Rev~{a E~pañola de Tenapia del Compo~ento.

'1983, Vol. 1, n°, 1.

ENURESIS NOCTURNA: EFICACIA PARCIAL DELOS COMPONENTES IMPLICADOS EN,EL ENTRENAMIENTO EN CAMA SECA. (*}. M. C.

BRAGADO. (**).

Universidad Complutense de Madrid.

El objetivo de esta investigación era averiguar el efecto que tenían en la reducción de la anuresis nocturna, cuatro de los compo nentes que integran el Entrenamiento en'Cama Seca (Azrin, Sneed Foxx, 1974), alarma, práctica positiva, despertar escalonado y en trenamiento en retención. Se compararon 4 grupos experimentales,el primero recibió el E. C. S. completo, en el 2°se retiró el apa rato de alarma, en el 3° la alarma y la práctica positiva, y en ~ el 4° los dos elementos anteriores más el despertar escalonado. La alarma resultó el componehte fundamental del procedimiento, puesto que su supresión redujo considerablemente la eficacia del mismo. La práctica positiva parecía un elemento más importante que el despertar escalonado o el entrenamiento en retención, aunque no provocó diferencias estadísticamente significativas respec to a los grupos 3° y 4°; en éstos se observó una leve disminución de la enuresis y prácticamente ninguna diferencia entre ellos, cuando este elemento fue eliminado. La asociación de la práctica positiva con el despertar escalonado y el entrenamiento en retención produjo un incremento estadísticamente significativo de la respuesta de despertar para ir al W.C., mientras que el despertar escalonado y el entrenamiento en retención actuando conjuntamente, y el entrenamiento en retención solo no produjeron ningún cambio respecto a línea de base. Se propone una simplificación del E.C. S. eliminando el entrenamiento en rentención y se discute la pos~ ble supresión del despertar escalonado.

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INTRODUCCION. Desde 1938 en que MOWRER y l\10WRER elaboraron el procedimiento de la Alarma a partir de los ,principios del Condiciona miento Clásico hasta el momento actual, la terapia de conducta ha investigado otros métodos para corregir la enuresis y ha perfeccionado además la técnica de MOWRER. Recientemente AZRIN, SNEED, Y FOXX (1974) publicaron re sultados sorprendentes con un nuevo método denominado Entrena miento en Cama Seca. (E.C.S.), en los 26 sujetos tratados se con siguió reducir la enuresis en un 100 % en solo tres semanas detratamiento. El E.C.S. es un método complejo que utiliza diversas téc nicas tales como, el Aparato de Alarma, el Entrenamiento en Re ~ tención, Despertar Escalonado, Práctica Positiva, Entrenamiento en Limpieza (sobrecorrección) y Aprobación o desaprobación so cial en función de que la cama esté seca o mojada. La práctica positiva consiste en ensayar un número deter minado de veces la conducta correcta de ir al baño a orinar, y el entrenamiento en limpieza en cambiar las sábanas, hacer la ca ma, mudarse de pijama, etc. Ambas tareas tienen lugar cuando elniño moja la cama por lo que, como ha señalado ROSS (1981) pue den ser interpretadas como técnicas de castigo.

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El procedimiento se lleva a cabo en tres fases, una no che de entrenamiento intensivo dirigida por un profesional que acude la casa del paciente y en la que se despierta al niño ca da hora; una fase de supervisión que se mantiene hasta que el ni ño permanece 7 noches secas, y una de rutina normal (se retira el aparato de alarma) que dura hasta que transcurren otras 7 noches secas. Las dos últimas son dirigidas por los padres.

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Los estudios efectuados hasta el momento han confirmado que el E.C.S. es un procedimiento altamente eficaz en la correc ción de la enuresis nocturna, mejor que el método de MOWRER y MOWRER, 1938 (AZRIN, SNEED y FOXX, 1974; BOLLARD Y WOODROFFE, 1977; BOLLARD Y NETTELBECK, 1981, 1982) Y que el Entrenamiento en Retención de KIMMEL y KIMMEL, 1970 (DOYLEYS Y Cols. 1977; GRAÑA Y CARROBLES, 1980).

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Sin embargo, plantea ciertos inconvenientes en su aplicación clínica, a saber: a) necesidad de que un terapeuta se desplace a la casa del niño, lo que sin duda, encarece y res tringe su utilización a gran número de sujetos; b) el tiempo, esfuerzo y molestias, que implica para los padres y los niños en su realización, parece afectar a una disminución de la motivación para continuar el tratamiento el tiempo necesario (BO LLARD, NETTELBECK, Y ROXBEE, 1982) i Y por último, c) la dificul tad de averiguar la aportación específica de sus componentes, cuáles son esenciales y cuáles podrían ser eliminados sin que su efectividad resulte mermada.

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El primer' problema parece haberse superado, los traba jos de BOLLARD y WOODROFFE, (1977), BOLLARD y NETTELBECK (1981) Y BOLLARD, NETTELBECK y ROXBEE (1982) han comprobado que propoE

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cionando instrucciones precisas a los padres para que dirijan el entrenamiento puede prescindirse del terapeuta sin que disminuya la eficacia del procedimiento. Los otros dos inconvenientes están.relacionados entre sf, solamente se pOdrán disminuir las molestias si se procede a sim?lificar el entrenamiento, para lo cual es necesario conocer que ~omponentes podrfan ser suprimidos. AZRIN y THIENES (1978) modificaron el E.C.S. original, el aparato de alarma y la primera noche de tratamiento, pero incluyeron una tarde de entrenamiento en la que el niño debía realizar ejercicios en.retenci6n voluntaria de orina, así como role-playing de la resphesta c6rrecta (acostarse, levantarse e ir al baño)·y del entranamiento en limpieza (quitar las sábanas, hacer la cama, ponerse y quitarse el pijama). De acuerdo con BOLLARD y Cols. (1982), el resultado final supone una mayor complejidad del método y nuevas demandas para los padres.

~ll~inando

AZRIN y THIENES (1978); AZRIN, HONTOS, Y BESALEL (1979) BE SALEL-AZRIN Y Cols. (1980) informaron de buenos resultados con el nuevo procedimiento aunque reconocían que era menos eficaz que el original. Sin embargo, existe suficiente evidencia experimental acerca de que la supresi6n del aparato del alarma disminuye considerablemente el éxito del· E.C.S. (BOLLARD y WOODROFFE, 1977; NETTELBECK Y LANGELUDDECKE, 1979; CACERES, 1980; GRAÑA Y CARRO BLES, 1980; BOLLARD Y NETTELBECK, 1981, 1982), hasta el punto de que prácticamente ningún sujeto consigui6 el criterio de éxito (14 noches secas) en un período que oscilaba entre 7 y 20 sema nas, por lo que parece un componente esencial del procedimiento. La aportaci6n del Entrenamiento en Retenci6n resulta difí cil de evaluar debido a que los resultados experimentales publi~ cados sobre su eficacia son claramente contradictorios. Sin em bargo conviene mencionar que en los 11 trabajos revisados por no sotros, s61amente el 19 % de los sujetos tratados (190 sumandolos de todos los estudios) consigui6 controlar la enuresis. Te niendo en cuenta que la tasa de remisi6n espontánea ha sido esta blecidaentre· un 14 % Y un 16 % (FORSHITE y REDMON, 1974), elmétodo de Klr~ffiL, la supera con dificultad. El Despertar Escalonado ha sido utilizado con cierto éxito (CREER Y DAVIS, 1975; SINGH, PHILLIPS y FISHER, 1976), aunque existen pocos estudios publicados y en los dos anteriores, el n° de sujetos tratados fue muy pequeño (9 y 1; respectivamente) y la duraci6n del tratamiento variable (6 semanas en el primero y 15 meses en el segundo). Respecto a la Práctica positiva y el Entrenamiento en 1im pieza no se han publicado trabajos, salvo desconocimiento nues tro, sobre su posible efecto en la enuresis nocturna. Sin embargo, MATSON (1975), BUTLER (1976) Y }~TSON y OLLENDICK (1977) señalaron la existencia de fuertes reacciones emocionales (llanto, enfados, gritos, etc). cuando~'uti1izaron estas técnicas para entrenar a niños pequeños en el uso del retrete durante el día. El presente estudio pretende investigar la eficacia par cial de algunos de los componentes que integran el E.C.S. (Alarma, Entrenamiento en retenci6n, Despertar escalonado y Práctic~ 45

positiva). con el propósito final de simplificar el procedimiento eliminando los elementos que produzcan un efecto menor sobre la enuresis. Recientemente, y una vez finalizada nuestra investigación,. (*) BOLLARD y NETTELBECK (1982) han publicado un trabajo simi lar en el que analizan los mismos componentes que en el nuestro pero utilizando una metodología diferente. Los resultados obteni dos los comentamos con detalle en la discusión.

METODOe SUJETOS: SELECCION y CARACTERISTICAS DE LA MUESTRA, En la presente investigación participaron 32 sujetos, 24 varones y 8 mujeres, con una edad media de 7,7 años (rango 6,6-9). La selección de la muestra se llevó a cabo repartiendo unas circulares en diferentes colegios de Madrid representativos de clase social media. En la circular indicábamos el propósito de investigar la influencia del sexo en la enuresis y ofrecíamos el tratamiento gratuito del problema a cambio de su participación. De este modo los padres desconocían el verdadero objetivo de nues 'tro estudio. Fueron informados en su momento de que el tratamien~ to utilizado era el más adecuado para sus hijos. Los criterios de selección fueron los siguientes: tener entre 6 y 9 años de edad; padecer exclusivamente enuresis nocturna primaria¡ orinarse en la cama al menos 3 veces por semana; no padecer trastornos orgánicos o neurológicos; capacidad intelec tual normal; no haber sido tratados con nuestros métodos durante los 6 meses anteriores al comienzo de la investigación y que no estuvieran tornando ninguna medicación que pudiera afectar a nuestros resultados, tal corno sedantes o activadores del S.N.C. En el estudio participaron también 8 niños no enuréticos, 6 varones y 2 niñas con una edad media de 7,27 años (rango 6,5-9) de características similares a los anteriores y que habían adquirido el control nocturno de orina con anterioridad a los 3,6 años. Este grupo fue introducido a fin de comparar las posibles diferencias en capacidad funcional de vejiga (cantidad de orina evacuada y frecuencia de micción diurna) entre niños enuréticos y no enuréticos. Los padres registraron estos datos antes y después del período experimental. Además respondieron una serie de cues tiones relacionadas con aspectos socioculturales (profesión, ni vel económico, etc.), datos personales del niño, antecedentes familiares de enuresis, etc. Por último rellenaron un cuestionario sobre problemas de conducta en la infancia. La muestra total resultó bastante homogénea respecto a la edad, sexo y factores socioculturales. No se detectaron alteracio nes graves de conducta en ningún caso, a excepción de la enuresis.

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MATERIAL UTILIZADO, Para obtener una descripción lo más amplia posible sobre las características de nuestros sujetos se elaboraron tres cuestionarios. Un Cuestionario Biográfico en el que se analizaban deta lladamente los siguientes aspectos: a) Datos Personales; b) En torno Familiar; c) Factores Situacionales¡ d) Patrones de Conduc ta relacionados con la Enuresis; e) Antecedentes Familiares de ~ Enuresis ¡' y f) Factores Evolutivos. El segundo cuestionario estaba formado por 84 items sobre Problemas de Conducta formulados de manera muy concreta y que servían como indicadores de siete áreas del comportamiento infan til: Conductas Agresivas y Falta de Socialización; Falta de Aten ción y Productividad; Conductas Asociales; Hiperactividad y Nerviosismo; Aislamiento y Falta de Interacción Social; Problemas Somáticos; y Miedos (*). El últ:i.m::>, un Cuestionario de Actitudes de los padres ante la enuresis¡ es una adaptaci6n de la escala del mismo nombre de MORGAN y YOUNG (1974) y estaba formado por 20 items que puntua ban en tolerancia - intolerancia. En el grupo que recibía el Entrenamiento en Cama Seca com pleto se utilizó el aparato de alarma transistorizado, marca EASTLEIG, modelo A. r., fabricado por N. H. EASTWOOD & SON Ltd. (Londres), así como las esteriD.asrecomendadas para este modelo. Finalmente, utilizamos recipientes graduados en ml. o cc. para medir la capacidad funcional de vejiga.

DISEÑO EXPERIMENTAL, Se llevó a cabo un diseño experimental de Análisis de Com ponentes o Desmantelamiento (KAZDIN y WILSON, 1978; AGRAS, KAZ DIN Y WILSON, 1979) con cuatro grupos experimentales y medidas pre y postratamiento de las variables dependientes. Los componentes seleccionados fueron: Aparato de Alarma, Práctica Positiva, Despertar Escalonado y Entrenamiento en Reten ción. El grupo 1° (E.C.S. 1) recibió el Entrenamiento en Cama Se ca completo (alarma, Práctica positiva, Despertar Escalonado, yEntrenamiento en Retención). En el segundo (E.C.S. 2) se eliminó el aparato de alarma. En el tercero (E.C.S. 3) se retiraron el aparato de alarma y la práctica positiva y en el 4° grupo se eli minó, además de los dos componentes anteriores, el despertar es~

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E l c.ue6lio nCUúo .6 e. 0.0 nó.tJtu.y 6 y.J!úncipa1.me.nte. a. pCVZ;t{}t de. la. E.6 c.ctla. de. Conduc;ta. pCUta. ni.Pí0.6 Y a.dole6 o.e.nte6 de. ARNO LV y SMEL TZER (1974). Ade.má.6 .6e. tuvi~on e.n c.ue.nta. la. E.6c.a.la. de. LOVIBONV (1964) y la. BERG, FIELVING y MEAVOW (1977), ambct.6 e.ia.bolLa.dct.6 pctlLa. de..te.c.:tcuL pO.6ible..ó plLoble.mct.6 de. c.onduc;ta. 1Le.la.uona.do.6 c.on la. e.nUILe6i.6. La. ve.lL.6i6n c.omplda. de. lo.6 o.ue..ó lionCUú0.6 pue.de. o.onóuftctfLóe. e.n "AnáLUi.6 de. lo.6 Compone.nte..ó ImpUo.a.do'J.: e.n e.l EntlLe.namie.nto e.n Cama. Se.o.a. u:tLUza.do . e.n la. COMe.c.u6n de. la. Enu 1Le..ói.6 NocXUlLna." (C. BILa.ga.do, 1982), Te..ói.6 VOc.:tOlLctl, Fa.c.uLta.d de. P.6io.o-=logia., Uni.ve.IL.6ida.d Complute.nó e. de. Ma.d!úd.

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TABLA N° 1 -

DISEÑO EXPERIMENTAL DE ANALISIS DE COMPONENTES. DESARROLLO DE LA INVESTIGACION.

PRETRATAMIENTO

COMPONENTES: VARIABLES EXPERIMENTALES TRATAMIENTO.

Medidas de: - Frecuencia de Micción, nocturna (V. 0-.1 )

POS TRATAMIENTO

Medidas de: E.C.S.1: Alarma + Practica positiva + Despertar Escalonado + Entrenamiento en Retención E.C.S.2:

Practica positiva

- Frecuencia de Micción Noctur na (V.D.1). -

+ Despertar Escalonado + Entrenamiento en Retención.

- Capacidad de vejiga (V.D.2)

E.C.S.3:

Despertar Escalonado + Entrenamiento en Retención.

- Despertar correcto (V.D.3).

E.C.S.4:

Entrenamiento en Retención.

TODOS LOS GRUPOS: Autolimpieza + Refuerzo Social y / o Material discriminativo.

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