en Traumatología, Cirugía Ortopédica, Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva

en Traumatología, Cirugía Ortopédica, Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva 2004 - Vol. 34 · nº 3 208 218 223 228 234 237 AVANCES - Volum

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en Traumatología, Cirugía Ortopédica, Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva

2004 - Vol. 34 · nº 3

208 218 223 228 234 237

AVANCES - Volumen 34/3 - 3er Trimestre 2004

241 245 249 252 255

LUXACIONES SUBASTRAGALINAS

VALOR DEL ESTUDIO ECOGRÁFICO COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO EN EL SÍNDROME SUBACROMIAL

ENCLAVADO DE MARCHETTI EN LAS FRACTURAS DE LA DIÁFASIS HUMERAL

EVOLUCIÓN POSQUIRÚRGICA DE UN OSTEOMA OSTEOIDE DE FÉMUR. PROBLEMAS DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CIFOSIS CONGÉNITA EN EL MIELOMENINGOCELE: A PROPÓSITO DE UN CASO

ROTURAS INVETERADAS DEL TENDÓN DE AQUILES: TENOPLASTIA DE INVERSIÓN. A PROPÓSITO DE CINCO CASOS

ROTURA CRÓNICA DE TENDÓN DE AQUILES CON GRAN DEFECTO TISULAR. A PROPÓSITO DE UN CASO

FRACTURA DE ESTRÉS EN CALCÁNEO DE DEPORTISTA

EXTRACCIÓN DE FRAGMENTO ÓSEO DE LA ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA TRAS REDUCCIÓN DE LUXACIÓN SUBASTRAGALINA

TRIADA TERRIBLE DE CODO

LUXACIÓN SIMULTÁNEA DE LAS ARTICULACIONES INTERFALÁNGICA PROXIMAL Y DISTAL EN UN DEDO DE LA MANO

VOL. 34, nº 3

2004

SUMARIO

Nuestros Clásicos

LUXACIONES SUBASTRAGALINAS

C. Irisarri L. Alcocer M. Perez-España F. Fonseca

208

Revisión

VALOR DEL ESTUDIO ECOGRÁFICO COMO MÉTODO DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO EN EL SÍNDROME SUBACROMIAL

A. Arenas Planelles A. Arenas Miquélez H. Ayala Palacios A. Garbayo Marturet

218

Revisión

ENCLAVADO DE MARCHETTI EN LAS FRACTURAS DE LA DIÁFASIS HUMERAL

A.A. Martínez Martín J. Cuenca Espiérrez M. Malillos Torán Herrera Rodríguez

223

Caso Clínico

EVOLUCIÓN POSQUIRÚRGICA DE UN OSTEOMA OSTEOIDE DE FÉMUR. PROBLEMAS DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

F. Portabella A. Fernández-Sabaté J.A. Narváez

228

Caso Clínico

CIFOSIS CONGÉNITA EN EL MIELOMENINGOCELE: A PROPÓSITO DE UN CASO

O.G. Riquelme García J.L. González López J. Soleto Martín

234

Caso Clínico

ROTURAS INVETERADAS DEL TENDÓN DE AQUILES: TENOPLASTIA DE INVERSIÓN. A PROPÓSITO DE CINCO CASOS

E. Sánchez Alepuz M. Sánchez González E. Martínez Arribas

237

Caso Clínico

ROTURA CRÓNICA DE TENDÓN DE AQUILES CON GRAN DEFECTO TISULAR. A PROPÓSITO DE UN CASO

S. López Serrano F. González-Criado Mateo J.D. Ayala Mejías

241

Caso Clínico

FRACTURA DE ESTRÉS EN CALCÁNEO DE DEPORTISTA

J. Fernández Díaz J. Sánchez Lázaro L. Díaz Gallego E. Gamazo Caballero A. Sánchez Robles M. Rubio Caballero

245

Caso Clínico

EXTRACCIÓN DE FRAGMENTO ÓSEO DE LA ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA TRAS REDUCCIÓN DE LUXACIÓN SUBASTRAGALINA

J.M. García Pesquera A.R. Fuster Ledesma M. Perales Ruíz F.J. Gutiérrez Gómez L.J. Alarcón García A. Blanco Pozo

249

Caso Clínico

TRIADA TERRIBLE DE CODO

R. Seijas N. Joshi A. Hernández J.M. Catalán X. Flores J.M. Nieto

252

LUXACIÓN SIMULTÁNEA DE LAS ARTICULACIONES INTERFALÁNGICA PROXIMAL Y DISTAL EN UN DEDO DE LA MANO

E. Fernández Sabaté M.J. Sangüesa Nebot F. Cabanes Soriano

255

Caso Clínico

Luxaciones subastragalinas*

NUESTROS CLÁSICOS

C. Irisarri, L. Alcocer, M. Pérez-España, F. Fonseca

* Comunicación al VI Congreso Nacional de Medicina y Cirugía del Pie. Zaragoza, 24 de octubre de 1976. Publicado en el volumen 6 del 4º trimestre de 1976 en nuestra revista Traumatología Cirugía y Rehabilitación.

005093

Introducción Las luxaciones subastragalinas (L.Sa.) forman parte del grupo de luxaciones periastragalinas, las cuales pueden ser divididas en: a) Luxación tibiotarsiana o luxación simple b) Luxación subastragalina: la L.Sa. aislada es imposible, presentándose siempre asociada a la luxación astrágalo-escafoidea, siendo por tanto una luxación doble. Lapeyrie6 considera que pueden ser de dos tipos: • De primer grado: cuando existe una luxación astrágalo-escafoidea, junto con una subluxación astrágalo-calcáneo. • De segundo grado: cuando existe una luxación astrágalo-escafoidea, junto con una luxación astrágalocalcáneo. c) Luxación astrágalo-escafoidea, que puede ser plantar o dorsal a la que puede añadirse una luxación calcáneo cuboidea, resultando entonces la llamada luxación mediotarsiana.

208

d) Enucleación astragalina, en la que se ven afectadas la articulación tibioastragalina, la subastragalina y la astrágalo-escafoidea, siendo por tanto una luxación triple.

La luxatio pedis subtalo como la denominó Broca en la primera descripción (1823) es una lesión poco frecuente. Así Leitner7 fija su frecuencia en un 1% sobre un total de 412 luxaciones, mientras que Smith le otorga una frecuencia del 1,3% sobre un total de 535 luxaciones. Es mucho más frecuente en el sexo masculino y la edad predominante es la tercera y cuarta década.

1º) Medial: Cuando el pie se coloca por dentro del eje vertical de la pierna (fig. 1); es la más frecuente. Aproximadamente el 70% del total. Se producen por un movimiento forzado de inversión. 2º) Lateral: Cuando el pie se coloca por fuera del eje vertical de la pierna (fig. 2), es la segunda en frecuencia. Aproximadamente el 20% del total. Se producen por un movimiento forzado de eversión. 3º) Posterior: Cuando el bloque calcáneo-escafoideo se coloca por detrás del eje sagital del astrágalo (fig. 3). Se producen como consecuencia de una caída en el pie en flexión plantar. 4º) Anterior: Cuando el bloque calcáneo-escafoideo se coloca por delante del eje sagital del astrágalo (fig. 4). Su frecuencia es muy pequeña. Aproximadamente de un 2% del total. Se producen como consecuencia de una caída sobre el pie en flexión dorsal.

Clasificación

Anatomía patológica

Según el tipo de desplazamiento que se produce, podemos distinguir cuatro tipos:

Esta luxación sólo puede producirse cuando se rompen los siguientes ligamentos:

La revisión de seis casos de luxaciones subastragalinas, en un periodo de tres años, nos ha inducido a la presentación de este trabajo. Frecuencia

34/3 2004 - Págs. 208 a 216

C. Irisarri, et al

a) En el lado externo o peroneal, se rompe el ligamento peroneo-calcáneo, conservando su integridad el ligamento peroneoastragalino anterior y posterior (fig. 5). b) Es el lado interno o tibial se rompen el fascículo tibioescafoideo y el tibiocalcáneo permaneciendo indemne el fascículo tibioastragalino (fig. 6).

Fig. 1 Luxación subastragalina medial o interna.

Fig. 2. Luxación subastragalina lateral o externa.

Asimismo, cuando la luxación del astrálago es completa se rompen los ligamentos astrágalo-calcáneos (anterior, posterior, interno, externo e interóseo). El astrágalo, liberado de las

Fig. 5. Lesiones ligamentarias en el lado externo. LPC: ligamento peroneo-calcáneo; LPAA= ligamento peroneoastragalino anterior; LPAP = ligamento peroneo-astragalino posterior.

Fig. 3. Luxación subastragalina posterior.

Fig. 4. Luxación subastragalina anterior.

VANCES ATraum

Luxaciones subastragalinas

Fig. 6. Lesiones ligamentarias en el lado interno. fTD: fascículo tibiodeltoideo; fTC: fascículo tibiocalcáneo; fTA = fascículo tibioastragalino.

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presiones de los huesos del tarso, es llevado por la constricción elástica de la pinza maleolar a una posición de equino forzado, inclinándose la cabeza del mismo hacia delante y abajo. El ligamento bifurcado (calcáneoescafoideo, calcáneo-cuboideo) al mantener su integridad, impide toda dislocación entre el calcáneo y el tarso anterior. Lesiones asociadas • De la piel: pueden ser primarias, cuando la luxación subastragalina es abierta, generalmente debidas a grandes traumatismos o secundarias, debidas a la presión que ejerce la cabeza del astrágalo, en caso de que la reducción no se efectúe con urgencia • Vasculonerviosas: Su frecuencia es muy pequeña. Consisten principalmente en la rotura o comprensión del paquete vasculonervioso tibial posterior. Las luxaciones laterales son las principalmente afectadas por esta complicación. • Óseas: Pueden producirse fracturas muy variadas y asociadas entre sí. Los huesos afectados principalmente son: el astrágalo, el escafoides, los maléolos y el quinto metatarsiano Tratamiento La reducción ha de realizarse con la mayor urgencia posible, bajo anestesia general, aunque en caso de no disponer de la misma, debe intentarse hacer la reducción sin anestesia, lo que en muchos caso se logra. En nuestra casuística, dos de las seis luxaciones fueron reducidas sin anestesia. La reducción se hace con la colaboración de un ayudante y con el enfermo en decúbito supino. La rodilla debe mantenerse en una flexión de 90º para relajar el tendón de Aquiles. El cirujano sujeta el talón con una mano y el antepié con la otra. La reducción de las luxaciones

210

subastragalinas consta de dos tiempos. En un primer tiempo se efectúa una potente y progresiva tracción distal junto con una flexión plantar forzada (maniobra de quitar la bota de Böhler). El segundo tiempo variará según el tipo de luxación de que se trate. Así en las internas será un movimiento de pronación del pie; mientras que en las externas será de supinación. En caso de ser posterior, se llevará el pie hacia delante y en caso de ser anterior hacia atrás. Cuando la reducción se hace tardíamente, el edema puede impedir el hacer una buena presa manual por lo que Fusi5 recomienda en estos casos la colocación de una

Fig. 7. Agujas transmetatarsiana y transcalcánea para facilitar la reducción.

aguja de Kirschner o similar transmetatarsiana, y si es necesario también transcalcánea, acoplándolas a un estribo (fig. 7), permitiéndonos así, el efectuar una tracción potente. En ocasiones no se logra la reducción incruenta, debido a la interposición de diversos elementos, principalmente: a) El tendón del músculo tibial posterior, sobre todo en las L.Sa. externas, que queda incarcerado entre la cabeza del astrágalo y el escafoides (fig. 8a, 8b). Para corregir esta interposición, se relaja el tendón de Aquiles flexionando la rodilla, y se tracciona el pie hacia adelante asociando una dorsiflexión del mismo, con lo que se conseguirá hacer resbalar al tendón por delante de la cabeza del astrágalo (fig. 9a). A continuación, se lleva el pie hacia adentro y se asocia con una flexión plantar, lográndose la reducción y colocándose el tendón en su posición habitual (fig. 9b). b) Los extensores cortos de los dedos (fig. 10a). c) Fracturas parcelarias astragalinas (fig. 10b). d) El ligamento bifurcado (fig. 10c). e) Los tendones peróneos en las L.Sa. internas, eventualidad rara. Siempre debe intentarse corregir estas interposiciones, con suaves movimientos de flexo-extensión, pero en caso de no conseguirse no

Fig. 8a. Interposición del tendón tibial posterior. Vista anteroposterior. b). Vista lateral.

C. Irisarri, et al

tratamiento con irrigación continua local con antibióticos, se presentó un grave osteítis, que hubo de resolver con una astragalectomía. Aún en caso de resolverse finalmente, la infección provoca en muchos casos una anquilosis de la articulación afectada. Nosotros no tenemos ningún caso de L.Sa. abierta en nuestra estadística. Secuelas Fig. 9a. Manniobra de reducción del tibial posterior.b). Reducción conseguida.

Las principales secuelas de las L.Sa. son:

Fig. 10a. Interposición del extensor corto de los dedos; b) interposición de un fragmento del astragalino; c) interposición del ligamento bifurcado.

se debe dudar en hacer una reducción precoz a cielo abierto. Se abordará en primer lugar la articulación astrágalo-escafoidea, por vía dorsal, viéndose generalmente el obstáculo y reduciendo la luxación. En caso contrario, se abordará la articulación subastragalina por vía submaleolar externa. Una vez conseguida la reducción debe hacerse un control radiológico que lo confirme y a continuación colocaremos un vendaje de yeso hasta la mitad del muslo, con la rodilla en una flexión de 30° y el tobillo en 90°. Es importante vigilar el estado circulatorio de los dedos del pie después de la reducción.

VANCES ATraum

La duración de la inmovilización es discutida, así Maciorce9 no la mantiene más de cuatro semanas, mientras Fusi5 y De Palma3 la mantienen un mínimo de ocho semanas. Nosotros la mantenemos cinco semanas de promedio, comenzando al cabo de las mismas la movilización progresiva de las articulaciones afectas, pero sin permitir el apoyo hasta que hayan transcurrido siete semanas desde que se produjo la lesión. En aquellos casos en que existan lesiones cutáneas, creemos que debe hacerse una reparación de urgencia de las mismas. Dunn refiere cuatro casos de L.Sa. abiertas, en una de las cuales, pese al

Luxaciones subastragalinas

a) La artrosis subastragalina y la artrosis astrágalo-escafoidea: se presenta dicha artrosis en aquellos casos en que persiste una alteración de los ejes articulares por una inexacta reducción o cuando existe una importante lesión del cartílago articular, producida en el momento del traumatismo. b) Necrosis astragalina: no se presenta en las L.Sa. puras, pero sí cuando coexiste una fractura del cuello astragalino. c) La inestabilidad articular residual, que según algunos autores se presentaría como consecuencia de las lesiones ligamentarias sufridas. Ante la duda de hacer o no, una reparación quirúrgica de entrada, de dichas lesiones ligamentarias, optamos por hacer en nuestros dos últimos casos, una artrografía con líquido radiopaco, de la articulación tibiotarsiana, inmediatamente después de reducir la luxación, comprobando la existencia de las lesiones ligamentarias antes expuestas (fig. 11c). Pero la repetición de la artografía, en el momento de retirar la escayola, nos mostró en ambos casos, que la continencia articular era completa (figs. 11d, 12c) lo que unido a la completa recuperación funcional obtenida, nos permite suponer que la reparación ligamentaria obtenida con el tratamiento ortopédico es suficiente por lo que somos partidarios del mismo.

211

Fig. 11a. Luxación subastragalina medial y fractura del quinto metatarsiano.

Fig. 11c. Artrografía inmediata a la reducción. Escape de contraste a nivel del ligamento peroneo-calcáneo.

Fig. 11b. Luxación reducida.

212

Fig. 11d. Artrografía al retirar la escayola. Completa continencia articular.

C. Irisarri, et al

Fig. 12a. Luxación subastragalina medial. Proyección oblicua.

Fig. 12c. Artrografía al retirar la escayola. Completa continencia articular.

Fig. 12b. Luxación reducida.

No hemos detectado nunca, ningún problema de inestabilidad a nivel de la articulación subastragalina. Casos clínicos aportados Caso 1 Fermín S.P., 49 años, el cual sufre al caerse una L.Sa. interna, asociada a una fractura de la base del quinto metatarsiano(fig. 11a) Se reduce de urgencia sin anestesia (fig.

VANCES ATraum

11b) y se le practica una artrografía, observándose el escape del líquido de contraste, principalmente a través de la rotura del ligamento peroneo-calcáneo. (fig. 11c). Al retirar la escayola, se le repite la artrografía comprobándose la completa continencia articular (fig. 11d). Caso 2 Antonio V. S. 35 años, el cual al caerse de una escalera sufre una L.Sa. interna (fig. 12a). A su ingreso. se re-

Luxaciones subastragalinas

duce de urgencia sin anestesia (fig. 12b). Como en el caso nº 1, al retirarle la escayola. se le practicó una artrografía observándose que la continencia articular era completa (fig. 12c). Caso 3 Salvador M. M. 17 años. el cual sufre como consecuencia de una caída desde cinco metros de altura. una L.Sa. interna (fig. 13a) asociada a una fractura de la primera cuña. Se redujo de urgencia (fig. 13b), bajo

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se reduce de urgencia bajo anestesia (figs. 15b, 15c). Se inmovilizó durante cinco semanas. La recuperación funcional del tobillo izquierdo fue completa, aunque las graves lesiones de la otra pierna, con artrodesis final de la articulación tibiotarsiana, impidieron la reincorporación laboral del lesionado. Caso 6

Fig. 13a. Luxación subastragalina medial.

anestesia general y se le inmovilizó cinco semanas. Posteriormennte se le hizo una artrodesis escafo-cuneana. Hubo una pérdida de 20° en la flexión dorsal de la articulación tibiotarsiana. Caso 4

José B. C., 35 años, el cual sufre un movimiento forzado de eversión al resbalar, cuyo resultado es una L.Sa. lateral (fig. 16a). Se redujo de urgencia (figs. 16b, 16c), bajo anestesia general, inmovilizándose cinco semanas. La recuperación funcional fue completa. Fig. 13b. Control radiográfico posrreducción.

Caso 5 Fernando O. B., 34 años, que se cae de un andamio desde cinco metros de altura, sufriendo una fractura del fémur y del pilón tibial de la pierna derecha, y una L.Sa. media! del tobillo izquierdo (fig. 15a), que

Resumen A propósito de una estadística de seis casos, se revisan los distintos tipos de luxaciones subastragalinas, así como nuestra conducta terapéutica, exponiendo los resultados obtenidos en nuestra serie.

José R. S., 16 años, el cual sufre como consecuencia de una caída con el pie en flexión plantar, una L.Sa. de primer grado de tipo posterior (fig. 14), asociada a una fractura de la cola del astrágalo. Se redujo de urgencia bajo anestesia general, y se colocó vendaje de yeso. Por cambio de residencia, no pudimos seguir la evolución del enfermo.

Fig. 14. Luxación subastragalina posterior de primer grado.

214

Fig. 15a. Luxación subastragalina medial.

C. Irisarri, et al

Fig. 15b. Luxación reducida.

Fig. 15c. Control radiográfico al retirar la escayola.

Fig. 16a. Luxación subastragalina lateral. Fig. 16b. Luxación reducida. Vista anteroposterior. Fig. 16c. Vista lateral.

Bibliografía 1. Butel J, François M. Luxations du coudu-pied. Enciclopedia Médico Quirúrgica 14098, A10, 2, 1973. 2. Böhler L. Tratamiento de las fracturas. Vol IV. Editorial Labor. Barcelona, p. 2308.

VANCES ATraum

3. De Palma A. Fracturas y luxaciones. Vol II. Editorial El Ateneo, p. 902. 4. Dunn AW. Peritalar Dislocation. The Orthopedic clinics of North America 1974;Jan:7. 5. Fusi F. Traumatología Aparato Locomotor. Vol II. Editorial Minerva Médica, p. 561.

Luxaciones subastragalinas

6. Lapeyrie, citado por Macioce. 7. Letiner, citado por Dunn. 8. Leliévre J. Patología del pie. 2ª ed. TorayMason, 1974. p.328. 9. Macioce D, Mimuro M. Considerazione sulle lussazioni sotto-astragaliche. Minerva Ortopédica 1974;25(5). 10. Smith, citado por Dunn.

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NUESTROS CLÁSICOS Comentario al artículo: “Luxaciones subastragalinas” Trabajo de los Drs. C. Irrisarri, L. Alcocer, M Perez-España, F. Fonseca publicado en la Revista “Traumatología Cirugía y Rehabilitación” Vol 6, 4º Trimestre, 1976

En la patología traumática del pie, las luxaciones subastragalinas son poco frecuentes, ello podemos aplicarlo tanto en nuestro propio ámbito de trabajo, los accidentes laborarles, como por la experiencia de otros centros sanitarios traumatológicos, y finalmente por las escasas referencias bibliográficas halladas en la literatura especializada. Cabe destacar, la última publicación al respecto, de Rafaele Garofalo, perteneciente al año 2004, de la Universidad de Lausanne y colaboradores de la Universidad de Bari, que presentan una revisión de 18 casos de luxación periastragalina durante un periodo de 25 años, o la de Ruiz Valdivieso del año 1996 sobre 19 casos de luxación subastragalina en 15 años. En general, cabe decir al igual que es comentado en este artículo, que según diversos autores, su frecuencia oscila entre un 1 y un 1,4% sobre el total de luxaciones. En este primer punto, la escasa frecuencia, analizando la comunicación que nuestros compañeros Carlos Irrisarri et al, presentaron en el VI Congreso Nacional de Medicina y Cirugía del Pie, es notoria la presentación de seis casos revisados en un periodo de sólo tres años. Ello me hace reflexionar sobre la elevada y variada incidencia de patología traumática que atendemos en nuestro Servicio y que en muchas ocasiones llega a sorprendernos cuando realizamos trabajos de revisión y aún más cuando se tiene la oportunidad de releer artículos como este, sobre Luxaciones Subastragalinas. En este artículo podemos recordar la clasificación anatomopatológica y biomecánica de estas luxaciones, que sigue siendo valida y aplicable en el momento actual, acompañándose de unas figuras absolutamente didácticas y de gran calidad de imagen. Además los comentarios sobre las lesiones asociadas, la especificidad de las maniobras de reducción y las distintas complicaciones que podemos encontrarnos en dicha reducción así como

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el tratamiento posrreducción o posquirúrgico también son aplicables en la actualidad y de sumo interés para los actuales residentes. Lógicamente cabe destacar las variaciones actuales en la utilización de pruebas complementarias, como son el TC y la RM en relación a la artrografía utilizada en aquellos tiempos para valorar las lesiones ligamentarias asociadas. En las lesiones abiertas, el protocolo de tratamiento actual con la utilización de los antibióticos de última generación, nos hace ver los cambios terapéuticos surgidos en los últimos años en este tipo de lesiones abiertas. Por último, observando los resultados de los casos aportados, se mantiene la mayor incidencia de luxaciones mediales (las más frecuentes según la literatura) cuatro sobre seis, una posterior y una lateral. Cabe destacar el tratamiento ortopédico en todos los pacientes obteniéndose unos buenos resultados en general, aplicables a las distintas revisiones publicadas, aunque en una serie bastante más corta en este caso. En resumen, se trata de un artículo donde queda detallada la clasificación de las luxaciones del pie, adjuntándose unas didácticas imágenes, una muy detallada explicación de las maniobras de reducción de estas luxaciones y del tratamiento a seguir, que queda complementado con la exploración de lesiones ligamentarias asociadas mediante artrografia, que actualmente ya no utilizaríamos. Artículo que puede considerarse de utilización actual, principalmente para los residentes que puedan atender de urgencias este tipo de luxaciones.

César Abellán Miralles ASEPEYO. Hospital Sant Cugat

C. Irisarri, et al

Valor del estudio ecográfico como método diagnóstico y pronóstico en el síndrome subacromial A. Arenas Planelles, A. Arenas Miquélez, H. Ayala Palacios, A, Garbayo Marturet Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital de Navarra. Pamplona

Resumen Los autores revisan una serie de 161 casos de síndrome subacromial tratados quirúrgicamente entre los años 1989 y 2001. En 26 de los pacientes se realizó estudio preoperatorio con RM, cuyos datos han sido extraídos y analizados estadísticamente. Tras este estudio se ha comprobado que la validez y precisión de la ecografía para el diagnóstico de las lesiones del manguito es inferior a la observada en otras series publicadas. Palabras clave Hombro. Síndrome subacromial. Pruebas diagnósticas. Ecografía. Material y métodos

003252

000076

Introducción El síndrome subacromial puede ser definido como el proceso doloroso que aparece por la fricción ocasionada por la región anterior del acromion y el ligamento coracoacromial sobre la bursa subacromial y el manguito de los rotadores. Este proceso es probablemente la causa más frecuente de dolor localizado en la cara anteroexterna del homCorrespondencia Antonio Arenas Planelles Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital de Navarra C/Irunlarrea, s/n 31008 Pamplona Tel: 948 422 206

218

bro5, y en la actualidad son muchos los pacientes que son tratados por esta causa con distintos procedimientos. Para su diagnóstico y evaluación, en los últimos años se ha recurrido con frecuencia al estudio ecográfico debido a que se trata de una exploración rápida, económica, no invasiva, y poco incómoda para el paciente9,10,15,16, pero con ciertos inconvenientes que han justificado que sea desaconsejada por algunos autores4,8,12,17,19. El objetivo de este trabajo es presentar una serie de casos de síndrome subacromial tratados quirúrgicamente en nuestro Servicio, y a los que se realizó estudio con ultrasonidos de forma previa a su tratamiento.

34/3 2004 - Págs. 218 a 222

Para la realización de este trabajo se ha revisado de forma retrospectiva el material clínico de 161 pacientes diagnosticados de síndrome subacromial, tratados todos ellos en nuestro Servicio desde el año 1989 hasta finales del 2001. De esta serie se han escogido 26 casos en los que se realizó estudio ecográfico como método diagnóstico de la lesión. De cada uno de los casos estudiados se han recogido datos clínicos, radiológicos y relacionados con la intervención quirúrgica, así como ciertos parámetros de valoración de los resultados. Para la valoración clínica tanto preoperatoria como postoperatoria, hemos utilizado la valoración de Constant1, modificada por nosotros para hacerla más simple y sencilla de utilizar, y para poder compatibilizarla con los datos de la historia clínica. En este sistema de valoración, hemos conA. Arenas Planelles, et al

siderado como criterios a evaluar el dolor y la movilidad del hombro, habiendo prescindido de otros parámetros de la valoración de Constant. El dolor puede ser muy intenso, moderado, leve o ausente, concediendo una puntuación de 0, 5, 10 o 15 puntos dependiendo de la intensidad del dolor: 0 puntos para el dolor muy intenso, 15 para la falta de dolor. La movilidad también ha sido medida y puntuada según la siguiente escala, según la abducción activa: de 0a 30º  0 puntos; de 31a 60º  2 puntos; de 61a 90º  4 puntos; de 91 a 120º  6 puntos; de 121a 150º  8 puntos; y de 151a 180º  10 puntos. La valoración de Constant modificada se obtiene sumando las puntuaciones de dolor y de movilidad, pudiendo oscilar entre 0 puntos como cifra mínima y 25 puntos como valor máximo. Se han recopilado asimismo, diversos datos observados en las radiografías convencionales, en proyección anteroposterior y con el tubo de rayos X con 20º de inclinación caudal. De igual forma, se han recogido los datos aportados por el estudio ecográfico. La técnica quirúrgica utilizada ha sido la descrita por Neer18, con ciertas modificaciones sobre la técnica original. Por último, se ha registrado el tiempo de seguimiento de los pacientes y el resultado final de los mismos obtenido tras el tratamiento. El resultado clínico ha sido reflejado de forma cualitativa, siguiendo los criterios apuntados a continuación: a) Excelente: el paciente no refiere dolor, presenta una abducción activa superior a los 90º, la valoración de Constant modificada es de 21 a 25 puntos, y el paciente está muy satisfecho con el resultado conseguido. b) Bueno: el dolor es leve, la movilidad es también superior a los 90º, la valoración de Constant se encuentra entre 16 y 20 puntos, y el paciente está satisfecho con su situación. c) Regular: el dolor es moderado, la movilidad es de al menos 60º, y

VANCES ATraum

la valoración de Constant oscila entre 9 y 15 puntos. d) Malo: el paciente está igual o peor que antes de la intervención, el dolor es muy importante, y la valoración de Constant es inferior a los 9 puntos. Para el análisis de los datos obtenidos del estudio, se ha utilizado el programa estadístico SDI de Horus Hardware. Se ha recurrido a la prueba de Kolmogorov-Smirnov para determinar si la distribución de los datos numéricos se ajustaba a la curva normal. Nos hemos servido, asimismo, de pruebas descriptivas de la muestra (parámetros estadísticos básicos, frecuencias en las variables cualitativas, etc.) para exponer las características de la misma. Al describir las medias, éstas han sido expresadas en todos los casos como «media ± desviación estándar». De igual forma, se ha facilitado también el error estándar de la media (eem) y el intervalo de confianza para la media (para una p < 0,05), con el fin de completar la descripción. Resultados La distribución de los datos era homogénea en la mayoría de las variables numéricas estudiadas (edad de los pacientes, valoración de Constant preoperatoria y postoperatoria, evaluación numérica postoperatoria del dolor y de la movilidad, espacio radiológico acromio-humeral, tiempo de seguimiento de los pacientes tras la intervención). Por el contrario, la distribución de los datos no se adaptaba a la curva normal en las dos variables restantes (evaluación numérica preo-peratoria del dolor y de la movilidad). La edad de los pacientes oscilaba entre 44 y 74 años, con un valor medio de 60,04 ± 7,65 (eem: 1,50), y un intervalo de confianza para la media (p < 0,05) de 57,09-62,98. De los 26 casos, 1 era menor de 46 años (3,85%), 15 presentaban una

Diagnóstico y pronóstico en el síndrome subacromial

edad entre 46 y 60 años (57,69%), y en los 10 restantes, la edad era superior a los 60 años (38,46%). Por sexos, 9 casos (34,62%) eran varones, y 17 (65,38%) mujeres. El lado derecho era el afectado en 19 casos (73,08%), y el izquierdo en 7 (26,92%). Cinco de los pacientes (19,23%) referían algún tipo de antecedente traumático en la región del hombro. Respecto a los tratamientos previos, 16 casos habían tomado medicación antiinflamatoria (61,54%), 15 casos habían sido sometidos a infiltraciones locales de corticoides en la bursa subacromial (57,69%), y 16 pacientes habían seguido algún tipo de tratamiento rehabilitador (61,54%). El dolor preoperatorio era intenso en 11 casos (42,31%), y moderado en 15 (57,69%). La evaluación numérica del dolor preoperatorio presentaba un valor medio de 2,88 ± 2,52 (eem: 0,49), y un intervalo de confianza para la media (p < 0,05) de 1,92-3,85. La movilidad preoperatoria era la siguiente: de 31 a 60º, 1 caso (3,85%); de 61 a 90º, 12 casos (46,15%); de 91 a 120º, 11 casos (42,31%); y de 121 a 150º, 2 casos (7,69 %). La evaluación numérica de la movilidad preoperatoria presentaba un valor medio de 5,08 ± 1,41 (eem: 0,28), y un intervalo de confianza para la media (p < 0,05) de 4,53-5,62. La valoración de Constant modificada preoperatoria daba un valor medio de 7,96 ± 3,01 (eem: 0,59), y un intervalo de confianza para la media (p < 0,05) de 6,80-9,12. La radiología convencional aportaba los datos que se apuntan a continuación. La forma del acromion era tipo I (plano) en 1 caso (3,85 %), tipo II (curvo) en 8 casos (30,77 %), y tipo III (ganchoso o en garfio) en 17 pacientes (65,38%). Se apreciaban osteófitos en el acromion en 9 casos (64,62%), signos de artrosis acromio-clavicular en 16 casos (61,54%), imágenes de calcificación en el seno del manguito rotador en 5 casos (19,23%), e irregularidades y excrecencias óseas en el contorno del troquíter en 11 casos

219

(42,31%). El espacio acromio-humeral (EAH) oscilaba entre 1 y 10 mm, con un valor medio de 4,62 ± 2,02 (eem: 0,39), y un intervalo de confianza para la media (p < 0,05) de 3,84-5,39. El EAH era de 8 o más mm en uno de los casos (3,85%), entre 4 y 7 mm en 13 de los pacientes (50%), y de menos de 4 mm en los 12 casos restantes (46,15%). El estudio ecográfico realizado aportó los datos siguientes: el manguito era normal en seis de los pacientes (23,08%), se apreciaron calcificaciones en el seno del manguito en tres casos (11,54%), rupturas parciales del manguito en siete (26,92%) y rupturas extensas (amplias y masivas) en diez de los pacientes (38,46%). No existían datos sugestivos de desgarro del manguito en nueve de los casos estudiados (34,62%). En cuatro de los pacientes (15,38%) se efectuó artroscopia previa del hombro que iba a ser intervenido. Se realizó acromioplastia en todos los casos de la serie. Otros gestos quirúrgicos que se realizaron fueron los siguientes: resección del ligamento coracoacromial en tres casos (11,54%), sección del ligamento coracoacromial en 19 casos (73,08%), desbridamiento y resección de la bursa subacromial en 16 casos (61,54%), resección y regularización de los osteófitos de la articulación acromioclavicular artrósica en un caso (3,85%), resección de la porción más distal de la clavícula en un caso (3,85%), y resección de calcificaciones en la zona del manguito en dos pacientes (7,69%). Durante la intervención se observó que el manguito presentaba desgarros de diversa importancia en 22 de los pacientes: tres de los casos presentaban rupturas parciales, que fueron reconstruidas con puntos sueltos (11,54%); 18 pacientes presentaban rupturas amplias con desinserción grave del manguito, siendo reparadas con puntos transóseos en 12 de los casos (46,15%), o con anclajes óseos en seis de los pacientes (23,08%); el

220

caso restante presentaba una ruptura masiva del manguito rotador que no se pudo reconstruir por ningún procedimiento (3,85%). En cuatro de los pacientes no se evidenció ruptura del manguito durante la intervención quirúrgica (15,38%). Tras la intervención, 22 casos iniciaron rehabilitación precoz (84,62%), consistente en movilización pasiva del hombro pero evitando ejercicios activos durante el primer mes. Posteriormente, fueron sometidos a un programa protocolizado de rehabilitación. Los cuatro casos restantes (15,38%), fueron inmovilizados temporalmente (entre 3 y 5 semanas), siguiendo a continuación el programa de rehabilitación. El dolor postoperatorio era intenso sólo en un caso (3,85%), moderado en 6 (23,08%), leve en 8 de los pacientes (30,77%), y los 11 casos restantes no referían dolor (42,31%). La evaluación numérica del dolor postoperatorio presentaba un valor promedio de 10,58 ± 4,54 (eem: 0,89), y un intervalo de confianza para la media (p < 0,05) de 8,8312,32. La movilidad postoperatoria era la siguiente: de 61 a 90º, 3 casos (11,54%); de 91 a 120º, 8 casos (30,77%); de 121 a 150º, 13 casos (50%), y de 151 a 180º, 2 casos (7,69%). La evaluación numérica de la movilidad postoperatoria presentaba un valor medio de 7,08 ± 1,62 (eem: 0,32), y un intervalo de confianza para la media (p < 0,05) de 6,45-7,70. La valoración de Constant modificada postoperatoria dio un valor medio de 17,65 ± 5,62 (eem: 1,10), y un intervalo de confianza para la media (p < 0,05) de 15,49-19,81. El resultado fue malo en uno de los pacientes (3,85%), y regular en seis (23,08%). El resultado se consideró bueno en nueve casos (34,62 %), y excelente en 10 casos (38,46 %). El tiempo de seguimiento de los pacientes tras la intervención osciló entre 5 y 96 meses, con un valor promedio de 39,46 ± 25,27 (eem: 4,96), y un intervalo de confianza para la media (p < 0,05) de 29,7549,18.

Discusión El estudio ecográfico es una prueba diagnóstica utilizada de forma frecuente para la evaluación de las lesiones del manguito de los rotadores9,10,13,15,16,19,21. Tiene la gran ventaja de que es una exploración económica y que se realiza de forma rápida, y además es indolora y no invasiva, no exponiendo al paciente a riesgos no deseables 6,9-12,1517,19,21 . Su principal inconveniente es que es una prueba técnicamente dificultosa y con una curva de aprendizaje excesivamente duradera4,6,8,1013,17,19,20 . Revisando la bibliografía sobre este tema, hemos encontrado descritos una serie de signos ecográficos que orientan hacia el diagnóstico de una lesión del manguito rotador: • Falta de visualización del manguito en la ecografía que ocurre en casos de desgarro grave, en los que los restos del tendón tienden a retraerse y localizarse bajo el acromion3,12,14,16,21. • Falta de tejido tendinoso entre la cara inferior del músculo deltoides y la cabeza humeral3. • Soluciones de continuidad en los tendones3. • Discontinuidad focal (pérdida de continuidad) en la ecogenicidad homogénea del manguito, sin adelgazamiento del mismo3,16,21. • Adelgazamiento focal con aplanamiento del manguito3,12,14,16. • Zonas o focos hiperecogénicos que corresponden a pequeñas rupturas3,12,16, aunque deben ser interpretadas con extrema precaución pues no son específicas de las rupturas del manguito14. • Presencia de una banda ecogénica central delgada (reemplazando al patrón ecográfico normal) en la zona del manguito de los rotadores3,12,16,21. • Visualización de un arco hipoecoico estrecho que reemplaza al manguito3,21. • Una tendinitis se manifiesta por un tendón de espesor normal pero

A. Arenas Planelles, et al

con una trama no homogénea, con zonas de incremento en la intensidad de la señal2. Farin et al. (1990) apuntan que el valor del procedimiento está en su capacidad de demostrar la colección líquida localizada en la bursa subacromial-subdeltoidea, con distensión de la misma y detección del paso de líquido hacia la región subdeltoidea de la bursa mientras el brazo es elevado lateralmente. Dichos hallazgos son considerados por los autores como signos ecográficos para el diagnóstico del síndrome subacromial7. Brandt et al., en su trabajo de 1989, establecieron los siguientes criterios para el diagnóstico ecográfico de las lesiones del manguito de los rotadores. La discontinuidad focal a nivel de esta estructura es uno de los signos ecográficos más útiles para el diagnostico de estas lesiones, con un valor predictivo positivo del 86%. Sin embargo, los autores han observado en exploraciones falsos positivos. La presencia de una banda ecogénica central y de focos ecogénicos a nivel del manguito son quizás los signos ecográficos menos válidos, con un valor predictivo positivo de 50 y 33% respectivamente. La no visualización del manguito es tal vez el signo ecográfico más útil, con un valor predictivo positivo del 86%. Este hallazgo está presente cuando hay una ruptura completa del manguito rotador. Los signos ecográficos consistentes en la existencia de una capa ecogénica delgada o de un arco hipoecoico estrecho que reemplaza al manguito son equivalentes a la ausencia o falta de visualización del mismo. La capa ecogénica delgada representa sangre organizada o tejido de granulación en el espacio desocupado que resulta de la retracción del manguito desgarrado. El arco hipoecoico demuestra la existencia de fluido en el espacio entre el deltoides y la cabeza humeral, o una pequeña cantidad de líquido localizado en la bursa subacromial, resultantes tanto lo

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uno como lo otro de la retracción del manguito de los rotadores una vez que éste se encuentra totalmente desgarrado3. En la serie de Burk et al. (1989), los desgarros fueron diagnosticados por la detección de un defecto en el manguito o por una distorsión marcada de la arquitectura musculotendinosa. Estos autores apuntan que la fiabilidad del diagnóstico ecográfico de estas lesiones depende de la magnitud de la ruptura. En este sentido, las rupturas extensas son relativamente fáciles de detectar, por la asimetría evidente que ocasionan en la zona del manguito al compararla con el lado contralateral. Por el contrario, las rupturas de pequeño tamaño o que no afectan a todo el espesor del manguito, pueden pasar desapercibidas debido al limitado contraste de resolución de la técnica4. Hodler et al. (1988) establecieron unos criterios para el diagnóstico ecográfico de las lesiones del manguito. Las rupturas extensas o que afectan a todo el grosor del manguito pueden detectarse por la observación de tres tipos de imágenes ecográficas diferentes: en el primer tipo, parte del manguito no es visible; en el segundo, se aprecia el borde externo del manguito con una morfología cóncava en lugar de convexa; en el tercer tipo de imágenes, la ecografía revela un área localizada de ecogenicidad disminuida en el seno del manguito, con un borde externo convexo ligeramente prominente. Este hallazgo corresponde a un hematoma relacionado con un desgarro reciente. Por lo que se refiere a las rupturas parciales que no afectan a todo el grosor del manguito, la ecografía muestra como un adelgazamiento localizado a nivel del manguito; además, el borde externo del mismo tiene una forma plana y no convexa. En la serie de estos autores, el tamaño del desgarro se determinó midiendo la distancia entre el troquiter y la parte externa del manguito, comparándola con la del lado contralateral no afectado. El estu-

Diagnóstico y pronóstico en el síndrome subacromial

dio ecográfico puede servir también para identificar un engrosamiento y fibrosis de la bursa subacromial. Este diagnóstico puede alcanzarse si la bursa que no es visible normalmente se hace presente en forma de un área hipoecoica curvilínea localizada entre dos capas ecogénicas10. Algunos años después, Wiener y Seitz, en su trabajo publicado en 1993 citaron otros criterios ecográficos diagnósticos. Cuando el manguito rotador es normal, aprecian un arco ecogénico anterior preservado, correspondiente a la fascia subdeltoidea y a la grasa peritendinosa. En el caso de los desgarros parciales que no afectan a todo el grosor del manguito, se observa una zona hipoecoica focal en el seno del manguito. También pueden detectarse pequeñas interrupciones hipoecoicas de las superficies interna o externa del manguito, o la presencia de un amplio foco ecogénico dominante lineal en el interior del mismo, asociado o no a una disminución del grosor del manguito. En los desgarros completos que afectan a todo el grosor del manguito, describen una zona hipoecoica que se extiende a través de todo su espesor, o una pérdida segmentaria o completa del tejido del manguito, visualizándose los márgenes de la ruptura. Por último, en los desgarros masivos de esta estructura, apuntan una falta de visualización de la misma, que conlleva una aproximación de la fascia subdeltoidea a la superficie de la cabeza humeral. Por lo que respecta a la denominada “artropatía de manguito”, ésta se manifiesta por la existencia de irregularidades en el contorno de la cabeza humeral, así como por una elevación de la misma22. Dada la variedad de datos que aporta el estudio ecográfico en el diagnóstico de las lesiones del manguito de los rotadores, Middleton et al. (1986) consideran que en pacientes en los que la ecografía es normal, el valor predictivo negativo de la prueba es lo bastante elevado

221

para poder descartar la realización de otras exploraciones complementarias, a menos que la sospecha de desgarro del manguito siga siendo alta, o que el paciente no responda a medidas conservadoras de tratamiento. En pacientes en los que la ecografía muestra un adelgazamiento focal del manguito o una falta de visualización del mismo, el valor predictivo positivo para un desgarro de éste era del 100%. Por este motivo, en estos casos no se precisaban otras pruebas diagnósticas complementarias. Sin embargo, la existencia de una discontinuidad focal o de una banda ecogénica central eran hallazgos menos válidos para el diagnóstico de una ruptura del manguito16. Al lado de estos datos apuntados que prueban la validez de la ecografía en el diagnóstico y valoración de estas lesiones, también hay que decir que la selección de criterios ecográficos inapropiados puede contribuir a que se den errores de diagnóstico, especialmente en casos en que focos hiperecoicos puedan ser interpretados como desgarros3,14. Bibliografía 1. Aubriot JH, Allieu Y. Cotations fonctionnelles des membres. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris-France), Appareil locomoteur, 14-001-M-10, 1994. 2. Augereau B, Taboury J, Apoil A. Intérêt de l’échographie dans les lésions

222

trophiques de la coiffe des rotateurs de l’épaule. Rev Chir Orthop 1988;74:287288. 3. Brandt TD, Cardone BW, Grant TH, Post M, Weiss CA. Rotator cuff sonography: A reassessment. Radiology 1989;173:323327. 4. Burk DL Jr, Karasick D, Kurtz AB, Mitchell DG, Rifkin MD, Miller CL, Levy DW, Fenlin JM, Bartolozzi AR. Rotator cuff tears: Prospective comparison of MR imaging with arthrography, sonography, and surgery. A J R 1989;153:87-92. 5. Calmet Garcia J, Escala Arnau JS, Giné Gomà J, Bonet Asensio V, Huguet Comelles R. Síndrome de rozamiento subacromial. Resultados del tratamiento quirúrgico a largo plazo. Rev Ortop Traumatol 1997;41:270-275. 6. Coudane H, Goutallier D. Pathologie de la coiffe des rotateurs. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris-France), Appareil locomoteur, 14-350-A-10, 1997. 7. Farin PU, Jaroma H, Harju A, Soimakallio S. Shoulder impingement syndrome: sonographic evaluation. Radiology 1990; 176: 845-849. 8. Gaenslen ES, Satterlee CC, Hinson GW. Magnetic resonance imaging for evaluation of failed repairs of the rotator cuff. Relationship to operative findings. J Bone Joint Surg (Am) 1996;78-A:1391-1396. 9. Harryman DT II, Mack LA, Wang KY, Jackins SE, Richardson ML, Matsen FA III. Repairs of the rotator cuff. Correlation of functional results with integrity of the cuff. J Bone Joint Surg (Am) 1991;73-A:982-989. 10. Hodler J, Fretz CJ, Terrier F, Berber C. Rotator cuff tears: Correlation of sonographic and surgical findings. Radiology 1988;169:791-794. 11. Iannotti JP, Zlatkin MB, Esterhai JL, Kressel HY, Dalinka MK, Spindler KP. Magnetic resonance imaging of the shoulder: Sensivity, specificity and predictive value. J Bone Joint Surg (Am) 1991;73-A:17-29.

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Enclavado de Marchetti en las fracturas de la diáfisis humeral Á.A. Martínez Martín, J. Cuenca Espiérrez, M. Malillos Torán, A. Herrera Rodríguez Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Resumen Entre 1995 y 2001, 103 fracturas agudas cerradas no patológicas de la diáfisis humeral fueron tratadas mediante enclavado retrógrado con el clavo de Marchetti-Vicenzi. El tiempo medio de consolidación fue de 11 semanas. El 95% de las fracturas consolidaron (98 casos). Hubo cinco seudoartrosis (5%). La función del hombro fue excelente en 75 pacientes (72,8%), regular en 25 (24,3%) y mala en 3 (2,9%). La función del codo fue excelente en 63 casos (61,2%), regular en 36 (35%) y mala en 4 (3,9%). Los resultados globales fueron excelentes en 36 pacientes (34,9%), buenos en 47 (45,6%), regulares en 15 (14,6%) y malos en 5 (4,9%). El enclavado retrógrado con el clavo de Marchetti-Vicenzi es una buena alternativa para el tratamiento de las fracturas de la diáfisis humeral. Palabras clave Fractura de húmero. Enclavado. Retrógrado. Diáfisis.

003290

000787

Introducción Varios tipos de clavos se han usado para el tratamiento de las fracturas de la diáfisis humeral, entre ellos el de Seidel 6,22,23, el de RussellTaylor3,8,9,16, los clavos de Ender7,10, el clavo sin fresar de Synthes15, el Correspondencia Ángel A. Martínez Martín C/Princesa, 11-13, 1º C 50005 Zaragoza Tel: 976 214 881 [email protected]

VANCES ATraum

True-Flex 5 y el Marchetti-Vicenzi1,2,13,14,17,21,24,25. El enclavado anterógrado ha proporcionado un alto grado de consolidación pero la función del hombro se ha visto perjudicada por el traumatismo del manguito necesario para su inserción y el conflicto subacromial creado en ocasiones por la protusión del clavo3,4,6. Con el enclavado retrógrado, la complicación intraoperatoria más frecuente ha sido la fisura o avulsión en el portal de entrada y la parálisis radial secundaria15, pero la recuperación funcional del hombro y el

codo ha sido excelente en el 90% de los pacientes16. El enclavado retrógrado de Marchetti-Vicenzi ha obtenido un resultado excelente o bueno en el 85% de los casos1,2,13. La principal complicación ha sido la fractura secundaria al extraer el clavo1,2. La tasa de consolidación ha oscilado entre el 90 y el 98%1,2,13,21. Presentamos nuestros resultados del tratamiento de las fracturas cerradas de la diáfisis humeral con el clavo de Marchetti-Vicenzi. Material y métodos Entre 1995 y 2001, 103 pacientes con fractura aguda cerrada no patológica de la diáfisis humeral fueron tratados con el clavo de Marchetti-Vicenzi (Zimmer) en nuestro servicio. Fueron 35 hombres y 68 mujeres, con una edad media de 55,9 años (17-91). Se utilizó un clavo de 4 puntas en 43 pacientes y de 5 puntas en 60 pacientes. Las fracturas se clasificaron según la AO (tabla I) y su localización (tabla II).

Enclavado Marchetti 34/3 2004 - Págs.de 223 a 227 en las fracturas de la diáfisis humeral

223

Tabla I. Clasificación AO de las fracturas Tipo

Número

(%)

A1

29

28,2

A2

18

17,5

A3

18

17,5

B1

14

13,6

B2

11

10,7

B3

4

3,9

C1

5

4,9

C2

3

2,9

C3

1

1

Excelente

No dolor, movolidad normal, buena alineación radiográfica

Bueno

Dolor ocasional, pérdida de movilidad del hombro y/o codo en cualquier dirección menor de 20º, callo vicioso con angulación < 10º

Regular

Dolor con la actividad, pérdida de movilidad del hombro y/o codo en cualquier dirección entre 20 y 40º, callo vicioso con angulación > 10º Dolor constante, seudoartrosis o parálisis radial yatrógena, pérdida de movilidad del hombro y codo mayor de 40º

Malo

Resultados

Tabla II. Localización Localización

Número

(%)

Tercio proximal

10

9,7

Unión tercio proximal y medio

17

16,5

Tercio medio

69

67

Unión tercio medio y distal

3

2,9

Tercio distal

4

3,9

El enclavado se realizó en decúbito prono, mediante una técnica retrógrada, liberándose las puntas tras haber pasado la línea de fractura. El bloqueo en el húmero distal se obtuvo con un tornillo insertado a través del clavo. Postoperatoriamente, la extremidad se mantuvo en cabestrillo durante dos semanas, para posteriormente comenzar la movilización del hombro y el codo, evitándose los movimientos de rotación hasta que el callo se evidenció en la radiografía. El clavo se extrajo tras la consolidación en 31 casos, en 5 de ellos por dolor en el codo. El tiempo medio de seguimiento fue de 18 meses (13-25). La función del hombro y el codo se consideró excelente cuando había menos de 10º de pérdida de movilidad en cualquier dirección, regular cuando la pérdida era entre 10 y 30º, y mala cuando la pérdida de movilidad era mayor de 30º. El resultado funcional global se valoró según la escala de Stewart y Hundley19 (tabla III ).

224

Tabla III. Clasificación de Stewart y Hundley

El tiempo medio de consolidación fue 11 semanas (7-32) (figs. 1a, b y c). La función del hombro fue excelente en 75 pacientes (72,8%), regular en 25 (24,3%) y mala en 3 (2,9%). La función del codo fue excelente en 63 pacientes (61,2%), regular en 36 (35%) y mala en 4 (3,9%). El resultado funcional global según la clasificación de Stewart y Hundley fue excelente en 36 pacientes (34,9%), bueno en 47 (45,6%), regular en 15 (14,6%) y malo en 5 (4,9%). Los resultados malos se obtuvieron en pacientes en los que no se obtuvo consolidación. Complicaciones Hubo dos parálisis radiales preoperatorias, de las cuales una se recuperó en cuatro semanas y otra no se había recuperado después de 14 meses tras la cirugía. No hubo ninguna parálisis radial postoperatoria, ni infecciones ni osificaciones hetero-tópicas en el codo. Cinco paciente presentaron seudoartrosis (4,9%). En una de ellas el clavo se dobló (figs. 2a y b). Estas seudoartrosis fueron tratadas en un caso con injerto autólogo de cresta sin cambiar el clavo, en tres casos con injerto óseo y recambio del clavo por uno bloqueado y en un caso con injerto óseo y osteosíntesis con placa. En todos estos pacientes se obtuvo la consolidación. Hubo 12 (11,7%) de consolidación en varo (5 de 5º, 5 de 10º y 2 de 15º), 6 en valgo (1 de 5º, 4 de 10º y 1 de 15º), 9 en angulación anterior (6 de 5º, 2 de 10º y 1 de 15º) y 3 casos en

angulación posterior (2 de 5º y 1 de 10º). Todas estas consolidaciones viciosas fueron bien toleradas, tanto funcionalmente como cosméticamente. El implante fue extraído en 31 casos, en cinco de ellos por dolor en la zona posterior del codo. En dos casos el tornillo usado para conectar el martillo de extracción y el clavo se rompió y fue necesario ensanchar el agujero de entrada para poder extraer el clavo. Hubo una fractura supracondílea al retirar el clavo que fue estabilizada con agujas de Kirschner. Discusión En el enclavado anterógrado de las fracturas de húmero se ha observado afectación de la función del hombro por la protusión del clavo o los tornillos de bloqueo3,4,6 en la zona de inserción. Otras complicaciones reflejadas en la literatura han sido la pérdida de fijación de los tornillos proximales, la rotura del clavo y la parálisis radial transitoria postoperatoria12. Los resultados funcionales obtenidos con el clavo de Seidel han sido malos, probablemente por el abordaje anterógrado y el bloqueo distal inadecuado22,23. El clavo de Russell-Taylor insertado anterogradamente ha proporcionado un mejor bloqueo distal que el de Seidel. Los resultado clínicos han sido buenos aunque el dolor en el hombro también se ha observado con este clavo8,9. Los métodos de enclavado retrógrado evitan muchos de los problemas asociados con el enclavado anterógrado11. Los resultados obtenidos han sido buenos tanto con el Russell-Taylor16 como con el clavo sin fresar de Synthes15. El resultaÁ.A. Martínez Martín

(a)

(b) Fig. 1. Fractura humeral (a) enclavada con un clavo de Marchetti-Vicenzi (b). La consolidación se obtuvo 11 semanas después (c).

(c)

VANCES ATraum

do funcional del hombro y el codo fue excelente en el 85% de los casos. Se ha observado conminución del foco de fractura por la rigidez del clavo15,16. El bloqueo proximal en ocasiones es difícil porque se debe hacer a manos libres con el uso del intensificador de imágenes15. El clavo de Marchetti-Vicenzi proporciona estabilidad rotacional y el bloqueo distal es técnicamente mucho más fácil. La técnica es rápida y requiere menos exposición radiológica. Scheerlinck y Handelberg18 compararon el resultado del enclvado con el clavo de MarchettiVicenzi y el clavo AO sin fresar insertado anterogradamente. Concluyeron que el enclavado retrógrado con el clavo de Marchetti-Vicenzi proporciona una mejor función del hombro. La tasa de uniones viciosas observada en nuestra serie es mayor que en otras. Esto podría deberse a que la fijación obtenida con otros clavos es más rígida que la obtenida con el Marchetti. La fijación elásti-

Enclavado de Marchetti en las fracturas de la diáfisis humeral

225

(a)

(b)

Fig. 2. Enclavado que no consolidó (a), doblándose el clavo (b).

ca por otra parte evita la conminución del foco de fractura. Para evitar las fracturas supracondíleas1,2 al extraer el clavo, creemos que es recomendable agrandar el agujero de inserción antes de proceder a la extracción del mismo. Tennant et al21 han comunicado un 10% de seudoartrosis con este clavo. También han observado dos casos de migración proximal del clavo20. Todas estas complicaciones fueron en mujeres osteoporóticas. Sugieren que este clavo no es apropiado para huesos osteoporóticos, particularmente cuando se precisan andador o muletas para la deambulación. Pensamos que el clavo de Marchetti-Vicenzi es una buena opción en el tratamiento de las fracturas de la diáfisis humeral. Su inserción es técnicamente fácil, su tasa de complicaciones es baja y

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los resultados finales obtenidos son, en general, satisfactorios. Bibliografía 1. Butin E, Herent S, Delehaye P. Traitement des fractures de la diaphyse humérale par enclouage élastique de Marchetti. Rev Chir Orthop 2001;87:758-764. 2. Chantelot C, Besson A, Feugas C, Elkholti K, Fontaine C, Beltrand E. Traitement des fractures de l´humérus par le clou de Marchetti. Ann Chir Main 1998;17:165-174. 3. Crates J, Whittle AP. Anterograde interlocking nailing of acute humeral shaft fractures. Clin Orthop 1998;350:40-50. 4. Flinkkilä T, Hyvönen P, Lakovaara M, Linden T, Ristiniemi J, Hämäläinen M. Intramedullary nailing of humeral shaft fractures. Acta Orthop Scand 1999;70:133136. 5. Garnavos C., Seaton J, Lunn PG. The treatment of selected fractures of the humeral shaft with the True-Flex nail. Injury 1998;29:269-275.

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Á.A. Martínez Martín

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VANCES ATraum

retrograde nail. Chir Organi Mov 2002;87(3):163-168. 18. Scheerlinck T, Handelberg F. Functional outcome after intramedullary nailing of humeral shaft fractures: comparison between retrograde MarchettiVicenzi and unreamed AO antegrade nailing. J Trauma 2002;52:60-71. 19. Stewart MJ, Hundley JM. Fractures of the humerus: a comparative study in methods treatment. J Bone Joint Surg 1995;37-A:681-692. 20 Tennant S, Murphy JP, Warren P, Proximal migration of the Marchetti-Vicenzi flexible humeral nail- a report of two cases. Injury 2001;32:76-77. 21. Tennant S, Thomas M, Murphy JP, Warren PJ. The Marchetti-Vicenzi humeral

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Enclavado de Marchetti en las fracturas de la diáfisis humeral

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Evolución posquirúrgica de un osteoma osteoide de fémur

CASO CLÍNICO

Problemas de diagnóstico diferencial F. Portabella , A. Fernández-Sabaté, J.A.Narváez* Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Unidad Funcional Tumores Óseos (Prof. A. Fernández- Sabaté) Hospital Universitario de Bellvitge. Universidad de Barcelona *Institut de Diagnòstic per l´Imatge (IDI) Hospitalet de Llobregat Barcelona

Resumen El enfoque diagnóstico ante una lesión de posible estirpe tumoral debe realizarse en base a la historía clínica, exploración física y pruebas complementarias como radiografía simple, gammagrafía, tomografía, computarizada, resonancia magnética, etc.; todo ello unido a la biopsia ósea nos permitirá establecer el diagnóstico definitivo del tumor. Sin embargo, cada vez es más frecuente ver en las consultas especializadas pacientes remitidos con una TC o RM en la que se informa de un tumor maligno, sin conocer la historia o las exploraciones básicas practicadas. Ello puede conducir a una orientación diagnóstica errónea que puede tener repercusiones tanto en el paciente como en sus familiares. Presentamos el caso de un paciente remitido a nuestro hospital con el diagnóstico de osteosarcoma parostal a nivel del tercio superior del fémur. Entre los antecedentes destacaba el hecho de que había sido operado de un osteoma osteoide a dicho nivel dos años antes. La valoración de la historia clínica del paciente y la evolución tras la primera intervención quirúrgica junto con la revisión de las preparaciones histológicas y el análisis cuidadoso de las pruebas realizadas nos permitió orientar el caso como un osteoma osteoide recidivado o un osteoma osteoide/osteoblastoma que no se había extirpado en su totalidad por lo que había evolucionado con una gran reacción perióstica. Una vez establecido el diagnóstico mediante biopsia se realizó una osteosíntesis profiláctica previa a la exéresis completa de la tumoración. El estudio histológico de la pieza resecada confirmó el diagnóstico. A los diez años de evolución el paciente está asintomático y la exploración radiográfica no muestra signos de recidiva.

Palabras clave Osteoma osteoide. Fémur

001036

Introducción El osteoma osteoide es una lesión osteoblástica benigna de crecimiento limitado que induce a la formación de hueso reactivo de forma extensa. De los diversos tratamientos propuestos, tanto conservadores como quirúrgicos, es la escisión en bloque del tumor el método más seguro para obtener la curación completa5. El tratamiento quirúrgico puede ser dificultoso ya sea por el tamaño del tumor o por la localización y por el hecho de encontrarnos ante una lesión de naturaleza benigna que impone al cirujano realizar un acto quirúrgico con mínima morbilidad. A pesar de las técnicas descritas para localizar y tratar este tipo de tumores1,4,6,7,11,12 se han observado casos de Correspondencia F. Portabella Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Unidad Funcional Tumores Óseos Hospital Universitario de Bellvitge. Universidad de Barcelona Feixa Llarga s/n Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

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34/3 2004 - Págs. 228 a 231

recidivas a corto o a largo plazo, aunque es difícil afirmar si se trata de una verdadera recidiva o bien se debe a que la lesión persiste debido a una exéresis incompleta5,9. El enfoque diagnóstico en estos casos es difícil pues el acto quirúrgico previo puede modificar la estructura ósea y a veces los resultados obtenidos en las diferentes pruebas complementarias nos pueden inducir a una orientación diagnóstica errónea, si no se realiza una valoración estricta del proceso clínico. Presentamos el caso de un paciente remitido a nuestro Servicio por un tumor óseo con criterios de malignidad localizado en el tercio superior del fémur y que tenía como antecedente una intervención quirúrgica en la misma zona, a causa de un osteoma osteoide.

Caso clínico Paciente de 21 años remitido a nuestro centro por presentar una tumoración de características malignas a nivel de la extremidad proximal del fémur. Entre los antecedentes destacaba una intervención quirúrgica en dicha localización por la existencia de una tumoración que fue orientada tanto por la clínica como por las exploracio-

F. Portabella et al

nes realizadas (fig. 1) como osteoma osteoide, diagnóstico confirmado tras el estudio anatomopatológico de la pieza resecada. A los dos años acude de nuevo a dicho centro por un cuadro clínico similar, caracterizado por la presencia de un dolor moderado continuo, que no cede con analgésicos y con una limitación de la movilidad de cadera en especial a la flexión y adducción. Las radiografías practicadas en los conFig. 1. Osteoma osteoide a nivel troles realizados (figs. 2del trocánter menor A, 2-B) demostraban una extensa reacción perióstica sólida y con espiculaciones superficiales “en forma de peine o en sol radiante” en el margen anterior y medial de la metáfisis femoral derecha, junto al trocánter. La TC (fig. 3)

demostraba la gran extensión de la reacción perióstica que rodeaba toda la superficie cortical anterior de la metáfisis femoral, con espiculaciones cortas en su superficie. Dentro de la reacción perióstica, se identificaba una pequeña imagen lítica yuxtacortical, bien definida de aproximadamente 10 x 12 mm. Se observaban también cambios de esclerosis endostal mal delimitados. En la resonancia magnética (figs. 4-A,4-B) la reacción perióstica mostraba una señal heterogénea, con áreas hipointensas correspondientes a la formación de hueso denso, y cambios de edema mal delimitados, que tenían una intensidad aumentada en secuencias T2 y STIR y presentaban un aumento de la captación de contraste intravenoso.

Fig. 2. Evolución posquirúrgica A) Aspecto a los seis meses, B) Aspecto a los 2 años.

A

(A)

A Fig. 4. A, B: RM a los dos años.

B

(B)

VANCES ATraum

Fig. 3. Imagen de TC a los dos años de la cirugía.

B

La pequeña lesión yuxtacortical identificada en la TC era difícil de delimitar de los cambios de edema. Tanto las partes blandas adyacentes como la cavidad medular femoral presentaban cambios de señal y de captación de contraste, correspondientes a edema. En la gammagrafía se observaba en la fase vascular un discreto aumento de la actividad en el extremo proximal del fémur, menos evidente que el observado en el estudio realizado dos años antes. En fase tardía se apreciaba un aumento global de la fijación del radiofármaco, no uniforme ya que había una zona redondeada de pequeño tamaño con mayor captación situada a nivel del trocánter menor. Los informes de las exploraciones complementarias realizadas orientaban hacia el diagnóstico de osteosarcoma parostal a excepción del informe gammagráfico que indicaba que podría tratarse de un osteoma osteoide con gran reacción perióstica atribuible a la propia tumoración o al acto quirúrgico realizado dos años antes. Una vez en nuestro centro se valoró el cuadro clínico actual del paciente, los antecedentes y las pruebas complementarias realizadas solicitando la revisión del informe anátomopatológico realizado tras la primera intervención. Esta revisión confirmó el diagnóstico de osteoma osteoide y se

Evolución posquirúrgica de un osteoma osteoide de fémur

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solicitó una segunda opinión al Servicio de Patología (Dr. Unni) de la Clínica Mayo que orientaba al diagnóstico de osteoma osteoide/osteoblastoma. Con la sospecha de que se trataba de una recidiva de un osteoma osteoide posiblemente por una exéresis incompleta de la lesión, se realizó una biopsia y posteriormente una exéresis completa de la lesión. La operación consistió en realizar una osteosíntesis con tornillo-placa de 135º (fig. 5) para prevenir la fractura patológica sobre una epífisis debilitada por la resección; ésta se hizo a modo de decorticación periférica eliminando todo el engrosamiento creado por la osteogénesis, hasta llegar a la primitiva cortical. El estudio anatomopatológico confirmó que se trataba de un osteoma osteoide/osteoblastoma con gran formación de hueso reactivo. Al cabo de unos años se procedió a la retirada de material (fig.6). El paciente con diez años de seguimiento tiene una movilidad normal, no presenta dolor y no muestra signos radiográficos de recidiva.

Fig. 5. Resección previa osteosíntesis con tornilloplaca a 135º.

Fig. 6. Aspecto a los 10 años.

Discusión A pesar de que con las técnicas percutáneas guiadas por TC se obtienen buenos resultados4,11,12, es la resección en bloque del tumor el procedimiento más seguro para obtener la curación. Cuando reaparece la sintomatología a corto o largo plazo tras el tratamiento quirúrgico o percutáneo de la lesión, debemos sospechar que nos encontramos ante una recidiva, o bien ante la sospecha de haber efectuado una exéresis

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incompleta del tumor. La recidiva es poco frecuente si se ha extirpado la tumoración en bloque y sólo podemos considerarla como tal si se ha obtenido una confirmación histológíca de la lesión y las exploraciones complementarias (radiografías, gammagrafía y TC) realizadas durante el seguimiento, hayan sido negativas9. El porcentaje de casos en los que reaparece el cuadro de dolor a corto o largo plazo tras la exéresis de un osteoma osteoide es difícil de conocer; Jackson5 en una revisión bibliográfica de 860 osteomas osteoides encontró que en un 4,5% de los pacientes habían aparecido de nuevo los síntomas, confirmando que en todos ellos la causa fue una exéresis incompleta del tumor. No obstante este autor cree que los porcentajes en realidad son más elevados, ya que la mayoría de series revisadas tienen un seguimiento corto y si al cabo de unos años reaparece el cuadro clínico, probablemente no sea publicado. El diagnóstico del osteoma osteoide se hace en base a la historia clínica, caracterizada por un dolor continuo de largo tiempo de evolución y de predominio nocturno que cede con ácido acetilsalicílico o antiinflamatorios no esteroideos. La exploración radiográfica puede mostrar una imagen lítica redondeada de pequeño tamaño, en ocasiones con calcificaciones en su interior, rodeada por un halo de condensación. La tomografía computarizada es hoy día una prueba fundamental para establecer el diagnóstico, sobre todo en aquellos casos en los que existe una reacción perióstica importante que impide localizar el “nidus” con las técnicas radiográficas convencionales. La gammagrafía puede mostrar un foco neto de hipercaptación y aunque no es específica, es particularmente sensible pues son excepcionales los osteomas osteoides que no captan. Es una prueba que nos permite confirmar el origen orgánico del dolor y orientarnos para realizar otras exploraciones. La utilidad de la resonancia magnética es objeto de controversia, porque el “nidus” es difícil de localizar, y la lesión se acompaña a menudo de cambios de edema mal delimitados, tanto en la médula ósea como en las partes blandas adyacentes3,10,13, que le confieren un aspecto agresivo lo que puede conducir a errores diagnósticos8,14. La gran extensión de estos cambios de edema puede hacernos pensar en una lesión de gran tamaño. En pacientes jóvenes la extensión del edema dependerá de la localización del “nidus”. Si el “nidus” es intracortical los cambios de edema son menos acusados que si el “nidus” se localiza en el hueso esponjoso o subcortical, en cuyo caso serán más acusados a nivel de la cavidad medular o de las partes blandas adyacentes, respectivamente15. El diagnóstico diferencial de un osteoma osteoide lo debemos realizar con otras lesiones o tumores benignos como la osteomielitis esclerosante de un absceso de Brodie o con un islote cortical condensante, y el osteoblastoma entre otros. Con el osteoblatoma tiene semejanzas histológicas y se diferencia por el tamaño, distribución en el esqueleto y en aspectos evolutivos, ya que mientras el osteoma osteoide tiene tendencia a la regresión, el osteoblastoma puede progresar y simular una aparente transformación maligna. En este tipo de tumor la resonancia nos puede mostrar cambios inflamatorios muy extensos tanto a nivel óseo como de partes blandas, denominados en la literatura anglosajona como el flare fenomenon (aspecto de llamarada), que pueden llegar a simular procesos agresivos como el sarcoma de Ewing o el linfoma2. Dentro de los tumores malignos nos podemos plantear el diagnóstico diferencial con el osteosarcoma de superficie y el osteosarcoma parostal. El enfoque diagnóstico ante la reaparición de la sintomatología en un paciente operado de un osteoma osteoide puede ser complejo, pues el acto quirúrgico previo modifica la

F. Portabella et al

estructura ósea y puede existir una gran reacción perióstica que englobe el “nidus”, lo que dificulta su identificación en las diferentes exploraciones complementarias realizadas. Este caso nos hace reflexionar sobre el hecho de que no debemos basar el posible diagnóstico de un tumor en las pruebas complementarias, ya que siempre debemos tener en cuenta la clínica y la evolución del proceso. De todas la exploraciones complementarias serán la tomografía computarizada y la gammagrafía las más fiables para obtener el diagnóstico ya que, como hemos mencionado, la resonancia magnética nos puede conducir a un al error diagnóstico si no es valorada con cautela. Tanto en este caso como en otros tipos de tumores es muy importante disponer de un equipo multidisciplinario que analice de forma conjunta toda la información disponible, antes de establecer un diagnóstico de presunción.

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VANCES ATraum

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Evolución posquirúrgica de un osteoma osteoide de fémur

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Cifosis congénita en el mielomeningocele

CASO CLÍNICO

A propósito de un caso O.G. Riquelme García J.L. González López J. Soleto Martín Traumatología y Ortopedia Infantil Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”. Madrid

Resumen La cifosis congénita en los pacientes con mielomeningocele presenta una incidencia entre el 8 y el 15%. Son curvas rígidas, mayores de 80º y con una progresión variable de 3 a 8º por año. El manejo conservador de la deformidad suele ser inefectivo. El tratamiento quirúrgico es la única opción aceptable. En este trabajo se presenta el caso de un niño de 4 años afecto de mielomeningocele con cifosis angular lumbar de 180º, que le impedía gravemente la sedestación y provocaba una lordosis torácica rígida de 47º. Mediante abordaje posterior se efectúa exposición subperióstica de la zona de cifosis y exposición extraperióstica desde T3 hasta T11; se extirpan las vértebras apicales L2, L3 y parcialmente L1; se efectúa instrumentación con dos tallos moldeados en S itálica y pasados a través del primer agujero sacro, que se anclan a dos ganchos sublaminares insertados en T7 derecha y T8 izquierda; a nivel torácico se completa con alambrado extraperióstico desde T3 a T6; se artrodesa el área lumbar utilizando la esponjosa de los cuerpos extirpados. Los resultados más destacados fueron las no complicaciones postoperatorias inmediatas. Corrección de la cifosis a 60º y de la lordosis torácica a 35º. Cinco años después la cifosis se mantiene en 51º y la lordosis en 21º y hay un crecimiento del tronco de unos 4 cm. La técnica quirúrgica utilizada permite una reducción satisfactoria de la deformidad además del crecimiento del tronco. El sistema de instrumentación propuesto proporciona suficiente estabilidad para mantener la corrección conseguida sin el uso de ortesis externas, mal toleradas en estos pacientes.

Palabras clave Cifectomía. Cifosis. Mielomeningocele.

000491 006183

Introducción La cifosis lumbar en los pacientes con mielomeningocele puede ser de origen congénito o adquirida a lo largo del desarrollo. La cifosis adquirida es una deformidad paralítica agravada por la ausencia de estabilidad posterior, no está presente al nacimiento y progresa lentamente. La cifosis congénita, por el contrario, está presente en el momento del nacimiento con una incidencia que oscila entre 8 y el 15%6 y generalmente en pacientes con un nivel de lesión proximal a T12. Son curvas rígidas, mayores de 80º y con una progresión variable de 3 a 8º por año en función de la forma y gravedad de la misma7,9,10. Esta progresión es debida fundamentalmente a la

Correspondencia O.G. Riquelme García Traumatología y Ortopedia Infantil. Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”. C/ Doctor Esquerdo 46 28007 Madrid Tel: 915 868 705

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acción de la gravedad cuando el paciente está sentado y a la acción flexora de la musculatura paravertebral extensora, que se subluxa anterolateralmente por la alteración de los elementos vertebrales posteriores11. La columna torácica compensa la cifosis lumbar con una lordosis que aunque inicialmente es flexible, con el tiempo se vuelve rígida y aumenta más la deformidad del tronco, con disminución del diámetro anteroposterior del tórax, horizontalización de las costillas y mayor inclinación anterior de las mismas a nivel distal con riesgo de pinzamiento anterior costo-pélvico. El manejo conservador de la deformidad, fundamentalmente por medio de ortesis, suele ser inefectivo. Los corsés son mal tolerados y no evitan la progresión de la curva6,11. El manejo quirúrgico es la única opción posible cuando la deformidad se hace intolerable.

Caso clínico Niño afecto de mielomeningocele cerrado a las 24 horas de vida y controlado en Consulta de Ortopedia Infantil desde su nacimiento. Presentaba una cifosis congénita que no impidió el cierre del defecto neural, con un nivel neurológico T11.

O.G. Riquelme, et al

Entre los antecedentes personales cabe destacar: portador de válvula de derivación ventriculoperitoneal; vejiga hiperrrefléxica con talla de cistostomía; intervención de pies zambos a los 11 meses; fracturas de fémur derecho a los 24 y a los 32 meses tratadas ortopédicamente; luxación paralítica bilateral de caderas no tratada; deambulación en silla de ruedas. A la edad de 4 años presentaba una cifosis angular de 180º que le impedía gravemente la sedestación y provocaba una lordosis torácica rígida de 47º que alteraba de forma grave la caja torácica (fig. 1), por lo que se plantea la corrección quirúrgica de la deformidad.

Fig. 2.. Control radiológico postoperatorio inmediato (A) y a los 5 años (B). Migración proximal de los alambres sublaminares de T3-T6 sobre los tallos por el crecimiento progresivo del tronco (C).

Fig. 1, Cifosis angular lumbar de 180º en paciente con mielomeningocele (A). Detalle del área de cifosis (B).

(A)

Técnica Mediante abordaje posterior se efectúa exposición subperióstica de columna hasta llegar a la base de la cifosis en la región lumbar y exposición extraperióstica de columna torácica desde T11 hasta T3; a nivel cifótico se exponen los rudimentos de arcos posteriores con bisturí eléctrico y se libera la musculatura paravertebral que se reclina hacia delante, lo que permite la individualización de la columna con respecto al contenido abdominal; se diseca la médula y se comprueba que en el ápex cifótico es un cordón fibroso, por lo que se liga. Se extirpan las vertebras apicales L2, L3 y parcialmente L1 posibilitándose reducir la cifosis sin trastornos hemodinámicos. Se efectúa un montaje con dos tallos moldeados en S itálica y pasados a través del primer agujero sacro, que se anclan a dos ganchos sublaminares insertados en T7 derecha y T8 izquierda, solidarizándose con alambre a la apófisis transversa de L4; en la columna torácica se completa la instrumentación con alambrado extraperióstico desde T3 a T6. Se realiza artrodesis del segmento lumbar utilizando la esponjosa de los cuerpos extirpados. El postoperatorio cursa sin ninguna complicación, consiguiéndose una corrección de la cifosis a 60º y de la lordosis torácica a 35º. El paciente experimenta una gran mejoría de su funcionalidad, objetivándose a los 5 años una cifosis residual en la región lumbar de 51º y una lordosis torácica compensadora de 20º. Se aprecia además un crecimiento del tronco de unos 3 cm que se comprueba por la migración de alambres de T3 y T4 por encima del extremo del tallo (fig 2).

Discusión (B) deformidades raquídeas, paralíticas o congénitas, son Las muy frecuentes en el mielomeningocele, estimándose una in-

VANCES ATraum

cidencia global de escoliosis entre el 50-70%, y de cifosis congénita entre un 8-15%1,6. El tratamiento ortopédico es poco efectivo para la contención de escoliosis, y absolutamente inefectivo para la cifosis6,11, por lo que su manejo es fundamentalmente quirúrgico. Las indicaciones3 incluyen la imposibilidad para el cierre cutáneo primario sobre el defecto del tubo neural, la presencia de ulceras cutáneas recurrentes en el ápex de la deformidad, la incapacidad para mantener una postura estable en decúbito dorsal o sedestación, la reducción del área anterior del abdomen que impida realizar los procedimientos de derivación urinaria o su manejo adecuado, la compresión de las estructuras abdominales con migración craneal de las mismas aumentando la dificultad respiratoria y el pinzamiento doloroso de la caja torácica sobre la pelvis. Existen numerosas técnicas descritas en la literatura para la corrección de la cifosis congénita en estos pacientes6,10,11. Casi todas ellas se basan en la resección del área de cifosis y la estabilización mediante una artrodesis posterolateral asociada a instrumentación. Esta artrodesis conlleva una disminución del crecimiento del tronco que se une al acortamiento producido con la resección de la cifosis y que es necesario realizar para conseguir una buena reducción de la deformidad y evitar la aparición de complicaciones asociadas a una sobredistracción de los grandes vasos que atraviesan el abdomen11. En el caso aportado, se efectuó una instrumentación con inserción de los tallos a nivel del primer agujero sacro, tipo Fackler12, ganchos sublaminares derecho en T7 e izquierdo en T8 y alambrado sublaminar extraperióstico hasta T3, con una artrodesis limitada al área de cifosis. Este montaje proporciona una estabilidad rígida por medio de un sistema de tres puntos (anterior en sacro, posterior en zona de osteotomía, y alambrado sublaminar de la columna torácica) aumentado por la colocación de ganchos en la séptima y octava vértebras torácicas, que evita la necesidad de un periodo prolongado de inmovilización o una artrodesis posterior extensa, con las consiguientes ventajas en lo que se refiere al crecimiento del tronco. Tiene la ventaja sobre el montaje tipo Dunn8, que la instrumentación de la charnela lumbosacra se hace a través de un túnel óseo rígido como es el primer agujero sacro y no sobre un espacio virtual como es el existente por encima del ala sacra. La frecuente hipoplasia de los ilíacos presente en estos pacientes dificulta técnicamente el montaje tipo Galveston además de aumentar la tasa de complicaciones8.

Cifosis congénita en el mielomeningocele

235

La disección extraperióstica de la columna dorsal permite el crecimiento de los cuerpos vertebrales de forma armónica y posibilita la mejora progresiva del plano sagital de la deformidad que pasa de 35º en el postoperatorio inmediato a 20º a los 5 años de la intervención. En el crecimiento del tronco participa además el remanente de columna lumbar, a expensas de los núcleos de crecimiento anteriores no artrodesados. Linter y Lindseth5 encuentran un crecimiento medio de la columna lumbar de 3,2 cm tras 11 años de seguimiento y Christoferson y Brooks2 refieren un aumento medio de la altura de la columna lumbar de 1,5 cm tras cinco años de seguimiento. En nuestro caso hemos objetivado un crecimiento global del tronco de 3 cm, de los cuales 1,8 cm se deben al segmento lumbar. Además se aprecia una mejoría del plano sagital lumbar de 60º en el postoperatorio inmediato a 51º a los 5 años de la intervención. La resección del extremo distal de la médula en estos pacientes puede comprometer una precaria circulación del líquido cefalorraquídeo. Cuando es necesario realizarla, es importante suturar herméticamente el saco dural de forma independiente al tubo neural, dejando el extremo distal de éste abierto dentro del saco4. En nuestro caso realizamos una ligadura directa del remante medular en el ápex cifótico debido a que era un cordón fibroso, no apareciendo complicaciones relacionadas con la circulación del líquido cefalorraquídeo durante el postoperatorio. Creemos, pues, que la técnica quirúrgica utilizada es un buen método de tratamiento de la cifosis congénita asociada a mielomeningocele. Permite una reducción satisfactoria de la deformidad con mínimo riesgo para las estructuras vasculares abdominales, además del crecimiento del tronco con una mejoría progresiva del plano sagital. El sistema de instrumentación propuesto proporciona suficiente estabilidad para man-

236

tener la corrección conseguida a medio plazo sin el uso de ortesis externas, mal toleradas en estos pacientes.

Bibliografía 1. Banta JV. Combined anterior and posterior fusion for spinal deformity in myelomeningocele. Spine 1990;15:946-952. 2. Christoferson MR, Brooks A L. Excision and wire fixation of rigid myelomeningocele kyphosis. J Pediatr Orthop 1985;5:691-696. 3. Eckstein HB, Vora RM. Spinal osteotomy for severe kyphosis in children with myelomeningocele. J Bone Joint Surg (Br) 1972;54:328-333. 4. Krajbich JI. Kyphectomy. En Weinstein SL,Pediatric Spine Surgery. Second Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2001, pp. 293-309. 5. Linter SA, Lindseth R E. Kyphotic deformity in patients who have myelomeningocele. J Bone Joint Surg (Am) 1994;76:13.1-7. 6. Martín J, Kumar J, Guille JT, Ger D, Gibbs M. Congenital Kyphosis in Myelomeningocele: Results following Operative and Nonoperative treatment. J Pediatr Orthop 1994;14:323-328. 7.-McCall R. Modified Luque instrumentation after myelomeningocele kyphectomy. Spine 1998; 23(12):1406-1411. 8. McCarthy RE, Dunn H, McCullough FL. Luque fixation to the sacral ala using the Dunn-McCarthy modification. Spine 1989;14(3):281-283. 9. Mintz LJ, Sarwark JG, Dias L, Schafer MF. The natural history of congenital kyphosis in myelomeningocele. Spine 1991;16(suppl):S348-50. 10. Nolden MT, Sarwark JF, Vora A, Grayhack JJ. A kyphectomy technique with reduced perioperative morbidity for myelomeningocele kyphosis. Spine 2002;27(16):1807-1813. 11. Torode I, Godette G. Surgical correction of congenital kyphosis in myelomeningocele. J Pediatr Orthop 1995;15:202-205. 12. Warner WC, Fackler CD. Comparison of two instrumentation techniques in treatment of lumbar kyphosis in myelodysplasia. J Pediatr Orthop 1993;13(6):704-708.

O.G. Riquelme, et al

Roturas inveteradas del tendón de Aquiles: Tenoplastia de inversión

CASO CLÍNICO

A propósito de 5 casos E. Sánchez Alepuz* M. Sánchez González** E. Martínez Arribas*** *Jefe de Servicio de COT de Unión de Mutuas. Valencia Cirujano Ortopeda y Traumatólogo. Clínica Quirón. Valencia **Médico Adjunto de COT del Hospital Universitario La Fe. Valencia ***Médico Residente de COT del Hospital Universitario La Fe. Valencia

Resumen En este trabajo se valoran las indicaciones y resultados de la técnica de tenoplastia de inversión del tendón de Aquiles en roturas crónicas o inveteradas de este tendón. Se presentan cinco pacientes tratados con tenoplastia de inversión del tendón de Aquiles con una evolución entre cinco y siete meses desde la lesión y el tratamiento definitivo. En todos los casos se hizo la misma técnica quirúrgica así como el mismo protocolo posquirúrgico. Se han valorado los resultados según la escala del retropié de Kitaoka2 y por la opinión subjetiva de los pacientes, siendo en todos los casos los resultados buenos. La técnica de tenoplastia de inversión del tendón de Aquiles está indicada en pacientes con roturas inveteradas con degeneraciones entre los fragmentos rotos mayores o iguales a cinco centímetros.

Palabras clave Rotura inveterada. Tendón Aquiles. Tenoplastia inversión.

005110

Introducción Las roturas agudas del tendón de Aquiles han aumentado en frecuencia3,9, especialmente en adultos activos de mediana edad. Típicamente se presentan como un dolor súbito en la cara posterior de la pierna (signo de la pedrada), con incapacidad de deambulación y sensación de pérdida de fuerza en el tobillo. A la exploración física se observa edema y tumefacción, y cuando ésta no es excesiva se puede palpar un gap o defecto a lo largo del recorrido del tendón. Sin embargo, no es infrecuente encontrar que, tras el primer examen médico, entre el 18-25% de estas lesiones pasen desapercibidas1,3,5. Esto es debido a que el paciente sigue conservando la flexión plantar por la acción del flexor hallucis longus, flexor digiti comunis y tibial posterior y la maniobra de Thompson puede ser falsamente positiva por la existencia de un puente cicatricial entre los extremos rotos, ya existe en la primera semana. Otras causas de roturas inveteradas del tendón de Aquiles son: tratamiento inicial insuficiente, con rerrupturas tardías; tendinosis crónicas del tendón con microrroturas5, que curan

Correspondencia Eduardo Sánchez Alepuz C/ Santa Genoveva Torres 26-6º-13ª 46019 Valencia Tel: 649957651 [email protected]

VANCES ATraum

con elongaciones no funcionales y pacientes con enfermedades inflamatorias sistémicas (artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico). La clínica en estos casos es mucho más sutil: imposibilidad para correr, saltar o subir escaleras (déficit de flexión plantar en el despegue del pie), claudicación, más o menos acusada, a la marcha y grados de dolor y tumefacción variables. En estos casos el diagnóstico (tras la sospecha clínica) lo confirmará la ecografía o la RM. El tratamiento quirúrgico es el recomendado por la mayoría de los autores. En el quirófano, tras refrescar los bordes, a menudo los cabos tendinosos no pueden ser aproximados mediante sutura directa, por lo que se han desarrollado numerosas técnicas para restaurar la continuidad del tendón: refuerzos con el tendón plantar delgado (técnica Chigot), plastias de inversión de la fascia del gastrocnemius, simple (técnica Ducroquet-Bosworth) o doble (técnica Lindholm) y sus modificaciones10, plastia de deslizamiento en V-Y (técnica de Abraham y Paukewich), tenoplastias con el peroneo lateral corto (técnica Pérez Teuffer y Turco) con el flexor hallucis longus (técnica Wapner), con el flexor digitorum longus (técnica Mann)4 o mediante la utilización de plastias sintéticas (técnica de Ozaki con malla de Marlex). La técnica popularizada por Myerson6 consiste en la realización de una plastia de inversión de tercio medio del tendón de Aquiles (no sólo de fascia) para salvar el defecto (fig. 1). Tras revisar la bibliografía, no encontramos casuística publicada utilizando esta técnica. Nosotros presentamos los resultados de cinco casos de roturas inveteradas del tendón de Aquiles intervenidas mediante esta técnica.

Roturas tendón de Aquiles 34/3 2004inveteradas - Págs. 237 del a 240

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Fig. 1. Esquema que muestra la técnica de la tenoplastia por inversión para las roturas inveteradas de Aquiles.

Fig. 2. Tras la resección del tejido cicatricial, observamos un defecto superior a cinco cm, imposible de salvar con sutura directa.

Material y métodos Durante el año 2001 hemos tratado quirúrgicamente a cinco pacientes con una ruptura completa e inveterada del tendón de Aquiles diagnosticada mediante la clínica y por resonancia magnética. Todos ellos fueron varones, con edades comprendidas entre 40 y 55 años. La lesión ocurrió entre cinco y siete meses antes de la intervención. Los cinco pacientes fueron diagnosticados previamente de tendinitis aquílea (un caso) tratado con un vendaje elástico, esguince de tobillo (un caso) tratado con una férula posterior de yeso, rotura parcial de Aquiles (un caso) tratado con férula isquiopédica, y rotura completa de Aquiles (dos casos) tratados de forma conservadora (férula isquiopédica).

Técnica quirúrgica Mediante anestesia raquídea, colocamos al paciente en decúbito prono y, utilizando isquemia a nivel del muslo, se realiza un abordaje posteromedial, paralela al borde interno del tendón de Aquiles, desde el calcáneo hasta el tercio proximal de la pierna. Diseccionamos piel, tejido celular subcutáneo y peritendón, estructura que hay que evitar lesionar o desgarrar para que sea posible su cierre una vez reconstruido el tendón. Se expone el tendón degenerado o roto y, con disección aguda, se reseca el tejido cicatricial que queda entre los extremos, hasta llegar a zona tendinosa sana (fig. 2). En roturas, sobre todo inveteradas, preferimos resecar todo el tejido degenerado, especialmente en el extremo distal. Sobre el tendón proximal, aponeurosis y masa muscular del gemelo se confecciona una banda central, de unos tres centímetros de ancho (un tercio de la anchura total del tendón) por 15-20 cm de largo, en función del defecto a cubrir (fig. 3). El colgajo se rota 180º en dirección distal (fig. 4). Se realiza una sutura termino-terminal tipo Kessler o Krackow con hilo no reabsorbible entre el extremo distal y la porción proximal de la plastia invertida (fig. 5); de esta forma, quedan afrontadas dos superficies tendinosas no degeneradas. El defecto proximal creado por la inversión del tendón se cierra con sutura no reabsorbible, permitiéndonos, en este punto, ajustar la longitud y tensión del tendón (fig. 6). Se realiza una sutura continua del peritendón para evitar adherencias a planos superficiales. Nosotros siempre dejamos un drenaje con vacío, tipo (B)redón, durante 24 a 48 horas, antes de la sutura peritendinosa. Cerramos la herida con ágrafes metálicos.

238

Fig. 3. Plastia de tendón, aponeurosis y masa muscular que abarca el tercio central del gastrocnemius.

Fig. 4. Inversión 180º hacia distal de la fascia.

Postoperatorio Se coloca una férula posterior de yeso, por debajo de la rodilla durante dos semanas, permitiendo la flexoextensión controlada de la rodilla. Posteriormente se sustituye por una

E. Sánchez Alepuz, et al

Fig. 5. Sutura de la plastia sobre el muñón distal.

Fig. 6. Cierre del defecto proximal.

ortesis dinámica tipo Equializerâ hasta la sexta semana modificando el bloqueo desde 30º de flexión plantar (tercera semana) a neutro entre la cuarta o quinta semana hasta la sexta semana. La carga parcial, con dos bastones, se permite a partir de la tercera semana con la inmovilización tipo Equializerâ. Tenemos un protocolo de rehabilitación (tabla I) flexible, que se adapta a cada uno de los pacientes. El retorno a las actividades normales, se permite cuando los balances tanto articulares como musculares se consideraban normales. En cuanto a las actividades deportivas, la natación se aconsejó a los 3-4 meses, el footing a partir de los 6 meses, y los deportes de contacto no antes de los 12 meses.

asintomáticos; función: un solo caso tiene limitación para la actividad deportiva; distancia recorrida: los cinco pacientes son capaces de caminar sin ayuda de ningún tipo más de un kilómetro; superficie de marcha: cuatro pacientes no encuentran dificultad para la marcha en cualquier tipo de superficie, y sólo uno tiene una leve dificultad al subir y bajar escaleras; movilidad: normal o muy leve restricción en los cinco casos. Todos ellos se encontraban satisfechos con la intervención y los resultados obtenidos. No aparecieron complicaciones con respecto a la herida (infecciones o cicatrices hipertróficas o dolorosas) ni complicaciones sistémicas (tromboembolismos o tromboflebitis).

Discusión

Resultados En todos los casos el gap o defecto entre los fragmentos rotos del tendón fue superior a los cinco centímetros (tras la escisión del tejido cicatricial de ambos extremos del tendón), lo que no permitía una sutura directa a pesar de la flexión plantar del tobillo y la flexión de la rodilla. Los pacientes se han revisado mínimamente una vez al mes, hasta los 18 meses de seguimiento. No ha habido rerrupturas. Los resultados del tratamiento quirúrgico se valoraron usando la escala de Kitaoka2. Dolor: sólo un caso tiene dolor de manera ocasional, encontrándose los otros cuatro

Los casos de roturas inveteradas del tendón de Aquiles, bien sean por errores diagnósticos o bien por tratamiento inicial impropio, son infrecuentes, pero presentan un problema en su manejo. A pesar de que algunos autores8 rechazan o no creen necesarias las técnicas destinadas a reconstruir o alargar el tendón de Aquiles en las roturas inveteradas, en la mayoría de los casos nos encontramos una cicatriz avascular en un tendón elongado que hemos de resecar, quedando en su lugar un defecto, en ocasiones, difícil de rellenar. Es en estos casos (defectos mayores de cinco cm) en los que creemos de elección la tenoplastia invertida.

Tabla I. Protocolo de rehabilitación posquirúrgico Semana

Inmovilización

Carga

Rango de movimientos estiramientos

1ª-2ª

Férula posterior

No

Flexoextensión de rodilla



Equalizer a 30º Parcial de flexión plantar

Pasivos: Flexión Plantar (FP) completa- Neutro e Inversión/Eversión (I/E): 20 movimientos. 2 veces al día (v.d.) Isométricos I/E, FP 10 veces2 v.d. Isom. TERA-BAN

Crioterapia Presoterapia Movilidad manual de la herida

4ª-6ª

Equalizer neutro

Total

Pasivos hasta dorsiflexión Isométricos. Tera-Ban + resistencia Activos: F/E, I/E.

Crioterapia + Presoterapia Ultrasonidos Bici estática sin Resistencia

6ª-12ª

No

Total Zapatilla

Tera-Ban + resistencia. Activos más ciclos Elevación dedos ambos pies

Idem Ejercicios en piscina

> 12ª

No

Total

RM completo. Puntillas. Intensifican estiramientos.

Idem Ejercicios en piscina

VANCES ATraum

Roturas inveteradas del tendón de Aquiles

Otros

239

¿Por qué ésta y no otra técnica? Porque nos permite utilizar un único abordaje en la realización de la plastia. El abordaje lateral del Aquiles, necesario en ocasiones para obtener la plastia del tendón peroneo, se ha asociado con lesiones yatrogénicas del nervio sural. La necesidad de ir a otro nivel para localizar la estructura donante se evita con esta técnica. Se obtiene una reconstrucción lo más anatómica posible, ya que utilizamos el mismo tendón y músculo implicado en la lesión, y con fuerza suficiente (la plastia está compuesta tanto por masa muscular como por fascia) como para prevenir las rerrupturas, al menos en nuestro estudio. Esta técnica permite rellenar defectos longitudinales graves sin deteriorar otras estructuras anatómicas. El tendón plantar está ausente en el 7-15% de la población por lo que no siempre es posible su utilización en todos los casos3,9. El empleo del flexor hallucis longus (técnica de Wapner) conlleva pérdida de fuerza en la flexión de la interfalángica del hallux, que puede tener poca importancia en el paciente sedentario, pero no así en el deportista, ya que se puede limitar el impulso en la carrera. El uso del tendón del peroneus brevis o peroneo lateral corto (técnica de Pérez-Teuffer y Turco) tiene el inconveniente de sacrificar un músculo casi imprescindible en la estabilidad activa del tobillo y ocasiona una pérdida de flexión plantar y eversión7. La tenoplastia de inversión permite, de forma sencilla y controlada, dar la tensión deseada y correcta al tendón reparado, tanto a nivel de la sutura término-terminal como a nivel proximal. Los resultados, en nuestra experiencia, son muy satisfactorios, tanto objetiva como subjetivamente. En conclusión, la tenoplastia de inversión del gastrocnemius es una técnica válida para aquellas roturas inveteradas del tendón de Aquiles con grandes defectos (mayores de cinco

240

cm). Se obtienen buenos resultados tanto desde el punto de vista subjetivo como objetivo.

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E. Sánchez Alepuz, et al

Rotura crónica del tendón de Aquiles con gran defecto tisular

CASO CLÍNICO

A propósito de un caso S. López Serrano M.T. González-Criado JD. Ayala Mejías Hospital Monográfico de Traumatología Cirugía Ortopédica y Rehabilitación ASEPEYO (Coslada-Madrid).

Resumen Las roturas del tendón de Aquiles son frecuentes, especialmente en el ámbito laboral y deportivo. En el paciente joven, activo, que ha sufrido una rotura completa, la opción más recomendable es la reparación quirúrgica. En ocasiones la rotura pasa desapercibida, o el tratamiento conservador fracasa; es entonces, cuando la lesión se cronifica y pueden quedar defectos tisulares de diferente longitud. Presentamos el caso de un varón de 30 años, que sufrió una rotura completa del tendón de Aquiles, cuyo diagnóstico se difirió tres meses, siendo remitido con un defecto longitudinal de ocho centímetros, que tuvo que ser reconstruido mediante las técnicas de Abraham/Pankovich, y la de Bosworth. Tras el correspondiente periodo de inmovilización y rehabilitación, fue dado de alta laboral sin secuela alguna y fue declarado apto para cualquier tipo de actividad física y deportiva.

Palabras clave Rotura tendón de Aquiles. Reparación tendinosa

005110

001722

Introducción El tendón de Aquiles es la terminación del tríceps sural, y constituye el tendón más voluminoso y potente del cuerpo humano, con unos 15 cm de longitud, por 12 a 15 mm de ancho y 5 a 6 mm de grosor15,7. De forma inconstante, se halla el delgado plantar, que discurre medial al tendón de Aquiles y se fija en su interior, en la cara posterior del calcáneo15. Carece de sinovial y en su lugar tiene un paratendón que permite el desplazamiento al tendón de aproximadamente 1,5 cm14. El tendón de Aquiles pertenece al sistema llamado aquíleosuroplantar que permite la suspensión, el sostenimiento, la adherencia al suelo, la transmisión y la propulsión. El tríceps sural y el tendón de Aquiles intervienen principalmente en la función de propulsión. La continuidad del tendón de Aquiles con la aponeurosis plantar y la interposición del calcáneo permiten asegurar un eje permanente y estable del tríceps sural, indispensable para el equilibrio del retropié, y ofrecer un relevo adaptado en el terreno mecánico frente a fuerzas importantes15.

Correspondencia [email protected] Hospital de ASEPEYO Joaquín de Cardenas 2 28820 Coslada (Madrid) Tel: 916 730 011 Fax: 916 693 393

VANCES ATraum

La rotura del tendón de Aquiles es una patología cuya incidencia ha aumentado, debido al desarrollo considerable de las actividades deportivas en sujetos de todas las edades. Según series, más del 75% se producen realizando una actividad deportiva5, suponiendo un 8% de las lesiones deportivas8, especialmente en los deportes de salto y carrera repetida. Los mecanismos lesionales más frecuentes son el estiramiento excesivo sobre tendón tenso, la dorsiflexión excesiva con el tobillo relajado, y el traumatismo directo sobre el tendón tenso. Entre los factores predisponentes destacan las alteraciones vasculares, las alteraciones en la alineación mecánica del miembro, la degeneración intratendinosa secundaria al uso de esteroides o fluorquinolonas y las enfermedades sistémicas9. La fuerza necesaria para romperlo es de 4.000 newtons aproximadamente7. Con frecuencia es sometido a fuerzas de 3.000 newtons, como por ejemplo en la salida de un sprint. Además las propiedades físicas del tendón varían con la edad, siendo en el adulto menos elástico y menos resistente15. La mayoría de las lesiones ocurren de 2-6 cm de la inserción calcánea, en un área relativamente avascular18. El paciente suele referir una sensación de “patada” en la cara posterior del talón con un dolor agudo e impotencia funcional inmediata. Rápidamente todos los síntomas iniciales, disminuyen, el paciente vuelve a levantarse y puede caminar, pero la carrera sigue siendo imposible. Algunas veces, sólo persistirá una pequeña cojera al subir y bajar escaleras. El examen clínico suele dar el diagnóstico, aunque en la mayoría de las series, encontramos de un 25 a un 50% de diagnósticos tardíos15.

Rotura tendón 34/3 2004crónica - Págs.del 241 a 244de Aquiles con gran defecto tisular

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Un signo clínico muy característico es la dificultad para realizar el apoyo unipodal sobre la punta del pie, aunque la flexión plantar activa sin apoyo siempre se conserva parcialmente, debido a la acción de los flexores del pie y del tibial posterior. El “signo del hachazo”, que supone la muesca, dolorosa y palpable en el relieve del tendón, traduce la falta de continuidad. La maniobra de Thompson, casi patognomónica, explora la imposibilidad de realizar la flexión plantar al comprimir las masas musculares de la pantorrilla. La prueba de Thompson puede ser falsamente positiva cuando los flexores accesorios del tobillo (tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del primer dedo, o músculos sóleos accesorios) se comprimen junto con el contenido del compartimento posterior superficial de la pierna15. Para su confirmación diagnóstica podemos recurrir a la radiología convencional con poca penetración, pero la ecografía tal vez sea el método más empleado por su especificidad y capacidad descriptiva, para la confirmaFig. 1. Tendón de Aquiles con defecto de continuidad crónico de ocho centímetros. ción de una ruptura ya sospechada con la exploración clínica14. El error diagnóstico según el trabajo realiSe intervino quirúrgicamente, mediante un abordaje postezado por Inglis y Sculco sobre 167 pacientes es del 23%14. rior, y se apreció una solución de continuidad de 8 cm medido El tratamiento admite dos posibilidades, el tratamiento con la rodilla en 30 grados de flexión y el tobillo en 20 grados ortopédico, que sólo es aplicable cuando el enfrentamiento de de flexión plantar, ocupada por una amplia zona de fibrosis los extremos es sólido, pero el riesgo de rerrotura es de 10(fig. 1). 30% según las series, sobre todo al pasar de los dos meSe procedió al refrescamiento de los bordes y, para con15,14 ses ; la otra opción es quirúrgica, con distintas técnicas de seguir corregir el defecto, se optó por emplear dos técnicas sutura y alargamiento de los tendones. En el caso de una de alargamiento. En primer lugar un avance en Y-V, descrita sutura aguda con poca solución de continuidad, se intentaría por Abraham y Pankovich, en la inserción de los gemelos, una sutura término-terminal, o una combinación de cirugía abierque supone una incisión en “v” invertida a través de la 12,13,3 ta y percutánea . En el caso de grandes defectos tisulares, aponeurosis y al traccionar de la misma, se consiguió un se requieren técnicas de alargamiento. Se han realizado estualargamiento de cuatro centímetros (figs. 2 y 3). Como adidios con materiales sintéticos como dacron, PDS, fibrina ción, se realizó una técnica de Bosworth, que consiste en adhesiva, fibra de carbono, prótesis de colágeneo, cintas de liberar una tira de tendón del rafe medio del gemelo, con rotapoliéster4. Otras proponen refuerzos con tendones autólogos, ción en dirección distal, hasta unirse a la parte más distal de 2 como el delgado plantar, descrita por Chigot ; el peroneo latela rotura tendinosa. De esta forma, se logró reparar el defec2 ral corto, según la técnica de Pérez-Teuffer ; el flexor largo del to de longitud de ocho centímetros iniciales, sin tensión y con primer dedo20,10; la fascia lata2. Y en tercer lugar, las técnicas el tobillo a 90 grados de flexión. 2,16 de alargamiento del tendón, como la descrita por Lindholm , En el postoperatorio, se inmovilizó con una férula la V-Y de Abraham/Pankovich2,19,17,1 y la de Bosworth 2,3, que inguinopédica con pie en equino. A las dos semanas, tras la 11 vamos a describir con más detenimiento . retirada de los puntos de sutura, se sustituyó por un yeso

Caso clínico Se trata de un paciente de 30 años, trabajador de la construcción, que sufrió un accidente laboral en abril del 2003, al resbalar en un andamio. Acudió a su servicio médico con dolor en la región del tendón de Aquiles, consiguiendo deambular, aunque con dolor. Fue inmovilizado con una férula de yeso cuatro semanas, y recibió tratamiento rehabilitador, sin obtenerse mejoría, por lo que fue remitido para valoración tras tres meses de evolución. A la exploración se apreció un signo de hachazo positivo y la maniobra de Thompson fue dudosa. Se realizó un estudio ecográfico que puso en evidencia una solución de continuidad de 2-3 cm en tendón de Aquiles (B) La radiología simple resultó sin haderecho. llazgos.

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Fig. 2. Preparación de alargamiento menidiante las técnicas de Abraham/ Pankovich y Bosworth.

S. López Serrano, et al

una organización y una separación interfragmentaria importante14. Se puede valorar el tratamiento ortopédico en pacientes de edad avanzada, sedentarios o con contraindicación quirúrgica, y siempre precoz 15,14. En el caso que presentamos, un paciente joven con vida activa, por lo que se decidió tratamiento quirúrgico. Se utilizó la combinación de dos técnicas de alargamiento para la reparación de un gran defecto de continuidad, utilizando el propio tendón, sin otras plastias, ni refuerzos. Muchos artículos proponen técnicas combinadas de mini-open con sutura percutánea, con mejores resultados Fig. 3. Sutura mediante técnicas de Abraham/Pankovich y Bosworth. que las técnicas abiertas clásicas, o las percutáneas aisladas12,13,3, pero no son aplicables en rupturas crónicas con defectos de continuidad tan marcados. Para rupturas crónicas están cerrado inguinopédico con pie en equino. Tras cuatro semadescritas técnicas con materiales sintéticos, u otro tipo de nas, se mantuvo yeso inguinopédico y se corrigió parcialmenrefuerzos con plastias autólogas15,14,2,4. El delgado plantar está te el equino del pie, dejándolo a 10 grados. A las seis semanas ausente en un 15% de los pacientes, el peroneo lateral corto se sustituyó por un yeso corto con pie a 90 grados. Al comes un estabilizador de la función del tobillo, el flexor largo del pletar las nueve semanas, se retiró el yeso y se procedió al primer dedo del pie ayuda a la flexión plantar15,14,20,10. En todas apoyo progresivo e inicio de la rehabilitación. Tras dos meses ellas se busca un refuerzo y/o alargamiento para afrontar los la deambulación es normal, alcanzando una dorsiflexión combordes hasta su correcta cicatrización. En este caso se ha pleta. A la exploración persistieron ciertas molestias en inserresuelto un gran defecto tisular con técnicas de alargamiento ción distal del tendón a la palpación (fig. 4). del propio tendón, sin utilizar plastias de otros tendones, de forma que no se vea afectada la función específica de los mismos, obteniéndose un resultado anatómico y funcional óptimo, por lo que se recomienda cuando el defecto tisular no puede ser reconstruido con una técnica de alargamiento exclusivamente proximal.

Bibliografía

Fig. 4 Excelente resultado anatómico y funcional.

En resumen, a las 18 semanas, se consiguió un recuperación completa de la funcionalidad, con marcha conservada y asintomático, pudo reincorporarse a su puesto habitual de trabajo, realizando una actividad física y deportiva normal.

Discusión Las roturas del tendón de Aquiles deben ser diagnosticadas y tratadas de forma precoz, debido a que las roturas completas evolucionan a la retracción de los bordes. Se consideran quirúrgicas las rupturas completas de más de 8-9 días de evolución, por las condiciones locales, sometidas a

VANCES ATraum

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Rotura crónica del tendón de Aquiles con gran defecto tisular

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S. López Serrano, et al

Fractura de estrés en calcáneo de deportista

CASO CLÍNICO

J. Fernández Díaz, J. Sánchez Lázaro, L. Díaz Gallego E. Gamazo Caballero, A. Sánchez-Robles, M. Rubio Caballero Unidad de Rodilla y Hombro Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica Hospital de León

Resumen Se presenta el caso de una fractura por estrés mecánico en un varón de 34 años de edad que realiza ejercicios como una forma de mantenimiento físico. La localización fue el lado derecho y como factores de riesgo presentaba la práctica del deporte sobre un terreno duro y el empleo de calzado inapropiado. El paciente fue tratado conservadoramente, tras lo cual permanece asintomático. El objetivo del trabajo es comunicar una localización atípica de esta lesión a fin de ser considerada dentro del diagnóstico diferencial de los procesos incluidos en las talalgias.

Palabras clave Fracturas por estrés. Pie. Calcáneo.

000954

005086

Introducción

Caso clínico

Las lesiones óseas relacionadas al estrés se han hecho frecuentes entre los miembros de nuestra sociedad activa, representando cerca de un 10% del total de casos en medicina del deporte1,2,3,6,7. La bibliografía es extensa incluso referida a animales de carrera4,5. El diagnóstico clínico puede ser difícil, ya que los síntomas son a menudo vagos y las lesiones de las partes blandas pueden imitar enfermedades o anormalidades del hueso. Consecuentemente, el diagnóstico por imágenes juega un papel fundamental en el estudio y seguimiento de un paciente en que se sospecha lesiones relacionadas a actividad. La primera descripción de una fractura por estrés fue hecha en 1855 por Breithaupt, un médico militar prusiano, que describió soldados con pie edematoso y doloroso. En 1897, dos años después del descubrimiento de los rayos X, se descubrió que esta condición se debía a una fractura de los metatarsos, por lo que se denominó fractura de la marcha. Otros términos usados para describir esta lesión incluyen fractura por golpe, seudofractura y fractura espontánea.

Se presenta el caso de una fractura por estrés del calcáneo, diagnosticada y tratada en 2003 en el servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital de León. El paciente es un varón de 34 años que acudío a la consulta por dolor en retropié derecho que seguía un ritmo típico, ya que comenzó de forma insidiosa en octubre de 2003, posteriormente se hizo agudo, se calmaba con el reposo y con la toma de analgésicos y que le provocaba una deambulación con cojera. Asociado refiere una edematización del retropié con hipertermia local y leve enrojecimiento cutáneo de treinta días de evolución. Refiere no haber sufrido un traumatismo previo. Entre los factores de riesgo encontrados en el paciente figura la práctica del deporte sobre terreno duro (asfalto y tierra habitualmente) y el uso de calzado inapropiado sin un buen almohadillado para absorber la fuerza del impacto sobre el suelo. El paciente realiza ejercicios regularmente desde hace varios años y lo había comenzado como parte de un programa de mantenimiento personal. El peso es acorde con su edad, sexo y talla y la exploración morfológica del pie era correcta sin hallux asociados. El tipo de ejercicios practicados fue el de la carrera y ciclismo, que obliga a efectuar un movimiento estereotipado, que con su repetición produce puntos de sobrecarga sobre el esqueleto del pie. La duración del ejercicio es de hora y media diaria, recorriendo 130 kilómetros semanales y con un inicio de la actividad deportiva hace ocho años. Si además le añadimos los factores de riesgo señalados justificaría más esta sobrecarga, que supera la capacidad de resistencia del hueso.

Correspondencia J. Fernández Díaz Unidad de Rodilla y Hombro Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica Hospital de León C\Altos de Nava s/n 24071 León

VANCES ATraum

Fractura estrés245 en acalcáneo de deportista 34/3 2004 de - Págs. 248

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Evaluación de los resultados del tratamiento de las fracturas de calcáneo según la Creighton Nebraska Health Foundation Puntos Dolor (30 puntos) Actividad • No dolor cuando camina • Dolor leve al caminar (toma aspirina) • Dolor moderado al caminar (toma codeína) • Dolor intenso al caminar, limitación importante Reposo • No dolor en reposo • Dolor leve en reposo • Dolor moderado en reposo • Dolor intenso en reposo Actividad (20 puntos) • No limitación para caminar o bipedestación • Ligera limitación para caminar, permanece de pie intermitentemente más de 30 minutos • Moderada limitación para caminar, permanece de pie media hora o menos • Grave dificultad para caminar, sólo por su domicilio • No puede caminar Rango de movimiento (20 puntos) • 25-30º = 80-100% • 20-25º = 60-80% • 15-20º = 40-60% • 10-15º = 20-40% • 0-15º = 0-20% Retorno al trabajo (20 puntos) • Mismo trabajo, tiempo total • Restricciones en el trabajo, tiempo total • Cambio de trabajo, tiempo total • Tiempo parcial, con restricciones • No puede trabajar Cambio en la talla de zapato (5 puntos) • No cambio de talla • Cambio de talla Tumefacción (5 puntos) • No tumefacción • Tumefacción ligera • Tumefacción moderada • Grave tumefacción

15 10 5 0 15 10 5 0 20 15 10 5 0 20 15 10 5 0 20 15 10 5 0 5 0 5 3 2 0

Resultados: 90-100, excelente; 80-90, bueno; 65-79, regular y 64 o menos malo

El cuadro clínico se etiquetó inicialmente como tendinitis aquílea (sobrecarga), y fue tratado con reposo relativo y AINEs. Ante la ausencia de mejoría clínica después de un mes del comienzo de los síntomas, se realizó estudio con RM para valorar el dolor a nivel del seno del tarso y preaquíleo que confirmó la existencia de una fractura de calcáneo, su hallazgo se confirmó con estudio radiográfico. El tratamiento seguido tras el diagnóstico fue el de la movilización y una carga inmediata, asociando hielo, antiinflamatorios (indometacina y diclofenaco) y tratamiento con láser, ultrasonidos y magnetoterapia.

Resultados El resultado se evaluó según la “Creigton Nebraska Health Foundation”17. A los cuarenta y cinco días del inicio de los síntomas el paciente presenta dolor leve al caminar necesidad de medicación coadyuvante ocasional, sin dolor en reposo, sin limitación para caminar o la bipedestación, con un rango de movimiento (B) excelente, retornando al mismo trabajo a tiempo total, sin cambio en la talla del zapato ni tumefacción aparente.

246

Discusión Estas fracturas de estrés ocurren en huesos que soportan o no soportan peso y están relacionadas a una gran variedad de actividades, muchas de las cuales resultan en una lesión en sitio predecible. Una fractura por estrés debe ser considerada como el punto final de un espectro en el cual el hueso responde a un cambio del ambiente mecánico y que va desde una remodelación precoz a una fractura franca1,7. Estrés es la fuerza o carga absoluta aplicada a un hueso, que puede originarse de acciones musculares o bien por sustentación de peso. La fuerza puede ser de naturaleza axial o curva, y el cambio resultante en la forma del hueso es referido como torsión, lo cual es el fenómeno medible. Ante una carga, las fuerzas tensionales se producen a lo largo del lado convexo del hueso, mientras las fuerzas compresivas se producen en su margen cóncavo. Las fracturas por estrés son de dos tipos: • Fractura por insuficiencia: Resulta de un estrés normal aplicado a un hueso anormal. Las condiciones subyacentes que debilitan la resistencia elástica del hueso y predisponen

J. Fernández Díaz, et al

a fracturas por insuficiencia incluyen osteoporosis, enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo, artritis reumatoidea, osteomalacia, osteogénesis imperfecta, raquitismo y radiación. • Fractura por fatiga: Ocurre cuando un hueso normal es sometido a un estrés repetititivo, ninguno de los cuales en forma individual es capaz de producir una fractura, pero llevan a un fallo mecánico a lo largo del tiempo.

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La evaluación clínica es difícil, ya que los síntomas son a menudo insidiosos, y por lo tanto se necesita un alto grado de sospecha clínica para un diagnóstico correcto. El paciente sintomático típicamente describe un dolor relacionado a actividad que se alivia con el descanso. Con la actividad continua y la acumulación del microdaño, el dolor usualmente se vuelve constante. Los síntomas a menudo se presentan por dos a tres semanas pero pueden evolucionar desde veinticuatro horas hasta cinco semanas o aun más. Los hallazgos del examen físico incluyen dolor localizado, edema, aumento de temperatura y eritema. El engrosamiento periostal localizado puede ser palpable. La percusión del hueso puede ser dolorosa en sitio alejado. Existen muchas condiciones que pueden imitar clínicamente una fractura por estrés, dentro de las cuales se incluyen tendinitis, periostitis, síndrome compartimental, tumores, esguinces y desgarros musculares. El diagnóstico por imágenes ha adquirido un papel muy importante en la evaluación de las lesiones óseas por estrés, ya que la evaluación clínica por si sola es insuficiente. Ya que la fisiopatología que explica la lesión por estrés es un proceso más que un evento, los hallazgos de las imágenes son extremadamente variables y dependen de factores tales como el tipo de actividad, el hueso comprometido y el momento en que se realiza el estudio de imagen.

Fractura de estrés en calcáneo de deportista

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Las radiografías iniciales son a menudo normales, lo cual no es sorprendente dado el grado de remodelación microscópica que ocurre en etapas precoces del daño por estrés. La sensibilidad de una radiografía precoz puede ser tan baja como un 15% y los seguimientos radiográficos demuestran hallazgos diagnósticos sólo en un 50% de los casos. El intervalo entre los síntomas iniciales y los hallazgos radiográficos puede variar entre una semana a varios meses y el término de la actividad física puede prevenir el desarrollo de hallazgos en las radiografías. En el hueso esponjoso, puede observarse un tenue borramiento de los márgenes trabeculares o áreas finamente escleróticas, debidas a un callo peritrabecular. A medida que progresa la lesión, se observa una banda esclerótica bien definida. A medida que evoluciona la fractura por estrés, los hallazgos radiográficos pueden imitar a los encontrados en procesos benignos y malignos, como por ejemplo un osteoma osteoide, osteomielitis, osteosaroma intracortical y sarcoma de Ewing. La RM es el método de elección. Esta técnica es un método muy sensible y más específico que la gammagrafía. En etapa precoz se observan áreas de hipointensidad en la médula ósea en secuencias ponderadas en T1, que aumentan su señal en T2. Técnicas de desaturación grasa son especialmente útiles para identificar estas lesiones. El incremento en el contenido de agua asociado al edema medular o la hemorragia resulta en una alta señal con relación al fondo oscuro determinado por la supresión grasa. En T2, las lesiones avanzadas pueden presentar bandas hipointensas en el espesor del edema muscular. La cintigrafía ósea es muy sensible al proceso de remodelación ósea, mostrando alteraciones de una a dos semanas antes que aparezcan las alteraciones radiológicas. La apariencia cintigráfica característica es de una captación intensa en el sitio de fractura. La configuración es oval o fusiforme, con su eje mayor paralelo al eje del hueso 1. El calcáneo está compuesto sólo por hueso esponjoso1. Las fracturas del calcáneo constituyen el 2% de todas las fracturas del esqueleto y el 60% del tarso8. La mayoría son intraarticulares y su tratamiento continúa siendo motivo de discusión8-13. Aunque el tratamiento teórico ideal sería la reducción anatómica, la fijación estable y la movilización articular precoz, los resultados de los diferentes métodos quirúrgicos practicados no son uniformemente satisfactorios14-16. El tratamiento conservador, por otra parte, tampoco parece asegurar buen resultado10,11,15,16.

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J. Fernández Díaz, et al

Extracción de fragmento óseo de la articulación subastragalina tras reducción de luxación subastragalina.

CASO CLÍNICO

JMª. García Pesquera, AR Fuster Ledesma, M. Perales Ruiz FJ. Gutiérrez Gómez, LJ. Alarcón García, A. Blanco Pozo Jefe De Servicio: Dr. Agustín Blanco Pozo. Servicio de Traumatología y Ortopedia. Hospital “General Yagüe”, Burgos.

Resumen La luxación de la articulación subastragalina es un proceso infrecuente, que sucede en el 1% de todas las luxaciones traumáticas. Presentamos el caso de un paciente joven con un fragmento óseo y varios cartilaginosos, dentro de la articulación, después de la reducción, como una complicación extremadamente rara. Se procedió a la extirpación quirúrgica tras la realización del TC, en el que no se detectaron los fragmentos cartilaginosos. Consideramos oportuno el control con pruebas de imagen, si existen dudas, después de la reducción de una luxación subastragalina.

Palabras clave Luxación subastragalina. Fragmento óseo intraarticular. Articulación subastragalina.

005093

Introducción Las luxaciones periastragalinas se dividen en tres tipos: 1. Las luxaciones astragalocrurales aisladas (“luxaciones simples” de los autores anglosajones); 2. Las luxaciones subastragalinas entre el astrágalo y el bloque calcaneopedio (“doble luxación” de los anglosajones, asociación de luxaciones subastragalinas y astragaloescafoideas); 3. La enucleación del astrágalo, asociación de las dos primeras (“triple luxación” de los anglosajones, tibioastragalina, subastragalina y astragaloescafoidea). Las luxaciones astragalocrurales aisladas son luxaciones del tobillo, con pérdida de las relaciones normales entre el astrágalo y la muesca tibioperonea. Son excepcionales, salvo las fracturas asociadas de la pinza bimaleolar o del “pilón” tibial. Sólo puede producirse como consecuencia de un traumatismo extremadamente violento, por un mecanismo indirecCorrespondencia Dr. José María García Pesquera. Servicio de Traumatología y Ortopedia. Hospital “General Yagüe”. Avenida del Cid, nº 96. 09005. Burgos (España) Tel.: 947 281 738 Fax: 947 281 829 [email protected]

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to, en el que se asocian la hiperflexión dorsal y la torsión. La más frecuente es la luxación interna, que únicamente puede ocurrir por rotura completa de los ligamentos colaterales laterales4,5. Las luxaciones subastragalinas son las más frecuentes de las periastragalinas (el 10% del total de las lesiones del astrágalo y el 61% de las luxaciones). Pueden ser mediales o laterales. La luxación astragaloescafoideocalcánea medial aparece a causa de un movimiento muy violento de inversión forzada en carga, de modo que el astrágalo, empujado hacia abajo por la tibia, escapa al apoyo óseo del calcáneo verticalizado y del escafoides en aducción forzada, quedando sostenido tan solo por el ligamento astrágaloescafoideo dorsal y el ligamento interóseo (ligamento en “seto”): el bloque calcaneopedio se desplaza hacia adentro. En la luxación lateral, las lesiones cutáneas y del pedículo vasculonervioso son más frecuentes4. Clínicamente6, la deformación del pie indica el sentido de la luxación en las luxaciones subastragalinas. Cuando el traumatismo del retropié es complejo, la deformación puede quedar inmersa en el edema y el hematoma. La enucleación del astrágalo es una lesión grave, de pésimo pronóstico, que ocurre con escasa frecuencia. Su variedad más típica, que es la variedad anterolateral, tiene un mecanismo igual al de las luxaciones subastragalinas mediales, pero a la destrucción de los ligamentos inferiores se añade la rotura de los ligamentos colaterales, lateral y medial4, 11, con rotura completa de todas las aportaciones vasculares óseas y una inexorable evolución hacia la osteonecrosis. El pie está muy deformado, desviado hacia adentro, y el astrágalo se dibuja bajo a piel, que suele estar abierta. Se debe proceder a

Extracción de fragmento óseo de la articulación subastragalina 34/3 2004 - Págs. 249 a 251

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su reducción, que resulta muy difícil o imposible a causa de las interposiciones de bridas ligamentosas o tendinosas, o de fragmentos óseos4,5. En este trabajo presentamos un caso raro, en el que se detectó un fragmento óseo en la articulación subastragalina, tras la reducción de una luxación subastragalina. El objetivo es la descripción de este tipo de lesiones, el análisis de su evaluación clínica y diagnóstica, así como sus opciones terapéuticas.

Caso clínico Paciente de 54 años de edad que acude a urgencias tras sufrir caída de altura, con intenso dolor y deformidad en el pie izquierdo. No tiene antecedentes personales de interés. De urgencias se procede a reducción de la luxación subastragalina, restaurándose la morfología externa del pie, sin necesidad de anestesia. En la radiografía posterior se aprecia una imagen en la articulación subastragalina, sospechándose la presencia de un fragmento óseo a dicho nivel y una articulación incongruente, que se confirma en las imágenes tomográficas (figs. 1, 2 y 3). A las dos semanas y bajo anestesia raquídea, se procede a la intervención con abordaje lateral. Se extraen un fragmento óseo y varios cartilaginosos de la articulación subastragalina (figs. 4 y 5). Durante el postoperatorio se coloca una férula de yeso durante tres semanas.

Fig. 3 Imagen tridimensional de la proyección lateral de la TC, donde se observa el tamaño del fragmento óseo (señalado con flecha).

Fig.. 4 Imagen intraoperatoria del abordaje quirúrgico Fig.1

Fig.2 Figs. 1 y 2. Fragmento óseo presente en la articulación (B) subastragalina. La TC fue realizada después de la reducción de la luxación.

250

Fig. 5. Imagen de los fragmentos extraídos de la articulación subastragalina.

JMª García Pesquera, et al

A los seis meses de la intervención el paciente se encuentra asintomático y realizando actividades deportivas.

Discusión Las luxaciones subastragalinas son poco frecuentes y el estudio de sus complicaciones a corto plazo está poco analizado en las revisiones recogidas en la literatura. Escasos casos describen un fragmento óseo en la articulación subastragalina, tras la reducción de una luxación subastragalina9, 13. A pesar de los grandes avances en las pruebas de imagen, las radiografías siguen siendo fundamentales en el diagnóstico de las alteraciones relacionadas con el astrágalo12. Aunque, posiblemente sea la TC la prueba de elección para detectar fragmentos óseos localizados en la articulación subastragalina5, 10. El tratamiento de las luxaciones subastragalinas es una reducción de urgencia con anestesia general. Se ha de practicar la maniobra de “quitar la bota”, con la rodilla flexionada para relajar el tríceps sural. Si la fractura resulta irreducible, en las luxaciones mediales puede deberse a la interposición de los tendones de los músculos peroneos (peroneos laterales corto y largo); del ligamento fundiforme, del músculo extensor corto de los dedos del pie (pedio) o de un fragmento óseo. En las luxaciones laterales, la interposición puede deberse al tibial posterior y para conseguir la reducción se necesita recurrir a la cirugía3,4,9. Si se aprecia una fractura osteocondral en las pruebas de imagen posrreducción, la reducción abierta y fijación interna, o la escisión del fragmento pueden reducir el riesgo de artritis degenerativa3,5,9, 3. La contención se obtiene con una bota de yeso durante seis a ocho semanas3. Mediante las radiografías de control y de ser posible mediante una TC, se puede verificar la calidad de la reducción y buscar eventuales fracturas asociadas, especialmente en la vertiente inferior del astrágalo. El pronóstico de estas lesiones es bastante favorable (90% de buenos y muy buenos resultados), con 4% de riesgo de necrosis y 31% de riesgo de artrosis4. Los resultados a largo plazo de las enucleaciones del astrágalo son malos, porque en el 90% de los casos se produce una necrosis del astrágalo y hay un alto riesgo de artrosis. Algunos autores realizan una astragalectomía, ya sea de entrada o secundariamente a la necrosis, pero este procedimiento casi siempre deja secuelas: dolor, inestabilidad e invalidez4. Actualmente, la mayoría de los especialistas empiezan con una reducción, y si el cuadro evoluciona hacia la invalidez realizan luego una triple artrodesis (tibioastragaloescafoideocalcánea), conservando el astrágalo como injerto de interposición. Pocos prefieren la artrodesis de entrada1,4. Para la artrosis consecutivas a las lesiones del astrágalo, la artrodesis es considerada como el tratamiento preferido en el tobillo, especialmente porque los resultados de las prótesis en el tobillo no son comparables a los obtenidos con las prótesis de cadera o rodilla. 1,2,7,8. La artrodesis tibioastragalocalcanea, que incorpora la fusión subastragalina, está indicada para las necrosis avasculares globales y para las artrodesis de tobillo cuando asocian artrosis subastragalina2. Ante la presencia de un paciente que sufre luxación de la articulación subastragalina, se debe proceder a su reducción urgente. Reclamamos la realización de un TC ante la mínima sospecha de restos óseos o cartilaginosos intraarticulares, así como su extirpación quirúrgica, si son de pequeño tamaño, para evitar la artrosis secundaria.

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Conclusiones Aunque las lesiones del astrágalos son infrecuentes, exponen a complicaciones que a menudo causan invalidez, ya sea a causa de los traumatismos asociados (por su alta frecuencia de presencia en los politraumatismos) o a causa de la artrosis y del riesgo artrogénico de tales lesiones, generalmente articulares. Resulta imprescindible la extracción de aquellos fragmentos óseos, presentes a nivel intraarticular, por pequeños que puedan parecer. El pronóstico funcional es extremadamente grave, ya que un tercio de las lesiones se complican con artrosis u osteonecrosis. No obstante, cabe establecer una distinción entre las lesiones más benignas, como las fracturas parciales de los tubérculos o de la cabeza, o las luxaciones tibioastragalinas o subastragalinas, y las más graves, como las fracturas totales con separación, las fracturas conminutas o las enucleaciones. El tratamiento ha avanzado gracias a la aportación de la TC y otras pruebas de imagen que ayudan a la detección de fracturas no visibles con la radiología convencional y de los fragmentos óseos desprendidos a nivel intraarticular. Podemos considerar a la RM como una alternativa útil para la localización de partes blandas dañadas. Debemos aplicar los principios modernos del tratamiento de las fracturas articulares, que apuntan a restaurar de una manera completa, las superficies articulares. Tendremos presente que la frecuencia de las lesiones ligamentosas graves y las condiciones mecánicas y vasculares desfavorables obligan a mantener la inmovilidad durante períodos prolongados.

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Extracción de fragmento óseo de la articulación subastragalina

251

Tríada terrible de codo

CASO CLÍNICO

R. Seijas N. Joshi A. Hernández J.M. Catalán X. Flores J.M. Nieto * Servicio COT Hospital de Traumatología Vall d’Hebron *Servicio de Anestesiología Hospital de Traumatología Vall d’Hebron

Resumen La tríada terrible de codo es una lesión grave tanto por la complejidad de sus lesiones como por la dificultad de tratamiento que conllevan. Presentamos el caso de un varón de 34 años con una tríada terrible de codo tras una caída con lesiones asociadas que fue tratado con síntesis de la cabeza radial, resección de los fragmentos de la apófisis coronoides y estabilización cubitohumeral con una aguja transfixiante. Presentamos el caso por la secuencia de tratamiento y la revisión de la bibliografía publicada. Debe conocerse la prioridad en el tratamiento de las diferentes lesiones para dotar al codo de la máxima funcionalidad posible.

Palabras clave Triada terrible. Luxación codo. Fractura codo. Codo

003408

003418

Introducción La luxación posterior del codo con fracturas asociadas de cabeza o cuello radial y de la apófisis coronoides del cúbito, se conoce como “tríada terrible del codo” por las dificultades que presenta su tratamiento, siendo nombrada como tal por Hotchkiss3,11. Esta fractura suele producirse por caídas de altura sobre el brazo y la mano en extensión. Se clasifica siguiendo los criterios de Mason con modificación de Hotchkiss para la cabeza radial y de Regan para la apófisis coronoides3,5,9. La luxación de codo asocia entre 12 y 62% otras lesiones, por lo que éstas deben buscarse4,6,8,12,13.

Caso clínico Varón de 34 años que sufre una caída casual desde dos metros de altura (escalera), produciéndose una fractura de rótula derecha, fractura de olécranon y cabeza radial izquierCorrespondencia R. Seijas Vázquez C/ Rei Marti 50-52 2º2ª - 08014 Barcelona Tel.: 934 316 665 - [email protected]

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34/3 2004 - Págs. 252 a 254

da, fractura de escafoides derecho y luxación posterior codo derecho asociada a fractura de cabeza radial y de apófisis coronoides (fig. 1). Se sintetizó la rótula derecha, el olécranon izquierdo, decidiendo tratar ortopédicamente la fractura radial izquierda. Se realizó la reducción ortopédica de la luxación de codo derecho, observando en el control radiológico una clara inestabilidad anterior (fig. 2). El estudio mediante TC mostraba claramente fragmentos de apófisis coronoides difícilmente sintetizables por su tamaño (fig. 3). De forma diferida (5 días) se intervino el codo derecho, sintetizando la cabeza radial (fig. 4) con dos tornillos de pequeños fragmentos (fig. 5), resecando los fragmentos de apófisis coronoides al no ser posible su síntesis (fig. 6). Se observó subluxación humerocubital intraoperatoria, decidiéndose estabilizar dicha articulación con una aguja Kirschner de forma temporal (fig. 7). A las cuatro semanas se retiró la aguja de Kirschner. La fractura de escafoides se trata de forma ortopédica con yeso antebraquial, que se retiró a las 10 semanas. Finalizado el tratamiento rehabilitador y tras un seguimiento de un año, el balance articular en el codo izquierdo es de -5/140º, codo derecho –10/100º y rótula derecha libre.

R. Seijas, et al

Fig. 1

Fig. 4

Fig. 5 Fig. 2

Figs. 4 y 5. Imagen operatoria de la fractura de cabeza radial y la síntesis con tornillos de pequeños fragmentos.

Figs. 1 y 2. Luxación de codo y resultado con inestabilidad tras reducción ortopédica.

Fig. 6. Imagen peroperatoria de los fragmentos de apófisis coronoides no sintetizables, comparados en tamaño con una aguja intramuscular.

Fig. 3. TC que muestra los fragmentos de apófisis coronoides no sintetizables.

Discusión El tratamiento ortopédico, en la tríada terrible de codo, ha demostrado su ineficacia por la alta tasa de reluxaciones11. El proceso coronoideo representa la porción más importante de

VANCES ATraum

Tríada terrible de codo

la articulación humerocubital puesto que es un tope óseo ante las fuerzas musculares que desplazan el cúbito y sirve como inserción del complejo ligamentoso colateral medial2,7. En la tríada terrible se suele presentar como fractura tipo I o II de Regan no siendo habitualmente tipo III. Son este último tipo las que deben sintetizarse, puesto que la pérdida de más del 50% de la coronoides o de más de la sexta parte de la circunferencia de la tróclea produce inestabilidad de la articulación humerocubital7,10. Las tipo I de Regan no requieren síntesis tratándose como las fracturas de cabeza radial Mason I.

253

apófisis coronoides de tipo III de Regan o el olécranon. En segundo lugar preservar la cabeza radial sintetizándola o realizando una artroplastia y reparar el complejo ligamentoso lateral. En tercer lugar si no se ha conseguido la estabilidad humerocubital (a 30 o 45º según autores) usar un fijador externo o en su defecto una aguja transfixiante humerocubital entre 3 y 6 semanas7,10,11.

Bibliografía

Fig. 7. Resultado radiológico postoperatorio tras la reducción de la cabeza radial y la estabilización transarticular con una aguja de Kirschner.

Las tipo II de Regan son las que se dan con frecuencia en esta entidad y son precisamente las más difíciles de sintetizar, debiéndose resecar en muchas ocasiones1. En los casos que la articulación humerocubital es inestable y se resecan los fragmentos de coronoides se recomienda estabilizar dicha articulación con fijación externa o con agujas transfixiantes entre 3 y 6 semanas7,11. La reparación del ligamento lateral interno se considera una técnica complicada y que puede no ayudar a aumentar la estabilidad3,11. En nuestro caso los pequeños fragmentos de apófisis coronoides no permitían una osteosíntesis por lo que se decidió resecarlos. La síntesis de la cabeza radial permitió una buena congruencia articular radiohumeral y la estabilidad humerocubital se mantuvo con una aguja Kirschner transfixiante durante cuatro semanas. En resumen, el tratamiento de las lesiones complejas del codo debe seguir una serie de objetivos. Primero obtener una articulación humerocubital estable, sintetizando para ello la

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R. Seijas, et al

Luxación simultánea de las articulaciones interfalángica proximal y distal en un dedo de la mano

CASO CLÍNICO

E. Fernández Sabaté, Mª J. Sangüesa Nebot, F. Cabanes riano Facultativos especialistas de Área Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Arnau de Vilanova de Valencia

Resumen La luxación aislada de una articulación interfalángica de un dedo es frecuente, pero la luxación simultánea de las dos articulaciones interfalángicas de un dedo es una lesión rara. Presentamos un caso clínico que a diferencia de la mayoría de los publicados, se produjo en una persona mayor y tras una caída casual; y pese a que se demoró el diagnóstico y tratamiento de la luxación de la interfalángica distal tres semanas, el tratamiento mediante reducción cerrada fue posible, sin influir en el resultado final de curación sin secuelas.

Palabras clave Luxación articulación interfalángica. Luxación simultánea de las articulaciones interfalángicas de un dedo.

003703

Introducción Aunque la luxación de la interfalángica proximal (IFP) o distal (IFD) de un dedo es bastante común, es raro encontrar una luxación simultánea de ambas articulaciones. Desde su descripción por Bartels en 18747 hasta hoy se han publicado alrededor de 90 casos, la mayoría de ellos casos únicos para el autor, siendo la única serie numerosa la publicada por Nakago et al en 1999 con 16 casos9.

Caso clínico Varón de 72 años que fue atendido inicialmente en un Servicio de Urgencias Generales tras sufrir caída casual sobre la punta del cuarto dedo de la mano derecha. Se le diagnosticó radiológicamente (figs. 1 y 2) de luxación dorsal de la interfalángica proximal del cuarto dedo de la mano derecha, reduciéndose mediante tracción sin anestesia, e inmovilizándose el dedo con una férula digital de aluminio almohadillada. Se remitió a control a las tres semanas a la consulta de Traumatología. En el estudio radiológico solicitado en este momento se incluyeron proyecciones de frente y perfil, y en ésta (fig. 3) se apreciaba luxación dorsal no reducida de la IFD. Al retirarse la inmovilización se apreció deformidad con desviación dorsal, y no lateral a este nivel. Correspondencia Elena Fernández Sabaté Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Arnau de Vilanova de Valencia. C/ San Clemente nº 27 - 46015. Valencia Tel. 963 868 534 - Fax 963 868 580 [email protected]

VANCES ATraum

Bajo anestesia troncular de los colaterales del dedo se redujo la luxación de la IFD realizando una ligera tracción con hiperextensión combinadas con una presión en dirección volar. Tras la reducción (fig, 4), la exploración mostraba que no había inestabilidad residual, ni lesión tendinosa, ni daños neurovasculares. Se inmovilizó la IFD en unos 15º de flexión con nueva férula digital de aluminio almohadillada que se mantuvo tres semanas. Cuando se retiró la inmovilización el paciente fue instruido para realizar rehabilitación activa. Nueve meses después de la lesión, el paciente no refería molestias clínicas ni limitaciones funcionales, presentando una movilidad completa, sin secuelas, pese a la demora en el diagnóstico y tratamiento de la luxación en la interfalángica distal.

Discusión La luxación simultánea de las articulaciones interfalángica proximal y distal en el mismo dedo es una lesión rara. Se añade un nuevo caso a esta corta estadística, siendo de señalar que en él se hacen realidad dos características que se la atribuyen a la luxación de la interfalángica distal: su baja apreciación y el diagnóstico tardío sobre todo en las casos de luxación dorsal sin desplazamiento lateral2,6. Después de las tres semanas son consideradas crónicas6. La literatura describe casos en los que la luxación de la IFD sólo se diagnostica cuando se hace una radiografía de perfil de la misma3. Cuando se sospecha la luxación debe prestarse especial atención a tener un estudio radiológico suficiente2. La luxación simultánea de la IFP e IFD se describe habitualmente en varones jóvenes afectando a los dedos del borde cubital de la mano1,8 y no habiendo desacuerdo sobre el mecanismo lesional que se describe relacionado con mecanismos de elevada energía (accidentes deportivos y laborales) tras

Luxación las articulaciones interfalángica proximal y distal 34/3 2004 -simultánea Págs. 255 de a 256

255

A)

B)

Fig. 1. Radiografías iniciales. A) Rx dorsopalmar de la mano. Se observa la luxación a nivel de la interfalángica proximal. B) Rx oblicua de la mano. Confirmó la luxación de la IFP.

golpe directo o caída sobre la punta del dedo siendo la fuerza de hiperextensión de tal magnitud que habiendo pro-ducido inicialmente la luxación de la IFD, aún logra realizar la de la IFP11. La escasa entidad de las estructuras dorsales de anclaje de la interfalángica y el contorno de las superficies articulaFig. 3. Control tras la reducción de la res hacen que luxación de la interfalángica distal. sea más fácil la luxación en dirección dorsal5. En este caso, el dedo afectado (cuarto dedo) sí es típico, pero no la edad del paciente ni el mecanismo lesional prácticamente banal. En todo caso, cualquier mecanismo, por banal que parezca, merece una evaluación cuidadosa tanto clínica como radiológica incluyendo este segundo estudio dos proyecciones: anteroposterior y perfil. Una vez reducida la luxación es obligatoria la exploración tanto de las estructuras neurovasculares como de los ligamentos colaterales y tendones a su nivel. La luxación de la interfalángica proximal puede asociarse con más frecuencia con lesiones de los ligamentos colaterales y de la lámina volar de la articulación4. La luxación de la interfalángica distal puede producir una disrupción de los tendones, extensor o flexor digital profundo6. Son lesiones fácilmente reducibles por manipulación cerrada1,10. El problema, si la luxación no se diagnostica inicialmente y se demora unas semanas, es que se puede producir una retrac-

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Fig. 2. En el control a las tres semanas una proyección de perfil permite diagnosticar la luxación de la interfalángica distal.

ción capsular que podría llevar a la necesidad de cirugía para la reducción y mantenimiento de la misma2. No fue este nuestro caso tras una demora de tres semanas en el diagnóstico. Con buena evolución habitual8,10, se han descrito mejores resultados finales en la articulación interfalángica proximal que en la interfalángica distal9 pudiendo persistir una ligera limitación e hinchazón en la articulación1. Aunque una luxación que pasa desapercibida tiene un pobre pronóstico2, no ha sido así en el caso clínico descrito.

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E. Fernández Sabaté, et al

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