SCA

-Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en los países industrializados actualmente y se espera que también lo sean en el año 2020 en países en vía de desarrollo -La enfermedad arterial coronaria es la manifestación mas prevalente y tiene una alta morbimortalidad -Los ingresos por dolor dolor torácico suponen una proporción muy importante del total de ingresos hospitalarios en europa -Las presentaciones de cardiopatía isquémica son isquemia asintomática, angina de pecho estable,la angina inestable,el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca y la muerte súbita

- El síntoma principal por el que acuden los pacientes es DOLOR TORACICO - Se define clásicamente como una molestia o dolor centro torácico opresivo irradiado a una o ambas extremidades y/o a cuello o espalda acompañada o no de cortejo vegetativo - No hay que obviar las presentaciones atípicas en las que el dolor o molestia se puede manifestar mas acusadamente en las zonas irradiadas que en el propio torax, o como sensación de cuerpo extraño o indigestión.

Fisiopatología del SCA • • • • •

Aterosclerosis:enfermedad fibroproliferativa,inmunoinflamatoria y multifocal crónica de las arterias de tamaño mediano o grande. EAC dos procesos mixtos: a)Aterosclerosis crónica b)Trombosis aguda SCA:fenómeno aterotrombótico en el que se produce una reducción crítica del flujo sanguíneo precipitada por una trombosis aguda secundaria a erosión o rotura de la placa aterosclerótica Inflamación Etiología no aterosclerótica:anomalías congénitas,adicción a la cocaína,arteritis,traumatismo,complicaciones del cateterismo

En función del EKG se realiza una estratificación de los pacientes:

•

Pacientes con dolor torácico agudo isqúemico y elevación persistente del ST > 20 minutos de duración.Elevación de al menos 1mm en 2 derivaciones contiguas o imagen de BRIHH ( Para V1-V3 2 mm varones/ 1,5 mm en mujeres):SCACEST.

•

Pacientes con dolor torácico agudo isquémico pero sin elevación persistente del segmento ST, ni BRIHH : SCASEST .Pueden tener: a) infradesnivelación del ST. b) ondas T negativas. c) cambios dinámicos, pseudo normalización, supradesnivelación...

SCA

SCASEST

SCACEST

ALTERACIONES ST,T TROPONINAS +

REPERFUSION PCI/TROMBOLISIS

ESTRATEGIA INVASIVA PCI

EKG NORMAL TROPONINAS -

ESTRATEGIA NO INVASIVA SOLO FARMACOS

SCA • ES UN DIAGNOSTICO PROVISIONAL DE TRABAJO , QUE INCLUYE CUALQUIER CONSTELACION DE SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS SUGESTIVOS DE IAM O AI. • Este síndrome incluye: a) Infarto de Miocardio CON elevación de ST:IMCEST. b) Infarto de Miocardios SIN elevación de ST:IMSEST. Que según la evolución del ECG en los días subsiguientes : -IAM con onda Q. -IAM no Q. c) Angina Inestable:AI.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Isquemia miocárdica aguda con evidencia de necrosis + cualquiera de estos criterios: 1)Elevación y/o descenso de marcadores de lesión miocárdica, preferiblemente troponina,Tn > 24 ,junto con evidencia de isquemia miocardica y al menos uno de los siguientes: a) sintomas de isquemia miocardica b) cambios ECG indicativos de de nueva isquemia ( cambios de ST-T o BRIHH de nueva aparición) c) desarrollo de ondas Q patológicas en el ECG d) evidencia de imagen de nueva perdida de miocardio viable o nueva alteración de la motilidad regional.

2)muerte subita inesperada, con parada cardiaca , precedida o no de síntomas y alteraciones en el EKG 3)IAM peri PCI: si supera X 3 el limite superior de biomarcadores 4)IAM perioperatorio ( by-Pass Ao-co):si supera X 5 el limite superior de biomarcadores y presenta alteraciones isquémicas nuevas en EKG, oclusión de arteria nativa en coronariografia o evidencia de imagen de nueva perdida de miocardio viable 5)Hallazgos anatomopatológicos de IM agudo.

TIPOS DE INFARTO SEGÚN EL CONTEXTO CLÍNICO

Tipo 1:IAM ESPONTANEO: en relación a isquemia debida a un evento cornario primario tal como erosión y/o ruptura de placa, fisura, o disección. TIPO2:IAM SECUNDARIO:a aumento de demandas de oxigeno o descenso de su aporte. TIPO3:MUERTE SUBITA CARDIACA TIPO4a:IAM asociado a ICP TIPO4b:IAM asociado a trombosis de stent TIPO5:IAM asociado a cirugia de By-Pass aorto-coronario

Paciente con dolor o equivalente anginoso sugestivo SCA probable Tratamiento: MONA

EKG inmediato

.AAS 300mg v.o .NTG SL ( si no contraindicado) .oxigeno solo si pO2 2mm en V2-V3) o •BRIHH no conocido, o •Descenso de ST > 2mm en V1-V2 con elevación de ST en V7-V9

SÍ

¡¡¡¡ EMERGENCIA !!!!!

NO

ESTRATIFICAR

AVISAR A UCI INMEDIATAMENTE

NO DAR TIENOPIRIDINAS NI ANTICOAGULANTES HASTA ESTABLECER EL METODO DE REPERFUSIÓN INMEDIATA Dar 300 mg de AAS si aún no se ha hecho

ELEGIR MÉTODO DE REPERFUSIÓN INMEDIATA

DE 08:00 A 15:00 Æ SIEMPRE ICP SALVO QUE HAYAN PASADO MENOS DE 3 HORAS DE LOS SINTOMAS Y SE PREVEA UNA DEMORA > 20 min

*

TROMBOLISIS

¿CUANDO? 1. -SIEMPRE EN SCACEST 2. -SI NO POSIBILIDAD DE ICP 15:00-08:00 3. -SI DEMORA > 20 MIN A SALA DE HEMODINAMICA 4. - EN LAS PRIMERAS 12 HORAS DEL COMIENZO DE LOS SINTOMAS CON DOLOR PERISTENTE Y CONTINUO Y SI SE OBJETIVA ASCENSO DE ST 5. SOPESAR EN > 75 6. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS

NO DAR TIENOPIRIDINAS NI ANTICOAGULANTES

ESTRATIFICAR RIESGO ELEGIR ESTRATEGIA RIESGO MUY ALTO ESTRATEGIA INVASIVA URGENTE

PRASUGEL 60mg v.o

ICP< 2 Hr

ALTO ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ

MODERADO

ESTRATEGIA INVASIVA

CLOPIDOGREL 600MG V.O

ICP< 24 Hr

ICP< 72 Hr

BAJO

ESTRATEGIA CONSERVADORA

CLOPIDOGREL 300MG

NO ICP

ICP EL SCASEST 1- ESTRATEGIA INVASIVA URGENTE (PCI 2mm o a ondas “T” negativas profundas. 4-Arrítmias peligrosas ( FV/TV) 5-Inestabilidad hemodinámica

AAS 300 mg+ PRASUGEL 6O mg

2-ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ ( PCI< 24 horas) Se recomienda a los pacientes que presenten criterios de ALTO RIESGO: 1- Escala de GRACE* > 140 2-cambios dinamicos del ST onda T 3-Tnt >100ng/l

AAS 300 mg + CLOPIDOGREL 600 mg

*Escala de GRACE:http://www.outcomes.org/grace

3-ESTRATEGIA INVASIVA(< 72 HORAS):pacientes que no presenten recurrencia de la sintomatología pero que tengan CRITERIOS MODERADOS (SECUNDARIOS DE ALTO RIESGO): -Diabetes Mellitus -Insuficiencia renal (eGFR< 60mL/min/1,73m2) -Función ventricular deprimida (fracción de eyección < 40%) -Angina temprana postinfarto -ICP reciente -Cirugía de By-Pass previa -Puntuación GRACE>108

AAS 300 mg + CLOPIDOGREL 600 mg

Escala de GRACE:

4-ESTRATEGIA CONSERVADORA:SCASEST sin ninguno criterios de alto riesgo y sin recurrencia de isquemia.Pacientes de BAJO RIESGO.Se les relizará PCI programada antes del alta si posible

AAS 300 mg + CLOPIDOGREL 300 mg

CRITERIOS DE INGRESO 1)Todos los pacientes con SCACEST < 24 horas ( y los que llevan > 24 horas con dolor persistente), deberán ser valorados INMEDIATAMENTE por la UCI(EMERGENCIA ABSOLUTA) ABSOLUTA 2)Todos SCACEST 24-72 horas de evolución candidatos a UCI salvo falta de camas , calidad de vida, comorbilidades graves...Valorados por la UCI a la mayor BREVEDAD posible 3)IAM de > 72 horas de evolución, sin dolor en las ultimas 24 horas ingreso en planta de cardiología. 4)SCASEST tras recibir tratamiento inicial ( MONA) que presente criterios de alto riesgo ingreso en la UCI o traslado 5)SCASEST tras recibir tratamiento inicial ( MONA) que presente criterios de riesgo intermedio, deberían ser valorados por UCI. 6) SCASEST tras recibir tratamiento inicial ( MONA) que presente criterios de riesgo bajo ingresaran en planta de cardiologia.

** CONTRAINDICACIONES AL PRASUGEL 1. ANTECEDENTE DE ACV/AIT 2. EDAD < 75 AÑOS 3. PESO < 65KGS

ESKERRIK ASKO