EPOC AGUDIZADO y HOSPITALIZACION A DOMICILIO Dr. Miguel A. Ponce González Médico Especialista en Neumología Responsable Unidad de Hospitalización a Domicilio (HADO) Hospital Universitario Gran Canaria Dr. Negrín Miembro Sociedad Española de Hospitalización a Domicilio (SEHAD) Dra. Glenda Bautista Suarez Médico Especialista en Medicina Interna Médico Adjunto Unidad de Hospitalización a Domicilio (HADO) Hospital Universitario Gran Canaria Dr. Negrín Miembro Sociedad Española de Hospitalización a Domicilio (SEHAD)

Dra. Guaxara Mendoza Mendoza Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Médico Adjunto Unidad de Hospitalización a Domicilio (HADO) Hospital Universitario Gran Canaria Dr. Negrín

A A).-INTRODUCCIÓN La EPOC es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados. Constituye una enfermedad muy común, siendo sin duda la que tiene mayor prevalencia e impacto socioeconómico de todas las enfermedades respiratorias. La realidad de esta enfermedad es que representa un grave problema de salud pública, generando un consumo elevado de recursos económicos y sanitarios por su morbi-mortalidad. La OMS también prevé que la EPOC pasará a ser de la 12ª enfermedad más prevalente a la 5º enfermedad. Esta entidad genera una demanda sanitaria elevada con unas 10 millones de consultas/año en atención primaria y Neumología .La EPOC origina un 10-12% de las consultas en atención primaria, un 35-40% de las consultas de neumología, un 35% de las incapacidades laborales definitivas y un 7% de los ingresos hospitalarios, siendo una de las causas más frecuentes de ingreso (aproximadamente 93.000 ingresos hospitalarios). Los gastos producidos por la EPOC suponen un 2% del presupuesto anual del Ministerio de Sanidad y Consumo y un 0,25% del producto interior bruto (PIB). En España el coste sanitario medio generado por cada paciente se ha estimado en 909.5 euros al año (globalmente unos 238.8 millones de euros al año), de los cuales más del 80% corresponden a gastos hospitalarios y fármacos 1 . Dado que este último supone la mayor parte del gasto originado por la enfermedad, no es extraño que los programas de atención y hospitalización a Domicilio se hayan aplicado a la agudización de la EPOC, en un intento de disminuir los costes generados por esta enfermedad.

Los especialistas consideran que la EPOC es una patología que requiere nuevas modalidades de atención sanitaria, capaces de mejorar la gestión asistencial y de ofrecer un servicio personalizado a los pacientes, según se desprende del “Macro Estudio Prospectivo Delphi sobre la asistencia sanitaria a las exacerbaciones de la EPOC”, elaborado por la consultora Bernard Krief con la colaboración de Carburos Médica. En este sentido, el 92% de los neumólogos manifiestan que las Unidades de Hospitalización a Domicilio (HADO), constituyen la mejor opción asistencial para los pacientes con EPOC.

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La implantación de las unidades de HADO permite, en opinión de los expertos, una reducción cercana al 25% del gasto sanitario asociado ya que permiten trasladar al domicilio del paciente una serie de actuaciones y procedimientos asistenciales que habitualmente se realizan en el medio hospitalario. De esta forma, el propio paciente realiza en su domicilio algunos procedimientos simples y en situaciones en las que la patología se encuentra estabilizada. Además, se eliminan los riesgos asociados a los ingresos hospitalarios y se potencian los beneficios de la permanencia del paciente en su entorno familiar. Según se desprende del estudio Delphi, la implantación de las Unidades de Hospitalización a Domicilio para pacientes con EPOC, permitirá una mejor gestión de recursos al disminuir los costes marginales por proceso, la ocupación de camas hospitalarias, las listas de espera y se potenciará la conexión entre atención primaria y especializada. Desde el punto de vista asistencial los expertos consideran las HADO como beneficiosas para el tratamiento y manejo de los pacientes con agudizaciones de EPOC al evitar la posibilidad de contraer infecciones nosocomiales respiratorias, mejorar la efectividad de tratamientos como la oxigenoterapia, la ventilación mecánica y la rehabilitación a domicilio y potenciar la adherencia a tratamientos crónicos. Asimismo, el paciente ve acortada su hospitalización, se reduce el estrés y las cargas familiares y se incrementa la calidad de vida del propio paciente al convertirse éste en protagonista y responsable de su tratamiento. Un aspecto de gran importancia en la historia natural de la EPOC es el que hace referencia a las agudizaciones. Diversos estudios han demostrado que los pacientes con EPOC sufren, un promedio de de dos agudizaciones al año y que una de cada seis de ellas requiere de ingreso hospitalario, lo que supone un gasto muy elevado 2 . La propia Sociedad Europea de Respiratorio (ERS) recomienda en su consenso sobre el manejo de la EPOC 3 , el manejo domiciliario de la agudización moderada de los pacientes EPOC, reservando el ingreso para las agudizaciones graves. De esta manera y según los datos que se extraen del macroestudio Delphi, en 2010 se generalizará la hospitalización a domicilio para exacerbaciones de la EPOC. Además, los especialistas que han realizado el informe, afirman que las HADO tenderán a aumentar la efectividad de las terapias no farmacológicas y proporcionarán una mayor coordinación entre niveles asistenciales. Asimismo, dentro de cinco años se prevé que aumentará notablemente la tendencia de implantación de un sistema de hospitalización a domicilio por parte de la Administración Pública, tanto a título individual como en concierto con entidades privadas. En nuestra comunidad autónoma de Canarias disponemos de estas unidades desde el año 2007 en los cuatro hospitales de las dos provincias. Nuestra unidad de Hospitalización a Domicilio del Hospital Universitario Dr. Negrín ha ingresado en el último año 2008 un total de 225 pacientes de los cuales un 60.4 % fueron pacientes respiratorios crónicos , siendo la patología más frecuente de ingreso el EPOC agudizado con el 25 % de los mismos. Uno de cada cuatro pacientes ingresados en la unidad de HADO del Hospital Dr. Negrín , ha sido EPOC agudizado ( Ver Tabla 1 )

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TIPO DE PATOLOGIA

PACIENTES

EPOC AGUDIZADO

57 ( 43.5 %)

ASMA BRONQUIAL GRAVE

30 ( 22.9 %)

NEUMONIA DE LA COMUNIDAD

20 ( 10 %)

EPID

5 (4.8 %)

TRANSPLANTE PULMON

5 ( 4.8 %)

SAOS

5 ( 4.8 %)

TEP ESTABLES

5 (4.8 %)

HIPERTENSION PULMONAR GRAVE

3 ( 2.8 %)

ENF. NEUROMUSCULARES

3 ( 2.8 %)

FIBROSIS QUISTICA

8 ( 5.8 %) TOTAL = 136

Tabla 1 : Pacientes con patología repiratoria crónica como diagnóstico principal ingresados durante el año 2008 en la unidad de Hospitalización a Domicilio del Hospital Universitario Dr. Negrín (Las Palmas de GC)

B .-¿QUÉ ES LA HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO? Desde una perspectiva histórica fue E. M. Bluestone, del Hospital Guido Montefiore de Nueva York, quien en 1947 creó una división en el hospital como extensión del mismo en el domicilio de los pacientes. Así nació la primera unidad de HAD. Otras experiencias similares siguieron en Canadá, Francia, Alemania, Gran Bretaña y Suiza en los años cincuenta y sesenta. En España fue el Dr. José Sarabia quien a mediados del año 81 puso en funcionamiento el primer servicio de HADO en el Hospital Provincial de Madrid. En este momento, el País Vasco, Galicia, Cataluña y Valencia son las comunidades que cuentan con más unidades de Hospitalización a domicilio. La existencia de estos servicios era deficiente en nuestra comunidad autónoma pero a partir del año 2006 se han puesto en marcha este tipo de unidades en cada uno de los grandes hospitales de nuestra comunidad autónoma. La HADO puede definirse como un modelo asistencial que consiste en un modelo organizativo capaz de dispensar un conjunto de atenciones y cuidados médicos y de enfermería de rango hospitalario a los pacientes en su domicilio. Se trata de una EXTENSIÓN del hospital al domicilio del paciente. Constituye un recurso sustitutivo a la hospitalización convencional y no complementario . En ausencia de HADO el paciente tiene que ingresar. Este último concepto es el que precisamente la diferencia de la atención domiciliaria llevada a cabo en atención primaria, ya que se trata de un servicio que ofrece cuidados y tratamientos especializados de carácter hospitalario. La hospitalización a domicilio y la atención a domicilio son conceptos que habitualmente se prestan a la confusión y convienen que sean aclarados ( Ver Tabla 2 )

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Hospitalización a Domicilio

Atención a Domicilio

Hospitalización

SUSTITUIR hospitalización

PREVENIR hospitalización

Personal

Personal HOSPITALARIO

Personal Atención PRIMARIA

Tipo pacientes

Pacientes AGUDOS y COMPLEJOS

Pacientes AGUDOS y CRONICOS

Técnicas y tratamientos

COMPLEJOS e INTENSOS

MENOS COMPLEJOS, Mas tiempo educación

Duración

LIMITADA

Puede ser INDEFINIDA

Criterios ingreso

SI

NO

Tabla 2 : Diferencias entre Hospitalización a Domicilio y Atención Domiciliaria La HADO es útil para aquellos pacientes que han superado la fase aguda de su patología con criterios de ingreso hospitalario, pero que aún continúan con una situación clínica comprometida y con necesidad de una atención especializada por profesionales del ámbito hospitalario que ofrezcan suficientes garantías de calidad y seguridad para el paciente. La hospitalización en domicilio es posible siempre que el paciente esté bien diagnosticado, en situación estable dentro de su enfermedad y no presente signos de evolución negativa de su proceso médico o quirúrgico. El domicilio en muchos casos y de forma seleccionada puede ser el mejor lujar terapéutico. Hay muchos factores a tener en cuenta para entender que las HADO son necesarias : el aumento progresivo de la población de edad avanzada, el elevado coste de una cama hospitalaria, la posibilidad de evitar complicaciones propias del hospital (infecciones nosocomiales), etc. Además, en lo que respecta al control clínico del enfermo, tenemos a nuestra disposición suficiente tecnología para monitorizar en el domicilio al enfermo. Por otra parte hay que decir que la telemedicina ya es un hecho que en breve, nos permitirá la monitorización del paciente a distancia desde el hospital. En cuanto a las necesidades terapéuticas, en los últimos años han aparecido antibióticos eficaces por vía oral que pueden sustituir a la terapéutica intravenosa que se utiliza en el ámbito hospitalario, uno de los motivos clásicos de alargamiento de la estancia. Incluso, hoy día, el desarrollo tecnológico nos permite mantener terapéutica endovenosa de duración variable, incluyendo terapia continua durante 24 horas, con una actuación única por parte de enfermería.

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Otro aspecto importante a tener en cuenta es determinar si el entorno es favorable, y si los cuidadores pueden asumir el reto que se les plantea con tareas tales como responsabilizarse de la alimentación, higiene y colaborar con el equipo sanitario. La figura del cuidador es imprescindible para ingresar a los pacientes en una unidad de Hospitalización a Domicilio. Estamos asistiendo a un gran desarrollo de los programas de HADO ya que son numerosos los pacientes que se benefician de estos programas en la actualidad, ampliándose cada vez más los procesos subsidiarios de recibir atención domiciliaria. Existen experiencia en diálisis peritoneal, nutrición parenteral, oncología, SIDA y otras enfermedades infecciosas: que requieran tratamiento intravenoso y cada vez está más de moda la HADO en enfermedades respiratorias crónicas como el EPOC agudizado. Este aumento se debe principalmente a: 1. Aumento progresivo de la población de edad avanzada, con dificultad para acceder al hospital 2. Elevado coste del tratamiento y de la cama hospitalaria en los centros altamente tecnificados, 3. Posibilidad de evitar complicaciones propias del hospital, fundamentalmente las infecciones nosocomiales, 4. Inadecuación del hospital para tratar los problemas no agudos, 5. La mejoría actual de la calidad de la vivienda en cuanto a las comunicaciones que favorece el tratamiento en el propio domicilio del paciente, 6. Posibilidad de que el paciente pueda elegir donde quiere tratarse. 7. La tendencia actual a considerar un error que un paciente deba permanecer en el hospital sólo para recibir medicación intravenosa, si por lo demás se encuentra estable, lo que se consideraba hasta muy recientemente un motivo ineludible para permanecer ingresado en le hospital Los objetivos de un programa de HADO se pueden resumir en cuatro apartados : A.- PARA EL PACIENTE Y LA FAMILIA z El paciente se encuentra mas arropado, utilizando su propia cama y estando en su propio entorno (si estos son adecuados) z La familia ve menos distorsionada su vida familiar y laboral . Además los gastos familiares de transporte y dietas se disminuyen z Las infecciones nosocomiales (hospitalarias) se ven reducidas. z El paciente se encuentra en el mejor lugar terapéutico, donde su intimidad se ve mas salvaguardada y donde psicológicamente puede afrontar mejor su padecimiento. z Se potencia la autonomía funcional del paciente, su independencia sociofamiliar y se estimulan los autocuidados. La HADO tiene la ventaja de poder impartir educación sanitaria en un escenario único.

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B.- PARA EL HOSPITAL z Se disminuyen gastos y costes sanitarios considerablemente : la internación domiciliaria tiene un coste cifrado entre el 30 y el 50 % MENOR de los atribuidos a la hospitalización convencional. z Se mejora el aprovechamiento de los recursos hospitalarios, acortando o evitando ingresos hospitalarios. z Se disminuyen los tiempos de internación, aumentando la rotación de camas lo que permite la reorganización asistencial de determinados servicios hospitalarios. z Se mejora la calidad asistencial y la satisfacción de los pacientes, añadiendo a la atención especializada los efectos terapéuticos del domicilio con el objeto de obtener una recuperación funcional PRECOZ y una mejor calidad de vida. C.- PARA EL PERSONAL SANITARIO z El trabajo se percibe de una manera mas humanizada z Se perciben y detectan problemas, especialmente sociales y relacionales, que son en muchas ocasiones de gran importancia diagnostica y terapéutica, imperceptibles fuera del domicilio del paciente. z Se consigue una mejor y mayor integración paciente-familia-entorno socialpersonal sanitario. z Se logra una colaboración mas estrecha de la familia en los cuidados D.- PARA ATENCION PRIMARIA La HADO puede realizar una labor puente entre el hospital y la atención primaria. Además podrían llegar a plantearse ingresos directos desde Atención Primaria, proporcionándose atención especializada sin desplazamiento ni ocupación de camas hospitalarias: HADO como conexión Primaria-Especializada Los objetivos que deben perseguir un programa de HADO para pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, han sido definidos por la American Thoracic Society 4 y pueden resumirse en: 1) Mejorar la calidad de vida permitiendo la estancia en casa. 2) Prevenir o minimizar las complicaciones que requieren hospitalización. 3) Detectar cambios físicos o psíquicos que requieran cambios terapéuticos en el propio domicilio del paciente. 4) Capacidad para transferir al paciente al hospital en las reagudizaciones. 5) Proporcionar tratamiento y facilitar su cumplimiento. 6) Promover una actitud positiva e independiente

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C .- EFICACIA DE LA HOSPITALIZACION A DOMICILIO EN EL EPOC AGUDIZADO Las primeras experiencias positivas de HADO procedieron, como suele ser habitual, de estudios no controlados. De esta manera debemos mencionar el llevado a cabo por Gravil et al. 5 en 1998 en la prestigiosa revista Lancet. que fue realizado precisamente sobre pacientes diagnosticados de EPOC agudizado manejados en domicilio. En este trabajo los enfermos fueron evaluados inicialmente por el médico de cabecera. Tras considerarse éstos con criterios de ingreso hospitalario se remitieron, previo contacto telefónico, a una unidad de valoración respiratoria creada a tal efecto donde se decidía ingreso en planta de hospitalización convencional o bien bajo la supervisión de HADO: De los 962 pacientes evaluados durante 3-5 años se consideraron candidatos a HADO el 80 % aplicándoseles un programa terapéutico con visitas domiciliarias de personal sanitario especializado (enfermera). Los autores llegaron a la conclusión en este trabajo de que la mayor parte de los pacientes diagnosticados de EPOC agudizado pueden ser tratados en su domicilio, una vez realizada una evaluación inicial. Tras este trabajo se han publicado otros , esta vez controlados y randomizados que se recogen en un metaanalisis publicado en 2004 por Ram et al. 6 En los siete estudios que se recogen en el mismo se objetiva que la eficacia de los programas HADO es favorable en todos ellos. Así mismo tampoco se observaron diferencias significativas en cuanto a la tasa de reingresos y mortalidad tras 2-3 meses de la exacerbación al comparar hospitalización convencional frente a domiciliaria. Otro aspecto destacado en este meta-análisis es en cuanto a disminución de costes tanto en términos económicos como en cuanto a ahorro de estancias hospitalarias en pacientes EPOC agudizados. Destaca el estudio CHRONIC realizado 7 en nuestro país por Hernandez et al que estimaron un ahorro de un 48 % de costes comparando hospitalización convencional ( 2033 euros) frente a HADO ( 1255 euros). Si lo contabilizamos en días de cama de hospitalizacion convencional al año , Skwarska et al 8 determinó que se producía un ahorro de 433 días de camas anuales. Por todo ello parece concluirse que los programas de HADO sea, al menos en cuanto a ahorro de estancias hospitalarias , costo efectivas, teniendo en cuenta que constituyen el mayor gasto en pacientes EPOC tal y como hemos comentado anteriormente. Uno de los estudios más recientes publicados en nuestros país sobre pacientes con EPOC agudizado ingresados en una unidad de Hospitalización a Domicilio es el de Díaz Lobato et al 9 en 2005. Los pacientes fueron estudiados tras ser ingresados en planta de Neumología de manera que al tercer día de ingreso y si cumplían criterios de estabilidad clínica y gasométrica, se randomizaron de forma prospectiva 80 pacientes para seguimiento domiciliario o continuación de hospitalización convencional. Los resultados demostraron que una unidad de HADO formada por Neumólogos y personal de enfermería entrenado en enfermedades respiratorias, permite la recuperación del paciente si un aumento de la tasa de reingresos, recaídas o fracasos terapéuticos.

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D .-CRITERIOS DE INGRESO DEL EPOC AGUDIZADO EN HOSPITALIZACION A DOMICILIO La capacidad para atender distintas patologías en el domicilio, acelerando la salida del hospital, es tan amplia como se quiera, y solo depende de la cantidad de recursos tanto humanos como materiales con los que se cuente. Según Skwarska et al 8 podrían beneficiarse unos 200 enfermos de EPOC agudizados al año para una población de unos 400.000 habitantes, cifra que justificaría la existencia de un programa específico en todas las áreas sanitarias de nuestra comunidad autónoma. Existen una serie de condiciones mínimas para determinar que un paciente pueda ser atendido en su domicilio por el servicio de HADO : 1.-Diagnostico establecido : El paciente debe estar con un diagnostico establecido y por consiguiente un tratamiento pautado que luego podrá ser modificado por el equipo de HADO según evolución , aunque como alternativa a esta norma hay que valorar aquellos pacientes clínicamente estables con dudas diagnosticas y que están pendientes de pruebas diagnosticas complementarias que podrán ser completadas durante su ingreso en HADO.

2.-Situación clínica estable : El criterio básico para remitir un paciente a la HADO es el criterio clínico del médico responsable, debiendo existir unas condiciones médicas generales de estabilidad clínica : -Paciente consciente y bien orientado -Tª 9 mmHg y 6 mmHg y < 9.5 mmHg -Frecuencia cardíaca > 60 y