Entrevista clínica A) INTRODUCCIÓN Se estima que un médico de familia o de atención primaria realiza, a lo largo de su vida profesional (40 años), entre 200.000 y 400.000 consultas, constituyéndose esta en la intervención utilizada con más frecuencia en la práctica médica. Existe un amplio consenso con respecto a que la relación médico-paciente es uno de los pilares del cuidado de la salud de las personas. A pesar de esto, en nuestro país, la formación en este aspecto, tanto en pregrado y como en posgrado, ha sido fragmentada, sin sistemática e incluso considerada como una parte “blanda” del entrenamiento, en comparación con la formación en otras áreas como anatomía, semiología o farmacología.

La relación médico-paciente aparece como algo difícil de caracterizar, relacionado con “lo psicológico” y aparentemente antagónico a “lo médico” que, a su vez, se presenta como más concreto y referido a lo biológico y a las enfermedades.

Según el paradigma clásico, el médico debería ser lo más objetivo posible (mirar desde afuera sin contaminar el fenómeno, o sea, el paciente). Su función es diagnosticar la enfermedad e indicar el tratamiento correspondiente, pero no intentar producir cambios en el paciente ni en su familia. De este modo, el médico tiene un rol de “diagnosticador” o “detective” (cuanto más raros son los diagnósticos que hace, más prestigioso es). El diagnóstico se convierte en la meta principal de la tarea médica, y lo que pase luego de realizarlo pierde relevancia. Por ejemplo, en este paradigma, el objetivo es diagnosticar asma e indicar aerosoles; pero no se considera como fundamental la reacción del paciente y su familia ante el diagnóstico, los temores que este desencadena, si el grupo puede producir cambios para llevar adelante el tratamiento, etc. Como se verá en diferentes capítulos de PROFAM (“Hipertensión arterial”, “Diabetes”, “Depresión” y los referidos a otras enfermedades crónicas), uno de los principales problemas en el fracaso de los tratamientos es la imposibilidad de los pacientes y sus familias de sostener cambios a lo largo del tiempo. El paradigma clásico no nos da herramientas útiles para producir estos cambios, por lo tanto, intentaremos desarrollar un marco teórico que nos sirva para este fin.

La efectividad del tratamiento se asegura si el médico de familia está entrenado en estimular la participación del paciente y su familia en el diseño de los planes de cambio y los involucra en las decisiones por tomar. Esto hace necesario un cambio en el marco teórico tradicional de la relación médico-paciente.

B) OBJETIVOS 1) 2) 3)

Comprender la importancia de la relación médico-paciente-familia. Analizar la entrevista clínica en función de un nuevo marco teórico. Aportar conocimientos para optimizar la entrevista y la relación médico-paciente-familia.

PROFAM :: 1

C) CONTENIDOS 1) 2) 3) 4) 5)

Problemas en la relación médico-paciente-familia El marco teórico La relación médico-paciente-familia La entrevista médica El aprendizaje de la entrevista clínica

1

PROBLEMAS EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE-FAMILIA

Existe creciente evidencia de que la relación entre los profesionales de la salud y los pacientes no está exenta de problemas. Algunos de estos problemas pueden surgir de la forma en que se obtiene la información clínica o de la discusión sobre la manera en que debería manejarse el problema del paciente. Otros problemas surgen de una falta de habilidades para entrevistar, ya sea por parte del médico como del paciente. En términos generales, las dificultades en la comunicación y la relación entre el médico, el paciente y su familia pueden enumerarse de la siguiente manera:

- Razones por las cuales los pacientes consultan a los médicos: los estudios muestran que el 50% de los problemas psicosociales y psiquiátricos se pasan por alto; que los médicos interrumpen a los pacientes a los 18 segundos, en promedio, mientras relatan su problema actual; que el 54% de los problemas de consulta y el 45% de las preocupaciones del paciente no son tenidos en cuenta por el médico o no son reveladas por el paciente. Es más, en el 50% de los casos, los pacientes y los médicos no coinciden en el problema principal que provoca la consulta. Esto nos remite a la idea de que, generalmente, en esta particular relación, los profesionales de la salud tienen un modelo más orientado a sus propias necesidades que a las de los pacientes. Es decir, utilizan un modelo centrado en el profesional más que en el paciente.

- Recolección de la información: los médicos prefieren adoptar un enfoque “centrado en el médico”, cerrado, para recolectar información del paciente, lo que provoca la insatisfacción de estos últimos y los desalienta para que cuenten su historia o preocupaciones. Los médicos, por su parte, raras veces les piden a sus pacientes que expresen sus ideas; en realidad, a menudo evaden esas ideas e inhiben a sus pacientes de expresarlas. Sin embargo, si no se reconoce la existencia de algún tipo de discordancia entre las ideas del médico y del paciente, de las opiniones con respecto a la enfermedad, es probable que se origine una falta de entendimiento, de adherencia, de satisfacción e, incluso, resultados poco satisfactorios en el manejo de los problemas.

Generalmente, los médicos prefieren adoptar un enfoque centrado en el médico y no en el paciente o su familia. Este modelo dificulta que el paciente revele su problema principal (muchas veces, de orden psicosocial) o que el médico lo tome en cuenta. Esta falta de comunicación origina disminución de la capacidad diagnóstica, de la adherencia y de la satisfacción del médico, del paciente y de su familia.

PROFAM : : 2

- Explicación : generalmente, los médicos brindan escasa información a sus pacientes, mientras que los pacientes desean obtener más información por parte de sus médicos. Además, los médicos sobreestiman el tiempo que dedican a la explicación y pronóstico durante una consulta en hasta el 90%. Existen problemas significativos con respecto a lo que el paciente recuerda y entiende sobre la información que recibe de su médico. Los pacientes y los médicos no tienen las mismas opiniones sobre la importancia de comunicar diferentes tipos de información médica: los pacientes dan más peso a la información sobre el pronóstico, diagnóstico y causa de su condición, mientras que los médicos sobreestiman el deseo de sus pacientes de recibir información sobre el tratamiento y la terapia farmacológica. También existen problemas significativos sobre lo que el paciente recuerda y entiende de la información que recibe de su médico.

- Adherencia del paciente: es muy frecuente que los pacientes no cumplan o no se adhieran al tratamiento que da el médico. Se estima que cerca del 50% no toma los medicamentos o lo hace en forma incorrecta. El hecho de que el paciente no cumpla con el tratamiento resulta muy costoso, no solo en términos económicos (ya que es más caro tratar complicaciones que prevenir), sino también en calidad de vida y sufrimiento personal y familiar.

- Temas médico legales : la ruptura de la comunicación entre pacientes y médicos constituye un factor crítico que origina juicios por mala praxis.

- Falta de empatía y entendimiento: en la educación médica, existen muchos problemas en el desarrollo de habilidades y actitudes para la consolidación de la relación médico-paciente. Es erróneo asumir que los médicos poseen la capacidad innata de comunicarse empáticamente con sus pacientes o que la adquirirán en forma espontánea durante su formación médica tradicional.

Como vemos, las dificultades que existen para establecer una adecuada relación médicopaciente-familia son muchas. Las habilidades para entrevistar adecuadamente, y las habilidades y actitudes para consolidar una adecuada relación médico-paciente no son enseñadas ni estimuladas en la formación de pregrado ni tampoco en la de posgrado. Debido a estas dificultades, se deteriora la calidad de atención, ya que se afectan elementos esenciales para lograr una relación médico-paciente-familia óptima (el interrogatorio, el diagnóstico, la adherencia, la confianza, etc.).

La mayor parte de estos datos proviene de países de fuera de América latina. Sin embargo, en la región existe evidencia sobre problemas en la relación médico-paciente. En el ámbito ambulatorio de un hospital académico de la Argentina, se observó que los médicos interrumpen a los pacientes a los 24 segundos de su relato espontáneo en promedio. Esto es muy similar a los hallazgos en otros países (promedio 18 segundos). Un estudio llevado a cabo en Córdoba, Argentina, evaluó las habilidades para entrevistar de los médicos de atención primaria en 61 consultas realizadas en un centro de atención ambulatoria. El análisis de las entrevistas reveló claras deficiencias por parte de los médicos al restarle importancia a las creencias, valores y aspectos biopsicosociales de los pacientes. Los pacientes consideran la falta de empatía como el aspecto más significativo y determinante de la falta de satisfacción con sus médicos. En Cuba, en un estudio sobre la evaluación de las fallas de la consulta médica entre los internos de un hospital universitario, se observó una tendencia a utilizar predominantemente preguntas cerradas.

PROFAM :: 3

Los problemas que existen en la comunicación médico-paciente están presentes en diversos contextos culturales y son merecedores de nuestra atención. Una parte muy importante de los efectos del cuidado médico, ya sean positivos o negativos, están relacionados con los procesos que ocurren en la relación médico-paciente y en la entrevista clínica. Es responsabilidad de los médicos y otros profesionales de la salud comprender el estado de la relación con el paciente y la familia, e implementar cambios en ella para producir efectos que produzcan calidad, es decir, salud.

Ante esta realidad, se comenzó a investigar cómo se podrían resolver las dificultades en la entrevista médica y mejorar así la relación médico-paciente-familia. Durante los últimos 25 años, muchos estudios demostraron que el desarrollo de las habilidades para entrevistar puede producir un cambio importante en los siguientes indicadores objetivos de calidad de atención médica: - Proceso de la entrevista: a mayor cantidad de tiempo que el médico espera para interrumpir al paciente al comienzo de la entrevista, existe mayor probabilidad de que pueda conocer todos los temas que el paciente quiere tratar, y es menor la probabilidad de que surjan nuevos inconvenientes al finalizar la entrevista. El uso de preguntas abiertas, en lugar de preguntas cerradas, y la aplicación de una escucha atenta favorecen una mayor apertura por parte del paciente para hablar sobre sus preocupaciones más importantes. - Satisfacción del paciente: una entrevista más centrada en el paciente lleva a una mayor satisfacción de este. Es decir, conocer y reconocer las expectativas del paciente mejora su satisfacción. La comunicación no verbal del médico (contacto visual, postura, inclinación de la cabeza, distancia adecuada, comunicación de las emociones por medio del rostro o la voz) tiene una relación positiva con la satisfacción del paciente. - Retención y comprensión por parte del paciente: pedirles a los pacientes que repitan en sus propias palabras lo que entienden de las indicaciones de sus médicos aumenta la retención de la información recibida. - Adherencia: los pacientes que reciben un trato cordial, información sobre las bases del tratamiento y ayuda para entender su enfermedad presentan una mayor adherencia. Los médicos pueden aumentar la adherencia a los tratamientos solicitando explícitamente a sus pacientes información sobre sus conocimientos, creencias, preocupaciones y actitudes sobre sus propias enfermedades. - Resultados: la resolución de los síntomas de una cefalea crónica está más relacionada con los sentimientos sobre la enfermedad que el paciente puede compartir con su médico en la primera consulta que con el diagnóstico, investigación, prescripción de medicamento o la derivación a un especialista. Los pacientes que son incentivados para preguntar y “negociar” con su médico no solo obtienen más información, sino que logran, por ejemplo, un mejor control de su presión arterial, en el caso de los hipertensos, y menor nivel de glucosa, en los pacientes diabéticos.

El desarrollo de las habilidades para entrevistar mejora el proceso de entrevista, la adherencia, la satisfacción y los resultados de los problemas de los pacientes. El conocimiento y uso de esta herramienta es fundamental en la práctica diaria del médico de familia.

PROFAM : : 4

2

EL MARCO TEÓRICO

Teniendo en cuenta la realidad planteada en cuanto a la relación médico-paciente y a la entrevista clínica, presentaremos a continuación un marco teórico integrador y basado en la evidencia, con el objetivo de mejorarla. Un marco teórico es un “mapa” que, aplicado a diferentes situaciones o fenómenos, sirve para realizar observaciones en forma organizada y sistemática, uniformar el lenguaje que se utiliza, posibilitar un análisis integral de la información que se recoge, clasificar los problemas, generar soluciones y realizar investigación científica. El hecho de disponer de un mapa permite que transitemos la entrevista y la relación médico-paciente por caminos conocidos, aunque no debemos olvidar que el mapa no es el camino. Presentamos algunos modelos que sirven de fundamento y facilitan la comprensión del marco teórico que aplicaremos a la relación médico-paciente en este capítulo y que, creemos, debería aplicar diariamente el médico de familia en su consultorio.

El modelo biopsicosocial Este modelo fue desarrollado por George Engel (médico internista) para comprender y facilitar el manejo de los problemas de sus pacientes, intentando sortear las limitaciones que el paradigma clásico le imponía. En este modelo, los factores psicosociales y los biológicos aparecen en el mismo nivel y tienen un rol fundamental, no solo en el mantenimiento de la salud sino en la aparición de la enfermedad.

El modelo biopsicosocial cuestiona la presunción de que la salud o la enfermedad dependen solamente de factores biológicos y jerarquiza la importancia de los factores psicosociales, dando relevancia al contexto en el que el paciente y su familia se hallan inmersos.

La enfermedad, al manifestarse, atraviesa todas las áreas de la vida de una persona, presentadas en la figura 1. Las áreas que se relacionan están jerárquicamente organizadas como un sistema. Cada nivel del sistema (subsistema) incluye al anterior, pero no constituye la mera sumatoria de las partes sino que tiene propiedades nuevas y diferentes. Un cambio en un nivel produce cambios en los otros y viceversa. La interacción entre los diferentes niveles implica una retroalimentación continua y recíproca. Es decir, para comprender la enfermedad, el médico no solo debe hacer diagnósticos en el nivel de los órganos y los sistemas, sino también en el tipo de personalidad del paciente, la estructura de su familia, la cultura de la comunidad en la que vive, etc. La enfermedad atraviesa todos los niveles y puede ser evaluada en cada uno de ellos, lo que permite la planificación e implementación de un tratamiento más integral.

PROFAM :: 5

Figura 1 biosfera sociedad/nación cultura/subcultura comunidad familia dos personas (relación médico-paciente) persona

sistema nervioso órganos y sistemas tejidos células organelas moléculas

Veamos el siguiente ejemplo

Carolina tiene asma grave desde los 4 años. Cumplió 13 y acaba de tener una nueva internación (la cuarta) debido a una crisis asmática severa que no revertía. Los padres de Carolina consultan al médico porque, según refieren, “esta chica los tiene con el corazón en la boca”. Tienen otros dos hijos menores que aparentemente no generan problemas. Durante la entrevista, comienzan a discutir acerca de quién es el culpable del último ataque de asma. En ese momento, Carolina comienza con una nueva crisis asmática, la discusión se detiene y su madre le aplica el aerosol mientras que su padre se siente culpable y calla. En este ejemplo, la enfermedad a nivel de órganos y sistemas es el asma bronquial. Si consideramos otros niveles podremos realizar otros diagnósticos. En el nivel de la persona , Carolina podría ser capaz de manejar su aerosol pero es su madre quien se lo aplica, lo que habla de falta de autonomía para una chica de su edad; en el nivel familiar , los padres discuten un conflicto que no pueden solucionar debido al ataque de asma de su hija, es decir, se pone de manifiesto una imposibilidad de resolver un conflicto en el subsistema parental.

Al hacer diagnósticos en diferentes niveles aplicando el modelo biopsicosocial, el médico puede estimular el desarrollo de conductas orientadas a establecer procesos que modifiquen la enfermedad o generen más salud.

PROFAM : : 6

El modelo biopsicosocial es considerado un paradigma de la práctica médica; sin embargo, existe un divorcio entre la teoría y la práctica. Durante la formación médica en el pregrado, y en muchos entrenamientos de posgrado, el foco de atención y trabajo se dirige fundamentalmente hacia los aspectos biomédicos y, “si queda tiempo”, se consideran los aspectos psicosociales. La tarea médica está habitualmente dirigida a evaluar y manejar los problemas en forma aislada y con poca integración con los aspectos psicosociales. Por otro lado, algunos profesionales, en el intento de considerar otros aspectos, quedan “somática o psicológicamente fijados”, es decir, solo reconocen una parte de los aspectos del problema y no lo abordan de modo integral. Esto dificulta el proceso diagnóstico y, principalmente, el terapéutico.

El diagnóstico médico es multidimensional. El médico de familia hace diagnósticos biopsicosociales (en el nivel orgánico, en el nivel familiar, comunitario, personal, etc.) y, a través de una adecuada relación médico-paciente-familia, organiza los cuidados teniendo en cuenta todos estos diagnósticos situacionales.

El modelo colaborativo Este modelo, desarrollado por Susan McDaniel, plantea que un sistema terapéutico debe estar orientado a la colaboración entre todos los actores que participan en él. Esto implica que los pacientes, las familias y los profesionales deben desarrollar habilidades y actitudes relacionadas con la cooperación. Este modelo promueve el reconocimiento de las diferencias y su resolución a través de la negociación: entre los médicos y los pacientes, entre los propios miembros de las familias y entre los distintos profesionales de la salud.

La aplicación del modelo colaborativo implica el desarrollo de algunas habilidades, entre las que se destacan la facultad de comprometer al paciente y a su familia como “socios responsables” en el cuidado de la salud y la capacidad de atender y trabajar en objetivos como los siguientes: • • • • • • • • • • • • • •

Promover el acceso universal a la salud. Colaborar en el mejoramiento de la salud de las comunidades a través del intercambio social. Discutir, monitorear y manejar asuntos relacionados con el poder compartido entre profesionales y entre profesionales, pacientes y familias. Aprender a cumplir funciones no solo de líder sino también de seguidor. Fortalecer, educar y aprender de las familias. Valorar la interdependencia de los participantes. Crear espacios para que cada uno tenga un lugar en el discurso. Desarrollar el manejo de los problemas basados en las necesidades del paciente y su contexto. Desarrollar la actitud y la habilidad de hablar de las diferencias. Destacar las capacidades y no los déficits. Aprender a estimular el desarrollo de competencias o habilidades en los otros. Enseñar, a cada profesional y a cada individuo, a conocer y aceptar sus limitaciones. Aprender a “negociar” cómo y cuánto comunicar acerca de los pacientes a otros profesionales. Estar atento a las cuestiones del desarrollo del psiquismo médico.

PROFAM :: 7

Apliquemos el modelo colaborativo al caso de Carolina: El médico debería ser capaz de crear un espacio para que la niña y sus padres puedan hablar de los problemas detectados, estimular el reconocimiento de diferencias de opinión entre los padres (por ejemplo, quién debería hacerse responsable de los aerosoles de Carolina) y permitir el desarrollo de una negociación para llegar a un acuerdo , sin comprometer a Carolina en el conflicto entre ellos. El modelo colaborativo también se aplica a la relación entre los profesionales: el neumonólogo y el médico de familia deberían ser capaces de trabajar en equipo identificando sus diferencias y potenciando sus capacidades para poder acordar las líneas de tratamiento y evitar que la familia quede atrapada en medio del conflicto entre los mismos médicos (repitiendo el modelo de funcionamiento familiar de Carolina y sus padres).

Otros modelos En la Universidad de Stanford, en los Estados Unidos, se desarrolló un programa de formación para profesores de medicina (especialmente en atención primaria) basado en los principios de la teoría de la autodeterminación con una orientación interpersonal. En este modelo, las personas en posición de autoridad (profesores, médicos, padres) toman en cuenta la perspectiva de los otros, proveen la información relevante y las oportunidades para elegir, y estimulan a los otros a aceptar más responsabilidad por sus propias conductas. Como veremos, este programa orientado a la capacitación de médicos que tienen un rol docente en la enseñanza clínica comparte muchos puntos en común con el marco de la relación médico-paciente-familia (soporte de la autonomía, motivación a partir de la expresión de las propias expectativas, negociación) y permite comprender esta relación utilizando categorías similares como base (ver más adelante). Además de los modelos mencionados, para el desarrollo de este capítulo se ha considerado el aporte de otros autores respecto de la relación médico-paciente desde diferentes perspectivas, entre los que se destacan Ian McWhinney, Michael Balint, Enrique Pichón-Rivière y Salvador Minuchin.

3

LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE-FAMILIA

La relación médico-paciente es multilateral. Es decir, aunque la mayor parte de las consultas ocurre sobre la base de uno a uno (médico-paciente), el sistema terapéutico opera por lo menos sobre tres componentes: el paciente, la familia o soporte social, y el médico. Esta relación puede ser graficada como se muestra en la figura 2.

Desde luego, existen otros miembros en el sistema terapéutico además de los que se presentan en el esquema, como enfermeras, especialistas, otros familiares y amigos, pero este sistema de tres partes constituye la estructura básica para entender las relaciones multilaterales. Aunque el médico o el paciente no hagan referencia al tercero (la familia), diferentes situaciones harán que esta se ponga en evidencia e influya positiva o negativamente en las decisiones terapéuticas.

PROFAM : : 8

Figura 2 Paciente

Médico

Familia

El triángulo terapéutico en medicina (modificado), de Doherty William et al. (1983). Family therapy and family medicine: toward the primary care of families. The Guilford Press, New York.

Veamos un ejemplo

Siguiendo con el caso anterior, si la familia de Carolina tiene la creencia de que el uso de aerosoles y nebulizaciones puede predisponer a problemas cardíacos, probablemente la adherencia al tratamiento sea escasa y resulte en un fracaso. Si el médico es capaz de detectar esta creencia, hablar de esta diferencia, negociarla con la familia y alcanzar un contrato terapéutico, los resultados serán mejores. Del mismo modo, cuando un médico le indica a un paciente hipertenso realizar una dieta hiposódica, está dando una indicación sistémica: para que el paciente pueda comer sin sal, es necesario que se produzcan cambios en las costumbres de la familia y no solo en las del paciente. Las opciones son varias: todos los miembros de la familia pueden modificar su dieta y comer sin sal, o bien pueden seguir con sus hábitos alimentarios porque no están de acuerdo con la indicación médica, o decidir preparar dos comidas diferentes (una con sal y otra sin sal), etc. Es por esto que la dieta hiposódica tiene baja adherencia: el médico puede pensar que se trata de una cuestión de toma de conciencia del paciente pero, en realidad, está dando una indicación que tiene un impacto estructural e implica cambiar hábitos de funcionamiento individual y familiar.

Durante la consulta o por medio de su accionar, el médico siempre está comprometido en el triángulo terapéutico que lo incluye a él, al paciente y a la familia. Por esta causa se habla de relación médico-paciente-familia y no solo de relación médico-paciente. En el consultorio, siempre hay tres sitios: el del médico, el del paciente y el de la familia (físicamente presente o no). Es un buen ejercicio acostumbrarse a pensar qué reacción tendría la familia ante las opiniones médicas si “esa silla” estuviera ocupada.

Como puede observarse en la figura 2, existen tres componentes de la relación. Cada uno de ellos interacciona con los otros dos componentes determinando los lados del triángulo. Habitualmente los médicos nos formamos en la “ilusión de la díada médica”, priorizando casi con exclusividad el lado del triángulo que corresponde a la relación médico-paciente.

PROFAM :: 9

El modelo médico tradicional ignora la importancia de los lados del triángulo que corresponden a las relaciones paciente-familia y médico-familia en el resultado de las intervenciones médicas (satisfacción, éxito o fracaso de los tratamientos, juicios, etc.). Es así como pueden generarse desequilibrios “entre los lados” que conduzcan a la pérdida de la eficacia e, incluso, a la iatrogenia.

Hay suficiente evidencia de que los procesos judiciales contra los médicos están directamente relacionados con la insatisfacción que el paciente y la familia perciben en su relación con el médico. Veamos algunas características de los lados del triángulo que forman el médico, el paciente y su familia.

Relación médico-paciente Esta ha sido siempre la parte más estudiada de la estructura. Ha recibido muchos nombres, pero se la conoce principalmente por los aportes del psicoanálisis: la relación de transferencia-contratransferencia. La transferencia es el proceso por el cual una persona desarrolla patrones de conducta y reacciones emocionales actuales originadas de la interacción con figuras significativas en su infancia. Se refiere a los aspectos emocionales que el paciente pone en su relación con el médico. La contratransferencia es el mismo proceso pero desde el lugar del médico. Se refiere a los aspectos emocionales y sesgos del propio médico en su relación con el paciente. La relación transferencia-contratransferencia es sumamente dinámica e impone las características que el vínculo tendrá en el futuro. El hecho de conocer sus características contratransferenciales le permite al médico operar con una mayor efectividad: el propio psiquismo del médico es el instrumento con que se opera y se hacen los diagnósticos. Siguiendo con el ejemplo, la transferencia y contratransferencia podrían operar en la relación de Carolina y el médico de diferentes formas: por experiencias pasadas y reactualizadas en esta relación, Carolina podría sentir que “este médico” no la comprende ni podrá comprender nunca su situación. Esto puede influir negativamente en su tratamiento. Por otra parte, si la transferencia fuera más positiva, la confianza de la niña en el médico sería mayor y la adherencia y éxito del tratamiento podrían aumentar. Del mismo modo, el médico puede sentir que “Carolina es una niña caprichosa” y decidir “que a él no lo manejará como a sus padres”. Contrariamente, podría sentir que ella es “víctima de unos padres posesivos y egoístas”, o cualquier otra sensación relacionada con sus propias experiencias pasadas, que influirá en la relación médico-paciente. Si el médico puede detectar estas características contratransferenciales, podrá utilizarlas como herramientas en su relación con la paciente y “no bailar la misma danza que están bailando todos” (por lo menos, podrá hacerlo pero como parte de una estrategia).

Relación médico-familia La calidad de la relación entre el médico y la familia del paciente puede tener una influencia crucial en la cooperación que se desarrolla entre el médico y el paciente. El ejemplo más claro es el triángulo terapéutico que ocurre entre el médico, el niño como paciente y sus padres: la relación entre el médico y la madre predice la adherencia al tratamiento, según lo demostrado mediante un estudio realizado en los años sesenta en una clínica ambulatoria con pacientes pediátricos. Si el paciente es adulto, la buena relación con la familia permite obtener información provechosa para el cuidado del paciente, así como contar con un soporte terapéutico eficaz para el manejo de patologías crónicas (como la diabetes, el alcoholismo, la hipertensión, etc.).

PROFAM : : 10

Relación paciente-familia La familia o las personas que conviven con el paciente tienen un rol terapéutico muy importante. La familia actúa como asistente de tiempo completo: los encuentros de los pacientes con sus médicos son episódicos, mientras que los tratamientos médicos son llevados a cabo en casa, en el ambiente familiar. La literatura ilustra en forma abundante y concluyente el pronóstico adverso en los pacientes con patologías crónicas y psicosociales cuando el sistema familiar no interviene.

La relación entre cada lado del triángulo, es decir, entre el médico y el paciente, el paciente y su familia, y la familia con el médico determina el proceso diagnóstico y terapéutico. Los pacientes, la familia y el médico son componentes que siempre forman parte del sistema terapéutico.

Además, el accionar de cada uno de los componentes de la relación puede intervenir sosteniendo o desalentando las relaciones entre los otros participantes. El médico puede estimular o desalentar la relación entre el paciente y su familia ya que, por el lugar que ocupa (el del saber), puede influir positiva o negativamente en el sistema familiar. Una relación médico-paciente muy intensa y positiva puede debilitar las relaciones familiares y poner en riesgo la efectividad terapéutica. Por otro lado, las familias evalúan la competencia y el prestigio de sus médicos y, sobre la base de esta evaluación, apoyan o no su vínculo con el paciente. Muchas veces, la familia desalienta la relación médico-paciente para proteger los intereses de sus miembros. Además, al desconocer cómo es la relación familiar y los códigos que en ella se manejan (secretos, alianzas, etc.), el médico puede adoptar conductas incorrectas o estrategias no aceptadas por la familia, lo que conducirá a una pérdida de eficacia en su tarea. Finalmente, también el paciente evalúa la relación que el médico sostiene con su familia. Si el paciente considera que el médico tiene una relación más importante con la familia que con él, puede decidir no contarle más sus problemas, sentir que el médico es un instrumento de la familia o que las decisiones que tome se basarán más en el bienestar de la familia que en el suyo propio.

El médico de familia debe ser capaz de censar el estado del triángulo médico-pacientefamilia en cada momento de la entrevista, ya que las actitudes de cada uno de los miembros de esta relación y los vínculos establecidos entre ellos pueden afectar el proceso diagnóstico y terapéutico, dificultándolo o facilitándolo.

Sigamos con nuestro ejemplo

Carolina y el médico han logrado establecer una estrecha alianza. En la entrevista, el médico, con el objeto de hacer más responsable a la paciente en el cuidado de su salud, le dice que tiene que cuidarse ella misma, no depender de su madre para usar el aerosol y no prestar atención a las discusiones que tienen sus padres porque puede empeorar su cuadro. Es probable que Carolina (y sus padres) no vuelvan más a la consulta ya que, a pesar de tener una buena relación médico-paciente, el hecho de no haber incluido a la familia en las decisiones y haber desafiado sin negociar la forma de hacer que tiene la familia produjo la ruptura del sistema terapéutico. El estado del triángulo, en este caso, podría graficarse como en la figura 3.

PROFAM :: 11

Figura 3 Paciente

Médico

Padres

En el lado de la relación médico-paciente, el grosor de la línea indica una alianza estrecha. Sin embargo, en el lado de la relación médico-padres, la línea punteada indica la poca importancia que el médico otorgó a los padres de Carolina en el sistema terapéutico. En este caso, la situación es más compleja aún, porque Carolina es una paciente adolescente y la importancia de la familia es mucho mayor.

La aplicación de ciertas actitudes en la relación médico-paciente-familia ha demostrado mejorar la calidad de atención. Algunas de ellas son: • Estimular a los pacientes para que expresen sus principales preocupaciones. La evidencia científica mostró que los pacientes o familiares que pudieron discutir, hablar o expresar sus preocupaciones sobre el problema que presentaban, tenían un mejor control y evolución de la patología y sentían una mayor satisfacción. • Alentar a los pacientes para que expresen sus deseos y necesidades. Estudios realizados en servicios de Psiquiatría y de Medicina Familiar han demostrado que el hecho de alentar a los pacientes a comentar sus anhelos y necesidades se asoció a un aumento de su satisfacción. • Animar a los pacientes a que expresen sus propias explicaciones y dudas sobre la enfermedad. Esta actitud favorece la adherencia al tratamiento. • Facilitar la expresión de los sentimientos. Se ha demostrado que la expresión de las emociones aumentó la probabilidad de mejoría de los pacientes (principalmente, de aquellos que padecen una enfermedad crónica). • Informar al paciente. La explicación acerca de la enfermedad, el tratamiento o la cirugía no solo aumentó la satisfacción sino que redujo el uso de analgésicos. • Comprometer a los pacientes y sus familias en el plan de tratamiento. Esta actitud demostró favorecer la adherencia de los pacientes a los controles médicos.

En conclusión, podemos decir que la calidad y eficacia en la atención médica incluye mucho más que el conocimiento de los aspectos técnicos del manejo de una enfermedad (cuándo y cómo tratar, cuándo hacer el rastreo, etc.). Es decir, una relación médico-paciente-familia frágil o desfavorable no puede ser reparada o mejorada por todos los demás componentes del sistema (confort, secretarias, renombre de la institución, tipo de instalaciones, etc.), y la calidad de atención será deficitaria.

PROFAM : : 12

4

LA ENTREVISTA MÉDICA

Como ya mencionamos, tomando como base los fundamentos teóricos expuestos hasta aquí, se diseñó un marco teórico integrador con el objeto de comprender el complejo fenómeno de la relación médico-pacientefamilia y generar un instrumento accesible para operar en forma concreta sobre la entrevista clínica. Este modelo incluye la consideración de seis categorías que iremos desarrollando a lo largo de este capítulo: el clima de la entrevista , el control de esta, la recolección de la información , la definición del problema , el mantenimiento de la relación terapéutica y la promoción del autocuidado . Cada una está estructurada sobre la base de conductas del médico. Estas conductas fueron seleccionadas a partir de que existe evidencia de que su implementación por parte del médico mejora la efectividad de los resultados (satisfacción del paciente y su familia, adherencia, mejoría en el control de las enfermedades, etc.). El uso de estas categorías tiene fines docentes y de investigación. En este modelo, el diagnóstico es multidimensional: el médico de familia hace diagnósticos en el nivel biomédico, psicológico, familiar, comunitario, de la relación médico-paciente-familia, del contexto del sistema donde trabaja, etc., y organiza los cuidados teniendo en cuenta todos estos diagnósticos situacionales. Sin embargo, es importante destacar que la efectividad de una entrevista no se limita a que el médico exhiba determinadas conductas, sino que implica considerar que él es, en primer lugar, el propio instrumento de diagnóstico y tratamiento. Esto es así porque: 1.

El médico es, en sí mismo, terapéutico. Este poderoso efecto está perfectamente estimado en todos los ensayos clínicos randomizados en los que se evalúa la eficacia de una droga (es lo que se conoce como efecto placebo y corresponde al 30% de los casos).

2.

Las decisiones médicas se basan en los factores cognitivos y en los no cognitivos: lo que el médico siente hacia los pacientes puede ser un determinante tanto o más poderoso para tomar decisiones que lo que sabe o piensa.

3.

La práctica de cada médico está influenciada por su particular historia personal, la cultura de su comunidad de origen, los roles que ha jugado en su familia, etc.

4.

El modo como el médico resuelve sus problemas personales y familiares se relaciona con la manera en que encara su vida profesional. Esto da lugar a “escotomas” en la práctica con determinado tipo de pacientes que pueden remitir a los médicos a situaciones personales o familiares no resueltas. En algún punto, la afirmación de que “cada médico tiene los pacientes que se merece” es cierta.

5.

Cuanto mayor es el reconocimiento del estado de estas variables personales y familiares por parte del médico, mayor es la adaptabilidad y el uso de recursos en la práctica clínica.

En síntesis, la efectividad de la entrevista clínica depende no solo de conocer las “técnicas” de la comunicación con los pacientes y sus familias, sino también, del “calibrado” del instrumento que el médico utiliza para el diagnóstico y el tratamiento, es decir, su propio psiquismo. Teniendo en cuenta el triángulo terapéutico y con la idea de mejorar la efectividad de la relación médico-paciente-familia, el énfasis para producir cambios en este sistema debe ponerse, en primer lugar, en el vértice del médico, a través de actividades que le permitan aprender a objetivar sus propias características y de un entrenamiento específico en el uso de las técnicas de la entrevista clínica. El médico debería ser más versátil.

PROFAM :: 13

El esquema 4 facilita la comprensión de las categorías que se mencionan y la relación entre ellas.

Figura 4 Familia Contexto

Médico

Paciente

El triángulo terapéutico se desarrolla en un contexto que afecta toda la estructura. La P es el problema y su definición está determinada por la perspectiva del médico, el paciente y su familia. Describiremos a continuación las características de las seis categorías que constituyen este modelo.

El clima de la entrevista Esta categoría se refiere al tono o la atmósfera en la que se desenvuelve la entrevista. Incluye el tipo de comunicación que allí se establece: si permite el flujo multidireccional de información, si posibilita el desarrollo de confianza y la identificación y expresión de diferencias o barreras. El clima de la entrevista es el proceso que facilita (o, a veces, dificulta) el origen de un contexto colaborativo con el objeto de reconocer diferencias o barreras y la necesidad de resolverlas a través de la negociación. Para ser efectivo, el médico deberá establecer: 1) Distancia interpersonal ideal, y 2) Joining (del inglés, join, que significa “unión”) o una relación de transferencia-contratransferencia adecuada. 1) La distancia interpersonal ideal es aquella que le permite al médico, al paciente y a su familia operar efectivamente. Esta distancia se modifica con cada triángulo terapéutico. 2) La relación de transferenciacontratransferencia requiere el desarrollo de una atmósfera de confianza en la que el médico pueda ponerse en posición de liderazgo para producir cambios. Sin una relación adecuada, no existe “engrudo” para que las partes del triángulo terapéutico entren en contacto y funcionen. Al mismo tiempo, es necesario atender a la presencia de algunas barreras que pueden comprometer el clima de la entrevista: - Barreras sociales : son aquellas relacionadas con la percepción que el paciente o el médico tienen de las clases sociales, la edad, el género o la raza. Ambos traen a la consulta actitudes y estereotipos de determinadas clases sociales, razas o culturas. Es importante que los profesionales de la salud examinen cómo sus propias actitudes, prejuicios y valores afectan su práctica. Un ejemplo de una barrera social frecuente es la costumbre de tutear o no al paciente. En esta situación siempre debe considerarse cuál es la distancia interpersonal ideal, teniendo en cuenta que el tuteo estrecha esa distancia y que, una vez introducido en la relación, es difícil volver atrás.

PROFAM : : 14

Volvamos a nuestro ejemplo de Carolina. Supongamos que los padres de la paciente son mayores y se dirigen al médico sin tutearlo. Si este los tutea, los padres pueden sentir que se les falta el respeto. En este caso, la distancia interpersonal es muy estrecha y afecta el clima de la entrevista. Por el contrario, si el médico tratara de “usted” a Carolina (que es adolescente), se colocaría a una distancia tan lejana que la relación podría verse dificultada. - Barreras culturales : cuando el médico y el paciente tienen bagajes culturales diferentes, aumenta la posibilidad de alteraciones en la comunicación. En algunas culturas se espera que el paciente sea más pasivo (aceptando las indicaciones médicas) y en otras más activo (participando en las decisiones). El conocimiento de las expectativas de los pacientes en relación con el sistema médico es de fundamental importancia para aumentar la efectividad de la relación médico-paciente. Retomemos nuestro caso. Si los padres de Carolina están acostumbrados a dar su opinión y a participar en la toma de decisiones con respecto al tratamiento de su hija, probablemente reciban negativamente la indicación médica de “hacer todo lo que se les manda”. - Barreras lingüísticas : la comunicación está seriamente amenazada si el médico y el paciente no comparten un lenguaje común. Pero, aun compartiendo la misma lengua, algunos términos comúnmente utilizados en medicina pueden resultar incomprensibles para los pacientes (“ataque cardíaco”, “síncope”, “demencia”, etc.) o tener diferente significado para el público y los médicos (“tumoración”, “depresión”, “estrés”, “histeria”, etc.).

El clima de la entrevista incluye todo aquello que el médico debe hacer con el objeto de generar un encuadre adecuado para que los pacientes y sus familias puedan expresar sus ideas, fantasías, explicaciones y quejas en relación con el cuidado de su salud. Esto implica reducir las barreras identificadas y establecer una distancia interpersonal y una relación que permita el contexto colaborativo.

Por otro lado, el desarrollo de ciertas conductas médicas actúan en forma favorable sobre el clima de la entrevista. La mayoría de ellas están dirigidas a estimular la expresión de las necesidades del paciente generando un compromiso con su tratamiento en un ambiente de interés y respeto.

Conductas del médico que estimulan la expresión de necesidades y deseos de los pacientes • • • •

Mostrar entusiasmo por el relato. Exhibir interés a través del lenguaje no verbal. Desarrollar la entrevista en un ambiente físico favorable. Utilizar una aproximación que permita registrar los juicios de valor propios del médico y de los pacientes.

Conductas que producen compromiso en el paciente (implican la capacidad del médico de ceder el protagonismo) • • • • •

Mirar, escuchar y estimular la participación de los pacientes y sus familiares. Evitar monopolizar la discusión. Demostrar respeto por las opiniones divergentes. Evitar ser dogmático (intentar imponer la opinión propia como la única y mejor). Comunicar seriedad profesional (a través de la forma de vestirse, los modales, el conocimiento de la historia previa del paciente, la calidad y relevancia de los comentarios, etc.).

PROFAM :: 15

Conductas que demuestran interés y respeto • • • • • • • • •

Dirigirse o referirse a los pacientes por su nombre. Evitar el uso de lenguaje técnico y difícil de comprender. Realizar el examen físico (cuando corresponde). Evitar las esperas prolongadas. Invitar a los pacientes a dar sus opiniones. Evitar ridiculizarlos, intimidarlos o interrumpirlos. Cuidar la privacidad y la intimidad de los pacientes. Proveer un espacio físico y administrativo adecuado para la atención. Adecuar el tuteo según el paciente.

En síntesis, la capacidad del médico para demostrar interés y respeto por los pacientes y sus opiniones, para estimularlos a que expresen sus dudas y preocupaciones, y para generar compromiso en el paciente permite que el clima de la entrevista sea más colaborativo.

El control de la entrevista Esta categoría se refiere a la manera por la cual el estilo del médico influye en el ritmo y en el foco de la entrevista. El control está en relación con la efectividad de la entrevista. Si esta se pudiera medir, el control representaría las unidades de cuidado de salud producidas por tiempo. El tiempo de los pacientes y del sistema de salud es escaso y debe ser aprovechado lo más efectivamente posible con el objetivo de producir el mayor “número” de unidades de salud por tiempo. El control de la entrevista está en relación con el estilo de liderazgo del médico y el foco y ritmo establecidos. Existen diferentes estilos de liderazgo del médico. Una entrevista puede conducirse utilizando tres estilos diferentes: el directivo, el democrático y el no directivo. En el estilo directivo, el médico toma el rol dominante al decidir qué hacer, cuándo y cómo en la entrevista. En el democrático, colabora con los pacientes en la toma de decisiones. En el no directivo, el médico permite que la entrevista se autogestione.

No existe un estilo mejor que otro, sino que la decisión de qué estilo utilizar se modifica en función de otras variables tales como las necesidades de los pacientes, las personalidades del paciente y del médico, el tiempo disponible, etc.

Por ejemplo, durante una crisis asmática de Carolina, sería más conveniente que el médico asumiera un estilo directivo, ya que él es quien determina el foco ante la urgencia. En cambio, ante una consulta programada, podría asumir un liderazgo democrático y negociar la agenda y el foco de la entrevista. El foco se refiere al tema o problema sobre el que hay que dedicar la máxima concentración en la entrevista. La elección del foco terapéutico es de máxima importancia ya que supone un diagnóstico y una negociación con los pacientes sobre la comprensión del problema. El foco que determina el paciente puede ser diferente del que el médico quiere tratar. Por ejemplo, los padres de Carolina pueden estar más preocupados por el broncoespasmo mientras que al médico le preocupa más la dependencia de la adolescente y la relación entre sus padres. El ritmo alude a la cantidad de información que se elabora en la unidad de tiempo (ritmo lento, adecuado o rápido).

PROFAM : : 16

La efectividad del control aumenta a medida que el médico exhibe mayor número de las siguientes conductas y actitudes:

Conductas relacionadas con el foco de la sesión •

• •

Determinar una agenda: esto implica establecer las prioridades en relación con los temas que deben ser tratados en la entrevista o en relación con el tiempo disponible. Se puede establecer una agenda en la que se contrate tratar un número determinado de problemas (la literatura sugiere no más de tres o cuatro por vez) o un tiempo para hablar sobre un problema en particular. Evitar la dispersión o pérdida del foco decidido. Mantenerse en el tópico y pedir a los pacientes que ayuden en el establecimiento del foco.

Conductas relacionadas con el ritmo de la sesión • • • •

Atender al tiempo disponible. Acelerar o desacelerar la discusión. Tratar todos los temas programados. Pedir a los pacientes que colaboren en el establecimiento del ritmo de la sesión.

Como conclusión, podemos decir que un médico entrenado para dar a la sesión un estilo y un ritmo adecuados a las necesidades del paciente y capaz de establecer junto con este el foco de trabajo futuro optimiza el control de la entrevista y, en consecuencia, la eficacia de su función.

Las dos categorías presentadas (el clima y el control de la entrevista) son los pilares sobre los cuales se levantan las otras categorías. Si las primeras fallan, las otras no pueden construirse en forma efectiva.

La recolección de la información Esta categoría se refiere al proceso por medio del cual el médico recoge la información (sobre el paciente, sobre su contexto micro y macrosocial, sobre su motivo de consulta, etc.), con el objetivo de elaborar un diagnóstico y formular hipótesis utilizando un razonamiento hipotético deductivo. La mayor parte de los médicos ha aprendido que el proceso de diagnóstico es inductivo, es decir, primero se recolectan todos los datos y recién después se plantean las impresiones diagnósticas. Sin embargo, más que recolectar toda la información posible antes de hacer diagnósticos, los médicos formulamos hipótesis tempranamente en el curso de la entrevista y las utilizamos para guiar la recolección de más información. A medida que esta tarea avanza, las hipótesis son refinadas progresivamente hasta que se selecciona aquella que más probablemente represente la causa de los síntomas del paciente o la familia. Esta serie de pasos cognitivos se conoce como modelo hipotético-deductivo (ver “Introducción a la Epidemiología Clínica”). La importancia de esta categoría, sumamente relacionada con la comunicación entre el médico y los pacientes, radica en que se ha estimado que el 54% de los síntomas y el 45% de las preocupaciones que los pacientes tienen no son reveladas al médico por falta de estímulo para hacerlo. Este hecho atenta contra la relación médico-paciente, limita el proceso diagnóstico y obviamente, afecta el plan terapéutico.

PROFAM :: 17

El médico debería contar con las siguientes habilidades básicas para lograr una recolección eficaz de la información: - Desarrollar una escucha activa en múltiples niveles: esto implica tener habilidad para identificar las palabras clave en el discurso de los pacientes. Estas palabras tienen que ver con el marco teórico que el médico utiliza para el análisis del discurso. En el caso de Carolina, en el siguiente relato se puede recoger información en diferentes niveles:“Cada vez que mi marido y yo discutimos, esta chica se empieza a ahogar, se pone azul y tenemos que salir corriendo al hospital para que la internen...”. Un primer nivel de interpretación podría ser el textual, es decir, la hija tiene un asma grave pero, al escuchar en otros niveles, se podría pensar que el asma de la hija impide hablar y resolver el conflicto entre los padres. - Interpretar la información transmitida por el lenguaje no verbal: una cantidad muy importante de información es transmitida a través del lenguaje no verbal (lenguaje corporal y gestual). El médico debe entrenarse para entender esta forma continua de comunicación y aumentar la efectividad en la recolección de datos pero, además, debe saber detectar si existe incongruencia entre la información vertida a través de los diferentes lenguajes (verbal y no verbal). La información transmitida gestualmente es menos específica, por lo tanto, las hipótesis generadas por esta vía deben ser confirmadas por otros medios. Esto podría ejemplificarse si, al preguntarle a la madre de Carolina cómo es la relación con su esposo, ella respondiera que se llevan muy bien, mientras mira al piso y suspira poniendo de manifiesto la incongruencia. Generalmente, el mensaje verdadero se transmite por la vía no verbal. - Atender a los propios sentimientos: las emociones y sensaciones del médico, relacionadas con su propia historia personal y familiar o con sentimientos que los pacientes despiertan en él, pueden intervenir favorable o negativamente en la consulta. El propio conocimiento de estos sentimientos por parte del médico permitirá una recolección objetiva de la información evitando que esta se tiña de sensaciones propias y no de las del paciente. Si el médico que trata a Carolina padeció una enfermedad prolongada durante su infancia, puede experimentar sensaciones de tristeza o desesperanza frente a la niña. El médico debería ser capaz de discriminar si esas emociones son propias o de Carolina. - Organizar y jerarquizar la información: los datos obtenidos son confrontados con las hipótesis diagnósticas a través del razonamiento hipotético deductivo.

Durante la entrevista médica, la recolección de información y el desarrollo de hipótesis diagnósticas están relacionados con la historia personal del médico, con su capacidad de tener una escucha activa a diferentes niveles y de organizar jerárquicamente los datos obtenidos a través de la interpretación del lenguaje verbal y no verbal.

La recolección de datos puede realizarse a través de diferentes mecanismos: las bases de datos sistematizadas o autocuestionarios, y el genograma o mapa familiar recolectan gran cantidad de información acerca del paciente y su familia. Además, la información surgida a partir de entrevistas realizadas por otros profesionales, en entrevistas a familiares del paciente o durante visitas domiciliarias, le permite al médico entender el medio familiar y social en el que el paciente está inmerso. Sin embargo, el interrogatorio es una de los instrumentos más importantes con los que cuenta el médico para recolectar datos y confirmar o descartar una hipótesis diagnóstica.

PROFAM : : 18

El interrogatorio o anamnesis puede estar basado en preguntas abiertas o cerradas . Las primeras no tienen una respuesta determinada y le permiten al paciente dar sus explicaciones y expresarse. Son preguntas del tipo: ¿Qué? ¿Cómo? y ¿Por qué? Por medio de ellas, el médico puede recolectar los datos concretos que el paciente brinda y, simultáneamente, observar la forma en la que se expresa, detectar sus juicios de valores, descubrir las características de su personalidad, recoger información a través del lenguaje no verbal, etc. Las preguntas cerradas son aquellas que tienen una respuesta específica y pueden ser contestadas con una palabra: sí o no.

El uso de preguntas abiertas hace que el paciente se exprese con más libertad, lo que le produce una sensación de satisfacción, y permite obtener información de un modo más efectivo. Las preguntas cerradas ayudan a definir las hipótesis surgidas a partir de las preguntas abiertas.

El uso de preguntas facilita la recolección de datos, pero además pueden tener un efecto terapéutico cuando están cuidadosamente diseñadas. Estas preguntas pueden ser de dos tipos: reflexivas o triádicas . Las preguntas reflexivas hacen que el paciente reflexione acerca de sí mismo y de los otros, desafiando creencias y conductas familiares o culturales. Estas preguntas tienen por objeto estimularlo a volver a pensar sobre una situación determinada, producir conexiones entre episodios que parecían desconectados y descubrir nuevas soluciones. Este tipo de preguntas puede generar un circuito de nuevas preguntas a partir de las respuestas del paciente, en un proceso circular, y su riqueza y efecto son mayores cuando se hacen durante la entrevista familiar. El uso de preguntas triádicas tiene el objetivo de estimular a los diferentes miembros de la familia a comentar sus impresiones acerca de los comentarios, pensamientos, conductas y relaciones de los otros miembros de la familia. Algunas de las siguientes preguntas reflexivas y triádicas podrían utilizarse en la entrevista con los padres de Carolina: ¿Qué piensa del hecho de que su hija se descomponga cada vez que ustedes discuten? ¿Qué piensa de lo que dice su mujer? ¿Qué piensa que pasaría si Carolina, súbitamente, dejara de tener crisis asmáticas? ¿Cómo piensan que Carolina ve la relación entre ustedes dos? ¿Cómo se explican las diferencias de perspectivas que ambos tienen acerca de su propia relación?

El médico puede utilizar el interrogatorio para recolectar datos y, simultáneamente, usarlo como una herramienta terapéutica sumamente útil mediante la inclusión de preguntas reflexivas y triádicas.

Aunque se ha documentado la importancia de estimular a los pacientes a contar su historia espontáneamente durante los primeros momentos de la entrevista, es frecuente que los médicos dejemos hablar a los pacientes solo por unos segundos. Un estudio midió el tiempo transcurrido desde que los médicos hacían una pregunta abierta a los pacientes al principio de la consulta hasta que lo interrumpían. El tiempo promedio transcurrido hasta la interrupción fue de 18 segundos. Sin embargo, este estudio también halló que aquellos pacientes que no fueron interrumpidos, raramente usaron más de un minuto y nunca más de tres minutos para completar su relato. Esto pone de manifiesto que la interrupción precoz del relato espontáneo del paciente produce pérdida de información de problemas biopsicosociales y coloca al paciente en un rol pasivo.

PROFAM :: 19

Las siguientes son algunas de las actitudes que se relacionan con una mayor capacidad de recolectar información durante la entrevista médica: Manejar adecuadamente el tiempo de la entrevista • Generar un tiempo para que el paciente cuente sus necesidades y deseos. • Comenzar la sesión con preguntas abiertas y utilizar preguntas cerradas para refinar las hipótesis. • Dar tiempo suficiente para la respuesta. Detectar el lenguaje no verbal • Atender lenguaje gestual y corporal. • Observar la congruencia del lenguaje verbal con el no verbal. • Discriminar la información expresada mediante este último lenguaje. Atender a las emociones • Considerar las sensaciones que tiene el paciente. • Observar los sentimientos que el paciente despierta en el médico. Emplear la información a medida que se recolecta • Confirmar o descartar las hipótesis ante la aparición de nuevos datos verbales, no verbales y/o emocionales (razonamiento hipotético-deductivo). Utilizar el interrogatorio con fines terapéuticos • Utilizar preguntas reflexivas y triádicas.

La definición del problema Esta cuarta categoría es el proceso por el cual el médico, el paciente y su familia negocian cuál es el problema y establecen un contrato terapéutico. La mayor parte de los pacientes necesitan un “nombre” para su enfermedad o sufrimiento o, al menos, una explicación que tenga sentido para ellos. Sin un acuerdo acerca de la naturaleza de lo que está mal, es difícil para el paciente y el médico coincidir en un tratamiento aceptable para ambos.

Teniendo en cuenta el modelo colaborativo, la definición del problema debe establecerse con el acuerdo del médico (o el equipo de salud), del paciente y de la familia. Esta es una de la estrategias fundamentales para mejorar la satisfacción de los pacientes y la adherencia a los tratamientos (especialmente, los de las enfermedades crónicas), permitiendo establecer un “contrato terapéutico” entre los participantes del triángulo.

La definición del problema se basa en el desarrollo de una relación médico-paciente-familia sostenida en la confianza. Por esta razón, es fundamental que el médico tenga una actitud empática con el paciente. La empatía es una de las más potentes intervenciones terapéuticas. Se la podría definir como una respuesta cognitiva del médico para comprender, en su totalidad y sin juicios de valor, las experiencias positivas o negativas de otra persona. La empatía debe distinguirse de la simpatía, que es una respuesta emocional en el intento compartir el sufrimiento de otra persona y aliviarla. La simpatía implica compartir emociones (“me apena lo que le pasa”), mientras que la empatía significa compartir una comprensión (“entiendo cómo se siente”). El acto de la empatía no solo incluye comprender sino, además, tener la capacidad de transmitir al paciente esa comprensión de forma tal que se sienta comprendido. El sentimiento de ser comprendido por otra persona es intrínsecamente terapéutico, funciona como un puente hacia la soledad de la enfermedad y ayuda a restaurar el sentido de conexión con el medio que el paciente necesita para sentirse completo.

PROFAM : : 20

Pero la definición del problema también requiere de la capacidad de identificar las diferencias entre los miembros del triángulo terapéutico y negociarlas. En esta etapa, el médico, el paciente y/o la familia identifican un conflicto (sobre el problema, los objetivos y métodos del diagnóstico y del tratamiento o sobre la relación establecida), confrontan, negocian y llegan a un acuerdo. De este modo, es posible redefinir el problema o las características de la relación, reorientándolos hacia a un foco exitoso y común a todos. Las características del paciente (tipo de personalidad, la etapa del ciclo vital personal en que se halla, la cultura de la comunidad a la que pertenece); de su familia; del médico (historia personal, familiar, etc.) y del sistema de salud (otros médicos, recursos físicos, comunitarios, forma de pago, etc.) pueden influir en la definición del problema.

La definición del problema es un punto esencial de la entrevista. A medida que el médico aumenta su capacidad de empatía, de detección y discusión de las diferencias y, por sobre todo, de confrontación y negociación, el éxito terapéutico aumentará. Es importante recordar que, para poder negociar, es fundamental haber generado un clima en la entrevista que permita y estimule al paciente y a su familia la expresión de ideas, emociones y fantasías.

Durante las entrevistas, es frecuente el conflicto entre los médicos, los pacientes y las familias: cuando las prioridades y los objetivos difieren, la única alternativa para la resolución de los conflictos es la negociación . Para que esta prospere, es fundamental que el médico sea respetuoso y que el paciente perciba que está interesado, comprometido y se esfuerza en el cuidado de su salud. Pero además, el paciente necesita sentir que el médico es un experto, es decir, que comunica la calidad de seriedad profesional. Sin esa percepción, la mayor parte de las negociaciones están destinadas a fracasar. Por su parte, el médico debe tener satisfechas sus propias necesidades en relación con cuestiones tales como la seguridad laboral, el prestigio, el respeto, el soporte emocional y la compensación económica, para ser un negociador efectivo. En las entrevistas, es habitual que exista una alta frecuencia de conflicto entre los médicos, los pacientes y las familias. A pesar de que las prioridades y los objetivos pueden ser diferentes entre el médico y el paciente o su familia, la única alternativa para la resolución de los conflictos es la negociación. Si esta no prospera, se puede definir el problema de tres maneras: 1) La toma unilateral de decisiones , que lleva a una mala compliance e insatisfacción en los pacientes y/o en los médicos; 2) La coerción, que solo es aplicable o aceptable en casos de pacientes incapaces o con trastornos psiquiátricos serios; o 3) El arbitraje , que no se usa en la práctica de consultorio. En el ejemplo de Carolina, el estado del sistema terapéutico en relación con la definición del problema podría esquematizarse como en la figura 5.

Figura 5 Padres Carolina no es capaz de cuidarse

Carolina está triangulada

No me gusta que mis padres peleen

Médico

Carolina

PROFAM :: 21

Como se observa, en este triángulo terapéutico, cada participante tiene una definición del problema. Los padres sostienen que Carolina es una nena y no puede cuidarse sola (esto es, administrarse los aerosoles cuando los requiera); Carolina siente que no tolera que los padres discutan y el médico considera que existe un conflicto que los padres no pueden resolver que, además, coloca a Carolina en el medio. El primer objetivo de trabajo, en este caso, debería ser llegar a una definición del problema que involucre a las tres partes de manera que ninguna sienta que perdió luego de identificar las diferencias y negociarlas. En todas las entrevistas clínicas hay definiciones diferentes de un mismo problema, pero con frecuencia el conflicto no se manifiesta porque rápidamente se llega al acuerdo o es el médico quien define el problema. O a veces, nunca se llega a un acuerdo porque hay médicos, pacientes y familias que nunca negocian y la relación se transforma en una pulseada con la consiguiente posibilidad de daño o lesiones.

Las conductas del médico que facilitan la definición del problema son: • • • • • •

Utilizar preguntas reflexivas y triádicas. Generar una relación de confianza y una distancia operativa adecuada. Enfatizar el rol activo del paciente. Reconocer y expresar las diferencias de la definición del problema entre el médico y/o el paciente y/o la familia. Negociar las diferencias. Expresar el acuerdo (contrato terapéutico).

El mantenimiento de la relación terapéutica Esta quinta categoría se refiere al desarrollo de una relación de colaboración entre el médico, el paciente y/o la familia con el objetivo de alcanzar y mantener el contrato terapéutico negociado en la definición del problema. Normalmente, un médico dedica cerca del 24% del tiempo de la entrevista a dar información, educar y aconsejar a sus pacientes. Estas actividades de educación producen mejoras en la salud y reducen las conductas de riesgo y la morbimortalidad. Sin embargo, aunque los médicos reconocemos la importancia de educar a los pacientes, las estrategias que utilizamos para producir cambios son inadecuadas e, incluso, frustrantes.

Los médicos debemos idear estrategias útiles para optimizar el tiempo de la consulta dedicado a la educación y al consejo de los pacientes, y lograr que los cambios que se generan sean más permanentes.

Para comprender cómo se pueden mejorar las estrategias de cambio y aprendizaje en los pacientes, es útil considerar cómo se producen los cambios en la conducta. Para ello, veremos la teoría transteórica (de Prochaska) que se retomará en el capítulo “Tabaquismo”. El proceso de cambio ocurre en los seis estadios diferentes representados en la figura 6:

PROFAM : : 22

Figura 6 Precontemplación

Contemplación Recaída

Acción Mantenimiento

Terminación

En la precontemplación , los individuos no están alertas de su problema. En la contemplación , toman conciencia del problema y quieren cambiar. En la acción , los pacientes experimentan con el cambio, lo que estimula el sentimiento de poder seguir con él. Durante el mantenimiento , los individuos incorporan el cambio de conducta a su vida diaria y aprenden a prevenir la recaída. En la terminación , la nueva conducta se transforma en un hábito, mientras que en la recaída , el individuo vuelve a la conducta original, retornando nuevamente a las etapas de precontemplación o de contemplación y reingresando una vez más en el circuito. Este modelo reencuadra la recaída no como un fracaso sino como una importante información acerca de la experiencia de aprendizaje. Los cambios de conducta duraderos ocurren cuando se producen cambios en los siguientes dominios: 1) El cognitivo : es el relacionado con el entendimiento del problema e incluye actividades dirigidas a estimular la comprensión (explicaciones del médico, material impreso, videofilmaciones, clases, etc.); 2) El actitudinal : es el relacionado con las creencias y los valores de los pacientes. En este caso, el médico puede clarificar ideas, emociones y creencias de los pacientes acerca del problema, evaluar su predisposición al cambio y establecer un contrato terapéutico luego de la negociación; 3) El instrumental : es el relacionado con el desarrollo de habilidades. Aquí el médico puede construir, junto con el paciente y la familia, habilidades para reducir riesgos, optimizar la salud y manejar los problemas (por ejemplo, enseñar a Carolina a utilizar los aerosoles en un proceso de ensayo-error); 4) El de planeamiento : es el relacionado con la adopción y mantenimiento de las nuevas conductas; y 5) El del sostén familiar y social : es el relacionado con la identificación y movilización de recursos en el medio del paciente para mantener el cambio y evitar la recaída. Los individuos adultos aprenden poniendo en juego su propia iniciativa y generando sus propios proyectos. En este modelo, el médico no asume el rol del maestro que dirige el aprendizaje sino el de un facilitador que estimula y sostiene el cambio, ofreciendo recursos al paciente para que el aprendizaje sea eficaz. Las conductas que refuerzan el mantenimiento de la relación terapéutica son:

Conductas que refuerzan el dominio cognitivo • • • •

Exponer claramente el objetivo del cambio (en lo posible, por escrito). Aclarar los riesgos. Ofrecer material impreso, sonoro o visual (videos). Ejemplificar y reiterar los conceptos importantes.

PROFAM :: 23

Conductas que refuerzan el dominio actitudinal • • •

Explorar las ideas o fantasías de los pacientes en relación a los cambios. Confrontar y discutir las ideas. Negociar un plan terapéutico.

Conductas que refuerzan el dominio instrumental • • •

Demostrar los cambios. Ofrecer oportunidades para la práctica de las habilidades aprendidas por el paciente. Proveer devolución acerca de la ejecución de esas habilidades (supervisión).

Conductas que refuerzan el dominio del planeamiento • • •

Establecer estrategias de automonitoreo. Anticipar los problemas. Diseñar estrategias para resolver las dificultades.

Conductas que refuerzan el dominio del sostén social • • •

Evaluar el soporte familiar y social para los cambios. Considerar la respuesta de la familia ante los cambios producidos. Promover modificaciones en la familia para sostener los cambios logrados.

Esta categoría trata del sostenimiento de los cambios una vez alcanzado el contrato terapéutico. En el caso de Carolina, la definición del problema fue que Carolina es una adolescente y no una nena malcriada. Desde este punto de vista, el contrato terapéutico fue que Carolina iba a hacerse responsable paulatinamente del manejo de los aerosoles y que los padres no discutirían frente a ella. El médico debería informar a Carolina sobre qué es el asma y los beneficios de su tratamiento adecuado (dominio cognitivo), ayudar a los padres a que no discutan delante de su hija (dominio actitudinal) y enseñar a la niña a utilizar los aerosoles, estimulándola a probarlos en el consultorio optimizando su uso (dominio instrumental). Además, el grupo debería planear qué hacer si en una crisis los síntomas no mejoran o empiezan a discutir delante de ella (dominio del planeamiento), y el médico debería evaluar la respuesta de los padres ante los cambios producidos, es decir, si los estimulan o los viven como un nuevo problema (dominio del sostén social).

La promoción del autocuidado Esta categoría trata de los abordajes que el médico puede realizar para motivar al paciente y a su familia comprometiéndolos en la identificación de los problemas y en la acción según sus propias necesidades (con o sin asistencia) utilizando los recursos disponibles.

Los objetivos de la promoción del autocuidado son lograr que el paciente sea un participante activo, alcanzando una mayor independencia del médico, y que los cambios de conducta logrados sean relevantes para las necesidades del paciente y provean una motivación interna continua.

PROFAM : : 24

Las conductas y actitudes que refuerzan la promoción del autocuidado son las mencionadas en las categorías previas de las que esta es una consecuencia natural. Sin embargo, las que necesariamente deberían estar presentes para que se estimule efectivamente el autocuidado son: • • • • • •

Dar tiempo para la respuesta. Establecer un tiempo para que el paciente cuente sus necesidades y deseos. Reconocer las diferencias de la definición del problema entre el médico y/o el paciente y/o la familia. Expresar las diferencias de la definición del problema entre el médico y/o el paciente y/o la familia. Negociar las diferencias. Expresar el acuerdo (contrato terapéutico).

5

EL APRENDIZAJE DE LA ENTREVISTA CLÍNICA

Los pacientes tienen problemas cada vez más complejos, el tiempo del médico es paulatinamente más escaso, los recursos se racionalizan progresivamente, las demandas por la contención de los costos son cada vez mayores y el trabajo burocrático aumenta día a día. Es lícito que el médico se pregunte cómo practicar la medicina con una aproximación humanística y centrada en el paciente en un contexto como el actual. El tiempo de cada consulta debería ser el suficiente para poder desarrollar este modelo. Algunos estudios muestran que una aproximación como la que presentamos demanda solo un minuto más que la aproximación del modelo convencional. Las consultas en las que se tratan problemas psicosociales son más largas; sin embargo, los pacientes cuyos problemas son escuchados y reconocidos hacen menos visitas y menos juicios al médico. La investigación sugiere que este tiempo es variable según la especialidad, la cultura, la forma de pago, el nivel de entrenamiento, etc. Las entrevistas pueden variar entre 7 minutos (en el Reino Unido), 30 minutos (en consultorios de medicina interna general en los Estados Unidos) y 9 minutos (en consultorios de atención primaria en Canadá). En nuestro país, las visitas en atención primaria se programan cada 15 ó 20 minutos.

El tiempo de cada consulta debería ser el suficiente para desarrollar una aproximación humanística y centrada en el paciente. Los pacientes que sienten que su médico reconoce sus problemas y los escucha hacen menos visitas y se sienten más satisfechos.

La historia clínica no se construye en una sola vez, ni es necesario (ni posible) tratar todos los problemas en una consulta. El conocimiento del paciente y su familia se va construyendo a lo largo del tiempo. Es más importante negociar la prioridad de los problemas y acordar un plan terapéutico que tratar de resolverlos todos simultáneamente. De la misma manera, el médico debe ser capaz de reconocer cuándo un paciente requiere más tiempo para así programarlo, crear una atmósfera que permita la expresión de todos los problemas y evitar la situación frustrante en la puerta del consultorio: “...a propósito, Doctor, sabe que el otro día...”, ya que, generalmente, esta suele ser la principal preocupación del paciente. Para lograrlo, el médico cuenta con una herramienta sumamente útil: el seguimiento prolongado y a largo plazo de los pacientes.

PROFAM :: 25

El trabajo en equipo es universalmente declamado como la mejor forma de hacer medicina. Pero, en lo concreto, es más una declaración de principios que una realidad a la que se apunte en las organizaciones. El trabajo en equipo puede ser construido de diferentes maneras: 1.

El médico como coordinador : organiza la provisión de servicios a los pacientes entre diferentes profesionales y delega la responsabilidad de las diferentes áreas en las diferentes especialidades. Se evita la duplicación de servicios. Las desventajas son que se compartimenta la atención, al asignar a cada grupo diferentes responsabilidades o tareas. Significa un enorme esfuerzo para la coordinación de todos los actores. Desde el paciente, la atención puede ser fragmentada e, incluso, el acceso y el uso de recursos, confuso.

2.

La cooperación : se produce el intercambio de ideas e información entre todos los profesionales acerca de los pacientes y las familias (funciona como un ateneo clínico). Cada profesional trabaja independientemente pero en consonancia con otros profesionales y se dedica a un problema en particular. Tiene dos desventajas, la primera es que es específico para cada caso y la segunda es que demanda gran esfuerzo de negociación para definir el rol de cada profesional en cada caso.

3.

La colaboración : es más flexible y cruza las fronteras entre las especialidades. Requiere una distribución más equitativa de responsabilidad y poder. Las separaciones entre los miembros del equipo se hacen menos nítidas y la acción de cada uno depende de quién es el que mejor responde a las necesidades del paciente o la familia en ese momento. Crítico para el desarrollo de este modelo es la participación del paciente y su familia en todas las fases de planeamiento e implementación de los cuidados: ellos son vistos como participantes con la misma jerarquía y responsabilidad que cualquier otro miembro del equipo.

El manejo del tiempo y la oportunidad de acordar el foco con los pacientes y las familias, así como la organización del trabajo en equipo (pensamos que el modelo colaborativo es el más efectivo) permiten al médico de atención primaria sentirse más aliviado en la responsabilidad y el esfuerzo del cuidado de los pacientes. El cuidado pasa de ser una cuestión de buena voluntad, con riesgo de que se agote rápidamente y produzca estrés en el médico, a ser una cuestión estructural en relación a cómo se cuida a los pacientes desde el sistema de salud.

Enseñanza de la entrevista médica La entrevista constituye la unidad del tiempo médico, algunos pocos minutos para ayudar al paciente a resolver sus problemas. Para lograr una consulta efectiva, los médicos necesitan poder integrar cuatro componentes de su trabajo que, juntos, determinan su competencia clínica: 1) Conocimiento, 2) Habilidades para entrevistar, 3) Resolución de problemas, y 4) Examen físico. Estos cuatro componentes esenciales se encuentran estrechamente ligados: el conocimiento profundo de uno solo de ellos no es suficiente. Las habilidades y destrezas de la comunicación constituyen una destreza clínica central y no una opcional extra.

Para lograr realizar consultas efectivas, el médico necesita poder integrar cuatro componentes: conocimiento, habilidades para entrevistar, resolución de problemas y examen físico. El conocimiento de uno solo de ellos no es suficiente. De los cuatro, las habilidades para entrevistar son las menos desarrolladas en el pregrado, por lo que deben ser aprendidas en el posgrado.

PROFAM : : 26

Existe gran variedad de evidencia sobre el efecto positivo del entrenamiento en las habilidades para entrevistar. Los estudios aleatorizados demostraron que tanto profesionales como estudiantes de medicina, odontología o enfermería pueden aprender las habilidades para entrevistar cuando se entrenan. Sin embargo, en lo que se refiere a la educación y a la atención médica en la Argentina, la atención real que se le presta a este tipo de habilidades y actitudes es bastante limitada. En Córdoba, por ejemplo, alrededor del 50% de 172 médicos de una zona rural admitieron que no recibieron ningún tipo de capacitación o entrenamiento en habilidades para entrevistar antes o después de terminar los estudios universitarios. Sin embargo, consideran que dichas habilidades y actitudes de la comunicación constituyen una parte determinante de los resultados que se obtienen con los pacientes. En Chile también se demostraron los beneficios y la efectividad de capacitar y entrenar a los estudiantes mediante un curso práctico. Después del entrenamiento, el grupo de intervención mejoró enormemente sus habilidades para entrevistar en comparación con el grupo control.

Las habilidades para entrevistar pueden ser aprendidas con entrenamiento. Su aprendizaje optimiza las entrevistas y mejora la comunicación con los pacientes.

En la Argentina, la escuela de Psicoanálisis logró un gran desarrollo y obtuvo un reconocimiento mundial. Es muy importante la influencia de esta escuela sobre los conceptos y entrenamiento de la relación médicopaciente. En las carreras médicas se dedica mucho tiempo al estudio de las teorías psicodinámicas de Freud, cuya efectividad cuando es aplicada a la práctica real del médico aún no ha sido demostrada. En este enfoque del entrenamiento de las habilidades para entrevistar, se establece que un “bloqueo” en la comunicación con el paciente no se debe al pobre desarrollo de las habilidades mismas sino, en un nivel más profundo, a las actitudes y emociones que se generan en el médico. Por lo tanto, el aprendizaje de las habilidades se concentra en la exploración de los pensamientos y emociones del médico en relación a sus pacientes, mediante el análisis del origen de dichos pensamientos y emociones y el efecto que estos puedan tener en la interacción médico-paciente.

En las facultades de medicina de nuestro país se está reconociendo paulatinamente la importancia del entrenamiento de las habilidades y destrezas de la comunicación, y los expertos recomiendan la inclusión de dicho entrenamiento en los planes de estudios de las carreras médicas. Una de las estrategias más poderosas para estimular el aprendizaje de estas habilidades, tanto en pre como en posgrado, es que sean evaluadas.

Debido a que en la Argentina es escaso el entrenamiento formal en habilidades para entrevistar (tanto en el pregrado como el posgrado) y a que ese entrenamiento no está sistematizado, es fundamental desarrollar un sistema de evaluación de las entrevistas clínicas. La implementación de un sistema de evaluación de entrevistas clínicas ofrece oportunidades para mejorar el entrenamiento ya que: 1. Sienta las bases para brindar una retroalimentación efectiva del docente sobre el desempeño del alumno o feedback (como se lo conoce en la literatura) y motiva el aprendizaje del estudiante. 2. El estudiante toma conciencia de la importancia del tema: el estudiante no lo percibe como un requisito esencial de la práctica clínica a menos que sea parte de la evaluación; si no está incluido, lo considera un tema secundario, de poca importancia. Además, el instrumento podría emplearse en la evaluación formativa y sumativa. El uso del instrumento como base para la autoevaluación, la evaluación de los pares y certificación de profesionales promueve el entendimiento abierto entre los docentes y los alumnos en relación con los estándares utilizados y que no sea solo materia de opinión de los docentes. 3. Motiva la aceptación del tema en el caso de docentes escépticos encargados de la reforma del plan de estudios. Según se mencionara anteriormente, debido a que la influencia del psicoanálisis es tan categórica,

PROFAM :: 27

un enfoque en “habilidades y destrezas” para el entrenamiento de las habilidades para entrevistar podría provocar un cambio en los conceptos que constituyen la base del diseño de los planes de estudio. El aprendizaje de esta área de la medicina requiere poner en juego partes del psiquismo del médico que en el modelo tradicional no se rescatan como importantes (el médico está afuera del fenómeno). Implica el aprendizaje de conocimientos (los modelos teóricos, el lenguaje técnico, etc.), habilidades (reconocer en qué categoría se desarrolla la mayor dificultad en la entrevista, cómo interrogar desde este modelo, razonamiento médico, etc.), destrezas (uso del lenguaje corporal, etc.) y actitudes (la necesidad de querer tratar los problemas de los pacientes desde lo biopsicosocial, valorar la aproximación colaborativa al trabajo en equipo, etc.). Para el aprendizaje de este modelo, son necesarias algunas condiciones: - Un ambiente con recursos adecuados : número de pacientes, tiempo y espacio. El sistema de salud debe estar organizado para facilitar una práctica de la medicina centrada en el paciente (historia clínica orientada al problema, turnos programados cada 15 ó 20 minutos, reconocimiento académico y económico de los profesores, etc.). - Modelos de rol: los profesores o supervisores deben ser un modelo que imitar por los estudiantes. En ellos, debe reflejarse lo que se pretende llegar a ser. Esto es una de las condiciones más importantes para el aprendizaje de actitudes. - Entrenamiento con pacientes o situaciones simulados : es fundamental ofrecer a los que se inician posibilidades de práctica en condiciones seguras. Practicar estas habilidades con pacientes reales es como pilotear un avión real luego de haber tomado algunas clases de aerodinamia. Existen universidades en el mundo con gran experiencia en el entrenamiento de estas habilidades. En estos lugares, existen pacientes simulados que son personas que se entrenan para representar diferentes roles como si fueran reales en ambientes reales de consulta. El médico que se está entrenando puede mostrar diferentes conductas en la entrevista de estos pacientes, que serán analizadas posteriormente junto con el tutor, o videofilmadas y en segunda instancia, analizadas con otros pares y el supervisor. Es fundamental que el análisis se realice aplicando el marco teórico previamente definido. De otra manera, el análisis de la entrevista se vuelve materia de opinión sin fundamento teórico. La experiencia sola es mala consejera para el aprendizaje de estas habilidades. Al final del contenido se ofrece una lista de cotejo para evaluar entrevistas clínicas basada en el marco teórico presentado anteriormente. Este instrumento de evaluación ha sido validado con una población de pacientes ambulatorios y muestra aceptable confiabilidad y validez. - Actividades que permitan la reflexión sobre el desempeño en la entrevista clínica : para ello se pueden utilizar diferentes recursos, tales como presentación de casos clínicos y discusión en grupo (tratando de identificar los aspectos personales del médico que lo “traban” en la resolución del problema), videofilmación de entrevistas y análisis posterior solo o en grupo, supervisión en directo o diferido de las entrevistas por un supervisor experimentado ofreciendo feedback adecuado a las conductas observadas y cursos estructurados de enseñanza de relación médico-paciente-familia con una base teórica y demostración de conductas a través de role playings. El aprendizaje es continuo, como la medicina misma. Uno debería poder aprender con cada paciente con el objetivo de ser más versátil, es decir, tener mayor número de recursos para tratar a los pacientes y para disminuir el estrés profesional al mínimo. El hecho de observar entrevistas propias (a través de videofilmaciones, por ejemplo) produce un sistema de garantía de calidad sobre la propia práctica.

PROFAM : : 28

Lista de cotejo para la evaluación de las entrevistas clínicas (Instrumento BAIRES)

Para definir la puntuación (1 a 5) debe tenerse en cuenta la gradación de conductas que se presenta en la siguiente página, a continuación de esta lista de cotejo.

Nombre del Médico: Video Nº: Evaluador:

Fecha: Consulta Nº:

EL CLIMA DE LA ENTREVISTA Estimulación de deseos y necesidades Compromiso en el paciente Interés y respeto

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

NE NE NE

1 2 1 2 Directivo

3 3

4 5 4 5 No directivo

NE NE NE

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

NE NE NE NE

1

2

3

4

5

NE

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

NE NE NE NE

1

2

3

4

5

NE

EL CONTROL DE LA ENTREVISTA Ritmo de la sesión Foco de la sesión Estilo del médico

LA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN Establecer un tiempo Interrogando Leyendo el lenguaje corporal y emociones Preguntas reflexivas y triádicas

LA DEFINICIÓN DEL PROBLEMA La definición del problema

EL MANTENIMIENTO DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA Dominio cognitivo Dominio actitudinal Dominio instrumental Dominio del sostén social

PROMOCIÓN DEL AUTOCUIDADO Promoción del autocuidado

PROFAM :: 29

Evaluación de las entrevistas clínicas (Instrumento BAIRES)

El clima de la entrevista Conductas del médico que estimulan la expresión de deseos y necesidades 1. 2. 3. 4. 5.

Ausencia de estimulación: no demuestra evidencia de entusiasmo por el relato ni por los juicios de valor de los pacientes (voz monótona, expresión de aburrimiento). Mínimo énfasis por la estimulación: mínima expresión facial o del tono de la voz. Moderadamente estimulante: evidencia de animación facial, varía el tono de la voz, emplea gestos. Mayor grado de estimulación: usa más tiempo y esfuerzo en las conductas de estimulación. Máxima estimulación: esfuerzo continuo, usa diferentes técnicas para estimular la expresión de deseos (gestos, tono de la voz, facilitadores, actitud corporal etc.).

Conductas del médico que producen compromiso en el paciente (ceder el protagonismo) 1.

2. 3. 4. 5.

Habla todo el tiempo, cualquier evidencia de conductas que desestimulen el compromiso del paciente (interrumpe el relato, no mira al paciente, conductas que no comunican seriedad profesional, discurso dogmático etc.). El paciente puede hablar limitadamente; mira escasamente a los pacientes, escucha solo lo que corresponde a su marco teórico. Permite que los pacientes expresen sus necesidades y deseos, mira al paciente, respeta escasamente las opiniones divergentes. Produce mayor grado de compromiso en los pacientes que en el caso 3. Máximo esfuerzo de compromiso, estimula la expresión de necesidades y deseos de los pacientes, comunica seriedad profesional, no es dogmático.

Conductas del médico que demuestran interés y respeto 1.

2. 3. 4. 5.

Cualquier conducta que demuestre ausencia de interés y respeto: no llama a los pacientes por su nombre, intimida, ridiculiza, usa lenguaje técnico, evita el examen físico, no cuida la privacidad, no adecua el tuteo. Pocas conductas que demuestran interés y respeto. Demuestra algunas conductas que producen interés y respeto: llama a los pacientes por su nombre, no usa lenguaje técnico, etc. Mayor grado de manejo de las conductas que producen interés y respeto. Máxima demostración de conductas que demuestran interés y respeto.

PROFAM : : 30

El control de la entrevista Conductas del médico en el establecimiento del ritmo de la sesión 1.

2. 3. 4. 5.

Cualquier evidencia de que el ritmo es malo y el médico no demuestra conductas para mejorarlo: no está atento al tiempo, no acelera ni desacelera la discusión, no trata todos los problemas, no solicita a los pacientes que contribuyan en el establecimiento del ritmo. Manifiesta conductas de incomodidad con el ritmo dado pero no demuestra conductas para acelerar o desacelerar la entrevista. Interviene con conductas para modificar el ritmo cuando no es adecuado. Mayor grado de implementación de conductas que modifican el ritmo. Máximo esfuerzo en el manejo del ritmo, especialmente comprometiendo al paciente.

Conductas del médico en el establecimiento del foco de la sesión 1.

2. 3. 4. 5.

Cualquier evidencia de que el ritmo es malo y el médico no demuestra conductas para mejorarlo: no determina agenda, no evita interrupciones, no mantiene un foco, no pide colaboración al paciente en el establecimiento del foco. Manifiesta conductas de incomodidad con el foco dado pero no demuestra conductas para modificarlo. Interviene con conductas para modificar el foco cuando no es adecuado. Mayor grado de implementación de conductas que modifican el foco. Máximo esfuerzo en el manejo del foco, especialmente, comprometiendo al paciente.

Estilo del médico para el control de la entrevista Estilo absolutamente directivo. Estilo directivo aunque hace participar al paciente en el foco o el ritmo. Estilo democrático. Estilo no directivo aunque puede dar directivas sobre el foco o el ritmo. Estilo no directivo en absoluto.

La recolección de la información Establecer un tiempo para que el paciente cuente sus necesidades, deseos y contexto familiar y social inmediato 1. 2. 3. 4. 5.

Cualquier evidencia de que el médico no demuestra conductas para dar tiempo al paciente: interrumpe, no establece un tiempo. Implementa muy parcialmente conductas relacionadas con la categoría. Da tiempo pero interrumpe, escasa asignación de tiempo para que el paciente hable. Mayor grado de implementación de conductas de 3. Máximo esfuerzo para que establecer un tiempo y dar tiempo a las respuestas.

PROFAM :: 31

Interrogar 1. 2. 3. 4. 5.

No comienza con preguntas abiertas, usa todo el tiempo preguntas cerradas, no usa facilitadores. La mayor parte del tiempo formula preguntas cerradas, pocas preguntas abiertas. Usa preguntas abiertas y cerradas. Mayor grado de implementación de preguntas abiertas y cerradas en secuencia correcta, usa facilitadores. Máximo esfuerzo en la secuencia del interrogatorio.

“Leyendo” el lenguaje corporal y las emociones que los pacientes despiertan y reaccionando a la información 1. 2. 3. 4. 5.

Cualquier evidencia de que no se ajusta la hipótesis de acuerdo al lenguaje verbal y no verbal. Escaso ajuste de acuerdo a la nueva información. Reacciona parcialmente a la información aunque no toma todos los canales en cuenta. Mayor grado de ajuste de las hipótesis. Máximo esfuerzo en el ajuste de las hipótesis teniendo en cuenta todos los canales.

Preguntas que ayudan al paciente a reflexionar 1. 2. 3. 4. 5.

No utiliza preguntas reflexivas ni triádicas. Usa escasamente las preguntas reflexivas y/o triádicas. Formula preguntas reflexivas y/o triádicas. Mayor grado de uso de preguntas en forma sistemática. Máximo dominio en el uso sistemático de las preguntas triádicas o reflexivas.

La definición del problema Conductas especificas del médico 1. 2. 3. 4. 5.

Ausencia de empatía, negociación y/o contrato terapéutico. Exhibe escasa empatía, negociación y/o contrato terapéutico. Manifiesta empatía, reconoce diferencias y las explicita pero no negocia ni contrata. Mayor grado de utilización de esas conductas: discute diferencias, negocia y realiza contrato terapéutico. Máximo esfuerzo en estas conductas y compromete a las familias en el contrato terapéutico.

El mantenimiento de la relación terapéutica Conductas que refuerzan el cambio en el dominio cognitivo 1. 2. 3. 4. 5.

No exhibe ninguna conducta que refuerce el cambio en este dominio: no explica objetivos, no hace psicoeducación, no refuerza el mensaje, etc. Refuerza escasamente el cambio en este dominio. Muestra algunas conductas de refuerzo en este dominio: escribe los cambios o las indicaciones, explica las complicaciones posibles, usa repetición. Mayor grado de implementación de conductas que refuerzan el cambio en este dominio. Exhibe todas las conductas de cambio en este dominio.

PROFAM : : 32

Conductas que refuerzan el cambio en el dominio actitudinal 1. 2. 3. 4. 5.

No exhibe ninguna conducta que refuerce el cambio en este dominio: no explora ideas acerca de los cambios, no discute esas ideas ni las negocia. Refuerza escasamente el cambio en este dominio. Pone en práctica algunas conductas de refuerzo en este dominio: escribe los cambios o las indicaciones, explica las complicaciones posibles, usa la repetición. Mayor grado de implementación de conductas que refuerzan el cambio en este dominio. Exhibe todas las conductas de cambio en este dominio: explora ideas, confronta, negocia y contrata un plan de cambio.

Conductas que refuerzan el cambio en el dominio instrumental 1. 2. 3. 4. 5.

No exhibe ninguna conducta que refuerce el cambio en este dominio: no explora cambios instrumentales ni ofrece posibilidad de práctica. Refuerza escasamente el cambio en este dominio. Muestra algunas conductas de refuerzo en este dominio: explora cambios instrumentales y ofrece posibilidad de práctica. Mayor grado de implementación de conductas que refuerzan el cambio en este dominio. Exhibe todas las conductas de cambio en este dominio: explora cambios instrumentales, ofrece posibilidad de práctica y ofrece feedback.

Conductas que refuerzan el cambio en el dominio del sostén social 1. 2. 3. 4. 5.

No exhibe ninguna conducta que refuerce el cambio en este dominio: no explora el soporte familiar ni social. Evalúa y promueve escasamente cambios en este dominio. Muestra conductas de refuerzo en este dominio: explora el soporte familiar y social, promueve cambios en familias. Mayor grado de implementación de conductas que refuerzan el cambio en este dominio. Exhibe todas las conductas de cambio en este dominio: explora el soporte familiar y social, promueve cambios en familias.

La promoción del autocuidado Definición Es la forma del cuidado en la cual se compromete la iniciativa individual del paciente y su familia en identificar y actuar según sus propias necesidades (con o sin asistencia). Esta categoría trata de los abordajes a los que el médico puede recurrir para influenciar la motivación del paciente y del uso de recursos.

Características 1. 2. 3. 4.

Menor dependencia del médico. El paciente es tratado como un participante activo. El cambio de conducta es relevante a las necesidades del paciente, no solo al cumplimiento de una recomendación del médico. La experiencia del paciente provee motivación interna.

PROFAM :: 33

Conductas del médico 1. 2. 3. 4. 5.

No exhibe ninguna conducta que promueva el autocuidado. Promueve escasamente el autocuidado, no es un objetivo de su entrevista. Promueve el autocuidado. Mayor grado de implementación de conductas que refuerzan el autocuidado. Manejo sistematizado de las conductas que promueven el autocuidado.

PROFAM : : 34

*NE: no evaluado.

D) RESUMEN FINAL

La relación médico-paciente-familia es el pilar fundamental sobre el que se apoya la práctica de la medicina asistencial. Además de manejar conceptos técnicos tales como cuándo y cómo estudiar un paciente de la manera más costo-efectiva o cuál es el tratamiento más adecuado para este paciente en particular, preguntas que muy bien nos enseñan a responder la epidemiología clínica y la medicina basada en la evidencia, el manejo de las estrategias de la interacción entre el médico, el paciente y su familia es indispensable para mejorar la efectividad y la calidad de un sistema de salud. El presente marco teórico tiene por objetivo acercar un instrumento que permita una comprensión integral de este complejo fenómeno y una ayuda para la docencia y la investigación. La división en las seis categorías (el clima, el control, la recolección de información, la definición del problema, el mantenimiento de la relación terapéutica y la promoción del autocuidado) tiene fines didácticos y permite enfocarnos sobre un aspecto particular de la entrevista. La incorporación y el manejo de estrategias en la relación médico-paciente no solo mejoran la calidad de atención de los pacientes sino que, también, apuntan a mejorar la calidad de vida de los médicos. El estrés entre los médicos, especialmente entre los que hacen Atención Primaria, es alto como muestran diferentes indicadores: la tasa de suicidio es de 2 a 3 veces más alta entre los médicos que en la población general, la adicción a drogas puede ser de 30 a 100 veces más frecuente, los matrimonios y las relaciones sexuales son insatisfactorias aunque los divorcios no parecen ser más frecuentes. A partir de la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes que le permitan comprender claves de la subjetividad de los pacientes y las familias (transferencia) y de la suya propia (contratransferencia, self), el médico puede organizar su trabajo clínico en función de sus posibilidades y el estrés puede disminuir. Si el estrés disminuye, la calidad de atención es mejor y la calidad de vida del médico, también.

PROFAM :: 35

E) BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Beckman HB, et al. The doctor- patient relationship and malpractice. Lessons from plaintiff depositions . Arch Intern Med 1994; 154(12): 1365-70.

McDaniel SH, et al. Medical family therapy:a biopsychosocial approach to families with health problems . New York: Basic Books, c1992.

Branch W, et al. Using “windows of opportunities” in brief interviews to understand patient’s concerns . JAMA 1993; 269(13): 1667-8.

McDaniel SH, et al. Training for collaborative familiy healthcare . Families, Systems & Health 1996; 14(2): 147-65.

Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them . Acad Med 2003; 78(8): 77580. Corney RH, edito r. Developing communicatio n and counselling skills in medicine . London; New York: Tavistock/ Routledge, 1991. Doherty WJ, et al. Family therapy and family medicine: toward the primary care of families . New York : Guilford, c1983. (The Guilford family therapy series). Durante E. Development and evaluation of a new instrument for assessing interviewing skills in primary care: the Baires . The Netherlands: MHPE Thesis: Mastricht University, 2002. E p s t ein RM, et al. P ers p ec t iv es o n p at ie n t - d o ct o r communication . J Fam Pract 1993; 37(4): 377-88.

McWhinney IR. A textbook of family medicine . New York: Oxford University Press, 1989. Nightingale SD, et al. Sympathy, empathy, and physician resource utilization . J Gen Intern Med 1991; 6(5): 420-3. Novack DH, et al. Calibrating the physician. Personal awareness and effective patient care. Working Group on Promoting Physician Personal Awareness, American Academy on Physician and Patient . JAMA 1997; 278(6): 502-9. Patterson JE, et al. Essential skills in family therapy: from the first interview to termination . New York: Guilford, c1998. (The Guilford family therapy series). Schechter GP, et al. Refocusing on history-taking skills during internal medicine training . Am J Med 1996; 101(2): 210-6.

Glenn M. On diagnosis: a systemic approach . New York: Brunner/ Mazel, 1984.

Skeff KM, et al. Evaluation of a medical faculty development program; a comparison of traditional pre/po st and retrospective pre/post self-assessment ratings . Evaluation & The Health Professions 1992; 15(3): 350- 66.

Inui TS, et al. Outcome-based doctor-patient interaction analysis: I. Comparison of techniques . Med Care 1982; 20(6): 535-49.

Stange KC, et al. Illuminating the “black box”. A description of 4454 patient visits to 138 family physicians . J Fam Pract 1998; 46(5): 377-89.

Kaplan SH, et al. Assessing the effects of physician-patient interactions on the outcomes of chronic diseases . Med Care 1989; 27(3 Suppl): S110- 27.

Stephenson BJ, et al. Is this patient taking the treatment as prescribed? JAMA 1993; 269(21): 2779-81.

Levinson W, et al. Physician-patient communication: the relationship with malpractice claims among primary care physicians and surgeons . JAMA 1997; 277(7): 553-9.

Stewart M, et al. Patient-centered medicine: transforming the clinical method . Thousand Oaks: Sage Publications, c1995. Suchman AL, et al. A model of empathic communication in the medical interview . JAMA 1997; 277(8): 678- 82.

Lipkin M, Jr., et al. The medical interview: clinical research, education, and research . New York: Springer-Verlag, c1995. (Frontiers of primary care).

Williams GC, et al. The importance of supporting autonomy in medical education . Ann Intern Med 1998; 129(4): 303-8.

McDaniel SH, et al. Family-oriented primary care: a manual for medical providers . New York: Springer-Verlag, c1990.

Zinn WM. Transference phenomena in medical practice: being whom the patient needs . Ann Intern Med 1990; 113(4): 293-8.

PROFAM : : 36