Espacio Sociosanitario SISTEMATIZACIÓN DE LA EXPERIENCIA

GERENCIA CENTRAL DE LA PERSONA ADULTA MAYOR Y PERSONA CON DISCAPACIDAD GESTIÓN 2012 – 2016 LIMA 2016

Humanizando el Seguro Social

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Tema y Relevancia

INTRODUCCIÓN

El informe presenta la Sistematización de la experiencia Espacio Sociosanitario, un modelo innovador y exitoso de complementariedad entre prestaciones sanitarias y prestaciones sociales. Esta experiencia se gestó en el año 2013 y actualmente está en una etapa de implementación de proyecto piloto en algunas redes prestadoras de EsSalud en Lima Metropolitana y Provincias. La experiencia de Espacio Sociosanitario tiene un valor importante dado los impactos económicos y sociales que produce en los usuarios y en la institución. Humanización, satisfacción, justicia y bienestar son entre otros los efectos positivos de este modelo en los usuarios, por el lado de la Institución podemos hablar de humanización, buen gobierno corporativo, eficiencia en el uso de recursos, entre otros. Marco Conceptual La experiencia innovadora de “Espacio Sociosanitario” es un modelo de atención integral e integrado para la población vulnerable en EsSalud, la cual comprende el conjunto de cuidados destinados a aquellas personas que por las características especiales pueden beneficiarse de la actuación simultánea y sinérgica de las prestaciones sanitarias y de las prestaciones sociales. El espacio sociosanitario más que un espacio físico es un área de convergencia entre dos sistemas de prestación constituido por las necesidades simultáneas y continuadas de prestaciones sociales y sanitarias destinadas a personas con o sin enfermedad y con distintos perfiles de necesidad. Ambos sistemas interactúan a través del sistema de derivación, por lo tanto el modelo requiere un alto grado de entendimiento y coordinación entre los actores que proveen los servicios de salud y servicios sociales. Ya que en dicho espacio, ninguno de los dos sistemas posee la capacidad de prestar una atención integral y de calidad sino es con el apoyo mutuo. La oferta de los servicios sociosanitarios se da en tres niveles de acuerdo a las diferentes

etapas del ciclo de vida de un adulto mayor: Centros del Adulto Mayor, Centros de Día y Centros de Cuidado de Largo Plazo para adultos mayores autovalentes, frágiles y dependientes respectivamente. La coordinación a nivel central de la implementación del modelo se viene dando entre las Gerencias Centrales de Prestaciones de Salud (GCPS), Operaciones (GCOP) y Persona Adulta Mayor y Personas con Discapacidad (GCPAMyPCD); quienes de manera conjunta elaboraron la Directiva: “Organización y Articulación de las Prestaciones Sociales y Prestaciones Sanitarias para la Atención Integral Socio Sanitaria de la Población Asegurada Vulnerable en EsSalud”. ¿Qué contiene este informe? El presente informe está organizado en cuatro secciones: la primera es la de aspectos generales, presenta el marco conceptual de la sistematización, enfoques rectores y específicos, así como el eje de sistematización. La segunda sección está referida a los marcos conceptuales del espacio sociosanitario, reconstrucción histórica, análisis e interpretación de la experiencia, contiene la línea de tiempo del ciclo de la experiencia, describe y hace una reflexión crítica de la situación inicial, la trayectoria y la situación actual y sus contextos. La tercera sección esta referida a conclusiones, recomendaciones, y la última sección corresponde a las lecciones aprendidas de esta experiencia. Finalmente el informe tiene una sección de anexos, que contiene documentos relacionados directamente con el informe y una lista de referencias bibliográficas.

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1. ASPECTOS GENERALES Marco Conceptual de la Sistematización 1.1 Objetivos de Sistematización Los objetivos de esta sistematización son: 1. Identificar y definir la trayectoria de una de las experiencias innovadoras de los modelos de gestión y bienestar de la Gerencia Central de la Persona Adulta Mayor y Personas con Discapacidad a través del proceso de sistematización de experiencias. 2. Identificar en la experiencia conclusiones y recomendaciones que permitirán su aplicación en el corto plazo por parte de los actores directos e indirectos de la experiencia. 3. Determinar lecciones aprendidas en cada experiencia que permitirán a largo plazo su institucionalización. 4. Comunicar estas experiencias a los actores internos y externos interesados en estas experiencias.

1.3 Enfoques Rectores y Específicos 1.3.1. Enfoques Rectores Existen dos enfoques rectores en EsSalud que direccionan a esta sistematización: las políticas de Humanización de los Servicios de Salud y de Buen Gobierno Corporativo. 1.3.1.1. Humanización de la Atencion en Salud El enfoque de humanización de la Atención en Salud es uno de los lineamientos centrales para esta sistematización. EsSalud inició en el 2014 la “Cruzada por la Humanización de la Atención en Salud”, cuyo objetivo es promover e incentivar una gestión orientada hacia la Humanización de la Atención en los Servicios de Salud en EsSalud, a través de la promoción de un cambio de cultura en los proveedores, los usuarios de los servicios y en sus familiares o cuidadores. Esta política institucional está basada en un modelo holístico. que comprende cinco dimensiones, que se muestran en la figura 1.3.

Fig. 1.3. Modelo Holístico de Humanización

1.2 Objeto de la Sistematización El Objeto de la Sistematización es la experiencia de “Espacio Sociosanitario” que es un modelo innovador y eficiente de prestación donde de manera articulada se brindan servicios sociales y sanitarios a pacientes con necesidades sociosanitarias de manera continua. Esta experiencia se gestó en el 2013 y actualmente está en una etapa de proyecto piloto en algunas redes prestadoras.

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1.3.1.2. Buen Gobierno Corporativo La política de Buen Gobierno Corporativo tiene sus orígenes en el Plan Estratégico 2012-2016 cuyo Objetivo Estratégico 2 dice a la letra “ Brindar atención integral a los asegurados con los más altos estándares de calidad, en el marco de un fuerte compromiso del Estado con el bienestar de los asegurados, mejorar el trato a los asegurados, cambiar el modelo de atención por uno basado en la atención primaria y actuar sobre los determinantes sociales de la salud, con énfasis en los aspectos preventivo-promocionales, contando para ello con el apoyo de la OPS/OMS” . Bajo este objetivo estratégico la política de Buen Gobierno Corporativo se puede definir como el conjunto de prácticas, formales e informales, que gobiernan las relaciones entre el cuerpo directivo, su Consejo y todos aquellos que invierten recursos en la institución, principalmente empresas aportantes y otras partes interesadas. Es obvio que unas buenas prácticas de gobierno corporativo garantizan un mejor uso de los recursos en las instituciones, contribuyen a una mayor transparencia contable y mitigan los problemas de información asimétrica que caracterizan a los mercados financieros. En estas circunstancias, unas buenas prácticas de gobierno corporativo son la clave para la creación de confianza en los constituyentes y satisfacción de las expectativas de la sociedad . 1.4 Enfoques Específicos 1.4.1 Enfoque de Universalidad Se basa en la Seguridad Social Universal en Salud. La Universalidad como principio rector en EsSalud se define como “todas las personas deben participar de los beneficios de la seguridad social, sin distinción ni limitación alguna”. 1.4.2 Enfoque de Derecho Un elemento común en los diferentes enfoques basados en derecho, es tener como punto de partida y punto final de todas las intervenciones a las personas como sujetos de derecho. Las

instituciones sociales y políticas portadoras de obligaciones deben asegurar la protección, la promoción y el ejercicio de derechos de todas las personas, independientemente de sus condiciones físicas, económicas, sociales, raciales y culturales. De manera que, todas las políticas, programas e intervenciones deben estar basados en los derechos abordados de manera integral e indivisible. Todos los derechos tienen el mismo valor e importancia y son interdependientes. El derecho a la vida, a la identidad, a la integridad, a la libertad, a la salud, la educación, recreación, empleo digno y decente, todos tienen el mismo grado de importancia. Desde esta perspectiva la salud integral, la educación de calidad, el empleo digno y decente, la sana recreación son, antes que necesidades básicas, derechos inalienables de toda persona humana . 1.4.3 Modelo de Bienestar El Modelo de Bienestar es entendido no solo como un modelo de atención a la enfermedad presente o no, por el contrario se trata de brindar cuidados continuos e integrados además de construir entornos favorables y seguros centrados en las personas como parte de los derechos de nuestros asegurados. El concepto de bienestar aquí es entendido en el sentido más amplio y abarca cuestiones como la felicidad, la satisfacción y la plena realizaccvión . Este modelo es una contribución positiva frente a los estereotipos sociales negativos acerca del envejecimiento. 1.4.4 Enfoque Participativo Enfoque que considera que las poblaciones vulnerables, en este caso las personas con discapacidad son capaces de comprometerse en el diseño, concertación y desarrollo de estrategias. La participación de la población involucrada se considera en un derecho y una condición indispensable para el éxito y sostenibilidad de los programas.

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1.4.5 Solidaridad Dentro de EsSalud la solidaridad está planteada de manera pragmática de la siguiente manera: “De cada quién según su capacidad y a cada quién según su necesidad”. 1.5

Eje

de

Sistematización

y

Preguntas

1.5.1 Pregunta Central (Eje de Sistematización) Le pregunta central que ha guiado el desarrollo de la presente sistematización es: ¿Cómo se articula las prestaciones sociales y sanitarias para una atención humanizada e integrada de la población vulnerable?

responderse en esta sistematización son las 1.6 Limitaciones Metodológicas y Logísticas Dentro de las limitaciones metodológicas y logísticas de este estudio podemos mencionar las siguientes: Conceptuales El espacio sociosanitario es un tema que por ser innovador es también nuevo, por lo cual ha requerido dedicación de tiempo adicional para la investigación

reconstruir la presente experiencia.

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bibliográfica que por cierto era escasa. Existe muy poca información sobre el tema en la institución, en el país y en Sudamerica. Madurez de la Experiencia Mientras se realizaba la sistematización de la experiencia, de manera muy dinámica se realizaba en paralelo la implementación de los proyectos pilotos. Para lo cual se requería estar muy al tanto de lo que iba pasando en la implementación de los pilotos para incorporar algunos aspectos valiosos a esta experiencia. Entrevistas La extensión de la sistematización impedía poder cubrir todos los temas en una sola entrevista. Esto sumado al limitado tiempo de los informantes claves para participar de una entrevista en profundidad que puede llevar mucho más de una o dos horas, especialmente en los cargos gerenciales. Además de las dificultades para pactar una reunión con algunas gerencias. En algunos casos se derivó la entrevista a otras personas, tales como asistentes, asesores, los cuales no proveyeron las respuestas en la dimensión adecuada. Grupos Focales Se pudo visitar uno de los dos proyectos pilotos en Lima y entrevistar a un grupo focal. Dado los plazos, se contó con limitado tiempo para visitar los proyectos pilotos.

Entregables Los tiempos dados para los entregables fueron bastante ajustados, especialmente en el caso de la GCPAMyPCD donde se realizaron dos sistematizaciones a la vez. Esto produjo algunos retrasos en la entrega de los productos a tiempo. Sumado a esto, en algunos casos se recibió la conformidad tardíamente, afectando el avance de la validación. Talleres Se realizó un primer taller con el equipo de sistematización para definir los hitos de la experiencia, eje de sistematización, actores. Debido al limitado tiempo entre el entregable dos y tres se tuvo que obviar el segundo taller para formular juntos las conclusiones, recomendaciones y lecciones aprendidas; se utilizaron otros métodos para recopilar y consolidar esa información. Finalmente se realizó el taller de validación final con el consultor coordinador quien apoyó la finalización exitosa del documento. Dedicación en el Tema Tiempo limitado de los equipos para poder trabajar en la preparación de información para la sistematización. Equipos sobrecargados de actividades operativas diversas propias de su trabajo en fechas de cierre de gestión. Esto afectó los procesos de avance y de validación.

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2. MARCO CONCEPTUAL, RECONSTRUCCIÓN HISTÓRICA, ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA EXPERIENCIA Marcos Conceptuales y Metodológicos Específicos de la Experiencia 2.1 Breve Descripción La experiencia innovadora de Espacio Sociosanitario es un modelo de atención integral e integrado para la población vulnerable en EsSalud, la cual comprende el conjunto de cuidados destinados a aquellas personas que por las características especiales pueden beneficiarse de la actuación simultánea y sinérgica de las prestaciones sanitarias y de las prestaciones sociales. Es integral porque busca satisfacer todas las necesidades de la persona y es integrada porque está diseñada para crear conectividad, alineación y colaboración entre los prestadores de atención sanitaria y social en los niveles de financiación, gestión y provisión. El espacio sociosanitario más que un espacio físico es un área de convergencia entre los dos sistemas de prestación, constituido por las necesidades simultáneas y continuadas de prestaciones sociales y sanitarias destinadas a personas con o sin enfermedad y distintos perfiles de necesidad. Ambos sistemas interactúan a través del sistema de derivación. Por lo tanto, el modelo requiere un alto grado de entendimiento y coordinación entre los actores que proveen los servicios sanitarios y servicios sociales. Ya que en dicho espacio, ninguno de los dos sistemas posee la capacidad de prestar una atención integral y de calidad sino es con el apoyo mutuo. Esta iniciativa se gestó en el año 2013, actualmente la coordinación a nivel central se viene dando entre las Gerencias Centrales de Prestaciones de

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Salud (GCPS), Operaciones (GCOP) y Persona Adulta Mayor y Personas con Discapacidad (GCPAMyPCD); quienes de manera conjunta elaboraron la “Directiva: Organización y Articulación de las Prestaciones Sociales y Prestaciones Sanitarias para la Atención Integral Socio Sanitaria de la Población Asegurada Vulnerable en EsSalud”, bajo la iniciativa y liderazgo de la GCPAMyPCD. Esta Directiva está aprobada y se vienen implementando proyectos pilotos de Espacio Sociosanitario para la población adulta mayor autovalente en dos redes desconcentradas/asistenciales en Lima Metropolitana, acorde con la meta establecida en el Plan Operativo Institucional (POI) y adelantando la implementación, en Provincias tales como: Juliaca. 2.2 Identificación Sistematizada

de

la

Experiencia

El modelo de Espacio Sociosanitario ha sido identificado y seleccionado como una experiencia a sistematizar porque tiene una alta calificación en los siguientes criterios: Innovación, Potencial de Replicabilidad y Potencial de Sostenibilidad. 2.2.1. Innovación: El potencial innovador de esta experiencia es alto, ya que el modelo de espacio sociosanitario articula las prestaciones sanitarias y prestaciones sociales bajo un modelo nuevo de coordinación. Lo interesante es que no se crean nuevos servicios, sino que con los mismos recursos se atiende las necesidades de los pacientes con necesidades sociosanitarias y permite mejorar la satisfacción del cliente y el aumento en las coberturas. 2.2.2. Potencial de Replicabilidad El potencial de replicabilidad es alto, dado que existen a nivel nacional IPRESS y Unidades Operativas de prestaciones sociales dentro de un mismo territorio, lo cual permitirá que éstas se articulen.

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2.2.3. Potencial de Sostenibilidad El modelo es sostenible económicamente y socialmente: económicamente ya que no se requieren de recursos adicionales para brindar un servicio sociosanitario, implica una estrecha coordinación entre los diferentes actores sociales y sanitarios. Socialmente, aún cuando implica un cambio de paradigma de los colaboradores de salud y sociales, este modelo es una tendencia mundial enfocada en los derechos de los ciudadanos. 2.3 Conceptos y Terminologías Claves A continuación se definen conceptos y términos usados dentro del modelo de espacio sociosanitario: Atención sociosanitaria, atención integral, atención integrada, atención global, espacio sociosanitario, centro sociosanitario, red sociosanitaria, paciente sociosanitario, coordinación sociosanitaria, capacidad intrínseca, capacidad funcional, entorno, envejecimiento activo y saludable, autocuidado. 2.3.1. Atención sociosanitaria (vII) Es aquella que comprende el conjunto de cuidados destinados a aquellas poblaciones vulnerables tales como los adultos mayores, personas con discapacidad u otros grupos vulnerables, que por sus especiales características pueden beneficiarse de la actuación simultánea y sinérgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía, paliar sus limitaciones o sufrimientos y facilitar su reinserción social, señalando que “la continuidad del servicio será garantizada por los servicios sanitarios y sociales a través de la adecuada coordinación entre las prestaciones sociales y las prestaciones de salud.

una separación, el sanitario y el social. Debe ser abordada desde una visión holística y sinérgica, garantizando un abordaje global de la situación que permita, además, la optimización de todos los recursos existentes. Se trata de un modelo diferente, adaptado a la situación actual, que consiga satisfacer las necesidades emergentes de los ciudadanos. Según esta visión, el paciente se convierte en el eje sobre el que gira la organización y el funcionamiento de los servicios, dejando de lado los modelos centrados sólo en estos últimos, que están basados en la tipología de la prestación. Permite que la atención sanitaria y social sea flexible, personalizada y no tenga grietas en su recorrido temporal ni en el contenido de la misma. 2.3.2. Atención integral El concepto de atención integral está elaborado desde el punto de vista del usuario o paciente y va referido al contenido de la atención, esto es, que ha de responder a la satisfacción de todas las necesidades de la persona. Estas necesidades son de carácter físico-biológico, psicológico-cognitivo, afectivo-emocional y económico-social. La atención integral, dentro del contexto de la coordinación sociosanitaria, por tanto, es una forma concreta de abordaje de las necesidades sociosanitarias, que tiene en cuenta la problemática y la situación específica de la persona y de su entorno; cuidando y tratando todos los aspectos que inciden en la pérdida o disminución de su salud y de su autonomía.

Figura 2.1: La Atención Integral

El objetivo principal de la atención sociosanitaria es proporcionar una atención integral al paciente y satisfacer las necesidades que pueda plantear a lo largo del continuum prestacional. La propia definición lleva implícita la colaboración entre los dos sectores donde tradicionalmente ha habido

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2.3.3. Atención Integrada El término se encuentra referido a la selección concreta del modelo de organización de los recursos, de manera que se produzca una combinación o composición funcional determinada. “Es un conjunto de técnicas y modelos organizativos designados para crear conectividad, alineación y colaboración entre la atención sanitaria y social (y dentro de ellas) en los niveles de financiación, gestión y provisión (Kodner D.L., Kyriacou C.K. 2000) “La atención integrada como modelo de atención y de organización de servicios tiene cinco pilares: visión global o “sistémica” del sistema de salud, enfoque poblacional, coordinación de servicios, continuidad de la atención, y atención centrada en el paciente. 2.3.4. Atención Global La atención global hace referencia a toda la cadena de la atención, que va desde la promoción social, prevención, pasando por la curación, los cuidados y la rehabilitación, hasta la atención a largo plazo. 2.3.5. Espacio sociosanitario La atención sociosanitaria debe cubrir el que se ha venido a denominar espacio sociosanitario, una zona compartida, un área de convergencia entre los dos sistemas constituido por las necesidades simultáneas y continuadas de prestaciones sociales y sanitarias destinadas a personas con o sin enfermedad y distintos perfiles de necesidad. La existencia de este espacio concurrente y complementario determina la necesidad de entendimiento y cooperación que defiende el sistema de coordinación sociosanitaria. En dicho espacio, ninguno de los sistemas posee la capacidad de prestar una atención integral y de calidad si no es con el concurso del otro, ya que ésta trasciende la gama de cometidos que son innatos a cada uno de los dispositivos por separado. Cuando ello ocurre, ambos resultan afectados por las consecuencias de una

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atención inadecuada a la necesidad planteada. El espacio sociosanitario es concebido como un área de encuentro entre los recursos sociales y sanitarios y de los sistemas encargados de su gestión. 2.3.6. Centro sociosanitario En términos generales, se conocen los centros sociosanitarios como aquellos en los que se ofrecen prestaciones sanitarias y prestaciones sociales de manera coordinada. No es un concepto único. En algunas comunidades, los centros sociosanitarios se configuran como recursos del sistema social o están tipificados exclusivamente como sanitarios aunque de menor intensidad. En otras, estos centros ofrecen prestaciones diferenciadas en módulos de atención sanitaria y de atención social. Con independencia de a qué sistema corresponda, en cada caso, su gestión, el concepto hace referencia a aquellos centros en los que se atienden necesidades de carácter sociosanitario en distintas proporciones. 2.3.7. Centros de Día Son espacios donde se atienden las necesidades sociosanitarias de las personas adultas mayores frágiles. Dentro del ámbito de EsSalud éstas son Unidades Operativas que funcionan dentro de la Red Prestacional Integrada. 2.3.8. Centros de Cuidado de Largo Plazo Son espacios donde se atienden las necesidades sociosanitarias de las personas adultas mayores dependientes. Dentro del ámbito de EsSalud éstas son Unidades Operativas que funcionan dentro de la Red Prestacional Integrada. 2.3.9. Paciente sociosanitario El paciente sociosanitario es aquella persona que tiene necesidades de acuerdo a su trayectoria funcional y es usuaria de las

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prestaciones y servicios sociales y sanitarios. Esta persona mayor dentro de su ciclo de vida puede encontrarse en alguno de los siguientes estados: con una capacidad alta y estable, mostrar deterioro de la capacidad o tener una pérdida considerable de capacidad.

2.3.10. Envejecimiento saludable Se define como el proceso de fomentar y mantener la capacidad funcional que permite el bienestar en la vejez.

Figura 2.2. Envejecimiento Saludable

Fuente: Informe Mundial sobre el Envejecimiento y Salud. 2015

2.3.11. Envejecimiento Activo Es el proceso de optimización de las oportunidades de salud, participación y seguridad con el fin de mejorar la calidad de vida de las personas a medida que envejecen. 2.3.12. Envejecimiento Activo y Saludable Proceso por el cual se optimizan las oportunidades de bienestar físico, mental y social, de participar en actividades sociales, económicas, culturales, espirituales y cívicas, y

de contar con protección, seguridad y atención; con el objetivo de ampliar la esperanza de vida saludable y la calidad de vida de todos los individuos en la vejez, y permitirles así seguir contribuyendo activamente a sus familias, amigos, comunidades y naciones. El concepto de envejecimiento activo y saludable se aplica tanto a individuos como a grupos de población. 2.3.13. Capacidad Intrínseca Es la combinación de todas las capacidades físicas y mentales con las que cuenta una persona. La capacidad intrínseca forma parte del proceso

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de envejecimiento saludable tal como se muestra en la figura 2.2 comprende tres aspectos: la herencia genética que puede verse alterada en la vida intrauterina, por exposiones en el entorno o hábitos posteriores; las características de salud tales como los factores fisiológicos de riesgo, enfermedades, lesiones y síndromes geriatrícos más amplios, y las características personales que pueden ser fijas, como el sexo, el origen étnico, y otras que tienen cierta movilidad o reflejan normas sociales, como la ocupación, el nivel educativo, el género o la riqueza. (VIII) 2.3.14. Capacidad Funcional Es la relación entre el individuo y el entorno en el que vive, y cómo interactúan. Comprende los atributos relacionados con la salud que permiten a una persona ser y hacer lo que es importante para ella. Se compone de la capacidad intrínseca de la persona, las características del entorno que afectan esa capacidad y las interacciones entre la persona y esas características. 2.3.15. Entorno Comprende todos los factores del mundo exterior que forman el contexto de vida de una persona. Incluye – desde el nivel micro hasta el nivel macro- el hogar, la comunidad y la sociedad en general. En el entorno se encuentra una serie de factores que abarcan el entorno construido, las personas y sus relaciones, las actitudes y los valores, las políticas de salud y sociales, los sistemas que las sustentan y los servicios que prestan.

2.4 Marco de Salud Pública de Envejecimiento Saludable Hay diferentes maneras de promover el Envejecimiento Saludable, pero todas tendrán un objetivo: promover la capacidad funcional (Fig. 2.3.). Este objetivo se puede lograr de dos formas: fomentar y mantener la capacidad intrínseca o facilitar que las personas que tienen la capacidad funcional disminuida hagan las cosas que son importantes para ellas. La figura 2.3 muestra cómo y cuándo se considera a la población en su conjunto, la capacidad funcional y la capacidad intrínseca pueden variar en la segunda mitad de la vida. Estas trayectorias generales se pueden dividir en tres períodos comunes: un período de capacidad relativamente alta y estable; un período de capacidad disminuida; y un período de pérdida significativa de la capacidad. Las estrategias de salud pública dirigidas a las personas con niveles altos y estables de capacidad intrínseca deben centrarse en fomentar y mantener esta capacidad el mayor tiempo posible. Las intervenciones de salud pública dirigidas al segmento de la población que padece un deterioro de las capacidades requieren un enfoque diferente. En esta etapa, es posible que las enfermedades ya se hayan instalado, y los sistemas de salud en general no se centrarán en la prevención o la curación, sino en reducir al mínimo los efectos de estas afecciones en la capacidad general de la persona.

2.3.16. Autocuidado Actividades realizadas por las personas para promover, mantener y tratar su salud y cuidar de sí mismas, así como para participar en las decisiones sobre su salud. Generalmente se logra empoderando a las personas para resolver sus propios problemas y poniendo énfasis en la autonomía funcional de las personas.

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Una respuesta de salud pública a las necesidades de las personas mayores que presentan pérdidas significativas de la capacidad –o tienen riesgo alto de presentarlas- se centrará en la atención a largo plazo. Los sistemas de atención a

largo plazo cumplen la función de posibilitar que las personas mayores mantengan un nivel de capacidad funcional conforme con sus derechos básicos, sus libertades fundamentales y la dignidad humana.

Figura 2.3. Marco de Salud Pública para el Envejecimiento Saludable

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1. Fuente: Informe Mundial Sobre el Envejecimiento, OMS, 2015. Pág. 35.

2.5 Bases para la construcción de un Modelo de Coordinación Sociosanitaria El siguiente diagrama contiene todos los elementos necesarios para que la coordinación sociosanitaria pueda ser una realidad:

Figura 2.4: Bases para la Construcción del Modelo de Coordinación Sociosanitaria

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1. Fuente: Libro Blanco de la Coordinación Sociosanitaria en España

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La siguiente declaración resume todos los elementos de la coordinación sociosanitaria: “Teniendo como base una cultura de innovación, mediante el liderazgo político y la implicación de los profesionales en el cambio, teniendo al paciente como centro del sistema y dentro del marco de una visión conjunta, conseguiremos una atención integral y de calidad en un sistema eficiente y sostenible” Relación entre Envejecimiento Saludable y Espacio Sociosanitario El concepto de envejecimiento saludable y el de espacio sociosanitario, ambos están centrados en la persona, buscan mejorar la calidad de vida y bienestar del adulto mayor tratando de ampliar la esperanza de vida saludable a través del mantenimiento de la capacidad funcional.

3. LÍNEA DE TIEMPO 3.1 Diagrama de Línea de Tiempo de EsSalud Accesible e Inclusivo La Línea de tiempo que se presenta a continuación, cubre el marco temporal que va desde el 1990 hasta Marzo del 2016. En ésta se señalan los principales hitos de la experiencia y eventos relevantes del contexto.

LÍNEA DE TIEMPO Espacio Socio Sanitario

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3.2 Comentarios sobre la Línea de Tiempo • Período Total Cubierto: El período total cubieto por la línea de tiempo es de 26 años, empezando con la creación de las UBAAM en 1990. Va hasta Marzo 2016. • Inicio de la Experiencia: El inicio de la Etapa de Gestación de esta iniciativa se calcula para el 2013 y va hasta el 2014 donde se crea la GCPAMyPCD, no hay un hecho específico que marque el inicio, pero se asume que previo a la Elaboración del Plan Estratégico Gerencial se hicieron planteamientos innovadores ya que el plan contempla conceptos actualizados de Envejecimiento Saludable. • Trayectoria de la experiencia: Período bastante corto desde Julio del año 2015. • Situación actual: La Directiva de Espacio Sociosanitario está actualmente aprobada. • Hitos Importantes: • 1990: Creación de la UBAAM: Hito histórico de una experiencia bastante similar pero que en el 2009 se dio de baja. Se puede aprender de ella. • Dic 2013: Plan Estratégico Gerencial 2014-2021: Se plantea que este plan marca el inicio del modelo de Espacio Sociosanitario al tocar elementos claros de envejecimiento saludable. • Dic 2014: Creación de GCPAMyPCD: La creación de esta Gerencia Central como consecuencia de la reestructuración de EsSalud con un nuevo ROF. Marcó un hito para avanzar con el establecimiento de una política de servicio sociosanitario. También se crearon las GPAMyPS y GPCD lo cual permitió alinear la estrategia de EsSalud. • Agosto 2015: Comité Técnico Sociosanitario: Se crea el comité para la articulación y organización del Espacio sociosanitario. Que se tradujo en la elaboración de la Directiva con el mismo fin.

• Octubre a Noviembre 2015: Proceso de validación: Este proceso no ha sido fácil, ha requerido muchos incorporaciones de normatividad y como consecuencia ajustes a la Directiva. • Situación Actual, Marzo 2016: Directiva Aprobada y con Resolución de Gerencia General. • Abril 2016: Encuentro Látino Americano, Lineamientos y Desafios en la Atención Sociosanitaria de las PAM en EsSalud, organizado por la GCPAMyPCD, OPS, OMS, USMP. • Eventos Relevantes del Contexto: - Modernización del Estado: La Ley 27658 marcó la dirección y alineó todas las instituciones del Estado hacia una modernización administrativa. • Reforma del Sector Salud: En Enero del 2013 se inició una reforma en EsSalud como parte t la Modernización del Estado. Implicó creación de nuevas Gerencias Centrales como la de la Persona Adulta Mayor y Persona con Discapacidad. • Política de Humanización: Esta política aprobada en el 2012 y mejorada cada año con la Campaña por la Humanización de los Servicios de Salud es un soporte para la Directiva de Espacio Sociosanitario ya que apunta a mejorar la atención de la población asegurada vulnerable. • Simposio sobre Envejecimiento Activo: Este evento organizado el 2013 marcó las pautas a seguir con respecto a los sistemas de salud para población adulta mayor y el concepto de envejecimiento activo. • Informe Mundial sobre Envejecimiento y Salud: La idea de la OMS al hacer este manual fue influir en los políticos y prestadores de servicios de todo el mundo para que cambien su percepción sobre el envejecimiento de la población y hacer planes al respecto.

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4. Descripción de la Situación Inicial y Reflexión Crítica del Contexto 4.1. Descripción de la Situación Inicial Problemas Principales de la Población Objetivo Problema Central: El principal problema que se identificó al inicio de la experiencia fue una “población vulnerable con necesidades sociosanitarias insatisfechas”. Causas: Las causas encontradas para el problema central al inicio de la experiencia tienen un gran espectro y fueron: 1) Envejecimiento de la población adulta mayor, debido al aumento de los índices de esperanza de vida y reducción de índices de natalidad. 2) Aumento de la incidencia de enfermedades crónicas. 3) Aumento de la demanda de atención a la dependencia. 4) Aumento de enfermedades psicosomáticas, producidas por estrés, abandono, violencia, falta de cuidado al adulto dependiente. 5) Pobres estilos de vida saludable, por desconocimiento o malos hábitos. 6) Ausencia de una integración sociosanitaria por las siguientes razones: a. Desconocimiento de las necesidades de los usuarios b. Trabajo desarticulado entre Gerencias Centrales. c. Supuesto ahorro en las prestaciones. d. Diferencia en la cultura organizacional y técnica de los servicios. e. Diferencias organizativas territoriales. f. Estructuras y procesos paralelos. g. Ausencia de sistemas de información compartidos.

Además en una investigación conducida por la GCPAMyPCD a nivel nacional en el segundo semestre del 2015 para determinar el Impacto de las Prestaciones Sociales en los CAM y aplicada en los hogares de las Personas Adultas Mayores (Ver anexo 8 con un resumen de resultados del estudio de impacto) se pudo determinar lo siguiente: •El 97% de los encuestados espera que se respete sus derechos como ser humano y no se le discrimine. • El 93% espera disponer de nuevas redes sociales. • El 66% considera que se requiere más personal. • El 80% requiere servicios más especializados. • El 80% requiere mayor asistencia sanitaria y de mejor calidad. Como parte de esta sistematización se realizó un grupo focal en uno de los CAM Pilotos para determinar la afinidad entre la propuesta de valor de espacio sociosanitario y las necesidades, beneficios y frustaciones de la persona adulta mayor, y se encontró que la propuesta de valor responde a las necesidades sentidas de los adultos mayores autovalentes. (Ver anexo 9: Propuesta de Valor de Espacio Sociosanitario Validada por las Personas Adultas Mayores) 4.2 Actores Directos

Sociales

y

Los actores que se muestran a continuación son los que estuvieron vigentes durante la situación inicial de la iniciativa.

7) Menores ingresos por prestatarios lo cual afecta los recursos humanos disponibles y la motivación.

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Institucionales,

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Tabla 4.1. Actores Institucionales, Sociales y Directos

Fuente: Elaboración Propia

4.3 Estructura Orgánica Inicial El año 2013 previo a la reestructuración de EsSalud en Diciembre del 2014, la estructura orgánica de la Gerencia Central de Prestaciones Económicas y Sociales era la siguiente:

Figura 4.1. Organigrama Etapa Inicial

Fuente: Reglamento de Organización y Funciones GCPEyS

Desde la GC de Prestaciones Económicas y Sociales a través de la Gerencia de Prestaciones Sociales y su Sub Gerencia de Protección al Adulto Mayor se manejó la gestación de la política de espacio sociosanitario.

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4.4 Comité Técnico de Formulación de la Directiva

Tabla 4.2 Comité Técnico de Formulación de la Directiva

Fuente: Reglamento de Organización y Funciones GCPEyS

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4.5 Referentes Programáticos Los servicios de salud y sociales son muy heterogéneos y cada uno toma una forma distinta de acuerdo a la situación de cada país. Los siguientes son los modelos consultados a nivel internacional y referentes que han servido para el desarrollo del modelo de espacio sociosanitario en EsSalud.

Tabla 4.3 Relación de Modelos Usados como Referentes

Fuente: Elaboración Propia

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En el contexto internacional, como se muestra en la tabla anterior, existen modelos de trabajo del espacio sociosanitario en países de la Unión Europea tales como España, Suiza, Suecia, Francia, Bélgica y Canadá en Norteamérica, el común denominador de todos estos países es que hacen referencia al espacio sociosanitario como el sistema de atención sanitaria y social que se presta al conjunto de clientes que precisan de esta intervención simultánea en el tiempo e integrada en la orientación de los dos tipos de servicios, para obtener sinergias que mejoren su estado, privilegiando la atención de cuidado de largo plazo. Si bien existen diferencias entre modelos, destacan algunos elementos facilitadores para establecer y garantizar una correcta atención del usuario. Entre estos elementos destaca la figura del gestor de casos, la entrada única, la existencia de un plan individualizado de atención, el uso de una herramienta única de evaluación y de sistemas de información. Si se compara que rumbo ha tomado el caso peruano, podemos mencionar primero que nos encontramos en un proceso de envejecimiento moderado por lo que aparentemente aun podríamos establecer políticas, planes y programas orientadores en cuanto a la organización de las prestaciones y la atención de la demanda del nuevo perfil de usuario, es por ello que se está caminando hacia la integralidad en la atención, así como en la sinergia de la oferta que cubre estas necesidades acorde a los diferentes momentos de menoscabo de funcionalidad de nuestros adultos mayores cuando son independientes, frágiles y dependientes, esto corresponde a modelos continuados de atención, humanizados, y centrados en la persona con enfoque de derechos.

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4.6 Previsiones de Diseño y Reflexiones Críticas en la Etapa Inicial dentro del Ciclo de la Política A continuación se muestra las previsiones de diseño en la etapa inicial para cada fase del ciclo de la política : Consideramos al modelo de espacio sociosanitario una política, ya que cumple exactamente con la definición de la misma que es: “acciones de una institución del Estado con la finalidad de apoyar un sector de la población”. Así mismo, al final del cuadro se detallan las reflexiones críticas con relación a estas previsiones de diseño.

Tabla 4.4 Previsiones de Diseño y Reflexiones Críticas en las Etapas del Ciclo de la Política (Directiva)

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4.7 Contexto de la Situación Inicial y Reflexiones Críticas A continuación mencionamos los diferentes contextos a los cuales estuvo expuesta la situación inicial de la experiencia sociosanitaria, hacemos un análisis de ellos y cómo estos fueron temas habilitadores o limitantes, así

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mismo las líneas de influencia que marcaron algunas decisiones estratégicas de estado y operativas relacionadas con la directiva de Espacio Sociosanitario. 4.7.1 Contexto Internacional Los marcos jurídicos y normativos internacionales:

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• En el 2002 la Asamblea General de la Naciones Unidas aprobó la Declaración Política y Plan de Acción Internacional de Madrid sobre el Envejecimiento, se reconocen tres prioridades para la acción: las personas mayores y el desarrollo; fomento de la salud y el bienestar en la vejez, y la creación de un entorno propicio y favorable para las personas mayores. Los gobiernos pertenecientes a la ONU se comprometieron para elaborar un plan de acción para el envejecimiento. Desde esa fecha hasta acá se ha logrado muy poco en algunos aspectos especialmente en el fomento de la salud y el bienestar de la vejez. Este evento ha sido históricamente un factor habilitador que marco la toma de decisiones a nivel país en estas tres prioridades definidas. • El 2002 la Organización Mundial de la Salud dio a conocer el documento “Envejecimiento Activo: Un Marco Político”. Se hace hincapié de actuar en diferentes sectores, con el objetivo de asegurar que las personas mayores sigan siendo un recurso para sus familias, comunidades y economías. Este documento habilitó a muchos gobiernos, incluyendo el Perú, para asegurar que las personas adultas mayores son un valioso recurso para la comunidad, la economía y sus propias familias. Por otro lado, el tema de beneficios e impactos de la inversión en el cuidado de personas adultas mayores fue poco estudiado. • El 2013, se participó en el Simposio a Nivel Internacional sobre Envejecimiento Activo y Solidaridad Intergeneracional en Europa realizado en España. Donde se resaltó el valor de la experiencia y de la aportación de las personas mayores en todos los ámbitos sociales. El evento internacional de Envejecimiento Activo en Europa, proveyó de ideas de programas y proyectos que se podían ejecutar en el Perú y en EsSalud.

4.7.2. Contexto Nacional Los marcos jurídicos y normativos nacionales y eventos de la coyuntura nacional que se dieron durante la situación inicial: • En Julio del 2006, se promulga la Ley de las Personas Adultas Mayores, Ley N° 28803 que establece en el Artículo 3° los Derechos de la Persona Adulta Mayor: El acceso a la atención preferente en los servicios de salud integral, servicios de transporte y actividades de educación, cultura y recreación. • El 2011, EsSalud es incorporado bajo el ámbito del Fondo Nacional de Financiamiento de la Actividad Empresarial del Estado (FONAFE), quedando sujeto a las normas de gestión, directivas y procedimientos emitidos por dicha Entidad. EsSalud se integró a FONAFE de acuerdo a ley, aparentemente perdió autonomía, pero dentro del proceso de modernización del Estado, buen gobierno y transparencia de la información se puede haber mejorado. De alguna manera el buen manejo de recursos y transparencia se convierten en habilitadores para mejorar las inversiones especialmente dirigidas a población de asegurados vulnerables. • El 2012, se publica la Primera Encuesta Nacional Especializada sobre Discapacidad (ENEDIS 2012). Para la toma de decisiones es importante tener información confiable, la Primera Encuesta Nacional Especializada sobre Discapacidad (ENEDIS 2012), fue un factor habilitante para poder tomar decisiones y medir los riesgos. Además de hacer notar los puntos críticos de la situación de las personas con discapacidad. Recordemos que aproximadamente el 45% de las personas con discapacidad son adultos mayores. Importante estudio que permitió definir el problema y sus causas para el desarrollo de la directiva.

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• En Diciembre del 2012 se lanza la Política Nacional de Modernización de la Gestión Pública al 2021. SGP-PCM . Un aspecto importante fue la aprobación de la Ley Marco de Modernización de la Gestión del Estado. Ley Nº 27658. (SGPPCM) que se dio en Enero 2013 y que permitió que puedan abrirse las puertas de cambios y planteamiento de nuevas estrategias. En Enero del 2013 por Resolución Suprema Nº 001, 2013-SA se resuelve la Reforma del Sector Salud y fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud. En Diciembre del 2013 es creada SuSalud con el Decreto Leg. Nº1158. La Modernización del Estado definitivamente creó un marco habilitador en el cual se hizo un excelente diagnóstico de la situación de las organizaciones del Estado y cuáles serían los ejes de acción estratégicos a seguir. Dio una oportunidad a cada institución a pensar y repensar la manera cómo estaban trabajando y marcó los lineamientos de cómo debería seguir. Para el Sector Salud especialmente para EsSalud esto se vio de manera explícita al declarase en el 2012 la reorganización de EsSalud. Esto permitió que se crearan nuevas gerencias enfocadas en grupos vulnerables antes postergados. • Durante el 2013, el Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables desarrolló el Plan Nacional para las Persona Adultas Mayores 2013 – 2017 (PLANPAM) donde se establece en uno de sus Objetivos Estratégicos, referidos al Envejecimiento Saludable que se debe mejorar el bienestar físico, psíquico y social de la PAM a través de servicios socio- sanitarios dentro de la familia y de la comunidad . Una de las metas más importantes al 2017 es que el 40% de los gobiernos regionales cuenten con un centro diferenciado para las PAM.

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El gobierno está considerando la propuesta de la OMS sobre envejecimiento activo y ha incorporado en su PLANPAM, lineamientos de política, objetivos estratégicos y acciones estratégicas con referencia a las personas adultas mayores y los centros diferenciados. Cabe mencionar que este fue un ejercicio descentralizado y participativo donde estuvieron representados 26 Gobiernos Regionales del país. 4.7.3. Contexto Interno Los Marcos Normativos en EsSalud y eventos importantes: • En el año 2012 se declara en Reorganización el Seguro Social del Perú, EsSalud mediante Decreto Supremo Nº 016-2012-TR. Un aspecto habilitador importante que ya lo hemos mencionado arriba y lo recalcamos, es la reorganización del Seguro Social del Perú. Ya que marcó el punto de inicio para que la institución tenga una oportunidad de repensar la manera cómo afrontar los nuevos desafíos de atención y crecimiento de asegurados. Esta reorganización fue una ventana de oportunidad para tocar y abrir nuevamente el tema de bienestar, inclusión y mejora de las prestaciones. • Un evento que el equipo de sistematización consideró relevante para la experiencia de Espacio Sociosanitario fue colocar como contexto, los períodos de gestión de la Dra. Rossana Apaza, el primer período fue del 20122013 y el segundo período a partir del 2014 hasta el presente. El contar con un buen líder es importante especialmente en reformas de largo aliento y que requieran resultados. La Gerente Central está llevando a cabo una serie de reformas dentro de un modelo de bienestar y bajo el concepto de envejecimiento saludable. Ha sido un habilitador para el inicio de este modelo de Espacio Sociosanitario.

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• Ese mismo año en el 2012 se aprueba el Plan Estratégico Institucional 2012-2016 de EsSalud, Acuerdo Nº 23-10-ESSALUD -2012. El cual en su objetivo estratégico Nº 2 hace referencia a la humanización y universalización de los servicios de salud. La formulación de un Plan Estratégico Institucional determinó el marco a seguir a través de sus objetivos estratégicos especialmente el Objetivo Estratégico Nº2 que se enfocó en “Brindar una atención integral a los asegurados, con los más altos estándares de calidad,… con un fuerte compromiso del Estado con el bienestar de los asegurados, mejorar el trato a los asegurados,…actuar sobre los determinantes sociales de la salud, con aspectos preventivo-promocionales.” Este objetivo habilitó a la Gerencia de Prestaciones Económicas y Sociales en esa época a moverse en la dirección correcta. • En Diciembre del 2012 basado en estudios de percepción y satisfacción del cliente., EsSalud desarrolló y aprobó su Política de Humanización de los Servicios de Salud. Finalmente, podemos mencionar que la gente no estaba muy satisfecha como lo muestran los Estudios de Satisfacción del Cliente de EsSalud de los años 2012 y 2013 , donde se resaltan dos temas importantes: desconfianza y mala atención al cliente. Lo que llevó a desarrollar políticas de buen gobierno corporativo y humanización de la atención del servicio. Estas políticas son políticas que direccionaron y sumaron a la política de espacio sociosanitario. 4.8 Descripción del Área de Influencia El ámbito de acción de la Directiva es de aplicación en los Órganos Centrales, IPRESS propias y de terceros a nivel nacional.

Tabla 4.5. Establecimientos de EsSalud según Niveles de Atención a Nivel Nacional

Fuente: OCPD-GPC-SGIG (2014)

4.9 Caracterización de la Población Meta 1) Persona Adulta Mayor Autovalente Persona adulta mayor capaz de realizar las actividades de la vida diaria, comer, vestirse, desplazarse, asearse, bañarse, así como también las actividades instrumentales de la vida diaria, como cocinar, limpiar la casa, comprar, lavar, planchar, usar el teléfonos, manejar su medicación, administrar su economía, con autonomía mental. 2) Persona Adulta Mayor Frágil Persona adulta mayor que cumple 3 o más de los siguientes criterios: pérdida de peso no intencionada (5 kilogramos o bien >5% del peso corporal en el último año), debilidad muscular (fuerza prensora 90%), pero en el intervalo comprendido entre 70 a >85 años son los hombres los que se encuentran en una

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mejor situación emocional (>97%). Esto quiere decir que ellos se encuentran satisfechos con su vida, están de buen ánimo la mayor parte del tiempo, se sienten llenos de energía, entre otras actitudes positivas reveladas. Las evaluaciones antes mencionadas no han sido las determinantes para evaluar el impacto de las prestaciones sociales. Para ello se definió que este se evaluaría principalmente por los siguientes componentes: Autopercepción de Salud, Evaluación Socio Familiar, Satisfacción del afiliado y el Nivel de la Felicidad. Para la valoración Socio Familiar, se utilizó la Escala de Gijón, que evalúa la situación familiar, económica, vivienda, relaciones sociales y apoyo de la red social. Allí se encontró que tanto en los CAM como en los CIRAM el 60% tienen una situación social aceptable, sin embargo en relación a la edad, ésta se va deteriorando conforme el paso de los años. La satisfacción del afiliado, fue evaluada desde cuatro aspectos, siendo los resultados principales, los siguientes: más del 70% de hombres y mujeres de los CAM y CIRAM siempre expresan sus opiniones, el 64% lo realiza en las reuniones del CAM o CIRAM, 20% a través de los profesionales de los CAM o CIRAN y el 4% mediante el buzón de sugerencias. Además, los adultos mayores en su mayoría realizan actividades físicas (64%), actividades artísticas (53%), turismo (26%), entre otros. Respecto a los ingresos que perciben los asegurados, se aprecia que los adultos mayores que cuentan con una pensión, poseen una mayor probabilidad de participar en el programa, explicada por la seguridad de tener una fuente de ingresos fija que les brinda la tranquilidad y tiempo para realizar otro tipo de actividades no laborales, como serían aquellas que se ofrecen a través de los Centros del Adulto Mayor.

Sin embargo, también se han identificado dificultades para participar de las actividades en los CAM o CIRAM, siendo las principales la falta de tiempo, el factor económico y la lejanía. Para la medición del nivel felicidad se utilizó la Escala de la Felicidad de Alarcón, que evalúa el nivel de felicidad a través de 04 factores: sentido positivo a la vida, satisfacción a la vida, realización personal y alegría de vivir. El principal resultado fue que los adultos mayores de los CAM y CIRAM presentan niveles altos de felicidad. Los adultos mayores en la medida que van envejeciendo, buscan tener una calidad de vida que les permita mantener su independencia, de allí que al participar del programa de los CAM o CIRAM buscan alcanzar las principales expectativas, que según el estudio refiere que superan el 90%. Entre las expectativas encontradas tenemos: estar satisfecho, feliz y contento; desarrollar sus talentos y capacidades; aprender nuevas cosas; hacer ejercicio; tener una buena relación con amigos; interactuar con nuevas personas; disponer de nuevas redes sociales; sentirse una persona útil, entre otros. Dentro de las principales necesidades que se generan, tenemos que los adultos mayores requieren una mayor asistencia sanitaria y de mejor calidad; asimismo un mayor apoyo de la institución, preferentemente a aquellos CAM que se encuentran en lugares más alejados, se encuentran descuidados por EsSalud y deben implementarse con servicios más especializados. Así también, respecto al indicador de evaluación emocional y autopercepción de salud, muestran impactos positivos respecto al grupo de control, lo cual implica que los adultos mayores que participan del programa (CAM o CIRAM), poseen menores niveles de depresión.

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Anexo 9: Propuesta de Valor de Espacio Sociosanitario Validada por Personas Adultas Mayores Autovalentes Grupo Focal: CAM Independencia Fecha: 20 Marzo 2016 Participantes Adultos Mayores: Gloria Bermejo García, Elena Jara Morales, Dina Yolanda Felix Roman, Matilde Sanchez Ríos, Rosa Mora Zapata.

A. Perfil del Cliente del Espacio Sociosanitario (Persona Adulta Mayor).

B. Propuesta de Valor del Espacio Sociosanitario (Deseada por una Persona Adulta Mayor)

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Bibliografía y Referencias Resolución Presidencia Ejecutiva Nº 385-PEESSALUD-2014. Cruzada por la Humanización de la Atención en Salud-ESSALUD. Agosto 2014.

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Plan Estratégico Institucional de EsSalud 20122016

Resolución Presidencia Ejecutiva Nº 385-PEESSALUD-2014. Cruzada por la Humanización de la Atención en Salud-ESSALUD. Agosto 2014.

L. Enrique García, Presidente Ejecutivo – Corporación Andina de Fomento (CAF) Plan Maestro al 2021 del Seguro Social de Salud EsSalud, Mayo 2015.

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OMS. Informe Mundial sobre el Envejecimiento y la Salud. 2015. Pág. 158. West and Far , 1990 Adaptado por el autor de BERDEGUÉ, Julio A., OCAMPO, Ada, ESCOBAR, Germán. Mayo, 2007. Sistematización de Experiencias Locales de Desarrollo Rural. FIDAMERICA y PREVAL. América Latina y el Caribe. Proceso adaptado basado del Manual de Sistematización de Experiencias de BERDEGUÉ, Julio A., OCAMPO, Ada, ESCOBAR, Germán (2007) PREVAL El Peruano (09 Enero 2013). Política Nacional de Modernización de la Gestión Pública al 2021. Lima: SGM-PCM.

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