POLICIA NACIONAL Dirección Nacional de Sanidad Policial HOSPITAL POLICIAL “INSP. GRAL.® Uruguay GENTA”

Epidemiología de la Tuberculosis Hospital Policial Actualización de la situación epidemiológica Nuevos desafíos en su manejo clínico Actualización del tratamiento Prof. Agda. Mónica Pujadas 17.09.13

Objetivos • Tuberculosis como problema de salud pública mundial • Características epidemiológicas de la tuberculosis en menores de 15 años • Conceptos y definiciones epidemiológicas

Tuberculosis un problema de salud pública

• 20 a 45 % de la población mundial ( 2 billones de personas) están infectadas con M. tuberculosis • Ocurren 8 millones de nuevos casos por año • 2 millones de muertes anuales ( 5479 muertes por día) • La tuberculosis es la segunda causa mundial de mortalidad, después del SIDA, causada por un agente infeccioso. • 11 % de los nuevos casos anuales ( 884.000) ocurren en menores de 15 años • 5% de las muertes: menores de 15 años OMS

Tuberculosis en pediatría • Marcador de reciente transmisión de la enfermedad • Lactantes y niños pequeños : mayor riesgo de enfermedad severa • Una vez infectados pueden evolucionar más rápidamente a etapa de enfermedad tuberculosa • Difícil diagnóstico: dificultades en recolectar secreciones respiratorias, los test utilizados habitualmente presentan menor rendimiento (son paucibacilares)

Tuberculosis en menores de 15 años: una enfermedad reemergente Causas de la reemergencia en USA • Co-epidemia con infección VIH • Aumento de tasas de TBC en nacidos fuera de USA Niños adoptados/inmigrantes ilegales • Aumento de la transmisión entre adultos en distintas comunidades: cárceles, hogares de cuidados, asilos para indigentes, centros de tratamiento para pacientes con HIV, hospitales, escuelas • Brechas en la salud pública Feigin, Cherry,Demler-Harrison,Kaplan Textbook of Pediatrics Infectious Diseases 6th Edition

Definiciones -“Estados” de Tuberculosis Exposición Persona que ha presentado un contacto significativo con alguien con potencial de transmitir bacilos (en general con tuberculosis pulmonar) • Lugares de exposición: contactos en el hogar (convivientes); menos frecuente: escuelas, centros de cuidados diurnos, centros cerrados, ómnibus de transporte escolar, hogares de ancianos (abuelos) • Contacto: persona con potencial de contagiar

Persona expuesta ExF normal, RxTx sin elementos sugestivos de TBC, intradermorreacción tuberculínica no reactiva-2 a 10 semanas después de la infección-) • Persona expuesta: puede o no adquirir infección

Definiciones -“Estados” de Tuberculosis • Infección : luego de la inhalación de gotas conteniendo M. tuberculosis invasión a pulmón y ganglios linfáticos • Infección latente (ITBCL): sin signos ni síntomas • PPD reactivo • RxTx puede ser normal o mostrar signos de infección curada (granuloma, calcificaciones pulmonares, linfonodos regionales o ambas)

Definiciones -“Estados” de Tuberculosis • Enfermedad tuberculosa (Tuberculosis) • Enfermedad en una persona infectada que presenta síntomas y/o signos o manifestaciones Rx causados por complejo M. tuberculosis • Puede ser pulmonar, extrapulmonar o asociada • NO TODOS LAS PERSONAS INFECTADAS TIENEN EL MISMO RIESGO DE ENFERMAR

Riesgo ( Probabilidad) de enfermedad • Adulto inmunocompetente con Infección NO tratada: 5 a 10% de desarrollar enfermedad a lo largo de su vida ( la mitad de ese riesgo en los 2 a 3 años siguientes a la infección) • Lactantes inmunocompetentes con Infección NO tratada: 40 % de riesgo de desarrollar formas de enfermedad severa en los 2 años siguientes a la infección Feigin, Cherry,Demler-Harrison,Kaplan Textbook of Pediatrics Infectious Diseases 6th Edition

Factores de riesgo para tuberculosis • • • • • • • •

Bajo nivel socioeconómico Trabajo migrante HIV Uso de drogas ilegales Personas sin hogar Viajeros a países de alta prevalencia Historia de prisión previa Ocupaciones que impliquen contacto con población de alto riesgo • Raza ( posible susceptibilidad genética)

Prisiones: reservorio de TBC que se traslada a la comunidad

Dres. P. Laserra; J. Baquero

Cadena epidemiológica Complejo Mycobacterium tuberculosis ,M.bovis y africanum Susceptibilidad universal

Agente

Huésped susceptible

Reservorio Puerta de salida

Puerta de entrada Ap. respiratorio

Humano/animal

Mecanismo de transmisión

Ap. respiratorio

aerógena/digestiva/cutaneomucosa / transplacentaria

Fuente: OMS

Algunas consideraciones sobre los niños infectados y su rol como reservorio • Niño infectado: reservorio de larga duración en la población (potencial reativación como inf. Pulmonar muchos años después) •Niños rara vez infectan a otros niños ( Wallgren) •Niños con lesiones cavitarias y pacientes intubados: potencialmente infectantes •Niños y adolescentes con TBC pulmonar sintomática debe ser tratada como potencialmente contagiosa Feigin, Cherry,Demler-Harrison,Kaplan Textbook of Pediatrics Infectious Diseases 6th Edition

Mecanismos de transmisión • De persona a persona: a través de gotas infectadas ( secreciones) expelidas al toser, estornudar, reír. Pueden mantenerse en suspensión en el aire durante horas • Contacto directo con secreciones infectadas ( esputo, saliva,orina,drenaje de una cavidad/absceso • A través de fomites contaminados: tubos de lavado gástrico, broncoscopios,zapatos, golosinas • Transplante pulmón/riñón

¿Cómo se adquiere la Tuberculosis perinatal (congénita – postnatal)? 1) Transmisión transplacentaria a través de vena umbilical desde madre con TBC hematógena 1ª durante embarazo 2) Aspiración líquido amniótico infectado (endometritis materna o desde la placenta)  Manifestaciones clínicas a las 2- 3 sem  Fiebre, mal ascenso ponderal, dificultad resp, ictericia, hepatoesplenomegalia, secreciones nasales y óticas

Modo de adquisición -Tuberculosis perinatal (congénita – postnatal) 3) Ingesta líquido amniótico infectado durante el parto 4) Inhalación de bacilos luego del nacimiento,desde la madre u otros contactos del neonato 5) Ingestión de leche materna infectada (o leche bovina infectada)

Examen histológico de la placenta (granulomas) y cultivo

Período de incubación • Desde el momento de la infección hasta la aparición de la lesión primaria ( o PPD significativo) de 3 a 12 semanas

Período de transmisibilidad Duración ( en paciente tratado) depende de: -farmacosensibilidad del micrororganismo -Cantidad de bacilos en esputo -Frecuencia de la tos

-Pocos días a semanas ( 2 semanas)

Definiciones • CASO DE TUBERCULOSIS ES AQUELLA PERSONA A QUIEN SE DIAGNOSTICA ENFERMEDAD TUBERCULOSA CON O SIN CONFIRMACIÓN BACTERIOLÓGICA Y AL CUAL SE INICIA TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO • Caso confirmado - con presencia de bacilo en expectoración (directo – baciloscopías): bacilífero MAYOR POTENCIAL DE CONTAGIO - con presencia de bacilo en cultivo pero no en expectoración

Definiciones - CHLA Pasaje de estado de infección a estado de enfermedad: cuando existe disminución de la inmunidad • Caso confirmado: presencia de bacilo de Koch en la/s lesión/es • Caso no confirmado ≠ de caso sospechoso o probable: Antecedentes epidemiológicos, clínica y/o paraclínica (por ej. Rx) compatible

Definición de Caso - Componentes Localización de la enfermedad tuberculosa Categoría bacteriológica de la enfermedad Severidad de la enfermedad tuberculosa Historia de tratamiento antituberculoso previo

Localización de la enfermedad tuberculosa • Tuberculosis pulmonar

• Tuberculosis extrapulmonar • Tuberculosis asociada

Categoría bacteriológica • 1)TBC pulmonar baciloscopía positiva -paciente con dos muestras de esputo positivas para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) (baciloscopías positivas) -paciente con una muestra de esputo positiva para BAAR y decisión del médico de instituirle tratamiento antituberculoso completo, basada en consideraciones clínicas, imagenológicas y epidemiológicas. -paciente con una muestra de esputo positiva para BAAR cuyo cultivo para M. Tuberculosis resultare positivo

• 2)TBC pulmonar baciloscopía negativa -dos series de baciloscopías, tomadas con un intervalo de 1 a 2 semanas, de

por lo menos dos muestras de esputo que resulten negativas en el estudio baciloscópico -paciente que cumple con los siguientes requisitos: estado grave, dos muestras de esputo negativas para BAAR y decisión del médico de instituirle tratamiento anti-tuberculoso completo, basada en consideraciones clínicas, imagenológicas y epidemiológicas

Categoría bacteriológica (2) • 3)TBC extrapulmonar - Paciente con al menos un cultivo positivo de muestras obtenidas de localizaciones extrapulmonares. (Se incluye la TBC que afecta la pleura como localización extrapulmonar). -

Paciente con estudio directo positivo para BAAR de muestras obtenidas de localizaciones extrapulmonares y decisión del médico de instituirle tratamiento anti-tuberculoso completo, basada en consideraciones clínicas,imagenológicas y epidemiológicas.

- Paciente con estudios histopatológicos y/o biológicos compatibles con el diagnóstico de tuberculosis y decisión del médico de instituirle tratamiento anti-tuberculoso completo basada en consideraciones clínicas, imagenológicas y epidemiológicas.

Severidad de la enfermedad • Casos severos o graves : situación con amenaza inminente para la vida y/o que puede generar secuelas graves. • Las formas más graves de tuberculosis son: meningoencefalitis, pulmonar miliar, pericarditis, vertebral, génito-urinaria y digestivo-peritoneal, derrame pleural extenso o bilateral

Historia de tratamiento antituberculoso previo • A considerar cuando se iniciará tto: no recibió previamente o recibió al menos 30 días • Vigilancia epidemiológica a efectos de diferenciar entre resistencia inicial (paciente no tratado previamente) y resistencia adquirida (paciente tratado previamente) a las drogas antituberculosas. CASO NUEVO RECAÍDA

Caso de TBC pulmonar Confirmada • cuando ha sido posible demostrar la etiología tuberculosa del proceso, ya sea por métodos bacteriológicos y/o histopatológicos No confirmada • cuando no ha sido posible demostrar la presencia del bacilo tuberculoso en las lesiones o en secreciones provenientes del órgano afectado (por ejemplo,esputos).

Caso de TBC extrapulmonar Confirmada • cuando ha sido posible demostrar la etiología tuberculosa del proceso, ya sea por métodos bacteriológicos y/o histopatológicos No confirmada • cuando no ha sido posible demostrar la presencia del bacilo tuberculoso en las lesiones o en secreciones provenientes del órgano afectado

Diferencias TBC extrapulmonar entre niños y adultos

Feigin, Cherry,Demler-Harrison,Kaplan Textbook of Pediatrics Infectious Diseases 6th Edition

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA División de Epidemiología Departamento de Vigilancia en Salud _____________________________________________________________________________________________________

Montevideo, diciembre de 2010

Comunicado MSP • Se exhorta a todo integrante del Equipo de Salud a considerar la posibilidad del diagnóstico de TB frente a toda persona con tos y expectoración por más de dos semanas, realizando la notificación correspondiente de caso sospechoso y coordinando el estudio de los mismos a fin de descartar o confirmar el diagnóstico. • Estudio de caso: Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (CHLA-EP). Avda. 18 de Julio 2175. Tel: 2 400 16 22 y todos sus centros periféricos de la red nacional • Notificación ante caso Sospechoso: Departamento de Vigilancia en Salud (DEVISA) MSP. Por cualquiera de las siguientes vías: telefónica: 2 409 12 00. Mail: [email protected]. On line: www.msp.gub.uy • Enfermedad de Notificación Obligatoria Grupo B Notificación semanal

Pilares de las enfermedades infecciosas -

Clínica compatible Antecedentes epidemiológicos Herramientas paraclínicas Inmunidad del huésped Etiología

“Terminemos con la Tuberculosis durante nuestra generación – Es un compromiso de todos“ Lema OMS (24/3/2013)