ESGUINCE DE TOBILLO (Pablo Llanes D.O.) I. ANATOMIA. BIOMECÁNICA. La articulación del tobillo es de tipo trocleartrosis, es decir, que hay un único grado de libertad en el plano sagital. Posee un solo eje de trabajo, discretamente oblicuo hacia atrás y hacia fuera, lo que permite movimientos de flexión dorsal y flexión plantar. Es una articulación muy congruente, asegurada por los ligamentos laterales y por los músculos periarticulares. Esta articulación se divide en dos:
1.- Tibioperonea: es la extremidad inferior de los huesos de la pierna y forman una mortaja que es delgada transversalmente.. Las dos superficies laterales o maleolares son la interna o tibial y la externa o peroneal.
2.- Astragalina o Espiga Astragalina: va a tener tres carillas articulares: una superior y dos laterales. La carilla superior o polea astragalina, es más ancha por delante que por detrás. No es totalmente perpendicular al eje del cuerpo, está inclinada de atrás a delante y de dentro hacia fuera.

Fig. 1.: Articulación del tobillo

Los medios de unión de esta articulación son: 1. Cápsula articular: se inserta alrededor del cartílago articular, excepto en la parte anterior, tanto en la parte de la tibia como del astrágalo se inserta ocho milímetros más por encima y más por debajo del cartílago. Ligamentos:


Mortaja tibio-peronea: se sitúa entre tibia y peroné manteniéndolos unidos en su posición distal.




Ligamento lateral externo: compuesto por tres fascículos que parten del maleolo externo al calcáneo y al astrágalo. a) Fascículo anterior: también llamado peroneo astragalino anterior. b) Fascículo medio o peroneo calcáneo. c) Fascículo posterior o peroneo astragalino poterior.




Ligamento lateral interno: tiene dos capas: la superior también es llamada ligamento deltoideo, y se inserta en el borde interno y el vértice del maleolo interno y de aquí sus fibras se abren en forma de abanico y terminan en: la

1

cara superior del escafoides cara interna del cuello del astrágalo, en el ligamento calcáneo escafoideo y en el sustentaculum tali .


Ligamento peroneo astragalino calcaneo: es un engrosamiento de la aponeurosis tibial profunda.

El tobillo y el pie poseen una doble función: una función estática, de apoyo en el suelo, y otra dinámica, de propulsión. La amplitud de tales movimientos varia según diversas circunstancias: con la rodilla en extensión, la flexión es de 10º y la extensión de 28º; en posición sentada con la rodilla doblada, la flexión es de 14º y la extensión de 42º; en carga, la flexión es de 33º y la extensión de 45º; durante la marcha, la flexión es de 10º y la extensión de 20º.

II. ESGUINCES EXTERNOS DE TOBILLO. CADENA LESIONAL El esguince del ligamento lateral externo del tobillo se produce por un mecanismo de INVERSIÓN, compuesto por tres movimientos combinados de la articulación tibioperoneo-astragalina: flexión plantar, adducción y supinación. 1 Este mecanismo lesional conlleva a nivel articular: • Compresión de la articulación tibiotarsiana • Desplazamiento anterior y externa del astrágalo en relación a la tibia y anterior respecto al calcáneo. • Varo del calcáneo con cierre de la interlínea articular interna de la subastragalina • Rotación interna del escafoides, provocada por el desplazamiento anterior del astrágalo, que a su vez provoca un descenso del cuboides • Subluxación anterior del peroné La subluxación anterior del peroné y el descenso de la bóveda plantar provocada por el descenso del par cuboides-escafoides supone la aparición de una cadena lesional ascendente que conlleva: • Posterioridad de la extremidad superior del peroné, • Puesta en tensión de los isquiotibiales,

Fig. 2.: Cadena lesional del esguince de tobillo

1

2

• Rotación posterior del iliaco por tracción postero-inferior del isquion. Todo esto crea la existencia de una pierna corta funcional del mismo lado.

III. CLASIFICACIÓN ORTOPÉDICA. GRADO 0: Subluxación articular. Esguince benigno sin desgarros, con estiramiento de las fibras de colágeno. - El tobillo presenta un edema difuso que engloba haz anterior y medio. - No hay aquimosis y no aparece la hinchazón en huevo de paloma en el haz anterior. GRADO 1: Ruptura Del haz del L. L. E. - Inflamación premaleolar externa en huevo de paloma, que aparece inmediatamente después del traumatismo y permanece durante dos o tres horas. Después se establece un edema perimaleolar externo. - El tobillo presenta equimosis.

Fig.3.: Lesión grado 2 de esguince de tobillo

GRADO 2: Ruptura de los haces anterior y medio del ligamento lateral externo – Test del cajón anterior positivo. - Edema de aparición muy rápida. - Equimosis más extendida. - Imposible la carga, gran impotencia funcional. GRADO 3: Desgarro de los tres haces. GRADO 4: Luxación total del tobillo.

IV. TRATAMIENTO Lo más importante para realizar un buen protocolo de tratamiento es partir de un correcto diagnóstico médico. El diseño de este protocolo dependerá de múltiples factores. Hay que tener en cuenta que cada lesión es diferente de cualquier otra. El tipo de tratamiento dependerá, por tanto, de:  Nivel deportivo: profesional o amateur.  Momento de la temporada: pretemporada, liga, play-off...  Puesto de juego  Edad del jugador...etc.

3

El tipo de tratamiento al que someteremos a un deportista de élite será muy diferente al de un sujeto normal. Las fases de la rehabilitación las plantearemos día a día y su duración siempre las basaremos en objetivos funcionales. 1. PIE DE PISTA: Tras la producción de un esguince se forma inmediatamente después una inflamación en forma de “huevo de paloma” alrededor del maleolo externo. En ese momento no se aprecia ningún cambio significativo en el color de la piel a causa del derrame. Sí que apreciamos cierto rubor y aumento instantáneo de la temperatura. Descargar el pie, elevándolo si es posible, y reposo. Aplicar frío inmediatamente a ser posible con una ligera compresión. Si evitamos que se instaure el edema, la cicatrización de los tejidos y la recuperación funcional del tobillo se aceleran de manera espectacular. Una buena pauta de crioterapia de urgencia durante las 24 horas después del esguince podría ser la aplicación de hielo durante unos 20 minutos, se retira, y cuando se calienta de nuevo el tobillo, se aplica otros 20 minutos y así sucesivamente. Evitar aplicar vendajes compresivos inmediatamente pues pueden disparar el dolor. 2. FASE AGUDA: El tobillo se presenta con gran inflamación de todo el territorio articular y hematomas que aparecen principalmente debajo del maléolo externo. A causa del masaje y los vendajes compresivos, y también dependiendo de la postura de descanso, el hematoma puede aparecer en otras áreas diferentes. Su color será rojo granate e irá oscureciéndose y extendiéndose conforme pasen los días. Mantenemos el reposo, la elevación y la compresión del tobillo. La crioterapia es un método eficaz. La aplicación de una bolsa de hielo debe ser renovada con frecuencia durante los dos primeros días. La masoterapia puede ser útil bajo diversas formas: rozamientos y presiones deslizadas, desde las primeras horas, y masajes transversales profundos, al cabo de dos o tres días. Los fármacos antiinflamatorios son beneficiosos y deben ser prescritos durante un periodo de cuatro o cinco días. También podemos realizar la aplicación de emplastes locales con cremas antiinflamatorias que se pueden dejar puestas durante la noche. El uso de US pulsátil y TENS también está indicado. Con estas medidas se busca obtener un rápido retroceso de los trastornos vasomotores y de los fenómenos dolorosos y una recuperación funcional en breve plazo. 3. FASE SUBAGUDA: La inflamación persiste pero debe remitir progresivamente. Debemos vigilar especialmente todo el contorno del maléolo peroneo. El hematoma residual presenta un aspecto amoratado y también desaparecerá poco a poco. En cuanto podamos comenzar a apoyar sin dolor comenzaremos a trabajar la fuerza y la movilidad. Recomendamos especialmente el comenzar a trabajar en la piscina los apoyos y cualquier tipo de esfuerzo que vayamos a realizar en carga en el futuro. El trabajo de la fuerza primero será manual y luego procederemos a trabajarla en carga. Después de haber sufrido un esguince de tobillo, un porcentaje considerable de pacientes conserva una sensación de inestabilidad. Los métodos clásicos de rehabilitación que intentan remediar tal inestabilidad están condenados al fracaso. Es necesario tratar de 4

reconstruir los programas de movimientos para obtener un estímulo propioceptivo de la articulación. Una progresión lógica del tipo de ejercicios a realizar puede ser la siguiente: -1. Ejercicios en descarga: Al principio de la rehabilitación, los músculos, en especial los peroneos laterales, son solicitados mediante un estiramiento breve, al que el paciente debe aprender a responder con una contracción muscular consciente. En un segundo tiempo, el individuo se entrena para reaccionar lo más rápidamente posible a un movimiento de varo impuesto a su retropié. La progresión se determina según la rapidez de desencadenamiento del estímulo y la velocidad de respuesta. -2. Ejercicios en carga: El paciente se apoya sobre el lado afectado, cuya protección puede quedar asegurada en algunos casos por un vendaje de contención o una tobillera de estabilización. El terapeuta lo desequilibra mediante empujones efectuados a nivel de la pierna. El paciente aprende a reaccionar lo más rápido posible frente al desequilibrio creado. -3. Ejercicios sobre superficies inestables: Al inicio del tratamiento estos ejercicios se efectúan con apoyo sobre los discos. El paciente aprende a mantener los discos en equilibrio y después, a moverlos mediante simples movimientos del tobillo. A continuación, aprende a mantenerse en equilibrio sobre un único disco, primero con apoyo bipodal y luego, monopodal. Al concluir la progresión debe ser capaz de completar un verdadero recorrido sobre planos inestables. En cuanto nos sea posible comenzaremos a realizar ejercicios de propiocepción. También usaremos contrastes de agua fría y agua caliente, emplastes con hierbas medicinales o cremas antiinflamatorias y masajes de drenaje para bajar la inflamación. El masaje trasversal profundo y las manipulaciones osteopáticas nos ayudan a una más rápida recuperación de la elasticidad y correcto funcionamiento de la articulación. Para los deportistas de alta competición es muy importante el mantenerse en forma mientras están lesionados. Podemos trabajar aeróbicamente en la piscina o en la bicicleta estática, y anaerobicamente en el gimnasio. 4. FASE DE ADAPTACIÓN AL ESFUERZO: El hematoma y la inflamación deben de haber desaparecido completamente. La dificultad de los ejercicios de propiocepción y potenciación se van aumentando, adaptándolos así a situaciones de entrenamiento deportivo. Es muy importante la aplicación de vendajes y de crioterapia tras el entrenamiento físico para evitar nuevas inflamaciones de la articulación. 5. PREVENCIÓN: Cuando ya nos hemos reincorporado a la actividad deportiva deberemos tener en cuenta las siguientes medidas que nos ayudarán a que no volvamos a recaer.Estas son: i. Potenciación de los músculos que estabilizan el tobillo ii. Entrenamiento del equilibrio y la propiocepción iii. Uso de plantillas en caso de que exista un pie excesivamente cavo iv. Estiramiento de todos los músculos que componen la cadena cinética de apertura v. Vendajes funcionales

5