REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2007; VOL 2 (2): 127-136

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Episiotomía restrictiva en parto normal Sara Bustamante R1, Cecilia Castillo C1, Valeska Saavedra G1, Wilma Schmied P2.

RESUMEN Estudio de tipo descriptivo y retrospectivo rea liza do en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospita l Dr. Luis Tisné Brousse, cuyo objetivo es eva lua r la episiotomía restrictiva en la a tención de pa rtos norma les, dura nte el trimestre ma rzo, a bril, ma yo del a ño 2006. En 372 pa cientes se tomó la decisión clínica de no rea liza r episiotomía , eva lua ndo la ocurrencia de desga rros vulvo-va gino-perinea les. Se efectúa estudio compa ra tivo entre los siguientes fa ctores: – Presencia de desga rro perinea l y circunferencia cra nea na de los recién na cidos, en pa cientes con y sin episiotomía . – Punta je de Apga r a los 5 minutos y episiotomía restrictiva . – Dura ción del período expulsivo en primípa ra s y multípa ra s, con y sin episiotomía . La episiotomía restrictiva pa rece tener un cierto número de beneficios en compa ra ción con la prá ctica de la episiotomía rutina ria . El procedimiento debe ser a plica do selectiva mente pa ra situa ciones a propia da s, a lguna s de la s cua les incluyen indica ciones feta les y opera ciones de fórceps o espá tula s de Thierry y en especia l en a quellos ca sos en que a juicio del opera dor sea obvio que la fa lta de ejecución de una episiotomía producirá la ruptura perinea l. Siempre debe prima r el criterio clínico y el bienesta r ma terno y feta l. Palabr as clave: Pa rto va gina l, episiotomía , episiotomía restrictiva .

SUMMARY Descriptive a nd retrospective study, ma de in Obstetrics a nd Gynecology Depa rtment of Dr. Luis Tisné Brousse Hospita l, whose objective is to eva lua te restrictive episiotomy in norma l delivery a ttention, during ma rch, a pril a nd ma y 2006. In 372 pa tients clinica l decision wa s not to perform episiotomy, eva lua ting the occurrence of vulva e – va gina – perinea l tea rs. Compa ra tive study between the following fa ctors: – Presence of perinea l tea r a nd the new born cra nium circumference in pa tients with a nd without episiotomy. – Apga r score a t five minutes a nd restrictive episiotomy.

Servicio Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 1 Matronas 2 Matrona Jefe

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– Expulsive period dura tion in primipa ra s a nd multipa ra s, with a nd without episiotomy. Restrictive episiotomy seems to ha ve a certa in number of benefits in compa rison with the pra ctice of routine episiotomy. The procedure must selectively be a pplied for a ppropia te indica tions, some of which include feta l indica tions, forceps opera tion or Thierry’s spa tula s a nd specia lly in those ca ses in tha t opinion of the opera tor it is obvious tha t he la ck of execution of a n episiotomy will produce the perineum rupture. Key words: Va gina l delivery. Episiotomy. Restrictive episiotomy

INTRODUCCIÓN

E

timológicamente episiotomía significa corta r el pubis (episeion =pubis y temno =yo corto). También denominada colpoperineotomía es una intervención quirúrgica que pretende facilitar la expulsión del feto ampliando el canal blando del parto. Es un acto quirúrgico que requiere de conocimiento y experiencia. Aunque su empleo es frecuente en la asistencia del parto, puede considerarse como una de las operaciones obstétricas más controvertidas actualmente en relación a su empleo e indicación. Según datos históricos, habría sido Sir Fielding Ould (1742) en Irlanda, el primero en realizar dicha intervención para vencer la resistencia perineal y favorecer la expulsión fetal1. El procedimiento no ganó mayor aceptación entre la comunidad obstétrica de la época debido a la alta morbilidad infecciosa asociada a ella y a la no disponibilidad de anestesia2. En el siglo XIX, Michaelis, Tarnier y Crede recomendaban la sección del periné en sus partos y en el siglo XX, DeLee y Pomeroy aconsejan tal proceder de forma sistemática. En la actualidad su empleo es frecuente en la asistencia del parto3. Entre 1920 y 1930, la alta tasa de morbimortalidad perinatal, sumada a la transición de los partos del domicilio a los hospitales, determinó el uso rutinario de la episiotomía a pesar de la falta de evidencia científica que demostrara su seguridad y beneficios. La episiotomía fue así popularizada por DeLee a partir de sus publicaciones en 19203. En las décadas del 70 y 80, con el surgimiento del movimiento naturalista en Estados Unidos, el uso rutinario de la episiotomía comenzó a ser cuestionado. La revisión de la literatura publicada en inglés entre 1960 y 1980 realizada por Thacker y Banta en 19834, reveló la falta de evidencia científica que sustente los beneficios atribuidos a la episiotomía, particularmente respecto a su uso rutinario. Por el contrario, encontraron evidencias considerables sobre los riesgos asociados a la episiotomía, en especial la de tipo medio, tales como dolor, edema, hemorragia, hematomas, infección y dispareunia. Los autores concluyeron que la episiotomía debería ser

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restringida a ciertos casos en los que existan indicaciones estrictas para su uso y desafiaron a la comunidad obstétrica a practicar Medicina Basada en Evidencia y probar los beneficios de la episiotomía en estudios clínicos adecuadamente diseñados. Lamentablemente, este polémico artículo, no logró estimular la discusión en relación al uso de la episiotomía y no tuvo el impacto esperado en la comunidad obstétrica. Quienes avalan su uso rutinario, especialmente en nulíparas, argumentan que la episiotomía previene el daño perineal y la relajación del piso pélvico, disminuye el trauma neonatal y acorta el período expulsivo5. Posterior a la primera revisión de Thacker y Banta sobre los beneficios y riesgos de la episiotomía se realizó el primer estudio aleatorizado de Sleep y cols en 19846, que concluye lo contradictorio del procedimiento. Siendo esta intervención uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en el mundo, pero sin el respaldo de la evidencia científica sólida de su efectividad, es de nuestro quehacer el cambio de actitud ante la no existencia de evidencias en su realización rutinaria.

MATERIAL

Y MÉTODO

Estudio descriptivo, retrospectivo, realizado en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, respecto al uso restrictivo de episiotomía en la atención del parto normal, durante el trimestre marzo-abril-mayo del año 2006, evaluando los siguientes aspectos: – Cuantificar el número de partos con y sin episiotomía en pacientes multíparas y primíparas. – Conocer la variación del uso de episiotomía durante el período en estudio en primíparas y multíparas. – Evaluar la ocurrencia de desgarros vulvo–vaginoperineales en pacientes con y sin episiotomía. Los desgarros perineales se clasificaron en: – Grado I: tejido celular subcutáneo y profundidad hasta 2 cm.

EPISIOTOMÍA

RESTRICTIVA EN PARTO NORMAL

Grado II: lesión de la musculatura perineal, hasta 3 cm. – Grado III: incluye lesión del esfínter anal. – Grado IV: hasta la mucosa del conducto anorrectal.

La recolección de datos se realizó en programa Excel, diseñado para tal efecto.

Se estudia además la relación entre: – Desgarro vulvo–vagino-perineal y circunferencia craneana de los recién nacidos, en pacientes con y sin episiotomía. – Puntaje de Apgar a los 5 minutos, con y sin aplicación de episiotomía. – Variaciones en el período expulsivo, en primíparas y multíparas, con y sin episiotomía.

Se analizaron 748 fichas de pacientes que tuvieron partos vaginales normales durante los meses de marzo, abril y mayo del año 2006 de las cuales 391 (52,3%) fueron multíparas y 357 (47,7%) primíparas, la distribución por edad y paridad se presenta en la Tabla 1. El mayor porcentaje de la población se encuentra en el rango etario de 20 a 34 años; la población adolescente representa 22,3 % del total. Considerando al grupo de pacientes a las cuales se les realizó episiotomía, del total de multíparas, se realizó episiotomía en 24,55%, mientras que en 75,45% no se practicó. En primíparas, 78,43% requirió de dicho procedimiento y en 21.57% no fue requerido. La distribución de lo señalado se presenta en la Figura 1, en la cual se aprecia la relación entre el total de pacientes con y sin episiotomía, la cual es cercana a 1:1.

–

La información fue obtenida de 748 fichas clínicas de pacientes cuyos partos normales fueron atendidos en pabellones quirúrgicos del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, durante el trimestre señalado. En ese período fueron asistidos 1.005 partos eutócicos, excluyendo del estudio las fichas clínicas que no contaban con toda la información requerida.

RESULTADOS

Tabla 1. Edad y paridad Edad

Multípara

Primípara

Total

n

%

n

%

n

%

Menor 15 años 15 a 19 años 20 a 34 años Mayor 35 años

0 16 280 95

0 2,1 37,4 12,8

6 151 192 8

0,8 20,2 25,7 1

6 167 472 103

0,8 22,3 63,1 13,8

Total

391

52,3

357

47,7

748

100

Figura 1.

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La variación mensual en el empleo de episiotomía durante los meses estudiados, se presenta en la Figura 2. Su frecuencia tanto en primíparas como en multíparas es variable por cuanto corresponde a la decisión clínica de cada profesional y de acuerdo a cada caso en particular. La presencia de desgarros perineales en pacientes con y sin episiotomía, se muestra en las Figuras 3 y 4. En el grupo de pacientes con parto vaginal normal y en las cuales se realiza episiotomía, existe un subregistro importante de la presencia de desgarros, fisuras, laceraciones o propagación de episiotomía hacia planos anatómicos más profundos, lo que explica el alto porcentaje de partos con episiotomía sin desgarros asociados. Estas alteraciones no quedan consignadas en el protocolo de atención de parto. Los desgarros consignados (3%) corresponden a grado II.

En el grupo de pacientes con parto vaginal eutócico, en quienes no se efectuó episiotomía (Figura 4), la comprobación de lesiones y/o desgarros fue detallada y su ocurrencia consignada en el protocolo de parto. Esta acuciosidad en consignar dichos hallazgos podría explicar el registro superior en relación al caso antes señalado. El detalle se presenta en la Tabla 2. Predominan los desgarros o fisuras a nivel de horquilla vulvar, lo cual se contrapone a la evidencia publicada que señala que este tipo de desgarro es mayoritario en pacientes en las cuales se realiza episiotomía, siendo de mayor frecuencia en partos sin episiotomía los desgarros de pared anterior21. Se destaca que los casos de desgarros vulvovagino-perineales, corresponden a grado I, de fácil solución. El estudio de la relación entre desgarro vulvo– vagino–perineal y circunferencia craneana de los

Figura 2.

PORCENTAJE DE DESGARROS PERINEALES EN PARTOS EUTÓCICOS CON EPISIOTOMÍA 3% DESGARRO

97% SIN DESGARRO

Figura 3.

130

EPISIOTOMÍA

RESTRICTIVA EN PARTO NORMAL

PORCENTAJES DE DESGARROS PERINEALES EN PACIENTES SIN EPISIOTOMÍA 58%

42%

Desgarro

No desgarro

Figura 4.

Tabla 2. Lesiones vulvo-vagino-perineales en pacientes sin episiotomía. Lesión anatómica

Labio mayor

Labio menor

Para uretral

Número de casos

6

19

10

Horquilla vulvar 144

recién nacidos, en pacientes con y sin episiotomía, mostró lo siguiente: – Entre las pacientes a las cuales no se les realizó episiotomía se aprecia que la mayor frecuencia de desgarros ocurre en aquellas cuyos recién nacidos presentaron una circunferencia craneana entre los 34 y 36 cm (137 casos). Sólo en 12 casos ocurre con circunferencia mayor a 36 cm.

Desgarro Laceración vaginal vaginal 31

7

Sin desgarro

Total

155

372

– El mayor número de desgarros en las pacientes con episiotomía está en el rango promedio antropométrico (34-36 cm). – Con o sin aplicación de episiotomía el mayor número de desgarros ocurre entre los 34 y 36 cm de circunferencia craneana (rango promedio antropométrico). En 14 partos se produjeron desgarros con circunferencia craneana mayor a 36 cm. (Figura 5).

Figura 5.

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En todos los casos en que no se efectuó episiotomía, el puntaje de Apgar fue igual o superior a 7. De lo observado en la tabla 3, puede deducirse que el puntaje de Apgar de los recién nacidos, no guarda relación con la realización o no de episiotomía. El período expulsivo es inferior a 30 minutos en la gran mayoría de los casos, tanto en primíparas como en multíparas, con o sin episiotomía (Tabla 4 y 5) Respecto a complicaciones que se presentan en el puerperio inmediato encontramos un caso de hematoma vagino-perineal, en una paciente con episiotomía el que fue reparado oportunamente. No se registraron desgarros vagino-perineales de tercer y cuarto grado en el trimestre estudiado.

DISCUSIÓN Según Parvin, desde que Ould propuso por primera vez el uso de la episiotomía en 1742, su utilización ha sido objeto de múltiples controversias7. El primer reporte de la realización de una incisión perineal fue realizado en Hapsburg, Alemania en 17998. Según lo reporta Nugent9, el profesor Dubois fue el primero

en sugerir la modalidad mediolateral de episiotomía en Francia después del año 1847 y diez años más tarde, Carl Braun fue el primero en denominar “episiotomía” a la incisión perineal y el primero en criticarla y considerarla inadmisible e innecesaria. Por entonces, las únicas indicaciones que justificaban la práctica de una episiotomía eran la asistencia de un parto dificultoso y el intentar salvar la vida del feto. No fue hasta fines del siglo XIX cuando el uso más liberal de la episiotomía comenzó a considerarse. Anna Broomall10 en Estados Unidos (EE.UU) y Credé y Colpe11 en Alemania, abogaron por el uso más frecuente de la episiotomía para prevenir la ocurrencia de laceraciones del periné. En 1895 Stahl12 defendió su uso rutinario, argumentando que a diferencia de lo que sucedía en los casos de laceraciones espontáneas, luego de su reparación, la episiotomía permitía la restauración a d integrum del periné. El mayor auge de la episiotomía en la práctica obstétrica de EE.UU, se alcanzó luego de los artículos de Pomeroy en 191813 y DeLee en 19203. La conducta de entonces cambió. Se pasó del uso selectivo y terapéutico de la episiotomía (sólo realizada frente a ciertas complicaciones del parto), al

Tabla 3. Puntaje Apgar a los 5 minutos y episiotomía restrictiva APGAR 5 minutos Con episiotomía Sin episiotomía Total

0-3 0 0 0

4-6 1 0 1

7-10 375 372 747

Total 376 372 748

Tabla 4. Variaciones en el tiempo de período expulsivo, en primíparas

Con episiotomía Sin episiotomía Total

30 min.

Total

5 13 18

153 44 197

107 19 126

16 1 17

281 77 358

Tabla 5. Variaciones en el tiempo de período expulsivo, en multíparas

Con episiotomía Sin episiotomía Total

132

30 min.

Total

17 74 91

56 184 240

21 34 55

2 3 5

96 295 391

EPISIOTOMÍA

uso rutinario y profiláctico, particularmente en primíparas. Los argumentos esgrimidos a favor de la episiotomía rutinaria fueron los siguientes: 1. “Salva a la mujer de los debilitantes efectos del sufrimiento del período dilatante y el trabajo físico de un período expulsivo prolongado”3. 2. “Indudablemente preserva la integridad del suelo pelviano y del introito vulvar”3. 3. “Salva el cerebro del niño de lesiones y de los efectos inmediatos y remotos de la compresión prolongada. La incisión de las partes blandas no solamente nos permite acortar el período expulsivo, también alivia la presión sobre el cerebro y reducirá la cantidad de idiocia, epilepsia, etc.”3. 4. “Previene el prolapso uterino, la ruptura del septum vésico-vaginal y su consiguiente larga cadena de secuelas. Las condiciones virginales son frecuentemente restablecidas”3. En conclusión, y según DeLee la episiotomía practicada en forma rutinaria: 1. Evitaba el dolor 2. Prevenía desgarros 3. Acortaba el parto y por consiguiente disminuía la morbilidad perinatal. 4. Prevenía el prolapso uterino y sus secuelas. Con estos argumentos, y sin datos ni estudios que avalaran estas aseveraciones, la episiotomía rutinaria ganó aceptación en la comunidad médica y su uso se incrementó con relativa poca evidencia científica. La episiotomía se ha convertido desde entonces en uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en el mundo, especialmente en Latinoamérica donde una reciente investigación14 muestra que 9 de cada 10 mujeres que tienen su primer hijo por vía vaginal reciben esta intervención. Este estudio calculó las tasas de episiotomía en 95.833 mujeres primíparas, con partos espontáneos, en 108 hospitales de la región entre 1991 y 1998. La tasa mediana de episiotomía en los 108 hospitales fue de 92,3%. El 87% de los hospitales tenía tasas mayores al 80% y el 69% mayores a 90%14. Estas cifras muestran que la práctica estándar en Latinoamérica es la episiotomía rutinaria. Si una intervención se hace de forma sistemática, como en este caso, es de suponer que ha sido previamente avalada por fuerte evidencia científica.

EVIDENCIA

CIENTÍFICA

En 1983, Thacker y Banta publicaron una revisión de todos los artículos escritos en idioma inglés sobre los beneficios y riesgos de la episiotomía hasta el año 19804. Luego de examinar la evidencia concluyeron

RESTRICTIVA EN PARTO NORMAL

que ningún estudio publicado podía considerarse adecuado en su diseño y ejecución como para determinar si los beneficios adjudicados a favor de la episiotomía eran verdaderos. La revisión de Thacker y Banta iba a tener gran impacto ya que luego de su publicación los estudios sobre episiotomía aumentaron en cantidad y calidad metodológica. En 1995, Woolley publica la segunda revisión15,16 sobre el tema. Continuando con el trabajo de Thacker y Banta4 revisaron el tema desde el año 1980 hasta 1994. Sus conclusiones nuevamente fueron desalentadoras para el uso rutinario de la episiotomía. Por último, la mejor revisión disponible hasta el momento es la desarrollada por Carroli17, se trata de una revisión sistemática que incluye sólo investigaciones clínicas aleatorias de buena calidad metodológica, que fue publicada en la biblioteca Cochrane en 1997 y actualizada en 1999. Incluye seis investigaciones clínicas aleatorias6,18,19 que brindan evidencia confiable sobre los efectos del uso restrictivo de la episiotomía comparada con el uso rutinario. La OMS en un informe del año 1996 realizado por su grupo técnico de trabajo confirmó que las episiotomías aumentan el daño perineal en las mujeres a los 10 días y a los 3 meses. Se ratificó que no existe ninguna evidencia de que la episiotomía ejerza algún efecto protector sobre la condición fetal.

LA

EPISIOTOMÍA RUTINARIA EVITA EL DOLOR

En lo que respecta al dolor perineal, vaginal severo y a la dispareunia, la revisión no muestra diferencias entre la episiotomía rutinaria y la selectiva. Más aún, el riesgo de sufrir dolor en el grupo al que se le practicó episiotomía en forma selectiva fue 29% menor que en el grupo de episiotomía rutinaria17. Un estudio colombiano del año 200420 señala que la percepción dolorosa es más intensa en el grupo de pacientes sometidas a episiotomía rutinaria, igualmente fue el caso al evaluarlas a los 10 días posparto, en donde las molestias asociadas a la episiotomía fueron hasta cuatro veces mayor en este grupo, sobre todo lo referente a: dificultad al sentarse y temor para reiniciar la actividad sexual. A los 60 días posparto en las pacientes a las cuales no se realizó el procedimiento de rutina reiniciaron su actividad sexual más precozmente (15 días posparto), mientras que en grupo con procedimiento de rutina se observó mayores molestias (tales como ardor, dolor y sangrado con el inicio de las relaciones sexuales).

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LA

EPISIOTOMÍA RUTINARIA PREVIENE DESGARROS

El uso rutinario de la episiotomía no disminuye la incidencia de desgarro perineal de 3º y 4º grado y su uso restrictivo muestra un menor riesgo de morbilidad incluyendo menor trauma perineal posterior, menor necesidad de sutura de trauma perineal y menos complicaciones en la cicatrización a los 7 días. La evidencia que surge de la revisión nos informa que, por el contrario, el riesgo de desgarros perineales severos (3°-4° grado), cuando se practica una episiotomía selectivamente, es 16% menor para nulíparas y 29% menor para multíparas17. En el mismo informe de la OMS se hace mención de un estudio observacional de 56.471 partos atendidos por matronas, donde se observó una incidencia de desgarros de tercer grado, en mujeres a las cuales no se le había practicado episiotomía fue de 0,4% y en la mujeres que habían recibido episiotomía medio lateral fue de 1,2% En América Latina, uno de los pocos estudios21 que se ha realizado en forma aleatoria fue hecho por un grupo de investigadores argentinos quienes estudiaron una población de 2.600 parturientas divididas en dos grupos, uno con 82,6% de episiotomía medio lateral de rutina y otro al que se le practicó en forma selectiva en 30,1% de los casos, sólo por indicación fetal, parto intervenido o desgarro perineal severo inminente; encontraron una menor frecuencia de desgarros severos en el grupo de pacientes a las que se les realizó episiotomía selectiva. Estos autores enfatizan que debe ser abandonado el uso rutinario de este procedimiento. Esta evidencia es avalada por otro estudio venezolano, el cual obtuvo similares resultados en cuanto al tipo de desgarro22. En estudios aleatorios desarrollados en Argentina, Reino Unido y Estados Unidos, se encontró que para las pacientes asignadas al grupo sometido a episiotomía liberal o rutinaria, no se evidenció disminución de la presentación de desgarros perineales severos. En los diferentes metaanálisis realizados hasta el momento, se mantiene esta tendencia de no protección con la episiotomía rutinaria21,23. La política restrictiva o no rutinaria de la episiotomía disminuyó en 44% la aparición de cualquier tipo de desgarro de la pared vaginal posterior, sin embargo la política de restringir la práctica de la episiotomía, aumentó la presentación de desgarros o lesiones de la pared vaginal anterior El número de desgarros vaginales anteriores alcanzó a ser hasta 2,26 veces más frecuente cuando se restringió el uso de la episiotomía que cuando ésta se realizó libremente21.

134

De la evidencia recopilada en los estudios anteriores, se puede deducir que el beneficio de practicar la episiotomía rutinariamente es la prevención de desgarros vaginales anteriores, pero a expensas de un mayor número de desgarros posteriores y sin que se logre disminuir la aparición de laceraciones perineales severas. Esto con un mayor gasto en horas de atención por el personal tratante y un gasto mayor en suturas, ya que el uso restrictivo permitió una reducción del 28% de la necesidad de suturar el periné16.

LA

EPISIOTOMÍA RUTINARIA ACORTA EL PARTO

Sólo un estudio confiable sugiere una reducción en la duración del segundo estadio del parto24 en tanto que otros estudios encuentran un efecto contrario o nulo sobre este resultado17. En cuanto a la morbilidad perinatal, el riesgo de depresión moderada al minuto de nacer fue igual para ambos grupos, en tanto el riesgo de ingresar a cuidados especiales para los recién nacidos del grupo de episiotomía selectiva fue 26% menor que en el grupo de episiotomía rutinaria17.

PREVENCIÓN

DE LESIONES FETALES

Desde 1980 los estudios de observación en fetos a pretérmino no han encontrado diferencias en el Apgar al nacimiento, el ingreso a UCI neonatal ni la presencia de hemorragia intraventricular en pacientes sometidas o no a episiotomía durante la atención del parto vaginal. Del mismo modo, tampoco hubo diferencias significativas en el ph de la sangre del cordón ni en los gases venosos25. Por lo tanto no existe evidencia que apoye el uso de la episiotomía para acortar el expulsivo o prevenir el sufrimiento fetal o lesiones adjudicables al expulsivo teniendo como desenlaces el Apgar, los gases arteriales o el ingreso a la unidad de cuidado intensivo neonatal. Por el contrario, el alargamiento “natural” del segundo período conduce a un menor uso de la episiotomía y un menor uso de fórceps26. Durante la atención de partos complicados con distocia de hombros, no se demostró que la práctica de la episiotomía mejora el resultado perinatal pues en un estudio de Nocon y cols, se encontró parálisis de Erb en el 22% de fetos de pacientes complicadas con distocia de hombros a quienes se les realizó episiotomía y en el 29% de los fetos atendidos sin episiotomía. Esta diferencia no fue significativa27.

EPISIOTOMÍA

LA

EPISIOTOMÍA RUTINARIA PREVIENE EL PROLAPSO UTERINO, LA RUPTURA DEL SEPTUM VÉSICO-VAGINAL Y SU CONSIGUIENTE LARGA CADENA DE SECUELAS

No comprobado. Hasta el momento, no hay investigaciones clínicas aleatorias que hayan evaluado como resultado la presencia de prolapso, dado que su evaluación requeriría un seguimiento a largo plazo, costoso y difícil de implementar. En este punto podemos señalar a Klein, quien estudió el tono vaginal y perineal en la semana 34-36 y nuevamente tres meses posparto. En esta parte del estudio encontró: que las pacientes con menor tono perineal en la semana 34-36 tenían mayor probabilidad de presentar desgarros perineales severos asociados a la episiotomía; que las pacientes sometidas a episiotomía tuvieron menor tono y fuerza de contracción que las pacientes con desgarros espontáneos o sometidas a cesárea electiva luego de tres meses posparto; que la recuperación del tono fue más lenta en las pacientes sometidas a episiotomía que en las que sufrieron desgarros perineales espontáneos; que a los tres meses no se encontraron diferencias significativas en ningún grupo en cuanto al tono vaginal26.

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RESTRICTIVA EN PARTO NORMAL

En conclusión, la episiotomía pareció agravar la lesión del piso pélvico que estaba destinada a prevenir28. Con el análisis de todos los puntos anteriores es posible señalar que el uso de episiotomía rutinaria puede causar el traumatismo que estaba destinada a prevenir28. Por lo tanto, parece razonable llegar a la conclusión de que debe realizarse una episiotomía restrictiva. En nuestro Servicio se utiliza la episiotomía restrictiva como una guía de atención con las siguientes recomendaciones: —El procedimiento debe ser aplicado selectivamente para indicaciones apropiadas, algunas de las cuales incluyen indicaciones fetales como son distocia de hombros, parto de nalgas de urgencia, distocias de posición en especial occípito posteriores, fetos grandes, en caso de realizar operaciones de fórceps o espátulas de Thierry, y en particular los casos en que a criterio del operador sea obvio que la falta de ejecución de una episiotomía producirá la ruptura perineal o ante la necesidad imperiosa de acortar el período expulsivo. Siempre deberá primar el criterio clínico y el bienestar materno y fetal.

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