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UNIVERSIDAD VERACRUZANA UNIDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE MEDICINA CAMPUS XALAPA
ENFERMEDAD DE CHAGAS
REVISION BIBLIOGRAFICA
Que para obtener el titulo de MEDICO CIRUJANO
Presenta HUMBERTO TAPIA CARRANZA
Directora DRA. HANSY CORTEiS JIMENEZ
Xalapa, Veracruz. Marzo de 2011
A Tl MAMA, QUE HAS VERTIDO TU ESFUERZO, TIEMPO Y ESPERANZA EN Mf, sacrific Andolo
TODO
PARASACARME ADELANTE, INSPIRANDOME SIEMPRE ASER EL MEJOR
]
INDICE C O N TE N ID O
I. - lntroducci6n................................................................................................................ 1 II. -O b je tiv o ............................................................................. ......... ..........................
3
III. -Justification........................................................................................................... 3 IV. -M arco Teorico....................................................................................................... 4 4.1 Antecedentes Histdricos.......... ....................................................................4 4.1.1 Carlos Chagas y el Descubrimiento de la Enfermedad de Chagas.............................. ................................ 4 4.1.2 La Enfermedad de Chagas en Mexico........................................ 7 4.1.3 Mds Datos de la Enfermedad en MOxico..................................... 8 4.2 Panorama Epidemiologico
......................................................................9
4.2.1 Panorama EpidemiolOgico a Nivel Mundial................................ 9 4.2.2 Panorama EpidemiolOgico a Nivel Nacional............................... 10 4.2.3 Panorama Epidemiologico a Nivel Estatal.................................. 13 4.3 Definiciones..................................................................................................... 15 4.3.1 Definition deTriatom a..................
15
4.3.2 Definition de Trypanosoma............................
18
4.4 Ciclo Vital y Transmisidn...................................................................
20
4.5 Patologia..........................................................................................................23 4.6 Cuadro Clinico................................................................................................ 26 4.6.1 Fase o Periodo Agudo................................................................... 26 4.6.2 Fase de Latencia.............................................................................28 4.6.3 Fase Crdnica....................................................................................29 4.6.4 Enfermedad de Chagas Congenita.......................
31
4.7 Diagndstico.......... .......................................................
32
4.7.1 Examen Directo en Sangre............................................................32 4.7.2 Hemocultivo..... ...............
32
4.7.3 lnoculaci6n de Animates de Laboratorio..................................... 33 4.7.4 Xenodiagndstico..... ..............
33
4.7.5 Ex^menes Inmunologicos............... ...............................
34
4.7.6 Cortes Histologicos......................................................................... 34 4.8 Tratamiento..................................................................................................... 36 4.8.1 Nifurtimox..........................................................................................36 4.8.2 Benznidazol............................ 4.9 Profilaxis........................
;.37 38
4.9.1 Viviendas.......................................................................................... 38 4.9.2 Insecticidas..................................................................
39
4.9.3 Serologia...........................................................................................39 V . - Marco de Referenda..................................................................................... 5.1 Update on Chagas disease in Mexico..... ...............................................
40 40
5.2 Epidemiologia de la Enfermedad de Chagas en el Estado de Veracruz...........................................................................................................40 5.3 Quimioterapia de las infecciones producidas por Trypanosoma cruzi............. ................................................................................................... 41 5.4 Seroprevalencia de la de la Enfermedad de Chagas en Ushuaia, Argentina, una zona sin triatominos...........................................................41 V I. - Conclusiones.............................................
42
V II. - Bibliografia..............................................................................................................43 V III. -A nexos.....................................................................................................
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FIG U R A S/IM A G EN ES
Carlos Chagas.......................................................
...................................................... 5
Frecuencia de Casos de la Enfermedad de Chagas Reportados a Nivel Nacional......................................................................................................................
12
Especies de Triatom as.......................................................................................
15
Cabeza de T riatomas.............................................................. Vivienda Rural Donde Habitan los Triatomas.......
................................................. 17
Metamorfosis del Trypanosoma Cruzi.............. ............................................................ 18 Ciclo Vital del Trypanosoma Cruzi.................................................................................21 N6dulo Inflamado en Enfermedad de Chagas ....................
23
Miocardio de R at6n ................................................
25
Signo de Romana................................................... ........................................................ 27 Extrasistole Ventricular y Cardiomegalia...................................................................... 29 Megaesbfago y Megacolon............................................................ Cultivo NNN................
30 .3 3
TA B LA S
Tabla 1: Prevalencia de la Enfermedad de Chagas por Jurisdiccidn Sanitaria y Sexo en la Poblacidn Estudiada del Estado de Veracruz 1997-2007................. 13 Tabla 2: Distribucion por Edad de los Infectados y Enfermos, en Seis Jurisdicciones Sanitarias en las que se Detectaron Casos de Enfermedad de Chagas. Veracruz, Mexico 1997-2007.......................................................................... 14
I.- INTRODUCCION La enfermedad de Chagas, o tripanosomiasis americana, es una zoonosis causada por el parasito protozoario Trypanosoma. Dos de las tres especies que infectan a los seres humanos son patogenicas y otras varias especies producen enfermedades graves.4
Este padecimiento lleva el nombre de su descubridor, el brasilefio Carlos Chagas, quien en 1909 descubrid no sdlo la enfermedad, sino tambidn el agente causal, el vector involucrado y las manifestaciones clinicas. Gracias a sus trabajos y a los de sus disclpulos, se pudo conocer el ciclo de vida del parasito y la forma en que el humano se convierte en hospedero.1
Las tripanosomiasis son enfermedades del hombre y animates producidas por protozoos de la clase Zoomastigophorea, que comprende muchos generos y especies4 Los agentes etiologicos de estas protozoosis tienen en comun, el movimiento de los flagelos y en general son transmitidas por artrdpodos hemfpteros cuya subfamilia pertenece a los triatomas.9
La tripanosomiasis es dividida en Americana y Africana.4 Es un problema primordial de salud entre la poblacidn rural pobre en areas de Latinoamerica. El principal medio de transmision del parasito es a traves de vectores infectados (80 a 90% de los casos). El segundo medio se debe a transfusion sangulnea (5 a
l
20% ). La transmisi6n congenita, la via oral y los accidentes de laboratory son menos frecuentes (0.5 a 8% ), pero ocurren.6 La informacibn de la prevalencia de la enfermedad de Chagas es escasa y su importancia en la salud publica es debatida, llevbndose a cabo muy pocos estudios acerca del mismo.2
Los cuadros cllnicos de las enfermedades de Chagas no son caracterlsticos y se confunden
con
otras
enfermedades
comunes,
lo
cual
la
hacen
pasar
desapercibida por muchos ahos hasta que se presenta dafio irreversible en distintos organos.7
En muy contados laboratorios se practican reacciones serologicas para el diagnostico
especlfico,5
aunque
tambibn
suele
haber
otras
formas
de
diagnosticarle como una buena anamnesis y distintos tipos de estudios.11
A pesar del tratamiento, el cual es insatisfactorio, el control de la transmision en palses endbmicos debe depender de la disminucibn de la poblacion del vector,6 as! como el mejoramiento de las viviendas y uso de insecticidas.7
2
If.- OBJETIVO Recopilar informaci6n actualizada y fuentes fidedignas sobre la enfermedad de Chagas.
III.- JUSTIFICACION Generalmente esta enfermedad pasa desapercibida ante los ojos de diferentes facultativos, dejando pasar puntos clave y especificos durante la investigation del padecimiento, provocando que la patologia se vuelva crdnica y al final no sea tratada por el hecho de no haberse descubierto y, mucho peor, llega a confundirse con
otra
enfermedad.
En
consecuencia,
este
trabajo
pretende
recopilar
information histdrica y actualizada de la enfermedad para asi crear conciencia de que la enfermedad de Chagas es una enfermedad que pasa desapercibida pero que tiene una importante prevalencia (aunque es escasa la information, se estiman 12 millones en Latinoamdrica y 500,000 en Mexico) y que es mds grave y mortal de lo que se estima, sobre todo si no se llega a descubrir de forma oportuna.
3
IV.- MARCO TE6RICO 4.1 ANTECEDENTES HISTCRICOS 4.1.1 C arlos C hagas y el d escubrim iento de la Enferm edad d e Chagas
Carlos Justiniano Ribeiro das Chagas (Figura 1) (Oliveira, Minas Gerais, Brasil, julio 9 de 1879 — , Rio de Janeiro, Brasil, noviembre 8 de 1934) fue un medico brasilefio, quien en 1906, en Rio de Janeiro se uni6 al Instituto Oswaldo Cruz. En 1909, fue enviado por el Instituto a la pequefia ciudad de Lassance, cerca del Rio Sao Francisco, para combatir una epidemia de malaria entre los trabajadores de una nueva linea de ferrocarril a la ciudad de Belem en el Amazonas. Permanecid alii por los siguientes dos afios y pronto fue capaz de observar la peculiar infestacidn de las casas rurales por un insecto hematofago del subgenero triatoma (Figura 2), un tipo de "insecto asesino" (barbeiro o "barbero" en portugues, asf llamado porque succiona la sangre durante la noche mordiendo la cara de sus vlctimas). Descubrid que los intestinos de estos insectos albergaban un protozoo flagelado, una nueva especie del gdnero Trypanosoma, y fue capaz de probar experimentalmente que podia ser transmitido monos y otros animates que eran mordidos por el
insecto infectado.
Chagas
Hamd a este
nuevo pardsito
Schizotrypanum cruzi, en honor a Oswaldo Cruz (mas tarde rebautizado Trypanosoma cruzi).1
4
C A R LO S C H A G A S
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HH ■ImL 113
■T"■* —Ka iiiy 11; ftflP HI Figura 1
PUENTE: Wikipedia
Chagas sospechaba que el parasito podria causar la enfermedad humana, debido a la prevalencia del vector insecto en hogares humanos y su h£bito de morder gente, por lo que tom6 muestras de sangre y, el 23 de abril de 1909, descubrio por primera vez el parasito Trypanosoma en la sangre de una nifta de tres anos. Tambten observd inclusiones parasitarias en el cerebro y el miocardio que podrlan explicar algunas de las manifestaciones cllnlcas en personas enfermas y cerro el ciclo vital del parasito propuesto, sugiriendo que el armadillo podrfa ser su reservorio natural. Para completar su trabajo sobre la patologia de la nueva enfermedad, Chagas describio 27 casos de formas agudas de la enfermedad y realizb m£s de 100 autopsias a pacientes que exhibi'an la forma crbnica.1
5
Los primeros casos de infeccion humana en Mexico fueron reportados en la d6cada de los 40’s y 50’s, y ya en 1991, aproximadamente unos 300 casos clmicos de miocardiopatla chag£sica cronica han sido oficialmente reportados. Por otro lado, Schofield estimd en 1985 que cerca de 4 millones de personas pudiesen estar infectadas en Mexico.2
6
4.1.2 La E nferm edad de C h agas en M exico
Se dice que en nuestro pais, a pesar de tener una excelente tradicibn de investigacion en esta enfermedad, durante las dbcadas de los cincuenta y sesenta, su importancia fue subestimada. Puede que haya sido asi pues en el libro centenario de la Academia Nacional de Medicina editado en los afios cincuenta y que presents las investigaciones mas relevantes de la epoca no se menciona; a pesar de las investigaciones de Mazzotti realizadas en el segundo lustra de los treinta y de la influencia de investigadores brasilenos que interaccionaron con mexicanos, el estudio de la enfermedad se mantuvo sin notoriedad. Durante los afios sesenta y setenta, Tay, los Biaggi y otros, investigaron y escribieron sobre la enfermedad en Mexico, aunque en 1984, en un libro de Infectologia Clinica escrito por autores mexicanos, aun no se menciona la historia natural de la enfermedad de Chagas. 6 Por que pasb inadvertida la enfermedad en el ambiente cientifico, mbdico y clinico mexicano?3
Aunque no se puede decir que haya habido menosprecio hacia la parasitologia en nuestro pais, nos consta que en parte se debe a la apreciacibn higibnico sanitarista de las autoridades mexicanas, que pusieron a las enfermedades parasitarias en el ultimo lugar. A no ser por las investigaciones sobre amibas en los setenta, o bien las cisticercosis en los ochenta, no hubo otras parasitosis a las que se les prestara atencion. De aqui que se requiere investigar por qub no se incorporo a los programas de estudio o a los planes de accibn de las escuelas de medicina e instituciones relacionadas con la salud, permaneciendo durante afios
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como una enfermedad de los pafses o estados de tipo tropical, exoticos o selvaticos como Brasil, Guatemala o Chiapas.3
4.1.3 M ds datos de la enferm edad en M exico
En la encuesta nacional seroepidemioldgica realizada en 1987 en Mexico, que se efectuo en los 32 estados de la Reptiblica, visitando 32,000 viviendas y recolectando 70,000 muestras de sangre, se planted por vez primera la busqueda de anticuerpos contra la tripanosomiasis americana. En esa encuesta existieron grandes diferencias en la seropositividad a la enfermedad de Chagas y se detectaron focos nuevos de endemia, en estados como Chiapas e Hidalgo.3
En 1992, una encuesta seroldgica a gran escala de donadores de sangre y de poblaciones rurales mostrd una prevalencia de infeccion total de 500,000 casos, y encuestas posteriores han confirmado altos niveles de infeccidn, especialmente en los estados del centra y del sureste de Mexico. Desde 1997 se ha desarrollado un sistema de tamiz mejorado de los donadores de sangre, aunque la cobertura es incompleta. Las actividades de control de los vectores se han implementado a gran escala, aunque los primeros intentos empleando piretroides modernos empezaron en 1998.3
8
4.2 PANORAMA EPIDEMIOLOGICO La
tripanosomiasis
se
divide
en
dos,
la
tripanosomiasis
africana
y
la
tripanosomiasis americana. La tripanosomiasis africana se conoce como mal del sueno, la tripanosomiasis africana no es problema en A m erica4
T. cruzi s6lo se encuentra en America. Animates salvajes y domesticos, T. cruzi y los triatomas infectados se encuentran distribuidos desde el sur de los Estados Unidos hasta el sur de Argentina. Es transmitida por diversas especies de triatomas, en especial de los generos Rhodnius, por su agilidad y hebitos domesticos, y Triatoma, por sus numerosas especias y amplia distribucion geografica.5 Los seres humanos se ven envueltos en el ciclo de la transmision cuando los vectores infectados habitan en la madera, arcilla y piedra de la que hacen las casas, comunes en Latinoamerica.6
4.2.1 P anoram a ep idem iold gico a nivel m undial
La infeccion provocada por el T. cruzi en el ser humano es un problema primordial de salud entre la poblacibn rural pobre en areas de Mexico y de Centro y Sudamerica. La mayoria de los casos nuevos de infeccion ocurren en la infancia, pero la incidencia es desconocida ya que en general los casos no son diagnosticados.6 Se estima que en el continente americano hay aproximadamente 35 millones de personas expuestas al riesgo de la infeccion 4, asi como unos 100
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millones de personas expuestas a la infeccion por vivir dentro de zonas end6micas del padecimiento, segun grupos expertos dela OM S.7
Los h£bitos alimenticios de ciertas especies como 7. dimidiate y 7. barberi han sido determinados e incluyen seres humanos como fuente de alimento frecuente, claramente demostrado en la capacidad vectorial de estas especies.
Es
interesante el hecho que los triatomas infectados se han reportado en nuevas locatidades, pero no es claro si esto representa una extension potencial de areas end6micas o si han sido pasadas por alto previam ente.2
4.2.2 Panoram a epidem iolO gico a nivel nacional
En Mexico, la infomaciOn de la prevalencia de la enfermedad de Chagas es escasa y su importancia en la salud publica permanece debatida. Unos cuantos estudios entomologicos acerca del triatoma como vector han sido llevados a cabo y han reportado que 39 especies de triatoma esten presentes en Mexico, de los cuales 20 han sido encontrados naturalmente infectados por 7. cruzi. Las especies de mayor importancia medica son Triatonia barberi, 7. dimidiata, Rhodnius
prolixus, 7. mazzotti y 7. pallidipennis. El rango de prevalencia de la infeccidn va desde 16-18% por 7. dimidiata en Yucatan, a 33% para 7. barberi, 50% para 7
mazzotti y 18% para 7. longipennis en Jalisco; y mas del 70-92% para 7 barbed y 90% para 7 pallidipennis en Morelos han sido reportados.2
1
10
Un numero de reservorios salvajes tambien han sido identificados en Mexico, los cuales incluyen especies de roedores y marsupiales, como ratas, ratones y armadillos,
las
cuales
son
algunas
especies
end£micas
en
Mexico.
La
seroprevalencia de la infeccidn causada por T. cuzi en estos reservorios ha sido reportada variando entre 8 a 62% , dependiendo las especies y regiones. Juntos, los estudios del vector y del reservorio claramente demuestran que la infeccion T.
cruzi es una zoonosis endemica en muchas regiones de Mexico. La importancia de la infeccidn humana y la enfermedad es, por otro lado, mas dificil de establecer.2
En la Republics Mexicana se considera como area end6mica probable, todo el territorio que se encuentra entre los 0 m. y los 2,200 m. sobre el nivel del mar, es decir, las dos terceras partes del territorio nacional, ya que en poblaciones 1 local izadas dentro de las altitudes mencionadas se han encontrado triatomas infectados por T. cuzi dentro de la habitacidn humana. Se han reportado cerca de 500 casos de enfermedad de Chagas con comprobacion parasitologica y m&s de 10,000 con diagnostics serologico en estados de Oaxaca, Chiapas, Jalisco, Michoacan, Guerrero, Zacatecas, Yucatan, Veracruz, Estado de Mexico, Sonora, Nayarit y Tabasco.7 (Figura 2)
11
FRECUENCIA DE CASOS DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS REPORTADOS A NIVEL NACIONAL
F U EN T E: C hagm ex
A sf es, pareciera que un gran num ero de casos no se han detectado, y que el m ayor increm ento de casos reportados en los ultim os anos pudiesen reflejar una m ejor deteccion y diagnostico. De hecho, un estudio reciente indicd que el 17% de los pacientes con enferm edad cardi'aca de un hospital local en Yucatan sufrieron de m iocardiopatfa chagasica. En M exico, otro estudio indico que el 52% de los pacientes con m iocardiopatfa dilatada daba positivo para T. cruzi. Esto es, por supuesto, diffcil de extrapolar de datos tan lim itados, pero aun asf sugieren que una gran fraccion de los casos sobre enferm edades cardfacas vistas en M exico hoy en dfa pueden estar relacionadas a la infeccibn por T. cruzi, y que por lo tanto el principal problem a depende de la correcta deteccion de los m ism os.2
12
4.2.3 Panoram a ep id em io l6g ico a nival estatal
Desde el descubrimiento de Triatoma dimidiata en 1928 por Hoffman, en Veracruz, y los primeros reportes de Mazzotti, en 1936 y 1940, del vector infectado y de infection aguda en el humano, hasta la fecha han transcurrido varlas ddcadas en que la importancia de la enfermedad de Chagas en Mexico no tuvo su justa valoracidn 8
Con base a estudios realizados entre los arlos 1997 y 2001 por Paz Marfa Salazar Schettino y colaboradores, se observd la prevalencia de la enfermedad de Chagas, la cual fluctud desde 0% hasta 2.8% sin discrimination de sexo (cuadro 1), sin embargo se observd que la infeccidn se presentd principalmente en los menores de 18 afios de edad (cuadro 2 ) .8
TABLA1 PfttVAUN CIA 06 LA CNTCftMEDAO 06 CMACAS FOR JUftlSOICOON SANITARIA Y SEXO, 6N LA FOBLACION CSTUOIAOA 061 ESTAOO OE V e a a c r u j , 19 97 *20 01
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