TRABAJO DE PARTO 

El trabajo de parto es el proceso normal constituido por contracciones uterinas involuntarias eficaces que culminan en borradura cervical progresiva y dilatación con descenso y expulsión del neonato y placenta.

MECANISMOS DE TRABAJO DE PARTO

CONTRACTIBILIDAD UTERINA NORMAL (CARACTERISTICAS) A) FRECUENCIA: Número de contracciones uterinas que se presentan en 10 minutos. B) INTENSIDAD: Presión máxima desarrollada en la cavidad uterina durante la contracción. C) DURACION: Periodo comprendido entre el inicio y el termino de una contracción. D) TONO: La contracciones. 

menor

presión

registrada

entre

dos

ACTIVIDAD UTERINA: Es la resultante de multiplicar la frecuencia por la intensidad de las contracciones.

NOMENCLATURA a)

Alteraciones de la frecuencia de las contracciones:

1.- Oligosistolia: presencia de menos de dos contracciones en 10 minutos 2.- Polisistolia: ocurren mas de cinco contracciones en 10 minutos b) Alteraciones en la duración de las contracciones: 1.- Hiposistolia: presencia de contracciones de menos de 30 seg. De duración y de 30 mm/Hg. De intensidad.

2.- Hipersistolia: contracciones de más de 60 seg. de duración y más de 50 mm/Hg. c) Alteraciones del tono: 1.- Hipotonía: Presencia de contracciones de menos de 8 mm/Hg. De tono de base 2.- Hipertonía: las contracciones uterinas tienen un tono basal superior a 12 mm/Hg.

ORIGEN Y PROPAGACION DE LA ONDA CONTRACTIL La onda contráctil se inicia en uno de los marcapasos localizado en los cuernos uterinos.  La contracción se propaga hacia el resto del útero a una velocidad de 2 cm./seg. Y alcanza la totalidad de éste en 14 segundos. 

TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE Consiste en la propagación, duración e intensidad de las contracciones uterinas son descendentes del fondo del útero a la cérvix. La duración y la intensidad son mayores en el fondo uterino que en el segmento, y la onda contráctil se dirige en sentido descendente. TONO DE BASE: La relajación sincrónica de todos los elementos uterinos hace que el miometrio recupere su tono normal (de base), que es de 8 a 19 mm Hg.

MANIFESTACION CLINICA DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS Durante el trabajo de parto la contracción uterina se manifiesta primero por la sensación de dureza que aprecia la paciente y/o medico a través de la palpación abdominal, y posteriormente por dolor abdominal o lumbosacro. Esto es debe a que en la fase de contracción el dolor aparece hasta que se alcanza una intensidad de 15 mm Hg.

En la fase de relajación uterina sucede lo contrario, primero desaparece el dolor y mas tarde la onda contráctil desaparece por completo.

CARACTERISTICAS DE UNA CONTRACCION UTERINA

FACTORES QUE MODIFICAN LA CONTRACTIBILIDAD UTERINA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO 

La compresión que ejerce el útero y su contenido,



El peso propio de las vísceras abdominales, sobre los grandes vasos durante el decúbito dorsal de la paciente



Sedación materna



Bloqueo epidural



Edad del embarazo



Grado de distensión del útero

______________________________________________________________________ POSICION

INTENSIDAD

FRECUENCIA

______________________________________________________________________

Decúbito lateral

++

-

Decúbito dorsal

-

++

Para que ocurra la dilatación cervical en condiciones optimas; las contracciones uterinas deben tener las siguientes características: a)

Extenderse por todo el útero

b)

Poseer el triple gradiente descendiente

c)

Frecuencia de 3 a 4 contracciones/10 minutos

d)

Presión amniótica de 35 a 60 mm/Hg.

e)

Relajación uterina completa entre una contracción y la siguiente

CON LA CONTRACCIÓN UTERINA SE INICIAN OTROS COMPONENTES DINÁMICOS EN LA MECÁNICA DEL PARTO, COMO: * EL REFLEJO DEL PUJO * LA PARTICIPACIÓN DE LA PRENSA ABDOMINAL DE ACUERDO CON EL ESQUEMA SIGUIENTE:

Al terminar el parto la actividad uterina continua, las contracciones uterinas tienen la misma intensidad y frecuencia pero no son dolorosas y desaparece el reflejo del pujo. Esta fase tiene por objeto: 

Desprender la placenta al ocurrir la subinvolución del útero



Expulsar la placenta al aumentar la presión intrauterina



Cerrar los vasos intramiometriales (ligaduras de Pinard), evitando la hemorragia posparto

Las contracciones uterinas en el posparto disminuyen en frecuencia (1 cada 10 minutos), intensidad y propagación, y tienen por objeto: ayudar a expulsar coágulos y loquios.

CURSO CLINICO DEL TRABAJO DE PARTO PREPARTO Es la etapa de formación del segmento uterino y de la maduración cervical

PRODOMOS DE TRABAJO DE PARTO Es la etapa en que ocurre irregularidad en la dinámica uterina.

TRABAJO DE PARTO Etapa en que la dinámica uterina es regular y efectiva, consta de: 1° Periodo: Fase de borramiento y dilatación cervical

2° Periodo: Fase de expulsión del feto 3° Periodo: Etapa de alumbramiento

PREPARTO EL PERIODO QUE ANTECEDE AL TRABAJO DE PARTO SE DESIGNA COMO PREPARTO O FASE DE MADURACIÓN CERVICAL; DURANTE ESTE PERIODO OCURREN CON MAS FRECUENCIA LAS CONTRACCIONES BRAXTON HICKS.

Objetivos

Características



Se presentan de manera irregular



Son indoloras



No siempre son perceptibles por la paciente



No se irradian a la región lumbosacra



No se modifican en breve plazo



Favorecer que ocurra la presentación cefálica



Lograr en el producto una actitud de flexión optima



Orientar la presentación hacia la excavación pélvica



Expandir el segmento inferior del útero



Encajar la presentación en las primigestas y abocarla en las multigestas



Acortar la cérvix

PRODROMOS DE TRABAJO DE PARTO Es un periodo de transición entre el preparto y el trabajo de parto regular; es muy difícil de precisar su duración, y se manifiesta por: 

Contracciones uterinas que de irregulares se convierten en mas frecuentes, duraderas e intensas



Maduración de la cérvix, fenómeno que propicia:

a)

Mayor reblandecimiento.

b)

Acortamiento cervical que permite el paso de un dedo y orientación de la cérvix hacia el centro del eje de la vagina.

c)

Expulsión de tapón mucoso

MADURACION CERVICAL

TRABAJO DE PARTO

1° Fase Latente

• Aparición de contracciones uterinas • DC: 1-3 Cm

2° Fase Activa

• Dilatación cervical 3-4 cm

1 ° PERIODO DEL TP Este comprende del inicio del trabajo de parto regular hasta la dilatación cervical completa. El primer periodo se caracteriza por la presencia de contracciones dolorosas en abdomen, irradiadas hacia la región lumbosacra, progresivas en frecuencia, intensidad y duración.



Borramiento

Es

una disminución de la longitud del conducto cervical, desde una extensión normal de 2 cm. Hasta el reemplazamiento del conducto por un simple orificio circular con bordes casi tan finos como el papel. Se expresa como porcentaje de la longitud del cuello (en gral. Cerca de 2.5 cm. Cuello uterino NO borrado 0% Cuello 0.25 cm. De longitud100%

1° PERIODO DEL TP



Dilatación cervical

Es el agrandamiento del OE desde una apertura con un diámetro de algunos mm hasta un orificio que es bastante grande para permitir el paso del feto (10 cm.)

Ruptura de membranas La ruptura de membranas puede ocurrir en el momento en que la dilatación cervical es mayor de 4 cm.; dicha ruptura se produce por la presión de las contracciones uterinas (ruptura espontánea). Al ocurrir la ruptura de las membranas ovulares se puede observar liquido amniótico:

TRABAJO DE PARTO

2° PERIODO DEL TP

Comienza con la dilatación cervical completa y termina con el nacimiento del feto. Al completarse la dilatación cervical se presenta otra fuerza muy importante en el parto: la presión abdominal, que aunada a la fuerza contráctil del útero, impulsa al feto hacia al exterior y propicia el descenso de la presentación así como la expulsión del producto.

MOVIMIENTOS CARDINALES DEL PARTO 1) 2) 3) 4) 5)

6) 7)

Encajamiento Descenso Flexión Rotación interna Extensión Rotación externa Expulsión

MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO El mecanismo del trabajo de parto es la serie de movimientos que realiza la presentación durante su transito por el canal del parto. Las etapas de que consta este mecanismo, es una presentación cefálica de vértice son: A)

ENCAJAMIENTO: *Flexión

*Orientación *Asinclitismo B)

DESCENSO: *Rotación interna

C) EXPULSION O DESPRENDIMIENTO:

*Extensión *Rotación externa *Desprendimiento de los hombros *Nacimiento del resto del producto

A) ENCAJAMIENTO: ES EL PROCESO DINÁMICO MEDIANTE EL CUAL EL POLO CEFÁLICO DEL PRODUCTO, (QUE SE ENCUENTRA POR ARRIBA DEL ESTRECHO SUPERIOR DE LA PELVIS), DESCIENDE Y PENETRA EN LA EXCAVACIÓN PÉLVICA. •

FLEXION

Para que el feto descienda en la excavación pélvica necesita flexionar el polo cefálico, para ofrecer sus diámetros menores. La presión de la contracción uterina se transmite a través de la columna vertebral, y hace que se flexione la cabeza a nivel de la articulación occipitoatloidea, la cual actúa como palanca de primer grado.

FLEXION A) B)

Flexión completa Flexión deficiente

ORIENTACION Este movimiento obedece a la Ley de Selheim, que dice “Dos óvalos desiguales únicamente pueden quedar orientados conjugando sus ejes mayores”. VARIEDADES DE POSICION MAS FRECUENTE

ASINCLITISMO Al encontrar en el promontorio un obstáculo natural para el encajamiento, la presentación tiende a inclinarse lateralmente para flanquearlo, en esta forma ofrece mayor superficie de un parietal que del otro. Este movimiento se conoce como Asinclitismo. Los cambios sucesivos de asinclitismo anterior facilita el descenso al permitir que la cabeza fetal aproveche las partes mas amplias de la cavidad pelviana.

B)DESCENSO EL FETO

CONTINUA SU DESCENSO HACIA LA PELVIS, AL LLEGAR AL VÉRTICE DE

LA PRESENTACIÓN CEFÁLICA AL PISO MUSCULAR DEL PERINÉ, QUE FORMA UN ÁNGULO

DIEDRO,

(OCCIPITOFRONTAL)

TIENDE EN

ESE

A

ORIENTARSE

ÁNGULO

QUEDANDO

DIÁMETRO ANTERO POSTERIOR DE LA PELVIS.

El descenso se debe a una o mas de las fuerzas siguientes: -

Presión del liquido amniótico

-

Presión directa del fondo sobre las nalgas

-

Contracción de los músculos abdominales

-

Extensión y enderezamiento del cuerpo del feto

SU

DIÁMETRO CONJUGADO

MAYOR CON

EL

ROTACION INTERNA Consiste en una rotación de la cabeza de tal forma que le occipucio se mueve gradualmente desde su posición original, dirigiéndose anteriormente hacia la sínfisis púbica o, con menor frecuencia posteriormente hacia la concavidad del sacro. Giro: Presentaciones anteriores 45° Presentaciones transversas 90° Presentaciones posteiores 135°

EXPULSION O DESPRENDIMIENTO

A)

EXTENSION

El occipucio se apoya en el arco subpúbico de la pelvis, y la cabeza se extiende siguiendo la curva del sacro, lo cual facilita el nacimiento, en esta forma, primero nace el occipucio, luego la sutura sagital, la frente, la nariz y el mentón.

A)

RESTITUCION

Es el movimiento que realiza la cabeza fetal una vez que se encuentra en el exterior, para mantener su posición anatómica en relación con los hombros. Para lograrlo la cabeza fetal debe realizar un giro de 45º en sentido inverso al realizado en la rotación interna.

ROTACIÓN EXTERNA 

Es el movimiento que ejerce la cabeza fetal, que ya se encuentra fuera de la pelvis materna en el momento en que descienden los hombros en uno de los diámetros oblicuos de la pelvis y giran para acomodarse en el diámetro antero posterior de la parte baja de la pelvis.

La cabeza es sometida entonces a otro movimiento: si el occipucio estaba dirigido antes hacia la izquierda, rotara hacia la tuberosidad isquiática izquierda y en dirección opuesta, si al principio estaba dirigido a la derecha.

D)

EXPULSION DE LOS HOMBROS

Al terminar la rotación externa el hombro anterior desciende y se apoya en el arco subpúbico de la pelvis, lo cual permite que el hombro posterior se deslice por la concavidad sacra, al ser impulsado por las contracciones uterinas.

E)

EXPULSION DEL RESTO DEL CUERPO FETAL

Al salir los hombros cesa el obstáculo para la salida del producto, ya que, el abdomen, la pelvis, y los miembros inferiores, gracias al tamaño de sus diámetros y a que son susceptibles de reducción, no ofrecen dificultades para su expulsión.

TRABAJO DE PARTO

3° PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO Este periodo comprende desde el nacimiento del producto hasta la expulsión de la placenta y sus membranas. 1.Fase de desprendimiento de la placenta 2.- Fase de la expulsión placentaria

ALUMBRAMIENTO: EL ALUMBRAMIENTO CONSTITUYE EL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO Y SE EXTIENDE DESDE EL NACIMIENTO HASTA LA SALIDA DE LA PLACENTA. 

MECANISMO:

Al salir el producto, el útero se contrae y disminuye su superficie interna, en la que se inserta la placenta; esta se desprende y queda sujeta únicamente por las vellosidades gancho.

Al sangrar los vasodeciduales forman un hematoma retroplacentario y finalmente la placenta se desprende en su totalidad y sale. La placenta normalmente tarda en desprenderse de 5 a 10 minutos después del parto. El hematoma retroplacentario puede seguir dos mecanismos: 

El de BAUDELOQUE SCHULTZE, en el que la sangre queda retenida sin aparecer en el exterior,



El de BAUDELOQUE DUNCAN, en el que ocurre un desprendimiento del borde placentario y escurre la sangre por la vagina

FASE DE EXPULSION PLACENTARIA

OPERACIONES AMPLIADORAS DEL CANAL DEL PARTO EPISIOTOMIA: Esta operación se realiza acompañada de una vaginotomía, y se define como la incisión quirúrgica que se realiza en periné y vagina, con objeto de ampliar las partes blandas del canal de parto y facilitar la expulsión del producto. Ventajas: a)

Evita laceraciones vaginoperineales

b)

Acorta el segundo periodo del trabajo de parto

c)

Reduce el trauma fetal

d)

Sirve como profilaxis de los problemas de estática pelvi genital

(cistocele, rectocele) Indicaciones: a)

Pacientes primigestas

b)

Multíparas con episiotomía previas (o cuando sea necesario)

c)

Aplicaciones de fórceps

d)

Productos prematuros y macrosómicos.

TIPOS DE EPISIOTOMIA: a)

MEDIA: Con la tijera se realiza una incisión que parte de la horquilla vulgar al ano.

b)

MEDIOLATERAL: La incisión se efectúa también partiendo de la horquilla vulgar, dirigiéndose hacia abajo y afuera, en dirección al isquion. Puede efectuarse tanto en el lado derecho como en el izquierdo. Este tipo de incisión se recomienda cuando:

1.- Se emplean fórceps 2.- El producto es grande 3.- El periné es poco amplio