CURSO DE HOSPITALIZACION A DOMICILIO PARA MEDICOS RESIDENTES Dolor oncológico. Generalidades. Dolores de difícil control

1 y 15 de Marzo 2016 argiñe landa martín santiago

Hospitalización a Domicilio. Etxeko Ospitalizazioa Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea. Hospital Universitario de Cruces

Programa OBJETIVO: Adquirir conocimientos básicos sobre el manejo y tratamiento del dolor oncológico. TEMARIO: • 1- Definición y tipos de dolor • 2- Escalera analgésica • 3- Opioides mayores. Rotación de opioides • 4- Dolores de difícil manejo. Dolor irruptivo, óseo y neuropático • 5- Fármacos coadyuvantes METODO Y MATERIAL DOCENTE: - Repaso de la teoría a propósito de un caso clínico. - Test autoevaluación

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Cronograma 16:00-16:15

Presentación. Entrega del material. Test de autoevaluación.

16:15-16:35

Trabajo en grupo. Caso clínico.

16:35-17:30

Caso clínico comentado. Dolor oncológico.

17:30-17:45

DESCANSO Caso clínico comentado. Dolor difícil control

17:45-18:45 Respuestas de Test de autoevaluación 18:45-19:00

Evaluación del taller

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Consideraciones generales La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como «una experiencia desagradable, sensorial y emocional que se asocia a una lesión tisular verdadera o potencial». •Uno de los síntomas más frecuentes en FFV (70-80%). •80% tienen más de una localización dolorosa •66% por progresión de la propia neoplasia •33% relación con tratamiento oncológico, debilidad, la patologías coexistentes o intercurrentes.

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REPASANDO…

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Consideraciones generales Abordaje multidimensional del dolor (aspectos psicosociales) Identificar y tratar la causa del dolor Analgesia regular (pauta fija) y ajuste individualizado de dosis, detallado Tratar correctamente el dolor irruptivo (si hay) Vía oral de elección Valorar el uso de coanalgésicos Prevención de efectos secundarios de los analgésicos Revisar regularmente y monitorizar Intentar simplificar tratamientos Hospitalización a Domicilio. Etxeko Ospitalizazioa Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea. Hospital Universitario de Cruces

Administrar los analgésicos a intervalos fijos, teniendo en cuenta la vida media y duración de sus efectos. Los AINEs y opioides débiles, tienen techo analgésico o dosis máxima. Si el dolor no se alivia con dosis máximas de analgésicos de un escalón, pasar al siguiente.

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IMPORTANTE • Iniciar tratamiento con opiáceos de liberación rápida. Titular dosis. • No olvidar dosis de rescate (15-25% de la dosis total). • Asociar coanalgésicos. • Precaución efectos secundarios (Laxantes y antieméticos). Hospitalización a Domicilio. Etxeko Ospitalizazioa Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea. Hospital Universitario de Cruces

IMPORTANTE • No asociar opioides de 2º y 3º escalón. • Evaluar efecto analgésico a las 2448h. • Rotación de opioides: dosis equianalgésicas (un 30% más baja).

• Si rotación a parche de fentanilo, cubrir las primeras 12h de analgesia. Hospitalización a Domicilio. Etxeko Ospitalizazioa Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea. Hospital Universitario de Cruces

EJEMPLO Morfina 5mg

Morfina 5mg

Morfina 5mg

Morfina 5mg

Morfina 5mg

Morfina 5mg

cada 4h

Morfina LC 15mg

Morfina LC 15mg Morfina 5mg

cada 4h

DE: 1/6 de la dosis total diaria Hospitalización a Domicilio. Etxeko Ospitalizazioa Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea. Hospital Universitario de Cruces

Total 30mg Morfina

Morfina 10mg LR

EJEMPLO

Morfina 10mg LR

Morfina 10mg LR

Morfina 10mg LR

Morfina 10mg LR

Morfina 10mg LR

30mg Morfina LC

60mg Morfina LC

Morfina 10mg LI

Cada 12h

30mg Morfina LC

60mg Morfina

Fentanilo LI

Fentanilo = Morfina

Fentanilo 25mcg/h

Morfina 10mg LI

Cada 72h Cubrir las primeras 12h de analgesia. Hospitalización a Domicilio. Etxeko Ospitalizazioa Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea. Hospital Universitario de Cruces

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TELEFONO (946.006.467) CORREO ELECTRONICO [email protected] [email protected]

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INTERVENCIÓN MULTIFACTORIAL

FÍSICOS

EMOCIONALES

DOLOR TOTAL

SOCIALES

ESPIRITUALES

COMUNICACIÓN Hospitalización a Domicilio. Etxeko Ospitalizazioa Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea. Hospital Universitario de Cruces

Valoración del dolor • • • • • • • • •

Inicio y duración Localización Irradiación Características Intensidad basal Intensidad en la crisis Curso en el tiempo (Episódico-Contínuo) ¿Qué lo mejora / empeora? Respuesta a tratamientos previos Hospitalización a Domicilio. Etxeko Ospitalizazioa Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea. Hospital Universitario de Cruces

CASO CLÍNICO: Dolor de un mes de duración. Localizado en región dorsal, no irradiado y contínuo. Dolor basal Intensidad EVA 7/10. Exacerbaciones EVA 9-10/10 Empeora con los movimientos. Mejora con el calor local. Escasa respuesta a Metamizol y Tramadol/Paracetamol. Hospitalización a Domicilio. Etxeko Ospitalizazioa Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea. Hospital Universitario de Cruces

Edmonton Classification System for Cancer Pain (ECS-CP)

Dolor neuropático

Dolor irruptivo presente

Distrés psicológico presente

Conducta adictiva

Mayor riesgo de mal control del dolor

Deterioro cognitivo ,delirium, demencia Hospitalización a Domicilio. Etxeko Ospitalizazioa Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea. Hospital Universitario de Cruces

CASO CLÍNICO N1

P1

I0

A1

C0

• Dolor Somático

• Sí Afectación Psicológica

• No Dolor Incidental

• Sí Adicción

• No Alteración Cognitiva

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Escala Unidimensional (INTENSIDAD): Escala visual analógica (EVA)

Escala Multidimensional (Intensidad e impacto psicosocial) CUESTIONARIO BREVE DEL DOLOR Hospitalización a Domicilio. Etxeko Ospitalizazioa Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea. Hospital Universitario de Cruces

ESCALA PAINAD

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Clasificación • Duración: AGUDO/ CRONICO • Mecanismo fisiopatológico: – NOCICEPTIVO: Somático (Bien localizado, –

pulsátil, punzante…) Visceral (Profundo, sordo, difuso…) NEUROPATICO: Central/Periférico/Simpático (hiperalgesia y alodinida, descargas, lacinante, quemazón, acorchamiento, presión…)

• Curso: CONTINUO: IRRUPTIVO: Incidental Espontáneo/Idiopático Final de dosis Hospitalización a Domicilio. Etxeko Ospitalizazioa Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea. Hospital Universitario de Cruces

Factores que modifican el umbral del dolor • DISMINUYEN – – – – – – – – – – –

Malestar Insomnio Fatiga Ansiedad Miedo Enfado Tristeza Depresión Aburrimiento Introversión Aislamiento mental

• AUMENTAN – – – – – – – – – – –

Control de otros síntomas Sueño Reposo Comprensión Solidaridad Distracción Reducir ansiedad Mejorar estado de ánimo Analgésicos Ansiolíticos Antidepresivos

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ENFOQUE TERAPÉUTICO TRATAMIENTO SINTOMÁTICO TRATAMIENTO PROCESOS COMÓRBIDOS

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO/ ESPECÍFICO

TRATAMIENTO ANTITUMORAL • Quimioterapia • Radioterapia • Cirugía

CONTROL DEL DOLOR

ABORDAJE DE OTROS ASPECTOS (Psicosociales)

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CAUSAS ESPECIFICAS DE DOLOR

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ESCALERA ANALGÉSICA

Control adecuado del dolor entre 45%-100 % de los pacientes oncológicos.

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CUARTO ESCALON TÉCNICAS INVASIVAS: Vías alternativas de administración de opioides: •Técnicas anestésicas •Vía epidural •Vía intratecal •Vía intravenosa •Vía subcutánea. Técnicas neuroquirúrgicas (bloqueos nerviosos)

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CRITERIOS ELECCIÓN OPIÁCEO: • Experiencia del clínico. • Experiencia previa del paciente. • Coste. • Formulación y dosis. • Otros factores: comorbilidades. Hospitalización a Domicilio. Etxeko Ospitalizazioa Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea. Hospital Universitario de Cruces

OPIOIDES DÉBILES Gran variabilidad polimorfismo genético MEDICAMENTO CODEINA

TRAMADOL

DOSIS

OBSERVACIONES

-30-60mg/4-6h. -Dosis máxima 240mg/día

-Acción antitusiva -Estreñimiento importante

-50-100mg/6h. -Dosis máxima 400mg/día -Equivalencia vía oral/sc 120/100mg

-Ancianos 25mg/6h. -Aumentar el intervalo en Insuficiencia Renal.

Tramadol 50mg/ 6h=100mg/12h

Retard = 200mg / 24h Oros.

Acción mixta (Ag mu, Inhib. Recaptación de NA y Se) Hospitalización a Domicilio. Etxeko Ospitalizazioa Gurutzetako Unibertsitate Ospitalea. Hospital Universitario de Cruces

OPIOIDES POTENTES Poca experiencia.Mixto FÁRMACO

Tapentadol Morfina

Fentanilo

Oxicodona

VÍA

DOSIS INICIO

LC

v.o.

50mg/12h

LR

v.o., i.v., s.c.

5-10mg/4h

LC

v.o.

10mg/12h

LC

TTS

25mcg/72h

LI

Transmucoso

200mcg/6h

LI

Nasal

100mcg/6h

LI

Bucal

100mcg/6h

LI

s.l.

50mcg/6h

LI

i.v.

50-100mcg/30-60min

LR

v.o.

5mg/4-6h

LC

v.o.

5-10mg/12h

LR

v.o.

5/2.5mg-10/5mg / 12h

Hidromorfona

LR

v.o.

Retard: 4mg/12h Oros: 4mg/24h

LR

TTS

35mcg/72-96h

LI

s.l.

0,4mg/6h

LI

i.v.

0,5-1mg/kg

LI

v.o., i.v., s.c.

3-5mg/8h

Metadona

Tramadol 50mg/6h

Referencia. Insuficiencia Hepática (!)

Morfina LI 10-15% de la dosis total diaria

Vías alternativas de administración.