Historia y filosofía de la medicina Rev Sanid Milit Mex 2016;70:405-411.

Escorbuto: evolución médica a través de una patología

Loose-Rojo B Tte. Corb. SSN. MC. Discente de la maestría en Salud Pública. Escuela Militar de Graduados de Sanidad.

RESUMEN El escorbuto ha sido una de las enfermedades no infecciosas que más víctimas ha cobrado en la historia, inclusive entre los años de 1500 a 1800 mató a más marineros que el resto de los peligros de dicha época en conjunto. Aquí se expone la evolución médica a través de esta singular patología con un enfoque antropológico. La singularidad de ser una enfermedad descrita en los albores de la Grecia clásica y que se sigue presentando aún en nuestros días permite ver cómo el ser humano ha dado explicación a las enfermedades y al escorbuto en particular según su contexto histórico y social. Palabras clave: escorbuto, avitaminosis, vitamina C, ácido ascórbico, antropología médica.

Scurvy: medical evolution trough a pathology ABSTRACT Scurvy has been one of the most deadly non transmittable sicknesses in history, between the years of 1500 an 1800 it killed more sailors than all of the hazards put together of the time. In the following text we will approach the medical evolution trough these singular sickness with an anthropological perspective. The uniqueness of this pathology is that it was described in classical Greece and still present today, therefore gives us the opportunity of studying the different explanations given by humanity to sickness in general, and scurvy in particular at any given time and social context. Key words: Scurvy, avitaminosis, vitamin C, ascorbic acid, medical anthropology.

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Recibido: 29 de junio 2016. Aceptado: 9 de agosto de 2016.

Correspondencia

Tte. Corb. SSN. MC. Bernardo Loose Rojo Escuela de Posgrados en Sanidad Naval Virgilio Uribe 1800 puerta 6A, Col. Alianza Popular Revolucionaria 04800, Ciudad de México [email protected]

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ANTECEDENTES La historia del escorbuto es de gran utilidad, su evolución involucra muchos conceptos modernos que en su momento lograron un avance en la comprensión de las enfermedades, revolucionaron la sociedad occidental y los paradigmas que la regían. Esto fue posible por una curiosa conjunción, la población más afectada fue la gente de mar, este subgrupo social se ha caracterizado por un nivel cultural (saber leer y escribir) superior a sus contrapartes de tierra,1 lo que permitía un análisis del problema con un enfoque bastante avanzado, independientemente de la época en que se realizaba. Las cuestiones antropológicas actuales como: ruptura de paradigmas (rechazo a la teoría humoral), multiculturalidad-interculturalidad (europeos interactúan con otras culturas no occidentales en busca de una cura, enriqueciendo ambas partes en otros sentidos no necesariamente médicos), e integración en ambientes geográficamente y sociopolíticos diversos, son términos y actitudes que hoy se consideran aceptadas y por demás normales; sin embargo, hace quinientos años definitivamente no eran la norma. En el presente artículo conoceremos cómo el hombre, dentro de su entorno social, hizo frente a un problema biológico como el escorbuto; esta afección, en particular, permite un estudio detallado de la evolución del hombre occidental, su forma de percibir y explicar el mundo que lo rodea a través de algo que siempre ha acompañado a la humanidad: la enfermedad. El escorbuto es una enfermedad de relativa baja prevalencia general, con predominio en ciertos subgrupos en particular. Especialmente afecta a toda persona con alguna deficiencia alimenticia, insuficiencia renal, así como a los fumadores, pero incluso con estos factores de riesgo es poco probable su presentación. En lactantes es conocida como enfermedad de Barlow; su presentación es diferente a la de los adultos, caracterizándose por dolor en las extremidades

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y un antecedente de alimentación con leche en polvo de baja calidad. Clínicamente su inicio es insidioso, con sintomatología general, depresión y debilidad; en su etapa más avanzada el cuadro se torna florido con hemorragias, encías sangrantes, petequias, púrpura y cicatrización anormal de las heridas. El estadio terminal se caracteriza por edema, oliguria, neuropatía, hemorragia intracerebral y muerte.2 La deficiencia de vitamina C es la causa del escorbuto. Hoy esto ha sido ampliamente comprobado; sin embargo, el proceso que ha llevado a cabo la humanidad para entender esta enfermedad es fascinante. Pocas patologías son tan emblemáticas para la ciencia médica por su importancia; por ejemplo, inauguró los estudios basados en evidencia,3 está presente en el protagonista de uno de los libros más famosos de la lengua española: El ingenioso Don Quijote de la Mancha;4 ha sido objeto de estudio por cuatro científicos galardonados con el premio Nobel,5 hasta la fecha es una patología mortífera que ha azolado al hombre matando a más marineros entre los años 1500 a 1800 que todos los peligros de la época en conjunto (entiéndase: balas, ahogarse, otras enfermedades, etc.)6 y por desgracia sigue afectando a la raza humana.7 La primera descripción del escorbuto data de unos 1500 años antes de Cristo, la podemos encontrar en el papiro de Ebers y su curación ya se relaciona con la ingesta de ciertas frutas y vegetales.6 En el año 360 a.C. fue Hipócrates quien describió la enfermedad y propuso su etiología con base en la teoría humoral, relacionándolo con la ingesta de “aguas muy frías”, “crudas” o “turbias” que causaba un tipo de tumor en el hígado o en el bazo.8 Es importante mencionar que hasta el siglo XVI la navegación era primordialmente de cabotaje, por lo que el escorbuto era más común en tierra que en la mar, se relacionaba con ciudades sitiadas o en puestos de avanzada con pobres condiciones salubres. Durante el Imperio Romano se menciona en

Loose-Rojo B. Escorbuto

varias ocasiones al escorbuto, fue Tácito quien hizo una florida descripción de la patología y la mencionó como causa de la derrota de un ejército germano a orillas del río Rhin, por parte de las tropas imperiales, refiriendo bajas de hasta una tercera parte en las filas bárbaras por causa de esta patología.8 Durante la Edad Media el escorbuto no se diferenciaba clínicamente de otras avitaminosis y se mencionó como causa del fracaso de la expedición liderada por Thorstein a Groenlandia. Durante la séptima cruzada fue el escorbuto factor decisivo en la derrota militar de los cristianos en Egipto, lo que desató una rebelión masiva de los estratos populares de la sociedad feudal francesa que culminó en una enorme agitación social.8 El fin de la Edad Media se ve inaugurado con dos viajes transoceánicos que cambiarían el curso de la humanidad. El primero de estos viajes fue realizado por el almirante Cristóbal Colón, quien buscando una ruta a la India llegó en el año 1492 a lo que hoy en día se conoce como América. En este viaje, que duró poco más de siete meses, no hubo bajas por escorbuto, la explicación lógica de esta situación es que hubo múltiples escalas con reposte de víveres frescos, evitando así la avitaminosis entre su personal. El segundo de estos viajes lo realizó Vasco da Gama, quien logró llegar a las costas de la India. En el viaje de ida su tripulación cayó víctima del escorbuto y posterior a recomendación por parte de mercaderes moros, inició un tratamiento a base de cítricos frescos con una recuperación espectacular, en el tornaviaje se presentó la misma patología, más no se tuvo acceso a la antes descubierta cura, muriendo gran porcentaje de la tripulación; los marinos portugueses habían descubierto la cura antes de saber la causa de su enfermedad.9 En el año de 1553 el explorador Jacques Cartier, por orden del rey de Francia, zarpó en busca de una ruta por la parte norte del continente americano, sorprendido por el invierno cerca de lo que actualmente es la ciudad de Quebec, decidió pasar la temporada

en esta región inhóspita, pronto su tripulación cayó víctima del escorbuto, de los ciento diez integrantes solamente tres se encontraban en condición de trabajar. Un curandero de la tribu local, al ver el sufrimiento de los exploradores les recomendó preparar un brebaje a base de hojas de una conífera (muy posiblemente la Tuya del Canadá), lo que permitió una recuperación impresionante por parte de los marineros.10 Una de las rutas comerciales más lucrativas de la historia fue el Galeón de Manila, también conocido como la Nao de China, puente comercial que unía Nueva España con Filipinas. Dicha ruta marina se inauguró en el año de 1565, gracias al descubrimiento de las corrientes marinas que permitían el “tornaviaje” o el regreso a las costas americanas, así como por el uso estandarizado del jugo de cítricos como tratamiento y medida preventiva para el escorbuto por parte de los médicos novohispanos, quienes a diferencia de sus contrapartes europeos, que solo recibían influencia de las facultades, también lo hacían de la antiquísima tradición curandera de los pueblos indígenas.9 A pesar de la abrumadora experiencia que apuntaba a los cítricos como cura y prevención del escorbuto, la práctica universal en esta época para su cura era respirar el “revitalizante aire de la tierra”, dejando la alimentación en un segundo plano.11 Es así como llegamos a mediados del siglo XVIII, con una comunidad científica envuelta en un paradigma fundamentado hacía más de 3200 años, el cual basaba su comprensión del cuerpo humano como un microcosmos en constante interacción con los “aires”, “aguas” y “lugares”. Dicha explicación resultaba insuficiente para una comunidad relativamente bien ilustrada, con un sagaz sentido de la observación (como la gente de mar), que entre otras cosas percibía que el escorbuto no era una patología en la cual hubiera pérdida de la homeostasis de los humores, pues se curaba con raciones frescas y contacto del enfermo con la tierra.11 No fue sino hasta el año de 1747, con la guerra de Sucesión Austria-

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ca de telón de fondo, que James Lind (cirujano naval al servicio de la marina inglesa) realizó el primer estudio controlado, prospectivo, que se conoce.12 Se seleccionaron doce marineros con una evolución similar, todos con el diagnóstico de escorbuto y se les dividió en grupos de dos recibiendo diferente tratamiento cada grupo, a una de las parejas se les administraron dos naranjas y un limón por solamente seis días mostrando curación de su padecimiento, contrario al resto de enfermos que recibieron el tratamiento estándar, que consistía en cidra, vinagre, agua de mar y elixir de vitriolo (hoy conocido como ácido sulfúrico) por dos semanas, pero en este grupo todos murieron.9 Con base en su experiencia, en el año de 1757, el Dr. Lind publicó sus experiencias con el título de Tratado sobre Escorbuto, con el que revolucionó el mundo científico, pues dicho tratado no solo describía la experiencia de su autor, también citaba trabajos previos sobre el tema desde la antigüedad hasta la fecha de publicación; dos errores se le pueden adjudicar a este autor: el primero, que olvidó mencionar la obra del Dr. Woodwall (El Ayudante de Cirujano, publicada en 1617), donde hay una clara recomendación de equipar los barcos con jugo de limón como prevención del escorbuto; el segundo fue no mencionar los libros de autores no médicos, principalmente aventureros y marinos, donde claramente se recomiendan cítricos en las expediciones marítimas.9 Gracias a las observaciones de este médico naval, poco a poco el escorbuto dejó de ser una enfermedad temida entre las tripulaciones y ejércitos, como lo demuestra la comparación de las circunnavegaciones antes y después del descubrimiento del zumo de limón como medida preventiva contra el escorbuto (Cuadros 1 y 2).10 Oficialmente, el Almirantazgo británico tardó hasta el año de 1795 (un año después de la muerte del Dr. Lind) para ordenar el llevar zumo de cítricos a bordo de los buques de guerra in-

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gleses.13 Se ha estimado que el retraso de dicha política fue factor decisivo para la pérdida de las colonias inglesas en el norte de América (hoy los Estados Unidos de América), pues debido a las enfermedades no se pudo mantener un bloqueo efectivo sobre los puertos sublevados por parte de la marina británica. Cabe mencionar que durante dicho enfrentamiento fue la primera vez que se utilizó un método cuantitativo estandarizado para registrar las bajas en los buques ingleses que participaron en el conflicto.9,14 Los Estados Unidos de América no son el único país que debe, al menos en parte, su independencia de las metrópolis europeas al escorbuto; todos los países latinoamericanos, en mayor o menor medida, se vieron afectados por dicho padecimiento; por citar un ejemplo, la rendición de la fortaleza de San Juan de Ulúa obedeció más a los estragos causados por el escorbuto, que al daño causado por las balas de los insurgentes mexicanos.15 Con el inicio del siglo XIX el escorbuto comenzó a descender como patología de navegantes, factores económicos como el advenimiento de buques a vapor o a los revolucionarios diseños de veleros cada vez más veloces, permitía travesías más cortas en el caso de los veleros y para los vapores, entradas constantes a puerto con la finalidad de repostar carbón junto con otros suministros como frutas y vegetales frescos. Curiosamente el escorbuto se convirtió en una enfermedad de tierra, durante la Guerra Civil norteamericana (1861-1866) resultaba más fácil y barato armar que alimentar a los combatientes de ambos bandos, lo que se traducía en falta de vitamina C, alarmante en las tropas y campos de prisioneros.16 En las exploraciones árticas del último cuarto del siglo XIX, el escorbuto volvió a hacerse presente en buques y tripulaciones, por lo que el almirantazgo británico perdió la fe en el jugo de limón. La razón aparente fue el uso de jugo de lima en vez del jugo de limón (el primero pierde gran parte de su vitamina C al hervirse para ser enlatado),9 abandonando así la

Loose-Rojo B. Escorbuto

Cuadro 1. Pérdida de hombres y barcos en las circunnavegaciones de 1519 a 1711.11 Integrantes

Expedición

Inicio/regreso

Mortalidad

Buques Inicio/regreso

Porcentaje de pérdida

Magallanes / Elcano (1519-1522)

275/39

86%

5/1

80%

Loaísa (1525-1536)

450/9

98%

8/0

100%

Drake (1577-1580)

164/56

66%

5/1

80%

Van Noort (1598-1601)

248/45

82%

4/1

75%

Le Maire-Schouten (1615-1617)

87/21

76%

2/0

100%

Dampier (1703-1711)

183/18

90%

2/0

100%

1939/743

93%

5/6

83%

Anson (1739-1748)

Cuadro 2. Mortalidad en las circunnavegaciones posterior al desastre del almirante Anson.11 Expedición

Hombres

Muertes

Mortalidad

153

6

3.90%

Wallis-Carteret

240

31

12.90%

Bougainville

200

7

3.50%

Cook (I)

96

40

41.70%

Cook (II)

232

6

2.60%

Byron

práctica de dotar las embarcaciones con jugo de cítricos, siendo necesarios otros cuarenta años para esclarecer la causa del escorbuto. Al iniciar el siglo XX una vez más el escorbuto se presentaba en aventureros. En 1899 todos los integrantes de la expedición antártica a bordo del “Bélgica” desarrollaron escorbuto y solo curaron posteriormente a la ingesta de carne fresca de foca y pingüino, cuestión que se repitió en 1902 con el personal del Capitán Robert Scott. Shackleton, a pesar de no alcanzar el polo sur en su segunda expedición (1916-1917), no perdió un solo hombre por escorbuto; logro excepcional si consideramos que solo unos años antes, durante su primera expedición, se sufrió de escorbuto, presentando casos muy severos e incluso la muerte de algunos tripulantes. Durante el segundo viaje de sir Shackleton, el cirujano a

bordo ya tenía noción de lo que posteriormente se llamó “vitaminas”, por lo que a pesar de todo lo sufrido por los aventureros, no desarrollaron formas severas de escorbuto.9 Al iniciar la Primera Guerra Mundial, para desgracia de soldados, marinos y civiles, el mundo médico en general sabía casi lo mismo que a principios del siglo XVI sobre la deficiencia de vitamina C y otros nutrientes, lo que causó un gran porcentaje de bajas en todos los frentes. Por citar un ejemplo, el ejército de Nueva Zelanda fue derrotado en gran medida a las raciones deficientes en vitamina A y C, lo que generó gran número de bajas por escorbuto en sus filas.17 Durante este periodo comenzó a tomar fuerza la investigación respecto a las vitaminas, con las investigaciones del bioquímico Casimir Funk, quien acuña el término “vitaminas” al referirse a las aminas vitales, posteriormente se comprobó que no son aminas pero el nombre se mantuvo.18 En el año de 1928 fue descrita la sustancia “acuasoluble C” por Holst y Frolich, con propiedades antiescorbúticas, siendo más adelante el Dr. Albert Szent-Györgyi quien investigó la oxidación celular y describió el ácido hexurónico (hoy conocido como ácido L-ascórbico), que posteriormente se nombró vitamina C. Este descubrimiento lo hizo acreedor del premio

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Nobel de medicina en 1937,18 en ese año también el premio Nobel de química fue otorgado al químico Sir Walter Norman Haworth, por haber descubierto la manera de manufacturar la vitamina C para su distribución en masa. Una vez más, en 1938 la humanidad conoció la tragedia de la guerra a escala mundial con el inicio de la Segunda Guerra Mundial; dado los avances antes mencionados, no hay reportes de escorbuto salvo algunos corsarios alemanes que debían pasar largos periodos navegando; sin embargo, los casos fueron leves. En 1950 el químico Tadeus Reichstein fue galardonado también con el premio Nobel de Medicina, por mejorar la síntesis del ácido ascórbico al volver su molécula más estable, lo que abarató de manera considerable su producción permitiendo su uso terapéutico.19 En 1953 una vez más, la vitamina C es objeto de estudio de una investigación merecedora del premio Nobel, en esta ocasión se estableció su relación con la cicatrización por parte del Dr. Linus Pauling.20 Más de 3500 años después de su descripción y con la posibilidad de un tratamiento a un bajo costo, el escorbuto sigue presente en la humanidad; por ejemplo: durante el conflicto de los Balcanes, a principios de los noventa, hubo reportes de escorbuto en los campos de refugiados.21 Lo mismo sucede actualmente en Afganistán, donde hay reportes que indican una afección de hasta el 10% de la población nacional. Una gran lección que debemos aprender del escorbuto es la necesidad de convertir el conocimiento teórico en algo práctico. En este caso fueron necesarios más de dos siglos para que el descubrimiento del Dr. James Lind fuera generalizado; este retraso costó muchas vidas humanas, actualmente hay estudios que reportan un promedio de 17 años para convertir investigaciones médicas en recomendaciones clínicas, un tiempo demasiado largo para medidas que potencialmente pueden salvar muchas vidas.22

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Es necesario no perder de vista la importancia histórica del escorbuto por sus aportes a la ciencia en metodología, hombres brillantes y muchas vidas de valientes aventureros que cambiaron la forma de interpretar el planeta en el que vivimos. Grandes fueron los avances de la humanidad a través del escorbuto: ayudó a derrumbar la teoría humoral permitiendo el nacimiento del método científico, fue precursor en el establecimiento de relaciones entre las sociedades occidentales y el resto de las culturas en un ambiente de igualdad y en lo histórico-social fue factor detonante para movilizaciones sociales afectando procesos emancipadores de diferentes naciones. En la actualidad el personal de sanidad militar o naval es probable que se encuentre poco familiarizado con el escorbuto; sin embargo, se debe mantener una alta sospecha diagnóstica en casos donde se presentan los factores de riesgo mencionados en el inicio del artículo. Dentro de nuestras tareas se encuentra la de auxiliar a la población en situación de extrema necesidad como: huracanes, terremotos, climas extremos y otros fenómenos naturales o de inestabilidad social, donde aún es posible encontrar los ambientes necesarios para el desarrollo de enfermedades carenciales, y aunque el escorbuto como fase terminal clínica es poco común, existen reportes de hipovitaminosis C importantes. Para el caso de los Estados Unidos de América en los años 2003 y 2004, la Encuesta Nacional en Salud y Nutrición (National Health and Nutrition Examination Survey) reportó una prevalencia de deficiencia de vitamina C moderada en el 13.7% de los individuos de clase media y severa para el 7.1% de dicho estrato socioeconómico;23 en Gran Bretaña, para el año 2008, en una encuesta realizada a personas de bajos recursos se encontró una prevalencia de hipovitaminosis C severa del 25% para los hombres y 16% en las mujeres, con un 20% adicional que presentaban deficiencia moderada de vitamina C.24

Loose-Rojo B. Escorbuto

Los datos anteriores hacen énfasis en la importancia por parte de los integrantes de los servicios de sanidad a nivel operativo de mantener el escorbuto como un diagnóstico diferencial en ámbitos de carencias nutricionales y a nivel antropológico permite estudiar cómo la enfermedad ha tenido un papel importante en el desarrollo de las sociedades humanas y su cosmovisión.

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