ENURESIS NOCTURNA Y TRASTORNOS MICCIONALES Dr. Juan David González Rodríguez. Nefrología Pediátrica. Servicio Pediatría. Hospital Universitario Santa María del Rosell. Cartagena. Febrero 2009.

1.- Introducción.La enuresis nocturna es un trastorno mucho más frecuente de lo que se percibe. Su prevalencia decrece con la edad y tiende a la resolución espontánea, aunque no en todos los casos ni en el momento deseado, creando un impacto emocional negativo en el niño, sobrecarga económica y de trabajo a los padres, e incluso problemas en sus relaciones sociales. La mayoría de los datos epidemiológicos conocidos proceden de estudios transversales basados en encuestas realizadas a los padres, donde se observa que la herencia juega un papel importante en la enuresis nocturna. El modo de transmisión más frecuente es autosómico dominante con alta penetrancia (90%), con alteraciones en los cromosomas 8, 12, 13 y 22, aunque en un tercio de los casos se presenta de forma esporádica. El riesgo es 2,4 veces mayor si un hermano tiene enuresis, 5,2 veces si la tuvo la madre, 7,1 veces si fue el padre y 11,3 si ambos padres refieren este antecedente. En general, los estudios de prevalencia engloban todo tipo de enuresis, sin hacer diferencia entre enuresis primaria, secundaria, monosintomática y no monosintomática. Pese a todos estos problemas, la prevalencia mundial de la enuresis se estima entre el 16% a los 5 años y un 1- 3% en la adolescencia y edad adulta, con mayor incidencia en el sexo masculino (1,5/1), aunque esta diferencia tiende a desaparecer por encima de los 8-10 años de edad. Los datos de la población infantil española muestran una prevalencia semejante a la descrita en otros países europeos, encontrando una prevalencia menor en estudios procedentes de países orientales. La percepción desde Atención Primaria es de una prevalencia mucho menor, debido a que la mayoría de estos niños no están diagnosticados, bien por la tolerancia de los padres, que en muchos casos también sufrieron el problema, bien porque no le dan importancia o lo ocultan por vergüenza, y muchas veces por la tolerancia del propio pediatra, dado que en la formación de la especialidad de Pediatría, a nivel hospitalario, se le presta poco interés al tema de la enuresis, quizá porque no se considera un trastorno grave o, también, por su tendencia a la resolución espontánea, obviando los problemas psicosociales que genera.

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Los estudios longitudinales de la evolución natural de la enuresis hoy no son éticamente posibles ya que una gran parte de los niños reciben tratamiento. Estudios antiguos mostraron unas tasas de remisión anual espontánea del 15% entre los 5 y los 9 años, 16% entre 10 y 14, y 16% entre 15 y 19 años, con un 3% de pacientes enuréticos adultos (mayores de 20 años). No existen estudios que permitan estimar la edad a la que un niño concreto va a dejar de ser enurético. La historia familiar positiva predice la edad de control vesical del niño sin tratamiento. Por otro lado, en las últimas décadas se ha observado que el inicio de la enseñanza del control de los esfínteres tiende a ser más tardío. Sin embargo, las exigencias de nuestra cultura occidental hacen que los niños salgan a dormir fuera de casa (campamentos,…) a edades más tempranas y el hecho de mojar la cama supone un problema para los padres y los niños.

2.- Fisiopatología.La secuencia de fenómenos fisiológicos de la micción normal durante el día es bien conocida. La fase de llenado, mediada por el sistema simpático toracolumbar D10 a L2 es imperceptible, de manera que la vejiga se llena de orina sin aumentar de presión, acomodándose a su contenido. A partir de cierto momento del llenado aparece la sensación miccional. En ese momento el niño puede decidir entre retener y orinar. Si decide retener, la vejiga se acomoda a su contenido de orina y la sensación miccional puede desaparecer. Posteriormente, con mayor volumen de orina, aparece de nuevo una mayor sensación de deseo miccional, quizá más apremiante, que ya no se puede inhibir completamente (o se logra inhibir durante menos tiempo), pero se puede retener la orina (aunque persista el deseo miccional) durante bastante tiempo hasta un momento socialmente adecuado en el que voluntariamente orina. Esta fase miccional está regida por el sistema parasimpático, S2 a S4, produciéndose la relajación del esfínter externo, por inhibición del nervio pudendo, previo a la contracción del detrusor. Durante la noche existen una serie de mecanismos diferentes de los del día para mantener la continencia: – En primer lugar, una reducción de la diuresis nocturna, relacionada con el ritmo circadiano de la secreción de la vasopresina, que aumenta durante la noche. – En segundo lugar, un aumento de la capacidad vesical nocturna, de manera que el volumen miccional de la primera orina de la mañana es de 1,6 a 2,1 veces mayor que el volumen miccional máximo de las micciones del día. 2

– En tercer lugar, cuando la sensación miccional persiste y es suficientemente intensa ocurre el despertar: el niño se despierta y va a orinar (nocturia). Existe un 11,2% de nocturia fisiológica. La enuresis precisa: – Fallo en el despertar ante el deseo miccional, ya que en caso contrario ocurriría un episodio de nocturia, no de enuresis. La capacidad de despertarse por un estímulo no es la misma durante toda la noche ni en las diferentes noches. No es raro encontrar a niños que sólo se orinan en la cama cuando están muy cansados o pasan sueño, o que se levantan de madrugada pero se orinan en las primeras horas de la noche. Una causa del fallo en el despertar puede ser la ausencia de la percepción del deseo miccional. – Aumento de la producción de orina nocturna. – Disminución de la capacidad vesical funcional nocturna. El fallo en el despertar no conduce obligadamente a la enuresis. Existen niños sin enuresis que no son capaces de despertarse por el deseo miccional, pero tienen una buena capacidad vesical y/o una adecuada reducción de la diuresis nocturna. Han desarrollado su continencia nocturna a expensas de una gran capacidad de “retener” que evita la necesidad de orinar por la noche. Estos niños o retienen o se orinan en la cama, nunca se despiertan, y cuando se les fuerza la diuresis, por ejemplo con una ingesta hídrica adicional, son enuréticos. Suponen un 31% de la población normal infantil. Por tanto, la enuresis nocturna se produce por un desequilibrio entre la producción de orina y la capacidad vesical nocturna, siempre asociado a un fallo en el despertar ante los estímulos vesicales. En base a esto, se han desarrollado hipótesis sobre el papel del locus ceruleus en las diferentes expresiones clínicas de la enuresis, dada su relación anatómica y funcional con el núcleo pontino de la micción y la secreción de ADH. La aplicación clínica de estos mecanismos patogénicos, y siendo preciso que siempre esté presente la alteración de los mecanismos del despertar, da lugar a distinguir desde el punto de vista teórico entre: enuresis dependiente de poliuria, dependiente de la función y/o capacidad vesical y enuresis mixta.

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3.- Conceptos.Hay acuerdo en aceptar la edad ≥5 años para considerar enuresis. Existen definiciones ampliamente usadas pero poco útiles, como la de DSM-IV, que exige para el diagnóstico de enuresis nocturna que el niño moje la cama con una frecuencia muy elevada, que no tenga ninguna enfermedad médica asociada y además considera enuresis la emisión de orina tanto involuntaria como voluntaria. Recientemente, la Sociedad Internacional de la Continencia de los Niños y el Grupo Español de Urodinámica recomiendan la unificación de conceptos: Enuresis o enuresis nocturna Micción de características normales, involuntaria, que tiene lugar durante el sueño a una edad y frecuencia socialmente inaceptables. Se acepta la edad ≥ 5 años como edad inapropiada, ya que en nuestra sociedad se espera que a dicha edad ya se haya alcanzado completamente el control vesical nocturno. Generalmente una frecuencia < 1 noche/mes puede aceptarse en un niño pequeño, pero es inaceptable para los niños mayores y adolescentes. Quizás este límite de edad pueda ser elevado en los varones hasta los 6 años, teniendo en cuenta que su maduración vesical tiene lugar más tardíamente. Incontinencia urinaria Presencia de escapes durante el día o durante el día y la noche. Enuresis primaria Se considera que la enuresis es primaria si el niño nunca se ha mantenido seco por un período mayor o igual a 6 meses. Enuresis secundaria Si la enuresis aparece después de un período seco de al menos 6 meses. Enuresis monosintomática Si no existen síntomas diurnos que sugieran patología neurológica o urológica de base. Puede coexistir con otras enfermedades que no alteren la función del aparato urinario (por ejemplo, asma, diabetes mellitus…) y no por ello se considera no monosintomática. Enuresis no monosintomática Es la que se acompaña de síntomas miccionales diurnos que sugieren patología neurológica-urológica, como síndrome de la vejiga hiperactiva (que engloba los de urgencia, frecuencia-urgencia intensa o frecuencia-urgencia-incontinencia), infecciones urinarias frecuentes, goteo continuo y/o disfunción de vaciado (chorro fino con paradas, gran esfuerzo miccional) o micción disfuncional. En la literatura se le ha llamado también enuresis complicada o síndrome enurético. 4

Nocturia Es la manifestación de la necesidad de despertarse una o más veces para orinar. El síntoma es relevante a partir de los 5 años. No obstante, la nocturna es frecuente entre los niños en edad escolar y no es indicativa necesariamente de mal función. El término no se aplica a los niños que se despiertan por otras razones diferentes a la necesidad de orinar, por ejemplo tras un episodio enurético.

4.- Prevención.El niño pequeño normalmente no controla adecuadamente su esfínter urinario y su vejiga, sus micciones son involuntarias, reflejas y producen un vaciado incompleto. La vejiga se contrae cuando está llena y cuando es estimulada por el tacto y la temperatura. El preescolar (de 2-3,5 años) progresa a través de una fase de transición del desarrollo urinario que finaliza con un patrón miccional maduro, volitivo, presente después de los 3 años, en el que aprende también a vaciar completamente su vejiga. La mayoría de los niños desarrollan una funcionalidad y continencia urinarias normales independientemente del momento y tipo de entrenamiento miccional que se utilice. Sin embargo, si el inicio del entrenamiento de la continencia urinaria se demora o no es adecuado, sea éste demasiado estricto o excesivamente tolerante, se prolongan los vaciados incompletos y pueden perpetuar esta conducta funcional anormal quedando predispuestos a infecciones urinarias, micción no coordinada y vejiga hiperactiva. Otros factores implicados en el control miccional diurno han sido los hereditarios. Aunque sin datos concluyentes y con un grado de recomendación de la evidencia C se han mostrado beneficiosas para alcanzar la continencia urinaria diurna más temprana y evitar la micción disfuncional las siguientes actitudes: – Iniciar la enseñanza de la continencia urinaria antes de los 18 meses, quizás cuando consiga con frecuencia no orinarse durante la siesta. – Uso del orinal o de una taza de váter adaptada en la que el niño apoye bien tanto las nalgas como los pies. – Sugerir al niño que orine cuando se le vea o suponga deseoso, para que lo logre al primer intento. No mantener al niño sentado en el orinal hasta que logre la micción y no insistir en que haga esfuerzo si fracasa el primer intento. – Ser persistentes en esta educación ya que se logra el objetivo en menos de tres meses. No dispersar los esfuerzos cambiando de técnica continuamente. – Evitar el castigo ante escapes accidentales. 5

Se desconoce si estas actitudes también consiguen adelantar el inicio de la continencia urinaria nocturna. Además, puesto que la puericultura también ha de ser científica y el control de esfínteres un fin y no un medio, quizás sea más razonable esperar para la retirada del pañal al primer verano tras cumplir dos años para un mayor éxito y un menor sufrimiento del niño; no olvidando el patrón habitual madurativo del control esfinteriano: 1) Control de heces por la noche; 2) Heces por el día: 3) Control diurno urinario; y 4) Orina por la noche. Por otro lado, los niños que a los 18 meses parecen haber conseguido el control de esfínteres no poseen la capacidad intelectual para apreciar el comportamiento miccional normal y pueden presentar una regresión pasados los 3 años de edad, momento en que habitualmente se consigue el control volitivo tradicional como se ha expuesto.

5.- Factores de riesgo y asociados.Clásicamente se han descrito en la literatura múltiples factores relacionados con la enuresis nocturna primaria monosintomática (ENPM), tipo de enuresis de mayor frecuencia (85-90%): Cefalea crónica Se recomienda interrogar sobre la existencia de cefalea crónica en niños con enuresis nocturna. Existe una asociación entre cefalea crónica y enuresis nocturna aunque ninguno de los estudios que avala esta afirmación es específico de ENPM. A pesar de esta asociación, se desconoce si tras el tratamiento exitoso de la cefalea crónica, curó o mejoró la enuresis en estos niños. Epilepsia No está justificado solicitar un electroencefalograma en la evaluación de la enuresis nocturna, ya que a pesar de que se ha descrito que los episodios enuréticos pueden ser la expresión de crisis epilépticas nocturnas, no se ha encontrado evidencia de epilepsia como factor asociado a la enuresis nocturna. La mayoría de la documentación hallada guarda relación con complicaciones del tratamiento: convulsiones secundarias a hiponatremia por el uso de desmopresina intranasal e intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Las diferencias en los registros electroencefalográficos entre niños con/sin enuresis fueron inexistentes o mínimas y en ningún caso el diagnóstico fue epilepsia: a) Mayor frecuencia de “respuesta a la hiperventilación”, como signo inespecífico de

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disfunción cerebral o inestabilidad cortical, resultado de un retraso en la maduración; y b) “Incremento de ondas delta”, atribuidas a mayor profundidad del sueño. Déficit de atención e hiperactividad Dada la alta prevalencia de estas dos entidades y su asociación, clínicamente es importante conocer la coexistencia del trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDAH) en los niños enuréticos. Los niños con TDAH no tratados tienen un riesgo 6 veces mayor de padecer enuresis que los controles. Este riesgo persiste, aunque en menor grado, en un grupo que incluye a niños tratados. Existen estudios que informan de que, en niños con TDAH, los fármacos estimulantes del sistema nervioso central, habitualmente empleados en el tratamiento de este síndrome, mejoran la enuresis. Esta asociación TDAH/enuresis también se ha demostrado en el sentido contrario en estudios de niños con enuresis. En una muestra hospitalaria de niños de 6-12 años con enuresis se encontró una prevalencia elevada de TDAH (40%) especialmente del subtipo inatento, cuando la prevalencia del TDAH en la población general en este grupo etario es 4-12%. Otros problemas psicológicos Se recomienda el tratamiento precoz de la enuresis en Atención Primaria para mejorar o prevenir la baja autoestima. No existe asociación entre problemas psicológicos en general y la ENPM aunque sí con la EN secundaria. Sin embargo, los niños con ENPM que solicitan tratamiento, han tenido fracasos previos o son remitidos al hospital, tienen baja autoestima. El tratamiento de la enuresis mejora la autoestima del niño a corto plazo independientemente independientemente de la respuesta clínica y del tipo de tratamiento administrado (alarma, desmopresina o placebo). Hoy en día se acepta que algunos problemas psicológicos y sociales (conflictos familiares, problemas económicos o de salud en la familia,…) pueden ser causa de enuresis secundarias. Alteraciones del sueño/despertar Aunque el despertar tiene un papel importante en la patogenia de la enuresis, no se ha encontrado ninguna implicación clínica, por lo que no hay que estudiar el patrón del sueño como parte de la historia clínica del niño con enuresis, ya que los escapes no tienen lugar exclusivamente en las fases de sueño profundo. La alteración en el despertar sería ante los estímulos provocados por la plenitud vesical o por las contracciones de la vejiga.

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Apnea del sueño Se recomienda obtener historia de síntomas de apnea obstructiva del sueño (SAHS) en los niños con ENPM, a pesar de que el nivel de evidencia es bajo. Siempre se debe descartar en casos de enuresis secundaria. Asma/alergia No se recomienda investigar la asociación asma/alergia en los niños con ENPM, ya que la asociación no es concluyente. Los estudios existentes son de baja calidad, contradictorios y ninguno específico de ENPM. Es posible que la relación se deba a la administración de teofilina que hace años era usual en estos pacientes. Cafeína Aunque nunca se ha estudiado, evitar bebidas con cafeína a última hora de la tarde es una recomendación razonable por su efecto diurético y de irritabilidad vesical (estimula contracción detrusor). Otras sustancias con efecto irritante vesical son: zumo de naranja, por su alto contenido en potasio, productos con tomate y los alimentos con especias. Los suplementos dietéticos que mejoran el bienestar vesical son el zumo puro de arándanos y los cultivos activos de yogur, que ejercen un efecto prebiótico. Encopresis/estreñimiento Valdría la pena investigar en todos los pacientes con enuresis la existencia de estreñimiento pertinaz o encopresis, y si es así, tratar el estreñimiento antes, ante la posibilidad de que haya una relación causal entre éste y la enuresis. Así como existe una clara asociación entre el estreñimiento/encopresis y la enuresis secundaria, su relación con la ENPM no está bien establecida. El estreñimiento desempeña un papel importante en la perpetuación de los síntomas de disfunción miccional, ya que la simple mecánica de una gran impactación fecal puede provocar la desviación del suelo de la vejiga y el cuello vesical, lo que dificulta el vaciado completo de la vejiga. Además, la retención activa de las deposiciones aumenta la actividad del suelo pélvico, impidiendo la necesaria relajación para la micción normal, a baja presión. Finalmente, una gran masa de heces en el recto desencadena un mecanismo neuronal que estrecha el esfínter rectal e impide la contracción intestinal para reducir al mínimo la encopresis. Esta actividad neuronal influye también sobre la función vesical, tensando el esfínter urinario externo y disminuyendo la contractilidad vesical. Infestación por oxiuros En el momento actual y en nuestro medio no está justificada la realización de la técnica de Graham ante todo niño con ENPM. 8

Infección urinaria En la ENPM se recomienda adoptar la misma actitud frente a la infección urinaria/bacteriuria que en la población general, pues existe evidencia de que la ENPM no se asocia a infección urinaria/bacteriuria. No cabe duda de que si nos encontramos ante un niño con antecedentes de infecciones urinarias, especialmente si son recidivantes, o alguna anomalía funcional del tracto urinario, casi con toda seguridad estaremos ante una enuresis no monosintomática, que deberá ser objeto de mayor número de estudios complementarios. En cambio, en la ENPM el paciente está asintomático desde el punto de vista miccional/urinario, y si detectamos bacterias en orina, se trataría en todo caso de una bacteriuria asintomática, que no precisa tratamiento. Diabetes mellitus No se recomienda la realización sistemática de pruebas para descartar diabetes mellitus a los niños con ENPM. La diabetes mellitus juvenil no se asocia a la ENPM sino a la enuresis secundaria. Se puede afirmar que se llega antes al diagnóstico de diabetes por las manifestaciones clínicas de esta enfermedad que por realizar un estudio de orina con tira reactiva a un niño con enuresis. Diabetes insípida No se recomienda la realización sistemática de pruebas para descartar diabetes insípida a los niños con ENPM. Hiperactividad del detrusor Existen pruebas de que la hiperactividad vesical se asocia a la ENPM, especialmente a aquellos casos en los que fracasa el tratamiento con desmopresina o alarma. El diagnóstico de ENPM exige que no existan escapes ni urgencia importante diurna sin embargo, cierta urgencia y frecuencia en los niños es normal y no debe considerarse patológica. La hiperactividad del detrusor urodinámica se encuentra en un 15% de los niños sanos y no se le da relevancia clínica si no es muy intensa o produce manifestaciones clínicas evidentes, como urgencia o incontinencia. Es posible que en algunos niños con ENPM exista hiperactividad clínicamente relevante y por tanto su tratamiento pudiera ser beneficioso. En algún estudio en pacientes enuréticos, además, se ha evidenciado contracciones no inhibidas del detrusor únicamente durante la noche. La observación de que en una serie de casos de enuréticos resistentes al tratamiento con altas dosis de desmopresina, la mayoría respondieron a anticolinérgicos hace pensar en la relevancia clínica de la hiperactividad vesical. 9

6.- Diagnóstico.El diagnóstico preciso de la ENPM resulta imprescindible para el tratamiento correcto de esta patología tan frecuente en la infancia. Sólo la exclusión correcta de los casos no monosintomáticos y de la enuresis secundaria evitará la instauración de tratamientos innecesarios o inadecuados, habitualmente largos e ineficaces, que suponen una carga y desaliento al no conseguir el resultado esperado y que en muchos casos prolongarán el problema de niños y padres. Para establecer el diagnóstico de ENPM nos debemos basar en los datos tanto subjetivos (síntomas) como objetivos (encuestas, diarios de micción, exploración), obtenidos en la entrevista clínica. ¿Moja la cama? < 5 años

≥ 5 años (≥ 6 años en ♂)

Normal

Enuresis

Enuresis secundaria

Control ≥ 6 meses seguidos

¿Otras expl. Compl.?

Historia clínica y E. física Síndrome enurético Signos de neuropatía Signos de disrafismo Anomalías genitales

SI

Enuresis no monosintomática

NO DERIVACIÓN

Diario miccional 3 días

Micción demorada

SI

Escapes diurnos

NO ó Duda SI

NO

ENPM

Dependiente de Poliuria

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Dependiente de Capacidad vesical

Enuresis primaria

Anamnesis La anamnesis detallada es la clave para el diagnóstico de ENPM y para descartar otros tipos de enuresis o incontinencia urinaria, así como para valorar la actitud de los padres y del niño frente a la enuresis y las expectativas que éstos tienen del tratamiento. -

Desde cuándo presenta enuresis.

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Periodos secos > 6 m.

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Constante o en períodos irregulares.

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Nº noches mojadas/mes.

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Nº veces que moja cada noche (1 ó más). Hora de los episodios.

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Clínica urinaria diurna (escapes, urgencia, escozor, posturas de aguantar orina, alteración del chorro...).

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Antecedentes de infección, anomalías de vías urinarias, litiasis y/o enfermedades neurológicas.

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Existencia de estreñimiento o encopresis.

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Apnea del sueño. Interesa preguntar si durante el sueño existe respiración bucal, ronquidos, sueño agitado y apneas.

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Diagnóstico o sospecha de déficit de atención/hiperactividad.

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Fármacos que toma regularmente.

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Patrón de ingesta hídrica y toma de bebidas diuréticas (colas, té...). La ingesta normal de líquidos es ± 1500 ml/m2/día (500 ml/m2/día de pérdidas insensibles y 1000 ml/m2/día de diuresis).

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Situación del niño con el entorno familiar/escolar.

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Estabilidad familiar, preocupación y motivación de familia y niño.

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Antecedentes familiares de enuresis.

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Expectativas-objetivos del tratamiento.

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Tratamientos previos y resultados.

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Utilización de premios o castigos.

Exploración física La exploración clínica del niño con ENPM suele ser normal, por lo que cualquier anomalía encontrada al explorar al niño pondría en duda el diagnóstico. Debe centrarse en la espalda (piel1, malformaciones), los genitales (malformaciones, labios fusionados2, estenosis de meato, orificio ectópico, vías urinarias) y la palpación abdominal. También se debe explorar la marcha de puntillas y talones, pues nos dará información de la afectación de las raíces nerviosas lumbosacras, el área ORL (respiración bucal, 11

hipertrofia amigdalar), la presión arterial y, a ser posible, el chorro urinario. El examen rectal no es necesario, salvo que se quiera comprobar fecaloma sospechado por la clínica o exploración abdominal. Nota1: La disrafia oculta incluye el lipomeningocele, la médula anclada y la diastematomielia y suele asociarse con un nevus dorsal de la línea media, un hemangioma, una placa pilosa o la desviación de las nalgas. Por otro lado, recordar que los hijos de madre diabética pueden asociar agenesia de sacro y cursar con incontinencia neurógena. Nota2: Los labios pueden estar fusionados y, por ello, atrapar orina, especialmente en la niña con exceso de peso. La incontinencia urinaria en estos casos suele ser intermitente con goteo inmediato tras la micción, al caminar.

Pruebas complementarias En general, las exploraciones complementarias no han demostrado utilidad ni aportan ningún dato adicional en el diagnóstico de la ENPM y, por tanto, no se recomiendan. No se considera necesario, por tanto, realizar ecografía abdominal con medida del residuo postmiccional en los cinco primeros minutos tras la micción y sin sobrellenado previo (V.N. 20ml de modo reiterado), Rx simple de abdomen o de raquis3 ni otras exploraciones como urocultivo. Tampoco descartar una diabetes mellitus o insípida, mediante un elemental de orina y el análisis de la densidad en orina tras 15 horas de dieta seca (V.N. > 725 Osm/Kg en > 2 años), aunque algunos estudios encuentran una prevalencia aumentada en estos niños de hipercalciuria (índice urinario calcio/creatinina en 2ª orina de la mañana > 0,2 mg/mg). Sí será necesario realizar éstas ± otras pruebas complementarias (ecografía medular en menores de 6 meses y/o RMN lumbosacra, CUMS, bioquímica con perfil renal, cariotipo,...) para diagnosticar enuresis secundarias u otros trastornos o enfermedades orgánicas

que

cursan

con

enuresis.

Un

estudio

urodinámico

completo

o

videourodinámico en niños sin clínica diurna o en aquellos con síntomas pero con sospecha de vejiga hiperactiva no estaría indicado inicialmente, salvo evolución no favorable y/o sin respuesta terapeútica, aunque en caso de disponibilidad en los casos de clínica diurna podría realizarse un estudio básico no invasivo (uroflujometría + EMG de suelo pélvico). Si sería una exploración a realizar inicialmente en caso de disfunción neurogénica. La cistoscopia, salvo sospecha de anomalía estructural, si que no tiene lugar en la evaluación inicial. Nota3: Recordar que hasta el 5% de la población tiene un defecto óseo sin consecuencias sintomáticas.

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Diario miccional La realización del diario miccional es imprescindible, pues es el método de evaluación de varios parámetros que nos ayudarán a realizar un diagnóstico, como la frecuencia miccional elevada o la presencia de escapes diurnos, y un tratamiento, como el volumen miccional máximo diurno (VMMD). El diario puede recogerse 3 días (durante dos fines de semana), anotando la hora y volumen de cada micción. No se debe instaurar tratamiento a ningún niño sin un diario interpretable. Para completar la anamnesis, en ocasiones el pediatra entrega un cuestionario a la familia en la primera visita que deberán completar y entregar en la consulta en la segunda visita, junto al diario. Se elige el mayor volumen miccional de los tres días como VMMD, sin contar con la primera orina de la mañana, ya que ésta es orina y capacidad vesical nocturna, que suele ser 1,6-2,1 veces mayor que el VMMD. Como referencia de normalidad para el VMMD, se debe utilizar la fórmula de Hjälmas [volumen miccional máximo esperado (VMME) funcional en ml = (edad en años x 30) + 30]. El VMME normal a diversas edades es aproximadamente: 12a, 390ml. El VMMD se considera pequeño o excesivo si se encuentra, respectivamente, por debajo del 65% o por encima del 150% del VMME. El número de micciones o frecuencia miccional normal de 24 horas es de 4-6 veces (percentiles 25-75) y 3-8 veces (percentiles 2,5-97,5). La observación reiterada de que un niño realiza 8 o más micciones cada día indica una frecuencia diurna aumentada, mientras que tres o menos deben considerarse frecuencia diurna disminuida. En el RN el número de micciones normales puede ser de hasta 12-16 al día. Valores límites por sí solos son difíciles de interpretar. Tiene gran valor en el diagnóstico de vejiga hiperactiva cuando se acompaña de urgencia o incontinencia, datos que también se pueden obtener del diario. Otros datos de interés aportados por el diario miccional son el cálculo de la diuresis de 24 horas y diuresis nocturna (que incluye la primera orina de la mañana), así como, la valoración de nocturia, poliuria (diuresis en 24 horas a cualquier edad, >2 litros/m2) y/o poliuria nocturna (diuresis nocturna >130% del VMME para la edad). En base a los datos previos, los niños con ENPM serán clasificados de acuerdo a su posible mecanismo patogénico predominante en: - Enuresis dependiente de poliuria: incluye a niños con poliuria nocturna, capacidad vesical normal, sin síntomas miccionales diurnos, frecuencia normal de micciones

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durante el día y que suelen presentar 1 o 2 episodios enuréticos por noche durante las primeras horas de sueño. - Enuresis dependiente de la función vesical: incluye a niños sin poliuria nocturna y disminución de la capacidad vesical asociada o no a hiperactividad del detrusor durante el sueño, presentando en estos casos más de dos episodios enuréticos por noche de un volumen de orina variable. Si además tienen hiperactividad durante el día también presentan aumento de la frecuencia miccional diurna y otros síntomas miccionales como episodios de incontinencia diurna, urgencia miccional y maniobras retenedoras. - Enuresis mixta: presentan características combinadas de las anteriores.

7.- Tratamiento.Generalmente el tratamiento es largo, a veces complejo, y necesita paciencia, colaboración, constancia y una buena adhesión terapéutica, que no siempre es fácil. No obstante la curva de regresión espontánea sería mucho más prolongada sin tratamiento, con un coste mayor a nivel económico y social, sin olvidar ese 1-3% que continuarían siendo enuréticos en la edad adulta. Las dianas del tratamiento son, por lo tanto, diversas, desde el sueño y la actividad del sistema nervioso central, para los que se usa la imipramina (y se emplearon en el pasado anfetaminas y diazepan), al centro pontino de la micción, que regula la capacidad de la vejiga, controlada mediante terapia de alarma. La disminución del volumen urinario nocturno se trata con desmopresina, y el exceso de actividad de la vejiga con anticolinérgicos, mientras que la actividad de los esfínteres ha sido controlada con alfaestimulantes. Asimismo, es muy importante tener en cuenta que tanto el paciente como su familia deben estar motivados en la solución del problema; si no existe suficiente interés será mejor dejar el tratamiento para otra ocasión. En la actualidad, pues, son dos los objetivos del tratamiento de la enuresis nocturna. Por un lado, reducir la producción nocturna de orina, para lo que se usa la desmopresina, junto a una restricción de líquidos. Por otro lado, para incrementar la capacidad de la vejiga se utiliza la terapia de alarma, junto a la rehabilitación de vejiga y los anticolinérgicos. La elección del tratamiento se individualizará para cada caso. Intervenciones simples de comportamiento pueden ser eficaces para algunos niños, y deben ser planteados como

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terapia de primera línea antes de considerar alarmas o fármacos, que pueden ser más demandantes y tener efectos secundarios. Para la monitorización del tratamiento, se recomienda utilizar los siguientes criterios de respuesta: -

Éxito inicial: 14 noches consecutivas secas.

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Sequedad completa: 100% de respuesta. La única válida en niños mayores.

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Respuesta completa: > 90% de respuesta sobre su situación basal. Puede considerarse cerca del éxito en niños pequeños.

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Respuesta parcial: > 50-90% de respuesta sobre su situación basal. Aunque habla de una acción del tratamiento, clínicamente no es relevante.

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No respuesta: < 50% de respuesta sobre su situación basal.

Los objetivos clínicamente lícitos del tratamiento son: – Curación: que el niño, una vez finalizado el tratamiento, “no moje la cama”, ya sea porque no se levanta o porque se despierta y acude al aseo (nocturia) [éxito inicial o sequedad completa sin recaídas en el seguimiento]. – Control seguro para situaciones especiales: ante un evento como visita a un amigo, campamento... el niño precisa tener la “seguridad de no mojar la cama” durante unos días [éxito inicial o sequedad completa]. – Reducción de impacto: ante mala respuesta a tratamientos previos, mal pronóstico por motivos diversos, situaciones problemáticas que impidan la instauración de un tratamiento curativo [sequedad completa sin recaídas]... nos contentaríamos con que el niño “no mojara la cama” manteniendo un tratamiento de larga duración (meses o años) para evitar las consecuencias [sequedad completa o respuesta completa]. Vemos que desde el punto de vista clínico la única respuesta aceptable sería el éxito inicial y la sequedad completa (objetivo principal del tratamiento) o la respuesta completa (aceptable en algunas situaciones, especialmente en niños pequeños, situaciones paliativas, e inaceptable en otras). La respuesta parcial y la no respuesta deben ser consideradas siempre como fracasos terapéuticos. Tratamiento conductual El tratamiento conductual empieza por ofrecer al niño afectado y a su familia una información clara del porqué de la enuresis y del contexto del problema y sugerir algunos consejos para aliviarlo o minimizarlo:

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1. Explicar al niño y a su familia, de forma sencilla, el funcionamiento del riñón y la vejiga, así como los mecanismos básicos por los que se produce la enuresis. 1. Exponer al propio niño y a su familia que éste no tiene ninguna culpa de la situación, sino que se trata de un retraso en la maduración, ajeno a la voluntad. 2. Insistir a los familiares en que no se debe reñir al niño ni avergonzarlo. Al contrario, es necesario reforzar la idea de que es, simplemente, un retraso madurativo que se solucionará más tarde o más temprano. 3. El paciente es el que tiene que llevar la iniciativa para lograr su curación. Solicitar a los familiares que tengan una actitud positiva durante el tratamiento, pero que no tomen parte activa en el mismo. Así, la familia no debe despertar al niño por la noche para orinar, ni preparar el despertador ni impedirle beber líquidos. 4. Explicar al niño que debe beber más líquidos durante el día, y disminuir los líquidos después de las 7 de la tarde. 5. Proporcionar un diario o calendario en el que el niño debe anotar las “noches secas” y las “noches húmedas”, así como la ingesta de líquidos nocturnos. 6. Es aconsejable establecer un ritmo u horario miccional, que facilita el control voluntario, vaciando la vejiga en períodos regulares (cada 3-4h), sin prisas4. Asimismo, suele ser útil establecer las mismas rutinas por la noche (orinar antes de acostarse y si es posible, también a la hora de acostarse los padres), acostarse siempre a la misma hora, no cenar cosas saladas, etc. Nota4: La niñas pequeñas y delgadas puede colocarse en el retrete con las piernas juntas y las nalgas anguladas hacia abajo. Esto puede provocar que una pequeña cantidad de orina fluya retrógadamente a la vagina y quede atrapada por el anillo himeneal normal. Estas niñas suelen adolecer de un goteo posmiccional inmediato cuando se ponen de pie y pueden desarrollar el hábito de limpiarse en exceso. Hacer que la niña se incline hacia delante con las piernas separadas (o sentarse al revés en el retrete) resuelve este problema.

7. Fomentar la higiene, cambiar la ropa mojada, etc., pero evitar el uso de pañales, salvo en situaciones especiales. Implicar al niño en la retirada de los pañales. 8. Pedir a los familiares que valoren y premien los éxitos y la colaboración. Los sistemas de recompensa deben usarse con precaución, premiando la colaboración inicial y de forma escalonada los éxitos, para evitar el sentimiento de fracaso del niño si no logra la recompensa; además deben incluirse recompensas de tipo afectivo. 9. Hacer un seguimiento en consulta durante todo el período de tratamiento. 16

La información es necesaria y eficaz para que los niños aprendan los conceptos sobre la enuresis, pero con dudoso efecto terapéutico. No obstante, la terapia motivacional con calendarios ayuda a objetivar la situación basal del número de noches mojadas y se puede recomendar antes y junto con otros tratamientos, ya que carece de efectos adversos. No existen datos que evalúen la eficacia de la técnica del corte del chorro y dado que puede predisponer a la micción no coordinada, se desaconseja su uso. El entrenamiento para la retención vesical no parece aportar ningún beneficio añadido en la ENPM por lo que no se suele recomendar actualmente. No existen datos que demuestren que alguna de las intervenciones conductuales complejas sean eficaces o efectivas: Entrenamiento de cama seca, Entrenamiento en casa de espectro completo, intervenciones educativas,… por lo que no se recomiendan. Tratamiento conductual con alarmas La alarma, un dispositivo que se activa con la humedad, es uno de los tratamientos disponibles para tratar la enuresis en Atención Primaria, si el niño y la familia están motivados y son colaboradores. La tasa de curación varía, según las series y dependiendo de la duración de la terapia, pero es próxima al 70%. La respuesta al tratamiento con alarma es lenta y aunque la efectividad puede conseguirse sobre la tercera semana por término medio, debería mantenerse 6-8 semanas antes de valorar el cambio de tratamiento por fracaso terapéutico. El tratamiento debe mantenerse un mes después de conseguir el éxito inicial (14 noches consecutivas seco), y los resultados parecen mejorar si antes de su retirada se realiza un refuerzo con ingestión de líquidos antes de acostarse. Aunque se producen recaídas en el 20-30% de los pacientes, se puede esperar un pronóstico igualmente favorable con un nuevo tratamiento. Los primeros sistemas de alarmas para la enuresis se colocaban encima del colchón donde dormía el niño a modo de red o esterilla. Fueron desplazados ya en la década de 1980 por nuevos sistemas miniaturizados portátiles, más cómodos de utilizar, con un pequeño sensor que, situado en la ropa interior o el pijama del niño, capta la mínima humedad y dispara el sistema, habitualmente con sonido, aunque también existen alarmas con vibración o luz. La alarma se dispara tras la emisión de las primeras gotas de orina; en ese momento el niño debe despertarse, desconectar el sistema, ir al baño para terminar la micción,

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cambiarse la ropa si se ha mojado y volver a conectarlo antes de acostarse. Ello exige la colaboración de la familia, sobre todo al principio, además de la implicación del niño. El éxito del mecanismo de la alarma se cree basado en facilitar el despertar como respuesta a la sensación de vejiga llena. Esta teoría no está probada y no explica otro de los efectos observados que es el aumento de la capacidad vesical nocturna. Precisa de un sobreaprendizaje diurno y un entrenamiento para despertar. El sobreaprendizaje y el entrenamiento para mantener la cama seca (conseguir que los niños vayan al baño reiteradamente y cambien sus propias sábanas cuando las mojan) pueden reducir la tasa de recaídas. Sin embargo, al principio, los niños necesitan más supervisión y tiempo por parte de otros miembros de la familia. Su indicación principal es la ausencia de poliuria nocturna, con capacidad vesical normal o reducida, pero también está indicada cuando hay imposibilidad de administrar desmopresina o si el paciente ha presentado una respuesta parcial al fármaco. La alarma está contraindicada, o simplemente se recomienda cambiar de actitud terapéutica si, una vez iniciado el tratamiento con alarma, el niño nunca logra despertarse, se despierta de manera anormal (excitación, confusión, llanto, agresividad, etc.), existen más de 2-3 episodios enuréticos por la noche, factores familiares y de convivencia conflictivos, o perturba el descanso de otras personas. Se recomienda evaluar esta respuesta durante un período mínimo de un mes. Tiene un alto porcentaje de abandono, próximo al 30%, por lo incómodo y prolongado de su uso, y porque algunos médicos lo consideran demasiado agresivo para el paciente, a pesar de que varios estudios han establecido que no provocan ningún problema psicológico en el niño. No se recomienda asociar las técnicas de entrenamiento de retención vesical o entrenamiento de cama seca al tratamiento con alarma, pues no ofrece ventajas a la alarma sola. Tratamiento farmacológico con Desmopresina Clásicamente, los fármacos utilizados para tratar la enuresis han sido los antidepresivos tricíclicos y la desmopresina. A pesar de que los antidepresivos tricíclicos son fármacos eficaces y han constituido durante años la terapia médica más usada, su elevada toxicidad (17,3% efectos adversos frente a 5,3% de desmopresina), con incluso riesgo de muerte por sobredosificación accidental, ha condicionado que no se recomienden como terapia de elección en el momento actual.

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La desmopresina es un análogo sintético de la vasopresina que posee una acción antidiurética y ausencia del efecto vasopresor, reduciendo la producción de orina y aumentando la osmolalidad urinaria. Está indicada para el tratamiento de la diabetes insípida central y en la enuresis nocturna en pacientes mayores de 5 años, capaces de concentrar la orina. Algunos autores consideran este fármaco como la primera línea de tratamiento en algunas formas de enuresis, mientras que otros recomiendan su administración sólo para situaciones especiales durante períodos cortos de tiempo. Su indicación principal es la presencia de poliuria nocturna, con capacidad vesical normal, y puede ser de ayuda en aquellos niños que no responden al tratamiento con alarmas o para quienes lo abandonan o no aceptan su uso. También está indicada en situaciones donde se requiere una respuesta rápida al tratamiento. La desmopresina intranasal atraviesa la barrera hematoencefálica y ha mostrado tener también efectos centrales. Por vía oral, se absorbe rápidamente tras su administración, alcanzando sus máximas concentraciones plasmáticas en menos de 2 horas tras su administración. Por esta vía no atraviesa la barrera hematoencefálica. Sin embargo, la administración en forma de comprimidos presenta una baja biodisponibilidad (0,080,16%), aunque se ha conseguido mejorar en un 60% con la nueva formulación de administración sublingual (Flas), lo que ha permitido tratar al paciente con dosificaciones menores y mejorar el cumplimiento terapéutico, con niveles de seguridad y eficacia similares. Su acción antidiurética es de rápido comienzo (reduce la producción de orina en unos 30 minutos) y prolongada (de hasta 6-11 horas), por lo que se mantiene durante toda la noche. Debido a que la desmopresina oral inicia su acción a los 30 minutos, se recomienda administrarla 30 minutos antes de realizar la última micción y acostarse. La desmopresina intranasal se recomienda administrarla al acostarse. Ante el desconocimiento de la dosis más adecuada de desmopresina, tanto con la vía oral como con la intranasal, se recomienda individualizar el tratamiento a la mínima dosis eficaz (0,2-0,4 mg para la vía oral y 10-20 µg para la intranasal). La tendencia más segura es iniciar el tratamiento con la mínima dosis y aumentarla si la respuesta es insuficiente, aunque actualmente se recomienda comenzar por el rango alto de la dosis para tener más posibilidades de obtener éxito inicial, sobre todo si el objetivo es la sequedad a corto plazo o durante un corto período de tiempo (campamentos,…)

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Para prevenir la intoxicación acuosa e hiponatremia dilucional, se aconseja restringir la ingesta líquida nocturna a no más de 240 ml (1 vaso de agua) cada noche que se administre la desmopresina, desde 1 hora antes hasta 8 horas después de la toma, por lo que se contraindica en caso de potomanía nocturna. Sin tener en cuenta estudios de coste efectividad, se recomienda la vía oral por su mayor seguridad y comodidad de administración, que mejora el cumplimiento. Además, las formulaciones orales liofilizadas son recomendadas por la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) como tratamiento de elección para la población pediátrica. El período de tratamiento óptimo con desmopresina es desconocido. La respuesta al tratamiento con desmopresina es rápida pero, dado que algunos pacientes pueden tener una respuesta diferida, se recomienda continuar el tratamiento durante 6-8 semanas antes de considerar el fracaso. Cuando se consigue una respuesta total se continúa el tratamiento hasta completar una duración de 3 meses y posteriormente se retira con una pauta progresiva estructurada (con la dosis completa diaria con la que consiguió el éxito inicial y dejando días sin tratamiento) durante 8-12 semanas. No se recomienda la interrupción brusca de un tratamiento con buena respuesta, ya que la recaída es habitual. Si se produce una recaída durante la retirada o reducción del tratamiento, una opción es administrar desmopresina a la dosis mínima con la que el niño permanece seco, mantenerla durante un tiempo prolongado y cada tres meses iniciar su retirada. Si la recaída se produce tras la supresión del fármaco se

puede iniciar de nuevo el

tratamiento. El fracaso de varios ciclos aconseja cambiar el objetivo a la reducción del impacto ó suspender el tratamiento durante un tiempo, además de realizar otras EC para descartar que no sea una ENPM. En el supuesto de tratamientos prolongados cómo los descritos (fracaso de terapias previas, situaciones familiares difíciles, factores de mal pronóstico que desaconsejen los tratamiento con intención curativa,…) se recomienda retirarlos periódicamente (cada 36 meses, por ejemplo) durante 1-2 semanas para reevaluación. A largo plazo, los límites de la duración del tratamiento vienen impuestos por la aparición de toxicidad o por la pérdida de eficacia. Se ha observado una eficacia mantenida sin efectos secundarios durante tratamientos prologados hasta 5-7 años. En resumen, la desmopresina presenta una serie de ventajas: - Es apropiada para la mayoría de pacientes (por encima del 70%) con enuresis. - Tasa de respuesta del 60-70%. - Los efectos aparecen prácticamente de manera inmediata. 20

- Es más discreta que la alarma y está demostrada su eficacia en condiciones poliúricas, circunstancia que no ha hecho la alarma - Las formulaciones orales liofilizadas, mejoran el cumplimiento terapéutico. Factores predictivos de respuesta y elección del tratamiento inicial Aunque las pruebas indican que la desmopresina tiene un efecto más inmediato que las alarmas, las alarmas parecen ser más eficaces que la desmopresina o los tricíclicos para disminuir el número de noches con enuresis al terminar un tratamiento. No existen pruebas fiables de que los fármacos sean efectivos después de terminar el tratamiento mientras que la mitad de los niños permanece sin enuresis después de los tratamientos con alarmas. El coste de tratamiento de alarmas es intermedio entre la desmopresina (más caro) y los tricíclicos (más barato). El precio de la alarma equivale al de unas dos semanas de tratamiento con desmopresina. A la hora de decidir el tratamiento, es importante conocer si existen factores pronóstico de buena o mala respuesta a las terapias disponibles, ya que pueden ser decisivos en el éxito del tratamiento. Los estudios que evalúan estos factores pretratamiento son escasos y en ocasiones de baja calidad. Ni el sexo ni la edad son factores pronóstico a tener en cuenta a la hora de instaurar el tratamiento con alarma o desmopresina. La historia familiar de enuresis ni los tratamientos previos tampoco intervienen en la elección del tratamiento. Los factores pronósticos de buena respuesta al tratamiento con alarma son: - Aceptación familiar y del niño. - Ausencia de problemas emocionales o de conducta. - Capacidad funcional vesical < 65%. (Desfavorable si VMMD < 45%) - Severidad de la enuresis (≥ 4 noches por semana). Los factores pronósticos de buena respuesta al tratamiento con desmopresina son: - ENPM con poliuria nocturna. - Capacidad funcional vesical normal. - Poca severidad de la enuresis (< 3 noches por semana). - Padres que no son capaces de cooperar en el tratamiento con alarmas y/o trastornos de conducta (TDAH,…)

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En base a lo anterior y de un modo académico, podrían establecerse las siguientes situaciones iniciales con sus respectivos tratamientos recomendados: - Volumen urinario alto y capacidad vesical normal: Desmopresina. - Volumen urinario normal y capacidad vesical reducida: Alarma ± Anticolinérgicos (sí sintomatología diurna) - Volumen urinario alto y capacidad vesical reducida: Desmopresina + Alarma ± Anticolinérgicos (sí sintomatología diurna) - Volumen urinario normal y capacidad vesical normal: Desmopresina ó Alarma

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ENURESIS Primaria o Secundaria

Enuresis MONOSINTOMÄTICA

Corregir estreñimiento, consumo excesivo de líquidos, trastornos del comportamiento y SAHS

Valorar motivación Informar de las causas posibles Informar opciones de tratamiento

Normas de alimentación Normas ingesta de líquidos Normas hábito miccional Calendario de estrellas

No mejoría con Terapia conductual

< 2-3 episodios/noche

VMMD >65%

VMMD >45%

Enuresis dependiente de poliuria

Enuresis dependiente de fx vesical

Desmopresina + T.C.

Alarma + T.C.

SI

Mejoría a las 6-8 semanas de tmto

SI

NO

Seco durante 3 meses consecutivos

Reducción progresiva estructurada 8-12 s

Cambiar tmto entre Desmopresina y Alarma

No mejoría a las 6-8 semanas de tmto

Seco 14 noches consecutivas

Retirar alarma tras 1 mes del éxito, con sobreaprendizaje ¿Recaída?

¿Recaída? Tmto combinado: Alarma + Desmop

Otros tmtos: - Anticolinérgicos - Antidepresivos,…

No mejoría Valorar realizar EC ± derivación consulta especialista

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Asociación de tratamientos Cuando falla el tratamiento o recae el paciente tras la monoterapia se hace necesaria una reevaluación cuidadosa de cada caso. La desmopresina, el uso de alarmas y la combinación de ambas se consideran el tratamiento de elección, aunque es controvertido que esta última opción obtenga mejores resultados. También se valorará el tratamiento combinado desde el inicio cuando interese conseguir la sequedad completa en un período corto de tiempo o en caso de niños que mojen muchas veces en la noche, para hacer más tolerable el tratamiento con alarma. El fracaso de varios ciclos de ambas terapias aconseja cambiar el objetivo a la reducción del impacto, suspender el tratamiento durante un tiempo y/o la asociación de otras terapias, además de realizar otras EC para descartar que no sea una ENPM. Los anticolinérgicos como la oxibutina o la tolterodina están en la siguiente línea de tratamiento, aunque en ocasiones en casos de enuresis no monosintomática, compatible con vejiga hiperactiva, se prescriben desde el inicio, asociando desmopresina si no ha habido una respuesta adecuada en 2 meses. Por último, los antidepresivos tricíclicos, como la imipramina, son menos recomendables debido a sus efectos cardiotóxicos, incluso con dosis terapéuticas, y porque una sobredosis puede ser letal. No existe suficiente evidencia para recomendar la asociación de anticolinérgicos al tratamiento con desmopresina en la ENPM, aunque puede ser una alternativa de tratamiento ante fracasos terapéuticos, en combinación con la anterior, administrándose 1 hora antes de acostarse ó 2 veces al día en el caso de asociar síntomas diurnos compatibles con vejiga hiperactiva. Las alteraciones cognitivas descritas con este tipo de fármacos no se han demostrado en niños, si bien, los nuevos fármacos, como tolterodina, tienen un mayor tropismo por los receptores muscarínicos vesicales y menor posibilidad de efectos secundarios, pero aunque se ha demostrado su eficacia y seguridad en niños por encima de los 5 años, no está autorizado su uso en menores de 12 años y tienen un precio mucho más elevado. Añadir que la acumulación residual de orina, que puede provocar este tipo de medicación, aumenta el riesgo de infección urinaria y debería suspenderse transitoriamente el tratamiento en caso de presentarla, reintroduciendo el fármaco tras la resolución del proceso. Así mismo, se recomienda la medición del residuo postmiccional mediante ecografía antes del tratamiento y posteriormente cada 6 meses ó en caso de presentar una infección de orina. Este tipo de medicación no debe empezarse hasta que el residuo haya desparecido.

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Por todo ello, se recomienda comenzar con la mínima dosis y modificarla según respuesta. Las dosis recomendadas son: 0,1-0,3mg/Kg/día para la oxibutinina (máx. 0,6mg/Kg/día) y 0,02mg/Kg/día para la tolterodina (máx. 2mg/día). Si no hay respuesta tras 1-2 meses, el tratamiento debería ser retirado. En caso de respuesta parcial, valorar el aumento de dosis. La respuesta terapéutica comienza a notarse sobre los 2 meses y si ha sido favorable debería mantenerse durante 6-12 meses, iniciando posteriormente una retirada progresiva. Si a pesar de una respuesta favorable aparecen efectos secundarios (sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa y/o vétigo), buscar el equilibrio entre la mínima dosis eficaz y la ausencia de los mismos. En lo que respecta a la imipramina, se han descrito diversas teorías para explicar su acción: efecto antidepresivo, alteración de los mecanismos y patrones del sueño, efecto anticolinérgico e incluso influencia sobre la liberación de ADH. Sin embargo, el efecto antidepresivo puede tardar diez o más días en observarse, mientras que el efecto antienurético es inmediato y, aunque es capaz de reducir el porcentaje de sueño REM, es conocido que los episodios enuréticos ocurren en cualquier fase del sueño. Además la capacidad funcional vesical de los enuréticos aumenta tras su administración. La dosificación debe establecerse empíricamente en base a la respuesta clínica, dado que no existe una relación lineal entre dosis y nivele plasmáticos. Se recomienda comenzar con 1mg/Kg/día una o dos horas antes de acostarse, aumentando si precisa hasta un máximo de 2,5mg/Kg/día, durante 3-6 meses, con retirada paulatina en 3-4 meses. En caso de recaída puede iniciarse otro ciclo pasados 2 meses, siendo elevada la posibilidad de que la enuresis reaparezca al retirar de nuevo el fármaco. El porcentaje de éxitos es variable, pero no supera el 50% de los casos. En un reciente estudio, se demuestra la superioridad de la imipramina VS tolterodina en monoterapia para el tratamiento de la enuresis refractaria a tratamiento con desmopresina o alarmas. Existe en la actualidad alguna experiencia con otros antidepresivos tricíclicos con menos efectos secundarios y sin efectos cardiotóxicos, como la reboxetina. En cualquier caso, es una medicación cuyo uso queda reservado a casos muy seleccionados de niños que no responden a ningún tratamiento: alarma, desmopresina o anticolinérgicos. Otros fármacos, como los bloqueadores alfa, estarían indicados en casos de incapacidad de relajar el esfínter externo, previo estudio urodinámico y tras indicación del especialista. Esta medicación puede provocar hipotensión postural, por lo que debería realizarse un control de la PA. Otros fármacos, como indometacina, diclofenaco, diazepan, antagonistas del calcio y diuréticos, no son recomendados. 25

Síndrome enurético

HC, EF, Orina y UC, Ecografía ± otras EC

¿Identificación de causa orgánica? NO

Sin Residuo Normas hábito miccional Corregir estreñimiento Anticolinérgicos ± Desmopresina ± Flujometría + EMG

Curación

Estudio específico y derivación al especialista

NO

Sospecha micción disfuncional

V. Hiperactiva

SI

Obstrucción

Con Residuo

Normas hábito miccional Corregir estreñimiento ± Desmopresina ± Flujometría + EMG

Estudio urodinámico

No Curación

Otros tratamientos Los resultados con otras terapias son variables y ninguna puede ser considerada, por el momento, como una elección correcta para el tratamiento de la enuresis nocturna, salvo que no se haya obtenido éxito con las opciones precedentes. Sucede así con la hipnoterapia y los tratamientos quiroprácticos y/o de estimulación eléctrica. La acupuntura láser, en cambio, ha obtenido buenos resultados en los estudios iniciales. El biofeedback, reeducando la actividad del suelo pélvico, puede mejorar la función de vaciado en niños que no responden a tratamientos conservadores o farmacoterapia. El tratamiento es intensivo y requiere la cooperación y el interés del niño y su familia. La toxina botulínica intravesical es otro prometedor tratamiento para los síntomas de vejiga hiperactiva cuando fracasa el tratamiento anticolinérgicos, pero todavía existen muy pocos datos de los ensayos controlados sobre los beneficios y la seguridad en

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comparación con otras intervenciones, o con el placebo. Además, todavía no se ha demostrado la dosis óptima de toxina botulínica para la eficacia y la seguridad. En raras ocasiones un niño presenta una grave disfunción miccional con alteraciones importantes de las vías urinarias altas (síndrome de Hinman, síndrome de Ochoa,...). Estas alteraciones precisan de un tratamiento enérgico combinando fármacos, modificación de la conducta y sondaje de limpieza intermitente. La intervención quirúrgica (cistoplastia de aumento, cirugía esfinteriana,…) raras veces desempeña un papel en el tratamiento primario de la disfunción miccional, estando en ocasiones indicada en niños con déficit neurogénico.

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Bibliografía 1. Nogueras M, Mieles M. Enuresis. En: Asociación Andaluza de Urología, editores.

Curso de Urología Pediátrica; Torremolinos 30-31 de Enero de 2009. Málaga 2009. 2. Soler J, Fernández M. Incontinencia esfinteriana. En: Asociación Andaluza de

Urología, editores. Curso de Urología Pediátrica; Torremolinos 30-31 de Enero de 2009. Málaga 2009. 3. Fernández M, Miguelez C. Vejiga neuropática. En: Asociación Andaluza de

Urología, editores. Curso de Urología Pediátrica; Torremolinos 30-31 de Enero de 2009. Málaga 2009. 4. Monosymptomatic enuresis. In: Tekgul S, Riedmiller H, Gerharz E, Hoebeke P.

Kocvara R, Nijman R, Radmayr C, Stein R. Guidelines on paediatric urology. Arnhem, The Netherlands: European Association of urology, European Society for Paediatric urology; 2008 Mar. p.32-4. 5. Daytime lower urinary tract conditions. In: Tekgul S, Riedmiller H, Gerharz E,

Hoebeke P. Kocvara R, Nijman R, Radmayr C, Stein R. Guidelines on paediatric urology. Arnhem, The Netherlands: European Association of urology, European Society for Paediatric urology; 2008 Mar. p.29-32. 6. Valenciano Fuente B, Cuéllar Giraldo A. Enuresis nocturna: diagnostico y

tratamiento. En: Gutiérrez Segura C, editor. Patología funcional urológica y urodinámica pediátricas. Madrid: Editorial Siglo; 2008. p. 295-310. 7. Espino Aguilar R, Cormenzana Carpio M. Enuresis nocturna: concepto y

etiopatogenia. En: Gutiérrez Segura C, editor. Patología funcional urológica y urodinámica pediátricas. Madrid: Editorial Siglo; 2008. p. 279-94. 8. Espino Aguilar. Guía de Enuresis nocturna en Atención Primaria (1ª parte). Pediatr Integral 2008;XII(5):501-8. 9. Espino Aguilar. Guía de Enuresis nocturna en Atención Primaria (2ª parte). Pediatr Integral 2008;XII(6):589-604. 10. Grupo Español de Urodinámica y de SINUG. Propuestas de adptación terminológica al español de la estandarización de la terminología del tracto urinario inferior en niños y adolescentes de la ICCS. Actas Urol Esp 2008;32:371-389. 11. Neveus T, Tullus K. Tolterodine and imipramine in refractory enuresis; a

placebo-controlled crossover study. Pediatr Nephrol 2008;23:263-7.

28

12. Libro Blanco: La Enuresis Monosintomática Primaria en España. Madrid: Laboratorios Ferring; 2007. 13. Herndon Anthony CD, Joseph DB. Incontinencia urinaria. Pediatr Clin N Am 53; 2006:363-77. 14. Glazener CMA, Evans JHC, Peto RE. Intervenciones con alarmas para la

enuresis nocturna en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 3. Oxford : Update Software Ltd. Disponible en : http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd). 15. Glazener CMA, Evans JHC. Intervenciones conductuales y físicas simples para la enuresis nocturna en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 3. Oxford : Update Software Ltd. Disponible en : http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd). 16. Rodríguez Fernández LM, Lapeña López S. Enuresis nocturna. En: García Nieto V, Santos Rodríguez F, Rodríguez-Iturbe B, editores. Nefrología pediátrica. 2ª edición. Madrid: Grupo Aula Médica; 2006. p. 619-29. 17. Míguelez Lago C, Garat Barredo JM. Disfunción no neuropática del tracto

urinario inferior en la infancia. En: García Nieto V, Santos Rodríguez F, Rodríguez-Iturbe B, editores. Nefrología pediátrica. 2ª edición. Madrid: Grupo Aula Médica; 2006. p. 583-98. 18. Míguelez Lago C, García Soldevilla N, Martínez del Castillo ML. Disfunción

neuropática vesicoesfinteriana. En: García Nieto V, Santos Rodríguez F, Rodríguez-Iturbe B, editores. Nefrología pediátrica. 2ª edición. Madrid: Grupo Aula Médica; 2006. p. 599-618. 19. Gutiérrez Segura C. Fisiología de la micción. Exploración urodinámica En: García Nieto V, Santos Rodríguez F, Rodríguez-Iturbe B, editores. Nefrología pediátrica. 2ª edición. Madrid: Grupo Aula Médica; 2006. p. 567-81. 20. Cáceres J. Cómo ayudar a tu hijo si se hace pis en la cama. 2ª edición. Madrid: Siglo XXI; 2006. 21. Paediatric Society of New Zealand. Best Practice Evidence Based Guideline. Nocturnal

enuresis

“Bedwetting”

http://www.paediatrics.org.nz

29

[on

line]

2005.

Disponible

en:

22. Úbeda Sansano MI, Martínez García R, Díez Domingo J. Enuresis nocturna primaria monosintomática en Atención Primaria. Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7 Supl 3:S7-151. 23. Sommer BR, O´Hara R, Akari N, et al. The effect of oxybutin treatment on cognition in children with diurnal incontinence. J Urol 2005;173:2125-7. 24. Hjalmas K, Arnold T, Bower W, Caione P, Chiozza LM, Gontard A, et al.

Nocturnal enuresis: an international evidence based management strategy. J Urol 2004;171:2545-61. 25. Garat Barredo JM, Caffaratti Sfulcini J, de la Peña E. Tratamiento de la inestabilidad vesical (vejiga hiperactiva no neurógena) en niños, con tolterodina. Actas Urol Esp 2004;28:122-8. 26. Glazener CMA, Evans JHC, Peto RE. Treating nocturnal enuresis in children.

Effectiv Health Care Bulletin, University of York, Vol 8 (2) 2003 ISSN: 09650288 http://www.york.ac.uk/inst/crd/ehc82.pdf. 27. González C. Bésame mucho. Cómo criar a tus hijos con amor. Madrid: Temas de hoy; 2003. p. 209-18. 28. Rodríguez

Fernández LM, Lapeña López S, Marugán de Miguelsanz JM.

Diagnóstico y tratamiento de la enuresis nocturna. En: Delgado Rubio A, Málaga Guerrero S, editores. Protocolos diagnósticos y terapeúticos. Nefrourología Pediátrica. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2001. p. 41-8. 29. Antón Gamero M, Leva Vallejo M. Trastornos miccionales. En: Delgado Rubio A, Málaga Guerrero S, editores. Protocolos diagnósticos y terapeúticos. Nefrourología Pediátrica. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2001. p. 253-66. 30. Rodríguez do Forno A, Ariceta Iraola G. Resultados de una estrategia

terapéutica frente a la enuresis nocturna monosintomática. An Esp Ped 2001;54:38-43. 31. Rodríguez Fernández LM, Marugán de Miguelsanz JM, Lapeña López S, Palau

Benavides MT, Alvaro Iglesias E, Naviera Gómez C, et al. Estudio epidemiológico sobre enuresis nocturna en escolares: Análisis de factores asociados. An Esp Ped 1997;46:252-8. 32. Rapariz M, Salinas J. Síndrome de micción no coordinada. Nuevos aspectos de

un viejo problema. Actas Urol Esp 1995;19:261-80.

30