En el Servicio de Urgencias y Emergencias Médicas

ARTÍCULO

ECOGRAFÍA EN LA PL 

Ha demostrado ser de utilidad en PL:



 Adultos con dificultad

en la palpación de puntos de referencia.  PL previas fallidas. 1. 2. 1. 2.

La ecografía ha sido capaz de identificar puntos de referencia importantes para una PL satisfactoria en la mayoría de pacientes, también en pacientes obesos.

HIPÓTESIS 

Determinar si la ecografía puede reducir el número de intentos de inserción de aguja requeridos para el éxito la PL:  Disminución del dolor.  Aumento de la satisfacción.  Disminución de la proporción de PL

traumáticas.

DISEÑO DEL ESTUDIO 

Ensayo prospectivo, controlado y aleatorizado  comparar la PL dirigida con ecografía y la

PL sin ecografía.

TEMPORALIDAD 

Enero 2003 a Agosto 2004

LOCALIZACIÓN Y POBLACIÓN Departamento de Emergencias adultas Harbor UCLA Medical Center.  Pacientes: adultos ≥ 18 años. Exclusión: 

 10 PL previas con éxito.

PROTOCOLO DEL ESTUDIO Paciente llega al DE adultas  Indicación PL  Sobre con grupo de estudio.  2 grupos: PL ecodirigida o PL sin eco.  Un único investigador: 

 Inscribe a los pacientes y recoge los datos.  Se le avisa vía busca que hay una PL en el

DE.  PGY3 (senior).

PL ECODIRIGDA   



Sentado o decúbito lateral. A nivel L3-L4. Ecógrafo: transductor lineal 7.5 MHz o transductor convexo 3.5 MHz, Aloka SSD 1400 (Aloka, Wallingford, CT). Localización L3-L4.  Plano transverso línea longitudinal.  Plano sagital línea transversal.  Intersección localización PL.



Si no LCR:  PL + Eco  nuevo espacio intervertebral  NO ÉXITO 

elegir  PL tradicional  nuevo espacio intervertebral  NO ÉXITO  elegir

TRANSVERSO

SAGITAL

VARIABLES A ESTUDIO 

Primarias:  Número de inserciones de aguja.  Éxito de la PL: 1 mL de LCR no traumático (<

500 CR). 

Secundarias:    



Tiempo Traumática/ no traumática Dolor (escala visual analógica de 10cm) Satisfacción paciente (escala de Likert de 5 puntos)

Información: facilidad palpación, indicación para PL, volumen de anestésico local, diagnóstico final.

ANALISIS DE DATOS Recogida de datos prospectiva  Análisis: SAS y Stata SE.  Datos categóricos: porcentajes y proporciones  comparados con OR con IC 95% o el Test exacto de Fisher.  Datos numéricos: mediana, rango IQR. Test de Wilcoxon para comparar variables. 

50 Pacientes en cada grupo  90% de poder para detectar diferencias en el núm. de inserción de aguja de al menos 1.0 entre grupos, asumiendo una DS de +/- 1.5.



 

 

En momento de recoger datos  no estudios controlados aleatorizados que evalúan el uso de la ecografía en la PL rutinaria en adultos. 100 pacientes: 50 PL ecodirigida 50 PL tradicional Edad media: 40 años (IQR 31- 48 años) 46% eran varones. Intervencionistas: 2º-3º año del programa de formación de urgencias y emergencias médicas adultas.

No hay diferencias entre los 2 grupos: • Edad • Sexo • IMC • Dificultad de palpar puntos de referencia. • indicación para PL.

RESULTADOS 

Variables primarias:  Éxito del proceso: ○ Tradicional: 39 (78%) ○ ECO: 38 (76%)  Intentos de inserción de aguja: p = 0.24 ○ Tradicional: Me 3; IQR: 1- 8 o ECO: Me 5; IQR: 1-10



Variables secundarias, no diferencias significativas: • Dolor, satisfacción del paciente, tiempo, PL

traumática.

RESULTADOS Subgrupo difícil de palpar (n=51)  no diferencias en éxito del proceso, número de veces de inserción de aguja ni dolor.  Subgrupo IMC elevado: no diferencias en 

número de veces de inserción de aguja.  IMC ≥ 27 kg/m2 (n=27): p = 0.12 ○ Tradicional: Me 6; IQR 2-14 ○ US: Me 4; IQR 2-6  IMC ≥ 32 kg/m2 (n= 15): p= 0.54 ○ Tradicional: Me 5.5; IQR 2-14 ○ US: Me 4; IQR 2-6

DISCUSIÓN El estudio, no ha demostrado mejorar los parámetros estudiados en la PL dirigida por ecografía en una población adulta no seleccionada.  Disminución del poder de detectar pequeñas diferencias.  ¿Método de aprendizaje para US inadecuado? 

Nomura et al.(2007) Diferencias significativas.  Éxito PL: 

 ECO: 96% vs 76%  Tradicional: 73% vs 78%



Diferencias entre ambos estudios Peterson et al.

Nomura et al.

Muestra

100

46

US realizada por

Personal del DE (mismo que realiza PL)

Expertos ecógrafos

PL realizada por

15% 1er año de formación

A partir de 2º año de formación

IMC cohorte US

MEDIANA 29 kg/m2

MEDIA 26.1 kg/m2

Stiffler et al. (2007) 

ECO detecta puntos de referencia para PL en 75% de pacientes obesos.



Muestra de pacientes obesos insuficiente para detectar diferencias  Próximos estudios podrían centrase en esta población.

LIMITACIONES No enmascarado  dolor y satisfacción.  Población puede no ajustarse a la del DE adultas.  Método de aprendizaje para realizar el procedimiento. 

 Puede ser que los intervencionistas con

más experiencia hayan mostrado diferencias en los parámetros estudiados. 

Retraso entre la recopilación de datos y el manuscrito de 10 años.



No hay ventajas en la utilización de la ecografía en la PL rutinaria.



Es posible que si que sea beneficioso cuando se trate de pacientes cuyos puntos de referencia sean difíciles de palpar o con PL anteriores fallidas  próximos estudios.

BIBLIOGRAFÍA 

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Michael a. Peterson , Deepti Pisupati, Theodore W. Heyming et al. Ultrasound for Routine Lumbar Puncture. Academic Emercency Medicine 2014; 21:130-136. Alexandre Gnaho, Vinh Nguyen, Thierry Villevielle et al. Evaluación de la Profundidad del Espacio Subaracnoideo con el Uso del Ultrasonido. Rev Bras Anestesiol 2012; 62: 4, 1-5. Nomura JT, Leech SJ, Shenbagamurthi S, et al. A randomized controlled trial of ultrasound-assisted lumbar puncture. J Ultrasound Med 2007; 26: 13418. Stiffler KA, Jwayyed S, Wilber ST, Robinson A. The use of ultrasound to identify pertinent landmarks for lumbar puncture. Am J Emerg Med 2007; 25:331-4.