Trabajo de Parto Normal  

Tradicionalmente  el  parto  se  divide  en  tres  periodos  clínicos:  ­  Periodo de dilatación  ­  Periodo de expulsivo  ­  Periodo de alumbramiento  PRIMER PERIODO O PERIODO DE DILATA CION 

DEFINICIONES 

PREPARTO  Antes de iniciarse el periodo de dilatación, existe una  etapa llamada de preparto, la cual puede variar entre  1  y  2  semanas  antes  de  iniciarse  el  parto.  Durante  ella, se realiza el encajamiento en las primigestantes.  La  transición  en  el  preparto  y  el  comienzo  del  parto  se  hace en  forma gradual  y  progresiva  (no  en forma  brusca).  PARTO  El parto, es el proceso fisiológico por medio del cual  son  expulsados  a  través  del  conducto  genital  al  exterior:  un  feto  viable  y  los  anexos  ovulares.  Este  proceso  se  caracteriza  por  unas  contracciones  uterinas  progresivamente  crecientes  en:  frecuencia,  intensidad  y  duración,  acompañadas  de  un  avance  de la presentación fetal a través del canal del parto.  TRABAJO DE PARTO  Se  acepta  como  el  inicio  del  trabajo  de  parto,  la  presencia  de  contracciones  uterinas  con  una  frecuencia de 3  a 5 en 10 minutos,  una duración de  30 a 60 segundos y una intensidad progresiva de 30  a 50 mm/Hg. 

PERIODOS Y FASES DEL PARTO 

Es el intervalo comprendido entre el inicio del trabajo  de parto  y  la  dilatación cervical  completa;  sigue una  curva  de  forma  sigmoidea.  En  este  periodo  se  describen dos fases:  ­  Fase latente  ­  Fase activa  1.  Fase  laten te.  Periodo  comprendido  entre  el  inicio  del  parto  y  la  fase  activa  (Dilatación de  4  cm.). Su duración promedio normal es: - En la paciente nulípara 8,6 horas y - En la paciente multípara de 5,3 horas.  Se  considera  como  una  fase  Latente  prolongada cuando excede de: - 20 horas en la nulípara y - 14 en la multípara  2.  Fase  activa.  Comienza  con  una  dilatación  por  encima de 4 cm, y termina con un borramiento y  dilatación completos.  Se caracteriza por presentar unas contracciones  uterinas  cuya  frecuencia  son  de  3  a  5  en  10  minutos y de 30 a 60 segundos de duración.  En esta fase, se presenta una rata de dilatación  de: - 1cm/h en la paciente nulípara y de - 1,5cm/h en la paciente multípara.  Tiene una duración promedio: - En nulíparas de 10 horas y - En multíparas de 6 a 7 horas.  La fase activa a su vez, se subdivide en:  Fase  de  aceleración,  fase  de  aceleración  máxima y fase de desaceleración.  Simultáneamente  ocurre  el  descenso  de  la  presentación  fetal,  el  cual  sigue  de  una  forma  hiperbólica con polo de  descenso  en  la parte  inicial  que persiste hasta el final de la parte activa; al  inicio  de  la  fase  de  desaceleración  comienza  un  rápido  proceso en el descenso de la presentación fetal.  Los límites normales para el descenso son:  ­  En nulíparas un descenso superior a 1 cm/h y  ­  En multíparas un descenso superior a 2 cm/h.

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FISIOLOGIA DE L A CONTRACCION UTERINA   El  útero grávido es  una unidad  funcional compuesta  por el cuerpo  y  el  cuello. Se  sabe que el útero tiene  un mecanismo nervioso intrínseco.  MIOMETRIO 

SEGUNDO PERIODO O PERIODO EXPULSIVO  Comienza  con  el  borramiento  y  la  dilatación  completos y termina con la salida del feto, dura hasta  dos horas en nulíparas y una hora en multíparas.  TERCER PERIODO O ALUMBRAMIENTO  Periodo comprendido entre el nacimiento del feto y la  expulsión de la placenta, dura de15 a 30 minutos. 

VIGILANCIA  GRAFICA DEL  TRABAJO DE PARTO  A  la  representación  gráfica  del  trabajo  de  parto  se  conoce  como  partog rama  fue  diseñada  por  el  Dr.  Emmanuel  A.  Friedman  y  modificado  por  los  Drs.  Phipott  y  Castle  en  1972.  El  partograma  puede  detectar  precozmente  la  aparición  de  anomalías  en  el curso del  trabajo de parto y facilita  la  intervención  oportuna evitando así complicaciones maternofetales  mayores.  Además  de  su  aplicación  clínica  tiene  un  importante papel medico­legal. 

Si  en  la  evolución  del  parto,  una  paciente  cruza  la  línea  de  alerta  debe  revalorarse  inmediatamente  el  trabajo  de  parto,  si  cruza  la  línea  de  acción,  debe  tomarse  medidas  inmediatas  y  la  posibilidad  de una  cesárea es realmente alta. 

La  fuerza  contráctil  del  útero  esta  regulada  por  la  interacción  de  la  proteína  contráctil  actina­miosina  y  la energía del ATP, en presencia del calcio. Entonces  la contracción muscular ocurre porque los filamentos  de actina se desplazan sobre la miosina.  Un filamento de miosina tiene a su alrededor unos 6  de  actina  que  comparten  los  puentes  laterales  con  los  de  miosina.  A  diferencia  del  músculo  estriado  el  músculo liso no tiene troponina.  El  sarcómero  es  la  unidad  contráctil  y  se  denomina  así  a  cada  uno  de  los  segmentos  en  que  está  dividida  la  fibrilla  muscular.  La  célula  muscular  lisa  del  útero  grávido  tiene  una  membrana  que  esta  polarizada  con  mayor  carga  positiva  en  su  exterior.  La  permeabilidad  de  la  membrana  al  ión  Na++,  se  produce  por  estimulo  que  puede  ser  de  tipo  hormonal, originándose de esta manera un potencial  eléctrico.  El ión Ca++, acumulado en el retículo sarcoplásmico  llega  a  la  miofibrilla,  estimula  a  la  ATPasa  lo  cual  provoca una energía que facilita la interacción de los  filamentos de miosina  y  actina,  produciéndose  así el  acortamiento  del  músculo  liso  del útero  (contracción  uterina).  Cuando disminuye el calcio,  la  acción de  la  ATPasa se  suprime, no hay energía y  se  produce  la  relajación de la fibra muscular.  El  AMPc  (sintetizado  por  la  adenilciclasa)  inhibe  la  miosina  kionasa  (enzina  activada  por  Ca++)  facilitando  así  la  relajación  del  útero.  El  AMPc  es  degradado por la fosfodiesterasa. Se ha comprobado  que  los  iones  de  K+,  Na++,  Ca++,  y  Mg++,  están  controlados  por  los  niveles  de  estrógenos  y  progesterona.  CAMBIOS  DE  LA  TENSION  Y  LA   LONGITUD.  El  músculo  uterino  al  igual  que  los  otros  de  estructura  muscular  lisa,  funcionan  sin  el  control  voluntario.  El  músculo  liso  uterino  presenta contracciones  rítmicas  capaces  de producir  una actividad  sostenida que se  conoce  como  tono  uterino .  Aún  cuando  el  mecanismo  de  la  contracción  del  músculo  liso  es  parecido  al  del  músculo  esquelético,  el  del  músculo  liso  es  más  lento.  El  músculo  uterino  tiene  la  propiedad  de  cambiar  su  longitud  sin  alterar  se  tensión  (isotónico)  durante  el  trabajo  de  parto  para  expulsar el feto.

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CUELLO UTERINO  Se  sabe  que  existen  cambios  bioquímicos  en  el  tejido conectivo (colágeno) del segmento uterino y en  el  cuello,  los  cuales  también  tienen  una  acción  importante  en  el  mecanismo  del  parto.  Por  su  constitución físico­química, el cuello uterino es capaz  de  cambiar  su  consistencia  borrarse  y  dilatarse  durante  el  trabajo  de  parto  sin  sufrir  daños  durante  este.  Además  regresa  a  su  condición  anterior  al  finalizar el puerperio. 

CARACTERISTICAS DE LA  ACTIVIDAD UTERINA   TONO UTERINO  El útero siempre tiene una actividad uterina (AU) aún  en  reposo,  llamada  “tono  uterino”.  Entonces  el  tono  uterino  es  la  menor  presión  que  se  registra  en  el  intervalo de las contracciones. El valor normal fluctúa  entre 8 y 12 mmHg.  INTENSIDAD  Es  la  mayor  presión  que  se  registra  durante  la  contracción. Varia  entre 10  y  60  mmHg. De acuerdo  con el periodo de parto.  FRECUENCIA  Es  el  número  de  contracciones  que  se  producen  durante  10  minutos.  En  el  trabajo  de  parto  establecido  varia  entre  3  a  5  contracciones  en  10  minutos.  DURACIÓN  Se  mide  desde  que  inicia  la  elevación  de  la  onda  contráctil en  el registro gráfico hasta cuando termina  y  comienza  la  relajación.  Varia  entre,  30  y  45  segundos.  UNIDADES  DE  ACTIVIDAD  UTERINA .  Una  unidad  Montevideo  (UM)  se  obtiene  de  multiplicar  la  intensidad  de  cada  contracción  por  la  frecuencia  cada 10 minutos.  UM = Intensidad x Frecuencia de las contracciones 

METODOS PARA REGISTRAR LA  CONTRACTIBILIDAD UTERINA   Existen  diferentes  métodos  para  registrar  los  fenómenos  mecánicos  que  ocurren  durante  la  contracción  del  útero;  fenómenos  que  se  deben  registrar y controlar durante el trabajo de parto, estos  métodos son:  CLINICO  La palpación abdominal es  el  método más  antiguo y  el  más  utilizado  en  la  gran  mayoría  de  los  centros 

obstétricos.  Su  aplicación  durante  el  parto  puede  determinar  con  seguridad,  la  frecuencia  y  con  poca  exactitud la duración, mientras la  intensidad es difícil  de valorar por este método.  La contracción se percibe por palpación sólo cuando  la  intensidad  sobrepasa  los  10  mmHg.  La  embarazada sólo se queja cuando es de 15 mmHg.  TOCOGRAFIA INTRAMIOMETRIAL  Descrito  por  Álvarez  y  Caldeyro  en  1950.  Consiste  en  introducir  micro­balones  en  sitios  diferentes  del  cuerpo  y  segmento uterino, y a  la  vez un catéter en  la  cavidad  amniótica para  registrar  simultáneamente  la onda contráctil en diferentes  lugares del útero y  la  presión  uterina.  Con  este  método  se  logro  comprender:  la  coordinación  del  útero  durante  la  contracción  uterina  y  como  se  propaga  la  onda  a  lo  largo  de  útero.  La  velocidad  de  propagación  de  la  onda  fluctúa  entre  1  y  2  cm/seg  y  tiene  un  sentido  descendente.  TOCOGRAFIA INTERNA  Para  registrar  la presión  intrauterina se han utilizado  dos  sistemas.  El  primero  consiste  en  introducir  un  fino  catéter  de  polietileno  en  la  cavidad  amniótica  a  través de la punción de la pared abdominal y uterina.  El  segundo  consiste  en  introducir  un  fino  catéter  a  través  del  cuello  uterino,  entre  las  membranas  y  la  pared  uterina,  necesita  una  dilatación  de  2  cm.  En  ambos sistemas el catéter se conecta con un sistema  eléctrico que recibe, amplifica y grafica la señal.  TOCOGRAFIA EXTRA ­OVULAR  Los adelantos tecnológicos han permitido desarrollar  pequeñas  cápsulas  de  radio­telemetría  que  se  introducen  a  través  de  un  catéter  entre  las  membranas  y  la  cavidad  uterina  y  se  registra  por  radio­telemetría  la  presión  intrauterina.  Este  sistema  es  inalámbrico  y  permite  la  deambulación  de  la  madre durante el trabajo de parto.  TOCOGRAFIA EXTERNA  Consiste  en  aplicar  un  tocotransductor    de  presión  sobre  la  pared  abdominal  de  la  madre,  mediante  el  cual  se  puede  obtener  el  registro  gráfico  de  los  cambios  externos  del  músculo  uterino  durante  la  contracción.  Los  monitores  electrónicos  fetales  modernos  incorporan a este,  un sistema de  Doppler  para  el  registro  de  la  FCF  y  otro  para  registrar  movimientos fetales. 

CONTRACTIL IDAD UTERINA DURANTE EL  EMBARAZO Y PARTO  El  útero  humano  grávido  se  contrae durante  todo  el  embarazo.  Las  características  de  las  contracciones

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se  modifican  de  acuerdo  con  la  edad  gestacional;  aumentan  en  frecuencia  y  en  intensidad  a  medida  que progresa el embarazo.  El  cambio  de  posición  durante  el  trabajo  de  parto  también  modifica  las  características  de  las  contracciones uterinas.  ­  En decúbito dorsal  se a  visto  un aumento  de la  frecuencia con disminución de la intensidad.  ­  En decúbito lateral ocurre lo contrario.  ­  La posición erecta facilita  la dilatación del cuello  uterino.  Durante  las  treinta  primeras  semanas  de  gestación  se registran dos tipos de contracciones:  LAS CONTRACCIONES A  En  reconocimiento  a  Álvarez  son  las  primeras  en  hacer  su  aparición.  Son  de  baja  intensidad  y  de  frecuencia elevada, se puede presentar cada minuto,  son  imperceptibles  por  la  gestante  y  se  encuentran  en un área especifica del útero.  LAS CONTRACCIONES B O DE BRAXTON HICKS  Tiene  una  intensidad  mayor  a  medida  que  el  embarazo  avanza  y  antes  de  la  30ª  semana, puede  alcanzar  unos  15  mmHg.  Son  de  intensidad  mayor  que las contracciones A, pero de menor frecuencia, y  se  presentan  cada  hora;  son  más  generalizadas  y  capaces  de  provocar  algunas  molestias  en  las  embarazadas.  Después de  la   semana 37ª, el cuello  comienza  a  madurar  posiblemente  por  una  mejor  coordinación de  las  contracciones  y  propagación  de  la onda contráctil.  TRIPLE GRADIENTE DESCENTE  Son tres  los  gradientes  que se  han descrito  durante  la contracción uterina.  1.  Gradien te descendente de p ropagac ión, es el  primer  componente  de  la  onda  contráctil.  Se  inicia  en  la  región  de  los  cuernos  uterinos  con  predominio  del  derecho.  La  onda  invade  de  arriba  abajo  todas  las  partes  del  útero  y  se  considera  que  en  unos  15  segundos  la  propagación es total, momento en que comienza  a  desaparecer  la  onda  contráctil  y  el  útero  se  relaja.  2.  Gradien te  descendente  de  du ración ,  cuando  existe una coordinación normal, todas las ondas  alcanzan e acmé al mismo tiempo; esto significa  que  las  ondas  que  comenzaron  primero  fueron  de arriba por lo tanto tienen una mayor duración.  3.  Gradien te  descenden te  de  in tens idad ,  la  intensidad  de  la  contracción  es  mayor  en  el  fondo que  en  las parte  inferiores del  cuerpo del  útero;  esto  puede  ser  producido  por  la  disminución  del  espesor  del  miometrio  y  de  la  contracción de actina­miosina. 

FORMACION DEL  SEGMENTO UTERINO  INFERIOR  El segmento uterino inferior se puede definir como la  porción  del  miometrio  que  se  encuentra  en  la  parte  inferior  del  útero,  la  cual  se  modifica  durante  el  preparto  y  el  trabajo  de  parto  que  sufre  adelgazamiento  por  acción  de  las  contracciones  uterinas y la presión que ejerce la presentación.  En  la  fase  del  preparto,  entre  el  cuerpo  y  el  segmento  uterino  inferior  se  observa  el  an illo  fisiológ ico de retracc ión  que  tiene una longitud de  7  a  8  cm.  Pero  al  comenzar  el  periodo  expulsivo  puede alcanzar de 11 a 12 cm.  Cuando  la  AU  esta  aumentada  por  una  obstrucción  de  la  presentación  en  el  canal  de parto,  se  produce  un adelgazamiento pronunciado. De no realizarse un  manejo  adecuado  de  la  patología  que  origina  la  obstrucción,  la  expulsión  vaginal  del  feto  no  se  produce,  el  segmento  se  retrae  cada  vez  más  y  se  presenta el an illo pato lógico  de  retracción, el cual  es un signo de inminencia de ruptura uterina. 

FACTORES DESENCADENANTES DEL  PARTO  En la iniciación del trabajo de parto intervienen varios  fenómenos  relacionados  íntimamente,  entre  los  que  se destacan:  FETO. La hipófisis posterior del feto se relaciona con  el  comienzo  del  parto  por  la  hiperfunción  hipotalámica  que  se  ha  encontrado  en  este  momento, facilitando así la producción de oxitocina y  ACTH.  Existen  algunas asociaciones  que  relacionan  el  papel  de  la  suprarrenal  fetal  con  el  inicio  del  trabajo  de  parto,  por  ejemplo,  cuando  el  feto  es  anencefálico  o  presenta  hipoplasia  o  agenesia  suprarrenal  pero  sin  la  presencia  de  hidramnios,  el  embarazo generalmente se prolonga. Por el contrario  la  hiperplasia  suprarrenal  se  acompaña  de  partos  prematuros.  RELACIÓN  ESTRÓGENOS  (E)  PROGESTERONA  (P).  Durante  la  gestación  normal  en  la  mujer,  la  placenta  produce  cantidades  crecientes  de E  y  P.  a  final de la gestación la 17 a hidroxilasa se incrementa  y  facilita  la  producción  de  E  y  con  la  consiguiente  disminución  de  la  P,  la  pérdida  de  esta  relación  facilita  la  producción  de  prostaglandinas,  (la  prostaglandina F2a mejora la propagación de la onda  contráctil). Los E no  tienen una utilidad directa  en  la  iniciación  del  parto,  pero  coordinan  la  acción  de  la  oxitocina.  Por  e  contrario,  la  P  se  relaciona  con  un  efecto  inhibidor  sobre  la  contractilidad  uterina  y  a  diferencia de E con la conducción de la onda y evita  su propagación, además disminuye el potencial de la  membrana.

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SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO  (SNA). Existen  algunas  evidencias  clínicas  que  muestran  la  intervención del SNA en el inicio de trabajo de parto.  Las  catecolaminas  tienen  efecto  diferente  sobre  la  musculatura  lisas  del  útero,  así:  las  de  tipo  a  estimulan  la  contracción,  y  las  de  tipo  B ,  inhiben  la  contractibilidad.  El  aumento  de  las  catecolaminas  durante  el  parto,  reflejan  una  serie  de  sucesos  que  suceden por el estado de estrés durante el  trabajo y  el  parto.  Los  niveles  en  la  sangre  del  neonato  regresan  a  lo  normal  12  a  48  horas  después  del  nacimiento.  OXITOCINA.  Se  sabe  que  los  niveles  de  oxitocina  aumentan  cuando  el  embarazo  progresa  y  se  ha  encontrado  que  se  une  bruscamente  al  receptor  uterino, mientras que lo hace en forma gradual en el  receptor de la glándula mamaria.  La  acetilcolina  y  las  catecolaminas  puede  modificar  los niveles plasmáticos de oxitocina son superiores a  los  de  la  madre,  se  ha  encontrado  asociación  con  hipertonía  uterina  y  sufrimiento  fetal.  Se  acepta  además, que  la  oxitocina  participa  en  el  mecanismo  del  parto  facilitando  la  producción  de  prostaglandinas.  PROSTAGLANDINAS  (PG).  No  se  encuentra  ni  se  almacena  en  los  tejidos,  se  forma  rápidamente  a  partir  de  ciertos  ácidos  grasos,  especialmente  el  araquidónico  con  la  participación  de  la  ciclo­  oxigenasa. El  mecanismo por  el  cual  la Pg  se libera  durante el trabajo de parto es desconocido.  Al comenzar el parto hay un incremento brusco en la  concentración  de  PgF2  a  y  PgE2  debido  a  la  alta  concentración  de  ácido  araquidónico  en  el  líquido  amniótico antes de iniciarse el parto. 

FACTORES QUE PARTICIPAN EN EL PARTO  Para  que  el  parto  pueda  ocurrir  sin  traumatismos,  debe existir una proporción entre el continente (pelvis  materna)  y  el  contenido  (feto).  Se  necesita  además  de la participación de algunas fuerzas o  fac tores:  ­  Fuerzas   o   fac to res  agonistas  del  parto,  que  pueden  ser  involuntarias  (contracciones  uterinas)  y  otras  voluntarias  que  representan  el  “el  pujo”  materno  (músculos  de  la  pared  abdominal y  diafragma). Si solamente  existieran  estas  fuerzas,  el  parto  sería  muy  fácil,  sin  embargo,  a  estas  se  les  oponen  las  fuerzas  antagonistas  ­  Fuerzas  o   factores  antagon is tas  están  formadas  por  el  cuello  uterino,  mientras  se  dilata,  la  resistencia  que  debe  vencer  la  presentación para franquear la pelvis y  la fuerza  de los músculos del piso pélvico, especialmente  el elevador del ano. 

La  cabeza,  los  hombros  y  las  caderas,  son  las  tres  estructuras más sobresalientes del feto ya que por su  tamaño  y  constitución  en  relación  a  la  pelvis,  necesitan realizar un mecanismo muy complejo para  poder salir. 

PRINCIPALES MEDIDAS Y DIA METROS DE LA  CABEZA FETAL   Como  la  cabeza fetal  no es totalmente  esférica ni  la  pelvis un cilindro, debemos recordar las  medidas de  la cabeza fetal y la pelvis materna, de tal manera que  se  logren  entender  posteriormente  los  movimientos  que  debe  realizar  la  cabeza  fetal  con  el  objetivo  de  presentar  el  menor  diámetro  y  franquear  así  los  estrechos de la pelvis.  CABEZA  FETAL .  En  la  cabeza  fetal  debemos  reconocer las siguientes estructuras: 

Dos fontanelas: anterior y posterior  ­  Fontanela  an terior  (bregmática,  mayor).  Se  forma por la unión de  los dos parietales  con  los  dos frontales.  ­  Fontanela posterior (lambdoidea, menor).  Se  forma  por  la  unión  de  los  dos  parietales  con  el  occipital.  Cuatro suturas: frontal, coronal, sagital, lambdoidea.  Se  deben  reconocer  además  las  siguientes  referencias anatómicas:  ­  Vértice.  Se  encuentra  a  una  distancia  equidistante de la fontanela anterior y posterior.  ­  Occipucio.  Región  del  hueso  occipital  situado  por detrás  de la fontanela menor.  ­  Sincipuc io (b regma). Es la región situada entre  la fontanela mayor y  la parte ósea anterior de la  cabeza fetal.  Se describen dos diámetros transversos:

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Diámetro  b iparietal.  Es  el  mayor  diámetro  transverso de la cabeza fetal, se extiende de un  parietal a otro. Mide 9,5cm.  Diámetro bitemporal. Es la distancia que existe  desde una sutura temporal    a  la  otra. Mide 8,25  y 8,5 cm. 

PRINCIPALES MEDIDAS Y DIA METROS DE LA  PELVIS MATERNA   La  pelvis  ósea  esta  constituida  por  los  dos  huesos  iliacos (innominados), los cuales se unen en el sacro,  que a su vez une al  cóccix.  Se describen tres diámetros longitudinales: 

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Diámetro  suboccipito­bregmático.  Va  desde  la  parte  más  inferior  hasta  la  parte  media  de  la  fontanela mayor. Mide 9,5 cm.  Diámetro  occ is ito ­frontal  (an tero­pos terio r).  Este  va desde la base de la nariz hasta  la parte  sobresaliente  del  hueso  occipital.  Mide  entre  11,5 y 12 cm.  Diámetro  occis ito­metoniano.  Se  extiende  desde la barbilla  hasta  la  parte  más  prominente  del occipital. Mide 13,5 cm. 

Se describen dos circunferencias:  ­  La  mayor    occipito­frontal,  mide  entre  33  y  35  cm. y  ­  La menor suboccipito­bregmatica, mide 32 cm. 

La pelvis se puede dividir en:  ­  Pelvis menor o verdadera y  ­  Pelvis mayor o falsa  El  limite  entre  las  dos  es  la  línea  innominada  (ileopectínea). 

Durante  el  trabajo  de  parto,  toma  importancia  la  pelvis  menor  porque  para  poder  pasar  a  través  de  ello  al  feto  debe  realizar  una  serie  de  movimientos  complejos.  Tiene  la  forma  de  un  cono  truncado  y  en  ellas  se  describen tres estrechos o planos pélvicos. 

ESTRECHO PÉLVICO SUPERIOR (DE ENTRADA)

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Limitado  atrás  por  el  promontorio    y  las  alas  del  sacro,  lateralmente  por  la  línea  innominada  y  adelante  por  la  ramas  horizontales  del  pubis  y  la  parte  superior  de  la  sínfisis.  La  forma  del  estrecho  superior es:  ­  Ovalada,  ­  Redondeada o  ­  Elíptica.  Se considera que la pelvis ginecoide es aquella cuyo  estrecho  superior  tiene  forma  de  corazón  por  tanto,  es más redondeada que oval.  En  este  estrecho,  se  describen  los  siguientes  diámetros: 

ESTRECHO PÉLVICO MEDIO (DE MÍNIMAS  DIMENSIONES)  Pasa por las espinas ciáticas y el borde inferior de la  sínfisis. Casi siempre es ovalada y es la porción más  difícil para el paso del feto. 

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El  diámetro  transverso  parte  de  un  punto  equidistante  entre  la  articulación sacroilíaca y  la  línea  iliopectínea  de  un  lado  al  opuesto.  Es  mayor  del estrecho superior. Mide 13 cm.  Los diámetros oblicuos. Se describen el derecho  y  el  izquierdo.  El  primero  parte  de  los  sicondrosis  sacroiliaca  derecha  y  termina  en  la  línea  iliopectinea  izquierda.  El  segundo  sigue  una dirección contraria. 

Se describen, además, tres diámetros conjugados:  ­  Conjugado  verdadero.  Se  dirige  desde  el  promontorio hasta el borde superior de la sínfisis  púbica. Mide 11cm.  ­  Conjugado  obstétrico.  Parte  del  promontorio  y  termina por debajo del borde superior del pubis.  Mide 10,5 cm.  ­  Conjugado  diagonal  (antero­  posterior).  Va  desde  el  promontorio  hasta  el  borde  inferior  de  la sínfisis púbica. Mide 12,5 cm. Este es el único  que se puede estudiar clínicamente, los otros se  deben  estudiar  radiológicamente  o  ecográficamente 

Se describen dos diámetros:  ­  Antero­posterior.  Parte  de  la  articulación  sacrococcígea  hasta  el  borde  inferior  de  la  sínfisis. Mide 11 cm.  ­  El transverso. Une las dos espinas ciáticas y es  el diámetro más corto para el paso del feto. Mide  10,5 cm. 

ESTRECHO PÉLVICO INFERIOR (DE SAL IDA)  Está  formado  por  la  sínfisis  y  las  ramas  descendentes  del  pubis,  las  tuberosidades  isquiáticas,  el  ligamento  sacraciático  mayor  y  el  cóccix.  Se describen los siguientes diámetros:  ­  El  diámetro  transverso.  Une  las  tuberosidades  isquiáticas y mide 10,5 cm.  ­  El  diámetro  antero­posterior.  Parte  de  la  punta  del cóccix al  borde  inferior  de  la  sínfisis  púbica.  Se  dice  que  durante  el  parto  alcanza  una

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longitud de 11,5 cm. Porque el coccix puede ser  rechazado hacia atrás. 

PARTO EN PRESENTACION DE VERTICE  La  presentación  de  vértice  es  la  más  frecuente  que  ocurre durante el parto con una incidencia del 96%.  Durante  los  periodos  de  dilatación  y  expulsivo,  la  actividad  uterina  aumenta  gradualmente.  La  intensidad que al inicio era de unos 25 mmHg, puede  alcanzar  durante  la  expulsión del  feto  entre  50  a 60  mmHg. La frecuencia también se modifica de 3 en 10  minutos al inicio a unas 5 en 10 minutos. 

DIAGNOSTICO DE LA SITUACION FETAL   LAS MANIOBRAS DE LEOPOLD  Permiten determinar las nalgas en el fondo uterino, la  posición  de  la  espalda  hacia  lado  izquierdo  o  derecho de la madre, la cabeza fetal en contacto con  el estrecho superior de la pelvis.  En  la  presentación  cefálica    la  FCF  se  ausculta  en  dorso  del  feto  y  en uno de  los cuadrantes  inferiores  del abdomen de la madre. 

En  la  presentación  de  vértice,  la  cabeza  debe  realizar los  siguientes movimientos para adaptarse a  las  dimensiones  de  la  pelvis    materna  y  pasar  a  través de ella:  1.  CAMBIO  DE  ALTURA . Se  realiza  un  descenso  progresivo. 

Es  la  relación  que  guarda  la  presentación  con  los  distintos  planos  de  la  pelvis  materna.  Se  puede  apreciar  cuando  se  realiza  la  cuarta  maniobra  de  Leopold o por  el  tacto  vaginal  cuando evaluamos  el  grado de descenso de la presentación con relación a  las espina ciáticas.  2.  CAMBIO  DE  ACTITUD.  Realiza  una  flexión  anterior  de  la  cabeza  sobre  el  tronco,

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mecanismo  por  medio  del  cual  la  cabeza  fetal  reduce  su  diámetro  para  poder  efectuar  el  encajamiento.  La  palabra  actitud  también  se  refiere  a  la  postura  que  guardan  la  distintas  partes  fetales  entre  si,  independientes  de  la  madre. 

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El  pun to  de  referenc ia.  Es  un  elemento  de  la  presentación  elegido  convencionalmente  como  guía  y  que  sirve  para  establecer  con  su  ubicación en  la  pelvis la  variedad  de pos ición .  El punto de referencia en al modalidad de vértice  es: la fontanela posterior o menor. 

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La  variedad  de  posición.  Es  la  relación  que  guarda el punto de referencia con los cuadrantes  de  la  pelvis.  En  la  presentación  cefálica  la  variedad de posición es l situación que ocupa la  fontanela  menor  con  relación  a  los  cuadrantes  de la pelvis. (OA. OIA,  ODA, OP, OIP, ODP). 

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La  modalidad   de  la  presentación.  Son  variantes  que  ofrece  la  presentación  según  la  actitud  que  adopta.  En  la  cefálica  las  modalidades de presentación son vértice, frente,  bregma, y cara. Cuando la presentación cefálica  se  encuentra  en  deflexión  pronunciada,  la  modalidad de presentación es:  Frente  y  cuando  la deflexión es complete la modalidad es: Cara. 

3.  CAMBIO  DE  POSICIÓN.  La  cabeza  fetal  debe  cambiar  su  posición  durante  el  parto  y  realizar  una  rotación  interna  para  acomodar  sus  diámetros a los de la pelvis materna. 

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El  pun to   de  reparo .  Es  el  elemento  fetal  que  forma  parte  de  cada  modalidad  de  presen tación   y que una vez individualizado  permite el diagnóstico de la misma. El punto  de  reparo  en  la  modalidad  de  cara  es:  El  mentón. 

El grado de s inclitis mo. Existe sinclitismo de la  cabeza  fetal  cuando  se  aprecia  un  paralelismo  entre el diámetro biparietal  y  los distintos planos  de la pelvis durante el trabajo y el parto. De esta  manera,  la  sutura  sagital  descenderá  a  una  distancia equidistante del pubis y del sacro.  El  grado  de  As inclitis mo.  Debido  a  la  resistencia  que  presenta  la  pelvis  al  paso  de  la  cabeza  fetal,  hace  que  uno  de  los  parietales  deba descender primero. 

La  posición  también  se  utiliza  para  referirse  a  la  situación fetal. En este caso se debe relacionar el eje  longitudinal del feto con el de la madre; esto se logra  aplicando  las  maniobras  de  Leopold.  Se  conoce  situaciones:  ­  Longitudinales (cefálica o podálica),  ­  Transversa y  ­  Oblicua. 

EL EXAMEN VAGINAL  Examen vaginal nos permite determinar:  ­ 

La presen tación . Es  la parte  del  feto  que  toma  contacto  con  el  estrecho  pélvico  superior  ocupándolo en gran parte. 

Por  tanto,  asinclitismo  es  la  pérdida  de  la  equidistancia  de  la  sutura  sagital.  Existen  dos  tipos  de asinclitismo:  ­  Asinclitismo  anterior.  Se  presenta  cuando  la  cabeza  inclina  sobre  el  parietal  anterior  y  este  desciende  primero.  En  estos  casos,  la  sutura  sagital  se  encuentra  más cerca del  promontorio  que  del  pubis.  Al  hacer  el  tacto  vaginal,  el  parietal anterior se palpa más fácil.

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Asinclitismo  posterior.  Se  presenta  cuando  el  parietal posterior se inclina y desciende primero.  En estos casos la  sutura sagital esta más cerca  del  pubis  que del promontorio. En  tacto  vaginal,  el parietal posterior se palpa más fácilmente. 

ANAL ISIS DEL  PASO DE LA CABEZA , L OS  HOMBROS Y LAS CADERAS POR LA  PELVIS  MATERNA   CABEZA  El primer movimiento que realiza la cabeza fetal es el  descenso.  ­ 

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Descenso  En  las  primiges tantes  el  descenso  tiene  lugar  en  las  últimas  semanas  del  embarazo,  en  las  multíparas durante el trabajo de parto.  A medida que la cabeza desciende por la pelvis  encuentra  algún  grado  de  dificultad  que  le  proporciona  el  borde  superior  del  estrecho  pélvico  superior,  las  paredes  laterales,  el  cuello  uterino  incompletamente  dilatado  y  el  piso  pélvico.  En  razón  de  esta  resistencia  el  feto  debe  efectuar:  o  Una  flexión  para  poder  reducir  sus  diámetros  (cambio  de  ac titud ),  de  esta  manera  el  diámetro  occipito  frontal  es  sustituido por el suboccipitobregmático.  o  Simultáneamente,  La  rotac ión  in terna  de  la  cabeza  (cambio  de  posición)  se  efectúa  sobre  el  eje  vertical  del  feto  y  de  esta  manera  el  occipucio  regresa  progresivamente hacia la sínfisis del pubis.  Encajamiento  A  medida  que  la  cabeza  fetal  avanza,  se  va  encajando en la pelvis. La cabeza esta encajada  en  el  estrecho  pélvico  superior  cuando  su  diámetro  biparietal  ha  pasado  dicho  estrecho  y  la  parte  que  se  presenta  (occipucio)  se  encuentra a nivel de las espinas.  El  encajamiento  constituye  una  prueba  inequívoca  de  la  amplitud  del  estrecho  pélvico  superior;  pero  la  falta  de  encajamiento  al  iniciarse  el  parto,  no  indica  que  existe  una  desproporción    entre  el  continente  y  el  contenido,  sin  embargo  es  importante  estar  prevenidos  cuando  esta  ocurra  para  descartar  una desproporción cefalopélvica.  El  encajamiento  tiene  lugar  en  las  primigestantes  antes  o  al  comienzo  del  trabajo  de parto en el 90% de los casos. 

HOMBROS  Como  el  diámetro  bisacromial  es  de  12  cm  y  la  circunferencia  entre  ellos  es  de  38 cm,  los  hombros 

deben  descender  en  forma  desigual,  uno  primero  que el otro.  CADERAS  Las  caderas  tampoco  descienden  simultáneamente.  Una desciende primero que la otra. 

MECANISMOS DEL PARTO  Tanto el  estrecho pélvico como la cabeza  fetal  tiene  una  forma  ovalada,  y  por  la  ley  de  concordancia,  la  cabeza  toma  una  posición  transversa.  Si  la  cabeza  fetal no encontrase resistencia a su paso por el canal  de parto, no tendría necesidad de hacer movimientos  de flexión, rotación ni extensión.  Sin  embargo  esto  no  es  así,  por  lo  tanto  para  entender  el  mecanismo  del parto  es muy  importante  tener en cuenta los movimientos que debe realizar la  cabeza fetal  para pasar a través de la pelvis:  ­ 

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La cabeza cambia de altura, es decir: efectúa un  descenso  progresivo  con  algún  grado  de  asinclitismo (el más frecuente es el posterior).  Cambia  de  actitud  porque  debe  hacer  una  flexión anterior de la cabeza sobre el tronco para  presentar el menor diámetro y  Cambia de posición cuando realiza una rotación  interna  (la  rotación  interna  solamente  es  de  la  cabeza,  es  decir  que  los  hombros  no  la  acompañan  en  le  giro).  En  la  variedad  OIA  el  occipital  rota  45º    en  sentido  contrario  a  las  manecillas  del  reloj.  La  rotación  posterior  hacia  el  sacro  es  muy  rara  y  se  puede  presentar  en  fetos demasiados pequeños. 

Estos  tres  movimientos  ocurren  simultáneamente.  Así,    al  descender  la  cabeza  realiza  una  flexión  y  rotación.  Los  movimientos  de  la cabeza  fetal  en  la  pelvis  son  semejantes a la  “penetración de un tornillo”.  Además de los movimientos mencionados, los cuales  se  consideran  básicos  para  el  parto,  existen  otros  movimientos llamados secundarios o de salida, estos  son:  ­  Extensión restitución o rotación externa,  ­  Expulsión y  ­  Salida de los hombros.  Ex tens ión.  La  cabeza  llega  la  vulva  en  una  flexión  marcada, en este momento se realiza un movimiento  de  extensión  para  que  el  occipucio  se  coloque  por  debajo del  borde  inferior  del  pubis.  De esta  manera,  la  cabeza  sale  como  resultado  de  la  extensión  y  aparecen  en  su  orden  el  occipucio,  la  región  del

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vértice,  la  frente,  la  nariz,  la  boca  y  por  último  el  mentón. 

“La pelvimetria clínica, el control del trabajo de parto  y  la  atención  del  parto  no  se  aprende  solamente  estudiando  en  los  textos  de  obstetricia,  es  indispensable  la  práctica  diaria  para  adquirir  la  habilidad  suficiente  que  se  traduce  en  la  experiencia”. 

ALUMBRAMIENTO  Corresponde  al  tercer  periodo  del  parto  y  por  definición es  el  tiempo durante  el  cual se  expulsa  la  placenta y las membranas.  ­ 

Durante  la  primera  parte  del  tercer  periodo  del  parto  las  contracciones  disminuyen  de  frecuencia pero la intensidad es tan alta como la  del  segundo.  Esta  actividad  uterina  permite  la  expulsión  de  la  placenta  al  segmento  uterino  inferior. 

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Después  de  extraída  la  placenta,  el  útero  continúa  contraído  lo  que  facilita  la  hemostasia  por la compresión  a nivel de  la  capa  intermedia  de  la  pared  uterina  sobre  los  vasos  miometriales. 

Res titución  o  rotación   externa.  En  este  momento  la cabeza efectúa una rotación externa y la cara fetal  mirará uno de los muslos de la madre. 

Expulsión  y salida de los hombros . Después de la  rotación  externa,  el  hombro  anterior,  aparece  por  debajo del pubis  y  el  posterior comienza  a distender  el  perineo  para  ser  expulsado.  Finalmente  sale  el  resto del tronco. 

DURACIÓN  DEL  EXPULSIVO. Es  un  concepto que  desencadena  controversia,  en  general  se  acepta  como normal, una hora. 

MECANISMO.  El  principal  mecanismo  para  la  expulsión  de  la  placenta  esta  dado  por  la  contracción  y  retracción  que  sufre  el  útero  después  de  la  expulsión  del  feto;  también  interfiere  la  formación  del  coagulo  retroplacentario. Se describen dos hechos durante el  alumbramiento (desprendimiento y expulsión).  Desp rendimien to o separación y expulsión .  La reducción brusca que sufre el útero después de la  expulsión  del  feto,  trae  como  consecuencia  una  disminución del  sitio  donde se  encuentra implantada  la  placenta,  lo cual  rompe  los  vasos  que  separan  la  decidua  basal  de  la  placenta  originando  un  hematoma retroplacentario, el cual con ayuda de las  contracciones  uterinas  empuja  la  placenta  hacia  el  segmento uterino inferior y de allí a la vagina.  Una  pérdida  sanguínea  entre  350  y  500  ml  se  considera normal durante el alumbramiento.

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La placenta se desprende de dos maneras:  ­  Tipo  Schultze.  Es  la  más  frecuente  y  ocurre  en  el  80%  de  los  casos.  El  hematoma  retroplacentario  central  hace  presión  sobre  la  placenta y la expulsa presentando la cara fetal. 

Ind icac iones.  En general se debe realizar en todas  aquellas  patologías  en  que  se  necesite  acortar  el  expulsivo:  Sufrimiento  fetal  agudo,  partos  pretérminos,  parto  en  podálica,  presentaciones  compuestas, entre otras.  Tipos.  De  acuerdo  con  la  dirección  del  corte  se  conocen  la  mediana,  medio  lateral    y  lateral.  En  la  práctica clínica ésta última se ha abandonado. 

La episiorrafia  La cicatrización  El dolor  Resultados anatómicos  Pérdida de sangre  Dispareunia  Presencia de Desgarros 

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Tipo Duncan. Es un desprendimiento tipo lateral  y  se  inicia  por  el  borde  inferior.  El  sangrado  es  más  abundante  y  la  placenta  sale  presentando  la  cara  materna.  Este  mecanismo  de  expulsión  se  relaciona  más  con  una  mayor  frecuencia  de  retención de membranas. 

Mediana  Fácil  Es mejor  Es menor  Mejores  Es menor  Es menor  Mayor 

Mediolateral  Difícil  Defectuosa  Es mayor  Deficientes  Es mayor  Frecuente  Menor 

Dr. Henry Bolaños  Gineco­Obstetra – Videolaparoscopia  U. del Cauca – Profamilia. Bogotá  Miembro de la Sociedad Colombiana de Cirugía  Endoscópica 

E­mail:[email protected]  Ola 300 616 7932 – Celular: 315 582 2582

Rev is ión de la p lacenta. Se  inspecciona primero la  cara  materna  la  cual  esta  formada  de  8  a  12  cotiledones  separados  por  surcos  intercotiledóneos.  Luego  se  tracciona  el  cordón  y  se  dejan  caer  las  membranas que tomarán la forma de un saco con un  orificio  a  través  del  cual  salio  el  feto.  Después  se  hace  la  inspección  de  lacara  fetal  en  la  cual  se  observa  distribución  de  los  vasos  y  finalmente  se  realiza  el  examen  del  cordón  umbilical,  en  relación  con  el  sitio  de  inserción  y  el  número  de  vasos  presentes. 

EPISIOTOMIA   Es una incisión quirúrgica que se realiza en el orificio  vulvar  en  el  momento  del  desprendimiento  de  la  parte  fetal,  para  evitar  que  se  produzca  espontáneamente un desgarro grave del perineo. La  episiotomía  disminuye  la  duración  del  expulsivo.  Actualmente  no  se  acepta  el  uso  de  episiotomía  de  rutina en la paciente primigestante. 

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