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EPOC

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REVISADO Y APROBADO

APROBACION DOCUMENTAL

COORDINADOR DE HOSPITALIZACION

COORDINADOR DE CALIDAD

1. DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA “La EPOC es un proceso patológico prevenible y tratable con efectos extra pulmonares significativos que contribuye con la severidad de un paciente a otro, el componente pulmonar se caracteriza por una limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible. La limitación del flujo aéreo es, por lo general, progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas o gases nocivos” (1). 2. SINTOMATOLOGÍA Considerar EPOC en pacientes mayores de 40 años con alguno de estos indicadores: disminución de la tolerancia al ejercicio, historia de exposición a factores de riesgo tos crónica que puede ser intermitente y no productiva, producción crónica de esputo, disnea con las siguientes características progresiva, empeora con el ejercicio, persistente (todos los días). El examen físico puede o no estar alterado al inicio pueden encontrarse síntomas poco perceptibles como táquipnea, sibilancias hasta hallar signos avanzados como tórax en tonel cianosis y uso de músculos accesorios (1) (5) (7). 3. CRITERIOS DIAGNOSTICOS Debe ser considerado en cualquier paciente que presente tos, aumento de la producción de esputo o disnea, y/o una historia de exposición a factores de riesgo de la enfermedad. El diagnóstico se confirma por la medición objetiva de la limitación del flujo aéreo, preferentemente por medio de la espirometría (1) 3.1 CLINICOS En la EPOC estable esta es la clínica que podríamos encontrar.

Tabla 1. Clasificación de la gravedad del EPOC Estadio I: EPOC Leve

II: EPOC Moderado

III: EPOC Severo

Características FEV1 /FVC < 70% FEV1 > O = 80% del de referencia Con o síntomas crónicos que no se presentan todo el tiempo (tos, aumento de la producción de esputo) y con anormalidades en subclínicas en la función pulmonar FEV1 /FVC < 70% 50 % < o = FEV1 < o = 80% del de referencia Con o síntomas crónicos (tos, aumento de la producción de esputo). En este estado los pacientes consultan por síntomas respiratorios exacerbaciones severas FEV1 /FVC < 70% 30% < o = FEV1 < 50% del de referencia aumento del trabajo respiratoria, disnea, disminución de la capacidad del ejercicio, fatiga y aumento de la frecuencia de las exacerbaciones y de las D: ORGANIZACIÓNDOCUMENTOSCALIDAD/PROTOCOLOSMEDICOS/EPOC.DOC – HO-PC-004 VERSION 1

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recuperaciones de las misma con gran impacto en la vida.

IV: EPOC Muy Severo

FEV1 /FVC < 70% FEV1 < 30% del de referencia o FEV1 < 50% del de referencia mas insuficiencia respiratoria. (Insuficiencia respiratoria: presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) (60 mmHg) con o sin presión parcial de CO2 arterial (PaCO2) (50 mmHg)). Signos de cor pulmonar e hipoxemia

Tomado (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) (GOLD 2007) 3.2 PARACLINICOS 

Espirometría: Es el paraclínico inicial que muestra objetivamente la limitación al flujo. Se debe de realizar a toda persona que presente síntomas de EPOC. La presencia de FEV1 /FVC < 70% FEV1 > O = 80% del de referencia después del broncodilatador confirma la limitación del flujo que no es completamente reversible. Desafortunadamente aunque es el examen que nos va a revelar la verdadera limitación de flujo de aire no contamos con el en nuestro hospital.



Radiografía de tórax: En etapas tempranas no se muestran, herramienta importante para realizar diagnósticos diferenciales y detectar comorbilidades. En etapas avanzadas aparecen signos obvios como son aplanamiento de los hemidiafragmas, bulas enfisematosas, atrapamiento de aire y en la Rx lateral, atrapamiento de aire retroesternal.



Gases arteriales: No menos importantes pero por el momento no se cuenta con ellos en este nivel. (1) (2) (3) (4)

4. TRATAMIENTO MEDICO Para realizar un manejo efectivo de la enfermedad EPOC se deben de tener en cuenta ciertos parámetros: 1. 2. 3. 4.

Seguimiento y monitoreo de la enfermedad Reducción de los factores de riesgo Manejo del EPOC estable Manejo de las exacerbaciones

(1) 4.1 NO FARMACOLÓGICO 

Educación a los pacientes sobre el curso natural de la enfermedad persistencia de los síntomas exacerbaciones uso adecuado de inhaladores etc.



Retirar el estimulo nocivo inmediatamente se realice el diagnóstico por cualquier medio, ya que el tabaco es el principal causante de esta patología se aconseja utilizar sustitutos de nicotina aun sea en parches o chicles. Si la exposición es laboral se recomienda usar un adecuado equipo de contra la protección de inhalación de gases tóxicos, humos, etc. Si a pesar de estas medidas continúan los síntomas o se vuelven mas severos se debe recomendar el retiro permanente del estimulo nocivo. D: ORGANIZACIÓNDOCUMENTOSCALIDAD/PROTOCOLOSMEDICOS/EPOC.DOC – HO-PC-004 VERSION 1

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Rehabilitación pulmonar. La terapia respiratoria esta indicada en todos los pacientes incluyendo el EPOC leve consiste en aceleración de flujo. Actividad fisica.



Terapia de fortalecimiento de extremidades superiores y cintura escapular en todos los pacientes en especial estadios II, III y IV el ejercicio se recomienda entre 10 a 45 min idealmente debe ser guiado y utilizando el 50% de la capacidad máxima del paciente para tolerar adecuadamente. (1) (8) (11)

4.2 FARMACOLÓGICO 4.2.1 EPOC estable El tratamiento farmacológico se utiliza para controlar los síntomas, prevenir su aparición, reducir la severidad y frecuencia de las exacerbaciones mejorar la calidad de vida y aportar tolerancia al ejercicio. El tratamiento farmacológico no modifica la progresión de la enfermedad. Este se implementara paulatinamente dependiendo de la clasificación y severidad de la enfermedad y los síntomas que presente. Tabla 2. Tratamiento de la EPOC según la severidad

En cualquiera de los estadios

I: EPOC Leve

II: EPOC Moderado

III: EPOC Severo

IV: EPOC Muy Severo

Disminución de los factores de riesgo. Broncodilatadores de corta acción a necesidad. Si esta dentro de las posibilidades del paciente aplicar vacuna contra la influenza. Broncodilatadores de corta acción a necesidad.

Todo lo anterior mas Tratamiento regular con broncodilatadores de corta acción o adicionar uno o mas broncodilatadores de larga acción. Rehabilitación pulmonar. Todo lo anterior mas glucocorticoides inhalados si existe respuesta clínica o existen exacerbaciones frecuentes con respuesta a los mismos. Todo lo anterior mas oxigenoterapia a largo plazo. Considerar tratamientos quirúrgicos.

Adaptado de (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) (GOLD 2007) Broncodilatadores de corta acción Disponibles en nuestro medio (salbutamol, terbutalina, ipratropio, teofilina, aminofilina)     

Son la terapia central del tratamiento sintomático del EPOC Se prefiere la terapia inhalada La elección entre uno y otro depende de la disponibilidad y la respuesta individual en cada paciente. Se prescriben a necesidad o con horario para reducir o controlar los síntomas Los broncodilatadores de larga acción son mas efectivos D: ORGANIZACIÓNDOCUMENTOSCALIDAD/PROTOCOLOSMEDICOS/EPOC.DOC – HO-PC-004 VERSION 1

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Las combinaciones pueden llegar a ser más efectivas y disminuyen las reacciones adversas que por si solos tienen uno u otro. En el uso de medicamentos inhalados se recomienda la adaptación de dispositivos como son las inhalocámaras para aumentar la efectividad del mismo.

Beta2 agonistas Relajan el músculo liso de las pequeñas vías aéreas. La terapia oral tiene menos efectividad y produce mayores efectos adversos. RAM: Taquicardia, potencialmente pueden producir trastornos del ritmo en pacientes predispuestos esto es raro con la terapia inhalada tremor a dosis altas. Hipokalemia especialmente asociado a diuréticos tiazidicos, taquifilaxia hiperglicémia, uso cuidadoso en enfermedad cardiaca. Dosis: Salbutamol IDM 100 y 200 2 puff cada 4 a 6 horas, exceder los 8 a 12 puff en 24 horas (esto no aplica para las crisis) Anticolinérgicos Bloquea la acetil-colina relajando el músculo liso a nivel bronquial. Su efecto es más prolongado que el B2, pero el inicio de la acción es más tardío. RAM: Tos, resecamiento de la boca y alteración del sentido del gusto. En raras ocasiones, taquicardia, glaucoma, prostatismo y obstrucción urinaria. Dosis: Ipratropio: IDM 20 y 40 mcg. 2 puff cada 4 a 6 horas. Algunos pacientes pueden requerir y toleran dosis más altas, p. ej.6 a 8 inhalaciones tres veces en el día. Metilxantinas Su mecanismo de acción es controvertido en el EPOC. Al parecer son inhibidores no selectivos de la fosfodiesterasa y adenosina relajando el músculo liso a nivel bronquial disminuye la fatiga diafragmática y estimula la respiración ante la hipoxia. RAM: La toxicidad es dependiente de la dosis por un estrecho rango entre la dosis terapéutica y la toxica. Desarrollo de arritmias auriculares y ventriculares potencialmente fatales, convulsiones en pacientes con historia de epilepsia, cefaleas, nauseas, insomnio, entre otros. Dosis: Presentación Teofilina tab 125 y 300 mg comenzando con dosis bajas, 200 mg cada 12 horas, que se van ajustando de acuerdo con la respuesta clínica. La aminofilina se prefiere en las crisis. Figura 1.

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Uso clínico de los broncodilatadores

Diagnostico confirmado o alta sospecha

Síntomas intermitentes (tos, sibilancias, aumento, de disnea)

Inhaladores de corta acción beta agonistas o anticolinérgicos a necesidad o con un horario laxo

Persistencia de los síntomas (disnea, y despertares nocturnos.)

Inhaladores de acción prolongada o de corta acción con horario o combinarlos

No Respuesta? si Combinar la terapia anterior con glucocorticoides inhalados

No rta o efectos adversos? si

Agregar Teofilina oral

Tomado de Standars for thr Diagnosis and Management of Patients whit COPD (American Thoracic Society) (European Respiratory Society)

Glucocorticoides Básicamente los glucocorticoides actúan sobre la cascada de inflamación disminuyendo la respuesta inflamatoria. El uso de corticosteroides en EPOC no es tan dramático como en el asma por esto tiene indicaciones específicas. RAM: Candidiasis oral (esta se puede evitar con enjuagues después de la inhalación). Puede llegar a aumentar el riesgo de neumonía. Disminuye la mineralización ósea pudiendo precipitar fracturas. Miopatias, disminución de la masa muscular. Hipertensión. Cushing. Osteoporosis. Glucocorticoides inhalados D: ORGANIZACIÓNDOCUMENTOSCALIDAD/PROTOCOLOSMEDICOS/EPOC.DOC – HO-PC-004 VERSION 1

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Tienen como indicaciones las etapas III severa o IV muy severas de la EPOC, disminuyen frecuencia y severidad de las exacerbaciones. Dosis: Beclometasona IDM 50 mcg. 200Mcg/día aumentar hasta 1800Mcg/día divididos en 2 a 4 dosis Nota: La inhalocámara aumenta la efectividad de el medicamento. Glucocorticoides orales Los esteroides orales no se indican a largo plazo ya que aumentan sus reacciones adversas, como la predisposición a infecciones entre otras, por esto su uso se prefiere en las exacerbaciones. Otros Medicamentos. Antibióticos: Su uso continuo como profiláctico no esta indicado, ya que la principal causa de exacerbaciones es el origen viral o por poca adherencia al tratamiento, por el contrario aumenta la resistencia antibiótica. El tratamiento antibiótico esta indicado solo cuando existe evidencia de infección activa y tiene indicaciones precisas. Mucolíticos: (ambroxol N-acetil-cisteína) su uso es controvertido en algunos estudios muestran una pequeña disminución de las exacerbaciones pero los resultados aun no son concluyentes. Podría agregarse alguno de estos agentes a pacientes que tienen producción de esputo grueso y viscoso esto con una previa exclusión de sobreinfección. Antitusivos: La tos es un mecanismo de defensa sea cual sea la condición del paciente por esto eliminar este mecanismo puede traer complicaciones como aumento de la disnea y sobreinfecciones.

Oxigenoterapia A demostrado aumentar la sobrevida de los pacientes con EPOC, mejora las condiciones hemodinámicas y hematológicas, la tolerancia al ejercicio, mecánica pulmonar y capacidad intelectual, es uno de los principales pilares en el manejo de los pacientes con EPOC estadio muy severo IV, con insuficiencia respiratoria crónica: PaO290 Dosis: 3L/MIN X CÁNULA X 15 HORAS/DÍA Ref: (1) (3) (4) (6) 4.2.2 Exacerbaciones EPOC La exacerbación es un cambio en el curso natural de la enfermedad que va más allá de la variabilidad diaria normal de la disnea, tos y/o expectoración. Es de carácter agudo y puede requerir un cambio en la medicación. Las causas más comunes son: infecciones en su mayoría virales pero también bacterianas o por otro tipo microorganismos no solo a nivel pulmonar sino también en cualquier nivel del organismo, contaminación ambiental, desequilibrio hidroelectrolítico, descompensación de otras enfermedades de base (DM, ICC, etc) y en un tercio de los casos la causa es desconocida. Anamnesis D: ORGANIZACIÓNDOCUMENTOSCALIDAD/PROTOCOLOSMEDICOS/EPOC.DOC – HO-PC-004 VERSION 1

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Intentar aclarar la severidad, estadio y funcionalidad previa del paciente. Duración del paciente sin aparición de síntomas Numero previo de exacerbaciones y hospitalizaciones Comorbilidades Régimen farmacológico actual

Manifestaciones clínicas El incremento de la disnea es el síntoma cardinal aunque se pueden presentar otros como, sibilancias, opresión torácica, incremento de la tos y de la producción de esputo, cambio en la coloración y/o la consistencia del esputo, fiebre. Inespecíficas: taquicardia, malestar, insomnio, fatiga, depresión, confusión mental, disminución de la tolerancia al ejercicio. Aparición de nuevas imágenes radiológicas. Signos de severidad       

Uso de músculos accesorios Respiración paradójica Incremento o aparición de cianosis central Desarrollo de edemas periféricos Inestabilidad hemodinámica Signos de falla cardiaca derecha Disminución del estado de conciencia

Estudio paraclínico en el paciente con exacerbación de EPOC 

Pulsioximetría: Es elemento mas útil para saber si el paciente necesita O2 suplementario en su crisis lo ideal es mantener una sat por encima de 90% con iniciando con sistemas de bajo flujo y de ser necesario utilizar sistemas de alto flujo

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Gases arteriales: PaO255%) o anemia precipita complicaciones y afecta pronostico de la enfermedad. Diagnosticar el cor. pulmonar: signos como ingurgitación yugular o edema de miembros inferiores son altamente sugestivos de esta patología. Se debe apoyar en ayudas diagnosticas para aseverar esta complicación



Monitorización de la farmacoterapia y otros tratamientos médicos En visitas subsiguientes ese debe de averiguar sobre los medicamentos que el paciente esta consumiendo, adherencia a los mismos que tenga una técnica inhalatoria efectiva

Medicamentos que esta usando (dosificación uso aumento y frecuencia) “que lleve los medicamentos a la consulta y muestre como los usa, problemas con la obtención de los medicamentos, si los medicamentos han controlado sus síntomas, especialmente con los inhaladores que aprenda método fácil de medir cantidad del medicamento. 

Monitorización de las exacerbaciones   



Vigilar y preguntar por visitas a urgencias Presentación durante el tiempo y severidad de los síntomas Cuales son las causas que cree que han precipitado el aumento de los síntomas

Monitorización de comorbilidades

Enfermedad cardiaca, carcinoma bronquial, osteoporosis, depresión, artritis, diabetes reflujo gastroesofagico, HTA, entre otras. Todas las patologías deben de ser adecuadamente tratadas y controladas para mejorar la calidad de vida y evitar la descompensación y muerte por cualquiera de estas patologías (1) (2) (3) 10. CRITERIOS DE REMISION D: ORGANIZACIÓNDOCUMENTOSCALIDAD/PROTOCOLOSMEDICOS/EPOC.DOC – HO-PC-004 VERSION 1

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Indicaciones de hospitalización en III nivel     

Necesidad de soporte ventilatorio. Comorbilidades significantes descompensados simultáneamente: infarto de miocardio, deterioro del estado mental, alteraciones metabólicas. Complicación respiratoria: Neumotórax, neumonía severa, sepsis, hemoptisis, arresto respiratorio, derrame pleural masivo. Necesidad de cirugía mayor durante la exacerbación. No mejoría en las primeras 24 de tratamiento.

Indicaciones de ingreso a cuidados intensivos  Disnea severa (> 35 x min) después del manejo inicial  Cambios en el estado mental  Hipoxemia severa a pesar de O2 y tratamiento medidas inicial  Necesidad de ventilación mecánica  Inestabilidad hemodinámica (1) (2) (3) (11) 11. ALERTAS FARMACO TERAPEUTICAS Cirugía (reducción pulmonar, bulectomia) Medicamentos para el hábito de fumar (bupropion agonistas de la nicotina) Tratamiento suplementario con alfa 1 antitripsina Anticuerpos contra el TNF alfa (necrodomil) (1) (2) (3) 12. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) (GOLD 2007) 2. (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) (GOLD 2006) 3. Standars for thr Diagnosis and Management of Patients whit COPD (American Thoracic Society) (European Respiratory Society) 4. Acute Exacerbations Of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (NEJM 2002) 5. SEGUNDO CONSENSO MEXICANO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EPOC Edición especial del INER y de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax, abril de 2003 6. Guias ISS ASCOFAME 7. Harrison 16Ed. Principios de Medicina Interna Edición en Español 8. Diagnostico y manejo integral del paciente con EPOC. 2da EDICIÓN (editorial medica panamericana) Horacio Giraldo Estrada, MD. 9. Management of Chronic ObstructivePulmonary Disease current concepts N Engl J Med 2004;350:268997. 10. Fundamentos de Farmacologia en Terapeutica cuarta edicion (CARLOS ALBRTO ISAZA, GUSTAVO ISAZA, JESUALDO FUENTES G. TULIO MARULANDA) 11. Diagnostico y manejo integral del paciente con EPOC segunda edicion (Horacio Giraldo Estrada). 12. GUÍA DE MANEJO EXACERBACIONES DE LA EPOC URGENICAS MEDICINA DEL ADULTO Diciembre 2006 Hospital Universitario San Jorge 13. CAPÍTULO XX Exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica – EPOC Rafael Acero Colmenares, MD Medicina Interna, Neumología Jefe de Neumología Fundación Santa Fe de Bogotá D: ORGANIZACIÓNDOCUMENTOSCALIDAD/PROTOCOLOSMEDICOS/EPOC.DOC – HO-PC-004 VERSION 1

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