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Lumbalgia Inespecífica (Cortesía de IntraMed.com)

Un problema de salud pública a nivel mundial. La constitución genética parece ser más importante que los factores mecánicos. En general se recomienda el autotratamiento, con apoyo adecuado. Se debe evitar la cirugía. Dres. Federico Balagué, Anne F Mannion, Ferran Pellisé, Christine Cedraschi

Epidemiología y evolución natural La lumbalgia inespecífica se define como dolor lumbar no atribuible a una patología específica (eg, infección, tumor, osteoporosis, fractura, deformidad estructural, trastorno inflamatorio, síndrome radicular o síndrome de la cola de caballo). Constituye un problema de salud importante en todo el mundo ya que la mayoría de las personas experimentará dolor lumbar en algún momento de su vida. Aunque hay muchos recursos sanitarios para la lumbalgia, pocas de las personas que sufren este problema recurren a la atención médica. Las mujeres y los pacientes con antecedentes de lumbalgia son más proclives a procurar atención médica, más por su incapacidad funcional que por la intensidad del dolor. La prevalencia de lumbalgia durante toda la vida es hasta del 84% y las mejores estimaciones sugieren que la prevalencia de lumbalgia crónica es de alrededor del 23% y genera incapacidad en el 11-12% de la población. Todos los grupos etarios pueden padecer lumbalgia, pero el impacto sobre la calidad de vida es menor en los adolescentes que en los adultos.

La mayoría de los pacientes con lumbalgia se recuperan razonablemente rápido y sólo en el 10-15% los síntomas se vuelven crónicos. Los resultados de grandes estudios epidemiológicos muestran que una de las principales características del dolor lumbar es su recidiva. La mayoría de los episodios de lumbalgia son autolimitados y no se asocian con enfermedades graves. El clínico debe poder distinguir

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a la pequeña proporción de pacientes con enfermedades de base específicas o dolor de las raíces nerviosas, de la amplia mayoría con lumbalgia mecánica inespecífica. Patogenia y factores de riesgo para la lumbalgia inespecífica "No se podía determinar que ninguna de las lesiones identificadas por resonancia magnética fuera la causa de la lumbalgia, ya que estos hallazgos en la RM son muy frecuentes entre personas asintomáticas y no coinciden con la aparición de la lumbalgia". Los factores nociceptivos son importantes en el dolor agudo. Diversas estructuras vertebrales podrían originar el dolor según su inervación, pero la interpretación clínica de las anomalías es imposible sólo sobre la base de los datos anatómicos. Si bien la lumbalgia inespecífica es, por definición, de causa desconocida, muchos factores pueden generar el dolor y afectar su evolución. Datos de estudios transversales de grandes muestras de población señalaron una asociación significativa entre la lumbalgia y la degeneración de los discos lumbares que se observa en los estudios por imágenes. No obstante, una revisión sistemática con metaanálisis llegó a la conclusión que, a nivel individual, no se podía determinar que ninguna de las lesiones identificadas por resonancia magnética (RM) fuera la causa de la lumbalgia, ya que estos hallazgos en la RM son muy frecuentes entre personas asintomáticas y no coinciden con la aparición de la lumbalgia. Los datos de un estudio prospectivo de casos y controles sugieren la posible intervención del factor de necrosis tumoral (TNFα) en la lumbalgia. Durante 6 meses de observación, la proporción de pacientes con TNFα positivo fue significativamente mayor en el grupo con lumbalgia que en el grupo control. Otras investigaciones experimentales sugieren que el factor de crecimiento nervioso extraído del

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núcleo pulposo con cambios degenerativos podría participar en la transmisión del dolor. Es necesario dilucidar las implicancias clínicas de estos datos. Si bien siempre se creyó que los factores mecánicos son importantes como causa de lumbalgia, ocho revisiones sistemáticas llegaron a la conclusión de que es improbable que la sedestación continua durante el trabajo, las posturas incómodas, estar de pie o caminar, mover o asistir a pacientes, empujar o tirar, agacharse o girar, levantar o llevar pesos, fueran causas de lumbalgia en las poblaciones de trabajadores estudiadas. Los datos de un metaanálisis que incluyó estudios transversales y longitudinales mostraron que las personas con sobrepeso u obesidad tienen mayor riesgo de lumbalgia. También se analizó la participación de factores genéticos. Estudios en gemelos muestran que tanto la lumbalgia como la degeneración de los discos intervertebrales pueden tener origen genético. Otros efectos genéticos participan en la percepción, la señalización y el procesamiento psicológico del dolor y en la inmunidad. Un elemento que puede ocultar la importancia de algunos factores de riesgo es la relación no lineal con la lumbalgia que se demostró, por ejemplo, en el caso de la actividad física. En un estudio holandés de población se comunicó una curva en forma de U, con los hábitos de vida sedentarios y también con la actividad física intensa, ambas asociadas con aumento del riesgo de lumbalgia crónica. Los trabajos publicados en general clasifican la lumbalgia en aguda, subaguda y crónica, según su duración (menos de 6 semanas, 6-12 semanas y más de 12 semanas). Esta distinción basada sólo sobre la duración de los síntomas quizás sea insuficiente. También se han propuesto grados para describir la combinación de la intensidad del dolor y la incapacidad.

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El efecto global de la lumbalgia en lo que se refiere a la procura de atención médica y a la calidad de vida relacionada con la salud, es bajo. El dolor intenso o el dolor crónico se asocian con mayores tasas de desempleo, limitaciones funcionales relacionadas con el dolor, depresión, empleo de analgésicos opiáceos, visitas al médico y mayor autopercepción de mala salud. En el 10-15% de los pacientes, la lumbalgia aguda deviene crónica. La lumbalgia crónica es un gran desafío porque tiende a no mejorar con el tiempo y consume muchos recursos.

Prevención "...la única intervención eficaz en la lumbalgia es el ejercicio". La prevención primaria generalizada no es un objetivo realista en la lumbalgia, porque ésta es muy frecuente y el mayor factor de riesgo es la lumbalgia previa, con una alta proporción de adolescentes que ya han sufrido dolor lumbar. Datos de revisiones sistemáticas de estudios sobre prevención señalan que la única intervención eficaz en la lumbalgia es el ejercicio. Otras intervenciones, tales como tratamiento del estrés, plantillas en el calzado, soportes para la espalda o educación postural, no son eficaces. Las medidas preventivas son más aplicables para la prevención de las recidivas, es decir la prevención secundaria.

Reducción al mínimo del efecto de la lumbalgia "El empleo excesivo de tecnologías nuevas y caras con beneficios poco evidentes para el diagnóstico y el tratamiento intensificó el problema socioeconómico de la lumbalgia".

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Las recomendaciones basadas en la evidencia son importantes para intentar reducir al mínimo las consecuencias de la lumbalgia. A pesar de esto el seguimiento de estas recomendaciones por los profesionales no es óptimo. El empleo excesivo de tecnologías nuevas y caras con beneficios poco evidentes para el diagnóstico y el tratamiento intensificó el problema socioeconómico de la lumbalgia. Las indicaciones para la cirugía lumbar no están estandarizadas y por ello hay diferencias entre países y aún entre zonas de un mismo país en cuanto a la cantidad de cirugías. Asimismo, aumentaron los procedimientos de fusión vertebral complejos, con los costos y las complicaciones correspondientes.

Evaluación Las recomendaciones para la evaluación clínica y el tratamiento de la lumbalgia no cambiaron demasiado durante la última década. Se distingue entre los pacientes sin trastornos de la columna o con trastornos graves y aquellos con dolor de origen musculoesquelético mediante el triage diagnóstico, con la anamnesis y el examen físico, haciendo hincapié en los signos de alarma rojos. Estos son: Pérdida de peso Antecedentes de cáncer Dolor nocturno Edad > de 50 años Traumatismo violento Fiebre Anestesia en silla de montar Dificultad con la micción Empleo incorrecto de fármacos intravenosos Comunicaciones y Mercadeo Institucional | [email protected] | www.salamandra.edu.co

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Problemas neurológicos progresivos Empleo de corticoides sistémicos. Una vez descartada la enfermedad grave, la siguiente prioridad es identificar a los pacientes con radiculalgia. Todos los demás casos se clasifican como inespecíficos y se deben evaluar la intensidad de los síntomas, las limitaciones funcionales y los factores de riesgo de cronicidad. La mayoría de las recomendaciones concuerdan con la importancia y los principios básicos del triage diagnóstico. Sin embargo, hay pocos estudios que evalúen su eficacia. Existe empleo excesivo de estudios por imágenes. Para disminuirlos se podrían emplear índices de probabilidad para el riesgo de enfermedad grave de la columna, por ejemplo, la edad > de 55 años de por sí no haría necesarios estudios por imágenes, mientras que los antecedentes de cáncer justificarían su realización inmediata. Los métodos básicos durante la consulta son la anamnesis y el examen físico. El dolor irradiado característico del dermatoma afectado, el aumento del dolor con la tos, el estornudo o el esfuerzo, el dolor al levantar la pierna extendida (signo de Lasegue) y el dolor al levantar la pierna opuesta (signo de

Lasegue

cruzado), pueden ser signos de

compresión de las

raíces nerviosas.

El sexo femenino, la edad >70 años, un traumatismo considerable y el empleo prolongado de corticoides se asocian con fractura vertebral. Para los tumores malignos, la asociación de edad > 50 años, antecedentes de cáncer, adelgazamiento inexplicable y fracaso del tratamiento conservador tienen sensibilidad perfecta, pero especificidad moderada.

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La prueba de Schobert o alguna de sus versiones modificadas se emplea para medir la movilidad lumbar en la espondilitis anquilosante. La mayoría de las recomendaciones aconsejan reservar los estudios por imágenes para pacientes con deterioro neurológico progresivo o cuando se sospechan causas de base graves. Cuando se emplean sin estas indicaciones, dichos estudios no contribuyen a mejores resultados clínicos y pueden generar aumento de las tasas de cirugía.

Algunos estudios por imágenes pueden ser perjudiciales por la exposición a la radiación (Rx y TC) y el riesgo de etiquetar a los pacientes con un diagnóstico anatómico que quizás no sea la verdadera causa de los síntomas. Las pruebas diagnósticas con frecuencia se indican debido a las tensiones y conflictos que enfrentan los médicos al tratar de cumplir con obligaciones contradictorias en la institución sanitaria en la que trabajan.

Tratamiento "Los síntomas tienden a mejorar en algunos días, con tratamiento o sin él" Para la lumbalgia aguda, casi todas las recomendaciones concuerdan en tranquilizar al paciente, aconsejarle que continúe activo, indicarle paracetamol, antiinflamatorios no esteroides (AINE), tratamiento de manipulación de la columna, relajantes musculares (sólo como fármacos de segunda línea, debido a sus efectos colaterales) y opiáceos débiles (en determinados casos). Algunas revisiones aconsejan tratamientos tópicos y aplicación de calor para aliviar el dolor. No se recomiendan los corticoides. Los síntomas tienden a mejorar en algunos días, con tratamiento o sin él. Comunicaciones y Mercadeo Institucional | [email protected] | www.salamandra.edu.co

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Para la lumbalgia crónica se recomiendan el empleo de educación breve sobre el problema, que el paciente continúe activo, AINE, opiáceos débiles (empleo breve), ejercicios (de cualquier clase) y manipulación de la columna. Las estrategias de autotratamiento, como las actividades que favorecen la salud y el autocontrol del estado de salud, están recibiendo atención creciente como componentes del tratamiento de la lumbalgia. Las recomendaciones secundarias comprenden la rehabilitación multidisciplinaria, analgésicos, tratamiento conductual cognitivo y opiáceos fuertes. Para los casos de lumbalgia inespecífica crónica incapacitante se recomiendan enfoques multidisciplinarios intensivos. Las intervenciones conductuales cognitivas grupales pueden tener efecto sostenido sobre la lumbalgia subaguda y crónica.

El papel de la cirugía en la lumbalgia crónica inespecífica es muy limitado. Resultados de estudios comparativos entre la rehabilitación intensiva y la cirugía de fusión vertebral mostraron mejoría similar para ambos tratamientos en el seguimiento breve y prolongado, pero más complicaciones y menor costo- eficacia para la cirugía. Los estudios que evalúan nuevos métodos quirúrgicos, como el reemplazo de discos intervertebrales, muestran resultados similares a los de la fusión y la rehabilitación intensiva. Se debe reevaluar cuidadosamente a los pacientes con dolor crónico que no responde al tratamiento conservador para asegurarse de que no se pasó por alto una lesión estructural donde la cirugía podría estar indicada. Los pacientes que han sido sometidos a rehabilitación multidisciplinaria sin mejorar deben ser tratados por especialistas en dolor o con programas multidisciplinarios centrados sobre el tratamiento del dolor crónico.

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Evaluación de los resultados y tamaños del efecto Evaluar los resultados del tratamiento es muy importante, tanto para la investigación como para la práctica clínica. Un grupo de expertos en lumbalgia identificaron seis dominios principales para evaluar a los pacientes con lumbalgia: dolor, función, bienestar, incapacidad laboral, incapacidad y satisfacción con la atención médica. El concepto de cambio mínimo clínicamente importante, definido como la puntuación individual más pequeña que es importante para los pacientes, es fundamental para evaluar estas dimensiones. La conciencia del valor aproximado del cambo mínimo clínicamente importante para una variable o una prueba específica y el conocimiento de la proporción de pacientes que lograron este cambio, traslada el foco sobre la diferencias grupales estadísticamente significativas hacia la mejor comprensión del significado de los resultados para cada paciente. Se sugirieron valores del 30% de cambio en la puntuación de cada paciente para considerar una mejoría en el cambio mínimo clínicamente importante Los tamaños del efecto para la mayoría de los tratamientos de la lumbalgia aguda o crónica son bajos en relación con el placebo. Por ejemplo, para estudios controlados por placebo de analgésicos, casi la mitad tuvieron estimaciones de efectos menores de 10 en una escala de 100 puntos y otro 40% tuvo sólo 10-20 puntos. En otra revisión, los tamaños del efecto para los AINE y la manipulación fueron pequeños, al igual que para la acupuntura, la terapia conductual, el ejercicio y los AINE para la lumbalgia crónica.

Algunos autores sugirieron que los diferentes tratamientos podrían mostrar eficacia similar porque todos actúan a través del mismo mecanismo, eg, sobre la función cortical. Los resultados de muchos tratamientos específicos (eg, ejercicios de enderezamiento de la espalda) ideados para tratar un problema específico (eg debilidad o atrofia muscular) son eficaces sin relación con el grado de ningún Comunicaciones y Mercadeo Institucional | [email protected] | www.salamandra.edu.co

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cambio fisiológico o anatómico específico. Los efectos se relacionan por el contrario con cambios en las creencias, las actitudes y los mecanismos de afrontamiento. Este dato tendería a apoyar la noción de un efecto global que se produce a otros niveles neurológicos. Las expectativas de los pacientes influyen sobre los resultados del tratamiento. El impacto de las expectativas sobre el resultado subjetivo se relaciona con el efecto placebo, ya que las expectativas pueden inducir y modular los efectos placebo. El efecto placebo es un auténtico hecho psicobiológico atribuible al contexto terapéutico, que consiste en factores del paciente y del médico, además de la naturaleza del tratamiento y la relación médico-paciente. La falta de diferencias notables en la eficacia entre muchos tratamientos para la lumbalgia basados en la evidencia podría ser ventajosa para el médico, ya que abre al abanico de las opciones disponibles y permite tener en cuenta las preferencias del paciente. La gran carga económica y social de la lumbalgia se debe en parte al empleo difundido de intervenciones ineficaces o poco costo-eficaces.

Algunas de las líneas de investigación más nuevas sobre la lumbalgia

► Genética • Adaptación de los tratamientos a factores genéticos que afectan la fármaco- cinética o la farmacodinamia • Personalización del tratamiento para el dolor a través de enfoques epigenéticos o de orientación genética.

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► Farmacoterapia • Opiáceos de acción periférica. • Empleo de la cronofarmacología de los fármacos específicos. • Nuevos tratamientos biológicos, como los factores inhibidores del factor de crecimiento nervioso específico. ► SNC • Mejor conocimiento de lo que sucede en el SNC ► Tratamiento • Empoderamiento del paciente y autotratamiento • Mayor observancia de las recomendaciones. • Agrupar en subgrupos, por ejemplo mediante STarT Back (Nota del editor: STarT Back es un cuestionario validado creado para la pesquisa de indicadores pronósticos relevantes para la toma de decisiones en pacientes de atención primaria con lumbalgia). ► Nuevas técnicas de estudios por imágenes • Imagen molecular. • Resonancia magnética cinética • Secuencias específicas o espectroscopía. Comunicaciones y Mercadeo Institucional | [email protected] | www.salamandra.edu.co

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Conclusión Los conocimientos sobre la lumbalgia aumentaron considerablemente en las últimas décadas y la tendencia continúa con el desarrollo de estudios orientados hacia la genética y los mecanismos moleculares. Desafortunadamente, las nuevas líneas de investigación aún no se han traducido en soluciones prácticas, especialmente para los pacientes con lumbalgia crónica. No obstante, los profesionales de la salud se deben sentir estimulados por el hecho de que haya tantos conocimientos sobre esta difícil entidad que es afectada por una cantidad de factores genéticos, físicos, psicológicos, ambientales, culturales y sociales.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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