Calva 1993). Esta reforma fue además acompañada de una serie de medidas, que empezaron con la cancelación del Sistema Alimentario Mexicano (SAM) en 1983 y pasaron por la reestructuración de las instituciones de crédito rural, la desarticulación de la Conasupo, la desaparición del IMECAFE, la eliminación de los precios de garantía, etcétera. En este tránsito el gobierno ha destruido la condición campesina como productor integrante de la economía nacional y la redefine como de indigente, receptor --en el mejor de los casos-- de asistencia social discrecional (Pronasol o Progresa) o un cheque (Procampo) para dotarlo de poder de compra en el mercado. Aún así no ha logrado destruir la identidad campesina con profundas raíces en la tierra. El proceso de transformación de la política social referida a los servicios y beneficios se ha dado en tres fase parcialmente sobrepuestas pero diferenciados: la fase de preparación con el recorte del gasto social público y el debilitamiento de las instituciones públicas; la fase de desarrollo de los programas asistenciales, focalizados, discrecionales y descentralizados; y la fase de reorganización y refundación institucional. Con la maduración de esta última, actualmente en marcha, quedaría consolidado el régimen neoliberal de política social.

El Recorte del Gasto Social El recorte drástico del gasto social, global y en cada uno sus componentes, se dio en 1983. El gasto social llegó su punto más bajo en 1988, el 5.7 por ciento del PIB con una pérdida cercana al 45 por ciento, para luego crecer lentamente alcanzando su anterior nivel de 9.1 por ciento del PIB en 1994; volvió a caer a 8.4 23

24 por ciento en 1995, a raíz de la crisis financiera, recuperando de nuevo su anterior nivel en 1998 (Poder Ejecutivo Federal 1994 y 1999). Es además importante subrayar que las formas de financiar y distribuir el gasto social sufrieron varias modificaciones en el periodo analizado. Primero hay una tendencia clara de transferir una parte o la totalidad del financiamiento de los servicios públicos a los usuarios cobrándolos y reduciendo el subsidio a la seguridad social. Luego se vuelve a incrementar el subsidio estatal que se recanaliza, esencialmente, al pago de los costos de la reforma del IMSS como se analizará posteriormente. El recorte del gasto social y la recomposición de su financiamiento han tenido varios efectos. Por una parte, han reducido el acceso real a los servicios lo que se manifiesta, por ejemplo, en el relativo estancamiento en la matrícula de las instituciones públicas de educación y el crecimiento de la de las privadas (Poder Ejecutivo Federal 1994 y 1999) o en la disminución en los servicios prestados con relación a la población supuestamente cubierta por los servicios de salud (Secretaría de Salud 1992 y 1998). Por la otra, han provocado la degradación de las condiciones bajo las cuales se prestan los servicios y un problema laboral crónico que se traducen en el deterioro de las instituciones públicas. La importancia de esta situación, vista en el contexto del viraje de la política social, es que ha preparado la aceptación social de la mercantilización-privatización de los servicios-beneficios sociales. Ocurre así porque ésta no prosperaría a menos que se lesionen severamente las instituciones públicas, sobre todo las de educación y seguridad social, que hasta los años ochenta no sólo eran mejores que las privadas sino, además, un pilar del pacto social posrevolucionario.

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25 Los Programas de Combate a la Pobreza En la segunda fase del viraje de la política social se empiezan a introducir los programas asistenciales mínimos para los pobres —focalizados, discrecionales, y de bajo costo— que son presentados como La Política Social. Esta estrategia se inició en 1989 con el Pronasol que sin embargo nunca absorbió más que el 0.8 por ciento del PIB. Este programa permitió a Salinas crear, mediante una campaña publicitaria intensa, la imagen de un gobernante comprometido con el bienestar de la población pobre y soslayar la responsabilidad del gobierno en el deterioro de las principales instituciones de bienestar social. El Pronasol desapareció en 1995 a causa de la crisis financiera y el enorme desprestigio de su creador pero los programas asistenciales continuaron con un perfil neoliberal más afinado. Los programas de 'combate a la pobreza' se reestructuraron, de esta manera, en tres grandes rubros: 'desarrollo de capital humano' (Progresa y apoyo alimentario), 'desarrollo de capital físico' (infraestructura social) y 'oportunidades de ingreso' (empleo temporal y apoyo a productores). El presupuesto para los programas de abasto y asistencia social cayó de 0.8 al 0.4 por ciento de PIB en 1995 y 1996, a 0.3 por ciento en 1997 y a 0.2 por ciento en 1998. Sin embargo, el gobierno federal incluye presupuesto de varias secretarías al contabilizar los recursos dedicados al 'combate a la pobreza' y reportó un gasto en este rubro de 44.7 mil millones en 1999, lo que correspondería a cerca de un por ciento del PIB. De esta cantidad el 48 por ciento fue para desarrollo de capital humano, 35 por ciento para desarrollo de capital físico y 17 por ciento para oportunidades de empleo (Poder Ejecutivo Federal 1999).

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26 Con el nuevo esquema los mecanismos de focalización y la individualización de los beneficios son más estrictos; los subsidios generales al consumo popular y el control de precios de los alimentos básicos se han eliminado; y algunos recursos se han descentralizado al nivel municipal y su entrega está condicionada a la presentación de proyectos (Poder Ejecutivo Federal 1999). Como ejemplo de la extrema focalización e individualización se puede mencionar que los recursos para los programas alimentarios generales con criterios de inclusión más laxos bajaron en 4,307 millones de pesos de 1994 o en un 72 por ciento entre 1995 y 1999 mientras que el apoyo alimentario, proporcionado por Progresa a familias estrictamente seleccionadas, aumentó en 2,298 millones pesos de 1994 lo que significa una reducción neta de mil millones de pesos. La comparación entre los datos de pobreza extrema y el número de personas o familias beneficiadas por estos programas revela que, en una estimación benévola, uno de cada cuatro necesitados accede a ellos (Laurell 2000). Esto demuestra que la inclusión en los programas no está determinada con criterios de necesidad sino en función de un techo presupuestal rígido decidido en el marco de las prioridades económicas del gobierno federal. La cruda realidad es que no faltan recursos para garantizar un piso social básico a la población en extrema pobreza o pobreza –había 750 mil millones para Fobaproa en 1999, y 7.2 mil millones para Progresa (Poder Ejecutivo Federal 1999)— sino que esta garantía no es una prioridad para los hacedores de la política económica. Otra consecuencia de la baja cobertura es que existe un alto grado de discrecionalidad en la decisión a quién favorecer y a quién no, más allá de los criterios de focalización. Este margen grande de discrecionalidad explica la 26

27 posibilidad de usar los programas con fines de control político y clientelismo electoral. A pesar de los montos pequeños recibirlos implica un incremento sustancial del ingreso familiar de los más pobres. La individualización de los programas refuerza la destrucción de las organizaciones sociales y, por tanto, de las formas colectivas de negociación entre el Estado y los actores sociales. Con ello se debilita la 'sociedad civil' y se pulveriza el tejido social. En este proceso de 'despolitización' se privilegia a las mujeres que, bajo la presión de la angustiante problemática cotidiana de sus familias, permuta lealtad política por bienes mínimos a costa de incrementar su sumisión a la discriminación de género.

La Descentralización La descentralización se ha dado gradualmente a lo largo de todas las fases de implantación de la nueva política social. Empezó en el sector salud en 1985 pero se interrumpió por los graves problemas provocados en el proceso (López y Blanco 1993). Se reinició en este sector en 1996 y concluyó en 1997 con la constitución de los sistemas estatales de salud en todas las entidades federativas. La descentralización del sistema educativo en sus niveles básico, medio y normal concluyó en 1994, con excepción del DF. Este proceso siguió de la (contra)reforma del artículo tercero constitucional, que fortaleció la educación privada entre otras cosas por su formulación ambigua sobre la gratuidad de la educación pública superior. Los programas de combate a la pobreza también se manejan bajo distintas modalidades de descentralización. Cabe señalar que el proceso de descentralización tiene restricciones muy importantes. Se trata en realidad de una descentralización administrativa ya que el 27

28 gobierno federal concentra la toma de todas las decisiones importantes: fija el monto del presupuesto transferido con la aprobación del Congreso de la Unión; decide el contenido de los programas a desarrollar, dejando sólo un pequeño margen a los gobiernos estatales o municipales de optar entre uno u otro programa de un ‘menú’ predeterminado; negocia las Condiciones Generales de Trabajo y los salarios con los sindicatos nacionales respectivos; y determina el tamaño de la plantilla laboral. Aunque, en principio, los otros niveles de gobierno podrían añadir programas sociales en alguna área, tienen pocas posibilidades de hacerlo por carecer de los recursos financieros necesarios. Esto se debe a que la Federación sólo reparte el 20 por ciento de los impuestos recaudados y a las limitadas facultades de los estados y municipios en el cobro de impuestos. No se trata pues de devolver la capacidad de autogobernarse a las entidades federativas y a los municipios ‘libres’, sino de la descentralización como estrategia neoliberal. Sus propósitos son entonces reducir la responsabilidad social del gobierno y el gasto público social, así como diluir el conflicto político (Collins y Green 1994). Los conflictos repetidos y no resueltos que se han dado en el sistema educativo descentralizado demuestra claramente esta situación. La ida y venida entre los estados y el DF de los maestros inconformes, para protestar contra sus pésimas condiciones de trabajo y bajos salarios, se debe precisamente al hecho de que el gobierno federal dispone pero traslada la responsabilidad política a los gobernadores. La descentralización es, además, clave en la mercantilización de los servicios-beneficios. En este caso se trata efectivamente de una descentralización que involucra la toma de decisiones sin la cual no se puede mercantilizar y 28

29 privatizar los servicios-beneficios. Es más, los teóricos neoliberales consideran el traslado de funciones del sector público al sector privado como la forma óptima de descentralización y para constituir como institución dominante el intercambio mercantil (Bennett 1994).

La Mercantilización y Privatización Durante la segunda fase de implantación de la política social neoliberal, el proceso de mercantilización-privatización va madurando bajo distintas modalidades. Para comprender mejor el sentido de este proceso habría que subrayar su carácter selectivo y los elementos específicos relacionadas con cada uno de los serviciosbeneficios. Como ya se señaló, detrás de la privatización neoliberal en el ámbito de los beneficios-servicios sociales está el propósito de abrir un nuevo campo de acumulación de capital. Esto significa que, en el contexto mexicano con una población mayoritariamente pobre, no se pretende la privatización total sino sólo de las actividades potencialmente rentables. Sin embargo, la instrumentación de una privatización selectiva requiere de la reestructuración de las instituciones sociales que sólo es posible con la intervención estatal directa para mercantilizar los servicios y garantizar un mercado estable. Una primera modalidad de (pre-)mercantilización fue la introducción de diversas cuotas por los servicios que debe entenderse como algo más que una medida pragmática para allegarse recursos adicionales; implica ponerles un precio a los servicios al igual que a cualquier otra mercancía. Aunque esta medida ha causado una tenaz resistencia en las instituciones de educación, es en este ámbito donde la privatización selectiva avanza más fácilmente por vía del 29

30 crecimiento de un sistema privado paralelo al público como ha sucedido en la última década. Esto ha ocurrido, particularmente, en la educación superior donde la matricula privada creció un 150 por ciento ente 1989 y 2000 y en la preescolar donde creció un 65 por ciento (Secretaría de Educación Pública 2000). La medida decisiva para facilitar esta modalidad de privatización es proporcionar “bonos o vales” educativos o de salud para que los individuos eligan su prestador y lo pague con éstos, tal como lo propone Fox. Una segunda modalidad de privatización, premonitoria y altamente significativa, fue la constitución del Sistema de Ahorro para el Retiro (SAR) en 1992. Significó la primera ruptura con la concepción constitucional de la seguridad social al sustituir los fondos colectivos por fondos individuales y cambiar el régimen de administración pública de éstos por uno privado. Simultáneamente se introdujo un cambio equivalente en los fondos de vivienda de seguridad social (Fovissste y Infonavit). Con estos cambios se transfirieron, en el transcurso un año, a la banca re-privatizada fondos públicos por un monto dos veces mayor que el presupuesto total de Pronasol. Una tercera modalidad de mercantilización-privatización selectiva fue la de los servicios de salud, impulsado por el deterioro de las instituciones públicas. Sus rasgos más sobresalientes son el crecimiento acelerado del producto interno bruto privado de servicios de salud que sobrepasó el público a mitad de los ochenta (INEGI 1993) así como el surgimiento de seguros médicos privados y el crecimiento de los centros hospitalarios privados (Laurell y Ortega 1992). Cabe destacar que el gasto privado en salud cuenta con un cuantioso subsidio fiscal del

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31 Estado2 al ser deducible en el pago de impuestos. Otro aspecto relevante es que el seguro médico privado se da frecuentemente como prestación laboral a los trabajadores asegurados por el IMSS y el ISSSTE generando un doble aseguramiento, fácilmente cuestionable como irracional. La tercera fase de reforma social del Estado corresponde al sexenio zedillista y es de reorganización y refundación de las grandes instituciones de bienestar social. Es la fase de legalización de la política dual "mercantilización-asistencia social mínima". Se inaugura con la aprobación de la reforma de la ley del IMSS en 1995 que entra en vigor hasta julio de 1997. Esta cambio legal, que sin duda se extenderá al ISSSTE al inicio del próximo sexenio, acaba con la seguridad social pública, integral, solidaria y redistributiva. Es más visible y rápida en el sistema de pensiones que pasa a la administración privada con los Afore-Siefore y se individualiza con las cuentas de capitalización individual. Es igualmente profunda y mercantilizadora respecto a los servicios de salud pero todavía no plenamente visible porque el proceso de reorganización del sistema es tardado y complejo. Falta además la expedición de una Ley de Desarrollo Social que legalice como política de Estado los programas de combate a la pobreza, es decir, la asistencia social mínima, discrecional y selectiva.

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No existen datos oficiales sobre el monto de este subsidio pero se estima en alrededor del 0.5.

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32 III. LA SEGURIDAD ECONÓMICA DE LOS CIUDADANOS MAYORES Y LOS SISTEMAS DE PENSIONES Garantizar la supervivencia y el cuidado de las personas que no están en condiciones de trabajar, sea por su avanzada edad o por problemas de salud física o mental, ha sido uno de los cometidos más importantes de los sistemas de protección social pública desde el siglo XIX. Es más, en algunos países los primeros beneficios sociales otorgados a los ciudadanos fueron las pensiones de vejez y de invalidez por causas laborales. En México la pensión por incapacidad laboral o vejez fue incluida desde un inicio en los distintos esquemas de seguridad social para los trabajadores del Estado y del sector privado.

Nuestra Contradictoria Transición Demográfica Actualmente la cuestión de la seguridad económica de las y los adultos mayores se está convirtiendo en un problema social de suma importancia en México no sólo por razones éticas y de solidaridad sino por un conjunto complejo de causas. Es, de esta manera, un problema que concierne a un número creciente de personas; en 1995 había en el país 4 millones de personas con 65 años o más, para el año 2000 este número había crecido a 4.8 millones y en el año 2010 serán 7 millones, o sea en diez años habrá un incremento de 2.2 millones. A ello se añade el hecho de que sólo una minoría recibe una pensión, por insuficiente que sea, del IMSS o el ISSSTE; los jubilados sólo representaban el 30 por ciento de los adultos mayores en 1999 (Poder Ejecutivo Federal 1999). Las familias se encuentran, simultáneamente, con dificultades para atender a sus mayores por el vertiginoso empobrecimiento que han sufrido; recordamos que 32

33 el 78 por ciento de los hogares mexicanos se encontraron en condiciones de pobreza en 1996 (Boltvinik 1999). A esto se agrega que las mujeres, las cuidadoras de siempre, están incorporándose al trabajo remunerado por lo que les resulta materialmente imposible cumplir esta tarea. Este cambio estructural de la institución 'familia' hace emerger un vacío que el Estado no está cubriendo o siquiera proporcionado un mínimo de apoyo para ayudar a las familias a solventar su situación. Para la mayoría de ellas las soluciones del mercado resultan además inalcanzables en vista de sus bajos ingresos. Estamos así ante una triple 'falla' de las fuentes del bienestar social –la familia, el Estado y el mercado— que redunda en la desprotección crítica de un grupo numeroso de ciudadanos. Una expresión cruel de esta situación es la incorporación al paisaje urbano de ancianos y ancianas pidiendo limosna. Este diagnóstico es compartido por prácticamente todas las fuerzas políticas y por la ciudadanía. Empero la explicación y el análisis que se hace de la situación difieren en varios aspectos. Generalmente se la adscribe a la llamada transición demográfica que implica, entre otras cosas, el envejecimiento de la población como resultado del incremento en la esperanza de vida que aumentó en siete años entre 1980 y 2000; año en el cual fue de 75 años y llegará a 78 años en 2010 (CONAPO 1999). Sin embargo, la transición demográfica tiene otros aspectos que son igualmente importantes. Así la tasa de natalidad se está reduciendo, o sea, hay menos nacimientos año con año. Esto significa en números que la población menor de 15 años disminuirá en tres millones entre 2000 y 2010 mientras que la población en edad productiva aumentará en cerca de 14 millones de personas.

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34 Contrario a lo que se cree, la actual dinámica poblacional es, en principio, altamente favorable en términos económicos y sociales ya que la población dependiente, o sea los menores de 15 años y mayores de 65 años, constituye una parte decreciente de la población total. En 1995 había 1.46 personas en edad productiva por cada persona dependiente, en 2000 este dato fue de 1.63 y para 2010 se estima que será 2.04 (Conapo 1999). Estos 'índices de dependencia' hablan de condiciones óptimas para la construcción de instituciones de protección social dado que los potenciales contribuyentes a éstas son muchos más que los que necesitan de sus beneficios. El problema de México no es, entonces, la 'transición demográfica' sino el hecho de que la población en edad productiva, o sea los contribuyentes potenciales, no llegan a cumplir plenamente su papel por la falta de empleo y por sus magros ingresos, que ambos son consustanciales al modelo económico actual. Estamos, de esta manera, ante un problema de orden estructural ya que todos los sistemas de protección social, públicos, mixtos o privados, requieren de recursos financieros para operar y éstos sólo pueden ser aportados por las y los ciudadanos, sea bajo la forma de impuestos, cuotas o primas. La verdad de las cosas, nunca admitida por los promotores de la economía neoliberal, es que su modelo económico excluye la posibilidad de garantizar la seguridad económica de todos los adultos mayores, hoy y en el futuro. Esta aseveración se fundamenta en la experiencia nacional e internacional que coincide en demostrar que, aún en condiciones de crecimiento económico rápido, persiste la incapacidad de este tipo de economía de crear suficiente empleo o, alternativamente, genera empleo mal

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35 remunerado y sin prestaciones sociales (Castel 1997; CEPAL 1996; Navarro 1998). Hecha esta constatación, es preciso añadir que la manera de abordar el problema de la protección social de cara a las nuevas relaciones internacionales no ha sido homogénea como frecuentemente se supone. La política nacional cuenta aún en un mundo globalizado (Hirst y Thompson 1996; Esping-Andersen 1999), o dicho de otro modo, el 'Estado nacional despojado de poder' es un mito que no resiste un examen objetivo de los procesos realmente existentes en los países concretos (Pierson 1997; Weiss 1998). Cuentan, y mucho, las políticas que el Estado promueve tanto en el terreno económico como en el social. Incluso organismos como el Banco Mundial (1997) y el Banco Interamericano de Desarrollo (Inter-American Development Bank 1996), anteriormente tan partidarios de la doctrina neoliberal y su Estado Mínimo, están empezando a reivindicar el papel del Estado como actor insustituible en los procesos de desarrollo social y económico en un tardío reconocimiento de la inoperancia del mercado como organizador único de la sociedad. El problema principal respecto a la protección social de los adultos mayores en México es, sin duda, la restringida cobertura de los sistemas de pensiones y su dependencia de la relación laboral formal. A ello se añade la ausencia de programas orientadas a proveer servicios de cuidado y apoyo a esta parte de la población. En este sentido la sociedad mexicana no ha asumido una nueva realidad que requiere de soluciones colectivas y públicas. Ni las familias ni el mercado pueden enfrentar exitosamente la creación de condiciones seguras y dignas que permitan a los adultos mayores disfrutar de sus últimos años de vida. 35

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El Sistema Solidario de Reparto Antes de la aprobación de la reforma de la Ley del Seguro Social en 1995, los sistemas públicos de pensión y jubilación, básicamente los del IMSS y del ISSSTE, eran de 'reparto simple' con beneficios conocidos. Es decir, tenían un fondo común administrado por un instituto público de seguridad social al cual ingresaban las cuotas obrero-patronales y del cual se pagaban las pensiones. Así mismo la ley fijaba el monto de la pensión que cobraría el trabajador cuando se jubilaba. La integralidad del sistema significaba además que los pensionados y jubilados mantenían su derecho a los servicios médicos de seguridad social. El principio que subyace en este sistema es de solidaridad de los trabajadores activos con los inactivos, sea por edad o incapacidad. Tenía además un efecto redistributivo debido a que el monto de la jubilación no era estrictamente equivalente a lo que había cotizado el trabajador, lo que tendía a beneficiar a los trabajadores con los ingresos más bajos. La fórmula de cálculo de la pensión favorecía además a los asegurados con salarios bajos ya que el porcentaje sobre el salario para la pensión era más alto para éstos y bajaba conforme subía el salario (Ley del Seguro Social 1990). Otra característica de suma importancia era el principio de usar los fondos sociales para fines sociales. De esta manera, los cuantiosos recursos acumulados en los fondos de pensiones se invertían en infraestructura social como son clínicas, hospitales, centros de recreación, deportivas y culturales. Esto incrementaba el patrimonio colectivo de los trabajadores, no sólo en el momento presente sino también para las futuras generaciones. Esta inversión permitió al 36

37 IMSS construir la red de servicios públicos de salud más importante de América Latina y, probablemente, de todo el continente americano. El primer problema serio de este sistema de jubilaciones se manifestó cuando se disparó la inflación a finales de los años setenta ya que la legislación no había previsto esta eventualidad. El resultado fue una caída indetenible del monto de las jubilaciones que no estaban indexadas al costo de la vida. Después de largas luchas los jubilados y pensionados ganaron que la pensión mínima no podría ser menos de un salario mínimo. También era claro que la cotización para el seguro de Invalidez, Vida, Cesantía en Edad Avanzada y Muerte (IVCM) era demasiado baja para cubrir el costo de la futura jubilación así como de las pensiones de viudez y sobrevivencia. En 1992 se incrementó la cotización para la jubilación en un 2 por ciento que hubiera sido suficiente para refinanciar el sistema. Sin embargo, este aumento no se usó para esta finalidad sino para crear un nuevo seguro, el Sistema de Ahorro para el Retiro (SAR), entregado para su administración a los bancos privados e individualizado (Laurell 1997).

La Reforma y sus Promesas En marzo de 1995 el sistema de pensiones del IMSS fue declarado en “crisis” en el Diagnóstico (Instituto Mexicano del Seguro Social 1995) elaborado por la dirección del IMSS; documento gubernamental que contenía la justificación para reformar esta institución. Cabe señalar que la presentación de un diagnóstico al público formaba parte de la estrategia del gobierno para legitimar una reforma largamente preparada pero cuya agenda no se dio a conocer. Es significativo que el gobierno de México presentó las características básicas de la reforma de la 37

38 seguridad social al Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo en junio de 1995 (World Bank 1995) mientras que los mexicanos conocimos la nueva ley del Seguro Social cinco meses después cuando el Ejecutivo presentó la iniciativa a la Cámara de Diputados (Laurell 1995). Esquematizando el Diagnóstico establece como causas de la crisis –a punto de quebrar el sistema— la transición demográfica y reglas demasiado generosas para acceder a la jubilación. Señala, además, como desventajas del sistema que es injusto porque no otorga beneficios equivalentes a la aportación; que desincentiva el empleo formal por ser económicamente gravoso para empresarios y trabajadores; y que frena el crecimiento económico al no dinamizar el sector financiero.

El

argumento

sobre

la

transición

demográfica

fue

utilizado

mañosamente y se basó en los cambios en la relación de trabajadores activos por jubilado que bajó de 37 activos por un jubilado en 1980 a 20 en 1994 (Poder Ejecutivo Federal 1994:422-3); datos que efectivamente parecieron comprobar la inviabilidad del sistema de reparto. Sin embargo el problema de fondo era otro, el del estancamiento del empleo y, en consecuencia, de la incorporación de nuevos asegurados al IMSS. El razonamiento respecto al costo del seguro social como obstáculo a la creación de puestos de trabajo y la negativa de los trabajadores de aceptar un empleo con prestaciones sociales es una tesis predilecta de los neoliberales pero no se ha podido comprobar en ninguna parte (Esping-Andersen 1996). Este diagnóstico anticipa cual sería el contenido de la reforma. Por así decirlo, en el pecado estaba la penitencia. Para salvar al IMSS era necesario transformarlo a fondo y Zedillo se convirtió en el principal militante de esta causa 38

39 (Laurell 1995). Ofreció un cambio, preservando los principios de la seguridad social mexicana, que garantizaría pensiones, mejores y más justas, sin incrementar su costo para empresarios y trabajadores; que ampliaría la cobertura de la seguridad social; que implicaría mayor eficiencia y; que dinamizaría la economía y el empleo (Laurell 1995). Sin embargo su preocupación real era otra. Buscaba fortalecer el maltrecho sistema financiero mexicano entregándole el control y la administración de los inmensos fondos de pensiones, tal como lo expresó en un discurso ante la comunidad financiera de Nueva York. Existe además la sospecha, difícilmente comprobable, de que la reforma del seguro social fue una de las condiciones del rescate financiero del Tesoro de los EUA y del Fondo Monetario Internacional concedido a México a raíz de los “errores de diciembre”. La seguridad social dejaba de esta manera de ser una política social y se transformó en puntal de la política económica. Los diputados del PRI aprobaron la iniciativa de Nueva Ley del Seguro Social del Ejecutivo en 1995, a pesar de protestas, movilizaciones, críticas atinadas y alternativas fundamentadas, y entró en vigor en julio de 1997. Esta ley modifica a fondo el esquema básico de la seguridad social mexicana que transita del financiamiento y provisión de servicios públicos a la administración privada; de un esquema integral a seguros separados de cada contingencia específica; de la solidaridad al individualismo; de la redistribución y derechos iguales para todos los asegurados a la equivalencia entre contribución y beneficios. Este cambio radical se expresa con toda claridad en el sistema de pensiones y, como se verá adelante, en el seguro de salud.

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Los Ganadores: los grupos financieros privados El nuevo sistema de pensiones sigue los grandes lineamientos de la propuesta Envejecimiento sin Crisis. Políticas para la Protección de los Ancianos y la Promoción del Crecimiento del Banco Mundial (1995) y pone fin al régimen público y solidario de reparto. En el nuevo sistema los objetivos económicos prevalecen, en efecto, sobre los propósitos sociales: su énfasis es en la privatización, el ahorro interno y la expansión del mercado financiero y de la industria de seguros. Incrementa además los requisitos para tener derecho a la jubilación y conservar el acceso a los servicios médicos, y establece la equivalencia entre la cantidad ahorrada y el monto de la pensión. La reforma reestructura totalmente el esquema anterior de jubilación y pensiones y crea tres seguros distintos: el de Retiro, Cesantía en Edad Avanzada y Vejez (RCV), el de Invalidez y Vida (IV), y el de Riesgos de Trabajo (RT) (Ley del Seguro Social 1995). Los fondos individualizados del RCV son administrados por las Administradoras de Fondos de Retiro (Afore) y se invierten en el mercado financiero a través de las Sociedades de Inversión de Fondos de Retiro (Siefore), mientras que los seguros de Invalidez y Vida y Riesgos de Trabajo se mantienen como fondos colectivos administrados por el IMSS. Sin embargo, las pensiones derivadas de los tres tipos de seguros son administradas por las “instituciones de seguros para operar los seguros de pensiones” que son compañías privadas, generalmente integrantes de los mismos grupos financieros que las Afore-Siefore. De los tres seguros el RCV es el más importante por el volumen de los recursos financieros y se rige plenamente por los principios de privatización y 40

41 equivalencia. Todo su ciclo está bajo control privado y manejado con fines de lucro y cada trabajador tiene una cuenta de ahorro de capitalización individual con la cual pagará su jubilación (Ley de Seguro Social 1995). En esta cuenta se depositan la cotización de 6.5 por ciento sobre el salario, pagado con un esquema tripartito, la cuota 'social' del 5.5 por ciento del salario mínimo, aportada por el Estado, y la aportación patronal de 5 por ciento al fondo de vivienda. El asegurado está obligado a contratar con una Afore y no tiene la opción de quedarse en el sistema público como ocurre, por ejemplo, en Chile, Argentina y Uruguay (Ruiz Tagle 1996; Banamex 1996). Su ‘libertad de elección’ se restringe, de esta manera, a elegir una u otra Afore. Otra característica del RCV es que las cuotas pagadas por el trabajador antes de la entrada en vigor de la nueva ley no son abonadas a su cuenta como ocurre en otros países, presumiblemente para no incrementar todavía más el llamado costo de transición. El gobierno alega que esta virtual expropiación de los fondos de los trabajadores se compensa con el derecho de éstos de optar entre el cálculo de la jubilación según las viejas y las nuevas reglas. Sin embargo, mientras tanto las Afore reciben los fondos y cobran comisiones. Al discutirse el nuevo sistema de pensiones los expertos lo objetaron por varias razones: favorece a los grandes grupos financieros, nacionales e internacionales; no hay evidencias empíricas de que fomenta el ahorro interno y menos la creación de empleos; perjudica a los trabajadores con un esquema muy

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42 caro y con beneficios bajos e inciertos (Bonilla 1995). A menos de tres años de entrada en vigor del sistema estas advertencias se han mostrado ciertas3. Hoy se puede constatar que doce de las trece Afore están en manos de bancos o compañías aseguradoras privadas y la única con participación pública, Afore Siglo XXI, está asociada con el banco IX que controla el 50 por ciento del capital accionario. En cuatro de ellas la mayoría accionaria es de grupos extranjeros, en otras seis hay una participación importante de grupos financieros internacionales (Aetna, Aegon, Allianz, Metropolitan, Zurich Insurance, etc.), y sólo tres son propiedad de grupos financieros mexicanos que, como tales, pueden tener socios extranjeros como es el caso de Bancomer. A pesar de las reglas para asegurar la competencia, supuesta panacea de la eficiencia, hay una tendencia clara a la concentración y el surgimiento de un oligopolio privado. Cuatro Afore han salido del mercado y otros dos están con dificultades. De las sobrevivientes cuatro (Bancomer, Banamex, Santander y GNP) afilian al 55 por ciento de los trabajadores registrados y dos (Bancomer y Banamex) controlan el 40 por ciento de los fondos. En diciembre de 1999 los fondos acumulados en las Afore eran de 185 mil millones de pesos incluyendo los de vivienda, lo que es el equivalente del 4 por ciento del Producto Interno Bruto (PIB). Adicionalmente había 89 mil millones en el sistema SAR92 o el equivalente al 1.9 por ciento del PIB. Se calcula que el monto de los fondos de pensiones crecerá al equivalente del 25 por ciento del PIB en Mexicano del Seguro Social 1996). Con el nuevo sistema de pensiones se hace,

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Cuando no se indica otra fuente los datos de esta parte están tomados de CONSAR 1999.

42

43 diez años, al 40 por ciento en veinte y al 60 por ciento en treinta años (Instituto de esta manera, la transferencia más grande de la historia del país de fondos públicos a los privados. La implicación de ello es que los fondos financieros más importantes de México estarán controlados por un número muy reducido de grupos financieros. Este poder económico incrementará todavía más su peso político ya que estarán en condiciones de imponer sus intereses y a desestabilizar la economía en cualquier momento. Se convierten además en un actor nuevo en la formulación no sólo de la política económica sino también de la política social. Las Afore-Siefore son además negocios rentables y seguros ya que cobran altas comisiones por la administración de los fondos que los trabajadores están obligados a depositar en ellas por ley. Estas comisiones se pueden cobrar sobre 'flujo', o sea sobre las aportaciones depositadas, sobre el 'saldo' de la cuenta, y/o sobre su ‘rendimiento’, o sea sobre la ganancia financiera. Cuatro Afore han optado por las comisiones sobre ‘flujo’, que les permite trasladar el riesgo financiero al asegurado; hecho que es claramente reconocido en la primera cláusula de los contratos donde el trabajador declara: “Que reconoce expresamente que por la naturaleza de sus inversiones .. /éstas/ se encuentran sujetas a pérdidas o ganancias que en lo general provienen de las fluctuaciones del mercado, ..”. Nueve Afore combinan las comisiones sobre 'flujo' y 'saldo' que también les protege contra riesgos y sólo una cobra sobre ‘rendimientos’ compartiendo el riesgo con el trabajador. El monto de la comisión sobre 'flujo' va del 1.35 al 1.7 por ciento (con un promedio de 1.5) sobre el salario, lo que corresponde a entre 21 y 26 por ciento de la cotización tripartita. La comisión sobre ´saldo’ varía entre 0.15 al 1 por ciento y 43

44 la sobre ‘rendimiento’ es el 33 por ciento. Ambas se cobra tanto a las cuentas activas como a las inactivas, o sea a las que no tienen aportaciones. Las comisiones que las Afore han cobrado a los trabajadores entre agosto de 1997 y diciembre de 1999 suman cerca de 18 mil millones en una estimación conservadora. Las compañías de seguros especializadas en pensiones serán todavía más favorecidas que las Afore-Siefore en el mediano plazo ya que administrarán todos los tipos de pensiones. Esto significa que el trabajador o sus deudos tienen que contratar la pensión con una de ellas y transferirle los fondos correspondientes. Este mercado cautivo tendrá un impacto radical sobre la industria de seguros que crecerá vertiginosamente. Controlará grandes cantidades de capital ya que gradualmente los fondos de las Afore pasarán a sus manos. Es indicativo que dos años después de la entrada en vigor de la nueva ley el 13 por ciento de las primas de las aseguradoras correspondían a pensiones a pesar de que sólo manejaban las de invalidez, sobrevivencia y riesgos de trabajo. Como era de esperar diez de las catorce aseguradoras especializadas en pensiones pertenecen a los mismos grupos financieros que son dueños de las Afore-Siefore (Comisión Nacional de Seguros y Fianzas 2000). Caben algunas reflexiones sobre estos hechos. La obligatoriedad de contratar con una Afore y de pagar la comisión hace que estamos ante una especie de ‘impuesto’ de cerca del 1.5 por ciento sobre el salario que tiene la característica insólita de ser cobrado no por el Estado sino por particulares. O dicho de otro modo, la reforma de la ley del seguro social facultó a los grandes grupos financieros cobrar un impuesto a los trabajadores asegurados. 44

45 La segunda observación es que las Afore son bastante ineficientes en comparación con el IMSS que gastó el 0.63 por ciento sobre el salario en la administración del anterior sistema de pensiones (Instituto Mexicano del Seguro Social 1995), o sea menos de la mitad que las Afore. Esta ineficiencia se explica por los altos gastos de comercialización y la toma de ganancias del orden del 25 por ciento de los ingresos (CONSAR 1999). Se ha argumentado que las comisiones bajarán con el tiempo pero las evidencias de Chile no confirman esta suposición porque la competencia tiende a incrementar los costos no a bajarlos (Banamex 1996). Así, la objeción de los expertos (Ruiz-Tagle 1996; Hazas 1996; Bonilla 1995; López 1995) a las cuentas individuales por ser la alternativa más cara de pensiones se verifica también en México.

Los Perdedores: los contribuyentes y los asegurados El alto costo del nuevo sistema de pensiones no recae sólo en los asegurados sino también en el presupuesto federal, o sea en los contribuyentes asegurados y no-asegurados. Se estima, de esta manera, que su costo fiscal será anualmente un uno por ciento del PIB durante las próximas cinco a seis décadas (Instituto Mexicano del Seguro Social 1996); dato que debe contrastarse con el gasto social público total que es del orden de 9 por ciento del PIB (Poder Ejecutivo Federal 1999). Este 'costo de transición' es un subsidio directo a las Afore-Siefore dado que, al individualizarse las cuentas y desaparecer el fondo común de reparto, el Estado tienen que hacerse cargo de pagar las pensiones en curso y a completar los fondos del trabajador para que alcance la cantidad necesaria para comprar su seguro de pensión y de supervivencia. Correrá además a cargo del erario público 45

46 agregar la cantidad necesaria para contratar la pensión mínima garantizada en el caso de que el ahorro del trabajador sea insuficiente. Este subsidio puede llegar a ser muy importante dado que una proporción grande de los asegurados lo requerirá como se verá adelante. Otro subsidio oculto consiste en que el Estado garantice determinado nivel de rendimientos vía papel gubernamental cuando las Siefore no encuentren buenas oportunidades de inversión en el mercado financiero (Bonilla 1995). Esto está ocurriendo en nuestro país donde cerca del 97 por ciento de la cartera de las Siefore está invertida en distintos tipos de fondos gubernamentales que ofrecen tasas de interés muy superiores a las del mercado privado. Esto significa que los contribuyentes pagamos por doble vía los subsidios a las Afore-Siefore: primero el gobierno nos endosa el ‘costo de transición’ y, para poderlo pagar, expide papel de deuda pública con altísimos rendimientos. Por último es probable que el Estado intervendría para rescatar a las Afore o las aseguradoras de pensiones en caso de que quebraran a pesar de que los trabajadores hayan firmado que asumirán el riesgo financiero. De esta manera, la hacienda pública, o sea los contribuyentes, sería el garante de última instancia de estos negocios privados, siguiendo la regla de oro de Fobaproa de privatizar las ganancias y socializar las pérdidas. Los perdedores de la reforma son los contribuyentes no-asegurados y los asegurados. Los primeros pagarán parte del costo fiscal sin recibir nada a cambio; cuestión particularmente injusta dado que son, en general, la parte más pobre de la población. Es además posible que verán disminuido su acceso los servicios sociales públicos ya que es de esperarse que el pago del 'costo de transición' se hará mediante un recorte de otros rubros del gasto social en aras de cumplir la 46

47 prioridad número uno del gobierno, la de mantener el equilibrio fiscal. Los trabajadores asegurados perdieron varios derechos con la nueva legislación (Ley del Seguro Social 1995). El más importante es que el tiempo de cotización para tener derecho a la pensión subió de 500 a 1,250 semanas y a 750 semanas para conservar el derecho a los servicios médicos. Adicionalmente la ley carga parcialmente el pago de la pensión por riesgos de trabajo al trabajador expropiando su fondo de jubilación a pesar de que el artículo 123 constitucional la define como obligación exclusiva del empleador. El problema más serio es, sin embargo, el monto de la futura pensión ya que con alta probabilidad será muy bajo al establecerse en equivalencia con el ahorro individual logrado. Este ahorro depende de: a) el número de cotizaciones, que es función directa de tener un empleo formal; b) el monto de la cotización, que es función directa del salario; c) la cantidad pagada por comisiones; y d) el rendimiento logrado sobre la cuenta. Es imposible predecir cual será el comportamiento de estos cuatro componentes durante un lapso de tres a cuatro décadas y, por ello, no hay ninguna certeza sobre cual va a ser el monto de la futura pensión. Sólo lo sabrá el asegurado cuando la contrata con la aseguradora al jubilarse. En el mejor de los casos se puede hacer una estimación informada que, sin embargo, variaría si alguno de los componentes cambiara. Las 1,250 semanas de cotización requeridas para tener derecho a una jubilación corresponden a 24 años, lo que puede parecer poco. Sin embargo, es necesario considerar que aun antes de la reestructuración productiva se cotizaba 47

48 en promedio nueve de diez semanas, o sea, para alcanzar el requisito de cotización se requería trabajar 27 años. Ahora, con un mercado de trabajo mucho más inestable, es probable que los períodos de desempleo sean más largos y que el número de cotización baje en perjuicio del derecho a la pensión y de su monto. Esta suposición se confirma con los datos de trabajadores registrados inactivos en las Afore, o sea que no cotizan a éstas, que fluctúa entre el 20 y 13 por ciento. Esto, dicho con el término de los expertos, significaría una ‘densidad de cotización’ entre 0.8 y 0.87 contra la anterior de 0.9. El monto de las cotizaciones es además bajo debido a la depresión salarial sufrida durante las dos últimas décadas. Como punto de referencia se puede mencionar que más del 70 por ciento de los asegurados del IMSS ganan tres salarios mínimos o menos (Instituto Mexicano del Seguro Social 1999). Aun en el caso de que se diera un crecimiento económico sostenido difícilmente el salario se recuperara rápidamente, a menos que se cambie el modelo económico. Como ya se vio las comisiones sobre ‘flujo’ son muy altas y para mantener el monto aportada a la cuenta se requeriría rendimientos netos (descontando la inflación) iguales a la comisión, o sea entre el 21 y 26 por ciento; dato que contrasta con el 12 por ciento en promedio obtenido durante los dos primeros años. En este contexto cabe aclarar que el dato de rendimiento, que reportan la Comisión Nacional del Sistema de Ahorro para el Retiro (CONSAR) y las Afore, se refiere a los recursos invertidos por las Siefore después de quitar la comisión sobre ‘flujo’. Por otra parte, la comisión que se cobra sobre el saldo de la cuenta aumenta al incrementarse el fondo del trabajador. Se aplica también cuando no se hacen aportaciones a la cuenta cuyos fondos, de esta manera, van decreciendo. 48

49 Con todo, el elemento de mayor incertidumbre es la tasa de interés que se pagará sobre los fondos durante un periodo de treinta a cuarenta años. El optimismo original basada en la experiencia de las AFP chilenas acabó cuando empezaron a tener rendimientos negativos en 1995 debido a la inestabilidad y caída de los mercados financieros. Con estas experiencias los economistas más entusiastas con la capitalización individual estiman hoy que, en un escenario óptimo, el rendimiento será entre el 5 y 6 por ciento. Por ejemplo, la CONSAR hace sus estimaciones sobre los rendimientos futuros de los fondos usando el 5 por ciento. Los economistas más moderados estiman, con base en evidencias históricas, que la tasa de interés será entre el 2 y el 3 por ciento (Ruiz-Tagle 1996). Por todas estas razones es probable que las pensiones derivadas del nuevo sistema serán muy bajas e inferiores a las del sistema solidario de reparto. El cálculo actuarial más preciso del monto de las pensiones con el nuevo sistema, que tiene las premisas muy moderadas de 40 años de cotización de 11.5 por ciento (incluyendo la aportación para vivienda) sobre el salario con una densidad de cotización de 0.9 y una tasa de interés promedia de 5 por ciento, arroja resultados inquietantes. Llega a la conclusión de que la pensión correspondería a entre 16 y 37 por ciento del último salario del asegurado dependiendo de su carrera salarial (Hazas 1996). Esto significa que muy pocos trabajadores alcanzarían una pensión superior a la mínima garantizada de un salario mínimo. Esta cantidad representa actualmente un ingreso por debajo de la línea de pobreza extrema (Boltvinik 1999). Otra implicación de estos datos es que el costo fiscal será alto en vista de que el Estado está comprometido a completar el ahorro del trabajador con recursos públicos. 49

50 Estos cálculos revelan también que la cotización para el seguro de retiro de 6.5 por ciento sobre el salario es totalmente insuficiente. Es, por ello, muy probable que tendrá que subir. En vista de que uno de los compromisos explícitos de la reforma es que no se aumentará el llamado ‘impuesto sobre la nómina’, o sea la aportación patronal, sólo habrían dos soluciones a este problema. Una sería aumentar la cuota obrera y la otra eliminar el derecho a la vivienda para incorporar la cotización de 5 por ciento a la cuenta de retiro. Esto ocurre de hecho actualmente pero el fondo de vivienda está administrada por el Infonavit y puede usarse para la adquisición de una vivienda. En este contexto cabe mencionar que poco tiempo después de la aprobación de la nueva ley del seguro social se hizo un cambió a la ley del Infonavit que significó la expropiación de las anteriores aportaciones de los trabajadores (López Angel 1996). Otro problema que queda poco claro en la nueva legislación es cómo las aseguradoras van a poder cumplir con la obligación de indexar las pensiones a la inflación, particularmente en la eventualidad de una crisis inflacionaria. Al respecto algunos autores sostienen que la única manera de lograrlo es mediante la emisión de papel gubernamental con una tasa de interés garantizada por arriba de la inflación (Beattie y McGillivray 1995). O sea, recaerían de nuevo sobre el erario público los costos que las aseguradoras privadas no pueden o quieren asumir. Existe así mismo incertidumbre sobre cómo evitar la discriminación contra determinados grupos en el cálculo del costo del contrato de la pensión. Este problema concierne particularmente a las mujeres ya que, como grupo, tienen mayor esperanza de vida que los hombres y, por tanto, recibirán, en promedio, una pensión durante más años. Suponiendo que hayan ahorrado la misma 50

51 cantidad en su cuenta, ésta tendría que alcanzar para más mensualidades; cuestión que sólo se puede resolver bajando el monto de cada mensualidad a menos que haya una prohibición expresa de introducir el factor sexo en el cálculo. El argumento último de los defensores del nuevo sistema de pensiones es que generará un circulo virtuoso dado que con un mayor ahorro vía los fondos de pensiones habría una mayor inversión productiva y, consecuentemente, un crecimiento económico sostenido con una creación rápida de puestos de trabajo. Sin embargo, hay una importante polémica entre los economistas sobre este tema. Esto es así porque no hay evidencias empíricas consistentes que demuestran una relación causal entre la tasa de ahorro, la tasa de inversión y la tasa de crecimiento (Lo Vuolo 1996; Kurczyn 1996). El problema debe entonces examinarse en sus distintas vertientes a fin de poder hacer predicciones sobre la posibilidad de que la reforma pensionaria efectivamente produzca un círculo virtuoso de ahorro-crecimiento-generación de empleo. El primer cuestionamiento es sí el ahorro obligatorio para el retiro lleva a un incremento global del ahorro nacional o sólo provoca un cambio en las proporciones entre el ahorro público y el ahorro privado. En el caso mexicano habrá una baja directa en el ahorro público debido al pago del costo de transición o, alternativamente, una redistribución del gasto público con una baja en la inversión pública con efectos negativos sobre el crecimiento o una reducción en otros rubros del gasto social tal como ocurrió, por ejemplo, en Chile (Vergara 1997). El supuesto de que el ahorro se convierte automáticamente en inversión es también problemático. En términos generales la oferta de recursos financieros no 51

52 genera mecánicamente una demanda de crédito para la producción. Es decir, los empresarios no piden prestado porque hay crédito disponible sino en función de su expectativa de vender sus productos lo que, a su vez, depende de las condiciones del mercado y de la demanda efectiva. Con un mercado interno contraído y con niveles salariales bajos no hay elementos sólidos para suponer que el incremento del ahorro dinamizaría la economía (López 1995). En efecto, a pesar de que el excedente económico ha sido muy alto en México durante el periodo neoliberal no se ha generado una alta tasa de inversión productiva. Así el 80 por ciento del excedente se ha aplicado a usos improductivos, destacadamente al consumo suntuario de productos importados (Valenzuela 1997). Por ello, no ha habido un impulso ni a la producción ni al empleo, excepción hecha a la industria de exportación y la maquila. Antes al contrario, se está gestando una situación en la cual la capacidad del mercado financiero nacional de absorber la oferta de crédito podría ser rebasada. Esto generaría una fuerte presión de las Afore-Siefore para cambiar la legislación y permitir la inversión en el extranjero tal como ocurrió en Chile (Ruiz-Tagle 1966) o, alternativamente, para obligar al Estado a seguir emitiendo papel de deuda pública con altos rendimientos (Beattie y McGillivray 1995). Sintetizando se puede constatar que las promesas sobre el nuevo sistema de pensiones no se están cumpliendo. No se han preservado los principios de la seguridad social mexicana ya que sólo con un cambio total del significado de las palabras se puede sostener que es un sistema público, solidario, integral y redistributivo. No hay elementos para sostener que las futuras pensiones serán más altas. En todo caso la única ventaja es que están indexadas a la inflación 52

53 pero esto podría haberse logrado sin la reconversión de todo el sistema. Tampoco existen evidencias objetivas para afirmar que se ha logrado un sistema más eficiente. Toda la discusión sobre el ahorro en los fondos de pensiones como palanca para impulsar el crecimiento, la inversión y el empleo resulta irrelevante en vista de que estos fondos están invertidos en papel gubernamental y no en empresas.

Cabe añadir que

tampoco están sirviendo

para

ampliar la

infraestructura social como ocurría anteriormente. En cambio, con el ‘costo de transición’ se ha cargado una deuda grande a la sociedad que la tendrá que pagar durante décadas. Lo más grave de todo es que el problema social que un sistema de pensiones debería resolver sigue sin atacarse. Es así porque no hay ningún mecanismo para ampliar la cobertura poblacional de jubilación. Antes al contrario, los nuevos requisitos de cotización para jubilarse y mantener el derecho a los servicios médicos hacen suponer que una proporción menor de los adultos mayores contarán con estos beneficios y servicios. Tampoco da una respuesta específica al problema del cuidado y apoyo a la creciente población anciana, mostrando una ceguera total ante una nueva realidad que no tiene solución ni por vía del mercado, ni en el seno de las familias empobrecidas. El Estado ha intervenido enérgicamente para establecer un nuevo campo de negocios privados, imponiendo una nueva legislación y comprometiendo múltiples subsidios. Sin embargo, rehuye su responsabilidad ante un problema que concierne directa o indirectamente a la gran mayoría de la población. Al actuar de esta manera viola valores sociales y éticos arraigados en la sociedad. En la cultura

53

54 mexicana se respeta a los mayores y, a reserva de que se demuestra lo contrario, no se considera éticamente aceptable dejar a ellos en la miseria y el abandono.

La Alternativa: Soluciones Públicas a Problemas Sociales Ante este panorama desolador cabe preguntar ¿existe otra alternativa o estamos obligados a aceptar, en nombre del pragmatismo realista, la tragedia de millones y millones de ciudadanos y ciudadanas? La respuesta es no. Hay otros caminos y son transitables. Son utopías perfectamente factibles, fieles a nuestros valores y compatibles con nuestro anhelo ético. Es más, el conocimiento científico y la experiencia acumulada aconsejan buscar en otra dirección, siempre y cuando el propósito sea resolver la problemática social de las y los adultos mayores y no, como ocurre actualmente, ampliar los negocios privados de unos cuantos grupos financieros. Es impostergable abrir el debate sobre estas alternativas no sólo por la urgencia de palear la penuria de los viejos hoy, sino también porque el correr del tiempo fortalece a los dueños del nuevo sistema y debilita a la sociedad frente a ellos. La próxima gran batalla se dará por la reforma del ISSSTE, pospuesta hasta ahora al involucrar pérdidas más visibles e inmediatas para los asegurados, pero ineludible en la lógica neoliberal. Será con alta probabilidad una de las primeras reformas del próximo gobierno. Si el principal problema en este ámbito es la desprotección social de la mayoría de los adultos mayores, la solución no puede ser otra que la extensión de los beneficios a todo este grupo. Es decir, tenemos que plantear como punto de llegada el derecho ciudadano a una pensión universal. Para sorpresa de muchos 54

55 sería posible hacerlo hoy sin alterar mayormente las finanzas públicas. El costo para la nación de pagarles a todos los y las ciudadanos mayores de 65 años una pensión de un salario mínimo sería el 1.16 por ciento del PIB, o sea, aproximadamente lo que nos representa el ‘costo de transición’ del actual sistema de pensiones. Si se decidiera pensionar inicialmente a los mayores de 70 años el costo sería el 0.73 por ciento del PIB. Para no alterar estos porcentajes respecto a producto nacional se necesitaría crecer alrededor del 4 por ciento anualmente lo que es razonable. Estos cálculos sirven para ejemplificar que no estamos ante una alternativa posible, la actual, y otras imposibles sino que la opción depende de cuales son las prioridades. Si se considera que las finanzas del país aguantan el ‘costo de transición’ también soportarían la alternativa de la pensión universal. Lo realmente asombroso es que hay un abismo de eficacia social entre una y otra alternativa gastando lo mismo. El actual sistema de pensiones permitirá, en el mejor de los casos, asegurar una pensión de aproximadamente un salario mínimo a una cuarta parte de los adultos mayores mientras que la pensión universal lo garantizaría a todos. Por otra parte resulta claro que estamos hablando de porcentajes del PIB que cabrían perfectamente dentro de los márgenes de posibilidad de un país con el desarrollo de México. Falta pues voluntad política, no recursos. Una reforma de la reforma del sistema de pensiones sería, en principio, posible sin un cambio radical en la política económica. Sin embargo, va en contra de las prioridades y concepciones del proyecto neoliberal y enfrentaría, por ello, una correlación de fuerzas política desfavorable que tendría que cambiarse con la construcción de una alianza social amplia. Requeriría además para estabilizarse, 55

56 al igual que el actual sistema, el crecimiento del empleo y del salario así como una reforma fiscal integral. De allí se deducen dos cuestiones claves. La primera es que es obligado cambiar la concepción sobre cómo generar el bienestar que pasa, necesariamente, por una política activa de generación de empleo y protección e incremento del ingreso. Sin embargo, esto no es suficiente sin no va acompañado de una política social de reconstrucción de las instituciones públicas de protección social en función de un diagnóstico de cuales son hoy y en el futuro mediato los principales riesgos sociales que enfrentan los grupos mayoritarios de la población. Cualquier combate contra la desigualdad e iniquidad en las condiciones de México pasar por convertir en prioridades de la nación la solución de los grandes problemas sociales. Este es, en el sentido más preciso, el interés general de la sociedad por encima de la multitud de intereses particulares. Suponer que el bienestar social y el acceso a los beneficios y servicios se resuelven dándole poder de compra a los individuos, ignora el más elemental conocimiento sobre los éxitos y fracasos en este ámbito. La razón por sostener que los grandes problemas sociales no se resuelven por el mercado no una profesión de fe, sino basada en un enorme cúmulo de evidencias empíricas sobre niveles de pobreza, acceso a los servicios, acceso a los beneficios, etcétera (Esping-Andersen 1999; Navarro 1997; Rothstein 1994; Vergara 1997). Hay una amplísima literatura científica que demuestra que las políticas universalistas instrumentadas por instituciones públicas tienen una eficacia social mucho mayor que las políticas de mercado complementadas por políticas selectivas de asistencia social. Pero no sólo son más eficaces en términos del cumplimiento de los propósitos de bienestar social sino son al mismo 56

57 tiempo más eficientes en términos económicos. El ejemplo más célebre de los magros resultados sociales y los altos costos de las políticas sociales (neo)liberales son los EUA que tienen los porcentajes más altos de pobreza entre los países desarrollados con 19 por ciento contra 6.7 por ciento en Suecia; entre los niños con 25 por ciento contra 3.0 por ciento en Suecia; entre las familias monoparentales con 59 por ciento contra 5 por ciento en Suecia; y entre los adultos mayores con 19.6 contra 6.4 por ciento en Suecia (Navarro 1998; EspingAndersen 1999). Parte de esta diferencia se explica por las características del sistema de pensiones ya que en Suecia el 78 por ciento de los ingresos de los mayores de 65 proviene de la seguridad social pública contra 37.5 por ciento en los EUA (Esping-Andersen 1990). Comparando los mismos países resulta que Los EUA dedican el porcentaje más alto del PIB a servicios de salud, el 13.7 por ciento contra un promedio de 8.5 por ciento de otros países desarrollados (World Health Organization 2000), y es el único país desarrollado sin cobertura universal ya que el 16 por ciento carece de acceso y otro 10 por ciento tiene un acceso insuficiente a los servicios de salud; hecho que repercute en indicadores de salud muy por debajo de otros países semejantes (Navarro 1997; Carrasquillo et al 1999). La

segunda

cuestión

clave

es

entender

el

carácter

político

del

establecimiento de prioridades. La idea de que la política social es un asunto pragmático y técnico se inscribe en la ideología del “fin de la historia” y el triunfo definitivo del proyecto neoliberal. Así planteado no hay opciones entre una política social y otra y, por tanto, sólo es una cuestión técnica de lograr la mayor eficiencia de los restringidos recursos dedicados a fines sociales. 57

58 Volviendo al sistema de pensiones, su reforma alternativa tendría como características básicas: una pensión universal combinada con una pensión proporcional pero no equivalente por contribuciones; un instituto público de pensiones para darle una orientación solidaria al sistema y orientar la inversión de sus fondos con criterios sociales y productivos; y un sistema de financiamiento mixto fiscal y por contribuciones. Los tiempos de esta reforma tendrían que acotarse de tal manera que se pueda transitar sin una presión excesiva sobre las finanzas públicas. Una condición de ello es eliminar el ‘costo de transición’ antes de establecer la pensión universal, lo que sólo se puede lograr constituyendo un sistema de reparto con reservas actuariales suficientes. Como ya se señaló la cotización de 6.5 por ciento sobre el salario es insuficiente pero no habría necesidad ni de eliminar el derecho a la vivienda para añadir la cotización para este fin a la de la pensión, ni de aumentar la cuota obrero-patronal. Existen cálculos que demuestran que una cotización de 10.5 por ciento sería suficiente para refinanciar el sistema público de jubilaciones y pensiones y acumular reservas cuantiosas (García Sáinz 1995). Este porcentaje corresponde a la cotización anterior de 8.5 por ciento del seguro de Invalidez, Vejez, Cesantía y Muerte —que fue dividida entre el RCV, el IV y un seguro médico para los pensionados— más el 2 por ciento cotizado al SAR. Las premisas de este cálculo son que haya un aumento anual de 5 por ciento de los asegurados y de 2 por ciento del salario medio; estimaciones que ambas son bastante realistas

con

un

crecimiento

económico

sostenido.

El

problema

del

refinanciamiento del ISSSTE tendría que estudiarse aparte en vista de que enfrenta una situación financiera más compleja. 58

59 Parece inevitable introducir como principio general la jubilación por edad o la pensión por incapacidad para realizar un trabajo. Esto no representa un problema serio respecto al IMSS donde ya prevalece. Es, sin embargo, un reto en el ISSSTE que se rige por el principio de jubilación por años de servicio que resulta particularmente gravoso con el incremento de la esperanza de vida. La manera de enfrentar este problema es reconocer que la jubilación por años de servicios se entiende hoy como un salario diferido, o sea como una compensación del bajo salario pospuesta en el tiempo de los trabajadores al servicio del Estado. En esta lógica cambiar de la jubilación por años de servicio a la por edad debería compensarse con un aumento salarial equivalente a este salario diferido en el momento de adoptarse. El derecho a la jubilación significa que todo ciudadano y ciudadana de determinada edad, por ejemplo a partir de los 65 años o inicialmente de los 70 años, recibiría una pensión de un salario mínimo haya o no hecho aportaciones a un fondo de pensiones. La idea que sustenta esta proposición es que, con poquísimas excepciones, toda la gente, hombres y mujeres, han contribuido a la sociedad independientemente de haber tenido una relación laboral formal. El mejor ejemplo son las mujeres que con su trabajo garantizan tareas indispensables de reproducción social sin costo alguno para la sociedad. Es entonces de justicia elemental que la sociedad les proporcione una seguridad económica durante su vejez. Otro ejemplo importante son los campesinos y jornaleros que, por problemas ajenos a ellos, no están cubiertos por el seguro social pero no pueden considerarse, en absoluto, un grupo ocioso o improductivo. Así mismo con las condiciones actuales del mercado de trabajo es previsible que 59

60 una proporción importante de la población económicamente activa sea excluida de la posibilidad de tener un empleo estable con seguro social como prestación laboral. En este caso no es social y éticamente admisible que los costos de los problemas estructurales de la economía sean pagados por los individuos que son las víctimas de esta situación. Es, por otra parte, un hecho que todos pagamos impuestos, aunque sólo sea a través del IVA y que a todos los mexicanos les corresponde una parte de los impuestos sobre bienes nacionales como es, por ejemplo, el petróleo. Es como dicen los neoreformadores necesario desligar los beneficios sociales de la relación laboral pero, contrario a su posición de responsabilizar individualmente a la gente de su pago, habría que tomar el presente como la ocasión para universalizar el acceso a ellos. El subsistema de pensión contributiva sería un sistema de reparto, o sea pagaría las pensiones de un fondo común. La jubilación derivada de las contribuciones se añadiría a la pensión universal y sería proporcional pero no necesariamente equivalente a éstas. Es decir serían manejadas con criterios redistributivos para fortalecer la solidaridad entre los trabajadores. Esto se podría lograr aplicando porcentajes diferenciales –estableciendo el más alto para los bajos ingresos y después decrecientes— y fijando un techo máximo a la pensión integrada. Con este sistema nadie perdería respecto al sistema actual que, como ya se demostró, arrojaría un porcentaje muy bajo sobre el último salario y la mayoría de los trabajadores no alcanzaría más que un salario mínimo. Todos tendrían el salario mínimo y los contribuyentes directos una suma adicional. El sistema alternativo también protegería el poder adquisitivo de la pensión indexándola a la inflación o alternativamente al salario mínimo. Se puede objetar 60

61 que esta medida podría quebrar el sistema en caso de una crisis inflacionaria. Este problema no puede ignorarse pero debe ser examinado comparativamente con el actual sistema de cuentas individuales. Es así porque esta eventualidad sería también muy problemática para las aseguradoras privadas que administran las pensiones y, como ya se señaló, probablemente requerirían de un subsidio estatal directo o indirecto vía valores gubernamentales con altos rendimientos. Es decir, en ambos casos una crisis inflacionaria tendría costos para la hacienda pública. La administración de todo el ciclo pensionario –recaudación, inversión de fondos y pago de las pensiones— estaría a cargo de un instituto nacional descentralizado de pensiones lo que reduciría los gastos de operación del sistema. La reglamentación de este instituto debería ser aprobada por el Congreso y tendría márgenes reducidos de discrecionalidad, para garantizar el conocimiento técnico y la plena transparencia en su operación. El mecanismo de nombramiento de los directivos tendría que garantizar una alta competencia profesional e involucrar al poder legislativo, el ejecutivo federal y las organizaciones de los productores. El instituto contaría con los mecanismos necesarios de fiscalización y supervisión para impedir desviación de fondos y prácticas indebidas. De la misma manera la reglamentación especificaría el tipo de inversión permitida para garantizar su impacto social y productivo así como el nivel de rentabilidad requerida. En este esquema se podría garantizar que los fondos de pensiones efectivamente tuvieran un impacto sobre el crecimiento económico y la generación de empleo ya que permitiría su inversión en proyectos prioritarios en distintos ámbitos privados, públicos y financieros. Por último habría que revisar distintas 61

62 alternativas de financiamiento que incluyan la posibilidad de sustituir parcialmente la cuota por un impuesto de seguro social para tener fondos etiquetados para esta finalidad específica. El esquema de financiamiento más adecuado depende además

de

cuestiones

más

generales

como

es,

destacadamente,

el

comportamiento y estructura del empleo en términos de informalidad-formalidad, edad y sexo. Esta proposición alternativa es, como se puede observar, factible y no entraña mayores costo fiscales y más riesgos imponderables que el actual sistema. Tiene en cambio una eficacia social mucho mayor y cumple con el anhelo de garantizar a todos y todas una vejez menos precaria. Tendría que ser complementado con una solución institucional de los problemas específicos de cuidado, seguridad y sociabilidad de los adultos mayores que son problemas pendientes ante la nueva realidad del grupo creciente de estos ciudadanos y las transformaciones de la familia que tampoco están contempladas en el sistema de ahorro para el retiro.

62

63 IV. LA REFORMA SANITARIA Y EL DERECHO A LA SALUD Todas las sociedades y culturas se han ocupado de la salud, de su rostro oscuro— la enfermedad, y de su negación— la muerte. Aunque la muerte es una de las pocas certezas de la vida, la humanidad no ha cejado en sus esfuerzos por postergar el momento de lo inevitable. La profunda inquietud sobre estos procesos y sucesos los ha convertido en objeto de la búsqueda de la verdad, de la justicia y de la belleza. Son, así, tema de la ciencia; de las religiones, de la filosofía y de la política; y de las artes. Esto explica que el derecho a la salud es uno de los derechos humanos más reconocido y defendido. El desarrollo económico y social así como los avances científicos han creado las condiciones concretas para que el derecho a la salud pueda tener vigencia; para que sea un propósito alcanzable. Garantizarlo es entonces una decisión política con un importante contenido valorativo y ético. La mayoría de las sociedades asumió durante la segunda mitad del siglo XX el compromiso de proteger la salud de todos sus miembros garantizándoles acceso a los servicios de salud y protegiéndolos contra riesgos colectivos, infecciosos y tóxicos. La otra vertiente del derecho a la salud –la de crear condiciones de vida y de trabajo saludables— no siempre concebido como tal, iba de la mano con la búsqueda de la justicia y la igualdad social. Se ligaba al trabajo remunerador con el despliegue de capacidades; a la educación para tener conocimientos y para desarrollar potencialidades y la creatividad; a la alimentación suficiente y balanceada; a la vivienda digna con servicios básicos; y al goce de la recreación y de la cultura. Ciertamente el grado de cumplimiento con el derecho a la salud y a su protección ha sido muy variable. Sin embargo, en cuanto valor social convocaba un consenso 63

64 casi total aun en los países donde no estaba legalmente reconocido ni institucionalmente garantizado como en los EUA (Navarro 1997). Con la emergencia del pensamiento neoliberal se empieza por primera vez en décadas a cuestionar este derecho con dos tipos de argumentos: el de la libertad del individuo de decidir cómo gastar su dinero (en salud o en otros bienes) y de elegir a su médico, y el del avance científico que imposibilitaría costear el acceso universal a todos a todos los servicios disponibles. A ellos se añadía, desde luego, el argumento neoliberal predilecto de la ineficiencia de los servicios públicos. Al tratarse de una ofensiva contra un derecho muy arraigado y apreciado, el debate fue conducido por el camino del pragmatismo económico, lo más alejado posible de las consideraciones éticas. La pregunta de fondo que se intentó evitar es ¿quiénes deciden y cómo sobre el acceso a los servicios de salud? La importancia de responder claramente a este interrogante es que es, en el límite, una decisión sobre quién vivirá y quién morirá, y marca muchas veces la diferencia entre la restricción de la capacidad física o mental y el pleno despliegue de estas capacidades; entre la dignidad de la persona y condiciones humillantes. Es pues un problema ético de primer orden que debe plantearse y resolverse como tal y con las reglas democráticas correspondientes.

Condiciones de Salud y el Derecho a la Salud El derecho a la salud en el sentido más amplio, o sea como la garantía de condiciones de trabajo y de vida seguras, suficientes y dignas no existe ni legalmente ni como realidad en México. La extensa pobreza y el sistemático deterioro económico y social de las últimas dos décadas han alejado a la mayoría 64

65 de los mexicanos y mexicanas de la posibilidad de mejorar su salud y desarrollar sus capacidades y potencialidades físicas y mentales. Las estadísticas más usadas para evaluar las condiciones colectivas de salud –las de mortalidad, o sea de la frecuencia y las causas de muerte en la población— parecen mostrado un mejoramiento constante de estas condiciones. De esta manera, la tasa de mortalidad general cayó de 5.8 a 4.6 por mil habitantes entre 1982 y 1997 y la infantil de 34.4 a 16.4 por mil niños nacidos vivos (Secretaría de Salud 2000). Esta tendencia, aparentemente contradictoria con el indiscutible deterioro de las condiciones de vida, resulta menos contundente cuando se examinan los datos con más cuidado. Así el ritmo de disminución de la mortalidad se hace más lento de 1983 en adelante y llega a casi cero de 1991 a 1997; la mortalidad general cayó de 5.8 a 4.8 entre 1882 y 1991 y sólo de 4.8 a 4.6 entre 1991 y 1997. La mortalidad infantil tiene el mismo comportamiento como se puede observar en la gráfica 1. La inclinación de la línea es mucho mayor entre 1980 y 1983, que entre 1983 y 1988 y hay incluso un incremento en 1989 y a partir de 1992 se estanca en alrededor de 17 muertes por mil nacidos vivos. Podría pensarse que esto se debe a que ya se ha alcanzado el nivel mínimo posible. Esto no es verdad ya que, por ejemplo, Suecia tiene una tasa de mortalidad infantil de 4 y Cuba de 9. Esto quiere decir que, tomando a Cuba como punto de referencia, sería posible bajar a casi la mitad el número de infantes muertos y salvar la vida de cerca 19 mil niños y niñas. Estos hallazgos concuerdan con el estudio de la Organización Panamericana de la Salud (1994) que demuestra que las 'brechas reducibles de mortalidad' han aumentado como resultado de la aplicación de las 65

66 políticas de ajuste estructural. Por otra parte en la gráfica se observa que las muertes causadas por desnutrición –indicador de una pobreza absoluta— empiezan a aumentar a partir de 1982 hasta 1988 para luego disminuir lentamente sin llegar a su nivel anterior. Así mismo las muertes perinatales –indicador del acceso a cuidados médicos adecuados— prácticamente se mantienen inalteradas durante todo el periodo. Insertar gráfica 1 Los datos de mortalidad de las personas en edad productiva revelan que hay un incremento sostenido del cáncer y la diabetes entre ellos. Pero tal vez el hecho más importante es la alta frecuencia de las nuevas epidemias de la muerte violenta y el SIDA. En 1997 murieron asesinadas 37 personas al día o 13,550 al año y el homicidio fue la segunda causa de muerte de la población en edades entre los 15 y 34 años en 1997. La profunda crisis social que vivimos se expresa, de esta manera, dramáticamente en el desprecio por la vida humana. El SIDA cegó la vida de 4,200 personas y ocupaba el cuarto lugar entre las causas de muertes en los adultos jóvenes de 25 a 34 años y el séptimo lugar entre los jóvenes de 15 a 24 años en aquel año. La mortalidad dice algo sobre las condiciones de salud de una población pero es una medida extrema. Sería mucho mejor tener otro tipo de indicadores como es, por ejemplo, el tipo y la frecuencia de las distintas enfermedades, la morbilidad, o idealmente medidas positivas de salud. Sin embargo no tenemos siquiera un registro confiable de la morbilidad. Aun así hay tendencias claras que demuestran que la población se enferma más frecuentemente a partir de 1983. O sea el deterioro social y económico no se expresa en muertes más frecuentes sino 66

67 en más enfermedades, algunas de ellas típicas de la miseria como el cólera o causadas por defectos graves en los métodos de control como el paludismo (López A. y Blanco 1993). Otro problema con los datos nacionales de mortalidad es que son promedios que no permiten percibir la inmensa desigualdad ante la muerte en nuestro país. Disponemos de pocos estudios sobre esta dolorosa realidad pero para ejemplificar se puede señalar que la mortalidad infantil municipal más alta es de 128 y la más baja de 15 por mil niños nacidos vivos (Secretaría de Salud 1994). Es decir, la probabilidad de que un niño o una niña muere durante su primer año de vida puede llegar a ser 8.5 veces mayor en un

lugar que en otro. El estudio de

Bronfman y Turián (1984) demuestra las grandes diferencias entre las clases sociales: la probabilidad de morir durante los dos primeros años de vida es tres veces mayor para el niño campesino y dos veces mayor para el niño obrero que para el niño de clase media alta. Encuentran así mismo que la brecha en la esperanza de vida entre un jornalero y un profesionista acomodado es de 13 años. Aunque no disponemos de datos más precisos para México, este hallazgo hace suponer que aquí se repite la situación de otros países donde se ha demostrado una y otra vez que los campesinos y los obreros industriales mueren más tempranamente y por todas las causas, incluyendo a las de la ‘modernidad’.

El Derecho a la Protección de la Salud y el Acceso a los Servicios El derecho a la protección de la salud está inscrito en la Constitución y es un valor social ampliamente aceptado. Aunque legalmente no está precisado cómo garantizar este derecho, la prestación de servicios de salud es percibida por la 67

68 sociedad como una responsabilidad del Estado. Sabemos todos que el acceso pleno a ellos nunca se ha cumplido cabalmente y que una parte importante de la población está, de hecho, excluida de este beneficio. El dato más contundente para demostrar que la protección de la salud no ha sido ni es prioritario es que, aun antes de la aplicación de las políticas de ajuste estructural, el gasto público en salud alcanzó apenas el 2 por ciento del PIB (Poder Ejecutivo Federal 1994); gasto menor que el dedicado por otros países del mismo nivel desarrollo que es entre 3 y 5 por ciento y de los países desarrollados de alrededor del 9 por ciento (World Heath Organization 2000). A pesar de ello se había construido un sistema público de salud que, en 1995 cuando se tomó la decisión de reformarlo, se componía de 14,378 unidades de atención primaria; 661 hospitales generales y 134 de especialidad con 68,750 camas y 2,300 quirófanos; y ocupaba 112 mil médicos y 158 mil enfermeras. Durante este mismo año proporcionó 122.5 millones de consultas, hospitalizó 3.8 millones de pacientes y realizó 2.3 millones de cirugías (Poder Ejecutivo Federal 1997). Si bien las instituciones públicas dominaban el sistema de salud, estaba segmentado en dos subsistemas: el de los servicios de seguridad social –el IMSS y el ISSSTE— y el de los servicios para la población ‘abierta’, o sea principalmente la Secretaría de Salud. Esta fragmentación se traducía en un acceso muy inequitativo entre los derechohabientes, los no-asegurados y la pequeña parte de la población que podía pagar la atención privada. El IMSS y el ISSSTE ofrecían a todos sus derechohabientes servicios integrales de salud, independientemente del monto de su aportación. Tenían su propia infraestructura y personal asalariado lo 68

69 que hacía poco común la subrogación con el sector privado (menos del 0.5 por ciento de los servicios en 1982 y 1 por ciento en 1989) (Laurell y Ortega 1992). Estas características concordaban con la concepción de la seguridad social como una institución social pública, solidaria, redistributiva y con servicios integrales. La Secretaría de Salud, por su parte, prestaba una gran variedad de servicios pero no garantizaba ni lejanamente servicios integrales a la población ‘abierta’ aunque reportaba datos de cobertura ‘potencial’ relativamente altas. Es más, en 1996 el dato oficial sobre la población sin acceso a ningún tipo de servicios de salud era de diez millones (Poder Ejecutivo Federal 1996). La fortaleza de las instituciones de seguridad social las convertía en la piedra angular de una estrategia gradual para extender la cobertura de los servicios de salud hasta alcanzar su universalización. Esta estrategia fue bastante exitosa durante cuatro décadas ya que el incremento de derechohabientes fue en promedio alrededor de 10 por ciento al año durante los ’60s y ‘70s y alrededor de 5 por ciento durante los ‘80s, o sea muy por encima del crecimiento poblacional (Laurell 1997). En 1979 el IMSS asumió además la administración del IMSSSolidaridad un programa de salud rural financiado con fondos federales que llegó a ser más importante que la SSA en muchas partes y que generalmente ofrecía mejores servicios. La cobertura de seguridad social alcanzó su punto más alto en 1990 con una cobertura del 56 por ciento de la población y luego empezó a declinar llegando a un 47 por ciento en 1995 (Poder Ejecutivo Federal 1994 y 1999). Incluyendo al IMSS-Solidaridad los datos de cobertura fueron 72 por ciento y 59 por ciento respectivamente. Dentro de esta estrategia de extensión de la cobertura la 69

70 medicina privada no estaba contemplada y, significativamente, la información sobre este sector es escaso e inconsistente antes de 1992. No obstante contribuía casi el 48 por ciento al producto interno bruto de servicios médicos en 1982, del cual 88 por ciento correspondía a consultas médicas (Ruiz de Chávez 1988). El Programa de Reforma del Sector Salud (Poder Ejecutivo Federal 1996), presentado en 1996, abandona la estrategia de seguridad social y la sustituye por una política dual de mercantilización y de servicios mínimos para los pobres. Con ello se introduce al sector privado como un actor clave en salud. Esto marca el inicio del fin del intento de concretar el derecho universal a la protección de la salud. Sin embargo, este viraje radical en la política de salud fue preparado durante casi una década a fin de hacerlo socialmente aceptable. La esencia de este periodo preparativo era deteriorar y desprestigiar a las instituciones públicas poco a poco. Se puede argumentar que el deterioro fue un efecto secundario nodeseado de las políticas de ajuste estructural pero, intencional o no, es un hecho que hubiera sido muy difícil imponer una reforma con estas características en una etapa anterior.

Los Años de Asfixia La política de ajuste fiscal iniciada en 1983 afectó gravemente al gasto público en salud; el gasto por persona cayó a la mitad en la seguridad social y cerca del 60 por ciento para la población abierta entre 1982 y 1987. Como se puede observar en la gráfica 2 ninguna institución o programa ha recuperado su gasto pre-ajuste con la excepción de IMSS-Solidaridad. Este programa fue incorporado al Pronasol en el marco de la política discrecional de combate a la pobreza que anticipaba la 70

71 política dual de la reforma de salud por lo que requería ser fortalecido. El ISSSTE enfrentó la peor situación, seguido por la SSA. El IMSS recuperó lentamente su gasto a partir de 1988 hasta 1994, debido a un incremento gradual de la cuota obrero-patronal para servicios de salud del 9 al 12.5 por ciento sobre el salario y a la posibilidad de financiar su déficit con recursos de los fondos de pensiones. Sin embargo a partir de 1995 el gasto volvió a caer a raíz de la crisis financiera y el nuevo programa de ajuste. Insertar gráfica 2 La reducción del presupuesto de la Secretaría de Salud fue una decisión política llana, mientras que la caída del gasto de la seguridad social fue el efecto combinado de dos distintas políticas: la depresión salarial y la reducción de la aportación estatal al IMSS. La depresión salarial jugó un papel muy importante ya que la cuota era un porcentaje fijo sobre los salarios. A causa de la caída salarial el seguro de Enfermedad y Maternidad del IMSS perdió ingresos de 106 mil millones de pesos entre 1983 y 1994, o cinco veces más de sus ingresos en este último año (Laurell 1997). A pesar de esta severa restricción financiera, el Estado redujo su aportación del 12.5 al 5 por ciento del total de las cuotas, transfiriendo a los trabajadores y patrones la carga del financiamiento de los servicios de salud, supuestamente para reorientar los subsidios de un grupo privilegiado a los pobres. Este argumento era una doble mentira. Por un lado, es falso que los trabajadores asegurados son privilegiados dado que el 70 por ciento gana tres salarios mínimos o menos, lo que significa que viven en condiciones de pobreza. Por el otro, el incremento de recursos para el programa de IMSS-Solidaridad correspondía a

71

72 menos de un tercio de los recursos ahorrados con la reducción de la contribución estatal al IMSS Las restricciones financieras afectaron negativamente a las instituciones públicas de salud en varios aspectos que juntos deterioraron su capacidad e imagen, particularmente las de seguridad social. Las reducciones se hicieron a expensas del mantenimiento y el equipo así como del material de trabajo y los medicamentos con un impacto negativo sobre la calidad de la atención y las condiciones de prestación de los servicios. Adicionalmente cayeron muy rápidamente los salarios de todas las categorías de trabajadores. Por ejemplo, en el IMSS los médicos perdieron ochenta por ciento de su salario en menos de diez años (Herrera 1990)y el atractivo profesional de trabajar en los hospitales mejor equipados del país. La erosión de las instituciones públicas estimuló una expansión contradictoria del sector privado. De esta manera su parte de PIB de servicios médicos creció del 48 por ciento en 1982 al 60 por ciento en 1986 y luego se estabilizó en alrededor del 58 por ciento. Los médicos privados probablemente ensancharon su clientela y el número de camas se duplicaron en los hospitales privados durante los ‘80s. Sin embargo, el crecimiento de la parte privada de PIB de servicios médicos no se debía a un aumento del volumen de servicios prestados, que bajó entre 1985 y 1992, mientras que el volumen de los servicios públicos creció sostenidamente (Laurell 1997). Estos datos indican que el empobrecimiento generalizado impedía el acceso a la medicina privada a pesar de un aumento en la oferta.

72

73 En clara refutación de la doctrina de libre mercado, la demanda decreciente no provocó una disminución de los precios sino que los prestadores compensaron sus pérdidas cobrando más, lo que constituye una muestra más de las ‘imperfecciones’ de este mercado. Así el índice de precios de los servicios médicos privados empezó a crecer muy rápidamente a partir de 1985 y para 1992 era 2.5 veces mayor que el índice de precios de los servicios médicos públicos y 1.7 veces mayor que el INPC. Fue pues una estrategia exitosa para garantizar las ganancias del sector privado, que crecieron constantemente entre 1987 y 1992 (Laurell 1997), pero totalmente incompatible con la expansión del mercado médico. La contradicción entre el empobrecimiento de amplios sectores medios y los altos costos del servicio médico abrió un espacio para los seguros médicos privados. Los más favorecidos por este proceso fueron así las compañías de seguros y sus proveedores, los grandes hospitales privados. Estos seguros no existían en México antes de 1985 y su aparición coincide con la fuerte caída del gasto en salud de la seguridad social. A partir de este año empieza a crecer el aseguramiento privado y para 1995, el año de la reforma de salud, cubría a 1.67 millones de familias. De ellas el 71 por ciento tenía un seguro de grupo que generalmente corresponde a una prestación laboral (Laurell 1997). Esto era un fenómeno nuevo ya que, con excepción de grupos reducidos de trabajadores – bancarios, de las aseguradoras y del grupo Monterrey—, el seguro de salud ligado al empleo era invariablemente del IMSS o del ISSSTE. La incursión de las aseguradoras en el campo de salud impulsó la expansión de los grandes hospitales con fines de lucro porque garantizaba una demanda 73

74 respaldada por poder de compra. Por ejemplo, un estudio, realizado en 1991 en Monterrey, encontró que este tipo de hospitales atendía mayoritariamente pacientes con un seguro privado y se hallaba en rápida expansión (Laurell y Ortega 1992). Sin embargo el monto total de las primas de los seguros médicos sólo incrementó un 12 por ciento en términos reales entre 1992 y 1995 y sólo eran equivalentes al 7.9 por ciento de los fondos de salud de la seguridad social en 1992, al 8.5 por ciento en 1994 y al 8.7 por ciento en 1995 (Comisión Nacional de Seguros y Finanzas 1992 y 1995). Así desde el punto de vista de las aseguradoras, la seguridad social pública estrangulaba el mercado a pesar del deterioro de sus servicios. Este hecho y los vientos privatizadores abrieron la batalla por la administración de los fondos de salud más importantes del país que son justamente los del seguro social. Es significativo que ninguno de los agentes económicos privados que intervinieron en la reforma de la seguridad social pusieron

en

entredicho

su

carácter

obligatorio

presumiblemente

porque

garantizaba una población cautiva (Laurell 1995). El tema clave era entonces quién controlaría estos fondos y prestaría los servicios de salud. Para 1995 el escenario de la reforma del sector salud estaba puesto. Por un lado, las instituciones públicas, particularmente las del seguro social, habían sido minadas y, en consecuencia, no podían proteger adecuadamente la salud de decenas de millones de mexicanos. Por el otro, el sector privado se había fortalecido tanto en el campo de la prestación de servicios como en la administración de fondos y había adquirido visibilidad social como alternativa al sistema público. El alegato sobre la intrínseca ineficiencia y burocratismo de las instituciones públicas se había repetido durante años y parecía corresponder a la 74

75 realidad dado el innegable deterioro de éstas. La iniquidad entre distintos grupos sociales en cuanto a acceso y cobertura de servicios era también irrefutable pero, desde luego, no un fenómeno reciente o nuevo. A pesar del aparente cúmulo de razones a favor de la reforma, el gobierno tenía dudas en implementarla presumiblemente porque contravenía valores sociales profundamente enraizados como el derecho a la protección de la salud y la resistencia a convertir la salud, la enfermedad y la muerte en cuestiones del mercado sacándolas del ámbito de la responsabilidad estatal. El acontecimiento que precipitó las reformas de salud y seguridad social fue los ‘errores de diciembre’ de 1994 y la posterior crisis financiera ya que éstas permitirían abrir este campo a los grupos financieros privados para transferirles, primero, los fondos de pensiones y, luego, los de salud. Permitieron además al gobierno mexicano acceder a los llamados ‘préstamos de ajuste’, necesarios para pagar el paquete de rescate proporcionado por el FMI y el Tesoro de los EUA.

Los Compromisos de la Reforma de Salud El Programa de Reforma del Sector Salud (1996) se hizo público en 1996. Contiene los lineamientos para el cambio estructural en el sector salud y es una copia bastante fiel de la propuesta del Banco Mundial Invertir en Salud (1993). Establece como objetivo construir un sistema dual de servicios de salud con un componente guiado por la concepción de asistencia mínima a la población pobre y otro componente, regido por la lógica de mercado, para la población con capacidad contributiva, sea por vía del seguro obligatorio o el comercial. Los elementos básicos del nuevo modelo son la introducción de mecanismos de 75

76 mercado y la competencia entre el sector público y privado; la definición explícita de paquetes o planes de servicios y su costo; la ‘universalización’ de la cobertura con un Paquete Básico de Servicios de Salud, definido en función de su costoefectividad y un techo presupuestal bajo y rígido. Plantea, de esta manera, una reestructuración total del sector salud en tres subsistemas: el de seguridad social pública, el de seguros-servicios privados y el de la población no-asegurable. Los dos primeros comparten la lógica mercantil y, aunque aparecen como subsistemas separados, están en realidad concebidos con una interacción muy importante a partir de la reorganización corporativa del IMSS, y

eventualmente

el

ISSSTE,

como

se

analizará

adelante.

El

sistema

descentralizado al nivel de los estados y municipios sólo ofrecería servicios mínimos para los pobres. Las promesas explícitas de la reforma son extender la cobertura de servicios a toda la población, incrementar la equidad, desvincular el acceso a los servicios de la relación laboral, mejorar la calidad de los servicios, enfrentar el problema de la transición epidemiológica, frenar la explosión de costos causada por ésta y el desarrollo tecnológico, e incrementar su eficiencia. La reforma tiene su centro en los servicios de salud de la seguridad social cuya transformación se inicia antes de la presentación formal de Programa. Empieza con las reformas de la Ley del Seguro Social que pone las bases de la mercantilización de los servicios y abre el acceso del sector privado a los fondos de salud de la seguridad social y a sus hospitales de especialidad. Los dos cambios más relevantes de la Ley, que se aprueba en 1995 y entra en vigor en julio de 1997, son una nueva fórmula de cotización y una nueva modalidad de 76

77 aseguramiento voluntario, el Seguro de Salud para la Familia, diseñado para incorporar familias no-aseguradas con poder de compra. A estos cambios hay que añadir la llamada ‘reversión de cuotas’ que ofrece la posibilidad de optar por un gestor de fondos y prestador del servicio privado en sustitución del IMSS; posibilidad que ya existía pero a muy pequeña escala. El nuevo esquema de financiamiento tiene, según los responsables de la reforma, por objetivo resolver el déficit del seguro de Enfermedad y Maternidad estimado en alrededor del 8 al 10 por ciento. Este esquema establece el principio 'pago igual por servicios iguales', o sea una cuota única para todos los asegurados en vez de un porcentaje fijo sobre el salario individual. Desmantela con ello la base de la solidaridad entre los asegurados del antiguo sistema en el cual todos pagaban de acuerdo a su ingreso y recibían servicios de acuerdo a sus necesidades. Esto significaba que el 80 por ciento de los trabajadores recibían, en promedio, más servicios que los correspondientes a su cotización (Laurell 1997). La cuota única significa conceptualmente ponerle un precio a los servicios de salud prestados por el IMSS y es un paso necesario para introducir la lógica de mercado como se verá adelante. El segundo aspecto de la nueva fórmula de cotización es que el Estado contribuye 13.9 por ciento de un salario mínimo a todos los asegurados lo que incrementa su aportación del 5 por ciento a alrededor del 30 por ciento del total de los ingresos del seguro de salud, revirtiendo la política de los ‘80s cuando la disminuyó. Esto ha sido presentado como un renovado compromiso del gobierno con la salud que supuestamente resolvería el desfinanciamiento del IMSS. Un análisis detenido de este compromiso financiero revela dos hechos importantes. 77

78 Uno es que se trata principalmente de un subsidio a la gran empresa privada y el otro que no resuelve el déficit financiero del IMSS ya que el monto total de sus fondos de salud no incrementa sustancialmente. La comparación entre los ingresos por cuotas bajo el nuevo y viejo esquema demuestra que la nueva cuota patronal es altamente regresiva y favorece a las grandes empresas, que pagan salarios más altos, y castiga a las pequeñas y medianas empresas, que pagan entre uno y dos salarios mínimos. Por ejemplo, cuando el nuevo esquema tiene plena vigencia en 2007 la cotización patronal para cinco salarios mínimos caerá de 8.75 a 5.22 por ciento sobre el salario, y para 25 salarios mínimos del 8.75 a 2.48 por ciento, mientras que la cuota patronal para un salario mínimo incrementará del 8.88 al 21.53 por ciento. La cuota obrera también disminuye pero el monto es menos importante y, contrariamente al caso de la cuota patronal, el pago es progresivo y directamente proporcional al salario. Estos hechos son los que permiten concluir que la nueva aportación estatal es esencialmente un subsidio a la gran empresa pagado con recursos de los contribuyentes. Esta política resulta todavía más controvertida al constatar que los ingresos del IMSS se mantienen casi iguales que bajo el viejo esquema. Ocurre así porque el subsidio estatal apenas compensa la reducción de la cuota obrero-patronal. De esta manera, los ingresos del seguro de salud estrictamente hablando equivalen al 93 por ciento de los que se hubieran recaudado bajo el viejo sistema. Si se añade el 1.5 sobre el salario destinado a cubrir los servicios de salud de los pensionados –pasando por alto que una parte de estos recursos debería guardarse como reservas para cubrir necesidades futuras— los ingresos totales corresponderían al 78

79 105.3 por ciento de los del esquema anterior. Ese 5 por ciento adicional es insuficiente ya que la estimación oficial del déficit es entre el 8 y 10 por ciento (Instituto Mexicano del Seguro Social 1995). Esto significa que el seguro de salud continuará con su desfinanciamiento que no puede ser cubierto con recursos de los fondos de pensiones dado que están ahora manejados por las Afore privadas. En la lógica de separar los distintos fondos del seguro social, el seguro de salud también empezó a pagar renta por sus instalaciones que fueron construidas con fondos de pensiones lo que incrementa la presión financiera sobre el IMSS. El balance de ingresos y egresos del seguro de Enfermedad y Maternidad en 1998 (Instituto Mexicano del Seguro Social 1999) ejemplifica estos hechos. Los ingresos por las aportaciones obrero-patronal y estatal fueron 55,768.1 millones, de los cuales 49,410.5 millones correspondían al seguro de Enfermedad y Maternidad y 6,357.6 millones al 1.5 por ciento para los servicios de los pensionados. Los egresos fueron de 52,226.6 millones de los cuales habría que restar la nueva renta de instalaciones de 4,493.2 millones, quedando un gasto neto en salud de 47,733.4 millones y un excedente de 3,541.5 millones. Con el anterior esquema los ingresos hubieran sido de 52,961.2 millones y la renta de instalaciones cero, y la totalidad de los ingresos presumiblemente se hubiera dedicado a los servicios. El resultado insólito es que durante el primer año del seguro ‘refinanciado’ y con un subsidio estatal de 30 por ciento, el IMSS gastó un 10 por ciento menos en la atención de sus derechohabientes que hubiera hecho con el antiguo esquema subfinanciado. Este hallazgo coincide con la percepción de los pacientes de que los servicios siguen deteriorándose.

79

80 La nueva modalidad del seguro voluntario, Salud para la Familia, presentado como el mecanismo para incorporar a los trabajadores independientes y sus familias a los servicios, no está cumpliendo esta expectativa. En 1998, año y medio después de su instrumentación, 182 mil familias con 541 mil miembros derechohabientes se habían asegurado y en diciembre de 1999 los datos correspondientes eran 201 mil y 575 mil (Instituto Mexicano del Seguro Social 2000). La explicación obvia de esta situación es que el costo del seguro es de 2,700 pesos (22.4 por ciento de un salario mínimo del DF) al año pagados en una sólo exhibición y por adelantado. Por reglamento funciona además con restricciones semejantes a las de un seguro privado con: exclusión de individuos con enfermedades preexistentes o crónicas, adicciones, trastornos mentales, etcétera; tiempo de espera para acceder a determinados tratamientos; y exclusión de otros como lesiones laborales e infertilidad. La segunda razón del bajo aseguramiento es que se ha adoptado una política de restringirlo para controlar su costo fiscal, derivado del pago complementario de 13.9 por ciento de un salario mínimo por familia asegurada aportado por el Estado (World Bank 1998).

La Cara Oculta de la Reforma del IMSS Estas evidencias asombrosas parecen estar en franca contradicción con los propósitos de la reforma de refinanciar el seguro de salud y extenderlo a la población no-asegurada. Sólo son comprensibles a la luz de la agenda oculta de la reforma expuesta en Mexico: Health System Reform (World Bank 1998); documento que contiene la 'condicionalidades' aceptadas por el gobierno mexicano respecto al IMSS para conseguir un préstamo de ajuste de 700 millones 80

81 de dólares del Banco Mundial (BM) en mayo de 1998. Este documento describe las características de la profunda reorganización corporativa de los servicios de salud del IMSS y fue elaborado por una comisión de expertos del BM, funcionarios de las secretarías de Hacienda y Salud y del IMSS, creada en 1995 para modificar la propuesta original de reforma (World Bank 1995). Los dos objetivos principales que se persiguen son la contención de costos para bajar el costo fiscal de la reforma y la introducción de la lógica de mercado en la asignación de los recursos de salud, inicialmente en el IMSS y, una vez que haya madurado el sector privado, como principio general de todo el sistema de salud. Esto quiere decir que los cambios principales en los servicios de salud no se derivaron de la legislación de 1995 sino de un nuevo arreglo institucional que abarca tanto la administración de fondos como la prestación de servicios para unos 43 millones de personas. Este proceso involucra la red más importante de servicios integrales de salud de América Latina con 1,500 unidades médicas del primer nivel; 1,755 consultorios; 215 hospitales generales y 41 de especialidad con 28 mil camas y 937 quirófanos; 49 mil médicos y 75 mil enfermeras que dieron 103 millones de consultas, internaron 1.9 millones de pacientes, y realizaron 1.3 millones de cirugías en 1997. Esta red se construyó durante cincuenta años con el esfuerzo de muchas generaciones (Poder Ejecutivo Federal 1997). Forma parte del ‘paisaje social’ del país y constituye uno de los patrimonios más valiosos de la nación. La reorganización corporativa parte de la separación de las funciones de normatización, financiamiento y prestación de servicios que hasta ahora todas han estado en manos del IMSS. En adelante la administración central de éste sólo 81

82 recaudará las cuotas y normará las actividades de otras instancias. Las cuotas o primas de los seguros de Enfermedad y Maternidad y de Salud para la Familia serán transferidas a un organismo autónomo, el Fondo Solidario de Salud (FSS), que tendrá dos funciones básicas. La primera es determinar y mantener el "techo financiero" lo que requiere establecer el gasto máximo total y por persona. Debe además amortiguar las fluctuaciones en los ingresos del IMSS, acumulando reservas cuando hay ingresos por arriba del techo financiero para garantizar el pago cuando bajan los ingresos, por ejemplo a causa de fluctuaciones en el número de afiliados como resultado de una recesión, o suben los egresos, por ejemplo a raíz de un aumento en la inflación. Su segunda función es transferir los recursos financieros a los administradores de salud, públicos y privados, usando una formula única de “capitación” (pago por afiliado ajustado por edad y sexo) y eventualmente compensar sus gastos ‘catastróficos’, derivados de casos con tratamientos muy costosos. Para que el FSS pueda mantener este funcionamiento es necesario definir qué servicios serán cubiertos por los seguros de Enfermedad y Maternidad y de Salud para la Familia, el llamado Paquete Comprensivo de Servicios de Salud y su costo. Dado que este Paquete excluye una serie de servicios será necesario establecer un seguro voluntario adicional para cubrirlos; seguro que puede ser contratado con el IMSS o con una compañía privada de seguros. La responsabilidad de organizar la atención para la población asegurada, prestando directamente los servicios o subrogándolos, corresponde a las Organizaciones Administradoras de Servicios de Salud (OAS). Para ello reciben recursos financieros del FSS cuyo monto se determina sobre la base del número y 82

83 tipo de sus afiliados. Las OAS, copiadas de las llamadas HMOs (Health Maintenance Organizations) estadounidenses, se caracterizan por ser empresas económicamente autosuficientes que compiten entre ellas por los "clientes". En un inicio estas "empresas" serán las 139 Zonas Médicas (ZM) del IMSS, también denominadas Unidades Descentralizadas de Atención Integral. Prestarán servicios del primer y segundo nivel y contratarán servicios de alta especialización con los Hospitales de Especialidad del IMSS, también concebidas como empresas autosuficientes. Existe el compromiso con el Banco Mundial de impulsar activamente las OAS privadas y algunas deben de estar funcionando en el mercado en el año 2000. La nueva legislación sobre las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES), aprobada en 1999, apunta precisamente en esta dirección. Las OAS privadas competirán en igualdad de condiciones por los afiliados y tendrán el mismo derecho de recibir fondos del FSS y contratar servicios con los Hospitales de Especialidad. Se transitará así rápidamente de la fase de "mercados internos" al mercado libre donde los asegurados se afiliarían a la OAS de su elección. Las OAS, sean éstas las ZMs del IMSS o las privadas, tendrán autonomía administrativa con la expectativa de que ésta vaya a eficientar su operación y abatir costos. Las únicas reglas que las regirán son la obligación de proporcionar los servicios incluidos en el Paquete Comprensivo y cumplir las normas de calidad. Para ser competitivas las ZMs del IMSS necesitan tener libertad para prestar los servicios directamente o subrogarlos parcial o totalmente con terceros; hacer ajustes de personal, cambios de su adscripción o introducir estímulos de productividad. Este tipo de administración es incompatible con las actuales 83

84 relaciones laborales y para implantarla se requiere de una renegociación completa de su contrato colectivo. La condición de supervivencia de las OAS privadas y las ZMs, en cuanto empresas económicamente autosostenidas, es atraer afiliados y no sobrepasar el techo presupuestal. No se sabe como se regularán las ganancias de las OAS privadas y tampoco qué uso tendrán los posibles "excedentes" de las ZMs. Tampoco resulta claro de dónde provendrán los recursos para la construcción y equipamiento para resarcir el déficit de infraestructura del IMSS ya que para ello el llamado Fondo Innovativo de Inversión es insuficiente. Es probable que la competitividad de las ZMs ante las OAS privadas se verá menguada por su prolongado deterioro y relativo desprestigio. Este hecho, junto con la fragmentación de la red integral del IMSS en unidades autosuficientes, presagia el desmantelamiento del sistema público de servicios integrales más importante de América Latina. Los agentes económicos privados que tomarán ventaja de este nuevo arreglo institucional son, por un lado las compañías aseguradoras en su mayoría privadas y las HMOs internacionales y, por el otro, los grandes hospitales privados. Las primeras son los mismos grupos financieros que controlan el negocio de las pensiones; de las trece Afore diez tienen también intereses en los seguros médicos. Actualmente los cuatro grandes en seguros médicos son GNP, Seguros Comercial América (ambos con mayoría de capital mexicano), Génesis (Metropolitan Life Inc.) y Monterrey New York Life (ambos con capital extranjero 100 por ciento). Sin embargo otras grandes aseguradoras y HMOs internacionales seguramente se proponen conquistar una parte de los fondos del IMSS de 6 mil millones de dólares tal como lo han hecho en otros partes de América Latina 84

85 donde la medicina prepagada es un negocio emergente y floreciente (Stocker et al 1999). Aparte de Metropolitan Life Insurance y New York Life Inc. ya están aquí gigantes como Aegon, Aetna, American International Group (AIG), Allianz of America, Cigna International Holding y Principal Financial Co. Los cambios en la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, que crean la figura de las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud –ISES—, sólo adquieren su pleno significado a la luz de la reorganización del IMSS aunque la ley no haga referencia explícita a las OAS. No se necesita mucha perspicacia para percibir que la ISES es la Afore de Salud y que la nueva legislación da seguridad jurídica a la inversión en este campo. Sólo falta expedir el Reglamento de Subrogación de Servicios del IMSS para concluir un nuevo marco legal donde las ISES se quedan con el monopolio privado de manejar los seguros integrales de salud entre los cuales el Paquete Comprensivo del IMSS y el seguro para servicios adicionales con alta probabilidad ocuparán un lugar destacado. El problema desde luego es que lo que es bueno para atraer inversión extranjera puede ser bastante malo para atender la salud de los mexicanos. Es importante subrayar que la actividad crucial del nuevo modelo es la administración de los fondos de salud y que ésta impone su lógica a la prestación de los servicios. Esto quiere decir que las aseguradoras y los HMOs son los actores emergentes y una fuerza que será terminante en las decisiones de sobre la política de salud (Bodenheimer 1995; Navarro 1997). A pesar de que hay cerca de 3,000 clínicas y hospitales privados en México, la gran mayoría son pequeñas o medianas y difícilmente cumplirán con los requisitos de certificación. Esta circunstancia hace pensar que únicamente los 95 centros médicos privados y 85

86 algunos de los 200 grandes hospitales de lucro reúnen las condiciones para convertirse en proveedores de las OAS-ISES; situación que tendería a reproducir la tendencia internacional de éstas a combinar la administración de fondos con la prestación de servicios con las consecuencias negativas para los 'clientes', documentadas ampliamente en la

literatura (Relman 1991; Working Group

Managed Competition 1994). Es a la luz de esta promoción oculta de la administración de fondos y la prestación de servicios privadas, que los hallazgos aparentemente incoherentes sobre el financiamiento y la cobertura expuesto arriba adquieren consistencia. Usando las normas del IMSS esta institución tenía, en 1997, un déficit de cerca de 3,000 médicos y de 7,000 camas hospitalarias (Secretaría de Salud 1998) que son los recursos claves para hacer un uso óptimo de otros recursos como son los consultorios y quirófanos. El incremento reportado entre 1997 y 1999 era de 2,110 médicos y de 108 camas (Instituto Mexicano del Seguro Social 1999). Esto demuestra que el IMSS en realidad ha seguido acelerando el deterioro de sus servicios después de 1995. En el cuadro 1 se puede verificar que los recursos por derechohabiente disminuyeron constantemente entre 1995 y 1999 lo que se tradujo en un descenso de los servicios prestados y el tiempo promedio de estancia hospitalaria. En este mismo periodo el porcentaje de derechohabientes que usa los servicios baja del 71 por ciento al 62 por ciento lo que refleja un descenso importante en el acceso real a los servicios. Como ya se señaló el IMSS tenía un excedente de 3,541.5 millones de pesos in 1998 que no usó para invertir en la necesaria infraestructura, ni para contratar más personal. Insertar cuadro 1 86

87 La creciente incapacidad del IMSS de atender a sus derechohabientes, principalmente por la falta de recursos, parecería estar pensado como un mecanismo para promover la participación del sector privado y el uso de sus instalaciones subutilizadas. Sin embargo éste podría ser un cálculo erróneo por varias razones. La primera es que la distribución de los recursos privados no es complementaria a la del IMSS ya que están principalmente concentradas en las grandes ciudades con poder de compra y en la frontera con los EUA (Secretaría de Salud 1997). Es decir, los recursos privados han sido asignados por el mercado y no en función de las necesidades de la población. La segunda razón, que obedece a la misma lógica, es que los recursos privados han sido canalizados a las áreas que los médicos y hospitales consideran más lucrativos. Esto es coherente con la proliferación de consultorios de especialidad, quirófanos, y tecnología sofisticada para el tratamiento y diagnóstico (Secretaría de Salud 1997). La tercera razón ya mencionada es que las pequeñas clínicas y hospitales no pueden entrar al nuevo mercado por no cumplir con la regulación. Esto explicaría que los grandes hospitales de lucro se desarrollaron pero no tanto como era de esperarse. Entre 1992 y 1996 surgieron 15 nuevos centros médicos (50 camas o más) y 53 hospitales grandes (25 a 49 camas) pero el total de camas sólo se incrementó en un 11 por ciento mientras que los quirófanos aumentaron un 28 por ciento y los consultorios de especialidad un 80 por ciento (Secretaría de Salud 1993; Secretaría de Salud 1997). Como se puede observar en el cuadro 2 la eficiencia del sector público es muy superior a la del sector privado. Presta 7.8 veces más consultas por consultorio; ingresa el doble de pacientes por cama a pesar de que el tiempo de estancia es mayor; hace 9.3 87

88 veces más cirugías por quirófano; atiende casi 3 partos más por sala de expulsión. La actuación de la seguridad social –IMSS, ISSSTE, Pemex, etc.— es mejor que la de la SSA pero ésta se compara favorablemente con los grandes hospitales privados, excepción hecha a los partos. La comparación entre la seguridad social y los centros médicos y grandes hospitales privados, que son las instituciones involucradas en la reforma de mercado, demuestra claramente la ventaja de la seguridad social a pesar de que esta parte de los servicios privados son más eficientes que el sector privado en su conjunto. Estos datos desmienten contundentemente el mito de la ineficiencia pública y la eficiencia privada. Confirman además la sobrecarga de las instituciones públicas y la subutilización de las privadas. Insertar cuadro 2 No existen datos comparativos recientes sobre los costos del sector público y privado pero no hay ninguna razón para pensar que la amplia diferencia ha disminuido después de 1992. En este contexto parece contradictorio el objetivo de contener costos con la promoción del sector privado. La única solución a esta contradicción sería reducir el contenido de Paquete Comprensivo del IMSS, restringiendo el derecho a la atención requerida, para hacer competitivos a los prestadores privados. Esto a su vez estimularía la compra del seguro de salud adicional lo que sería coherente con el papel central adscrito a los grandes grupos financieros en la seguridad social que es manifiesto en el área de pensiones. Sin embargo resulta inexplicable cómo esto podría hacer cumplir los objetivos explícitos de la reforma de eficiencia, cobertura universal y equidad.

88

89 Es de reconocer que los diseñadores de la reforma sanitaria mexicana pretenden controlar dos de las ‘imperfecciones’ más dramáticas de los sistemas de salud mercantilizados –la explosión de costos (Diderichsen 1995) y la selección adversa, o sea, la exclusión de personas y grupos de alto riesgo (Banco Mundial 1993)— usando el método de capitación en vez de pago por servicio prestado. Sin embargo esto no significa necesariamente que la eficiencia mejorará, ya que hay abundantes evidencias de que los costos administrativos aumentan, se ahorran recursos a costa de una atención adecuada o se introducen nuevos mecanismos para desincentivar el uso de los servicios como son el copago y los deducibles (Working Group Managed Competition1994; Sheils et al 1999). También está comprobado que es casi imposible impedir la selección adversa en un sistema que funciona en una lógica de mercado que, por naturaleza, busca maximizar la ganancia y minimizar los costos (Bodenheimer 1990; Light 1994; Jesilow et al1995). Aparte de estos problemas generales el tamaño del IMSS y su gran número de derechohabientes plantean algunos problemas administrativos muy complejos; por ejemplo, el registro correcto de los asegurados y sus familiares de acuerdo al administrador del su fondo, su tipo de cobertura y la vigencia de derechos en un mercado de trabajo altamente inestable; o la facturación entre prestadores, compradores y el FSS. En estas circunstancias no se puede descartar que la reorganización corporativa propuesta fracase y tampoco hay ninguna garantía de que el nuevo sistema sea más eficiente y menos burocrático. Este experimento institucional a gran escala, que parece obedecer más a la fe en el mercado y a la necesidad de atraer inversión extrajera, puede dejar a México con un sistema de 89

90 seguridad social desmantelado y con una crisis del sistema de salud muy severa. Está en juego la atención a la salud de la mitad de la población lo que necesariamente involucra cuestiones éticas de primer orden que no han sido planteadas ni consideradas. Todas estas evidencias demuestran que es poco probable que los objetivos de eficiencia y desburocratización se cumplirán. El tercer objetivo, el de extender el seguro de salud a una parte mayor de la población tampoco tiene buenas perspectivas. Ya se vio que el mecanismo específico contemplado –el seguro de Salud para la Familia— ha tenido una alcance bastante limitado. A ello se añade dos hechos relevantes. Uno es la creciente inestabilidad en el empleo que incrementará una vez que se consuma la reforma laboral lo que significa que la pérdida temporal del seguro de salud del IMSS será más frecuente. El otro es que la nueva legislación del IMSS incrementa el número de cotizaciones semanales de 500 a 750 para conservar el derecho a este seguro en edad avanzada. No es exagerado suponer que en estas condiciones la cobertura no aumentará sin decrecerá en el futuro.

Servicios Mínimos para los No-asegurables La segunda parte de la reforma de salud concierne la Secretaría de Salud y la población abierta, ahora bautizada no-asegurable, de las zonas rurales y urbanas pobres. Obedece a la misma concepción que la de la seguridad social y es su complemento necesario. Ha avanzado más rápidamente ya que no lesiona derechos tan claramente definidos como los de la población asegurada, ni involucra directamente a los agentes económicos privados. Su principal estrategia 90

91 consiste en constituir en cada entidad federativa un sistema estatal de salud mediante la descentralización y la fusión de los recursos materiales y humanos de la SSA y el IMSS- Solidaridad; proceso que, supuestamente, reduciría las funciones de la SSA a nivel central a normar y regular el sector salud en su conjunto. La descentralización en realidad anticipó la reforma ya que se había iniciado en trece estados en 1985 pero se detuvo en 1987 debido a su impacto negativo sobre los servicios y a los conflictos agudos entre las autoridades locales de salud y la población, causados por el deterioro de los servicios y la virtual clausura de los hospitales rural (Cardozo 1998; Birns 1999). Sin embargo la descentralización se relanzó en el marco de la reforma en 1996 con poca consideración a las fallas previas. El proceso de descentralización y la constitución de los sistemas estatales de salud concluyó de esta manera en 1997. El discurso oficial asegura que esta reforma junto con la de la seguridad social permitirá culminar, por fin, los intentos de alcanzar la cobertura universal de servicios y la equidad en salud en México. Sin embargo no se trata de la cobertura universal ni de la equidad sin apellidos. En este discurso 'cobertura universal' se define como el acceso al 'Paquete Básico de Salud' (Poder Ejecutivo Federal 1996) y ‘equidad’ se interpreta como igual acceso a este Paquete o, alternativamente, como el mismo esfuerzo para acceder a los servicios (Frenk et al 1994). Esta tergiversación del significado de dos conceptos claves para la política de salud y entre los valores sociales no es accidental sino que obedece a fines ideológicos.

91

92 La reforma de la SSA está basada en la idea neoliberal sobre el tipo de intervención estatal que es permisible e incluye: la prestación de ‘bienes públicos’ con una definición muy restrictiva; ciertas actividades dirigidos directamente a los individuos pero con grandes externalidades, o sea, cuyos beneficios se extienden más allá de la persona atendida; algunos servicios altamente costo-efectivos; y subsidios focalizados para mitigar la pobreza. Estas intervenciones serían justificadas porque incrementan el capital humano y la productividad de los pobres; no trastornan el libre mercado ni provocan resistencia de los grupos económicos poderosos; y son compatibles con el mantenimiento del equilibrio fiscal por su bajo costo (Laurell y López Arellano 1996). Estos principios subyacen en la definición del Paquete Básico que contiene intervenciones, clínicas y de salud pública, selectivas y costo-efectivas. Sus componentes son: saneamiento básico al nivel familiar; planeación familiar, Papanicolau, atención pre- y posnatal y del parto; vigilancia nutricional y del crecimiento de los niños; vacunas; atención ambulatoria de diarreas e infecciones respiratorias agudas; tratamiento familiar antiparasitario; prevención y control ambulatorio de tuberculosis pulmonar, hipertensión y diabetes; prevención de accidentes y primeros auxilios; y educación comunitaria para la autoatención. Este Paquete es gratuito pero contiene menos servicios que tradicionalmente han prestado la SSA y el IMSS-Solidaridad a los pobres. El significado concreto de la definición del Paquete es que todos los servicios no incluidos en éste son cobrados al paciente o financiados por los gobiernos estatales. Inicialmente el gobierno federal transferirá a los gobiernos estatales recursos en función del presupuesto histórico en salud de cada una de las entidades federativas. Sin 92

93 embargo, el Programa de Reforma del Sector Salud establece explícitamente que el compromiso financiero del gobierno federal en el mediano plazo se limitará al costo del Paquete Básico que es en la mayoría de los estados una cantidad más baja que su presupuesto histórico. Los

servicios

públicos

descentralizados

están

pasando

por

una

reorganización semejante a la de la seguridad social. Ésta se está operando mediante un proceso que consta de dos vertientes parcialmente sobrepuestas. La primera consiste en transferir la responsabilidad administrativa de los servicios al nivel estatal, la instrumentación del Paquete Básico y la aplicación rigurosa de las cuotas de recuperación. La segunda vertiente es la transformación de los hospitales públicos en empresas económicamente autónomas que eventualmente se regirán por una lógica de ‘demanda’ y no de ‘oferta’. Es decir no se les asignaría un presupuesto fijo sino serían reembolsados por los servicios prestados con algún tipo de subsidio estatal para cubrir la diferencia entre el pago del paciente y el costo real del servicio (Frenk 1994; Laurell 1997). Es necesario precisar qué significa la descentralización en el caso de los servicios de salud. Sabemos todos que, a pesar de que México es una república federativa, el gobierno federal es extremadamente fuerte mientras que la capacidad de las entidades federativas de tomar decisiones y recaudar impuestos es muy limitada. Aunque la “descentralización de la vida nacional” ha sido una consigna de los últimos gobiernos estas características no han cambiado sustancialmente lo que paradójicamente ha convertido la descentralización en el sector salud en un asunto hipercentralizado. De esta manera el gobierno federal sigue tomando las decisiones sobre el contenido de los programas, la inversión, el 93

94 monto del presupuesto, la contratación de nuevo personal y negocia las Condiciones Generales de Trabajo con la dirección nacional del sindicato (Cardozo 1998). Como se puede observar la descentralización es apenas administrativa y en la realidad no se ha dado una verdadera redistribución de poder entre los distintos niveles de gobierno ni entre el gobierno y la sociedad. La descentralización es de esta manera un medio para reducir la responsabilidad financiera del gobierno federal y diluir el conflicto político en este campo. El único espacio real de decisión de los gobiernos estatales es cuando dedican recursos propios a salud y pueden determinar cómo y a qué canalizarlos. Sin embargo, esto sólo es el caso de las entidades federativas más prósperas ya que las pobres dependen casi exclusivamente

de

las

transferencias

federales.

En

este

sentido

la

descentralización incrementa la desigualdad entre los estados ya que algunos pueden ofrecer más servicios a sus habitantes que otros. La descentralización es además necesaria para introducir la lógica de mercado en los hospitales y Institutos Nacionales de Salud de la SSA que ofrecían atención especializada a la población no-asegurada de bajos recursos. Estas instituciones se han transformado en organismos autónomos y prestan servicios con cuotas de recuperación diferenciadas en función del nivel socioeconómico del paciente pero a pesar del subsidio son caros en comparación con los salarios lo que restringe el acceso de la población pobre. Algunos han además abierto áreas para pacientes privados a fin de obtener ingresos adicionales. Según testimonios del personal esto ha creado cambios en el perfil de los pacientes y conflictos éticos serios ya que se le da preferencia al área privada cuando hay escasez de 94

95 recursos materiales como respiradores o quirófanos. En abril del 2000 se modificó además la legislación para autorizar a los Instituto Nacionales a contratar con administradores privados de fondos de salud que, junto con la apertura de los hospitales de especialidad del IMSS, pone a la disposición del sector privado toda la infraestructura pública más sofisticada. El gobierno federal asevera que la reforma de salud ha asegurado la cobertura universal de servicios a toda la población y en 1997 la población con cobertura potencial de la SSA fue aproximadamente igual a la no-derechohabiente (Poder Ejecutivo Federal 1999). El análisis de cobertura a nivel estatal ofrece un panorama bastante distinto. Por lo menos cuatro estados tenían un déficit importante de la cobertura potencial reportada y la cobertura calculada en función de recursos (Secretaría de Salud 1998) demostró un déficit de una 13,000 médicos y 14,000 camas de hospital general concentrado en los ocho estados más pobres. En 1999 el número de médicos había incrementado en unos 2,700 y las camas en 365 (Poder Ejecutivo Federal 1999) lo que no cubre ni lejanamente el déficit. Adicionalmente, como se puede observar en la gráfica 2, el presupuesto por persona para la población abierta en 1997 representó el 50 por ciento del presupuesto en 1982. Estos datos sugieren que la llamada cobertura universal es sólo con el Paquete Básico; suposición que ha sido confirmada por funcionarios del sector ya que se da la certificación de “pleno acceso” con este Paquete. El retiro del Estado obliga a las familias a resolver sus problemas pagando por el servicio o atendiendo a los enfermos en el hogar. Esto se refleja en el hecho de que el gasto en salud de los hogares aumentó del 2.9 por ciento en 1984 a 3.9 por ciento del gasto monetario en 1994 y bajó ligeramente a 3.6 por ciento en 95

96 1996 según la Encuesta de Ingresos y Gastos de los Hogares. El incremento fue particularmente grande –el 42 por ciento— entre 1984 y 1989 y 1992 a 1994 pero cayó 24 por ciento en 1996 como el resultado de la caída generalizada del ingreso durante la crisis de 1994-95. El monto utilizado para atención médica es muy desigual entre los distintos grupos de ingreso y la brecha está incrementando. Así el diez por ciento de las familias más ricas gastó 8.5 veces más que el diez por ciento más pobre en 1984, 16.4 veces más en 1992, 18.3 veces más en 1994 y 16.5 veces más en 1996. Los datos también indican que muchas familias de bajos ingresos no están en condiciones de pagar la atención médica; 46 por ciento de los hogares más pobres gastaban en salud en comparación con el 76 por ciento de los más ricos. Así mismo la composición del gasto en servicios de salud es bastante diferente y indica qué pueden comprar y qué no. En 1996 las familias más pobres dedicaron el 6 por ciento de su gasto en salud a atención hospitalaria, 72 por ciento a atención primaria incluyendo a los medicamentos recetados que junto con los sin receta correspondían a casi el 50 por ciento del gasto. Las familias de mayores ingresos gastaron 27 por ciento en servicios hospitalarios, 50 por ciento en atención primaria y 20 por ciento en medicamentos.

Las Alternativas. Promoción de la Desigualdad o Acceso Universal La estrategia dual de la reforma de la salud –mercantilización de la administración de fondos y prestación de servicios y el Paquete Básico para los pobres— está revertiendo la gradual tendencia histórica hacia la cobertura de servicios integrales de salud. La lógica de mercado y los arreglos financieros tienden a incrementar no 96

97 a disminuir la iniquidad por varias razones. La definición de un Paquete Básico para los pobre, un Paquete Comprensivo para los con el seguro obligatorio, una variedad de planes de salud adicionales con distintos primas, copagos y deducibles así como el pago directo por los servicios conducen necesariamente a una estratificación importante en el acceso a y la calidad de los servicios. Esto no fue el caso con el sistema solidario de seguridad social en el cual todos los derechohabientes tenían los mismos aportaciones. Tampoco existía

derechos independientemente de sus

una definición pre-establecida a qué servicios

tendría acceso la población no-asegurada y el costo de los servicios públicos era bajo para ella. La iniquidad regional puede además aumentar a pesar de la anterior distribución geográfica injusta. Esta predicción aplica tanto al sistema de seguridad social como al sistema estatal descentralizado. La lógica de OAS competitivas y de clínicas y hospitales económicamente autosuficientes impone su clausura en áreas con una base poblacional insuficiente, o sea, en regiones pobres con pocos asegurados como ha ocurrido en otros países del mundo (Diderichsen 1995; Health Policy Network 1995). Esto revertiría el logro del IMSS de alcanzar una cobertura bastante homogénea de sus derechohabientes en todo el país (Laurell y Ruiz 1996). Otra fuente de iniquidad entre los sistemas estatales descentralizados es la disparidad en sus posibilidades económicas de subsidiar sus sistemas locales. A pesar de que su capacidad de cobrar impuestos es limitada los estados más prósperos están en condiciones de ofrecer más servicios que los estados pobres con una población severamente empobrecida y una dependencia económica casi total de la transferencia de recursos federales. 97

98 La reforma de salud también significa una redistribución regresiva, y en consecuencia inequitativa, de los recursos dedicados a salud. Los dos grupos más favorecidos son, como se vio, las grandes empresas y los administradores de fondos y prestadores privados. Si fuera poco, no hay evidencias sólidas para apoyar la suposición de que la reforma de mercado en efecto pueda cumplir sus promesas de eficiencia y calidad ya que los hallazgos empíricos reportados en la literatura demuestran lo contrario (Dahlgren 1994; Bodenheimer 1995; Vergara 1997; Diderichsen 1995; Health Policy Network 1995; Cárdenas Rivera 1997). Y finalmente, el cambio de la lógica de satisfacción de necesidad a la de mercado hace surgir algunos problemas éticos complejos Sin embargo, nadie debe sorprenderse de que estos son los resultados de la reforma neoliberal en salud. Erigir al mercado en el principio organizador de la sociedad conduce a una creciente desigualdad porque, en el mejor de los casos, responde a la demanda respaldada con poder de compra pero no a necesidades insatisfechas. Si el Estado renuncia a su capacidad redistributiva y se abstiene de hacer políticas contra el mercado para garantizar la satisfacción de necesidades socialmente reconocidas, como es el derecho a la protección de la salud, entonces la desigualdad es inevitable. Esto es particularmente inexorable en una sociedad como la mexicana donde el empobrecimiento generalizado, causado por el ajuste estructural, se sumó a la situación previa de una gran desigualdad. Estas son las razones por las cuales la reforma en salud es en realidad una contra-reforma desde la perspectiva social. No resuelve ninguno de los problemas que supuestamente la inspiró. Sustituye los valores de solidaridad y redistribución del ingreso mediante la acción pública por los valores del mercado, de la 98

99 capacidad individual y de la ganancia privada; cambio que sólo ha sido posible usando el poder del Estado para promover objetivos privados a costa del interés general o colectivo. Es una concesión a una pequeña minoría que ejerce su poder económico para socializar los riesgos y pérdidas y para privatizar las ganancias que son una conducta ajena a pensamiento liberal clásico y todavía más a los valores éticos y sociales del siglo XX. El último argumento a favor de este tipo de reforma es que es no hay otra opción factible y realista en un mundo globalizado. Las evidencias empíricas presentadas en este libro rebaten esta aseveración al igual que los estudios comparativos internacionales que demuestran que hay respuesta muy variadas en el terreno de las políticas sociales nacionales ante el nuevo escenario mundial (Weiss 1998; Esping-Andersen 1999). En el caso mexicano hay indicios sólidos de que las únicas instituciones de salud que puedan enfrentar el reto de la equidad en salud y garantizar en un lapso razonable el derecho de las y los ciudadanos a la protección de la salud son las del sistema público. Este no sólo tiene los recursos más extensos y la experiencia más sólida en la prestación de servicios a gran escala sino además ha comprobado ser mucho más eficiente y eficaz que el sector privado en este campo a pesar de sus problemas. Si se toman en serio la cobertura universal, la equidad y la eficiencia como objetivos de la reforma de salud, el momento actual ofrece la oportunidad de cambiar de una estrategia que, en la práctica, sujetó el derecho a la protección de la salud a una relación laboral estable, a otra que se basa en la idea de la ciudadanía social universal. Existen importantes razones éticas y de justicia para hacerlo pero es además sensato y realista. 99

100 México, como nación, dedica actualmente alrededor de 5.5 por ciento de su PIB a servicios de salud y de éste el 2.3 por ciento corresponde al gasto público (Poder Ejecutivo Federal 1999) lo que es muy bajo con relación a otros países comparables. El gasto nacional en salud es, de esta manera, seriamente distorsionado por un amplio e ineficiente sector privado que probablemente aumentaría el costo de la administración de fondos y de la prestación de servicios si la actual política privatizadora continuara. Los principales problemas del sistema público son su desfinanciamiento, su carencia de personal e infraestructura, la duplicación de servicios y una estructura vertical y autoritaria de toma de decisiones. El asunto clave de estos problemas es el desfinanciamiento ya que se relaciona directamente a las carencias

de

recursos humanos y materiales que a su vez dificultan prestar servicios satisfactorios y suficientes. La falta de espacios democráticos de toma de decisiones requiere desde luego también subsanarse para mejorar los servicios y el compromiso de los trabajadores con su papel de servidores de público. Las estimaciones sobre el costo de operación de un sistema público universal para garantizar el acceso de toda la población a los servicios ofrecidos por el anterior sistema de seguridad social indican que el monto requerido sería alrededor del 4 por ciento del PIB (Laurell y Ruiz 1996). Se necesitaría además del 2 al 3 por ciento del PIB para construir la infraestructura faltante. Este incremento en el gasto de operación llevaría a México a un gasto de salud semejante a él de otros países latinoamericanos y no generaría un déficit presupuestal nacional inmanejable. Es así porque el subsidio estatal comprometido en la nueva ley del Seguro Social hecho extensivo a todas las familias, las cuotas obrero-patronales y 100

101 los recursos ahorrados con la eliminación de la deducción de los gastos médicos privados en el pago de impuestos suman cerca del 4 por ciento del PIB (Laurell y Ruiz 1996). El primera paso sería suprimir la exención del pago de impuestos de los gastos médicos privados que incrementaría la recaudación fiscal en un 0.5 por ciento del PIB. Esta medida sólo afectaría al 30 por ciento más acomodado de la población que consume el 60 por ciento del gasto médico privado total (Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática 1999). La ampliación a todas las familias del subsidio estatal a las familias aseguradas incluido en la nueva legislación, significaría un incremento del costo fiscal del sistema de salud pero podría disminuirse volviendo a la cuota obrero-patronal como porcentaje fijo sobre el salario. Estas medidas resarcirían las distorsiones de la actual política de subsidios dando a todas las familias la misma aportación y reasignando el subsidio estatal de la gran empresa a los no-asegurados. La inversión requerida se podría repartir durante un lapso más largo para hacerla menos onerosa. Nuestras finanzas públicas podrían absorber los cambios propuestos fácilmente a condición de que la protección de la salud se considerara una prioridad. México es, según la OMS, el país latinoamericano que dedica el porcentaje más bajo de su gasto público total a salud (Wold Health Organization 2000). El arreglo institucional requerido para lograr la cobertura universal de servicios integrales sería una fusión gradual entre todas las instituciones públicas construyendo un Servicio Único de Salud a partir del sistema de seguridad social. La integración de la infraestructura y el personal de los distintos subsistemas, que con frecuencia son complementarios, reduciría los actuales déficits y eliminaría la 101

102 duplicación de servicios en muchos casos. Una precondición absoluta para proceder a la integración definitiva del servicio único de salud es el fortalecimiento de la capacidad de servicio de los ocho estados más pobres, que concentran los rezagos, con el propósito de evitar una sobrecarga repentina perjudicial para todos. Las instituciones públicas tienen desde hace tiempo una orientación hacia la atención primaria pero sería necesario reforzar el concepto de atención integral a diferencia a los paquetes mínimos y profundizar la capacidad de resolver problemas en la base del sistema. El tema de la antidemocracia que penetra no sólo el sistema de salud sino todas las instancias del Estado debería atacarse en muchos frentes. En este contexto cabe subrayar que la actual reforma no tiene ningún dispositivo democratizador para incrementar la participación social. La democratización, que supuestamente se derivaría de la descentralización de los servicios, está anulada por la hipercentralización de la toma de decisiones. La libre elección de prestador y administrador de los fondos es en la idea neoliberal el óptimo de la participación ya que se participa eligiendo; idea que contrasta con la casi total falta de instrumentos concretos de los usuarios individuales para influir sobre los servicios y la poca transparencia del sector privado (Health Policy Network 1995; Dahlgren 1994). Actualmente es facultad exclusiva del Poder Ejecutivo Federal decidir la política nacional de salud siempre y cuando no implique cambios legales. El único mecanismo mediante el cual el Congreso pueda acotar el poder del presidente, en este campo y todos los demás del Plan Nacional de Desarrollo (PND), es a través de la aprobación del presupuesto. Un primer paso democratizador sería entonces 102

103 poner en manos del Congreso la aprobación del PND y, en este caso, del programa sectorial de salud correspondiente para quitarle el poder incontestable del Ejecutivo sobre las políticas. Una segunda medida democratizadora es fortalecer la transparencia en el manejo de los recursos, exigir la rendición de cuentas a los funcionarios responsables y idear mecanismos de contraloría social. Simultáneamente es necesario crear ámbitos colectivos de toma de decisiones donde participan todos los involucrados en los servicios de salud y a quienes se les proporcione los elementos necesarios para comprender problemas complejos y buscar soluciones racionales e informadas. De esta manera México tiene dos alternativas: un sistema mercantil altamente estratificado o un sistema universal con atención integral para todos sus habitantes. Ambos son, en principio, factibles y viables. La opción elegida es una cuestión de prioridades, es decir, de voluntad política. Aunque el peso específico de los servicios de salud en el mejoramiento de las condiciones colectivas de salud sea un tema polémico, no se puede suponer que es irrelevante, particularmente para los individuos. Si esto se acepta, es razonable exigir que en el diseño de una reforma se respeten las normas éticas mínimas y universalmente aceptadas en el campo médico clínico: el "consentimiento informado" y la toma de decisiones conforme el "estado actual del conocimiento y la experiencia probada" (Berlinguer 1996). No parece haber ninguna razón de eximir las decisiones sobre la política de salud, que afecta a toda la población, de las mismas reglas éticas que se consideren para los individuos. En este caso el "consentimiento informado" no puede ser sino un amplio e informado debate público que lleve en decisiones 103

104 cuyo contenido y prioridades se fundamenten en el conocimiento científico y respeten los valores sociales prevalecientes. Espero que este análisis de la Reforma Social del Estado y los cambios en la seguridad social y el sistema de salud demuestran que nos encontramos inmersos en un largo proceso de transformación de las ideas sobre cómo alcanzar el bienestar y satisfacer necesidades sociales. Esto se expresa en el nuevo arreglo institucional donde prevalece la lógica de mercado complementado con acciones limitadas y discrecionales dirigidos a algunos pobres. Este nuevo modelo tiene varios problemas de fondo que amenazan con desembocar en una crisis social más grave de la presente. Muestra una contradicción interna en cuanto las evidencias observables hablan de su incapacidad de resolver los problemas sociales que declaradamente lo originaron. No está cumpliendo los objetivos que se plantearon de ampliar la protección social a nuevos grupos de la población; de mejorar la cantidad y calidad de los servicios y beneficios; de lograr una mayor equidad y eficiencia. Destruye además las bases materiales y financieras sobre las cuales descansarían modelos alternativos y, por ello, está convirtiendo en una profecía autocumplida la afirmación de que no hay otra opción factible y razonable. Todo ello tal vez no tendría mucha importancia si se tratara de una discusión entre expertos o una disputa académica. Sin embargo, lo que está en juego es el bienestar de decenas de millones de personas golpeadas por una nueva y antigua pobreza que les impide llevar una vida segura, digna y con esperanza. Están por ello involucrados cuestiones éticas y valores sociales arraigadas que no han sido discutidos. 104

105 Aunque las tendencias actuales apuntan que la política social neoliberal se está imponiendo inexorablemente —que su Reforma Social del Estado se está consolidando— también es cierto que el país está viviendo una coyuntura histórica y política que abre nuevas posibilidades. Estamos en una encrucijada con varios caminos abiertos. Es por ello urgente saber que existen alternativas distintas; unas de continuidad del proceso actual y otras que realistamente pueden construir un camino para cumplir los derechos sociales y satisfacer las necesidades humanas insatisfechas.

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112

113 INDICE I. INTRODUCCIÓN

1

II. EL CONTEXTO. LA REFORMA SOCIAL DEL ESTADO

7

Un Estado garante del mercado

9

El pacto posrevolucionario y el Estado de bienestar a la mexicana

13

El viraje de la política social

18

El Recorte del gasto social

22

Los programas de combate a la pobreza

24

La descentralización

26

La mercantilización y privatización

28

III. LA SEGURIDAD ECONÓMICA DE LOS CIUDADANOS MAYORES Y LOS SISTEMAS DE PENSIONES

31

Nuestra contradictoria transición demográfica

31

El sistema solidario de reparto

35

La reforma y sus promesas

36

Los ganadores: los grupos financieros privados

39

Los perdedores: los contribuyentes y los asegurados

44

La Alternativa: Soluciones públicas a problemas sociales

53

IV. LA REFORMA SANITARIA Y EL DERECHO A LA SALUD

62

Condiciones de salud y el derecho a la salud

63

El derecho a la protección de la salud y el acceso a los servicios

66

Los años de asfixia

69

Los compromisos de la reforma de salud

74

La cara oculta de la reforma del IMSS

79

Servicios mínimos para los no-asegurables

89

Las alternativas. Promoción de la desigualdad o acceso universal

95

BIBLIOGRAFÍA CITADA O CONSULTADA

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113

114

114