FACTORES MEDIOAMBIENTALES

MANUAL DE MEDICINA DEPORTIVA

A. Altitud ....303 B. Lesiones provocadas por el calor ....307 C. Lesiones provocadas por el frío: hipotermia y congelación....312 D. Contaminación atmosférica....317 E. Bibliografía....319

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9 - Factores medioambientales

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FACTORES MEDIOAMBIENTALES A. Altitud

Cuanto mayor es la altitud, menor es la presión atmosférica. El porcentaje de oxigeno en la atmósfera permanece constante (20,93%), no obstante la presión parcial de oxigeno disminuye lo que reduce la concentración de oxigeno en la sangre (SaO2). La hipoxia asociada a la altitud provoca una serie de adaptaciones fisiológicas que pueden mejorar el rendimiento dependiendo del tiempo de exposición y de la altitud. Entre los cambios fisiológicos producidos por la altitud cabe destacar:
el aumento de la ventilación pulmonar
el aumento del gasto cardíaco
la diuresis
la hemoconcentración, debida en un principio a la reducción del volumen plasmático
el aumento de la hemoglobina y de los eritrocitos circulantes por eritropoyesis que comienza después de 2 o 3 días y que se mantiene mientras el individuo permanece a gran altitud
el aumento del 2,3-difosfoglicerato (DFG) en los eritrocitos, que facilita la liberación del oxígeno transportado por la hemoglobina a nivel del tejido (véase la figura 9.1)
el aumento de la mioglobina, que facilita la absorción del oxígeno de la hemoglobina por parte de los músculos
el aumento en número y tamaño de las mitocondrias (aumento de las enzimas oxidativas)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Desplazamiento a la izquierda (aumento del pH, descenso de la temperatura, reducción del DFG)

0

10

20

Normal

30

40

Desplazamiento a la derecha (reducción del pH, aumento de la temperatura, aumento del DFG)

50

60

70

80

90

100

PO2 (mm Hg)

Figura 9.1 El desplazamiento hacia la derecha de la curva de disociación de la oxihemoglobina es una respuesta característica a la hipoxia. (DFG = 2,3 –difosfoglicerato). Adaptado de Luce, J. (1979). Respiratory adaptation and Maladaptation to altitude, The Physician and Sport Medicine, 7,(6), p.58.

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Saturación de la hemoglobina (%)

Metabólicamente, la hipoxia estimula la hiperventilación; esta situación reduce el dióxido de carbono arterial, lo cual a su vez produce alcalosis respiratoria y la consiguiente excreción renal de bicarbonatos, en un intento de restablecer el pH normal.

EI rendimiento deportivo y la altitud La altitud es un factor con un impacto comprobado sobre el rendimiento deportivo y la salud del atleta. Muchos deportistas se entrenan en regiones altas para someter los sistemas cardiopulmonar y metabólico a mayor estrés (ambiente hipóxico); según se cree, las adaptaciones fisiológicas que este ambiente provoca se conservan durante cierto tiempo después de regresar a regiones más bajas. Por lo general, se acepta que la altitud tiene efectos mínimos sobre las pruebas deportivas de menos de 2 minutos de duración. Para algunas de éstas, la altitud es incluso un factor positivo, como se desprende del récord mundial de salto de longitud obtenido por Bob Beamon en los Juegos Olímpicos de 1968, en Ciudad de México, a una altitud de 2.240 m. Sin embargo, las pruebas más largas, de más de 2 minutos de duración, se ven afectadas negativamente por este factor. El efecto máximo de la altitud sobre el rendimiento se alcanza en los primeros días después de la llegada del atleta, antes que tenga lugar la adaptación fisiológica. El consumo máximo de oxigeno (VO2) alcanza el mínimo durante esta fase. La disminución de la capacidad aeróbica es proporcional al aumento de la altitud (véase la figura 9.2):
disminución aproximada del 3% de la capacidad aeróbica por cada 300 m de altura por encima de los 1.800 m
a 3.000 m, disminuye en un 12-15%
a 4.000 m, se reduce en un 20-25%
a 5.000 m, la capacidad aeróbica disminuye un 50%

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Figure 9.2 El VO2 max disminuye inicialmente alrededor del 3% por cada 300 m de altura. Nota: el porcentaje disminuye de manera drástica a mayor altura. Se ha estimado el VO2 max en la cima del Everest (Pbar=246 mmHg) entre 7 y 10 ml/kg/min. Esta intolerancia a la altitud se agrava con la intervención de otros factores, como enfermedades (especialmente infecciones víricas), desfase horario, deshidratación y pocas horas de sueño. El efecto de la altitud sobre el rendimiento varia según el individuo. Los beneficios del entrenamiento a gran altitud para la competición en regiones de baja altitud se derivan de la persistencia transitoria del aumento de la hemoglobina y de la ventilación pulmonar máxima, así como de la mayor eficacia cardiopulmonar y la mejor tolerancia al trabajo anaeróbico.

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La salud del atleta en altitud La altitud elevada produce una serie de trastornos médicos. El riesgo que las personas no aclimatadas sufran los efectos causados por la altitud depende a la vez de la rapidez de la ascensión y de los antecedentes médicos de cada persona. Cuadro 9.1 Características de las diferentes formas de trastornos causados por la altitud. (Adaptado de Hart, LE & Sutton, JR. (1987). Environmental Considerations for exercise, Cardiology Clinic, 5(2), p.254 and Auerbach, PS & Geehr, EC (1995). Management of Wilderness Medicine and Environmental Emergencies, published by Mosby, 1995, pages 1-29).

Différentes formes prises par le mal d'altitude Mal aigu des montagnes (AMS) - symptômes incluant céphalées, insomnies, nausées, vomissements, ataxie et troubles de la conscience, - affecte toute personne qui monte rapidement en haute altitude, - l'exercice physique aggrave les symptômes, - désagréable, mais sans gravité, - la descente entraîne un soulagement radical. Mal chronique des montagnes (ou Maladie de Monge) - hypertension pulmonaire, polyglobulie, détérioration mentale, - la descente au niveau de la mer garantit la guérison. Œdème pulmonaire de haute altitude (HAPE) - survient sous forme de dyspnée et de toux sèche, mais évolue ultérieurement vers une toux avec expectoration rosée d'aspect mousseux, - est le signe d'une hypoxémie sévère, cyanose, - la descente rapide et importante est impérative, sinon la mort survient; l'administration d'oxygène peut être utile, - certains chercheurs recommandent une thérapie diurétique (40 mg de furosémide par voie intraveineuse). Œdème cérébral de haute altitude (HACE) - fortes céphalées, confusion mentale, hallucinations, ataxie, faiblesse et coma; rare mais très grave, - la descente est impérative, - Dexaméthasone par voie orale, de 4 à 8 mg toutes les 6 heures, - Nifédipène par voie orale, 10 mg toutes les 6 heures. 9 - Factores medioambientales

Troubles divers - hémorragie rétinienne de haute altitude (HARH), - courante au-dessus de 5000 m, en général asymptomatique, se résorbe sans traitement, - problèmes circulatoires, tels que la thrombophlébite et l'embolie, - crises d'anémie à hématies falciformes, - une crise peut frapper les sujets atteints d'anémie à hématies falciformes, même à une altitude modérée.

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Tratamiento y prevención Caso clínico - Altitud Un corredor de 22 años, especialista en los 10.000 m, llegó al lugar del encuentro dos días antes de la competición, que iba a tener lugar a 2.300 m por encima del nivel del mar. Esa noche durmió mal y se despertó con un ligero dolor de cabeza y fatiga. Comenzó a entrenarse, pero enseguida le faltó aliento y se sintió cansado. Dio por finalizada la sesión al cabo de 20 minutos. Por la tarde sintió náuseas, falta de apetito y dolor de cabeza más intenso. Durmió mal por la noche y el día de la competición se sintió aún peor. Comenzó la carrera, pero abandonó debido al mal rendimiento, tras perder estrepitosamente el ritmo de la competición en el kilómetro 6. De regreso a su país, el corredor y el entrenador, sumamente decepcionados, acuden a la consulta del médico en busca de una explicación. El historial clínico y la exploración física no aportan datos relevantes. Comentario Este caso ilustra los síntomas habituales asociados con la altitud: una manifestación aguda del mal de altura. El tratamiento del mal de montaña agudo y crónico y de la hemorragia retinal de altitud consiste en el descenso a zonas más bajas, reposo, analgésicos para la cefalea y administración de acetazolamida. La acetazolamida es un inhibidor de la carboniconhidrasa, que produce mayor excreción renal de bicarbonatos y genera de esta forma acidosis metabólica. Esto a su vez hace que los quimiorreceptores medulares estimulen la hiperventilación. La utilidad de la acetazolamida en el mal de montaña se debe a que tal vez las personas susceptibles tienen una respuesta respiratoria insuficiente a la hipoxia producida por la altitud. La acetazolamida aumenta la respuesta respiratoria. El edema pulmonar relacionado con la altitud, que puede ser mortal, debe tratarse enérgicamente con rápido descenso, oxígeno y, posiblemente, administración intravenosa de furosemida u otro diurético. El tratamiento del edema cerebral de altitud consiste en descenso inmediato, oxigeno, glucocorticosteroides intravenosos y, en algunos casos, furosemida intravenosa u otro diurético. Es esencial iniciar el tratamiento y descender a una altitud menor en cuanto se manifiestan los primeros síntomas de estos trastornos. Minimizar la importancia de los síntomas o esperar el desarrollo de la enfermedad puede equivaler a jugar con la muerte. Naturalmente, el mejor tratamiento contra las afecciones relacionadas con la altitud es la prevención, que abarca las siguientes medidas:

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a. aclimatación gradual:
comenzar la aclimatación a menos de 3.000 m
realizar poco ejercicio durante las primeras 24 horas
si aparecen síntomas de mal de montaña agudo, reposar o descender
si aparecen síntomas de edema pulmonar de altitud, descender y aplicar oxígeno
para un rendimiento deportivo óptimo se necesitan de 3 a 6 semanas de exposición a la altitud; de esta forma se reducen los efectos de la altitud
debido a la gran variabilidad individual en las respuestas a la altitud, es apropiado preparar programas individualizados de entrenamiento y aclimatación b. mantener la hidratación. c. reducir al mínimo el consumo de alcohol. d. reducir al mínimo la administración de sedantes por la noche. e. considerar el uso de acetazolamida, 250 mg tres veces al día o 750 mg antes de dormir, teniendo en cuenta que este tratamiento puede crear una falsa sensación de seguridad y que de ningún modo sirve para reemplazar la aclimatación gradual. - 306 COI Manual de Medicina Deportiva 2000

Merece la pena mencionar que los atletas portadores del gen de la anemia falciforme se exponen a mayores riesgos con la altitud. La hipoxemia puede provocar una crisis de la enfermedad con sus numerosas manifestaciones, incluido el infarto esplénico. Eso sería poco probable en las altitudes donde se desarrollan la mayoría de los Juegos Olímpicos, pero no tan improbable en los campamentos de entrenamiento utilizados en algunos deportes. El corredor de 10.000 m comenzó a prepararse para unos Juegos Olímpicos que habían de celebrarse a cierta altitud. Asistió a dos campamentos de entrenamiento de cuatro semanas cada uno, organizados a la misma altitud que la ciudad de los Juegos, separados por un periodo de entrenamiento al nivel del mar. Llegó a la ciudad olímpica cuatro semanas antes de la competición. Tomó 250 mg de acetazolamida, tres veces al día, durante la primera semana, período en que padeció cefaleas leves, alteraciones del sueño y letargia. Pudo realizar entrenamientos de gran intensidad y llegó décimo en la carrera de los 10.000 metros. Al parecer, no tiene sentido realizar entrenamientos a altitudes superiores a los 3.000 m. A semejante altitud, el severo estrés fisiológico inhibe la capacidad de trabajar a ritmo intenso durante períodos de tiempo razonables. Los atletas pueden perder el nivel de entrenamiento si permanecen durante demasiado tiempo a altitudes tan elevadas. Por otro lado, es preciso trabajar a una altitud de por lo menos 1.800 m para lograr un estrés hipóxico suficiente para conseguir un grado relevante de adaptación fisiológica.

B. Lesiones provocadas por el calor Caso clínico - Lesiones provocadas por el calor En los Juegos Olímpicos, una corredora de maratón se desvaneció justo antes de atravesar la línea de meta. Hacía calor (28 oC). El día era soleado, húmedo y sin viento. La corredora procedía de un país europeo con una temperatura media de 20 oC en esa época del año. Había llegado a la ciudad dos días antes de la competición. Enceguecida por la posibilidad de una medalla, había ignorado los puestos de agua durante la carrera. En la marca de los 32 km había reducido el ritmo y parecía desorientada, con una forma de correr extraña y discontinua. Sudaba profusamente. Durante el último kilómetro y medio se detuvo con frecuencia. Estaba atáxica y encerrada en sí misma y recibía con hostilidad a los asistentes sanitarios que trataban de auxiliarla. Poco antes de la meta, se derrumbó. Había invertido 15 minutos en el último kilómetro. Comentario El diagnóstico es lesión por calor. Pese a la frustración y a las inconveniencias derivadas de las lesiones musculoesqueléticas, correr es un deporte seguro. Sin embargo, hay un trastorno con riesgo para la vida que amenaza a todos los corredores de fondo: la lesión por calor.

calor almacenado = Producción + de calor metabólico

A/P de calor + A/P de calor por por radiación convencción

+ A/P de calor – perdida de por calor por conducción evaporación

(Nota: A/P = aumento/pérdida) En condiciones de frío, el organismo depende básicamente de la radiación, la convección y la conducción para disipar el calor. Si la temperatura ambiente es elevada, el cuerpo depende fundamentalmente de la radiación. A medida que la temperatura interna aumenta con la actividad muscular y la producción de calor, el sistema - 307 COI Manual de Medicina Deportiva 2000

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El metabolismo humano tiene una eficiencia del 20 al 30%, con el 70 al 80% de la energía transformada en calor. Con la actividad y la contracción muscular extenuante, esta producción de calor puede aumentar 15 o 20 veces por encima del ritmo basal. El resultado puede ser un incremento de 1 oC cada 5 minutos en la temperatura profunda del organismo, a menos que el sistema termorregulatorio sea eficaz. La cantidad de calor almacenada dentro del organismo guarda relación con una serie de factores, como puede apreciarse en la ecuación de equilibrio de calor de Winlow:

nervioso simpático provoca una vasodilatación refleja de los vasos sangíneos periféricos. La circulación periférica aumenta 3 o 4 veces, lo cual incrementa la sudoración y la evaporación. Este mecanismo funciona muy bien, siempre que el organismo disponga de suficiente líquido para la sudoración. Si no se recuperan las reservas bebiendo agua, sobreviene la deshidratación, con la consiguiente disminución del volumen de sangre circulante. Una vez alcanzado cierto nivel de deshidratación, entra en juego un reflejo más básico, el de vasoconstricción cutánea, destinado a mantener el suministro de sangré al cerebro, los riñones y otros órganos vitales. Esto explica la palidez y la frialdad observadas a menudo en los deportistas hipertérmicos. Con la actividad contínua, la temperatura interna del organismo seguirá aumentando. Por encima de los 40,5 oC de temperatura rectal, se produce un colapso del mecanismo termorregulador del cuerpo, con vasodilatación cutánea, con o sin producción de sudor y con progresiva elevación de la temperatura interna. La pérdida de la capacidad de disipación del calor provoca en el atleta durante la competición un estado tal que potencia el riesgo de crisis de hipertermia.

100 100

Humedad relative (%) (%)

Relative Humidity (%)

El riesgo de lesión por calor depende de factores relacionados con el medioambiente y con el individuo. Los factores ambientales son los siguientes:
temperatura elevada
humedad relativa elevada, que determina menor evaporación (véase la figura 9.3)
exposición a la radiación solar
ausencia de viento

8080 6060 4040 2020 00 20 20

22

24

26

22

24

Temperatua ( C)

26

0

28

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34

36

28

30

32

34

36

Temperature (oC)

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Figura 9.3 Relación aproximada entre temperatura y humedad que potencia una hipertermia seria durante el ejercicio físico. La zona sombreada muestra el índice de decesos por ataque de calor ocurridos durante alguna actividad atlética. El sombreado más oscuro (amarillo a naranja) indica una mayor probabilidad de casos de agotamiento y ataques de calor. (De: Hyperthermia, Hypothermia, and Drowning, Sports Injuries, ED. Vinger, P, y Hoerner, E, P.S.G. Pub. Co., Littleton, Mass. 1986, p. 287.)

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Los factores relacionados con el atleta son numerosos, pero entre ellos destacan los siguientes:
enfermedades: fiebre, infecciones, vómitos o diarrea recientes
lesiones
falta de aclimatación al calor (que consiste en 4 a 8 días de ejercicio físico moderado a la temperatura de la carrera para mejorar la evaporación)
quemaduras solares o insolación
cansancio
demasiada ropa, prendas oscuras o de material sintético, que obstaculizan la difusión del calor
deshidratación por falta de consumo de líquidos antes o durante la carrera
aumento en el ritmo de la carrera (véase la figura 9.4)

Figura 9.4 Relación entre producción de calor y ritmo de la carrera. Otros factores de riesgo relacionados con el individuo, que no con el atleta de alta competición, son la obesidad, la mala forma física, el abuso de alcohol y la edad (menos de 15 o más de 40 años). Las manifestaciones clínicas de la lesión por calor, que revisten diferentes grados de gravedad, se pueden clasificar en calambres por calor, agotamiento por calor y golpe de calor.

Agotamiento por calor El agotamiento por calor es una forma moderada de lesión por calor, que se manifiesta por:
cefalea
hormigueo en brazos, piernas y espalda
cansancio
calambres musculares
escalofríos o temblores
sudoración profusa
pulso rápido y débil
piel pálida, húmeda y fría, temperatura rectal superior a 40 oC
hipotensión - 309 COI Manual de Medicina Deportiva 2000

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Calambres por calor Los calambres constituyen el tipo más frecuente de lesión por calor. Se manifiestan por calambres musculares que no se alivian con el estiramiento.

Golpe de calor El golpe de calor es un trastorno agudo, grave y con riesgo para la vida del paciente, que se manifiesta por:
cefalea
convulsiones
pérdida de conciencia y coma
pulso rápido y fuerte
piel caliente y enrojecida, con o sin sudoración
temperatura rectal superior a 40 oC
ataxia Es importante tomar la temperatura rectal de los atletas de resistencia con alteraciones del nivel de conciencia, pues de lo contrario el diagnóstico de golpe de calor podría pasar inadvertido. A menudo los síntomas y signos son variables, pero el principal factor para distinguir el golpe de calor de otros trastornos es la temperatura rectal superior a 40 oC. Tratamiento El tratamiento de los calambres por calor consiste en:
restitución de fluidos (500 ml, 30 minutos antes de la competición, y 250 ml cada 15-20 minutos de actividad)
masaje con hielo
estiramiento estático contínuo del músculo El tratamiento del agotamiento y el golpe de calor es el siguiente: a. Interrumpir la actividad. Esta decisión no puede dejarse al atleta, pues uno de los síntomas de la lesión por calor es la confusión mental. b. Trasladar al deportista a un sitio fresco y sombreado. c. Favorecer el descenso de la temperatura:
retirar las prendas aislantes
aplicar bolsas de hielo sobre los principales vasos sanguíneos de las extremidades, el cuello, las axilas y las ingles, y envolver al atleta en toallas humedecidas en agua fría, sustituyéndolas por otras nuevas en cuanto se calienten
aplicar masajes a las extremidades, para favorecer el enfriamiento contrarrestando la estasis circulatoria.

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d. Proceder a la rehidratación mediante:
administración intravenosa de fluidos, suero fisiológico y dextrosa, pues hay una fuerte relación entre la lesión por calor y la hipoglucemia en el atleta
administración oral de líquidos e. Controlar con frecuencia los signos vitales y el estado clínico, incluidos el nivel de conciencia y la excreción urinaria. Este enérgico tratamiento debe continuar hasta que la temperatura rectal descienda por debajo de 39 oC. Si el atleta padece un golpe de calor, el seguimiento debe ser lo bastante prolongado para asegurarse que la función renal es normal y que no hay signos de rabdomiólisis o mioglobinuria. La temperatura rectal de la corredora de maratón del ejemplo era de 40,5 oC. Fue tratada con una rápida administración intravenosa de un litro de suero fisiológico y dextrosa, seguida de otro litro durante la hora

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siguiente. AI cabo de una hora, estaba consciente, no parecía confusa y los signos vitales y clínicos eran estables. Se le permitió abandonar el centro médico después de seis horas de seguimiento contínuo, infusión de fluidos y administración oral de líquidos. Aparte de una sensación desproporcionada de fatiga, la deportista no recordaba la última media hora de la carrera ni haber sido llevada al puesto médico. Después de cuatro horas de tratamiento orinó por primera vez. La atleta recibió información sobre la prevención de la lesión por calor para reducir las probabilidades de recurrencia. Prevención Es mejor evitar el tratamiento por medio de la prevención, que puede llevarse a cabo de la siguiente forma: a. Organización de la carrera (véase también la declaración de la ACSM en la sección D de esta unidad):
Evitar la programación de pruebas de resistencia durante las horas de más calor del día; es preferible elegir las primeras horas de la mañana o las últimas de la tarde
Seleccionar un circuito sombreado
Establecer puestos de agua en la salida y cada 2 o 3 km; animar a los atletas para que beban antes de salir y durante la carrera
Asegurarse de que los oficiales de la carrera conocen los síntomas de la lesión por calor
Informar a los atletas sobre las probabilidades de lesión por calor, con una advertencia antes del comienzo de la carrera
Alertar a un hospital y a un servicio de ambulancias
Disponer de transporte y de puestos médicos adecuados en el lugar de la competición, para la evaluación y el tratamiento inmediatos de las lesiones por calor b. Factores relacionados con los atletas
Prever de 4 a 8 días de permanencia en el lugar de la competición antes de la carrera, para que se produzcan las adaptaciones naturales del mecanismo termorregulador
Llevar ropa ligera y suelta, que facilite la evaporación
Procurarse una hidratación óptima: unos 500 ml de líquido antes de la carrera y 250 ml cada 15-20 minutos; el líquido debe ser muy diluido y fresco
Informar al atleta sobre los síntomas de la lesión por calor: cansancio d’esproporcionado, debilidad, malestar, bajo rendimiento y calambres que no se alivian con el estiramiento Los atletas discapacitados con trastornos en la columna vertebral que participan en pruebas de resistencia están expuestos a un riesgo todavía mayor de lesión por calor, a causa de la transpiración deficiente por debajo del nivel de la lesión medular. Estos deportistas dependen por completo de la pérdida de calor por evaporación de los brazos y el tronco. Sin embargo, si se les presta especial atención y se extreman las precauciones, es posible reducir al mínimo el riesgo de lesión por calor en los atletas con alguna incapacidad.

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El Colegio Americano de Medicina Deportiva (The American College of Sports Medicine) ha emitido una declaración sobre los problemas provocados por el calor. Esta declaración extremadamente rigurosa contiene una considerable información práctica. Se puede obtener directamente o consultar en su sitio web cuya dirección es la siguiente: http://www.msse.org

C. Lesiones provocadas por el frío: hipotermia y congelación Caso clínico - Lesiones provocadas por el frío: hipotermia y congelación Un esquiador de fondo de 24 años se desvaneció tras finalizar una carrera de 50 km. La temperatura media del aire era de - 15 oC. Un viento racheado de 20 km por hora había soplado sobre muchas de las áreas más expuestas del recorrido. En los últimos 5 km, el esquiador, que parecía vacilante, perdió totalmente el ritmo de la carrera. Una vez en la llegada, se quejó de frío y cansancio mientras temblaba violentamente. Hablaba y andaba con dificultad cuando fue conducido al puesto médico. Sus signos vitales eran: presión sanguínea, 100/60 mmHg; ritmo cardíaco, 105 pulsaciones por minuto; temperatura rectal, 33,5 °C.

Comentario El diagnostico es hipotermia leve. El mecanismo termorregulador del organismo intenta mantener en todo momento una temperatura interna de 36,5 oC a 37,5 oC. Para conseguir este objetivo, la piel tiene terminaciones nerviosas especialmente sensibles al frío, capaces de desencadenar una vasoconstricción periférica refleja, mecanismo destinado a aislar las regiones profundas del cuerpo. Si este reflejo no es suficiente y se produce un descenso de la temperatura interna, aparecen los temblores.

9 - Factores medioambientales

Los temblores, que son contracciones involuntarias de los músculos, generan calor. Si la exposición al frío ambiental es prolongada, los temblores disminuyen o se detienen, aparece la confusión mental y se reduce la función motora. En esta fase se produce un colapso del mecanismo termorregulador, con vasodilatación en la periferia y aumento de la pérdida de calor hacia el exterior. Una vez que esto sucede, sólo es cuestión de tiempo para que tenga lugar la pérdida de conciencia y una gradual disminución de los signos vitales, hasta la muerte de la víctima.

- 312 COI Manual de Medicina Deportiva 2000

Hipotermia Cuadro 9.2 La hipotermia puede clasificarse en leve, moderada o grave, según la temperatura rectal. Categoría

Temperatura rectal

Síntomas/signos

Hipotermia leve

33-35oC

Síntomas: temblores, mucho frío, hambre, letargia, confusión, espasmo muscular y dificultad con las funciones motrices; Signos: temblores, disminución del ritmo de la carrera, alteraciones en el habla, y reflejos lentos

Hipotermia moderada

30-33oC

Signos: posible desaparición de los temblores, estado de semiconciencia, confusión y conducta agresiva, cansancio extremo, irritación y depresión, pérdida de memoria, desorientación, marcha atáxica, rigidez muscular, alteraciones en el habla, respiración y pulso lentos

Hipotermia grave

menos de 30oC

Signos: pérdida de conciencia, pupilas dilatadas, pulso débil o indetectable, e hipotensión

Existen diferentes métodos para devolver el calor al paciente, dependiendo de la gravedad de la hipotermia. La utilidad del sistema de clasificación reside en que facilita el tratamiento. El objetivo fundamental es impedir que el enfriamiento avance, retirando al paciente del ambiente frío, quitándole la ropa mojada y proporcionándole un buen aislamiento.

Hipotermia moderada En este caso no se puede confiar en la producción endógena de calor. Es preciso aportar al paciente calor exógeno mediante:
ducha o baño a una temperatura en torno a los 40 oC
una especie de chaleco especialmente diseñado, con un sistema de tubos por los que es posible hacer circular agua tibia
ciertos objetos, como bolsas de goma con agua tibia, envueltos sobre el cuerpo; inhalación de calor por el procedimiento de respirar aire saturado de agua u oxígeno a 43-44 oC
contacto corporal - 313 COI Manual de Medicina Deportiva 2000

9 - Factores medioambientales

Tratamiento Hipotermia leve Si el aislamiento es bueno y el individuo no está cansado y puede hacer ejercicio, el calentamiento pasivo por su propia producción de calor suele ser suficiente. En cambio, si el paciente está demasiado frío para temblar, el tratamiento es el mismo que para la hipotermia moderada.

El paciente puede tomar líquidos tibios, siempre que no exista el riesgo de que se sofoque al beber. Estos líquidos no se administran tanto por el calor que puedan proporcionar, como por mejorar el estado de hidratación y el volumen de sangre circulante del paciente. Los individuos afectados de hipotermia moderada deben ser tratados con mucho cuidado, ya que el corazón en condiciones de frío tiene propensión a la fibrilación ventricular. Hipotermia grave Cuando la temperatura rectal es inferior a los 30 oC, es preciso recalentar el interior del organismo. La periferia (brazos y piernas) puede permanecer fría, aunque es preciso aislarlos con ropa seca. Hay que proceder al calentamiento activo del tórax, el cuello y la cabeza con una fuente de calor exógena, para aumentar más directamente la temperatura interna del organismo. Es necesario transportar al paciente a un centro médico para efectuar un cuidadoso seguimiento de su estado, este tratamiento puede incluir el lavado peritoneal y el calentamiento de las vías respiratorias a través de un tubo endotraqueal. En ocasiones, estos individuos pueden parecer muertos, con signos vitales no detectables; sin embargo, el gradual calentamiento permite su reanimación. Se dice incluso que no se puede dar por muerta a una persona si está fría. Si no se detectan signos vitales, hay que trasladar al paciente a un centro médico. El calentamiento no debe ir más allá de los 30-32 oC y se requiere reanimación cardiopulmonar continuada. En el transporte hay que manipular a la víctima con gran cuidado, por la predisposición a las arritmias cardíacas. El esquiador de fondo del ejemplo fue tratado con mantas y líquidos tibios, y se le indicó que no dejara de moverse para generar más calor. Al cabo de 15 minutos dejó de temblar y 30 minutos más tarde, con una temperatura rectal de 35,5 oC, abandonó el puesto médico sintiéndose mucho mejor. Prevención Hay varias cosas que pueden hacerse para prevenir o retrasar la aparición de una hipotermia. a. Organizadores de la carrera
Evitar los recorridos expuestos a vientos fuertes (ver figura 15.6)
Efecto del viento sobre la temperatura
Cancelar la prueba si la temperatura en el momento de la carrera es inferior a -20 oC
Asegurarse que todos los atletas reciben información precisa sobre las condiciones climáticas b. Atletas





9 - Factores medioambientales







Prever unos 10 días para la aclimatación al frío Obtener un nivel óptimo de glucógeno muscular, para reducir el cansancio durante la carrera, que puede resultar en un enlentecimiento del ritmo y, por lo tanto, en menor producción de calor endógeno Beber líquidos antes y durante la carrera, para prevenir la deshidratación, que puede producir fatiga, enlentecimiento del ritmo y menor producción de calor Llevar ropa adecuada en varias capas, con materiales como polipropileno, que permite la evaporación del sudor y conserva la piel seca Tener en cuenta el viento como factor de enfriamiento Controlar el ritmo de la carrera para reducir al mínimo el cansancio, que determinaría menor producción de calor endógeno

Los atletas discapacitados que se desplazan en silla de ruedas tienen mayores dificultades para la termorregulación por debajo del nivel de la lesión medular. Es preciso tomar precauciones especiales, teniendo en cuenta que están más expuestos a la hipotermia.

- 314 COI Manual de Medicina Deportiva 2000

Temperatura 0 ( C)

Efecto del viento sobre la temperatura 5 m/s (18 km/h)

10 m/s (36 km/h)

15 m/s (54 km/h)

0 -8 -10

-20

-15 -18

-21 -30

-30

-34

-40 -46

-34 -44 -49

-50 -59 -60

-65

Figura 9.4 Efectos del viento sobre la temperatura

A medida que desciende la temperatura de la piel, los vasos sanguíneos se contraen y la piel palidece. Si el enfriamiento continúa, los vasos sanguíneos se dilatan en un intento de salvar el área local, lo cual produce enrojecimiento y sensación dolorosa de ardor. Si la zona se sigue enfriando, aparecen hormigueo y pérdida de sensibilidad, antes de que comience la congelación. En el caso de las manos, la piel sobre los nudillos deja de moverse libremente.

- 315 COI Manual de Medicina Deportiva 2000

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Congelación Una forma diferente de lesión por frío que puede verse en el atleta con hipotermia es la congelación. La congelación es consecuencia directa de la vasoconstricción periférica refleja que se produce como respuesta al frío. En este caso, una zona del organismo se enfría hasta el congelamiento, con la consiguiente destrucción hística. Las regiones más susceptibles de congelación son las más expuestas o las de menor circulación sanguínea: dedos de pies y manos, orejas, mejillas, nariz, barbilla y cuello.

Factores de riesgo
baja temperatura
viento fuerte
calzado o guantes estrechos y húmedos; la humedad elimina las cualidades aislantes del material y la estrechez restringe la circulación a las extremidades
hipotermia
lesiones previas provocadas por el frío
deshidratación/hipovolemia
antecedentes médicos del síndrome de Raynaud Cuadro 9.3 Signos de congelación Congelación superficial

Congelación profunda

congelación de la epidermis

congelación de la epidermis y dermis

adormecimiento en el área afectada

adormecimiento en el área afectada

percepción mínima de dolor

sin dolor

flexibilidad tisular

rigidez tisular

Tratamiento para congelación superficial:
entrar en calor es seguro y efectivo
el calentamiento espontáneo a través el frío induce a la vasodilatación
calentamiento piel con piel
inmersión en agua caliente Tratamiento para congelación profunda:
no intentar descongelar la zona si hay posibilidades de que vuelva a congelarse
no frotar las zonas congeladas, pues de esta forma aumentaría el daño sufrido por los tejidos
mantener todo el cuerpo caliente para evitar la vasoconstricción periférica, que empeoraría la congelación
descongelar rápida y completamente la zona mediante inmersión en agua tibia (40-42 oC)
proteger el área descongelada y no romper las ampollas que se hayan formado
evitar amputaciones precipitadas, ya que se producen notables recuperaciones

9 - Factores medioambientales

Prevención La prevención consiste en utilizar ropa y calzado adecuados, por ejemplo:
mitones de material aislante (preferibles a los guantes)
botas de material aislante, que queden un poco grandes, con calcetines secos de lana;
prendas que cubran la mayor superficie posible de piel (pasamontañas, etc)
gafas para prevenir la irritación de la córnea y colirios que reduzcan la deshidratación que precede a la congelación Los atletas con lesiones de la médula espinal necesitan un aislamiento especialmente bueno de las extremidades, así como comprobaciones frecuentes para asegurarse de que los pies no están fríos ni corren riesgo de congelación.

- 316 COI Manual de Medicina Deportiva 2000

D. Contaminación atmosférica Se han celebrado Juegos Olímpicos en ciudades con problemas de contaminación del aire, donde han sido bastante elevadas las probabilidades que este factor afectara el rendimiento atlético, por ejemplo, en Tokyo (1964), México (1968), Los Ángeles (1984) y Seúl (1988). En todos los casos hubo gran preocupación antes de la celebración y pocas críticas después. Tipos de contaminantes Los contaminantes del aire pueden dividirse en primarios y secundarios. Los primarios son los emitidos directamente de la fuente, con escasa o nula transformación química antes de la inhalación. Son, entre otros, el monóxido de carbono (CO), el dióxido de carbono (CO2), los sulfatos (SO2, SO4), el óxido nitroso (NO, NO2) y las partículas de plomo, carbón y ceniza. Los contaminantes secundarios se forman por reacción química entre los contaminantes emitidos y ciertos precursores naturales. Son, entre otros, el ozono y los peroxiacetilnitratos (formados por reacción entre óxidos nitrosos e hidrocarburos en presencia de luz), así como el HNO3 y el H2SO4. La fuente predominante de estos contaminantes es la combustión de combustibles fósiles en la industria, el transporte y los hogares. Evidentemente, un atleta joven y sano, en reposo, no está especialmente expuesto a las amenazas de la contaminación. Sin embargo, las personas con problemas cardíacos o respiratorios tienen motivo de preocupación. Los atletas con antecedentes de asma, fiebre del heno e incluso los que previamente no han padecido problemas respiratorios pueden verse afectados por la contaminación, lo cual irá en detrimento de su actuación deportiva. Efectos adversos La contaminación del aire puede afectar adversamente la función cardiovascular del atleta en actividad, por las siguientes causas:
mayor volumen respiratorio por minuto y, por lo tanto, mayor volumen de contaminantes inhalados alcance de la= contaminación

ventilación

X concentración X tiempo del contaminante


respiración por la boca, que no utiliza el mecanismo filtrante de los conductos nasales
mayor velocidad de la circulación del aire, lo cual tiene como resultado la inhalación más profunda de los contaminantes hacia los pulmones


mayor susceptibilidad al efecto de los contaminantes debido al funcionamiento máximo de los órganos, p. ej., corazón, pulmones, etc.

Debido a la frecuencia de las irritaciones de las vías respiratorias altas causadas por la contaminación del aire, se piensa que los atletas podrían volverse más susceptibles a las infecciones respiratorias, con sus deletéreos efectos sobre la moral, el entrenamiento, los aspectos fisiológicos y, en definitiva, la actuación deportiva.

- 317 COI Manual de Medicina Deportiva 2000

9 - Factores medioambientales

Los efectos adversos de algunos contaminantes primarios y secundarios son los siguientes:
CO - disminución de la función pulmonar, menor capacidad de esfuerzo, reducción de la liberación de oxígeno en los tejidos, mayor trabajo cardíaco y alteraciones de la función psicomotriz (p. ej., percepción del tiempo)
SO2 - soluble en agua; en reposo, es filtrado por los conductos nasales, pero durante el ejercicio y la respiración por la boca queda expuesto el tracto respiratorio inferior y se produce un conocido efecto irritante
NO2 - tos, disnea
Ozono (O3) - disminución de la función pulmonar, congestión, respiración sibilante, dolor de cabeza, irritación laringotraqueal, opresión en el pecho y dolor en la inspiración profunda
Peroxiacetilnitrato - irritación ocular con cansancio de los ojos y visión borrosa

Hasta un 15% de los atletas que participan en los Juegos Olímpicos de verano padecen asma, aunque si se tratada adecuadamente, no interfiere con el rendimiento deportivo. Sin embargo, la contaminación del aire exacerba el asma y añade una variable difícil de prever. Los atletas de resistencia con más probabilidades de verse afectados por la contaminación del aire son los que practican los siguientes deportes:
carreras de fondo - 10.000 m y maratón
marcha
ciclismo
fútbol
hockey sobre hierba
remo
triatlón La contaminación del aire no suele ser un problema en los ambientes más naturales de los Juegos Olímpicos de Invierno. Medidas para los atletas Las medidas que pueden tomarse acerca de la contaminación del aire en lo que respecta a la actuación deportiva son las siguientes: a. Prevención
Conociendo la meteorología local y la distribución de la contaminación, los organizadores de las carreras pueden programar las pruebas en sitios y horas donde los perjuicios sean mínimos, p. ej., lejos del tráfico, cerca de la costa y, si el ozono constituye un problema, temprano en la mañana o a última hora de la tarde, cuando el nivel es más bajo.
Las principales fuentes de contaminantes (automóviles e industria) deben controlarse todo lo posible antes y durante la celebración de una reunión atlética importante.
Si el nivel de contaminantes en el aire es demasiado elevado, se pueden cancelar las pruebas.
Los atletas se entrenarán en zonas y a horas en que el nivel de contaminantes sea bajo. b. Aclimatación
Según algunas opiniones, la exposición a ozono y dióxido de azufre no reduce la función pulmonar y produce experimentalmente menos síntomas; se desconoce si ésta seria una opción práctica.

9 - Factores medioambientales

c. Apoyo psicológico
Si el atleta considera que el ambiente en que compite perjudicará su rendimiento, es muy probable que así suceda. Es difícil exagerar la importancia de la preparación mental y la confianza antes de una prueba olímpica, y parte de esta preparación consiste en reducir al mínimo la influencia mental de los factores que el individuo no puede controlar. La contaminación del aire es claramente uno de estos factores. d. Atletas asmáticos
Hay que estar preparados para tratar ataques de asma inducidos por la contaminación del aire en las personas predispuestas, disponiendo entre otras cosas de la medicación adecuada, por ejemplo, cromoglicato de sodio administrado cada 4-6 horas durante dos días antes del entrenamiento y salbutamol administrado 15 minutos antes del entrenamiento si hay contaminación.




Algunos atletas sin antecedentes de asma pueden experimentar episodios de espasmo bronquial y síntomas asmáticos con la exposición a la contaminación del aire. En este caso, es posible que requieran medicación, p. ej., beta-agonistas en aerosol (véase la unidad 3, sección A2 - Asma inducida por el ejercicio).

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E.

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9 - Factores medioambientales

- 319 COI Manual de Medicina Deportiva 2000

9 - Factores medioambientales

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