UNIVERSIDAD

VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA

INDUCTO-CONDUCCION EN EL TRABAJO DE PARTO

TRABAJO PROFESIONAL Que para obtener el Título de

MEDICO CIRUJANO p r e s e n t a

RAÚL RUEDA JIMÉNEZ

VER.

19 8 7

UNIVERSIDAD

VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA

INDUCTO-CONDUCCION EN EL TRABAJO DE PARTO

TRABAJO PROFESIONAL Que para obtener el Título de

MEDICO CIRUJANO p r e s e n t a

RAÚL RUEDA JIMÉNEZ

19

VER.

lOO.^^s

8 7

INDUCTO-CO^DUCCION

EN

ÜL

TKAÜAJO

DI

PAUTO

A mi querida madre: SHA, ÜUfithCINDA JI.4¿NJt¿ VÁZQUEZ 4ue admiro y r e s p e t o , que con BU inquebrantable amor y d e d i c a c i ó n h i z o cumplir mi ¡nao anhelada metí

A ai querido hermano: i'UiNnNUG, que gracias a sus consejos y su ayuda económica, pude realizarme COBO profesionista.-

K mis hermano»» que admiro y respeto.

AUTQMá VICTOIUCA HAKTI1A

JOME Y

nUHCZMO

n. ni q u a r l A * t s p o M i i-.n. CUitbALUPB, qu« « n l o a i»ora< n t o a •i6v d i f í c i l * » ,

cor o n r i ñ o , i"po a y u d a r a * p a r a tnií>

lofrnr

irf.* rrntuli •.< p r o p o a i t o a . -

•\ mi h i j a : IJiXaHa VXCTOhZAi IUP ha llenado .i L". OQ»"t¡ OTILID ^ SOiiRJB O , TxtAriAJO liR TAÜTü > " |' ' - Ü .

DK8FU

-

OCITOGICOSí

• Y Ol'nOS OGITOCICUC

-

Gü'fUhPl'O SuJ- ., INÜUOCION Y Gvji'iAJGCIOfJ

-

ÜOVDICloNi.:; Q 3 S t

-

ÍBOHICAS

OCItOCPM

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VCTUALS

Y IMiu:'¿\'.LVÜI"

• P i ,

U.l

Y T.AT:

P.»hTO.

L¿ IHLUGGION Y GO^uli :GIOI»,

DB LA I M I " J J O - G O . V Í > U G G 1 0 » '

OaST«!TKIC4 *

GONTRJL DKI PliOG DI -T J ' T O .

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-

INMCACIvXüS

-

ÍLTKtiAUlUNIjS U& LA GUMl'IiAGTl 1.1 DAÜ UVL..1NA Y SU l*\NL.rü.

-

Gü IPLIGAClorU:; Y QOMlCAflfDICACTONAS

-

CASOS

-

COHoNTAKIOS.

-

üIBLIOOI'APTA.

CLrncos.

T"bUG'fü-G-:-'Dn>VIO".

D» LA

ENDÜOfO»00ND000X0ff

INTKODUCCCION . La i n q u i e t u d p o r e l d e s a r r o l l o d e l tema que vamos a t r a t a r en mi t e s i s , de p r e g r a d o ,

h a n a c i d o d u r a n t e mi p r a c t i c a como i n t e m o -

en e l t r a n s c u r s o de mi s e r v i c i o s o c i a l ,

mo de mi e j e r c i c i o p r o f e s i o n a l

a s i co-

principalmente u nivel

insti-

t u c i o n a l . El a f á n de p o d e r p r o p o r c i o n a r u n a ayuda más

eficaz

a l o s p a c i e n t e s d e b e m o t i v a m o s s i e m p r e a i n v e s t i g a r un poco más s o b r e e l l a s ,

con e s t a f i n a l i d a d h e p r e t e n d i d o r e a l i z a r -

un e s t u d i o s o b r e e l tema de INÜUCTO-CONÜUCCION ¿N EL TRABAJO DE PAhTO. Comprender e s t o , e s l a r a z ó n de h a c e r una r e v i s i ó n l o más c o m p l e t a p o s i b l e ,

empezando a d e s a r r o l l a r e l tema con ul

.•íunos a s p e c t o s d e s c r i p t i v o s d e ANATOMÍA, PISIOLOOlA NORMAL DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA, TRABAJO DE PARTO ESPONTANEO, 1NDICACIÓNKS Y CONTUAlNmcACIONBS Dü LA INDUGTO-CONDUCCION, SUS COMPLICACIONES, OCITOCICOS, ALTERACIÓNKS DE LA CONTKAOT.l LIDAD UTERINA, como de l a s e s t a d í s t i c a s d e l o s CUBOS que a s p r e s e n t a r o n en l a Unidad d e l H o s p i t a l G e n e r a l # 32 u u b r e INDUCTO-CONDUCCION DEL TRABAJO' D¿ PARTO, l o s a d e l a n t o s en cutfi t o a l a u t i l i d a d de l a b o r a t o r i o y g a b i n e t e ,

adquirir

oouoci-

m i e n t o s a m p l i o s que p e r m i t a n r e a l i z a r un d i a g n ó s t i c o

adeoua-

do en c a d a s i t u a c i ó n que se p r e s e n t a ,

a s i mismo p r o p o r c i o n a r

a l p a c i e n t e l o s b e n e f i c i o s de l a e x p e r i e n c i a que a t r a v é s du é x i t o s y f r a c a s o s a podido acumular l a medicina moderna.

ANATOMÍA UrüHINA — El ú t e r o o m a t r i z ,

e s un ó r g a n o h u e c o , i m p a r ,

destinado

a c o n t e n e r e l huevo f e c u n d a d o d u r a n t e u n a o v u l a c i ó n y e x p u l s a r l o cuando é s t e h a a l c a n z a d o su d e s a r r o l l o

completo.

Se e n c u e n t r a s i t u a d o en l a p a r t e m e d i a d e l a pélvica,

excavación

e n t r e l a v e j i g a y e l r e c t o p o r a r r i b a de l a

y p o r d e b a j o de l a s a s a s

vagina-

intestinales.

T i e n e forma de cono t r u n c a d o a p l a n a d o de de b a s e s u p e r i o r y v é r t i c e i n f e r i o r ,

adelante-atras

un e s t r e c h a m i e n t o

circu

l a r l l a m a d o ISTmlO, que l o d i v i d e en una p a r t e s u p e r i o r o c u e r p o y una p a r t e i n f e r i o r o c u e l l o . iil ú t e r o de l a s n u l i g e s t a s mide s i e t e c e n t í m e t r o s de

-

l o n g i t u d p o r c u a t r o de a n c h o en su c u e r p o , y d o s , en au c u e llo,

con un e s p e s o r medio de d o s y medio c e n t í m e t r o s ,

de an-

cho a l c a n z a n d o h a s t a c i n c o c e n t í m e t r o s y de e s p e s o r t i e n e

-

t r e s c e n t í m e t r o s . T i e n e un p e s o de c u a r e n t a o c i n c u e n t a g r a mos en l a n u l i g e s t a l l e g a n d o a s e s e n t a o B e t e n t a g r a m o s en las

multíparas. Normalmente,

el útero presenta,

a u n q u e en c o r t a

exten—

sión d e s v i a c i o n e s provocadas por l a r e n l u x l ó n o vaouidad deLaa v i s c e r a s u d y e c o n t e s y aun p o r l a p o s i c i ó n que u d o p t a

la-

itvujer. E l ú t e r o e s t a s o s t e n i d o p o r p l i e g u e n p u r i t o n e a l e e que c o n t i e n e n en su i n t e r i o r l a f o r m a c i ó n l i g a m e n t o s a te

propiamen-

dichas. También c o n t r i b u y e n a su f i j a c i ó n

l a CÚPULA VAGINAL Y -

LOS PAKAMKTiíIOS. Los l i g a m e n t o s u t e r i n o s p a r e s s i m é t r i c o s son:

LOS LIGA-

MENTOS ANCHOS, LOS LIGAMENTOS REDONDOS, Y LOS UTfcHOSACHOS. LIUAME'ITOS ANCHOS, INPITODIVULO PÉLVICO Y CAKDINALKS. Se e n c u e n t r a n f o r m a d o s p o r una d o b l e h o j a de p e r i t o n e o -

.•

que s e e x t i e n d e d e a d e n t r o a f u e r a ,

desde la s u p e r f i c i e

late—

r a l d e l ú t e r o h a s t a l a p a r e d p e l v i a n a . Kl b o r d e s u p e r i o r d e l l i g a m e n t o a n c h o e n v u e l v e l a t r o m p a de f a l o p i o ,

y por fuera -

de e l l a s se p r o l o n g a h a s t a l a p a r e d p e l v i a n a c o n s t i t u y e n d o e l l i g a m e n t o IF'PUNDIVULO PÉLVICO, p o r e l c u a l p a s a n l o s

va-

sos o v á r i c o s d e s t i n a d o s a l a s trompas y o v a r i o s . Deude e l b o r d e i n f e r i o r de l a s t r o m p a s , e l l i g a m e n t o ii> cho se d i r i g e h a c i a a b a j o par>t c u b r i r e l l i g a m e n t o r e d o n d o tal

s u e r t e que e s t a p o r c i ó n c o n s t i t u y e una e s p e c i e de mesen-

terio tubárico,

que no e s o t r a c o s a que e l

inesosalpiny.

En e s t a p o r c i ó n se e n c u e n t r a e l p u r a - o v a r i o ( e p o ó f o r o u ó r g a n o de R o s e m u l l e r )

que r e p r e s e n t a n l a s p o r c i o n e s

l e s de l o s v e s t i g i o s de l o s t ú b u l o s m e s o n é f r i c o s . p o r t e inedia se e n c u e n t r a e l p a r a o ó f o r o , can en e l c o n d u c t o

H a c i a su -

l o s c u a l e s deaembo—

u e s o n é f r i c o p r i n c i p a l o c o n d u c t o de Wolff

E s t e ú l t i m o e s e l que d a o r i g e n en e l hombre a l o s deferentes.

latera—

conductos

El l i g a m e n t o a n c h o que se e n c u e n t r a en e l

borde-

i n f e r i o r c o n s t i t u i d a p o r t e j i d o c o n e c t i v o condensudo y algun a s f i b r a s m u s c u l a r e s forman una e s p e c i e de b a n d a , e l mentó c i r d i n a l

o l i g a m e n t o t r a n s v e r s o de U a o k e n r o d t .

t r u c t u r a a sido considerada par.-i 3 0 3 t c n e r e l ú t e r o ;

s i e m p r e de i m p o r t a n c i a

liga— E s t a •£

prlmarit*-

y su a g r a n d a m i e n t o c o n s t i t u y e l a CBÜ

sa p r i n c i p a l d e l p r o l a p s o

uterino.

E n t r e l a s h o j a s p e r i t o n e a l ^ s que forman e l l i g a m e n t o qi c h o , además do l o » e l e m e n t o s munoionridos, h/iy ¿rixn

ctintlduaV-

de t e j i d o s y n e r v i o s . Weed r e s u m i ó e l i m p o r t a n t e p n p e l de l o s l i g a m e n t o s u t e r i n o s ( s o b r e todo l o s p r i n c i p a l e s ) prevención y tratamiento quirúrgicos del

-

en l a -

prolapso.

LIGAMENTOS REDONDOS — Son d o s b a n d a s m u a c u l a r e s r e d o n d a s que n a c e n a c a d a do de l a p a r e d l a t e r a l

la-

d e l f o n d o , un p o c o mes d e b a j o y p o r -

d e l a n t e de l a i n s e r c i ó n de l a t r o m p a . Líe d i r i g e n h a c i a

ufue-

3

r a e n t r e l a s d o s h o j a s ' d e l l i g a m e n t o a n c h o , d e s c r i b i e n d o una curva y llegando al o r i f i c i o

inguinal para terminar

fusionan

d o s e , d e s p u é s d e h a b e r e x p a n d i d o a manera d e a b a n i c o , p o r e l t e j i d o c o n e c t i v o de l a i n g l e . Kl g r o s o r de l o s l i g a m e n t o s re d o n d o s e s muy v a r i a b l e ;

mide p o r t é r m i n o medio de 5 a 6 mm.

E s t á n formados p o r f i b r a s m u s c u l a r e s l i s a s que s e con l a s d e l ú t e r o h a c i a

continuan-

atrfts.

Su i m p o r t a n c i a con t o d a p o s i b i l i d a d

u s mayor d u r a n t e

e m b a r a z o , época en l a c u a l e x p e r i m e n t a g r a n

el

hipertrofia.

LIO A inHtOS UTtSHOSACROS . Los l i g a m e n t o s u t e r o s a c r o a son p l i e g u e s p e r i t o n e a l e s que c o n t i e n e n ,

además de t e j i d o c o n e c t i v o , g r n n c a n t i d a d

f i b r a s m u s c u l a r e s l i s a s . Nacen a c a d a l a d o de l u p a r e d r i o r d e l ú t e r o , a n i v e l p o c o más o menos d e l o r i f i c i o no d i r i g i é n d o s e h a c i a a t r á s , h a s t a e l r e c t o e l c u a l nea,

yendo h a c i a a t r á s ,

s n c r o en l a u n i ó n , cera vértebra.

poste inter-

contor-

aproximadamente,

de l a s e g u n d a con l a

En su t r a y e c t o a n t e r o p " > s t o r i o r d e s c r i b e

del ú t e r o ,

de-

llegando a i n s e r t a r s e a la cara del-

c u r v a de c o n c a v i d a d i n t e r n a . fijación

-

una-

Juegan i i i i p o r t a n t e p a p e l en

cunndo s u f r e

ter

la-

a l a r g a m i e n t o , h a c i e n d o que-

e l c u e l l o se d o b l e h a c i a a b a j o y a d e l a n t o . Además p r o b a b l e mente c o n t e n g a n f i b r a s n e r v i o s a s Boiioiti.vnu quo d e s e m p a ñ o - r í a n c i e r t o p a p e l en l a p r o d u c c i ó n de d i . - u i o n o r r e a s . VAGOS Y NliHVIO:; DEL UT,:HO — El ú t e r o r e c i b e a r t e r i a s de l a s u t e r i n a s ,

rnma de l a s -

h i p o g a s t r i c a s l a cual al ascender por sus bordes,

proporcio-

nan m ú l t i p l e s ramas en s u s p a r e d e s . La t u b a r i a i n t e r n a s e a n a s t o m o s a con l a t u b a r i a e x t e m a rama t e r m i n a l de l a c a . La a r t e r i a u t e r i n a a n i v e l de su c a y a d o s u m i n i s t r a

-

ováriramas

v e s i c o u t e r i n a s y e l ramo u r e t r a l . Recibe también sangre arterial de la ovárica, rama de -

•4

l a Aorta. Las venas se o r i g i n a n en l i s cr.pps d e l útero, principal mente en l a capa muscular, donde n:icen l o o senos u t e r i n o s » Son a v a l v u l a r e s g r u e s a s y numerosas, se d i r i g e n h a c i a l o s

-

bordes, donde fonnan l o s plexo;; u t e r i n o s , de l o s c u a l e s emanan abajo dos g r u e s a s venas u t e r i n a s , s a t é l i t e s de l a a r t e — r í a , a r r i b a c o n s t i t u y e n l o s p l e x o s uterc—ovnricos, de l o s

-

c u a l e s , e l i z q u i e r d o :ie v i e r t o en l a vona renal del mismo 1_¡ do y e l derecho en l a vena cava

inferior.

5

FTSIOLOIIA NORMAL DE M S CONT.iACCTONKS UTKRTN. 3 — Fundamentalmente e l e s t í m u l o de l a s c o n t r a c c i o n e s ñ a s debe a c t u a r sobre l o s elementos c o n t r á c t i l e s d e l es decir,

uteri

útero,

e l m i o m e t r i o . Ks p r o b a b l e que e s t e mecanismo i m p l i

que l a n e c e s i d a d de un aumento de l a c o n c e n t r a c i ó n

intracelu

l a r d e l c a l c i o l i b r e p a r a e f e c t u a r l a c o n t r a c c i ó n de l a musc u l a t u r a l i s a d e l ú t e r o , d e l a i s a o modo a u e se n e c e s i t a c i o l i b r e p i r a i n d u c i r l a c o n t r a c c i ó n d e l músculo

estriado.

L I Ü p r u e b a s a c u m u l a d a s s u & i t r e n que en e l músculo l i s o t e n u n a o iiiás f o r m a s de c a l c i o l i f r o d o . Uno de e s t o s

exis-

almacena

m i e n t o s de c a l c i o o p u n t o s de s o c u e s t r o e s e l r e t í c u l o p l a s m á t i c o . El r e t í c u l o

sarcoplasmatico rodea l a s

cal-

sarco

miofibri—

l i a s y c o n s t i t u y e n un s i s t e m a de a l m a c e n a m i e n t o a p a r t i r cual e l c a l c i o es l i b e r a d o hacia l a s m i o f i b r i l l a s ,

del

efectuan-

do u n a c o n t r a c c i ó n m u s c u l a r dt-spués de l a c u a l e l c a l c i o - vuelve a l r e t í c u l o s a r c o p l a s m a t i c o . Carsten (l9od)

ha aislen-

do en e l m i o m e t r i o de l n e m b a r a z a d a un s i s t e m a de membranasfijador del c a l c i o ,

y ha

¡o su s e m e j a n z a con e l

rntlcu

l o s a r c o p l a s m a t i c o de o t r o s ; s i s t e m a s m u s c u l a r e s . Ue h e c h o , l a m i c r o s c >pia e l e c t r ó n i c a h .

r*Y*l do 1.1 • x l a t S t l O i a de u n -

r u t l c u l o s u i c o p l u u m a t i c o b i e n ti g u a r r o I l u d o on e l muuculo u t u r i ñ o humano a t é r m i n o . T e n i e n d o en c u e n t a l o i m p o r t a n c i a

dul

c I c i o l i b e r a d o en e l d e a e n c u¡ n . . m e a t o .1 ^ l a c o n t r u c c i ó n de l a contracción musculnr u t e r i n a

y c o n s i d e r a n d o ademas l a d»-

m o s t r a c i ó n de un p u n t o de f i j a c i ó n u t e r i n o hu.mno, es d e c i r ,

d e l ó s l e l o on o l múuculo-

e l r e t í c u l o sarcoplu-umAtico,

puro-

ce s e r de i m p o r t a n c i a c a p i t a l e x a m i n a r l a l i b e r a c i ó n do c a l c i o a p a r t i r d e l r e t í c u l o s a r c o p l a t . m a t i c o d e l muLiculo u t e r i no p a r a s e r t r a n s p o r t a d o

a l a miofibriljLa y desencadenar

las contracciones uterinas,

lin e s t e s e n t i d o , C a r a t o n

h a d e m o s t r a d o p o r medio de e l e f a n t e s

e s t u d i o s que l a s

-

también prosta

o

rflandinas

E„ y K„

del trifosfato

inhiben l a unión del c a l c i o

de a d e n o s i n a (ATP) a l r e t í c u l o

co. Por otra parte,

la prostaglandina

ningún efecto f i s i o l ó g i c o fijación

F

dependiente-

sarcoplasraáti-

B , que no

tienen-

s o b r e e l m i o m e t r i o , no i n h i b e l a -

d e l c a l c i o d e p e n d i e n t e d e l ATP a l r e t í c u l o s a r c o

plasmático.

1*8)•

Es p r o b a b l e ,

por tanto,

oue l a a c c i ó n de l a

prostaglan-

d i n a P„ en e l i n i c i o de l i s c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s se r e l a za c i o n e con su c a p a c i d a d p a r a i n h i b i r l a f i j a c i ó n d e l c a l c i o al retículo

s a r c o p l a s m á t i c o . Uoa a c c i ó n de e s t e t i p o d n r i a -

l u g a r a un aumento de l a concón t r a c i o n

i n t r a c e l u l a r de

c i o l i b r e e l c u a l p u e d e i n t e r f e r i r con l a s p r o t e í n a s

cal-

regula-

d o r a s de l a m i o f i b r i l l a s

y determinar lns contracciones ute-

r i n a s . Por el c o n t r a r i o ,

la fijación,

almacenamiento o se

c u e s t r o de c a l c i o p o r e l r e t í c u l o s a r c o n l n s m n t i c o

disminuirá

l a c o n c e n t r a c i ó n de c a l c i o i n t r a c e l u l a r y d e t o n u i n u r á l a lajación

de l a m u s c u l a t u r a u t e r i n a . Car: ti a

fcMbiln

t r a d o que l a o c i t o c i n a i n h i b e e l a l m a c e n a m i e n t o

re-

ha demou

dupendiente-

d e l ATP de c a l c i o en e l r e t í c u l o s a r c o p l a a m á t i c o . üo i n t e r o ü u n t e e l h e c h o de que e x i s t a una n o t a b l e d i f e r e n c i a en l a qg p.acidad de l a o c i t o c i n a p a r a d é t e r u i n a r o u t a

i n h i b i c i ó n de -

l a s p r e p a r a c i o n e s de m ú s c u l o u t e r i n o de l a m u j e r

emburazada-

en c o m p a r a c i ó n su c a p a c i d a d en p r e p a r a c i o n e s de inuuculo u t e r i n o de m u j e r e s no g e s t a n t e s . P o r o t r a p a r t e , dinas P o E s ó l o m u e s t r a n una d i f e r e n c i a ¿a ¿

las

prootaglan

eucuoa e n t r e

c u p a c i d a d p r a i n h i b i r e l a l m a c e n a m i e n t o de c n l c i o de l a s

li> -

p r e p a r a c i o n e s d e músculo u t e r i n o de l a m u j e r e m b a r a z a d a y de l a no « e s t a n t e .

E s t o s hallazgo.!

pueden e x p l i c a r l a

b i l i d a d d e l m i o m e t r i o a l o s e f e c t o s de d e t e r m i n a d a s tflandin-^s

susceptiprosta—

en t o d a s l a s e t a p a s de I B « e s t a c i ó n m i e n t r a s que -

e x i s t a una r e f r n c t a r i e d a d

reí-.tiva a las contracciones

indu-

7

c i d a s por l a o c i t o c i n a en e l uiásculo u t e r i n o h a s t a f i n a l e s de l a g e s t a c i ó n . Todavía no se ha e s t a b l e c i d o s i l a o c i t o c i na y l a s p r o s t a g l a n d i n a s determinan l a l i b e r a c i ó n d e l c a l c i o por e l mismo mecanismo exacto o n o . A p e s a r de e s t o , se hanacumulndo s u f i c i e n t e s pruebas i n d i c a d o r a s de oue e l procesof i n a l para e l i n i c i o de l a s c o n t r a c c i o n e s miométricns es l a l i b e r a c i ó n de c a l c i o a p a r t i r de su forma f i j a d a en e l r e t í culo s u r e o p l a a m a t i c o . La c m c i e n c i a do e s t o fenómeno ea e l o v t r l a concentración i n t r a c e l u l i r de c l c i o l i b r e , e l cual puede a s o c i n r s e entonces con l a

raiofibrilla

de l a musculatu-

r a u t e r i n a . Esta i n t e r a c c i ó n provocará l a s c o n t r a c c i o n e s ute r i n ' - s , m i e n t r a s oue l a t r a s l o c n o i ó n del c a l c i o dependiente de l a e n e r g í a ATP para v o l v e r a l a forma l i g a d a en e l r e t í e u l o s a r c o p l a s m á t i c o va acompañada de l a r e l a j a c i ó n

uterina.(18)

Ú4BACÍBRISÍTCAS DE LAS CONTOACGTONRS UfENl^S KN EL PAH'i'O.Las c o n t r a c c i o n e s d e l p a r t o son l a s ú n i c a s c o n t r a c c i o n e s musculares f i s i o l ó g i c a s oue r e s u l t a n d o l o r o s a s . A causade e l l o , l a d e s i g n a c i ó n coman en muchas lenguas para e s t a

-

c o n t r a c c i ó n es " d o l o r " . La cnu3a de e s t e d o l o r no se conococo'íipletuinente, pero han sido p r o p u e s t a s l a s s i g u i e n t e s hipót e s i s : (12) 1) Hipoxia de l a s c é l u l a s del tniomotrio c o n t r a í d a s ( c o mo en l a angina de p e c h o ) . 2) Compresión de l o s g a n g l i o s n e r v i o s o s en e l c u e l l o ysegmento i n f e r i o r Uobida a l o s haces musculares e s trechamente r e l a c i o n a d o s . 3) D i s t e n s i ó n del c u e l l o durante l a d i l a t a c i ó n . 4) D i s t e n s i ó n del p e r i t o n e o supray-icente. La compresión de l o s n e r v i o a g a n g l i o n a r e s del c é r v i x a¿ p e r i o r y del i n f e r i o r p o r l n s c o n t r a c c i o n e s d e l mioinetrio

-

c o n s t i t u y e una h i p ó t e s i s especialmente a t r a c t i v a , ya que l a i n f i l t r a c i ó n p a r a c e r v i c a l con a n e s t e s i a l o c a l determina de forma c a r a c t e r í s t i c a un c o n s i d e r a b l e a l i v i o del d o l o r duran-

8

te la contracción uterina siguiente.

Las c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s son i n v o l u n t a r i a s y, es su mayor p a r t e , independiente del c o n t r o l e x t r a u t e r i n o . En ocac i o n e s , e l bloqueo n e u r a l mediante a n e s t e s i a caudal O epidur a l disminuye, s i se i n i c i a en l a s primeras f a s e s d e l p a r t o , l a f r e c u e n c i a e i n t e n s i d a d de l a s c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s , pe ro no ocurre a s í cuando e l p a r t o e s t á ya e s t a b l e c i d o . Por ot r a p a r t e , Iris p a r a p l é j i c o s t i e n e n c o n t r a c c i o n e s nórmalos

-

aunque i n d o l o r a s , l o mismo oue l a s mujeres con simpatectomia lumbar b i l a t e r a l . Hasta ahora l a s t e n t a t i v a s p i r a i n i c i a r el p a r t o en mujeres mediante estimulación e l é c t r i c a sólo han l£ grado un é x i t o p a r c i a l (Theobald 19od) . (11) Ivy, Hartman y Koff (1931) creían nue e l ú t e r o posee

-

mnrcapasos tiue i n i c i a n c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s y c o n t r o l a n ai f r e c u e n c i a . Sin embargo, co.no ha señal >do recientemente Cara ten (19ód) en un resumen completo de l a composioión, c r e c i — miento y a c t i v i d a d del miometrio, l a a c é l u l a s que p a r t i c i p e n en l a s a c t i v i d a d e s de marcapaso, a d i f e r e n c i a a l a s d e l 0019 zón, no d i f i e r e n en e l aspecto anatómico de loa m i o c i t o s vec i n o s . Por o t r a p a r t e , l a a c t i v i d a d de marcapaso no e s t á con finada a un l u g a r e s p e c í f i c o en e l ú t e r o ; n e c e s i t a sólo un ,"rupo de c é l u l a s miométricas muy e x i t a b l e a y pueda comonzupen d i v e r s o s l u c r e s . El ritmo c o n t r á c t i l de un marcapaso euc :a de c é l u l a s miométricas i n d i v i d u a l e s s i r v e p a r a propagar el impulso a

-

t r a v é s del ¡niometrio. Las l o c a l i z a c i o n e a de loo marcapauos en l a mujer parecen e n c o n t r a r s e con más f r e c u e n c i a c e r c a del a s uniones u t e r o t u b á r i c a s . (14) El e s t i r a m i e n t o mecánico del c u e l l o u t e r i n o e l e v a l a ac

•9

t i v i d a d en v a r i a s e s p e c i e s , incluyendo l a humana. Este fenómeno ha sido denominado r e f l e j o de Rerguson. No e s t a a c l a r a do e l mecanismo exacto p o r e l cual l a d i l a t a c i ó n mecánica

-

del c u e l l o causa un aumento de l a c o n t r a c t i l i d a d miométrica. Fer^uson (1941) p o s t u l ó que l a causa t e n i a que s e r una l i b e r a c i ó n de o c i t o c i n a , pero no ha sido demostrado. La anéate— s i a e s p i n a l o e p i d u r n l blonuea e l e f e c t o e s t i m u l a d o r de l a d i s t e n s i ó n del c é r v i x , según Sala y Cois ( 1 9 7 0 ) . íil i n t e r v a l o e n t r e el i n i c i o de l a s c o n t r a c c i o n e s diana nuye en forma gradual desde aproximadamente 10 min. a l ini— c i ó de l a primera etapa d e l p a r t o h a s t a solo 1 mn• en l a so .unda e t a p a . Período de r e l a j a c i ó n e n t r e l a s c o n t r a c c i o n e s son esenc i a l e s para el b i e n e s t a r d e l f e t o , ya que l a s c o n t r a c c i o n e s c o n t i n u a s suponen e l n e s g o de i n t e r f e r i r e l f l u j o

aan.vuíneo

y l a t r a n s f e r e n c i a p l a c o n t a r i o h a s t a e l punto A* p r o d u c i r hi poxia f e t a l . La duración de cada c o n t r a c c i ó n v - r i a e n t r e 30h:tsta 90 s e g . , con una media aproximan i it

l din, Existe una

v a r i a b i l i d a d c o n s i u e r a b l e en l a intenaidaii do l a s contrncoio n e s u t e r i n a s d u r a n t e un p o r t o aparentemente normal, como irtacuntuaron Schulman y Koimey (4970)i Ion cual,

. . l a . n u >n -

l a s p r e s i o n e s generadas por l.-iu contrucclonco u t e r i n a s de la mujer en un p a r t o espontáneo; l a s p r e s i o n e s alcanzaban un

-

promedio de 40 mm l(g., pero v li-ilmn de 20 • 00 mm MR. (3) DtMKBfCXACICM DK L* \CTIVID^U •XOWRHXCr.i Con el p a r t o , el ú t e r o se- iiivide en do:; p r t u s dií'tin— t a s . El segmento s u p e r i o r en contracción feotiVa ue hace i¡iá¡>grueso a media que avanza e l n a r t o . La porción i n f e r i o r , que comprende e l augmento i n f e r i o r del ú t e r o y e l c é r v i x , es rel a t i v a m e n t e pasivo en comparación con el aiv'im-'i to u u p e r i o r , y se transforma en un conducta muscular ii registra la presión amniótlca. La aguja ae retira después de introducido «1 catéter. Kate método permite medir exactamente la presión

-

ejercida por la contracción uterina, por los ascensos que ellas causarían en le presión a>nniótica. Permite también medir el tono uterino, la presión amnló tica depende de la actividad de todas las partea del átero (fondo, parte, media, segmento inferior etc.). Es un buen Índice de la actividad de todo el útero, pe-

13

ro no nos informa como trabaja cada una de sus partes, paralo cual empleamos el registro de la presión INTRAMUSCULAR, que en lo general se usa combinando con el de la presión a¡nniótica. VENTAJAS DE LOS MÉTODOS USADOS — a ) . - Son métodos exactos, porque la contracción es medj, da por la presión que ella ejerce, a permitido valores noriui les de la contractilidad uterina y eua derivados patológicos b).- Son métodos muy sensibles, que han permitido regís trar contracciones hasta entonces desconocidas. c) .- A diferencia de la técnica del balón uterino, muí: tros métodos no excitan la contractilidad uterina, hamos demostrado que la punción no es excitante del mlometrlo; regia tros oue no son influenciados por los movimientos del feto como ocurre en los métodos externos o con el balón intrauterino. d ) . - Pueden ser usados durante todo el embarazo y duiítn te todas las etapas del parto y del alumbramiento. e).- Usados con la debida precaución no encierra ningún peligro para la madre o para el feto. CAMBIOS EN LA PORMA DEL ÚTERO — Cada contracción produce un alargamiento del ovoide ute riño con una disminución concomitante en los diámetros horizontales. Eute cambio en la forma tiene doe efectos importan, tes sobre el proceso del parto: 1)—

La disminución del diámetro horizontal produce un-

enderezamiento de la columna vertebral del feto, ya que empu ja firmemente su polo superior contra el fondo del útero, mientras que el polo inferior es presionado más hacia abajo, dentro de la pelvis. Se estima que de este modo se produce un alargamiento de 5 hasta 10 cu., en el ovoide fetal. La

-

\A

p r e s i ó n a s i e j e r c i d a se l l a m a p r e s i ó n d e l e j e

fetal.

2 ) . - Al a l a r g a r s e e l i t e r o , hay un e s t i r a m i e n t o de l a s f i b r a s l o n s i t u d i n a l e s y , como e l segmento i n f e r i o r y e l cuel l o son l a s ú n i c a s p a r t e s d e l ú t e r o que c e d e n , son a t r a l d a a h a c i a a r r i b a s o b r e e l p o l o i n f e r i o r d e l f e t o . l i s t e e f e c t o so bre l a m u s c u l a t u r a d e l segmento i n f e r i o r y sobre e l c u e l l o c o n s t i t u y e un f a c t o r i m p o r t a n t e en l a d i l a t a c i ó n c e r v i c a l . Loa l i g a m e n t o s redondos c o n t i e n e n también músculo l i a o ,

«1 -

c u a l puede c o n t r a e r s e y empujar e l ú t e r o . S i n embargo, son i m p r e s c i n d i b l e s p a r a e l p a r t o y alumbramiento. OTKAS FU¿R¿AS OUii INTüRVIfcHS» H< KL P HTO.PRESION INTKAABDOííINAL.- Después de l a d i l a t a c i ó n p l e t a del c u e l l o ,

com-

l a f u e r z a p r i n c i p a l que e x p u l s a a l f e t o as

e l aumento de p r e s i ó n i n t r a a b d o m i n a l c r e a d o p o r l a c o n t r a c — o i ó n de l o s m ú s c u l o s a b d o m i n a l e s j u n t o con l o s e s f u e r z o s rea p i r a t o r i o s f o r z a d o s con l a g l o t i s c e r r a d a .

En e l a r g o t abate

t r i c o e s t o s u e l e denominurse " p u j o s " . La f u e r z a e s s i m i l a r i< l a que i n t e r v i e n e en l a d e f e c a c i ó n pero s u e l e s e r mucho mási n t e n s a . El papel i m p o r t a n t e que juega l a p r e s i ó n

intraabdo-

minal en l a e x p u l s i ó n d o l f e t o se muestra c l a r a m e n t e en «1 p a r t a de m u j e r e s p a r a - p l é j i o a s . t e t a a p e d e n t e s no s u f r e n ningún d o l o r , aunque e l ú t e r o s u f r a v i o l e n t a s La d i l a t a c i ó n c e r v i c a l ,

-

contraooioneo-

que e s s ó l o e l r e s u l t a d o da l a *

c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s , p r o c e d e normalmente, pero l a

expul—

s í ó n d e l f e t o r a r a s v e c e s e s p o s i b l e a no s e r que su lnti-uyu a l a p a c i e n t e para que p u j e h a c i a a b a j o cuando e l t o c ó l o g o p a l p e l a s c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s . Aunque se r e q u i e r e un au— mentó de l a p r e s i ó n i n t r a a b d o m i n a l para l a t e r m i n a c i ó n expon tánea d e l p a r t o ,

é s t a e s i n ú t i l s i e l ú t e r o no e s t á

contraí-

d o , tín o t r a s p a l a b r a s , c o n s t i t u y e un a u x i l i a r n e c e s a r i o

pan

l a s c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s d u r a n t e e l primer p e r i o d o d e l par

VJ

t o , pero d u r a n t e e l primer periodo solamente s i r v e p a r a cans a r a l a madre. La p r e s i ó n intraabdominal no solamente es importante du r a n t e e l segundo periodo del p a r t o , s i n o también d u r a n t e e l t e r c e r o . Después de l a s e p a r a c i ó n de l a p l a c e n t a , su expul— sión se f a c i l i t a a l empujar l a madre h a c i a a b a j o , es d e c i r p o r un aumento de l a p r e s i ó n i n t r a a b d o m i n a l . HLÍSISTÜNCIA.-

Bl p a r t o c o n s t i t u y e un t r a b a j o y meoániai

mente todo t r a b a j o c o n s i s t e en l a generación de movimientosc o n t r a una r e s i s t e n c i a . Las fuerzas que p a r t i c i p a n en e l par t o son del ú t e r o y d e l abdomen que expulsan a l f e t o y que t i e n e n que vencer l a r e s i s t e n c i a o f r e c i d a

-

por e l c u e l l o y -

l a f r i c c i ó n creada por e l conducto d e l p a r t o durante e l paso de l a p a r t e f e t a l que se p r e s e n t a . También i n t e r v i e n e n

fuer-

zas e j e r c i d a s p o r l o s músculos d e l suelo p e l v i a n o .

Lfi

TÜORIAS SOBRE El TFABAJO I>E PARTO ESPONTANKO.El embarazo de l a e s p e c i e humana dura 40 semanas d e s d e e l comienzo de l a u l t i m a m e s t r u a c i ó n h a s t a e l momento de l a i n i c i a c i ó n d e l p a r t o . E s o s 280 d í a s , 9 meses s o l a r e s , s e s l u n a r e s o 10 c i c l o s m e s t r u a l e s ,

10 me-

s ó l o son aproximados ya-

que hay que c o n s i d e r a r g r a n d e s v a r i a c i o n e s b i o l ó g i c a s .

Sin-

e o b a r g o , l o s m é d i c o s e s p e c i a l i s t a s en G i n a c o - O b s t e t r i c i a han acordado a e s c a l a i n t e r n a c i o n a l una V a r i a c i ó n de más o menos de 14 d í a s debe e s t i m a r s e como

fisiológica.

DKPINICION DEL PARTO.- Se debe e n t e n d e r p o r p a r t o , l a e x p u l s i ó n d e l p r o d u c t o de l a g e s t a c i ó n y s u s a n e x o s . Trabajo de p a r t o e s p o n t á n e o . - Cuando e l p a r t o e v o l u c i o na s i n que haya ninguna d e s v i a c i ó n f i s i o l ó g i c a normal o e u t ó s i c o ;

se l e domina-

s i e v o l u c i o n a y t e r m i n a b a j o l a s ó l o in—

f l u e n c i a de l o s mecanismos n a t u r a l e s se l e s l l a m a espontáneo CAUSAS OUE DKTriRftlINAN EL PARTO.A p e s a r de l a s numerosas i n v e s t i g a c i o n e s a l r e s p e c t o , por e l momento no e x i s t e una c a u s a p o r s i s o l a ,

que e x p l i q u e

e l mecanismo d e l i n i c i o d e l t r a b n j o de p a r t o . Se mencionan v u r i a s t e o r í a s que p r e t e n d e n e x p l i c a r «1 p o r q u e , en un momento dudo, l a u c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s , e x i s t e n desde e l comienzo de l a g e s t a c i ó n ,

adquieren

que-

caraete

r i s t i c a s e s p e c i a l e s que t i e n e n como m i s i ó n e x p u l s a r «1 f e t o por l o s g e n i t a l e s e x t e r n o s .

(IfJ

I . - T e o r í a de l a Acción de l a

Progesterona.-

La fórmula hormonal de l a g e s t a c i ó n e s p r e d o m i n i o sobre s a l i e n t e de l a p r o g e s t e r o n a una a c c i ó n r e l a j a n t e sobre l a

-

m u s c u l a t u r a l i s a u t e r i n a t a l v e z p o r i n t e r f e r e n c i a de a l g u — ñas p r o p i e d a d e s b i o e l é c t r i c a s ,

i m p i d i e n d o e l acumulo de o c l -

t o c i n a que e s l a s u s t a n c i a c o n t r á c t i l de l a Al f i n a l de l a g e s t a c i ó n ,

miofibrillas.

é s t a formula hormonal se in—

17

v i e r t e con predominio en l o s estrújenos que t i e n e n , l a pro— piedad de e x c i t a r e l músculo u t e r i n o , ya que f a c i l i t a n e l acumulo de l a protelna c o n t r á c t i l mediante intercambio iónico Na-K disminuyendo e l umbral de la e x c i t a c i ó n . Otros consideran que l a s progesteronas actúan directa— mente en e l miometrio sobre e l cual se i n s e r t a l a placenta "sedándolo" protección que ya no puede brindar cuando en for ma desproporcionada iniciándose l a c o n t r a c t i l i d a d de lan zonas a l e j a d a s . I I . - Teoría Relativa al Lóbulo p o s t e r i o r de la H i p ó f i s i s . Esta t e o r í a es complemento de l a a n t e r i o r que dice quel o s estrógenos s e n s i b i l i z a n a l a s fibras, musculares uttrinae. para que respondan a l a acción de l a ocitocina hormona que se almacena en e l lóbulo p o s t e r i o r de l a h i p ó f i s i s ( s e produ ce en l a s c é l u l a s de l o s núcleos supraóptlcos y para-ventric u l a r e s ) , cuyas propiedades de coordinar e incromentar laa contracciones uterinas son bien conocidas. I I I . - Teoría de la Distensión — Se sebe que toda viscera hueca t i e n e un l i m i t e de dio— tensión después del cual tiende a contraerse. Kl útero no ej capa a esta propiedad cuyas fibras tienen un l i m i t e de e s t i ramiento que, en condiciones f i s i o l ó g i c a s , oolncide cor. l a gestaoión de término. Otros autores invocan que es l a pra- sión enda vez mayor que se ejerce sobre la placenta, l a cuid ocaciona, a l t e r a c i o n e s importantes, que dan resultados a l de ^encadenamiento del trabajo de parto. Por l a s o b r e - d i s t e n - sión uterina que se explican l o s partos prematuros que, se observan en l o s embarazos múltiples o complicados con p o l i h i dramnios. IV.- Teoría de I r r i t a c i ó n Mecánica.El útero a medida que aumenta su distensión por e l desa L8

rrollo fetal, presenta cada vez más frecuente y de mayor duración. Tal vez ésta distensión estimule los nervios centrípetos y por via ascendente estimule la producción y libera— ción de ocitocina. Al final de la gestación, ésta aoción estarla dadas por las' fibras uterinas distendidas del cuerpo y segmento inferior; el trabajo de parto, la dilatación cervical y la compresión de los ganglios paracervicales por la

-

presentación producirán el mismo efecto, con circulación mayor de ocitocina. V.- Acoión de ciertas Knzimas.Se ha demostrado la producción de la placenta, en can ti dades cada ves más crecientes, de sustancias como la Noradre nalina, Acetilcolina e Histamina cuyo efecto contráctil as bien conocida. También es cierta la presencia de sustancias que inhi— ben su acción, como son la Colinesterasa a Histaminasa, sustancias que van disminuyendo su contracción a medida, qua li gestación progresa, facilitando de esta manera la acción dasus antagonistas. Otras sustancias como la ocitocinasa, qua inhiben la acción de la ocitocina, no sólo disminuya sino

-

que se incrementa al final del embarazo y tal vez sea 1» pro ducción exagerada da ocitocina la qua permite imponer BU aoción. La sugestión más moderna hiuta la fecha, en qua el tíabajo de parto se desencadena y controla por un elaborado ais ma de interconexión de "mensajes" humorales o de origen f e — tal. Posiblemente son de tipo hormonal o hipofislario. Si analizamos cada una de las teorías o sugestiones por separado nos daremos cuenta que ninguna satisface convenientemente del porqué del inicio del trabajo de parto. Nosotrou sabemos que al administrar dosis grandes de progesterona a u

19

na p a c i e n t e , cuyo t r a b a j o de p a r t o se ha i n i c i a d o , e s t e se d e t i e n e . Si por e l c o n t r a r i o administra.noa d o s i s grandes dee s t r ó g e n o s a un p a c i e n t e que deseamos e l t r a b a j o de p a r t o , tampoco l o conseguimos con e s t « p r o c e d i m i e n t o . Sin embargo es p o s i b l e c o n s i d e r a r que en conjunto, se convinen p a r a quese pongan en marcha é l o l o s mecanismos s b o l s a s de l o s aguas-

(10)

Al p r e s e n t a r s e l a c o n t r a c c i ó n se o r i g i n a p r e s i ó n e l segmento i n f e r i o r , se,

sobre-

h a c i e n d o que e s t e se d i s t i e n d a y a d e l -

l a t r a c c i ó n l o n g i t u d i n a l e j e r c l d n sobre e l c u e r p o y s o -

bre e l

segmento (dando l a o f i b r a s c i r c u l a r e s d e l c u e r p o ) pro

U

duce elevación y d i l a t a c i ó n c e r v i c a l . La acción repetida trae co;oo consecuencia acotamiento c e r v i c a l y d i l a t a c i ó n que cuando l l e g a a l o s 10 centimetroa, se estima como completa elementos que marcan e l f i n a l del

-

primer periodo del trabajo de parto. ¿n l a s p a c i e n t e s que ya han tenido h i j o s o sea en l a s multíparas, l a s modificaciones c e r v i c a l e s de borramiento y d i l a t a c i ó n ocurren p a r a l e l a s , no a s i en l a s primigeataa donde primero ocurre e l borramiento o acortamiento c e r v i c a l

y-

posteriormente se i n i c i a l a d i l a t a c i ó n , ¿oto sucede porque l a s pacientes primigeataa hayan una gran r e s i s t e n c i a del ora f i c i o cervical externo que ya se han vencido en l a s multíparas. Generalmente sobre e l periodo sobreviene IUH roturas de membranas o rotura del saco amniótico, que s i acontece a l f i nal del período de d i l a t a c i ó n se denomina, rotura normal, si es después se denomino retardada, precoz s i se rompe en «1 transcurso del primer período y rotura prematura ai se sucede antes que se i n i c i e e l trabajo de parto. Ite el segundo periodo de trabujo de parto o periodo expulsivo, a l a s contracciones uterinas ya duucritnB se uuina l a presión intraabdominal que se presenta oon lu fuer ¡¿a de pujo inducido por la contracción de l o s músculos abdominales loe. músculos de l a caja toraxica y l a s contracciones enérgicas del diafragma, batos fenómenos ae pujo se despiertan poi d i s t e n s i ó n del conducto vaginal, del periné y por e s t i m u l a ción r e c t a l . En e l segundo periodo de trabajo de partoj e l útero sól o e s t a formado por dos p a r t e s , una superior o cuerpo y el segmento i n f e r i o r ,

separadas ambas por e l a n i l l o ae retrac—

ción que debe considerarse f i s i o l ó g i c o . La contracción enér-

25

gica del cuerpo transmite la propulsión del feto, empujándolo por las nalgas, impulso que transmite por el eje verte bral del polo cefálico que se impulsa hacia abajo y afuera distendiéndose el periné. La intensidad de las contracciones se eleva casi al doble (de 40 a 70 mm Hg), por la adición de la prensa abdomi— nal. El feto progresa en las multíparas en forma acelerada y en latí primigestas más lentamente por la resistencia que opo ne al periné. En las primeras ocurre en paralelo al periodode borramiento y dilatación con el descenso y expulsión, encambio en las primigestas, al finalizar el primer período

-

del trabajo de parto la cabeza ya se encuentra encajada. Laexpulsión en las multíparas aura unos segundos y pocos minutos y se concede una hora en lis primigestas tiempo después del cual se uabla del periodo expulsivo prolongado. En el tercer período del trabajo de parto empieza d e s pués de la expulsión completa del feto y termina al expulsa^ se la placenta. Bate momento del parto se realiza generalmei te en los primeros b o 10 minutos después de la expulsión] sin embargo, se concede hasta 30 minutos para considerarlo fisiológico. El período del alumbramiento consta da dos f a ses: a ) . - Separación de la placenta, b ) . - Expulsión de la

-

placenta. Al expulsar el feto, el dtero se rutrue oaai a lamitad del volumen que tenia antes de la expulsión, reduciendo, casi por mitad la superficie de la inserción placentería que, cuando el aumento de presión de los et. pac ios intervello sos por la contracción muscular, se origina estallamiento de las bandas de Nitabuch, iniciándose la formación del hematoma retroplacentario. Dicho hematoma crece paulatinamente dej; prendiendo cada vez el área del tejido placentnrlo, que eu— mandóse a las contracciones uterinaB, ya cusi indoloras, ter

fe

minan por desprender l a placenta que ene al segmento Infe- r i o r y parte del canal v a c i n a l .

(I4y

Si la inserción placentaria era en el fondo u t e r i n o , el he.oatoraa retroplacentario ae i n i c i a en e l centro y desprende simétricamente a l a placenta y ésta se expulsa en forma de paraguas i n v e r t i d a , apreciándose primero l a cara f e t a l y a— tras e l coagulo retroplacentario, esta forma de drsprendi miento recibe el nombre de mtcania.no de Schulte. Si l a inserción placentaria es l a t e r a l , entonces l a ffqr nación del hematoma es excéntrico, desprendiéndose l a placen ta tumbien en fJruiu excéntrica, ae separa uno de loo bordoepor donde escapa sangre, siendo uno de l o s primeros signos de e s t e tipo de desprendimiento, apresiandoae después que on l e la placenta por uno da sus bordes, en e s t a forma reciba e l nombre de mecanismo de Duncun. Una vez que ha salido l a nlacenta, e l útero pone en jue go su mecanismo de hemostasia, mediante l a retracción da aus fibras que comprimen l o s senos venosos. Mecanismos anteriores enl a s ¡Multíparas y d« 10 a 8 horus on l a s nullpuruo. Al terminar e l t e r c e r periodo del trabajo de parto ea

talóla

al puer

perio.

27

FÁRMACOS UTEROTONICOS:

OCITOCINA, PROSTAGLANDP!A Y OT¡ OS OCITOCICOS —

La o c i t o c i n a e s una hormona p é p t i c a almacenada y l i b e r a da p o r l a n e u r o h i p ó f i s i s .

E s t á compuesta por d a m i n o a c i d o s , -

dc l o o c u a l c a 6 tu.nblén l o e compurton l a v u u o p r e a i n u . La ocl t e c i n a fué p u r i f i c a d a en 1951 e i d e n t i f i c a d a y s i n t e t i z a d a en 1 9 5 3 . El p r o d u c t o que ae expende en e l comercio s e prepara por métodos de s í n t e s i s y se expende en s o l u c i ó n

(estabi-

l i z a d a con á c i d o a c é t i c o y con e l c l o r o b u t a n o l como conserva dor) , porn uso i n t r a v e n o s o o i n t r a m u s c u l a r ,

y en n e b u l i z a - -

c i e n e s n a s a l e s » La s o l u c i ó n pnru la n e b u l i z a c i ó n que c o n t i e ne 10 UI/inl, e s t a i n d i c a d a como complemento en mujeres que amamantan a s u s h i j o s y ce recomlendu s o l o para u s u r e e en e l puerperio. Las u u t o r i d u d o s han a n r o b i d o únicumunte l u v e n t a de sol u c i o n e s i n t r a v e n o s a s p^ra i n d u c c i ó n y r e f u e r z o d e l p a r t o . La v i a i n t r a m u s c u l a r se recomienda s ó l o en l u t e r c e r a d e l p a r t o . Las s o l u c i o n e s c o n t i e n e n 10 UT/ml ( l a

etapa-

estandariza

c i ó n d e l p r o d u c t o se basa en l a a c t i v i d a d e q u i v a l e n t e d e l ea t r a c t o e s t á n d a r de n e u r o h i p ó f i s i s (USP) en que un mg, de oci t o c i n a s i n t é t i c a e q u i v a l e a 450 U I ) . Kl g o t e o endovenoao de o o i t o c i n o o c a c i o n a t r a s fenAme— n o s f a r m a c o l ó g i c o s i a p o r t a n t e a . El primera ele mayor tranoeqn d e n c i a e s l a e s t i m u l a c i ó n de lt.a c o n t r a c c i o n e e d e l miomutrlo a c c i ó n que depende d e l grado de r e a c t i v i d a d de e a t a oapu mujj c u l a r . La s e n s i b i l i d a d d e l d t e r o a l g o t e o endovenoso de o c t t o c i m t v a r i a con e s t e medio hormonal, que aumenta desde l a v i g é s i m a remana d e l embarazo, h a s t a l a c u a d r a g é s i m a . El meco nismo de a c c i ó n a l p a r e c e r e s un i n c r e m e n t o en l a

permeabili

dad d e l miometrio a l ion s o d i o . La segunda a c c i ó n i m p o r t a n t e de l a o c i t o c i n a eo l a

esti

20

loilacióri de l a s c é l u l a s o i i o e p i t e l i a l e s de la mamá, con l o

-

que origina e l pato de l e leche desde l o s a l v e o l o s a l o s con ductos g a l o c t ó f o r o s . La d o s i s puede variar de 0.5 MUI/min. o mas de 30 MUÍ/ ntin., s i bien algunos obstetras recomiendan un máximo de 30 MUI/min. Sin embargo s i se usa en contracciones pequeñas lar contracciones, .niometriales que acompañan el empleo de l a ocl t o c i n a . 116) Tal vez no remedien en realidad l a s contracciones «apon táneaa, poique e l índice de incremento de l a presión intrauterina al pi.recer es :aayor cuando se usa o c i t o c i n a . La evaluación de la inocuidad y lo e f i c a c i a de l a ocito ciña es la a s i s t e n c i a de la fase activa anormal se complicacon l o s d i f e r e n t e s c r i t e r i o s de su emoleo, f a l t a de estandar i z a c i ó n , en cuanto a la d e f i n i c i ó n de buenos resultados o fracpsoe, y datos inadecuados en l o s que toen n loa efectoaque a largo plazo tiene en el f e t o . Machos autores recomiendan usar ocitocitia sólo despuesde una pelvimetrla radiológica y a s i l a s contiacciones uturi ñas son poco frecuentes, de baja amplitud o arntaa curactarls t i c a s . Para Priedman, la ocitocina t i e n e poca u t i l i d a d en ul parto disfuncional primarlo, pero otros obstetraa piensan

-

que pudiera i e r beneficioso en ese problema. Por último no se ha decidido con claridad e l periodo óptimo neceuario para usar o c i t o c i n a antes de l l e g a r a unu deolalón en cuanto al buen é x i t o o el fracaso en e l parto. En t e r c e r lugar la ocitocina en grandes cantidades muen tra una actividad semejante a l a vasopresina, y puede incrementar l a resorción de agua l i b r e por e l riñon. til goteo muy rápido de ocitocina se ha acompañado de hi pertensión, y l a s inyecciones endovenosas d i r e c t a s han cnuqg

29

do a voces hipotensión, por l o s d o s i s recomendadas por l a — hormona que se administra por via endovenosa en soluciones d i l u i d a s o inyecciones intramusculares, tienen poco e f e c t o adverso en e l aparato cardiovascular.

x

La ocitocina en forma de extracto h i p o f i a i a r i o se ha am pleado en la o b s t e t r i c i a c l í n i c a desde lo» comienzos de si—• g l o . Sin embargo., e] entusiasmo i n i c i a l poco a poco se desvo necio después de l o s resultados denuetrosou por tiipeructividad uterina, con deterioro del feto y l e s i ó n a la madre, y en e s t a ultima prevaleció l a rotura de ú t e r o . A pesar de Ittcreacidn de pautas c l í n i c a s puro el empleo p r e c i s o , como ausencia de obstrucción mecánica, e s t a c i o n e s o posiciones fetg l e s anormales y gran ¡nultiparidad, su uso aun estaba i-eutrii} guido por l a s manifestaciones impresindibles que ooaaionubon l o s preparados no p u r i f i c a d o s . ¿n lob comienzos del decenio de 19t>0, en la introduc- ción de preparados perfectamente estandarizados, el empleo de soluciones endovenosas diluidas y el e s t r i c t o , control

-

del ritmo del ,'joteo hubo e l incremento notable an el uso dalo hormona, que se r e f l e j o en una puLlicución, sobre 1.» exiio r i e n d a del llamado estudio e s t a d í s t i c o Obstétrico por Colobo ración. Las recomendaciones en cu intu al ritmo Él udJiiniscra- ción señalan que debe bastar para estimular el parto nonnul. ün una s e r i e de t>,t>í>o embarazadus en que se uso l a ooltocln" pira inducir el parto, para a c e l e r a r l o y t r a t a r l a dlefun ción uterina, se u t i l i z ó t a l sustancia en un 9 * de todos

-

l o s partos. Desde era fecha, la hormona no ha perdido importancia en la a s i s t e n c i a o b s t é t r i c a . I>e l a s mujeres con disfunción, 10 ^ fueron sometidas

9

V

cesárea inmediatamente después del diagnóstico, tul ve* corábase r> l o s hallazgos

de la pelvimetrla. La mortalidad peri-

natal fué de 2.9 Jt cuando e l uso de ocitocinu culinino en par to vaginal, 3-9 ¿ &n cesárea, después de su empleo; 1.9 jt

-

cuando se hizo cesárea sin iv>ber usado o c i t o c i n a , y 3»0 5¿ cuando se eanlearon l o s o t r o s regímenes. Mooro y B'üsopo en el misuo aiio señalaron l o s r e s u l t a dos en 21b mujeres en quienes se u t i l i z o la ocitocinu para c o r r e g i r diversas anormalidades del parto. Aunque l o s autores señalados dividieron a l a s .nujereu en l a s categorías definidas por Kriedman, en uu opinión, larespuesta no dependió del tipo de anormalidad, contra l a - cual ee habla u t i l i z a d o la o c i t o c i n a . Kn forma g l o b a l , ÜO > de l a s uujeres reaccionaron y dieron a luz en foruu espontanea o por complicaciones del fórceps bajo. Publicaciones más detalladas sobre la e f i c a c i a d« la oc i t o c i n a en lus anormalidades del p de e s t a s mujeres recibieron o c i t o c i na, y sólo el 10 a 15 )t del grupo reaccionó y hubo necesidad de practicar cesárea, tín mujeres en quienes surgió detención secundaria del parto después de una d i l a t a c i ó n nnormalmentel e n t a , el pronóstico fué menos s a t i s f a c t o r i o ; de 241 nullgnj

31

vidas y 42 multlgravidas, aproximadamente el &0 i> recibieron o c i t o c i n a . El índice de cesárea fué de 28 < de l a s nullgravi das y 17 ^ en l a s multlgravidas. En el a n á l i s i s de esta gran s e r i e se advirtieron cuatro problemas p r i n c i p a l e s . Kn primer lug-ir, no se definieron clg ra.oe.ftt«. l o s c r i t e r i o s "para usar l a ocit de lac mujeres con signos radiológicos do d«g proporción inmedintímente fueron sometidas a cesárea. En se,;undo lugar, tampoco se definió el lupoo en que se había hecho el tratamiento antes de admitir al fraouso. A p¿ sar que Priedman en una publicación a n t e r i o r afirmó que al periodo de prueba no debía de excedtr de 2 horas, es ;uuy poco probable que se sugieru asta norma en todo el estudio Est a d í s t i c o en Obstetricia por Colaboración. En luu publica- cionea de Priedman algunas parturientas reaccionaron sólo

*

después de 7 horas de estimulación, y otros c uos da f r a c a sos, l a estimulación oe hablo hecho durante d horas. En tul coi lu¿ r, no oo resíutiuron amplitud, duruoión frecuente de l o s cJntraceionce, razón por la que fué imposible precisar lo e f i c a c i a r e l a t i v a de la ocitocina en partoehipotónicos, en comparución con l o s no hipotónicoa. Es poco probable que l a ocitocina tenga máxima e f i c a c i a en parturientas con contracciones poco frecuentee de baja ag plitud.

y

SI planteamiento final en l o que toca el empleo de l a o c i t o c i n a , es l a influencia que tiene el pronóstico del feto, a l o lnr*o de un plazo. ün un estudio en el cual se hizo evaluación neuroconduc tual en l a c t >ntcn cuya madre fué sometida a ocitocina durante probable estimulación con e s t a hormonn, Scanlon y Cois, no advirtieron e f e c t o s nocivos.

{±¿j

Priedman, en su estudio de secuelas neurológicaa a corito y largo plazo, e l parto disfuncionul, observo que l o s pequeños que nacieron después de detención de parto mostraronaisuiinución del cociente i n t e l e c t u a l medio y de l o s índicoade audición. ¿ s t o s d e t o s , a pesar de l o expuesto no permitieron dife r e n d a r l o s efecto» de l o s trastornos o b s t é t r i c o s , de loa

-

que conlleva el uso de o c i t o c i n a . Por ultimo en un estudio que Be oomparuron lou traetoi»nos e l e c t r o e n c e f a l ó g r a f i c o s a loo dos a l a s de vida. Crowwely Cois, señalaron diferencias en loo loctantea, que nacieron en un parto inducido por o c i t o c i n a , y loa ttutigou nórmalas, ain embargo, e l estudio no fué de tipo prospectivo y a 1 iy) plazo y se advirtieron cambios semejantes cuantío la lnduc- ción no se hizo con la proataglandinu !*, a l f a . tín resumen, e x i r t e l a impresión cena ral oo qua l a ooito ciña es un agente eficaz en el tratamiento de la detención secundaria del parto. La importanclu de la tionuona en e l retardo hipotónico y lo diafunción hipertónica son todavía pun t o s de controvercia. Además, varia ampliamente laa opiniones en cuanto a la necesidad de la pelvimetría radiológica y l a duración del tratamiento. Por t a l e s razoneía, e i empleo óptimo de esta sustancia dependerá de la experiencia del médico, y su c r i t e r i o , a s í como la situación c l í n i c a en la cual se -

J3

u s a l a hormona. PRO'JTAGLANDINAS . Las p r o s t a ^ l a n d i n a s comprenden de un .-"[i-upo de compuei:— t o s de 20 c a r b o n e s d i r i \ « d o s de l o s á c i d o s g r u s o s

inaatura—

dos,

biológica.

que muestran g r a d o s i i u p o r t a n t e s de a c t i v i d a d

¿n e l s e r humano e l p r e c u r s o r de l a s p r o s t a * t l a n d i n a 8 en e l á cido araquidonico,

y l a l i b e r a c i ó n de e s t a s u s t a n c i a

depende

de l a s e p a r a c i ó n d e d i c h o l o I d o t de su ester. Lo» compuestos en cuestión son inactivados, rápidamente en diversos órjonos especialmente en el pulmón y los riAones, y por tal razón, sus efectos sostenidos dependen de la liberación continua. Existen diversas prostaglandinas. pero el interés en

-

obstetricia a girado alrededor de la for>aa P0 alfa y la del tipo E . Difieren notablemente en sus efectos en otros órganos,

pero estas sustancias estimulan de manera potente la

-

musculatura uterina. Los niveles de prostaglandinas P» &lfay E. en plasma aumentan si ;nif^cativamente durante el partonormal. Pudiera intervenir en el comienzo o continuación delas contracciones mi ou.etrlaJ.es durante el trabajo de parto. Bxiateo pocos datos sobre la eficacia de las prostaglandinas en mujeres con anormalidades del parto, pero se lian obtenido algunos datos en cuíinto a sus efectos en la corriente uterina y placentería asi CJIOO en Ib reJfición « ¿.IB prostaglnndl/n.a usadas para inducir el parto. Novy y Cois, estudiaron lo corriente s«n ;uinea por el útero y la placenta en mona rheue a l'ia que se aplico ocitocina o pro.stajlandinas 9

alfa

por

la vena. Una y otra sustancia fueron administradas por vía endovenosa a las monas hasta que surgieron tres o cinco contracciones por cada 10 minutos. *io se advirtió diferencia significativa

-

entre I03 grupos, en la corriente del útero o-

placenta, gastocardiaco o actividad uterina.

y

Diversos investigadores han estudiado l a actividad de l a s prostaglandinas para inducir el parto.

(19)

Kn términos generales, l a s publicaciones al parecer indican que s i bien l a s prostagl.indinas pueden estimular l a s contracciones normales del útero en forma más semejante a la normal que como l o hacen l a s contracciones inducidas por lar o c i t o c i n a hay poca diferencia en cuanto a su e f i c a c i a . La ac t i v i d a d ( s i la hay), de prosta>;landina en mujeres con retardo o detención del parto no se ha d i l u i d o . Por t a l razón ene s t e punto cabría considerar a l a ocitocina como el fármaootipo estándar en l a a s i s t e n c i a de ente grupo de tiujoreo.

»

OTROS OCITÜÜIOOS — Además de l a o c i t o c i n a y l a s p r o s t a g l a n d i r u s ,

innumera-

b l e s s u s t a n c i a s que se han usado como a g e n t e s o c i t ó c i c o s . La o c i t o c i n a d e s p l a z ó a compuestos como l a q u i n i n a , l o s d e r i v a dos d e l c o n e z u e l o de c e n t e n o y e l s u l f a t o de e s p a r t t t i n a como ocitócicos,

y l o s s e ñ a l a d o s únicamente por i n t e r é s

histórico

Kl i n t e r é s o r i g i n a l en e l empleo, de p r o p a n o l o l p a r a con ve i»t i r e l parto d i s f u n c i o n a l ,

se d o s v u n c c i ó a n t e l o a e f e c t o s no

c i v o s d e l fármaco en e l f e t o y en e l n e o n a t o . Por u l t i m o s i b i e n l o s a n a l g é s i c o s como l a m o r f i n a ,

y-

l a meperidina se usan a menudo en mujeres con t r a n s t o m o s de l o s oomienzos d e l t > a b a j o de p a r t o , t a l e s a g e n t e s no produ— cen e f e c t o s o c i t ó c i c o s c o n s t a n t e s en l a s embarazadas que e s t a n en f a s e a c t i v a d e l p a r t o . Por t a l c o s a ,

l o s fármacos s e ñ a l a d o s , deben s e r c o n s i d e

rudos únicamente como s u s t a n c i a s de u t i l i d a d s e c u n d a r i a en l a c o r r e c c i ó n de t r a s t o r n o s en l a f a s e d e l p a r t o . AMBULACIÓN.Laa p u b l i c a c i o n e s que s e ñ a l a r o n a c o r t a m i e n t o de l a

fase

a c t i v a d e l p a r t o en mujeres c o l o c a d a s en p o s i c i ó n aullante, e s t o e s s e n t a d a , h i c i e r o n con Hed y C o l a , e s t u d i a r o n l o a a— f e c t o s de l a ambulación de l a e v o l u c i ó n d e l p a r t o d e s p u é s de una f a s e de " d e t e n c i ó n " . El c r i t e r i o par.i I n c l u i r a l a a part u r i e n t a s en e s t e e s t u d i o ,

fué mostrar d e t e n c i ó n cuando m a -

n o s durante una h o r a . Ocho embarazadas fueron uumetidae a am b u l a c i ó n p o r empleo de l a v i g i l a n c i a t e l e m é t r i c a d e l f e t o . La e v o l u c i ó n en e s t e grupo se comparó con l a habida en un grupo de s e i s mujeres que r e c i b i e r o n o c i t o c i n a , virtieron diferencias

significativas

-

y no se ad—

e n t r e l o s s í r u p o a . -

El número de mujeres i n c l u i d a s en et.te grupo fué demasiado pequeño pura l l e v a r a c o n c l u c i o n e s d e f i n i d a s ,

pero obviamen-

3b

te está justificada l a valoración de esta i'orraa nueva de tra tamiento.

5?

CONCEPTO DE INDUCCIÓN DüL PARTO.y Entendemos p o r i n d u c c i ó n d e l t r a b a j o de p a r t o e l p r o c e d i m i e n t o t é c n i c o d i r i g i d o a d e s e n c a d e n a r un t r a b a j o de p a r t o Cuando se c o n s i g a a c e r c a r s e e l p a r t o n n t u r a l , t a n t o mej o r s e r a e l r e s u l t a d o de l a c i t a d a

inducción.

Ahora b i e n , una i n d u c c i ó n puede t e r m i n a r en un p a r t o va ginal o cesárea, vía natural,

y l a i m p o r t a n c i a de que e l p a r t o s e a por

-

q u i r ú r g i c a depende de l u f i n a l i d a d de l a induc-

c i ó n . A s i no t i e n e gran i m p o r t a n c i a s i se induce en una d i a b é t i c a y , en cambio, ducción e l e c t i v a ,

s i l a t i e n e cuando se t r a t a de una i n —

o sea cuando no obedece a una n e t a

indica-

c i ó n médica. S i l a d e c i s i ó n de v í a a l t a se ton» porque no se l o g r a un t r a b a j o de p a r t o e f i c i e n t e ,

se h a b l a de i n é u c c i é n -

fallida. S s t o puede s u c e d e r porque no se l o g r n l a r e s p u e u t a , muchas de l a s c o n t r a c c i o n e s ,

en-

o s e a , de l n p a r t e a c t i v a d e l -

mecanismo d e l p a r t o , o / y f a l l o de l a r e s p u e s t a p a s i v a o d l l £ t a c i ó n . La i n d u c c i ó n s e r á f a l l i d a s i se d e s i s t e de e l l a y ae r e c u r r e a una c e s á r e a , por c a u s a s a j e n a s a l a i n d u c c i ó n ,

por

e j e m p l o , s u f r i m i e n t o f e t a l en unn d i a b é t i c a . Sin embargo, s i

aera i n d u c c i ó n f a l l i d a

si el

sufrlmleni

to fetal fué debido a una hipertonía, ya que sobre paao la respuesta normal, o una dilatación estadonnrlu, que no consiguió en los limites de tiempo considerados como fisiológico:., a Por otra parte, si en una paciente con un problema grave de Isoinmunización se decide practicar una cesárea cercadel término entonces no hablamos de una inducción de pnrto sino de interrupción del embarazo poique ya no intentamos

-

provocar el mecanismo del purto natural y en camoio acudimos directamente a la cesárea ñor lo cual ee habla de cesárea e-

38

l e c t i v a por t a l indicación. No nos referimos a l a misma en términos de inducción, sino de interrupción del embarazo, por via a l t a , puesto desde el principio renunciamos a l intento de conseguir un parto ñor nal y acudimos a l a c i r u g í a . Asi mismo, s i en ana ¿ran multípara, con c u e l l o d i l a t a ble en 6 centímetros y antes de comenzar e l parto, se f i n a l i za con una v e r s i ó n , no hablaríamos de inducción, sino de interrupción del embarazo por vía baja. La inducción del embarazo presupone un intento consecut i v o de su fisiologiamu, y aunque en lna multíparas que, inducimos en condiciones óptimas de madures y que dan a luz ra pidisimamente Be habrá producido algunas contracciones que terminan con d i l a t a c i ó n expulsando el f e t o . Asi mismo como en l o s casos de interrupción al f i n a l

-

del embarazo puede haber una duda conceptual remota, en Ioscasos en l o s que se decida terminar ln gestación a la mitadde la misma siempre se hablará de interrupción porque el mecanismo del parto implica la e x i s t e n c i a de un f e t o ,

teórica-

mente viable de su tiempo de gestación y peso. Algunos «utores como Cartelazo, Ayala y Tizme, en BUB ponencias sobre el tema, engloban al i n t e n t o , da provocar un parto y la cesárea, como medio de interrumpir lu gestación en el término de interrupción terapéutica, en el tercer t r i mestre del embarazo. Para c o n c l u i r , i n s i s t i m o s en que nosotros y esta mono— grafía hablamos de inducción cuando nos referimos, al intento de provocar un trabajo de parto en e l momento en que se decida, y al t r a t a r ¿randes patologías que precisan de l a in terrupción del proceso gravidico, hureraos preferencia e loecasos que no se debe intentar La inducción, sino recurrir di

39-

rectamente

a la

cesárea»

•"• l a f r e c u e n c i a de i n d u c c i ó n v a r i a mucho s i se i n c l u y e n las electivas,

o s e a l a s que obedecen a c a u s a s no m é d i c a s .

Sa i m p o r t a n t e s e ñ a l a r que l a g e s t a c i ó n p r o l o n g a d a y l a r o t u r a de membrantis c o n s t i t u y e n oada una de e l l a s , un 30 í de l a s

-

indicaciones.

INDUCCIÓN — lis el procedimiento tendiente a provocar contraccionesuterinas, que tengan las características de Trabajo de Parto que conlleva al provocar, borraioiento y dilatación hasta laexpulsión del producto. COMDUCCION.üs el procedimiento que tiende a regularizar las con» tracciones uterinas ya existentes pura provocar loa miamou fenómenos que se señaluron en el concepto anterior. »

40

CONDICIONAS OBSTcThlCAS PARA LA INDUCCIÓN DEL PARTO.Se ha dicho que cada caso obstétrico puede inducirseleel parto independientemente del periodo de ¿estación, con

-

tal de que ae le adninistre sustancias ocitocicna, suficientes y debidamente controladas. Hendricks, en 1970, hablandode la inducción fallida decía que no existe tal cosa» tus posible si lo que consideramos fallo de inducción, es el Iraca so en lograr una' contractilidad uterina normal sin limitar el número de horas independientemente de la vía por la que el medicamento vaya a tener lugar. En este estado de cosas no debemos de hablar de éxito o fracaso, sino de periodos de latencia inducción parto

(I-P)-

e inducción nacimiento (I-N), mas o menos lardos. La induc— ción de estos periodos dependerá de una condición o faotorui favorecedores. Por supuesto, hemos de ser más estrictos al valorar las condiciones cuando la indicación es puramente por conveniencia mutua tocólogo-paciente, inducción caprichosa o por i n ducción electiva, que cuando huya una verdadera indicación médica en la que, sean cuales fueran las condiciones loculot la indicnción ce ha de llevar a cubo. Se ha puetto una serie de pruebas preliminares con el fin de vaticinar el bien y el mal pronóstico de las inuuo- ciones, ninguna de ellas son, sin embargo concluytnteB. La más ¡íntl.ru'i y probablemente la mns utilizada es la prueba de Jraith o prueba de sensibilidad a la ocitocina. Otras pruebiis propuestas por otros autores r>e fundan en la investigación de ios cambios hormonales del embarazo a término y se sirve del urocitograma y el colpocitograraa, determinaciones hormonales y enzimuticas y cambios del calos— tro.

41

Tanto l a u r o c i t o l o g l a para unos a u t o r e s son de estima— b l e v a l o r en e l p r o n ó s t i c o de l a i n d u c c i ó n ,

sobre t o d o l o s -

embarazos p r o l o n g a d o s . Se han v a l o r a d o d i v e r s a s v a l o r a c i o n e s h o r m o n a l e s , en

-

plasma y en o r i n a y se han r e l a c i o n a d o con e l i n t e n t o de l a i n d u c c i ó n del

p a r t o , que al

inicio

da l a i n d u c c i ó n determinó

l a o c i t o c i n a d e l plasma, e s t r a d i o l y de l a e f i c a c i a de l a in f l u c c i ó n , liotoo eran s i g n i f i c a t i v a m e n t e

iiirta a l t o ¡ ; en e l

i.mpo

en e l c u a l e l p a r t o fué i n d u c i d o con é x i t o , que en e l grupoen que l a i n d u c c i ó n h a b l a

fracasado.

£n l a s d i f e r e n t e s pruebas enumeradas, no aon n i mucho me nos d e c i s i v u a ,

tilo

constituya

UO dato más paru l u c l í n i c a -

cuando sentumos una i n d i c a c i ó n y p r o n ó s t i c o de un p a r t o queva a s e r i n d u c i d o . ^ Se puede d e c i r que l a buena marcha de una i n d u c o i ó n vua depender en gran p a r t e en f a c t o r e s que c o n s i d e r a m o s

dife-

r e n t e s según e l c u e l l o u t e r i n o e s t e borrado o n o , d i l a t a d o a 2 ó 3 centímetros. I . - F a c t o r e s que f a v o r e c e n e l borra.niento y l a dilata;— c i ó n d e l c u e l l o u t e r i n o en e l c u r s o de una i n d u c c i ó n , d e l

-

parto; u) b) c) d)

Maduración d e l c u e l l o u t e r i n o . .ludurez d e l embarazo. >irado de d e s c e n s o de l a p r a s e n t u c i ó : i . O t r o s , como e l p e s o d e l f e t o , edad de l a madre, parí dad, a c t i t u d ue l a p a c i e n t e y temperatura d e l o u e l l o aon menos f a v o r a b l e s .

I I . - F a c t o r e s que f a v o r e c e n l a i n d u c c i ó n una vez que al c u e l l o u t e r i n o e s t a borrado y d i l a t a d o a 2 ó 3 cm.: a) b) c) d)

Estado de l a s membranas. P o s i c i ó n de l a cabeza f e t a l . Paridad. E x i s t e n c i a o no de unas buenas p r o p o r c i o n e s y maternas.

fetales-

«

El concepto del cuello maduro implica doa características fundamentales; permeabilidad; y consistencia blanda s o — bre todo resistencia que ofrece el orificio interno del cuello. Para un mejor estudio del cuello uterino en el embarazo avanzado hemos adoptado la clasificación ya expuesta y ¡nodirficada que son:

Tipo

I . - Cuello largo, duro y cerrado en 3U o r i f i c i o interno, el externo admite l a punta del feto

Tipo

I I . - Cuello corto duro y cerrado y ligeramente permeable en su o r i f i c i o interno y e l externo admite e l dedo.

Tipo I I I . - Largo blando permeable a un dedo o en su tot a l idad. Tipo Tipo

IV.- Corto blando permeable a un dedo o a d o s . V.- Cuello p o s t e r i o r mirando al sacro u o r i f i c i o c e r v i c a l p o s t e r i o r , puede ser blundo o duro.

EDAD GESTACIÓN AL.- Cuando mas próximo al término sa haya e l eubarazo menores son l o s periodos de preparto y parto. La UA p l i c a c i ó n mejor serán l a s condiciones l o c a l e s , principalmente la madurez del c u e l l o u t e r i n o , l'ero parece que no siempre ocurre nsí y, en e f e c t o , Parker, no encontró diferencia apúrente entre e l resultado de l a s inducciones a término comparadas con l a 35 a 37 semanas de embarazo. El tiempo de gestación p a n o s lograr, con al afaoto wudurndor l o c a l de l o s e s t e r o i d e s l o c a l e s de l o s eotaroldaa s j x u a l e s , sobre la re¡5lSTunciA.Tal como o c u r r e en c a s i t o d o s l o s problemas en o b s t e t r i c i a s i e l médico s i . o i e un método demasiado r í g i d o y s i m p l i s t a en t o d a s s u s p a r t u r i e n t a s l o s r e s u l t a d o s serán t r a t a m i e n t o e x c e s i v o en a l t e a r e de e l l a s , y d e f i c i e n t e s en o t r a s , list o e s v a l i d o en l a a s i s t e n c i a de l a f n s e de l u t e n c i a , e l l a e l se e n f r e n t a u un c o n j u n t o

y en -

nuy h e t e r o g é n e o de mu Jerea

oue va d e s d e l a n u l í p n r a a c o t a d a y d e s h i d r a t a d a con c u e l l o totalmente "desfavorable",

h s t a l a m u l t í p a r a r e l u j a d a y que

ha r e p o s a d o , con un c u e l l o que t i e n e 4 c m . , du d i l a t a c i ó n yborramianto p a r c i a l . S i n dudu, e l t r a t a m i e n t o s e r á d i f e r e n t e «a l o a d o s t i — p o s s e ñ a l a d o s de m u j e r e s , y «ti 1 e d«máe. Conviene d i v i d i r n l a s p a r t u r i e n t a s en d o s g r u p o s :

e l primero conprundern

das l a s n u l í p a r a s con c u e l l o " d e s f a v o r a b l e " ,

to-

y e l secundo

abarcará a l a s m u l t í p iras con c u e l l o f u v o r u b l e ,

-

e l primer

-

grupo e s , s i n duda oue b e n e f i c i e en bu inu.fOr p a r t e d e l reposo t e r a p é u t i c o , ün e s t e grupo ue i n c l u i r á a c u a l t o d a s l a s mujeres que muestran t r a b a j o de p a r t o f a l s o y se l e l a inducción e l e c t i v a ,

i n n e c e s a r i a y probablemente

ahorrará fallida.

72.

Loa límites a r b i t r a r i o s p">ra coainsar e l reposo t^rapéu tico no tienen tanta importancia como el estado c l í n i c o de la anjer. Si durante 16 horas una nuligrávida n¿otadu y fru¿ trada hu mostrado contracciones r e b l a r e s , c.nsi no hay Juati ficación para espsrar 4 horas aáa para cuaplir la definición de "fase de latencia prolongada" y emprender e l t ra tai» S cuto, l o r otra parte, al purecer hay poca indicación para cedar a ima ¡aujer caltaada relajada y en estado tranquilo, que ha. pt*> sado la mayor parte de l a fase de lottmctu prolongada en repodo en su hoijar, obviamente esta distinción señalada no *a» tan tajante, y el clínico recurrirá a un c r i t e r i o inteligente y ú t i l y tomará en coneiueruciÓn todos loa datos de, 11 parturiente» La « i l t l p t r a con cuello adecuado "favorable", plantea £ tra situación d i f e r e n t e . Hay pocas justificaciones par** »•**• aritir que poce por una fase prolongada de luteneia» La asi 8tencia suele con^jrtnder un período de observación de 2 o 4 ttonN , pera preciu >r que no evoluciona el p a t o , seguido poi estimulación con ocitocina, do no e x i s t i r otras cuntíaindios ciones. ¿iste tratamiento es totalmente adecunüo y es el másIndicado, SSk índice de buenos resultados será muy ,; runde con iauy pocas complicaciones, y un lapso más breve desde que comienza ln asistencia hasta que se inicia 1" fuue activu delpal'tO.

I'or supuesto el ¡sódico debe tener lu ue«{uridud de que el f. .to muestra madurez en nu desarrollo, antes de emprender este tratamiento. Por todo lo expuesto, tenemos la impresión 'iue es prefe rible estimular el parto en la a multíp,raa de término, en fn se de latencia, con cuello favorable, y no someterlas a un período de espera para que sntisfafian el diagnóstico de proj

73

l o n g a c i ó n de l a f a s e de l a t e n c i a ,

p r o c e d i m i e n t o que podrá u-

a i r s e con gran c a u t e l a en n u l í p a r a s con c u e l l o " d e s f a v o r a b l e " . En toda d e c i s i ó n para t r a t a r l a

fon

c l u i r á n l a s o p i n i o n e s y l o s d e s e o s de l a s

de l a t e n c i a se in parturiant

Hasta donde sabemos, no s e a r e s u e l t o adecuadamente e l c o n c e p t o de f a s e de l « . t * n c i a d e l p a r t o i n d u c i d o . No e x i s t e n d a t o s a p a r t i r de l o s c u a l e s se pueden h a c e r recomendaciones r e s p e c t o a e s t e problema, "u our.ición dopendorlu notamente d e l e s t a d o d e l c u e l l o , de l a r e t r o a c t i v i d a d d e l miometrio a la ocitocinn,

y de o t r o s f a c t o r e s más. Con l a i n t e r v e n c i ó n -

temprana en e l p r i m e r t r i m e s t r e por i n d i c a c i o n e s f e t a l e a que se p r á c t i c a cada vez más, e s t e es un a s p e c t o que j u s t i f i c a iBuyor i n v e s t i g a c i ó n . Otro t e r r e n o que se ha e s t u d i a d o cuadamente en e l c u a l son pocou l o a c o n o c i m i e n t o s ,

inade-

es l a

a s i s t e n c i a de l a f a s e de l a t e n c i a en c a s o de haber murabianur o t a . Muchos f a c t o r e s co no son ed¡d de l a g e s t a c i ó n , t a c i ó n d e l f e t o y l o s r i e s g o s de i n f e c c i ó n , d e c i s i o n e s en e s t a

presen-

i n f l u y e n en

In-

situación.

CONCLUSIÓNÜS: 1 . - £1 médico debe e v l t u r e l i n i n r ornante l a f a s e de l a t e n c i a , c a u s a s latrÓRenaa de p r o l o n g a c i ó n de l a miurna. Como ¡JO d a c i ó n , uso de a j t a l f i a l e o C í

narcóticos y aneateala epi-

dural. 2 . - La c e s á r e a no e s un método lulecu.udo a l que se reourre únicamente pornue e l p a r t o no e v o l u c i o n a , en l a f a s e do latencia. 3«- Las m u l t í p a r a s en f a c e de l a t e n c i a con c u e l l o

favo-

r a b l e deben s e r t r a t a d a s por e s t i m u l a c i ó n con o c i t o c i n a . 4 . - Las m u l t í p a r a s serán s o m e t i d a s a reposo

terapéutico

cuando sufran a c o t a m i e n t o durante una l a r ^ a f a s e de l a t e n c i a i n d e p e n d i e n t e m e n t e de f a c t o r e s c r o n o l ó g i c o s

arbitiarios.

74

5 . - No se han d e f i n i d o l a s c a r a c t e r í s t i c a s d e l a s

fases

d e l a t e r i c i a en e l p a r t o i n d u c i d o . 6 . - iíl t r a t a m i e n t o d e l a f a s e d a l a t e n c i a en c a s o de ivj, b e r membranas r o t a s , t o m a r á en c o n s i d e r a c i ó n e l c u a d r o , n i c o g l o b a l , que i n c l u y e n edad d e l a g e s t a c i ó n , del feto,

r i e s g o de infección y o t r o s f a c t o r e s

clí-

presentación pertinentes.

IDSJTIFIC4CI0« Y. CORBJSCCTO" DS LAS ANORXALXD ifitiS W LA KASS ACTIV;. DKL PASTO ( DISÍ-UTÍCIOff UU^HIN \) . E l t r a t a m i e n t o a d e c u a d o de l a s a n o r m a l i d a d e s d e l

parto-

d e p e n d e f u n d a m e n t a l m e n t e d e l n c a p a c i d a d d a I d e n t i f i c a r y d# f i n i r l o s t r a s t o r n o s . Los p r o g r e s o s o c u r r i d o s en l o s ( i l t i ¡ a c * 50 a n o s en l a o b s t e t r i c i a ,

aue coirp r e n d e n e l empleo i n u c u o -

de a g e n t e s o c i t ó e i e o s , d i s p o n i b i l i d a d de a n t i b i ó t i c o s ,

san-

g r e y s u s p r o d u c t o s y l a ¡ a o r t a ! i d a d m a t e r n a enda v e s menor p o r e l empleo de c e s á r e a ,

han f a c i l i t a d o " l a i n t e r v e n c i ó n ud#

c u a d a c u a n d o e s t á n en p e l i g r o l a madre y « 1 f e t o » La o b s t e t r i c i a a c t u a l , en c u s o de a n o n u l i a v en 1 * f a s * actiw,

s e r í a l a s o l a m e n t e 5 usetoaos

terapéutico»

1 . - La o b s e r v a c i ó n y m e d i d a s d# a o s t á n f i s i o l ó g i c o y e mocional. 2 . - S e d a c i ó n y a n a l g e s i a de \u 3,-

parturienta.

Ambulación.

4 . - K s t i n u l a c i ó n d e l a s contracción*.-»* d e l 5.-

miomatrio.

Cesárea.

La e l e c c i ó n p r e c i s a de t u l e s p r o c e d i m i e n t o s depende d a l a c a p a c i d a d de i d e n t i f i c a r

e l t i p o do a n o r m a l i d a d e s d e l c o -

n o c i m i e n t o de su o r i g e n p o s i b l e ,

y de l o s c o n o c i m i e n t o s de -

s u s m i n u c i o s o s métodos t e r a p é u t i c o s con que Be c u e n t a . I n i c i u . n o o c o n s i d e r a n d o l n o a n o r m a l i d a d e s que pueden g i r en l o f a e e a c t i v a d e l p a r t o , a n t e s de d e s c r i b i r l o s

sur regí

r>-

menas t e r a p é u t i c o s . Por ú l t i :io expondremos un método de oo— rregir anormalidades en ln tea* activu del parto. Identificac-ión y definición de l a s anormalidades en lafase activa del parto. En l o s últimos 30 años han surgido dos c l a s i f i c a c i o n e s básicas de l a s anonaalid.uies iKl purto, t^ue aun s u s t i t u i d o a descripciones menos exactas c.no inercia uterina primaria ysecund:-iriu. Una c l a r i f i c a c i ó n que ha sido producto de loo e¿> fuerzos de investigadores norteamericanos se basa más bien en el a n á l i s i s de anomalías. Un segundo sistemti creuüo in&s bien por invi ut latido re :i de la presión intrauterina. Cada c l a s i f i c a c i ó n tiene venta— jas y es posible combinarlas, razón por l a cual l a s describí remos. A n á l i s i s cervicográfico del parto. Desde l a s transcudentnles investigaciones de Hriedmun y Cois, en el decenio de l o s años t/0, l a asistencia

obstétrica

en l a Unión Norteamericana dependió fundamentalmente del anj\ l i o i s de l a s c a r a c t e r í s t i c a s de la d i l a t a c i ó n cervicalj di— chos investigadores intentaron d e f i n i r , por todos l o s medios el trabujo de parto siguiendo c r i t e r i o s objetlvou y toioundocoiuo fundanento su evolución t o t a l del proceso, lil parto 80 d i v i d i ó en cuatro f a s e s . Por a n á l i s i s e s t a d í s t i c o de una - gran s e r i e de parturientas, ae precisaron l o s l i m i t e s

infe-

r i o r e s de duración y evolución de l a s fuseB. Se hizo a n á l i s i s del pnrto de mujeres que .oou traban H— normalidad, definida con arreglo a l o s l i m i t e s e s t a d í s t i c o s . También se analizaron l o s orígenes p o s i b l e s , l o s efectoa de l a a s i s t e n c i a aplicoda y l a s intervenciones o b s t é t r i c a s , e l pronóstico de la expulsión y también del desarrollo del lactante y e l niño. La experiencia y loo d i t o s generados permitieron separar a lns nulíparas, razón por la cuál t a l di fe—

Yo

r e n c i a se s e ñ a l o en t o d a s l a s p u b l i c a c i o n e s : P a r t o d i s f u n c i o n a l p r i m a r i o ; D e t e c c i ó n s e c u n d a r i a de l a d i l a t a c i ó n y - T r a s t o r n o s combinados. PAiti'O Í J I S ? U N C I O N A L . -

¿1 parto d i s f u n c i o n a l p r i n a r i o se d e f i n e co.ao l a dilnfc¿ c i ó n en l a f a s e a c t i v a de 1 . 2 cm/hora en l a s n u l l p a r a B y 1.5 cm/hora en l a s

multíparas.

a n t r e l o s p r i n c i p a l e s f a c t o r e s e t i o l ó g i c o s se i n c l u y e — ron p o s i c i ó n anorm.il, p r e s e n t a c i ó n de n a l g a s y s e d a c i ó n muy p r o f u n d a . También se a d v i r t i ó ,iue un gran n&inevo de p n r t u - rxuntaa 1Ü:. memulonas ao habían i-oto a n t e u que O M W U n

el-

p a r t o o en lot. i n i c i o a de e s t a f n s u . iil t i t i t a m a n t o rann e f i caz i n c l u y e l a s medidas de s o s t é n f i s i o l ó g i c o y o b s e r v a c i ó n i n t e r r u m p i d a , p o m u e l a s e d a c i ó n , e l u s o de o c i t o c i n a i

la-

a¿aniotomlu t u v i e r o n poco e f e c t o para r e s o l v e r l a s anorm l i a des.

La c i f r a de m o r t a l i d a d p e r i n u t a l de e s t a s mujeres deutg

carón l a i m p o r t a n c i a de l a i d e n t i f i c a c i ó n oportuna y fueronc a s i e l d o b l e de l a s o b s e r v a d a s en l a p o b l a c i ó n g e n e r a l . üi-;T¿CUION SUCITJDAPI* D£ Lu DTtltftCXON CIÍUVICAL — Sütu a l t e r a c i ó n ourge OUandO cena l a d i l a t a c i ó n que eyo l u c i o n a normalmente, a n t e s que touo e l c u e l l o so hnyu d i l a t a do,

Priedman e s c o c i ó 2 hora* u

d e t e c c i ó n como e l o r í t o r i o -

mínimo para c l a s i f i c a r e s t a anormalidad. Seríalo l o a CUBOB de 130 n u l l p ir ia y 56 m u l t í p a r a s con e s a anormaliduu. &n 50 % de e l l a s 9e a d v i r t i ó d e s p r o p o r c i ó n c e f a l o p é l v i c a

relativa, y

absoluta. Llntre 103 f a c t o r e s e t i o l ó ^ i c o s probjblet; se i n c l u y e n , s e d i c i ó n e x c e s i v a y p o s i c i ó n anormal d e l p r o d u c t o . A d i f e r « ¿ c i a de l o s que ocurren en e l p : r t o d i ^ f u n c i o n a l p r i m a r i o ,

lu

mortal ide-.d p c r i n a t n l no fué e x c e s i v a , p e r o más d e l 50 f> de l a s p a r t u r i e n t a s n e c e s i t a r o n f ó r c e p s medios o c e s á r e a . J¿n

-

77

:aás del ¡30 > de la~ .tujeres del ¿rupo, e l e:npleo de o c i t o c i na culuánó en parto por vía vo/.inal, y cluruaente dependió de l a s a s i s t e n c i a s IXÁH eficaz- u t i l i z a d a .

savoa CÜI«IIIN ix).. DE L. mimciON tu PASK .V:I>IVA.iil trastorno señalado M define como ln detención de la d i l a t a c i ó n que sur";e cuanuo el trabajo de parto t i e n e , ya

-

unt. curva de evolución cervical congruente con pr.rto disfunc i o i 1 primirio. I n n . t n . que ontie Loa f..ctoros¡ «tiolój-icos inAs importantes estuvieron la sedación profunda, desproporción ccfnlopélvica y posición añoran!, e s t o ¿rupo también mostró en Índice aayor de parto de cesárea y forcopo medio, y c a s i el 6b °f, dt l a s mujeres n e c e s i t o loa dos netodoa señalados. El uso de la ocitocina no produjo resultadou tan s u t l s f i C t j r i o s como el cuso de la deto-ción secundaria pura, pero más del 70 i> de l a s parturientas reaccionaron con su ndmtnií.' tración como d".to sorprendente, la mortalidad perinatal no fué excesiva, pero estudios u l t e r i o r e s Bartularon incrementoen la diifunción neurologica de l a c t a n t e s aue, hablan nuoido después de detención del parto, ^nftlÍBÍB' iianoiuétrlco de anor nulidades o b s t é t r i c a s . Tor lu lecha en que Prlod ain conunaoa u t i l i z a r Ion t r n . o s de d i l a t a c i ó n cervical parn clasifica» l a s anormalidades del parto, otros investigadores estudiaban l a s propiedades e l é c t r i c a s y mecánicas del dtoro c o n t r á c t i l . Con boue en lou estudios conx.ntadot propuuieron uno c l u h l f t c ción de l a s anormalidades que uependían del estudio elec— tromécanico de l a s visceras señalados. Los trastornos se dividieron en l o s que guardaban relación con /jene ración i n s u f i c i e n t e s de contracciones (disfun— ción h i p o t ó n i c a ) , y l o s que dependían do contruc t i l l d a d ineficaz (disfunción h i p e r t ó n i c a ) .

7»

DISPUNCIfN HIPERTÓNICA K HTPOTO-TICA.Los c o n c e p t o s de d i ¿ f u n c i ó n h i p o t ó n i c a e h i p e r t ó n i c a

-

fueron p r o d u c t o de l o s c o n o c i m i e n t o s de l o a patronea de cont r a c c i ó n n o r a u l d e l mtometrio, y terminaron por s e r c o n o c i — d06 como e l t r i p l e g r a d i e n t e d e s c e n d e n t e de C a l d e y r o - t l n r c l a . A p a r t i r de un s i t i o "marcapaso" ( s i t u a d o por l o r e l u g a r en uno de l o s c u e r n o s u t e r i n o s ) . La duración y l a i n t e n s i d a d de les

c o n t r a c c i o n e s en un s i t i o p a r t i c u l a r d e l ú t e r o guardan -

r e l a c i ó n i n v e r s a m e n t e pi-oporc t o n a l f á n d i c a d e l ú t e r o s e

ca-

r a c t e r i z a por c o n t r a c c i o n e s p o t e n t e s y d u r a d e r a s , en t a n t o e l segmento i n f e r i o r muestra, a c t i v i d a d más breve y monos in tensa.

H c u e l l o c o n t i e n e s ó l o pequeñas c a n t i d a d e s de múscu-

lo liso,

r e a c c i o n e ; , en forma p i s i v a a l a * f u e r z a s

en l a p o s i c i ó n s u p e r i o r de l a La c o n t r a c t i t l i d u d

generalea-

viscera»

lnefictz,

a l a l u z de l a d e s c r i p c i ó n

a n t e r i o r , puede asumir dos formas: La d i s f u n c i ó n u t e r i n a potónica,

refleja

frecuencia insuficiente

hi-

l a g e n e r a c i ó n de -

p o t e n c i a l e s de a c c i ó n o r e s p u e s t a s inadecuada* a s e ñ a l e s del a misrau, e s t a d i f e r e n c i a c i ó n

se hace únicamente por medio -

de e l e c t r o d o s i n t r n a m i o m e t r l a l e o ,

y en l a p r á c t i c a o l l n l o u -

oe c o n s i d e r a que l u d e f u n c i ó n h i p o t ó n i c a e s una s ó l u

enti-

dad* La d i s f u n c i ó n h i p e r t ó n i c a denota un grupo de a l t e r a -

-

c i o n e s que se acompañan de c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a o generodnaen e l p o l o i n f e r i o r d e l ú t e r o o de m ú l t i p l e s u l t i o o . Kn unuy o t r a circunatanciu e l "patrón",

i n t e r f i e r e en I O B componen

t e s n e c e s a r i o s d e l p a r t o normal, una d i s t e n c i ó n d e l

segmento

i n f e r i o r d e l d t e r o y d e s c e n s o de l a p a r t e que se p r e s e n t o . tín e l p a r t o se hace l a d i f e r e n c i a c i ó n e n t r e hipotónica e hipertónica,

disfunclón-

con base en c r i t e r i o s c l í n i c o s

y-

m a n ó m e t r i c o s . La d i s f u n c i ó n h i p e r t ó n i c a se observa en nulípa r a s y m u l t í p a r a s y puede s u r g i r en c u a l q u i e r f a s e d e l

parto.

Tí

Suele denotar posición anormal, desproporción cefalopélvicao fatiga da l a parturienta. Las contracciones uterinas son poco frecuentes y de baja amplitud y l a s presiones básales son pequeñas anormales es mínima ln molestia de l a mujer. La disfunción hipertónica es básicamente un trastorno de nuiipnra y s» aenVílesta pt>T l o r e l u j a r en l o s comienaoadel parto, h menudo depende de posición anormal, pero tam- bien ae l e detecta en ausencia de desproporción c e f a l o p é l v i ca r l a s contracciones uterinas aunoue frecuentes, tienen poca amplitud o afectan más bien e l polo i n f e r i o r del dtero. La presión baaal suele ser ¡nriyor do 20 Torr. La re,;lu es lumolestia importante de la parturienta que se manifiesta pordorsalgla. La importancia de l a diferenciación e s t a en l o s t i p o s d i f e r e n t e s de p e l i g r o que impone estas anormalidadeo, y su respuesta al tratamiento. La disfunción hipotónioa mejora no tublemente con l o s o c i t ó c i o o s pero es importante señalar que precisamente en este grupo reside el máximo p e l i g r o de rotura. Por t a l razón tiene importancia c a p i t a l investigar y c» nocir e l origen de la hlpotonln antes de emprender «1 trata* miento y no aplioar o c i t ó c i c o en presencia de deaproporoiónabsoluta, s i t u a c i ó n f e t a l "peligrosa", o diatooiu oervical verdadera, la diüfur.clón hipertónica no siempre reacciona

-

con loa o c l t ó c i c o a o con la ninn i otomía. Los lntuntoa de uol! muloción del otero aunque reconendadoe por algunos obBtetrat. sirven únicamente pnra exacerbar el tono uterino extraordinn r i o . A diferencia de l a d i s f .nción hipotónica, es poco proba ble que 1« ocitocina ocacionn rotura uterina» Los p e l i g r o s principales de esta anormalidad oon prolon gación del parto, riesgo concomitante de infección, agotar- -

ÍIJ

miento de l a madre y e l e f e c t o adverso de l a h i p e r t ó n i a u t e r i n a en l a c o r r i e n t e u t e r o - p l a c e n t a r l a . S i n duda, e s t a

indi-

cada l a s medidas de s o s t e n f i s i o l ó g i c o y p s í q u i c o de l a parturienta,

p e r o no se han d e f i n i d o con gran c l a r i d a d l a

utili

dad de l a s e d a c i ó n , de l a a n e s t e s i a y a n a l g e s i a por conduc— c i ó n de e s t a s c i r c u n s t a n c i a s . idee constituye indicación médica de inducción excepta e l caso de que aparezca en ou curso 3Ígnos de n e f r i t i s que condicionnnpara e l futuro l a prohibición de nuevo embarazo. d) . - TUBtáRCliLOüT:; R.¿N«L.- Si bien l a tuberculosis runal y de l a s vias urinarias constituyen una de l a s enfermedadesurológicas .nás frecuentes, la coincidencia con una gestación

M

no se o b s e r v a ,

s i n embarco, can e x c e s i v a ,

prolijidad.

Actualmente e s i n s o s t e n i b l e l a i d e a que durante e l emba razo l o a r ü l o n e s son más p e r m e a b l e s para l o s b a c i l o s de l a tuberculosis.

Lo que r e a l m e n t e pnsn en l a c o n s i d e r a c i ó n de -

e s t a nefropatin es l a e x i s t e n c i a ,

o n o , de un buen f u n c l o n a -

n i e n t o r e n a l , c o n d i c i o n a n t e de c u a l q u i e r n c t i t u d o d e c i s i ó n nue debe t o m a r s e . e) . - lilWON POLI aJISTTOO — Para e s t a n e f r o p u t l a

congént-

t a ea v a l i d o c u a n t a hemos d i c h o h a s t a e l momento y que yod r í a tomarse corno lema g e n e r a l d e l

-

cuestionario.

S ó l o cuando l o s d a t o s de e x p l o r a c i ó n d e l

funcionamiento

r e n a l muestren un empeoramiento, a p e s a r do l a prolongada vi g i l a n c i a c l í n i c a y a t e n c i o n e s n que debe s e r s o m e t i d a s «Btaa p a c i e n t e s . Cabru p e n e a r en l o c o n v o n i o n c i a en p r o v o c a r e l

-

p-irto, pero e e t o s ó l o t i e n e s e n t i d o cuando puede e v i t a r s e ul. t e r i o r c s embarazos, fimbnrazo que d e s ari-ollnrAn con c i a una t o x i c o s i s en l o s que l u i n d u c c i ó n d e l p . r t o ra sflv'dvjra paru e l f e t o ,

mientras ln nofropatía,

frecuen— rooultaoon h l p e r

t o n i i ó n o s i n e l l o s no haya d e s a r r o l l a d o un stndromo de lnai f i c i e n c i u p l a c o n t a r i a . Un c u i d a d o s o c o n t r o l d e l b a l a n c e t r o l l t i c o d u r a n t e e l c u r s o d e l mirto i n d u c i d o putnn

olee

íxallzar

se b a j o l a s c i r c u n s t a n c i a s que, yu de por a l , deben darse an un c u r c o de una I n d u c c i ó n . ENKüRrfbDADiS CAKJ}IOVASCULAR¿J r GKSTAGIOH.LOJ cambios y m o d i f i c u c i o n e s que s u f r e l a v o l e m i a y hemodin.t nin a l o l a r ^ o d e l d e v e n i r f i s i o l ó g i c o d e l embarazo, ri rúen unas l l n e a H b a s t a n t e s bien

reconocidas.

l o d i f í c a c i o n e o que, en g e n e r a l ,

a l c a n z a n su punto culin^

n a n t e a l r e d e d o r de l a semana 32 p-ira v o l v u r utenunroe

hacía-

l a s proximidades del p a r t o . Ln vole.nla aumenta p r o g r e s i v a m e n t e h a s t a a l c a n z a r un ÍQ

di.

cremento máximo, de un 40 j que es mantenido d u r a n t e l o s dos ú l t i m o s .-rieses de ¿ e s t a c i ó n . ü l aumento d e l volumen s i s t ó l i c o , taquicardia y el

l a hipervolemia,

la -

incremento de l a p r e s i ó n venoso que pueda -

m a n i f e s t a r s e c l í n i c a m e n t e con l a a p a r i c i ó n de un s o p l o

slstó

l i c o f u n c i o n a l e v i d e n t e en e l ápex y base d e l c o r a z ó n ,

y con

f r e c u e n c i a con l a a p a r i c i ó n de un t e r c e r r u i d o c a r d i a c o . La p a c i e n t e c a r d i ó p a t a con una s l g n i f i c a t i v u de su f u n c i o n a m i e n t o c a r d i o c i r c u l u t o r i o m u e s t r a ,

afuctación lógicamente

una t o l e r a n c i a muy d i s m i n u i d a a l a s demandas en oue e s t e

sen

t i d o propone un embarazo. Lu nawntl 32 o» un punto culminunte en l o s cambios hemodinámicos de l a . t e s t a c i ó n , y e s p e n s a r e n t o n c e s que e s t e e s e l p e o r loomento para se e l

e t r e e s oue i m p l i c a «1 i n i c i o del

fuerzos,

parto,

lógico

superponer-

toúoe

loe

es-

t a n t o d e l o b s t e t r a como a l c a r d i ó l o g o , deben d i r i —

g i r s e a s o b r e p a s a r y v e n c e r e l r i e s g o que supone e l p a s o deesta frontera;

e s d e c i r en l l e v a r a l a g e s t a c i ó n h a c i a un

-

p a r t o a t é r m i n o . Porque l o c i e r t o e s que c a s i nunca e x i s t a una i n d i c a c i ó n p r e c i s a para l a pronta t e r m i n a c i ó n d e l ambara, zo en e s t o s c a a o s , en l o s que un p a r t o c o r t o ,

fácil,

b l e m e n t e b a j o una a n e s t e s i a de c o n d u c c i ó n como l a

proba-

peridural,

aera siempre p r e f e r i b l e a una c e s á r e a . S ó l o cuando un t o t a l c r i t e r i o de f a c i l i d a d y f o v o r a b i l i d a d d e l p a r t o i n d u c i d o a s t é p r e s e n t a podra J u s t i f i c a r s e

e l hecho de l a

inducción.

SL PKTO Lili LA DIABKTICA . Desde un pun^o de v i s t a c o n c e p t u a l , tico obstétrico estricto,

p r á c t i c o y terapéu-

t i e n e l a misma c o n s i d e r a c i ó n con -

cada una de l a s p a c i e n t e s de l o s t r e s g r u p o s mencionados, d o s n e c e s i t a n l o mismo: I n s u l i n a ,

to

y q u i z á l o ú n i c o que l a s -

d i f e r e n c i a es l a s d i s t i n t a s r e p e r c u c i o n e s de su gravedad e s tructural,

en d e v e n i r d e l metabolismo f e t o - p l a c e n t a r l o .

fin-

90

otras palabras: ¿Oue l e s ocurre a loa f e t o s de e s t a s pacientes que just i f i q u e n l a práctica de una inducción sin l l e g a r a término? Varios conceptos nos parecen imprescindibles al llegara ese punto: 1 . - El f e t o depende de l a madre para su s u m i n i s t r o , glucosa,

de-

l a c u a l debe r e a l i z a r s e por l a . t r a n s f u n c i ó n p l a c e n -

tariw. 2 . - La inmadurez f u n c i o n a l de muchos órganos f e t a l e s ha cen i n c o m p l e t o s e l d e s a r r o l l o de .minios s i s t e í a a u

metabólicou

por l o que l a a c t i v i d a d p l a c e n t a r i a y materna debe

sustituir-

se a e s t e r e s p e c t o l o f u n c i ó n s i n t é t i c a para l o que e l es

feto-

incapaz» 3 . - La g r a v e d a d ,

r e p r o d u c i d a en e l esquema de Vrhítte, -

c o n d i c i o n a r á h a s t a que punto puede v e r s e comprometido l o s aparatos

anteriores.

CONDUCTA OBSTtTKICA E* LA DIAH.iTTOA . Por todo l o e x p u e s t o e x i s t e ,

como d i c e H e i s i n g o . No huy

unanimidad de o p i n i o n e s en c u a n t o

t l a n e c e s i d a d de que e l -

embarazo se termina p r o n t o ; y e l o b a t e t r a as l e p l a n t e a l a difícil

p a p e l e t a de « b c o g e r e l mejor momento e n t r e l a lnmudu

r e z aun no v i a b l e de l a muerte f e t a l demasiado,

intrauterina

si

i n t o n c e u , l a d e c i s i ó n se d e b e r á e n t r e l a

«aperavalora—

c i ó n en l o e p e l i g r o s oue acechan a l f e t o en e l c l a u s t r o u t e r i n o y l o s r i e s g o s que c o r r e n fucr-i de é l ,

d e r i v a d o s de l a -

inmadurez. a e i s i n g s afirma que l a g e s t a c i ó n debo t e r - n i n i r s o li

entre-

1

37 y 3o semanas, nue l a s p o s i b i l i d a d e s de o u p e r v i v e n c i ó -

d e l n i d o son raáxiiu. s en lm¡ 37 MflBAaa, y c o n s i d e r a que l a seiruna 3'3 l a m o r t a l i d a d n e o n a t a l ec aun e x c e s i v i .

•Jl

P a r á m e t r o s para l a I n d i c a c i ó n d e l momento de l a

induc—

c i ó n d e l p a r t o en d i a b é t i c a s . a).b) . c).d).e).f).¿).h).i).j) . -

i¿dad ¿ e s t a c i o n a l . ¿dad de l a D i a b é t i c a . Gravedad de l a D i a b é t i c a ( v a s c u l o p a t i a , Hipertensión. ^etoaciaoais. Jnsulinorresistencia. Disfunción Placentnria. Sufrimiento f e t a l . Polijlidramnias. '.'aero so mi. s .

nefropatla)

La v a l o r a c i ó n de e s t o s p a r á m e t r o s incumbe o un e s t u d i o conjunto c l i n i c o - a n i l í t i c o entra o b s t e t r a ,

ondocrinolófio

y-

pediátra. ¿B»DUCCIO" 0 CÜSARÜAf til momento de i n t e r r u m p i r l a g e s t a c i ó n se tomará do c o mún acuerdo e n t r e e l o b s t e t r a y e l

endocrinólogo.

^n l a p r a d i a b í t i c n d-he penar mucho e l c r i t e r i o d e l obg Cetra| porque e l r i e s g o f e t a l cales obstétricas

e s menor en l a s condloion.ee l o

son .auy t r a n s c e n d e n t a l e s .

- i ae t r a t a de una u u l t l ^ e s t u con c u e l l o d e s f a v o r a b l e La i n d i c c i ó n

se r e a l i z a r á u n o s d í a s a n t e s de lu f e c h a pru—

v i s t a de s n l i d 9 de c u e n t a ,

en r e l a c i ó n d i r e c t a con «1 peao-

o s e a , a imyor p e s o , .myor adi l u n t a m i e n t o de f i c h a . a c u d i r á i c e s á r e a en c aso de f a c t o r e s o b s t é t r i c o s a l i v o r de e l l a s o d e l f r a c a s o de l u i n d u c c i ó n ,

:jólo aa-

neceaoriou

o s e a por la

f a l t a de r e s p u e s t a o por s u f r i m i e n t o f e t a l durante l a misma. La i n d u c c i ó n se r e a l i z a r a en l a s a í n de p a r t o s de a l t o ries¿o,

con l o s mayores medioc de c o n t r o l

posible.

¿n l a s d i a b é t i c a s l a d e c i u i ó n se tomará se.'^ún l n e s i fluientes

circunetancins:

1 . - Iiotura prematura de inonbi m a s .

II riesgo efectivo -

e s iouy a l t o .

92 .

2 . - Cesárea s i hay f a c t o r e s o b s t é t r i c o s que i n c l i n e n »l a misma, y que s e r l a prueba de p a r t o en una d i a b é t i c a c o n primipnridad añosa, l i g e r a reducción p e l v i a n a o cabeza l i b r e en priraípi-ra, i n i c i o de una tOAéraia, e t c , . ün conjunto e n t r e Las a i u b é t i c n s , considéranos que debe ra a c u d i r s e a l a c e s á r e a en un 25 % de e l l a s . OTiiAS FIDICAGIONiSS «M»*^ . 3 , . Cu ndo se considera l a o o t i b i l i d a d de inducción en cual nuiera de l a s ' n d l t i p l e s complicaciones módicas que, surgen y c o e x i s t e n en c u a l q u i e r embarazo, es realmente d i f í c i l , por no d e c i r imnosible, e l e s t a b l e c i m i e n t o de nurnws general Ú a de petuación» Oída c i s o dtbe dt s e r i n d i v i a u n l i u a d o .

i l>y

condiciones son francamente f-ivorableu, para e l l o , y l a s t c r minacionee d e l embarazo no es urgente i n d u c i r puode r e s u l t a r el método de e l e c c i ó n . Algunas anemias r e f r a c t a r i a s ,

c i e r t o s enfermedades, a—

d r e n a l e a , t i r o i d e a s y nuurológic.-is, cono ln e p i l e p s i a o e s c l e r o s i s m ú l t i p l e , algunas adenopntl •? / r a v e e , c o l a g u n o a i s formas e v o l u t i v a s de asma, ofiseina y p l e u r e s í a s , l a c o l i t i s u l c e r o s a y l a s d i v e r s a s neoformacloneu malignan, g e n i t a l e s o no, en lúa que e l embarazo, f i s i o l ó g i c a m e n t e a término, puede suponer grave peli/n-o paro la ra d r e , puode s e r candldctti B la inducción c e

f e t o v i a b l e . Voroue, en ¿ o n e r a l , luti com-

p l i c a c i o n e s médicas no ruelen nf'ectnr e l curso del emburazoi pero s i e l i n t e r n i s t a , bajo cuyo c r i t e r i o eetn ln p a t o l o g í a médica de l a g e s t a n t e , opina que el s t r e e s do l a gaotnción t i e n e un grave e f e c t o nocivo sonre l a misma, e l fin del embn razo por medio de La inducción del p a r t o ee, sin dud;., una ventaja

definitiva..

THDIG'Cia'^O KKTALE;.-

93

CONDUCTA DE LA ISOWSJWIZACION . Sabemos que l a I s o i n m u n i z n c i ó n Rh, también llamadu e r i t r o b l a s t o s i s o inco.:¡p¿.tibilidud Ith f e t o - m a t e r n a e s l a c u e n c i a de l a e n t r a d a ,

conse-

en l a c i r c u l a c i ó n de un s u j e t o Rh po-

s i t i v o ( D). La I s o i n m u n i z a c i ó n por i n c o m p a t i b i l i d a d tOLÚNU'\DO.La f r e c u e n c i a

e s t u d l e t i c n con quu unu g e s t a c i ó n s e p r o -

lon,;u s o b r e p a s a n d o l o s l i m i t e s p r e v i o s como n o r m a l e s ee muyv u r i a b l e de u n o s c e n t r o s a o t r o s y de u n o s a o t r o a n u t o r a o y se dan c i f r a s

e x t r e m a d a m e n t e d i s t a n c i a d o s que van de 1 i> hns

t a u n o s 14 /'•• Oreo en r e a l i d a d que no s i e m p r e

se e s p e c i f i c a

c u á l ha -

s i d o e l c r i t e r i o p i r a c o n t a b i l i a a r l o s d í a s de g e s t a c i ó n , muy p r o b a b l e m e n t e 1O:J mayores n o r c e n t a j e u

y-

t>e o b t e n g a n en l o o

c e n t r o s en l o s que se toma como b i s e La f e c h a de l a u l t i m a r e . í l a y> p o r c o n t r a p i r t i d a ,

lor

ñas b a j o s en l o o nue p a r t a n -

p a r a s u s c á l c u l o s de l a f e c h a p r o b a b l e d e l a

ovulación.

»

DIAGNOSTICO DE EMBARAZO PhOLGNRXDO, INSUFICIENCIA TLACUNTA— BIA E HIPERMADUREZ PtíTAL.En p r i m e r t é r m i n o debemo- d b j a r b i e n c o n t a d o que en e l momento p r e s e n t e no e s p o s i b l e e c t a b l e c e r un d i a g n ó s t i c o s o c u r o de emburaao p r o l o n g r - d o . " o o b s t a n t e ,

e s e v i d e n t e que »>-

xistf- B n u e s t r o a l c a n c e una s e r i e do s i g n o s y s í n t o m a s que d u r a n t e el embarazo, o p o s t e r i o r m e n t e , el

sobre la placenta y -

r e c i é n n a c i d o , not; f . c i l i t a r n . l a c l a s i f i c a c i ó n

so c o n c r e t o en e s t e a).b) . c).d).e) — f) — g).h) . i)— j).k) — 1).-

de cudu ci;

diagnóstico:

Pecha de l a ú l t i m a r e g l a . •>n&lisiu d e a m b a r a d o . Temoeratura b á s a l e s . Auscultnción del coracón f e t a l . P e r í m e t r o a b d o m i n a l y volumen d e l l i q u i d o ainniÓtirco. '.specto del l í q u i d o a m n i ó t i c o . ' Citología vaginal. C i t o l o g í a riel l í q u i d o a u n i ó t i c o . E s t u d i o r a d i o l ó g i c o d e l o s p u n t o o de o s i f i c a c i ó n fu t a l . Klectrocardio ;rafía f e t a l , Estudio ecográfico. Biopaia placentariu.

Como d e c í a m o s ( i n t e r i o r m e n t e , una ve Z - c u c c i n o e l oe p r o d u c e u m

parto

a e r i o n muy d i f e r e n t e s l a s form^u en que puede p l a n t e a r s e e s t a cuestión y probablemente

muy v a r i a m o s l o o a s p e c t o s

cir-

c u n s t a n c i a l e s v a l o r - a b l e s a l a h o r a de t e n e r una p o t t u r a . Con e l f i n de s e r l o más d i d á c t i c o p o s i b l e o l o más c o n c r e t o s a l lOtí

r e s p e c t o vamos a ordenar l a c u e s t i ó n de l a s i m i e n t e

forma:

1 . - P r o f i l a x i s general de RPM. 2 . - P r o f i l a x i s y t r a t a m i e n t o de sus c o . i p l i c a c i o n e s . 1 . - P r o f i l a x i s de la HPM. Mientras si..7\n ignorándose

-

l s s causas v e r d a d e r a s de l a IÍPt!, y m i e n t r a s en l i s h i p ó t e s i s que hemos anunciado a l d e s c r i b i r l a e t i o l o - j l a sigan e x i s t i e n do un buen numero de e l l a s sobre l a s que r e s u l t a n

imposible

o p e r a r , v< a r e s u l t a r muy d i f í c i l l a a p l i c a c i ó n au una profl l a x i s r a c i o n a l . Madn podemos n icer sobre l o s casos en que l i r o t u r a ort?m:iturn de mernbi anas 3e apoye otiolÓ£Ícinnente sobre una anormalidad c o n s t i t u c i o n a l o funcional ne ate c o n c ó n i t a . 2 . - P r o f i l a x i s y t r a t a m i e n t o de l a s c o m p l i c a c i o n e s . Las complicaciones aAi importantt>8 a oue da l u ^ a r l a ! ' ] " ' son l a infección y l a n r e n a t u r i d a d . Nada podemos hi.cer,

profilácti-

camente, sobre e l proolapso del cordón y son r e l a t i v a m e n t e poco aleonante l a s consecuencias del incremento e s t a d í s t i c o de loo p a r t o s de nalflB8> £n prirw,r lu¿;ir'pornue l o s f e t o o de poco paso no s u d e n s e r cuusa de- d i s t o c i a , y en Mguado lu— ¿ a r porque con un feto a término de p r o n ó s t i c o , bien d e f i n i do preferentemente por lúe c i r c u n s t a n c i a s e v o l u t i v a ^ del pur to ea s i más oue por el hecho de t e n e r l a s fuentes r o t a s o no o p r i o r i d a d . La p r o f i l a x i a de li i n f e c c i ó n e s t i condicionada por dos a c t i t u d e s fundamentales: 1.- Profilaxis antibiótico» ? . - Inducción d e l p a r t o . 1 . - P r o f i l a x i s a n t i b i ó t i c o . Se na i n t e n t a d o r e d u c i r luenfermedad con l a p r o f i l a x i a de a n t i b i ó t i c o s u la madre unanor t . n t o , a l o s n cien n u c i d o s , sin emünj,',o no u x i s t e

evi-

dencio sino a l c o n t r a r i o , unorj r e s u l t a d o s d e c e p c i o n a n t e s , de que lob a n t i b i ó t i c o s o d m i n i s t i a d o s d u i s n t e el periodo de l a 109 112

tenciii sean capaces do hacer descender e l índice de amnionit i s y mortalidad

infantil»

2 . - Inducción del p ^ r t o y p r o f i l a x i a de l u pi*>mnturidud i'odaa l a s pruebas para « l l o r a r e l ¿Tado de dis.nadurez f e t a l tiene aqui u t i l i d a d . Cuando se e s t i n a que e l tamaño f e t a l es s u p e r i o r a l o s 2,000 ¿ r s . , no parece que vayan a obtener grandtta venta, con una a c t i t u d e x p e c t a n t e . Kn estou c a s o s parece indicada la inducción d e l porto con o c i t o e i c o s , 3i er.tc no se ha pues to en marcha en e l plazo de 12 a 13 hora:., n f i n de conae- ¿ u i r el nacimiento antea de loa 24 h r a s . Por d e s g r a c i o , un t e r c e r concepto tv

rido i n t r o d u c i d o -

recientemente en e l dilema por l o s e s t u d i o s de aishop y Colfc au t r a b a j o ayuda o d i s i p a r la MtlflUa sospecha do que s i un proimturo ooorevive nuede s e r después, tan n^riijl como un nacido a t é r m i n o . Hilos han conf irruido que cuando es mayor el

rada de orematuridad mas p o s i b i l i d a d e s e x i s t e n de a l t e r a

cionea neurolÓGicas., que a f e c t a n au capacidad mental o su

-

función notora. 117) OJrTn PBTJa— i. • inducción d e l p a r t o en e s t a s c i r c u n s t a n c i a s ea bton Condicionada por 1 -t¡ t r o o l a z o n e a uitfuiuntt :>:

1 . - ¿I e f e c t o b e n e f i c i o s o que deBdo un ounto de Vista e u t r i c t a u e n t e p u i c o l ó ^ i c o produce en 1.a p a e l o n t t La ter.ntru»ción de su ambaraZO cuando e l l a sabe que el f e t o e s t a muerto 2 . - Li nrovención del du;.- r r o l l o di una nfibrino^ene.nio 3 . - liludir lu p o s i b i l i d a d de una infección

ovular.

Sin embarco, en l a inmensa amyjrla de loa n o c i e n t e s con f e t o s muertos y r e t e n i d o s c.iferente e l que empezó de un modo espontaneo, puede e s t i r en que l a s con i l i c i o n c i i p u r a l a i n d u c c i ó n ;ion f u v o r u b l u o

o no. \

f i n do rw-

d u c i r a l mínimo e s t a c ó m p l i c e ion, loo p u t o s considerados co.no de " a l t o r i e s - o " deben s e r n o n i t o r i z a u o s , o en su defec t o someter a una e s t r e c h a v i g i l a n c i a dinámica u t e r i n a y e l l a t i d o c á r d i i e o f e t a l , p a r a d e t e c t a r pr.coamente c u a l q u i e r hinóxia del

feto.^i)

DIST0CI/\3 DI".«. .«CAS.Son l a s p r i n c i n a l e s causón du 1< complicución a n t e r l o r ( sufrimiento f e t a l ) . Su frecuencia tamoién ha disminuido - enormemente desde que controlo.nos nejor l o ^ p r t o u . Creemos de i n t e r é s en t e n e r pivsenté 1 I t e n d e n c i a , B la bipertórii'. i n i c i a l en su

lliChACCIO" D¿L ARSA r L A - J " i'. ; l a Y A3PI.UA P¿TAL.Al r e d u c i r e l volumen d e l c o n t e n i d o u t r i i o p o r

drenaje

de l i q u i d o a m n i ó t i c o , e l iit-.ro se encobo t r u c a n d o , üe co.rpen s r e l l l o u i d o a-nniótico p e r d i d o , ción confinada p r i n c i p a l « a n t l

l a c u a l supone una

contrae

il B8J í e n t o u t e r i n o s u p e r i o r -

en e l c u á l l a i l a c o n t a e s t a n o r m a l m e n t e i n a e r t a d a c o n o c o n s e c u e n c i a hay una r e d a c c i ó n d e l Érea - i l a c e n t n r i a

y t o d a v l u inás

i m p o r t a n t e e s nuo e l volumen de et n r e m . . t c m u cue f l u y o a t r a v é s de l a p l a c e n t a también yor transcendencia,

r e r í reducid.i;

s i se t r n f r a

n¿ t e n d r í a

inu—

de unu h o r a y c a s o s norma-

l e s , p e r o 3ea que p o r l o r e c u l a r ^e t r n t -ra d i f o t o a que p o r c i e r t a c a u s a p r e s e n t a n a l g ú n *;rudo de h i p o x i a du e s t o p u d i e ra s e r l a el

Tota que r e b a s e e l

f e t o muera p o r

lfnite

de Las p o s i b i l i d a d e s

y-

asfixit..13)

THOLAI'SÜ Dii C 0 1 D 0 " . lista complicación es

nai; p r o b a b l e que ocurr-i c u - n d o

p a r t e f e t a l p r e s e n tud-, e s una c e f á l i c a una s i t u a c i ó n

fetal

inestable,

liure,

y todavía peor,

la

unns di n s i se u n e a -

un p o l i h i d r a m n i o s . La a m i o r r e x i s a s t a p . . r t i c u l < r u u n t e c i o s a s en e s t o a c a a o s , p r i m e r o p o r q u e a l conivrvur

bonefl

IHS mem-

b r a n a s a n t e r i o r e s i n t a c t a s i m p i d e n , l a s a l idu d e l c o r d ó n ,

oe

,;undo p o r q u e n o p e r m i t e e l dusa,'Ue b r u s c o d e l l i q u i d o a u m i ó t i c o que c a s i i n e v i t a b l e . n e n t e

o c u r r i r í a coi. l a r o t u r a b a j a -

do membr: do 1A cantidad de pal?— ton reportados. Se obtuvieron 14o3 productos vivos, a térnino fueron

-

1370 nue corresponden al 93.7 x., 84 prematuros que correspon dv_n al 5.8 ¿, 5 inm.duroi :il 0 . 3 * y hubo 4 defunciones porl n » t e l e s "ue correEp)nden r.l 0.02 >. y huuo 4 mortinatos quecorr< rmonden al 1.7 >• D« loa 30 p ir tos UiLtooieos reportador, hubo 12 que correspondieron a a p l i c .cimac dt l'orcepii, y lot, rostí.n te.

l:

se debieron a Tnducto-conduccionee. De loa 13, 1« euad comprendida de lnu paciente* ti t u

i,nil.'

l o s 18 y 35 aiios con una media de 26 ano: . La princi kil i n d i c c i ó n de lnducto-conducclón fué on 10

de e l l o s por trabajo de pnrto i n t c u l ^ r , 8 inducciones 3 do e l l o b debida a Óbito f e t a l ante-parto y 5 a hPrt. Se reviso l a s modificHeionc •.; ci r v i c a l e o a l i n i c i o da in dueción y l a s modificaciones oscilaban en c u e l l o s sin modín c a c i o n e s . La d o s i s promedio pura logr^i' lu respuesta contrae t i l fué entre 4 y 10 MUT con una media du 7 i*JI. El tlampo de duiación del procedimiento, fué entre 12 y 36 horas con una media de 24 horas, se obtuvieron 5 productos v i v o s , ( l a s inuicadas por I'üüP), oscilaban el peso de l o s productos entre : J ,000 grs a 3,500 gramos, siendo 3 de e l l o s prematuros da

-

primer grado entre 2,000 a ?,500 ¿r¡,. Con un Apgar al ru»ci— miento entre 7 y 9 al minuto y cinco minutos.

123

De l o s 3 muertos a n t e - n a t a l e s i l o s 3 ee l e s efectuó

-

post-parto inMediato dv r e v i s i ó n de cavidad. Kn dos p a c i e n t e s de l o s tí hubo sangrado importante que se catalogo por hi potonia uterina, corrigiéndose con administración de o c i t o c i na y tran&fuciones. De l o s 10 pacientes de l o s cuales se l e s efectuó condue ci5n del Trabajo de Parto por s e r e s t e irregular l a edad com prendida fué entre Id y 40 urtoa, con paridad promedio de 1 y 8 gestaciones con una media de 3 g e s t a s , l a s modificaciones c e r v i c a l e s o s c i l a n entre 3 centimetroa de d i l a t a c i ó n y 1 can timetro de longitud, hasta 7 centímetros de d i l a t a c i ó n y medio centímetro de longitud, la doslc pronedlo de conduccióno s c i l a entre 4 y 14 horas con una media do 9 hor..t>. De I J S 10 pacientes se obtuvieron lü productos vivos pj3 ro en dos de e l l o s se presentó sufrimiento f e t a l en a l ¡nomen to del parto, aun con e s t o resolviéndose sin ningún otro método y el pro.ot.dio de apgar o s c i l o entre 6 y tí al minuto, no habiendo reporcucíoneb inmediatas en e s t o s dos productou men CÍ0n:d03.

Debemos comentar que de l a s 5 Inducciones con KAI4 2 dee l l n s presentaron cuadros de Lieslduo-endometi l t i s post-parto que ameritaron prolongar su internamionto para muñeJo médico quirúrgico ( l e g r a d o s ) . Desafortunadamente no fufi posible r e v i s a r lot> e x p e d e n t e s puéu l o s mism.u M encentraban uupurndoe, par.-i poder oivt a l o j r de acuerdo a

IOL

a n á l i s i s dt. lus

IBÍMMI

que otras -

p-tc l e n t e s pudieran haber tenido i n d i c i e ion para inducto— conducción, pues un parean t a j a | muy b^jo de acuerdo al número de i n d i c c i o n e s de dicho procedimiento.

124

O O M B l f T A B I O : P o s t e r i o r de haber e f e c t u a d o l a r e v i s i ó n d e l Temas 1 . - C o n s i d e r o que e l p r o c e d i m i e n t o do l e I n d u c t o - c o n d u c e i o n , debe s e r una p o s i b i l i d a d Uc todsua 1 ua p a c i e n t e s c a s que ameritan d i c h a

obstetri

inaietción.

2 . - J a b e a o s que e n t r e más f&fftlLi&riuu&oe e s t e m o s en l a l o g i a de l a c o n t r a c t i l i d a d u t e r i n a ,

cervical,

fisio

neonatal y

i n t e r n a mejor r e s u l t a d o s ootendremos de d i c h o p r o c e d i miento. 3.-

'.iguiendo t a s i t a m u n t e l a s i n d i c n c i o n i . u d e l

procedimiento

con una v i g i l a n c i a e s t r e c h a d e l métoao n a l como m a t e m o f^tal

su r e s u l t n d o l o oonsldoramoi

yiempii

excelente.

4 . - No desconocemos l o s r i e a ; - > s d e l p r o c e d i m i e n t o p e r o « a t o s e minimizaran cuando l u persona que i n d i q u e e l método e s t e f a m i l i a r i z a d o con e l

nismo, no se p i e r d e e l

por l u v i g i l a n c i a e s t r e c h a materno- f e t n l , fallos, 'j.-

f r a c a s o s y co.nplicuc i o n e s • n n

i cu i i i p o i t u n t e r e c a l c a r

interut

«1 i n d i o » da nlnimoe.

\ue en muchau o c a u l o n e u ue piv

c i p i t a l u d e c i o i ó n o u s t ó t j > c: ¡- qutrAl-. ,iou t-in haber tade

intan

u n t e s l a r e s o l u c i ó n p o r medio de o e t e método que he

.ua a n a l i z a d o . c-

aatOfl un l i a n ido p r i que s e r e - e i t i u u l e cuando san ne c e t i o r i o e l a f á n ,