ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES EN UCI

10.10.2016

Debilidad muscular UCI I)Localización en el SN SNC Médula Nervios Unión Neuromuscular Músculos

II) Tiempo de inicio de síntomas Previo al ingreso a UCI Durante la estadía en UCI

10.10.2016

10.10.2016

PREVIO a UI

INTRA UCI

SNC

ACV

Mielinosis pontina

MÉDULA

Trauma Infarto Mielitis transversa

Isquemia aguda

NMA

ELA POLIO

NERVIO

SGB CIDP Inflamat. Lupus Infecciosas Lyme Neoplasias Linfomas Intoxicaciones AS_ Farmacos Li-Vincrist.

Polineuropatía del Crítico

UNIÓN NEUROMUSCULAR

Miastenia Gravis S.Eaton Lambert Botulismo

BNMP Hipermagnesemia

MÚSCULO

Polimiositis, parálisis periódica.

Miopatía del crítico Hipopotasemia Hipofosfatemia.

Síndrome de Gullain Barré

Causa mas común de parálisis flácida Incidencia anual :1,3/100.000 Mortalidad 10% .Morbilidad 20% con secuelas severas 25% requiere ARM Ventana terapéutica corta Tratamiento no cura, disminuye la severidad

10.10.2016

Sindrome de Gullain Barré Polirradiculoneuropatia predominantemente motora , aguda, con evolución ascendente, de etiología autoinmune.

30/09/2013

ETIOLGÍA

10.10.2016

V H In I afl V cu eV u I n azR H C saU JaIn S R efl ej aCi m u t bi o ni eao p H m V n ahi ze elu acg sR m al u B o o an A p avi bi C hi asr Tu lu sE R B I A A C TS 10.10.2016 E

Desencadenantes de la respuesta inmmune

GUILLAIN BARRÉ STROHL 1916

ASBURY 1978

FEASBY 1986 McKHAN 1993 10.10.2016

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 1) Requeridos Arreflexia Debilidad motora progresiva de mas de una extremidad 2) Avalan el diagnóstico :Progresión de los síntomas 4 semanas Síntomas sensitivos leves Recuperación en 4 semanas Disfunción autonómica Disociación albumino citológica LCR Hallazgos típicos en estudio EFS 3)Dudosos para diagnóstico: Nivel sensitivo Marcada asimetría Disfunción esfinteriana Más de 50 cel/ ml en LCR

Síndrome GB

Polineuropatía inflamatoria aguda desmielinizante. AIDP (Acute inflammatory demyelinating polyneuropathy) Neuropatía axonal motora aguda. AMAN (Acute motor axonal neuropathy) Neuropatía axonal motora y sensitiva aguda. AMSAN (Acute motor sensory axonal neuropathy) Síndrome de Miller Fisher. 30/09/2013

AIDP

• 85-90% de SGB en Occidente. • Blanco de respuesta :Mielina-Schwan • Clínica : Debilidad muscular,ROT ausentes, alteración sensitiva, SNA. • Electrofisiología: Desmielinización (enlentecimiento de velocidad de conducción ,prolongación de latencias distales , bloqueo de conducción ) • AP: infiltrado linfocitos . Desmielinización. • Recuperación: semanas a meses. 10.10.2016

AMAN

60 –80% Norte de China. 40% en Japón. Blanco de respuesta inmune: Axolema. Ac GD1a y GM1 a ,GM1b Clínica: debilidad muscular, ROT +,No alteración sensitiva ni SNA. Electrofisiología: Disminución de CMAP. Velocidad de conducción normal. AP: Degeneración raíces ventrales y nervios motores Recuperación: Patrón lento y rápido. 10.10.2016

AMSAN

 Menos del 10%  Blanco de respuesta inmune: Axolema . Ac GM1 y GD1a  Clínica: Alteraciones motoras y sensitivas.  Electrofisiología: disminución de amplitud CMAP y SNAP. Velocidad conducción normal  AP: degeneración raíces dorsales y ventrales -nervios motores y sensitivos  Recuperación: Pobre

10.10.2016

Miller Fisher

• 5% de SGB en Europa Occidental. Blanco Inmune: Nervio MOC, raíces de nervios dorsales, cerebelo. Ac anti:GQ1b. • Clinica: Oftalmoplejia, ataxia (incoordinación), arreflexia • Síndrome MF típico. • Overlap syndrome • Encefalitis de Bikerstaff ′s (signos de compromiso de motoneurona superior y alteración de conciencia)

10.10.2016

CLÍNICA LCR

Diagnóstico

disociación – Primer semana 50% -Segunda semana 80%

ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO

En dos nervios individuales _velocidad de conducción _latencia distal _latencia ondas F _ Amplitud de potencial de acción muscular _ Amplitud de potencial sensitivo Sensibilidad 85 a 95% especificidad 100%

10.10.2016

10.10.2016

10.10.2016

Sejvar J Guillain–Barré syndrome and Fisher syndrome: case definitions and guidelines for collection, analysis, and presentation of immunization safety data. Vaccine. 2011 Jan 10; 29(3):599–612.

Escalas de evaluación funcional Hughes - 0 Sano - 1 Síntomas y signos mínimos.Puede correr. - 2 Camina 5 mts sin ayuda - 3 Camina 5 mts con ayuda - 4 No camina en cama o sillón - 5 ARM - 6 Fallece.

30/09/2013

Medical Research council (MRC sumscore (0-60) Grupos musculares : Abducción del brazo Flexión de antebrazo Extensión de la muñeca Flexión de la pierna Extensión de rodilla Flexión dorsal del pie

30/09/2013

Fuerza muscular: 0:sin contracción visible 1:contracción visible sin movimiento del mimbro 2:movimiento del miembro no contra gravedad 3:movimiento contra gravedad 4:Movimiento contra gravedad y resistencia 5:Normal

TRATAMIENTO - Inespecífico. - Específico. Inmunomoduladores.

30/09/2013

Tratamiento inespecífico • Sostén respiratorio 25% Mortalidad 10 a 30% Valoración clínica: -debilidad inspiratoria: Diafragma -debilidad espiratoria: intercostales internos y abdominales. -debilidad musculatura bulbar. -CV: menor 20ml/kg ----CTI menor 15ml/kg ----IOT y ARM -PIM menor de – 30 cm de agua – CTI -PEM menor 40 cm de agua -CTI 30/09/2013

Tatamiento inespecífico Sostén respiratorio:

-Progresión de la enfermedad -Disfunción bulbar -Disfunción autonómica -(Alteración del intercambio gaseoso-tardía) No VNI

30/09/2013

ERASMUS GUILLAIN BARRE SYNDROME RESPIRATPRY INSUFIENCY SCALE

EGRIS

10.10.2016

Tratamiento inespecífico -Sostén hemodinámico -Tratamiento del dolor -Prevención de complicaciones - TVP y TEP -Profilaxis de hemorragia digestiva -Tratamiento psicológico

30/09/2013

Tratamiento específico Plasmaféresis Inmunoglobulinas Corticoides 30/09/2013

Plasmaféresis

30/09/2013

PLASMAFERESIS - Brettle 1978 - 50 ml /kg en 5 sesiones (7 a 14 días)

30/09/2013

PLASMAFERESIS Plasmaféresis vs placebo Menor tiempo de recuperación para caminar con ayuda . 30 vs 44 días Menor tiempo para comenzar la mejoría en uno o mas grados funcionales.

30/09/2013

PLASMAFERESIS - Aumenta el número de pacientes que mejora un grado de discapacidad a las 4 semanas . - Menor tiempo de recuperación para caminar sin ayuda - Menor % de ARM de 27 a 14% - Menor tiempo de ARM - Menor % con secuelas al año

30/09/2013

PLASMAFERESIS - No hay diferencias en mortalidad - Beneficio independiente de severidad: Leve (G 0-2) Moderado a severo (G 3-6) -Beneficio mayor antes de 7 días, útil antes de 30 días.

30/09/2013

BMJ 2008;337:a 671 30/09/2013

Inmunoglobulinas

30/09/2013

Inmunogobulinas • Neutralizan Ac • Interfieren en la activación del C • Regulan la actividad de células T

30/09/2013

Inmunoglobulinas Tratamiento de Enfermedades Autoinmunes 1981 Kleyweg 1988 en SGB 0,4gr/kg/5 días

30/09/2013

Inmunoglobulinas INMUNOGLOBULINAS vs PLASMFERESIS

No hay diferencias en el grado funcional a las 4 semanas No hay diferencias en el tiempo en caminar sin ayuda No hay diferencias en el porcentaje de pacientes que camina sin ayuda al año No diferencias en la mortalidad. 30/09/2013

Inmunoglobulinas La plasmaféresis tiene igual eficacia que la inmunoglobulina No esta justificado asociar plasmaféresis e inmunoglobulina No hay estudios randomizados con Ig en niños, adultos con SGB leve, que comiencen tratamiento mas allá de 2 semanas. 30/09/2013

BMJ 2008;337:a 671 30/09/2013

Corticoides en SGB No se ha demostrado beneficio 6 estudios 587 pts (Huges 2010) 1993 GBS Steroid Trial Group (corticoides vs placebo) Huges corticosteroids for GBS (Cochrane Review) 2003 y 2007 Koningsveld 2004 -225 pts IG vs IG+ metilprednisolona 500 mg/5 dias 30/09/2013

Neuromusculares • Terapia biológica • Eculizumab • Anticuerpo monoclonal que tiene afinidad por el factor C5 del complemento y previene su activación . Investigación .

30/09/2013

Cuándo comenzar tratamiento? • En los pacientes severamente afectados ( que no pueden caminar sin ayuda Escala funcional de Huges ≥ 3 • IG o plasmaféresis ( preferentemente antes de 2 semanas de inicio de síntomas)

10.10.2016

Que hacer si sigue deterioro luego de mejoría inicial? • 5-10 % tienen deterioro luego de mejoría o estabilización siguiendo el tratamiento con IG condición conocida como TRF ( treatment related fluctuations) fluctuaciones relacionadas al tratamiento • No estudios RCT pero se realiza segunda dosis de IG generalmente mejoran. Se plantea una respuesta inmune prolongada y que requiere tratamiento por período más largo. 10.10.2016

Erasmus GBS Outcome Scale

EGOS

10.10.2016

mEGOS % que No camina – en 1,3 y 6 meses Vs mEGOS A –evaluado al ingreso B –evaluado al día 7

10.10.2016

MIASTENIA GRAVIS

Enfermedad caracterizada por debilidad muscular fluctuante, afecta al músculo esquelético Incidencia :1-2/100.000 habitantes

30/09/2013

MIASTENIA GRAVIS • Alteración de la transmisión NM

• Etiología autoinmune Ac AChR ,Ac MuSK, Ac antimúsculo estriado

10.10.2016

Miastenia Gravis • Anticuerpos anti receptores de Acetil Colina Ac AChR • BLOQUEADORES • MODULACIÓN ANTIGÉNICA • DESTRUCCIÓN E INFLAMACIÓN DE LA MEMBRANA POSTSINÁPTICA

30/09/2013

Miastenia Gravis Diagnóstico

-Clinica -Tests Serológicos -Tests electrofisiológicos -Tests Farmacológicos

30/09/2013

MG.Diagnóstico. Clínica

DIPLOPÍA /PTOSIS DISARTRIA ,DISFAGIA, DEBILIDAD EN LA MASTICACIÓN, DISNEA ,FATIGA

30/09/2013

Clasificación (Ossermanmodificada) 1) Localizada no progresiva (Miastenia ocular) 2)Generalizada leve 3)Generalizada aguda severa (bulbar respiratoria) 4)Generalizada tardía (2 años o más G 1-2) 5)Crisis miasténica 10.10.2016

MG .DIGNÓSTICO

Test Serológicos

-1)Ac Anti Receptores de Ac Col.(85% de MG generalizada y 50% MG ocular) -2)Ac anti tirosin-kinasa. MuSK (10%MG) -3)Ac Antimúsculo estriado . 30% MG 80% timoma. Su concentración no se relaciona con la clínica ni pronóstico 30/09/2013

MIASTENIA GRAVIS AChR-MG

Extremidades>bulbar Extensores cuello>flex Ptosis MOE frecuente Pérdida muscular no frecuente 65% hiperplasia tímica 15% timoma Baja recurrencia crisis

30/09/2013

MuSK-MG

Bulbar>extremidades Flexores cuello > exten Ptosis MOE leve Pérdida muscular facial y de lengua frecuente 10% hiperplasia tímica Alta recurrencia de crisis

MG.DIAGNÓSTICO Test electrofisiológicos: -Estimulación nerviosa repetitiva

-Electromiografía de fibra única

30/09/2013

Neuromusculares MG.DIAGNÓSTICO Test farmacológicos Test de cloruro de Edrofonio.

30/09/2013

TRATAMIENTO MG

OBJETIVO: Inducir y 30/09/2013

MG TRATAMIENTO

ANTICOLINESTERASICOS: Aumentan la Ac Col disponible en la unión NM . Piridostigmina (Mestinón) comp 60 mg. (30 a 120 mg c/4 –6 hs v/o) Neostigmina ( Prostigmin) Altas dosis- debilidad muscular . No actúa sobre el mecanismo inmunológico. Progresa la enfermedad de base.

30/09/2013

MG TRATAMIENTO INMUNOMODULADORES I-Corticoides: Altas dosis de Prednisona (60100mg/día) Suprimen sistema inmune. Mejoría en 80% Inicio de mejoría en 2 a 3 semanas 50% - deterioro transitorio

30/09/2013

MG TRATAMIENTO INMUNOMODULADORES II-Azatioprina(Inmuran) III-Ciclosporina IV-Mofetil Micofenolto V-Ciclofosfamida.

30/09/2013

MG TRATAMIENTO

TIMECTOMIA

MG seropositivas -15% Timoma 30/09/2013

CRISIS MIASTÉNICA Insuficiencia respiratoria debida a debilidad miasténica que requiere asistencia ventilatoria -por falla de músculos de vía aérea superior -por falla de músculos respiratorios o ambos. -Retraso en la extubación más de 24hs por debilidad miasténica.

30/09/2013

CRISIS MIASTÉNICA Mortalidad:60-70% (1950-60) 4% actual PRESENTACIÓN Paciente con MG conocida-20% de MG desarrollan CM. Paciente sin MG conocida. 20% presentación inicial de la MG. Desarrollo de CM durante enfermedad medico –quirúrgica. 30/09/2013

CRISIS MIASTÉNICA FACTORES PRECIPITANTES: - Infecciones respiratoria - Procedimientos quirúrgicos - Descenso de medicación inmunomoduladora - Comienzo de corticoides. - Exposición a drogas : bloqueantes NM. ATB(aminoglucósidos, colistin, quinilonas) Sales de magnesio, CV (quinidina, procainamida, betabloqueantes, bloqueantes de ca) - Embarazo.

30/09/2013

CRISIS MIASTÉNICA Diagnóstico diferencial con Crisis Colinérgica— Bloqueo por despolarización en la unión NM.

Efectos muscarínicos:

Músculo liso :cólicos diarreas vómitos , broncoespasmo

Glándulas :sialorrea diaforesis ;aumento de

secreciones. 30/09/2013

CRISIS MIASTÉNICA TRATAMIENTO I_SOSTÉN II_INMUNOMODULADOR

30/09/2013

CRISIS MIASTÉNICA TRATAMIENTO Ingreso a UCI Suspender v/o Monitorizar CV,PIM, PEM IOT –No manejo de secreciones -- hipoxemia, hipercapnia --CV < 20ml/kg --PIM< -30 cm de agua --PE M< 40 cm de agua.-

30/09/2013

Neuromusculares Anticipar la necesidad de asistencia respiratoria antes que realizar intubación de emergencia. VNI – Experiencia limitada. Puede prevenir la IOT y ARM prolongada si pCO2 menor de 45 mmHg. Arch Neurol.2008;65(1):54-58

30/09/2013

CRISIS MIASTÉNICA Tratamiento inmunomodulador Plasmaféresis Inmunoglobulinas Corticoides

30/09/2013

MG CRISIS MIASTÉNICA

PLASMAFÉRESIS(1976)

Crisis miasténica y en preoperatorio 5 cambios de 1,5 lt de plasma día/ medio Inicio de mejoría 2 a 3 días- duración –semanas No hay estudios randomizados controlados Si hay series de casos

30/09/2013

MG CRISIS MIASTÉNICA

INMUNOGLOBULINA(1984) En CM y preoperatorio si no son candidatos a PE Inicio de mejoria. 4-5 dias y dura semanas a meses Dosis 400 mg/kg/dia por 5 dias Gajdos Cochrane Review 2004 No hay estudios randomizados Si hay estudios no randomizados 1999 Quershi

30/09/2013

CRISIS MIASTÉNICA • Plasmaféresis o Inmunoglobulinas? • PE igual que IG en estudio prospectivo. Gajdos 1997 • PE mas efectiva que IG en estudio retrospectivo pero con más complicaciones. Quershi 1999.

Si no responde?

• PE luego de IG o IG luego de PE 10.10.2016

MG CRISIS MIASTÉNICA CORTICOIDES La plasmaféresis e IG son más eficaces si se administra en forma concomitante inmunosupresores. -Mejoran la debilidad en la mayoría. - 1/3 exacerba síntomas. - Inicio –2 a 3 semanas - Prednisona 1mg kg – Metilprednisolona i/v 0.5-1gr/3 dias Se mantienen 1 a 3 meses Se reduce progresivamente.

30/09/2013

MG CRISIS MIASTÉNICA

INHIBIDORES de COLINESTERASA Tratamiento sintomático Aumentan debilidad por bloqueo por despolarización. Aumentan secreciones Se suspenden durante la ARM Se comienza luego de PE o IG Berrouschot 1997 – piridostigmina i/v vs piridostigmina + Pd vs PE Alto % de arritmias severas . 30/09/2013

¿PREGUNTAS? 10.10.2016