6/2016

ESCUELAS DE LA COMUNIDAD CLARKE FORMA DE SERVICIO DE COMIDAS OPCIONAL – Las opciones de comida de su familia Es una meta del Servicio de la Comida de las Escuelas de la Comunidad Clarke proveer a cada niño en nuestro Sistema escolar con comidas deliciosas y nutritivas los cuales enriquezcan su habilidad de concentrarse en el trabajo importante de crecer y aprender. Es siempre la opción de cualquier familia el mandar a su niño a la escuela con comida de su casa. Nuestro servicio es con la intención de proveerle a usted y a su niño con opciones acerca de que comer en la escuela, y para ayudar a las familias ocupadas a llenar las necesidades de sus niños. Por favor complete esta forma que nos dejará sabe como le gustaría a su familia hacer lo de las comidas de sus niños.  Escriba solo un cheque por familia.  Los estudiante teclearán su número de comida individual que está en la tarjeta cuando compren comidas  Los estudiantes NO PUEDEN compartir su número de comida con otros. Nosotros estamos pidiendo a usted que incluya su dirección electrónica (e-mail) también la dirección de la casa en esta forma. Si usted tiene email le notificaremos acerca de su cuenta bajo balance positivo o balance negativo . Este es un esfuerzo por mantener los costos razonables. Vaya a “Quick Links” en la página Clarke www.clarke.k12.ia.us y click “Parent Access – Infinite Camput” y entre para ver el balance en su cuenta.

Opciones de Selección de Comidas

“Tray Only” = El estudiante PUEDE comprar comida llamada “tray” solamente y NO cosas adicionales son permitidos en la compra con su tarjeta de comida/número. O "A-La-Carte" = El estudiante PUEDE comprar comida llamada “tray” y/o “A-La-Carte” cosas con su tarjeta de comida. Marcando “a-la-carte” significa que sus estudiante en la secundaria o preparatoria podrían escoger cualquier comida que ellos quieran con la tarjeta que tiene su número de comida. Si usted califica para comida gratis o reducida pero escoge “a la carta” usted pagará por las cosas que los estudiantes escojan “a la carta”. La comida gratis o reducida es “Tray Only”. Desayuno $1.75 Comida en la Esc. Primaria $2.30 Comida en Esc. Secundaria o Prep. $2.40 Por favor escribe Grado. Estudiante

MARQUE UNO Tray Only A-La-Carte

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Por favor escriba ( no letra pegada)

E-mail dirección electrónica: _____________________________________________________________________________________________________ Escriba los nombres de los Padres ___________________________________________________Teléfono: _____________________________________ Dirección____________________________________________________________________________________________________________ No se permiten compras a –la –carta en cuentas que tengan un balance de cero o negativo. En el momento de la venta un sandwich alternativo y leche se le dará al estudiante(s) con un balance NEGATIVO y 90¢ será cargado a la cuenta. No se permitirán otros cargos solo los 90¢ por el sandwich alternative una vez que la cuenta alcance un balance NEGATIVO. Yo, el que firma, entiendo que ésta no es una cuenta de crédito y estoy de acuerdo en mantener la cuenta de comidas pagada. Firma: __________________________________________________________________________ Fecha: _____________________ Los padres pueden cambiar sus opciones de “tray only” / “a-la-carte” completando una nueva . Sólo llame a 342-4969 para una nueva forma o baje la forma de la página: www.clarke.k12.ia.us Por favor regrese esta forma a: Clarke Community School District 802 N Jackson Osceola, IA 50213

Clarke Community Schools Authorization to Release School Records Name of Previous School: ___________________________________________________________________________________________ Address: _____________________________________________________________________________________________________________ City: __________________________________________________ State: _______________ Zip Code: __________________________ Phone: _________________________________________________ Fax: _______________________________________________________

The following student(s) attended your school and are presently enrolled in Clarke School District:

Name

Grade

Birth Date

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I hereby authorize the release of any and all transcripts, grades, test records, health and immunization records, psychological evaluations, diagnostic evaluations, remedial records, teacher’s comments, and any Special Education records. Please send records to: [ ] Clarke Elementary School 420 E. Jefferson St. Osceola, IA 50213 P: (641) 342-6320 F: (641) 342-4861

[ ] Clarke Middle School 800 N. Jackson St. Osceola, IA 50213 (641) 342-4221 (641) 342-1528

[ ] Clarke High School 800 N. Jackson St. Osceola, IA 50213 (641) 342-6505 (641) 342-1528

Please fax current schedule, transcript grades, and Special Education records so we may proceed with this student’s schedule before mailed records arrive.

__________________________________________________________________________________________________________________ Parent or Guardian Signature -

Date www.clarke.k12.ia.us

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English Language Learners Registration Addendum

ELL Form

Estimados Padres de ______________________________________________________________________ (escriba todos los nombres de sus hijos quienes están en la escuela) RECORDATORIO: SIEMPRE NECESITAMOS SU NUMERO DE TELEFONO ACTUALIZADO Nombre y telefono del Padre________________________________Madre_____________________________ Anote su horario de trabajo actual Padre________________________________Madre ____________________________ Escriba sus días de Descanso Padre________________________________Madre ____________________________ Circule DOS horarios de su preferencia para tener las Conferencias de Padres y Maestros, se tratará programar la conferencia durante el tiempo que usted escoja Primera conferencia al empiezo del aña escolar en jueves Octubre 27 y martes Nov. 1, 2016. Segunda conferencia a mitad del aña escolar en jueves Marzo 23 y martes Marzo 28, 2017.

Jueves de 3:00-5:00 PM

jueves de 5:00-7:00 PM

jueves de 7:00-8:00 PM

Martes de 3:00-5:00 PM

Martes de 5:00-7:00 PM

Martes de 7:00-8:00 PM

ESCUELAS DE LA COMUNIDAD CLARKE Información del Estudiante 2016 - 2017 Nombre Legal del Estudiante: ________________________________________________________________________________________________________ Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre

Apodo/sobrenombre

Lenguaje primario: ___________________________________________________________________________________ Celular del estudiante: __________________________________________________ Sólo Kindergarten: Fue el estudiante a la prescolar? Sí

Sexo: M F

Grado: ___________________

Fecha de nacimiento: _____ / _____ / _____

No Nombre de prescolar: ___________________________________

Dirección principal: ________________________________________________________________________________________________________________ Ciudad: _____________________________________ Estado ______ Código postal: _________________ Teléfono de casa: ____________________ Relación con el estudiante

TODA la gente viviendo en su casa

Teléfono(s) / Email

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Segunda dirección: ____________________________________________________________________________________________________________________ Ciudad _____________________________ Estado: ______ Código postal: _________________ Teléfono en casa: _____________________________

TODA la gente viviendo en la segunda direccción Relación con el estudiante Teléfonos (s) / Email __________________________________________ ___________________________________ ______________________________________ __________________________________________

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Etnia del estudiante: Es el estudiante Hispano / Latino? (circule uno)

Sí No

(Cultura Hispana / origen, no importa la raza)

Raza del Estudiante: (cheque todas las categorías que apliquen) Si no se marcan categorías entonces se pondrá “blanco” automáticamente [ ] Blanco [ ] Asiático [ ] Negro / Afroamericano [ ] Nativo Hawaiano / Otro Isla del Pacifico [ ] Indio Americano / Nativo de Alaska Migrante: Migrante es definido como estarse moviendo fuera y dentro del estado dentro de los pasados tres años para encontrar empleo en agricultura durante temporadas o estaciones del año. Ejemplos de estos empleos son empacadoras de carne, trabajo en el campo, fábrica de enlatado de vegetales, etc. ______ Sí ______ No

Estado Militar del Padre/ Guardian: (Por favor cheque las cajas que apliquen) [ ] Ninguno [ ] Serviendo en la Guardia Nacional, Reservas, o Militar en Trabajo Activo pero no desplegado (Por favor circule uno) [ ] Serviendo en la Guardia Nacional, Reservas, o Militar en Trabajo Activo y actualmente esta desplegado (Por favor circule uno) [ ] Padre/Guardian fallecido mientras estaba trabajando activo el pasado año.

Por favor continue en la parte de atrás

Contactos de Emergencia: Alguien que no viva en la dirección principal y segunda dirección, con quien el estudiante podría ser entregado y quien podría ser llamado en caso de una emergencia cuando los guardianes no estéen disponibles: Nombre: ______________________________________

Nombre: ____________________________________

Relación con el estudiante: _______________________

Relación con el estudiante: _____________________

Teléfono (s): ___________________________________

Teléfono(s): _________________________________

Nombre: ______________________________________

Nombre: ____________________________________

Relación con el estudiante: _______________________

Relación con el estudiante: _____________________

Teléfono (s): ___________________________________

Teléfono(s): _________________________________

Permisos: 1. Yo doy permiso para que mi niño vaya a los viajes escolares: ____ Sí ____ No 2. Mi niño puede usar el internet cuando se necesite para las clases bajo la estricta supervisión del personal educativo: ____ Sí ____ No 3. Yo doy mi permiso para que mi niño sea entrevistado y/o fotografiado por el periódico escolar, libro escolar, y el periódico local: ____Sí ____ No 4. Yo doy permiso para que la fotografía de mi niño sea exhibida en la página de internet de las Escuelas de la Comunidad Clarke a discrección del Webmaster del Distrito: ____ Sí ____ No 5. Yo doy permiso para mi niño y su foto sea puesta en el internet/u otros medios (como YouTube, etc.) como parte de trabajos de la clase, bajo la supervisión de la maestra, y a la discrección del Director: ____ Sí ____ No Información Adicional del Estudiante: 1.

2.

Está su niño actualmente en un IEP (Plan Individualizado de Educacion) que está recibiendo servicios especiales en un centro de recursos para aprender? Esto puede incluir servicios académicos, físicos, emocionales, terapia del lenguaje, visión, audicione, etc Sí No Está su hijo actualmente recibiendo servicios en ESL (Programa de Inglés como Segundo Idioma) Sí No

3.

Está su niño actualmente en un plan 504 ?

4.

Ha recibido su niño educación en un lugar alternativo: Sistema de corte juvenil, escuela alternativa, tutoria en casa, etc.?

5.

Sí No Está su niño recibiendo o en necesidad de servicios de consultoría, ejemplo: salud mental, droga y alcohol, consultoría de crisis, u otra necesidad? Sí No

6.

Hay alguna circunstancia de salud la cual nosotros debamo s de saber: alergias, medicamento especial, etc.?

7.

Ha tenido su niño problemas con asistencia a la escuela o calificaciones?

Sí Si

No No

8.

Ha sido su niño identificado como estudiante Talentoso y dotado o ha estado envuelto en programas de TAG?

Sí

No

9.

Hay algún problema de custodia, como órdenes de restricción o “no contacto”, etc. que nosotros debamos de saber?

10. Ha sido su niño expulsado de algún otro distrito?

Firma del Padre/Guardian: _____________________________________ O:\VSS\VICKY\Registration\Registration Forms 1617\Student Information.docx

Sí

Sí Sí

No

No No

Fecha: _________________

2016-2017 Student Health Information Student Name (please print):________________________________________________________ Grade ___________ Please check any that apply to your child: ____Diabetes ____Epilepsy/seizures ____Cancer ____Asthma ____Orthopedic Problems _____ heart problems _____ others: __________________________________________ Please list any allergies your child has: ___________________________________________________________________ Please list any other health concerns: ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ I give permission for the school nurse or qualified personnel to give my child the following over-the-counter medication as needed. (all medications would be dosed age/weight appropriately) ____Tylenol ____Ibuprofen ____ Tums ____ Pepto Bismol ____ Cough Drops ____Cough Syrup ____ Benadryl ____anti-diarrheal ____ Menstrual cramp tablets (females) ____ Decongestant Family Doctor and Phone: _____________________________________________________________________________ Family Dentist and Phone: ____________________________________________________________________________ *I have submitted the following forms required by Iowa law for my child to attend public school in Iowa. ALL KINDERGARTEN and NEW students; THIRD grade must have a vision screening; 7th grade TDaP immunization ____ Physical (not including sports physical for MS/HS students)

_____ Vision Screening (K and 3rd)

____ Dental Screening (9th grade students also need this by law) ____ Immunization Records (MUST BE UP-TO-DATE BEFORE ATTENDING SCHOOL)

_____TDaP for 7th grade

The Area Education Agency (AEA) will be conducting hearing screening (K-3, 8th, and new students) to identify students who might have hearing problems that could interfere with their education. I give permission for this screening and understand I will be notified of any negative screening results. ____Yes ____No The I-Smile program will offer dental screening for Kindergarten and 9th grade students (who have not provided screening forms from the dentist office). I give permission for my student to be screened by the I-Smile associate. ____ Yes ____ No Emergency Care Consent (K-12) Every effort will be made to contact the parent/guardian first. I give permission for the staff of Clarke Community Schools to utilize the services of the local ambulance, hospital, and doctor on emergency call for emergency treatment of my child. I will be responsible for any cost involved. ____ Yes ____ No

Signature of Parent/Guardian _________________________________________________Date___________________ (There is room on the back if there is more we need to know about your child) Updated 11/2015

Nurse Notes __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________

Petición de TRANSPORTACION Estudiantes elegibles: Todos en grados de K-6; grados 7-12 Viviendo en Límites afuera de la Ciudad

Cambios Diarios – SOLO PERMITIDOS EN CASO DE UNA EMERGENCIA (ejemplos: accidentes, hospitalización, muerte de un familiar) USTED DEBE DE llamar al supervisor de transportación al 641-3424892. NO SE PERMITEN CAMBIOS POR FIESTAS DE CUMPLEAÑOS O PIJAMADAS, etc. Para leer la complete Póliza Estudiantil de Elegibilidad para Transportación vea la póliza 711.1 en la página de internet de Clarke, www.clarke.k12.ia.us o pida que se la impriman. Desprenda la parte de arriba de la forma y entregue la part de abajo al director de transportación. Corte aquí- - - - - - - - - - - - - Corte aquí - - - - - - - - - - - - - - - Corte aquí- - - - - - - - - - - - - - - - Corte aquí 2016-17 Petición para Transporte Escolar Un estudiante por forma, Nombre (letra de molde) ____________________________

Grado: ____

Nombre del Padre/guardian: ______________________________________ Teléfono: _________________ Dirección: _____________________________________________________ Ciudad:___________________ A.M. Recoger marque uno -

CASA

O

Otra locación nombre. Teléfono, dirección ___ _________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________

P.M. Entrega, marque uno -

CASA

O

Otra locación nombre. Teléfono, dirección ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________

_______________________________________ Firma del Padre/Guardian

__________________________________________ Fecha

OFFICE USE ONLY: AM Bus # _____ Time ___________

PM Bus # ______ Time ___________