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ENFERMEDAD DE CHAGAS

*Dr. Germán Guillen

ANTECEDENTES La enfermedad de Chagas es una parasitosis producida por un hemoflagelado el Tripanosoma Cruzi, esta enfermedad es transmitida principalmente por vectores de la especie Triatominae, también se transmite por transfusiones sanguíneas, en forma connatal, accidental, por transplante de órganos. Su descubrimiento y descripción en el año 1909 por el Dr. Carlos Chagas es uno de los acontecimientos únicos en su género, ya que el mismo autor tuvo la virtud de describir el parásito, el vector, sus manifestaciones clínicas, sus complicaciones, sus aspectos socioculturales etc. Esta es una de las principales endemias propias de las Américas ya que su distribución es desde el sur de Estados Unidos hasta Patagonia Argentina. En todo este tiempo se han desarrollado muchos avances respecto a su conocimiento y desarrollado diferentes experiencias respecto a su control, vigilancia, diagnostico y tratamiento, a los que nuestro país también aportó con el concurso de destacados investigadores e instituciones. Un acontecimiento importante se dio en el año 1991 cuando los Ministros de Salud de Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay, reunidos en Brasilia, en el marco de la Iniciativa de los Paises del Cono Sur, emiten una resolución sobre el control de enfermedades zoonóticas en base a lo que se crea “una comision intergubernamental para la enfermedad de Chagas, designando a la OPS como secretaría. Señalando como objetivos principales, la eliminación del Triatoma Infestans de las viviendas y control de la transmisión transfusional de la Enfermedad de Chagas hasta el años 2002 En Bolivia ya en el año 1916 fue denunciada por primera vez la presencia del vector infectado por Artur Neiva y hasta el momento se realizaron importantes estudios y desarrollaron experiencias que permitieron finalmente estructurar un programa solido en 1992 con apoyo del PMA y PNUD, y que lamentablemente fue interrumpido. Es recien en 1999 que se reinicia con el apoyo fundamental de una decisión política y el fortalecimiento técnico y financiamiento al Programa Nacional de Chagas, que es uno de los principales programas de la estrategia del Escudo Epidemiológico.

*Jefe del Programa Nacional de Control de la Enfermedad de Chagas.

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El Programa tiene cinco componentes: 1) Control vectorial, 2) Control de la transmisión transfucional, 3) Tratamiento de menores de 5 años, 4) I.E.C y capacitación y 5) monitoreo,evaluación e investigación. SITUACIÓN EPIDEMIOLOGICA La enfermedad de Chagas representa un serio problema de salud pública tanto por su magnitud como por su impacto. El área conocida de dispersión de vectores domiciliarios de la enfermedad de Chagas en Bolivia cubre aproximadamente el 60% del territorio, en zonas geográficas comprendidas entre los 300 a 3.500 m.s.n.m, ocupando casi toda la superficie de los departamentos de Tarija, Chuquisaca, Cochabamba, Santa Cruz y parcialmente Potosí y La Paz; con una población en riesgo de 3.700.000 habitantes, de las que 1.800.000 de bolivianos estarían infectados para el año 1992, resultando una seroprevalencia del 40% para la población total del país, alcanzando ésta en algunas áreas hasta el 70%. La transmisión por vectores representa más del 80% de todos los casos, y, de la cadena epidemiológica de la enfermedad, el vector en el domicilio es el más vulnerable hasta el momento. Se ha encontrado que el promedio de vinchucas infectadas con el parásito T. Cruzy es de 30%, alcanzando en algunas áreas hasta el 90% de positividad. La situación de países como el nuestro, donde se observa una gran migración campo ciudad e interdepartamental, hace que esta patología manifieste una de sus formas de transmisión a través de la vía transfusional, especialmente en los grandes centros urbanos. También es necesario considerar, por los altos índices de infección en mujeres embarazadas, el Chagas congénito como otra forma importante de transmisión en nuestro país, aunque no se conoce su real magnitud. Algunos datos epidemiológicos para las áreas endémicas son los siguientes:

Infestación por Triatoma Infestans según área Bolivia 1990 AREA

PORCENTAJE

Rural Per-urbana Urbana

70-100% 40-60% 20-40%

FUENTE: INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA NACIONAL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS, V. ANGEL VALENCIA, A. 1990

Seroprevalencia de Chagas en Bolivia - 1994 GRUPO Menos de 5 años urbano Menos de 5 años rural Escolares Reclutas

PORCENTAJE 11% 70% 75% 45%

FUENTE: investigación CCH-USAID BOLIVIA 1994

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Seroprevalencia de Chagas en Bancos de Sangre por departamentos Bolivia, 1992 LUGAR Santa Cruz Cochabamba Tarija Sucre Potosí La Paz Oruro

PORCENTAJE 51% 28% 41% 39% 24% 5% 6%

FUENTE: INVESTIGACION BANCOS DE SANGRE. MINISTERIO DE SALUD, 1992

COSTOS DE TRATAMIENTO DE CHAGAS CRONICO 420.000 chagásicos crónicos. El costo anual promedio es de Bs.200.oo por tratamiento, lo que significa un total de Bs. 84.000.000 y su equivalente en dólares es ($us.18.666.000).

COSTOS DE TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE CHAGAS EN MENORES DE 15 AÑOS Se estima una población afectada de 571.844 personas de las zonas en riesgo con un costo promedio de US$ 31.00 por persona haciendo un total de US$ 17.727.164..

AÑOS PRODUCTIVOS PERDIDOS De los 420.000 chagásicos sintomáticos todos ellos pierden un 25% de capacidad laboral, significando una pérdida en años laborales de 105.000 años productivos. Esto significa una pérdida económica para el país de Bs.1.670 por año por individuo, significando un total de $us.39.000.000.

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PRINCIPALES ACTIVIDADES REALIZADAS EN EL AÑO 2000 ASPECTOS TÉCNICOS POR COMPONENTES: Control Vectorial •

Se ejecutaron 181.072 acciones de rociado (primer ciclo y segundo ciclo) que representa el 77.4% de cumplimiento sobre meta ajustada para la gestión. Se realizaron evaluaciones post rociado, los resultados obtenidos muestran la efectividad del trabajo realizado:

REGION Chuquisaca

INFESTACION INICIAL

INFESTACION POST-ROCIADO

85%

5.8%

Cochabamba

77.1%

21%

La Paz

73.5%

0.45%

Santa Cruz

72.5%

15%

Potosí

79%

2.5%

Tarija

80%

3.7%

Es necesario destacar la región Sud del Departamento de Potosí, que se encuentra en etapa de vigilancia epidemiológica donde la infestación es de 3% en el peridomicilio y 0,5% intradomicilio, lo que muestra contundentemente la “interrupción de las transmisión vectorial de la enfermedad en esta región”; varios municipios de los otros departamentos se encuentran próximos a conseguir estos niveles de infestación. • •

• •

•

•

Se cuenta con manuales de operaciones de campo para técnicos y manual del líder comunitario corregidos y validados, para su publicación oficial. Se inició una investigación para probar la efectividad de cinco insecticidas Piretroides, que contó con asesoramiento de una consultora de OPS/OMS del Paraguay. Se realizó evaluación de los Proyectos, INESFLY de Camiri y la Universidad René Moreno en la provincia Florida. Se realizó rociado de viviendas en áreas periurbanas de las ciudades de Cochabamba, Sucre y Tarija con participación efectiva de soldados del Ejército Nacional, esto constituye una experiencia única en el continente, que permite incrementar nuestra capacidad de cobertura y reducir los costos de operación. Se inició una estrategia de abordaje integral de acciones para el control de enfermedades transmitidas por vectores, principalmente Chagas, Malaria y Dengue. Bajo esta metodología, en el marco del convenio ARBOL se realizó un importante operativo en zona de frontera con Argentina, con participación de brigadas de ambos países con resultados favorables.

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Control Transfusional •

• •

Con apoyo de OPS/OMS, se dotó de reactivos a todos los bancos de sangre (Cochabamba, Santa Cruz, La Paz, Tarija) y tres centros de transfusión Tupiza, Sucre, Potosí. Toda la sangre en estos centros esta debidamente controlada, excepto Potosí que tienen dificultades. Se cuenta con los primeros borradores de manuales de laboratorio en serología, entomología y parasitología. Una funcionaria de CENETROP fue capacitada en Paraguay sobre técnicas para elaboración de antígeno para diagnóstico serológico de Chagas, el país para la gestión 2001 producirá su propio antígeno.

Tratamiento a niños menores de 14 años •

En Tupiza se inició una investigación con apoyo del PMA para tratar a 180 niños menores de 14 años, se espera evaluar las estrategias de tratamiento, técnicas de toma de muestras y eficacia del tratamiento, resultados que servirán para extender el componente a todo el país.Para este tema se contó con la cooperación técnica de OPS/OMS a través de un consultor de la Argentina con amplia experiencia.

I.E.C. y Capacitación: • • • •

• • •

Se ejecutó un plan de emergencia dirigido a la promoción y consolidación del programa a través de la difusión de material, spots, cuñas radiales Se elaboraron las políticas de I.E.C. Se incorporaron contenidos sobre el programa en la curricula escolar y docente de la reforma educativa. Se realizó un estudio de C.A.P. (conocimientos, actitudes y prácticas), es el primer estudio de esta naturaleza y aportó elementos importantes que permitirán diseñar una estrategia nacional de I.E.C. de acuerdo a las características regionales, étnicas de género y generacionales de nuestro país. Se elaboraron los términos de referencia para la instrumentación de la estrategia de I.E.C. la que se licitara en enero de la gestión 2001. Se viene ejecutando alfabetización a mujeres en áreas endémicas con apoyo del PMA Y UNICEF. Se realizó cursos de capacitación a:

RECURSOS Técnicos

542

Lideres

619

Soldados

360

Total

•

NUMERO

1.521

Se realizó el cuarto curso internacional de entomología a nivel medio con participación de 32 técnicos nacionales y 6 chilenos, esto nos permitirá mejorar la calidad de trabajo en las regiones, recibiendo una dotación de material mínimo.

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ASPECTOS ADMINISTRATIVOS Y DE GERENCIA • •

• •

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Se ejecutaron dos desembolsos con fondos del Proyecto BID por un monto de 1’250.886 Bs., actualmente se tiene un 85% de ejecución. El Tesoro General desembolso hasta noviembre Bs. 4.620.779 con una ejecución del 53%. (se cuenta con un depósito de Bs. 1.625.000 destinados al pago del IVA por la compra del insecticida. Se suscribieron convenios para acciones operativas con seis prefecturas (La Paz, Cochabamba, Chuquisaca, Tarija, Santa Cruz, Potosí ) En todos los departamentos se firmaron convenios con algunas alcaldías municipales.En los departamentos de Tarija y Chuquisaca ya se tiene personal desconcentrado en los municipios. Se cuenta con flujos de procesos administrativos. Se cuenta con un manual de organización, funciones y procesos. Se cuenta con un sistema de administración logística de suministros y el manual correspondiente. Se logró contratar 200 nuevos técnicos, sumando con los actualmente existentes 450. Se contrató cinco administradores en las regionales. En representación del país se asistió a la evaluación del programa de control de Chagas del Brasil. Se compró 25.000 litros de insecticida por intermedio del PSF Se compró 1.000 Bombas de Rociado, por intermedio del PSF

ACTIVIDADES IMPORTANTES A FUTURO Los aspectos mas importantes a futuro que estan previstos ser desarrollados por el programa son: -

Se habrá logrado consolidar el control vectorial en todo el territorio nacional donde la presencia del vector no sera mayor al 5%.

-

Se habrá logrado controlar el 100% de sangre a ser transfundida en todos los centros estatales y del seguro.

-

Se habrá realizado tratamiento a 300.000 niños menores de 14 años.

-

Se habrá logrado un manejo adecuado del programa a nivel municipal.

-

Se habrá logrado sostenibilidad del programa con participación comunitaria.

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N° DE VIVIENDAS

MEJORAMIENTOS DE VIVIENDAS

ACCIONES DE ROCIADO DE VIVIENDAS

0

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000

300,000

350,000

400,000

450,000

1993 12,271 10,929

1992 1,358 375

19,010

1994 18,616

23,441

1995 26,863

10,834

1997 24,244

AÑOS

20,015

1996 20,570

MEJORAMIENTOS DE VIVIENDAS

ACCIONES DE ROCIADO DE VIVIENDAS

1992 - 2001

26,757

1998 11,740

38,000

1999 97,667

ACCIONES DE ROCIADO Y MEJORAMIENTO DE VIVIENDAS

PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS

10,000

2000 181,072

30,000

2001 383,500

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