ESPAÑOLES EN COREA DEL SUR, MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACION ESPAÑOLES EN COREA DEL SUR, MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACION Iñigo, V.*, Viosca, E.**, Juste, J.*, Mañez, I.*** *Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, ** Hospital de Sagunto y C.E., *** Hospital Universitario La Fe. INTRODUCCIÓN: La literatura científica demuestra que el control postural tras sufrir un ictus se relaciona con su pronóstico funcional. La experiencia en su tratamiento permite establecer el control de la sedestación como criterio de selección de pacientes que pueden beneficiarse de un programa de rehabilitación. El objetivo de este estudio ha sido realizar una revisión bibliográfica de las escalas de valoración funcional validadas en pacientes con ictus, que analizasen fundamentalmente el control postural en sedestación y la capacidad de controlar el cambio postural de decúbito supino a sedestación. MATERIAL Y METODOS: Se ha realizado la búsqueda bibliográfica en MEDLINE. Se han evaluado las propiedades psicométricas de las escalas, su utilidad clínica, facilidad y sencillez de aplicación y criterios de evaluación. RESULTADOS Y DISCUSIÓN: Analizamos las propiedades de las siguientes escalas: Trunk Control Test (TCT), Collin 1990.Valora cambios posturales y sedestación. Validez predictiva de recuperación funcional. Fiable. Rápida de ejecución. No valora calidad de movimiento. Bourges indexes, Brun 1993. Valora control postural en sedestación y en bipedestación. Sistema de clasificación por clases (0-4). Válida. Fiable. Simple y rápida de ejecución. Feigin 1996. Valora sedestación, equilibrio estático y dinámico. Puede establecer pronóstico de marcha en Ictus. No validada ni demostrada su fiabilidad. Postural Assesment Scale for Stroke patients (PASS), Benaim 1999. Valora sedestación, bipedestación y cambios posturales. Tiempo de ejecución: 1-10 minutos dependiendo de la gravedad del Ictus. Valida y fiable. No valor predictivo en estadios iniciales del Ictus. Efecto techo a los 6 meses. The Trunk Impairment Scale (TIS), Verheyden 2004. Valora equilibrio estático, dinámico y coordinación en sedestación. Valida, baja fiabilidad en ítems que consideran calidad de movimiento. Requiere tiempo de ejecución. Sit and Reach Test (SRT), Tsang 2004.Valora desplazamiento de tronco en flexión sin perder la estabilidad. Precisa mantener sedestación estable (no valida en muchos Ictus recientes). Precisa instrumental. Fiable. Validez predictiva. The Postural Control and Balance for Stroke patients (PCBS), Pyoria 2005. Valora asistencia necesaria para realizar cambios posturales y estrategias utilizadas por el enfermo para controlar la sedestación y la bipedestación al realizar alguna actividad. Sistema de puntuación complicado. Fiable. CONCLUSIONES: La escala mas práctica para su uso clínico es el TCT, aunque mezcla dos dimensiones, sedestación y cambios posturales. La escala ideal sería aquella que reuniese todas las ventajas sin los inconvenientes de las revisadas.

1

2PRESENTACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA SEDESTACIÓN DEL HOSPITAL DE SAGUNTO (SedHS). Viosca, E.*, Iñigo, V.**, Juste, J.**, Gallart, V.*, Almagro, P.* * Hospital de Sagunto y C.E., **Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

INTRODUCCIÓN. El grado y capacidad de control postural (cefálico, sedestación, bipedestación) es importantísimo en Rehabilitación, puesto que: orienta el pronóstico de recuperación funcional, influye en la prescripción del tratamiento (físico, ortésico y de otras ayudas técnicas) y se correlaciona con la severidad de la discapacidad física. De ahí la importancia de utilizar estas escalas de valoración. Tras revisar las escalas que evalúan la sedestación ninguna nos pareció plenamente satisfactoria, por lo que decidimos crear una propia. MATERIAL Y MÉTODO. Partiendo de modificaciones de la escala de Otto Bock (1989) y Bar (1992), establecimos 6 niveles funcionales semejantes al Test Manual Muscular, tan conocido en Rehabilitación. Se buscó analizar únicamente la función de sedestación, desechando cualquier otra dimensión física. Incluimos todo el espectro de posibilidades clínicas de la función, desde su ausencia (nivel 0), hasta su completa normalidad (nivel 5), pasando por un punto intermedio o “mínimo nivel funcional aceptable” (nivel 3). RESULTADOS. Tras varios años de ajustes y de utilización práctica, los niveles de sedestación que hemos establecido son: 0: nula, 1: completamente apoyada, 2: mano-dependiente, 3: libre, 4: prolongada, 5: normal. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES. Es una clasificación ordinal y categórica (cualitativa), específica de la sedestación pero aplicable a cualquier deficiencia o patología. Todos los niveles son auto-explicativos “per se”, tienen sentido y pueden ser observables por el médico o el terapeuta. Es una clasificación útil y aplicable en la práctica clínica (rápida y sencilla). Esta escala forma parte integrante de un método más global de evaluación de la movilidad, pero en algún tipo de patologías su utilidad puede ser limitada. Falta demostrar su validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio en un trabajo posterior.

3 PRESENTACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LOS CAMBIOS POSTURALES DEL HOSPITAL DE SAGUNTO (CaPHS). Viosca, E.*, Iñigo, V.**, Juste, J.**, Gallart, V.*, Almagro, P.* * Hospital de Sagunto y C.E., **Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

INTRODUCCIÓN. Si en la compleja maraña de información que la Medicina de Rehabilitación despliega buscáramos el equivalente a la “Piedra Roseta”, ésta vendría representada por un método predictivo y precoz del resultado funcional. Numerosos datos indican que el grado de control postural, evaluado por medio de diferentes escalas, se correlaciona con el pronóstico funcional. Por ello tales escalas podrían constituir la ansiada pieza clave.

2

Buscando la mejor entre ellas, nos planteamos un reto personal: proponer una diferente y nueva que aventajara a las existentes. MATERIAL Y MÉTODO. Para que la escala fuera específica de la función “cambio postural”, invertimos esfuerzos en depurarla y definirla considerando una única dimensión física de dicha función. Además, por sentido práctico, decidimos simplificar y restringirla, entre todos los cambios posturales posibles, al paso desde el decúbito supino a la sedestación al borde de la cama. Establecimos 6 niveles de función, siguiendo la misma metodología de construcción que en el resto de escalas funcionales presentadas. RESULTADOS. Tras varios años de ajustes y utilización práctica, los niveles de cambios posturales que hemos establecido son: 0: nulos, 1: completamente dependientes (o pasivos), 2: manodependientes (o activos), 3: independientes, 4: evolucionados y sin fatiga, 5: normales. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES. Es una clasificación ordinal y categórica (cualitativa), específica del cambio postural pero aplicable a cualquier deficiencia o patología. Todos los niveles son auto-explicativos “per se”, tienen sentido y pueden ser observables por el médico o el terapeuta. Es una clasificación útil y aplicable en la práctica clínica (rápida y sencilla). Esta escala forma parte integrante y fundamental de un método más global de evaluación de la movilidad. Falta demostrar su validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio en un trabajo posterior.

4 REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA REHABILITACIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA. Lavara, M.C. Clínica de Rehabilitación Cireha. Valencia. INTRODUCCIÓN: Revisión sistemática y puesta al día sobre el tratamiento rehabilitador de la incontinencia urinaria con la evidencia disponible en la actualidad. MATERIAL Y MÉTODOS: La búsqueda se realizó en las diferentes bases de datos: Evidence Based Medicine Reviews (EBMRa), Cochrane Database of Systematic Reviews, Clinical Evidence, ACP Journal Club, the Database of Abstracts of Review of Effects (DARE), EMBASE y MEDLINE. Se analizaron metaanálisis, ensayos clínicos, revisiones, guías clínicas y series de casos en ingles, francés y español. RESULTADOS: La Incontinencia urinaria femenina es un problema de salud pública que afecta en mayor o menor grado a una de cada cuatro mujeres mayores de 18 años. Los ejercicios del suelo pélvico son la primera línea de tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, urgencia o mixta (Recomendación Grado A). Los ejercicios del suelo pélvico asociados con biofeedback es la terapia que se asocia con una mayor mejoría/curación subjetiva (Evidencia Ia). La electroestimulación es efectiva en la incontinencia urinaria de urgencia (Evidencia Ib). Los conos vaginales son útiles sin embargo su mala aceptación en la clínica limita su uso (Evidencia Ia). La utilización de programas de ejercicios trabajando las sinergias de coactivación y la gimnasia abdominohipopresiva aunque se utilizan, su recomendación es de Grado C. En relación al tratamiento conductual aunque se considera que es fundamental, sobre todo en la incontinencia de urgencia, tiene un grado de recomendación B. CONCLUSIONES: El tratamiento inicial de la incontinencia urinaria femenina son los ejerciccios del suelo pélvico (Recomendación Grado A). Sin embargo, es preciso establecer que protocolos específicos son los más efectivos y la utilidad de la inclusión

3

de algunas medidas terapéuticas que estamos utilizando en la actualidad. PALABRAS CLAVE: urinary incontinence, pelvic floor exercise.

5 TRATAMIENTO DE LA ENTESOPATÍA EPICONDILEA MEDIANTE ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREAS José Antonio Mirallas Martínez, Eugenia Ibáñez Albert, Manuel García Fenollosa, Bárbara Cardells Beltrán, María Joaquina Casas Lázaro, Noemí Carreras Alguacil. Hospital General de Castellón. INTRODUCCIÓN. La epicondilitis puede aparecer sin motivo aparente, o ser secundaria a exceso de estrés de los tendones epicondíleos. Desconocemos como y porque puede mejorar el dolor. El objetivo de este trabajo es estudiar el efecto y la tolerancia del tratamiento mediante ondas de choque extracorpóreas (OCE) en pacientes con entesopatía epicondilea. PACIENTES Y MÉTODO. Es un estudio prospectivo realizado entre el 28-05-02 y el 12-01-07, en 45 pacientes diagnosticados de entesopatía epicondílea. Debían reunir los criterios de inclusión: dolor con valor 5 en escala analógica visual de 1-10 (EAV), tener clínica compatible con el diagnóstico y no haber respondido a tratamientos conservadores habituales; y no debían presentar los criterios de exclusión: portar marcapasos, tener trastornos de la coagulación o recibir medicación anticoagulante, estar en gestación, tener inmadurez esquelética, infección, tumor, fractura, cirugía previa, enfermedad metabólica o vascular o síndrome de la arcada de Froshe. Tratados mediante un generador piezoeléctrico de OCE, con 1 sesión semanal durante 4 semanas, con una intensidad aplicada según la clasificación de Rompe. Previamente a cada sesión y a los dos meses post inicio se valoró: sexo, edad, lado afecto, tiempo de evolución previo, tiempo desde el último tratamiento, tratamientos anteriores (farmacológico, fisioterápico, otros), parámetros del tratamiento aplicado mediante OCE (densidad de flujo, frecuencia de los disparos y duración en minutos), dolor según criterios de Huskisson y EAV, goniometría articular activa, limitaciones en las actividades de la vida diaria (AVD) y deportivolaborales (ADL), tolerancia, efectos secundarios y grado de satisfacción por EAV. RESULTADOS. De un total de 45 pacientes 34 (75.5 %) eran mujeres y 11 (24.4 %) hombres, con 46.4±6.5 años de edad. Predominaba el lado derecho en 38 (88.4 %). El tiempo de evolución previo era de 11.3±13.0 meses. Habían recibido tratamientos anteriores: farmacológico 41 (91.1 %) pacientes; infiltraciones 42 (93.3 %) pacientes, 1.6±1.3 veces; ultrasonidos 27 (60.0%) pacientes, 21.1±9.2 sesiones; fricción transversa profunda de Cyriax 21 (46.7%) pacientes, 22.5 ± 8.4 sesiones; cinesiterapia 15 (33.3%) pacientes, 20.3±5.1 sesiones; electroterapia 27 (60.0%) pacientes, 20.4±4.1 sesiones; termoterapia 9 (20.0 %) pacientes, 18.3±9.3 sesiones; y otros tratamientos 3 (6.7%) pacientes. El intervalo último tratamiento / OCE era de 2.31±3.0 meses. La densidad de flujo aplicada fue de 0.22±0.11 mJ/mm2 (6 Wolf o 31 Mpa), con 1101.2±286.3 disparos, a una frecuencia de 3.9±0.7/segundo y una duración efectiva de la sesión de 5.5±1.6 minutos. El dolor mejoró: 78% en actividad, 96% en reposo y 88% nocturno. La goniometría articular activa mejoró 2.7º en flexión y 2.3º en extensión. Las limitaciones en las AVD y ADL, que inicialmente existían en 22 (48.9%) y 26 (57.8%) respectivamente, persistían en 2 (4.4 %) pacientes. La tolerancia fue buena con predominio de dolor ligero a moderado en 34 (75.5%), sin anestesia en 35 (77.8 %), utilizando anestesia tópica en 7

4

(15.6%), local en 3 (6.7 %) pacientes; y sin efectos secundarios. La satisfacción medida por EAV fue de 8.2±2.3. DISCUSIÓN. Es difícil hacer estudios comparativos de tratamientos mediante OCE, porque varían pacientes, aparatos y métodos. La terapia mediante OCE, con pocas sesiones de tratamiento libera al paciente de los tratamientos diarios durante meses, disminuye los costes y permite hacer vida normal. La densidad de flujo aplicada (0.22±0.11 mJ/mm2) es algo inferior a la utilizada por otros (0.27 mJ/mm2). El número de disparos aplicados (1101.2±286.3), es algo superior al de otros (1000). Los resultados del tratamiento, con mejoría del dolor (78% en actividad), es equiparable a la lograda por otros (48%-86% de resultados buenos a muy buenos). Respecto a la evidencia científica, de la efectividad del tratamiento, sobre un total de 28 ensayos clínicos aleatorizados, con criterios para el metaanálisis, no se ha encontrado efecto beneficioso significativo del tratamiento mediante OCE, (ni de la terapia física en general). CONCLUSIONES. La terapia mediante OCE con generador piezoeléctrico en las entesopatías epicondileas es bien tolerada. Su efecto analgésico se traduce en una satisfacción del paciente de 8.2±2.3 según la EAV. 6 TERAPIA MEDIANTE ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREAS EN FASCITIS PLANTAR José Antonio Mirallas Martínez, Fátima Torralba Collados, María Joaquina Casas Lázaro, Noemí Carreras Alguacil, Manuel García Fenollosa, Bárbara Cardells Beltrán. Hospital General de Castellón. INTRODUCCIÓN. Hay una controversia importante, respecto a la efectividad del tratamiento mediante ondas de choque extracorpóreas (OCE), en la fascitis plantar, según criterios de medicina basada en la evidencia. El objetivo de este trabajo es estudiar el efecto del tratamiento con OCE en pacientes con fascitis plantar. PACIENTES Y MÉTODO. Es un estudio prospectivo realizado entre el 5-02-04 y el 15-01-07, en 48 pacientes diagnosticados de fascitis plantar, que reunían los criterios de inclusión: dolor con valor 5 por escala analógica visual de 1-10 (EAV), de más de 2 meses de evolución, con clínica compatible con el diagnóstico, no haber respondido a otros tratamientos conservadores habituales; y no debían presentar los criterios de exclusión: portar marcapasos, tener trastornos de la coagulación o recibir medicación anticoagulante, estar en gestación, tener inmadurez esquelética, infección, tumor, fractura, cirugía previa, rotura de fascia plantar, enfermedad metabólica o vascular, o síndrome del canal tarsiano. Tratados con OCE de generador piezoeléctrico, mediante 1 sesión semanal durante 4 semanas, con una intensidad aplicada según la clasificación de Rompe. Previamente a cada sesión y a los 2 meses post inicio se valoró: sexo, edad, lado afecto, tiempo de evolución previo, tiempo desde el último tratamiento, tratamientos anteriores (farmacológico, fisioterápico, otros), parámetros del tratamiento aplicado mediante OCE (densidad de flujo, frecuencia de los disparos y duración en minutos), dolor según criterios de Huskisson y EAV, goniometría articular activa, limitaciones en las actividades de la vida diaria (AVD) y deportivo-laborales (ADL), tolerancia, efectos secundarios y grado de satisfacción por EAV.

5

RESULTADOS. De un total de 48 pacientes 29 (60.4 %) eran mujeres y 19 (39.6 %) hombres, con 48.8 ± 10.9 años de edad. Predominaba el lado izquierdo en 25 (52.1 %). El tiempo de evolución previo era de 1.7 ± 3.2 años. Habían recibido tratamientos anteriores: farmacológico 25 (52.1 %); infiltraciones 26 (54.2 %) pacientes, 1.9 ± 1.1 veces; ultrasonidos 15 (31.2 %) pacientes, 14.5 ± 4.3 sesiones; Cyriax 2 (4.1 %) pacientes, 13.0 ± 4.2 sesiones; cinesiterapia 5 (10.4 %) pacientes, 14.6 ± 3.8 sesiones; electroterapia 12 (25.0 %) pacientes, 13.4 ± 3.5 sesiones y otros 8 (16.6 %) pacientes. El intervalo último tratamiento / OCE era de 1.6 ± 2.3 meses. La densidad de flujo aplicada fue de 0.33 ± 0.12 mJ/mm2 (8.2 ±3.6 o 39 Mpa), con 1135.4 ± 338.0 disparos, con una frecuencia de 3.8±0.4 / segundo. A los dos meses post OCE el dolor mejoró: 82.2 % en actividad, 95.6 % a la presión y 95 % nocturno. La goniometría articular activa mejoró: 3.1º±8.3º en dorsiflexión y 7.0º±2.0º en plantiflexión. Las limitaciones en las AVD y ADL, que inicialmente existían en 48 (100.0 %), persistían en 17 (35.4 %) pacientes. Existía osteofito RX en 13 (27.1 %), calcificación en 2 (4.2 %), y fascitis ecográfica en 8 (16.7 %), desapareciendo la fascitis y las calcificaciones. La tolerancia fue buena con predominio de dolor ligero a moderado en 41 (84.5 %), utilizando infiltración anestésica local en 1 (2.1 %) y tópica en 5 (10.4 %) pacientes. No se hubo efectos secundarios. La satisfacción medida por EAV fue de 8.7 ± 2.3, a pesar del periodo clínico pretratamiento (1.7 años) y las terapias recibidas anteriormente sin resultados satisfactorios. DISCUSIÓN. La terapia mediante OCE disminuye los costes y permite hacer vida normal. Es difícil hacer estudios comparativos de tratamientos mediante OCE, porque varían pacientes, aparatos y métodos. La densidad de flujo aplicada 0.32 ± 0.12 mJ/mm2, es inferior a la comunicada por otros (0.45 mJ/mm2)), y el número de impulsos (1135.4 ± 338.0) también es inferiores al de otros (2000). La mejoría en el dolor (82.2 % en actividad, 95.6 % a la presión y 95 % nocturno), es comparable a la obtenida por otros (21 a 74 % libres de dolor). Respecto a la evidencia científica, un metaanálisis de 6 ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), totalizando 897 pacientes, demuestra un resultado estadísticamente significativo a favor del tratamiento con OCE, aunque desaparece con el análisis de sensibilidad incluyendo solo ECAs de alta calidad. CONCLUSIONES. La terapia mediante OCE con generador piezoeléctrico en la fascitis plantar es bien tolerada. Su efecto analgésico se traduce en una satisfacción del paciente de 8.7 según la EAV. 7 TRATAMIENTO DE LAS TENDINOSIS DE HOMBRO MEDIANTE ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREAS José Antonio Mirallas Martínez, Teresa Ricarte Benedito, Noemí Carreras Alguacil, Manuel García Fenollosa, Bárbara Cardells Beltrán, María Joaquina Casas Lázaro. Hospital General de Castellón. INTRODUCCIÓN. La aplicación de ondas de choque extracorpóreas (OCE), se ha utilizado en los últimos años en el tratamiento de los procesos inflamatorios de los tejidos blandos, calcificados o no. El objetivo de este trabajo es estudiar el efecto y la tolerancia del tratamiento con OCE en pacientes con tendinosis de hombro. PACIENTES Y MÉTODO. Es un estudio prospectivo realizado entre el 14-02-02 y el 12-01-07, en 107 pacientes diagnosticados de tendinosis de hombro. Debían reunir los criterios de inclusión: dolor con valor 5 en escala analógica visual de 1-10 (EAV), presentar clínica compatible con el diagnóstico y no haber respondido a otros tratamientos conservadores habituales; y no debían presentar los criterios de exclusión:

6

portar marcapasos, tener trastornos de la coagulación o recibir medicación anticoagulante, estar en gestación, tener inmadurez esquelética, infección, tumor, fractura, cirugía previa; depósitos de tipo III de Gartner, signos radiológicos de reabsorción espontánea de la calcificación, acromion tipo III de Bigliani, artrosis y osteofitos acromioclaviculares o calcificación acromial, rotura parcial importante o total de manguito de los rotadores o de los ligamentos glenohumerales, estrechamiento importante del espacio subacromial, hipertrofia del músculo supraespinoso, alteraciones en columna cervical (hernia discal, osteofitosis posterior, estrechamiento de los agujeros de conjunción), infiltración corticoidea un mes antes o artritis reumatoide. Tratados con OCE de generador piezoeléctrico, mediante 1 sesión semanal durante 4 semanas, con una intensidad aplicada según la clasificación de Rompe. Previamente a cada sesión y a los 2 meses post inicio se valoró: sexo, edad, lado afecto, tiempo de evolución previo, tiempo desde el último tratamiento, tratamientos anteriores (farmacológico, fisioterápico, otros), parámetros del tratamiento aplicado mediante OCE (densidad de flujo, frecuencia de los disparos y duración en minutos), dolor según criterios de Huskisson y EAV, goniometría articular activa, limitaciones en las actividades de la vida diaria (AVD) y deportivo-laborales (ADL), tamaño inicial y final de la calcificación, tolerancia, efectos secundarios y grado de satisfacción por EAV. RESULTADOS. Del total de 107 pacientes 85 (79.4 %) eran mujeres y 22 (20.6 %) hombres, con 48.9 ± 8.1 años de edad. Predominaba el lado derecho en 85 (79.4 %). El tiempo de evolución previo era de 3.4 ± 4.0 años. Habían recibido tratamientos anteriores: medicación 97 (90.7 %) pacientes; infiltraciones 104 (98.0 %) pacientes, 1.3 ± 2.3 veces; electroterapia 54 (50.5 %) pacientes, 30.2±30.3 sesiones; ultrasonidos 54 (50.5 %) pacientes, 28.5±30.2 sesiones; fricción transversa profunda de Cyriax 33 (30.8 %) pacientes, 34.2±37 sesiones; termoterapia 28 (26.2 %), 31.3 ±23.7 sesiones; cinesiterapia 56 (52.3 %) pacientes, 30.8±30.3 sesiones, y otros 16 (18.4 %) pacientes. El intervalo último tratamiento recibido / aplicación de OCE era de 3.6 ± 6.1 meses. La densidad de flujo aplicada fue de 0.87 ± 0.23 mJ/mm2 (14.9±6.2 Wolf o 89 mPa), con 1820.5 ± 695.5 impulsos, a una frecuencia de 4.0 ± 2.2/segundo y con una duración efectiva de la sesión de 9.3 ± 3.3 minutos. A los 2 meses post inicio del tratamiento con OCE, el dolor mejoró: 69.9 % en actividad, 88.6 % en reposo y 79.3 % nocturno. La goniometría articular activa mejoró: 30.3º antepulsión, 36.9º abducción, 23.3º rotación interna, 13.3º rotación externa, 7.5º extensión y 7.5º adducción. Las limitaciones en las AVD y ADL, que inicialmente existían en 68 (63.5 %) y 79 (73.8 %), persistían en 8 (7.5 %) y 12 (11.2 %) pacientes respectivamente. Las calcificaciones existentes inicialmente en 87 (81.3 %) pacientes con 8.9 ± 3.5 mm / 14.4 ± 9.2 mm; al mes de la última sesión persistían en 41 (38.3 %) reduciendo su tamaño a 5.4 ± 4.2 / 9.6 ± 7.4 mm. La tolerancia fue buena con predominio de dolor ligero a moderado en 85 (79.4 %), utilizando infiltración anestésica local en 74 (69.2 %), anestesia tópica en 3(2.8 %) y sin anestesia en 30 (28 %) pacientes. No se registraron efectos secundarios. La satisfacción medida por EAV fue de 8.4 ± 1.8, a pesar del gran periodo evolutivo del proceso pretratamiento (3.6 años) y las terapias recibidas anteriormente sin resultados satisfactorios. DISCUSIÓN. Es difícil hacer estudios comparativos de tratamientos mediante OCE, porque varían pacientes, aparato y método. La terapia mediante OCE permite hacer vida normal y puede evitar en algunos casos la cirugía. Son necesarios estudios a largo plazo, versus otros tratamientos y placebo. En nuestro estudio la densidad de flujo aplicada (0.87 ± 0.23 mJ/mm2), es algo superior a la de otros (0.60 ± 0.23 mJ/mm2), mientras que el número de disparos ocupa una posición intermedia (1820.5 ± 695.5) respecto a la de otros (1000-3000). La disminución del dolor en actividad (88.6 %), es comparable a la de

7

otros (desaparición del dolor 70-89 %) y la desaparición de calcificaciones 47.1 % es algo inferior a la de otros (60-73 %), lo cual puede explicarse al no haberse tenido en cuenta el tipo de calcificación que permite éxitos del 70 % en las de tipo I (estructura homogénea y contorno definido), versus del 30 % en las de tipo II (estructura no homogénea y contorno definido o estructura homogénea y contorno no definido). Respecto a criterios de medicina basada en la evidencia, sobre 14 estudios de tendinosis calcificada de hombro (TCH) y 5 de tendinosis no calcificada de hombro (TNCH) tratadas mediante OCE, se demostró: en TCH, efectividad en 14 (100 %); y en TNCH efectividad en 1 (20 %); aunque siguiendo los criterios del grupo TEC 2001-2003, estos estudios reportaban resultados significativos favoreciendo a las OCE, pero presentaban un diseño de calidad pobre. CONCLUSIONES. La terapia mediante OCE con generador piezoeléctrico en las tendinosis de hombro es bien tolerada. Su efecto analgésico y litotrictor se traduce en una satisfacción del paciente de 8.4±1.8 según la EAV.

8 DOLOR DE HOMBRO EN PACIENTES CON LINFEDEMA : ESTUDIO RETROSPECTIVO DE 14 CASOS. D.Maldonado, C. D’Ors, I.Forner ,J.Cervera, I. Mañez . Hospital Universitario La Fe Valencia Servicio de Rehabilitación . OBJETIVOS: Describir el diagnóstico etiológico de dolor de hombro en pacientes con linfedema de miembro superior secundario a adenectomía axilar por cáncer de mama. Analizar la evolución del dolor, el rango articular del hombro y el volumen del edema tras tratamiento instaurado en la Unidad de Linfedema del Hospital La Fe. MATERIAL Y METODOS: Estudio retrospectivo de 14 pacientes con linfedema de miembro superior postadenectomia axilar que presentan dolor de hombro ipsilateral visitadas en La Unidad de Linfedema desde Septiembre 2006 hasta Enero 2007.Criterios de inclusión : pacientes afectas de linfedema grado II y III con dolor de hombro de carácter mecánico que no han sido tratadas con terapia descongestiva para el linfedema recientemente y que no han recibido terapia física para su dolor de hombro previamente. Recogida de datos previa y posterior al tratamiento instaurado en nuestra Unidad .El tratamiento consiste en farmacoterapia con AINES, agentes físicos, programa de cinesiterapia especifica para hombro en todas las pacientes.Infiltración local de corticoides a nivel subacromial en 2 casos. Datos recogidos: edad, localización del edema, dominancia del brazo afecto, grado de linfedema, tiempo de evolución del dolor, tipo de dolor, medición del dolor según escala analógica visual, medición del rango articular de hombro, medición del volumen del brazo afecto. Tratamiento estadístico de datos con el software spss versión 14. RESULTADOS: El diagnóstico etiológico fue: Síndrome subacromial con manguito de rotadores íntegro 42,9%, síndrome subacromial con rotura total o parcial de manguito 42,9%, otros 14,3%. (En el grupo diagnostico otros se incluyen necrosis cabeza humeral postradioterapia, fractura troquiter y neuropatía por radioterapia) Mediana edad: 56,7 años (rango: 47,9-77,7). La afectación del brazo derecho fue de 64,3%. Con brazo dominante en 71,4% de los casos .La evolución del dolor: media: 4,8 meses.

8

Tras completar tratamiento, se observa: una reducción del dolor EVA: media: 4,2 cm ; aumento del rango articular de hombro en la abd: media: 60,7º, de la flex: media: 43,2º,de la RI: media: 46,4º, de la RE: media: 26,4º y una reducción del Volumen de media: 86ml. No se encontró asociación estadísticamente significativa entre la mejoría del rango de movilidad articular y la reducción del volumen del brazo afecto. Tampoco se observa una relación estadísticamente significativa entre la reducción del dolor y la reducción del volumen. CONCLUSIONES: El diagnóstico mas frecuente de dolor de hombro en pacientes con linfedema es el síndrome subacromial con o sin afectación del manguito de los rotadores. Es más frecuente en pacientes con linfedema de brazo dominante. El tratamiento instaurado en la Unidad de Linfedema es efectivo mejorando en la mayoría de los casos la evolución del dolor, el rango articular de hombro y el volumen del edema. Aunque nuestro objetivo no era tratar el linfedema, observamos una leve reducción en el volumen del brazo afecto. No se encontró asociación estadísticamente significativa entre la mejoría del rango de movilidad articular y la reducción del volumen del brazo afecto ni tampoco entre la reducción del dolor y la reducción del volumen, probablemente por el pequeño tamaño muestral Bibliografía: 1. Severe lymphedema of the arm as a potential cause of shoulder trauma.Lymphology.2004Dec; 37(4):202-5 .Shoulder arm morbidity following axillary dissection and sentinel node only biopsy for breast cancer European Journal of Surgical Oncology .Volumen 28, Issue7, November 2002, Pages705-710 3. Rotator cuff tendonitis in lymphedema:a retrospective cases series.Arch Phys Med Rehabil.2004 Dec;85(12):1939-42. 4. Arm Morbidity after complete axillary lymph node dissection for breast cancer. Acta chir belg,2003;103,212-216.

9 TRATAMIENTO DE LA FASCITIS PLANTAR CRÓNICA MEDIANTE TOXINA BOTULÍNICA A García Franco M, Díaz Llopis IV, Cholbi Llobell F, Garrido Arredondo A, López García C. Hospital General Universitario de Alicante. Introducción: la Fascitis Plantar es una enfermedad frecuente en las consultas diarias y en muchos casos refractaria al tratamiento conservador. Por tal motivo se han publicado numerosos tratamientos en el manejo de la misma, y recientemente ha sido utilizada la toxina botulínica tipo A (TXB-A) con resultados esperanzadores. Material y Métodos: se describen 4 pacientes reclutados de forma consecutiva en nuestras Consultas con el diagnóstico de Fascitis Plantar de más de 6 meses de evolución y en los que habían fracasado las medidas convencionales de reposo relativo, AINEs, uso de ortesis plantares, y en 2 de ellos infiltraciones previas mediante corticoides. Se recogieron aquellos factores de riesgo que pudieran influir en la aparición y en el pronóstico de la enfermedad (Diabetes Mellitus, obesidad, bipedestación o marcha prolongada, alteración de la huella plantar). Todos fueron infiltrados con 70 Unidades Botox (40 U en la inserción talar y 30 U en la región interna y medial de la Fascia). Se evaluaron antes y al mes del tratamiento mediante una Escala

9

Analógica Visual (EVA) para el dolor y un cuestionario específico para los problemas del pie, el Foot Health Status Questionnaire (FHSQ). Resultados: De los 4 casos tratados, 3 encontraron una mejoría importante tanto en el dolor medido por la EVA (EVA inicial de 7.8/7/3 y EVA al mes 4/4/0.5 respectivamente). También en las puntuaciones del FHQS (puntuación 0-100 donde 0 esta mal y 100 es la situación óptima), el pre y postratamiento fue 50.8/71.2, 43.3/81.1, 52.7/78.6. Sólo un paciente, en el que incluso mediante 2 infiltraciones previas con corticoides no había cambiado su situación, no encontró mejoría significativa (EVA 6/5 y FHQS 60.4/65.5) y fue remitido a COT para una posible cirugía. Conclusiones: El uso de la TXB-A en la fascitis plantar crónica debe formar parte del arsenal terapéutico por su eficacia demostrada en la literatura actual, y aunque con pocos casos también en nuestros pacientes encontramos buenos resultados. Será recomendable el seguimiento de los resultados de esta terapia a medio y largo plazo.

Autores: García Franco M, Díaz Llopis IV, Cholbi F, Garrido Arredondo A, López García C. Hospital General Universitario de Alicante.

10 CORSÉ DE PROVIDENCE EN EL TRATAMIENTO DE LA ESCOLIOSIS DEL ADOLESCENTE. I. Forner Cordero, A. Forner Cordero, C. D’Ors Vilardebó, J. Navarro Ros. Sección de Prótesis y Ortesis. Departamento de Rehabilitación. Hospital Universitario La Fe. Valencia. El corsé de Providence es un sistema de corrección nocturna de la escoliosis idiopática del adolescente, que actúa mediante la aplicación de fuerzas controladas, directas, laterales y desrotadoras sobre la columna para alinearla sobre su eje medial. Su uso nocturno mejora el grado de cumplimiento y satisfacción del tratamiento. Objetivo: valorar la eficacia del Corsé de Providence en la corrección de la escoliosis del adolescente. Método: Estudio prospectivo para evaluar, en una primera fase, la corrección inicial conseguida en la primera adaptación del corsé durante su uso en decúbito. Se midió el ángulo de las curvas con el método de Cobb, la rotación vertebral y el test de Risser antes del tratamiento, mediante una radiografía 30x90 posteroanterior. Al mes de colocar el corsé, se pidió una radiografía de raquis toracolumbar en decúbito supino y con corsé, y se midió el ángulo de las curvas y la rotación vertebral. Se calculó la reducción de las curvas y de la rotación, y el porcentaje de reducción con respecto al ángulo inicial. Material: 27 Pacientes, 24 mujeres (88,9%) y 3 varones (11,1%), con una mediana de edad de 13,8 años (rango 8,3-18) vistos en la Sección de Prótesis y Ortesis del Hospital Universitario La Fe de Valencia, entre enero de 2006 y diciembre de 2007, fueron incluidos en el estudio. Se trataron 1 curva torácica, 2 lumbares, 6 toracolumbares, 17 dobles curvas, y 1 triple curva. La curva más alta fue derecha en 24 casos (88,9%). La media del ángulo de la primera curva fue de 20,4º (IC95%: 17,4-23,3) y la media de la 2ª curva fue de 20,8º (IC95%: 17,1-24,6).

10

Rotación vertebral: La primera curva presentaba una rotación vertebral de 1+ en un 48,1% y de 2+ en un 25,9% de los casos. La segunda curva presentaba con mayor frecuencia una rotación vertebral de 1+ en un 61,1% de los casos. Resultados: • En la valoración radiográfica con el corsé al mes de llevarlo, la reducción del ángulo de la 1ª curva fue de 16,2º de media (IC95%: 13,1-19,2) y de la 2ª curva de 15,1º de media (IC95%: 11,3-18,9). • El porcentaje de reducción con respecto al ángulo inicial fue de 84,1% de media para la 1ª curva (IC95%: 65,9-102,3), y de 72,6% (IC95%: 58,8-86,4) para la 2ª curva. • La rotación vertebral disminuyó una media de 1,5 puntos (IC95%: 1,1-1,9) en la 1ª curva; y 1,0 (IC95%: 0,6-1,4) en la 2ª curva. • La edad, el grado de Risser, el tiempo desde la menarquia no se relacionaron con la reducción del ángulo de la curva ni con el porcentaje de reducción con el corsé, probablemente por el pequeño tamaño de la muestra. • La reducción del ángulo de la 1ª y 2ª curva con el corsé fue mayor cuanto mayor era el ángulo de Cobb previo al tratamiento (p=0,043 y p=0,002, respectivamente). • La reducción del ángulo de la 1ª y 2ª curva con el corsé fue mayor cuanto mayor era la rotación inicial de ambas curvas. (p=0,002 y p=0,003 respectivamente). • La reducción del ángulo y el porcentaje de reducción de la 2ª curva fueron mayores cuanto menor era el ángulo de hiperlordosis lumbar (p=0,0025 y p=0,013 respectivamente). Para la 1ª curva esta asociación no fue significativa. Conclusiones: La corrección inicial de la curva con el corsé de Providence en decúbito fue buena, con un efecto de desrotación vertebral. Los resultados son alentadores, aunque los datos de la evolución al año permitirán medir el efecto real de este corsé sobre la corrección de la escoliosis del adolescente.

11 USO DEL CORSÉ DE VENTANA EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERLORDOSIS LUMBAR D'Ors C, Forner I, Forner A, Navarro R, Colomer C, Navarro J. INTRODUCCIÓN: El Corsé de Ventana es una ortesis de raquis empleada para el tratamiento de la hiperlordosis lumbar del adolescente. Se trata de una variante del corsé de Boston que presenta una ventana en la zona posterior, el material empleado para su realización es el Alkatene y se elabora a medida de cada paciente. Se trata de un corsé de uso nocturno que se aplica conjuntamente con las medidas de higiene postural y fisioterapia. OBJETIVO: Describir el efecto del Corsé de Ventana en el tratamiento de la hiperlordosis lumbar del adolescente, así como analizar las diferentes variables que puedan influir en dicho efecto. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio prospectivo con pacientes adolescentes con hiperlordosis lumbar (L1-S1) superior a 50º y Risser igual o menor de 3 a los que se ha prescrito el Corsé de Ventana, desde septiembre de 1998 hasta diciembre de 2006. Dicho corsé se prescribe durante las horas del descanso nocturno y durante la realización de ejercicios diarios específicos. La valoración de los pacientes se realiza

11

cada 6-9 meses mediante entrevista y exploración física. Se realizan controles radiográficos, y para la medición de los ángulos de lordosis se emplea el método de Ferguson (L1-S1), de forma previa a la colocación del corsé, y cada 12 meses hasta la retirada del mismo. Las variables consideradas son: ángulo L1-S1 pre y postratamiento, Risser previo y posterior al tratamiento, reducción del ángulo de hiperlordosis (ángulo pretratamiento menos ángulo postratamiento), porcentaje de reducción del ángulo de hiperlordosis, cumplimentación de los ejercicios pautados y acortamiento de isquiotibiales. El procesamiento de la información se realizó con la base de datos global de los pacientes y el análisis estadístico se efectuó con el software SPSS versión 11.5. RESULTADOS: Se recogieron 79 casos, de los cuales se consiguió el seguimiento completo en 77 de ellos. La mediana de edad fue de 13.4 años, con un Risser 2. El ángulo de hiperlordosis L1-S1 previo al tratamiento fue de 67.3º como media, y disminuyó a 58.5º tras el tratamiento; de modo que mejoró o permaneció igual en 71 casos y empeoró en 6 de ellos. La reducción del ángulo de hiperlordosis tuvo un valor medio de 10.2º y el porcentaje de reducción del ángulo de lordosis presentó una media del 15.3%. El análisis de los factores que pueden influir en estos resultados mostró significación estadística en la edad y el Risser previo al tratamiento, mientras que no se apreció la influencia del sexo, la hiperlordosis inicial, la cumplimentación de ejercicios ni el acortamiento de isquiotibiales. CONCLUSIONES: El Corsé de Ventana se presenta como opción terapéutica eficaz para el tratamiento de la hiperlordosis lumbar del adolescente, especialmente en aquéllos en los que se inicia el tratamiento en edades tempranas, con un test de Risser bajo. No obstante, son necesarios más estudios sobre el tema, con muestras más numerosas, adecuando un protocolo de seguimiento clínico y radiográfico homogéneo y evaluando de forma cuidadosa los casos que han empeorado a pesar del tratamiento. 12 ABORDAJES TERAPÉUTICOS PARA LA REHABILITACIÓN FUNCIONAL DEL SÍNDROME DE NEGLIGENCIA. *Ortega Díaz E. *Sánchez Cabeza A. *García Campos J. **Grao Castellote C. *Terapeuta ocupacional. **Médico rehabilitador. Hospital La Magdalena. Castellón. Hospital Fundación Alcorcón. Madrid. Universidad Miguel Hernández de Elche. Alicante El síndrome de negligencia se define como aquella alteración de un lado del espacio (personal, de alcance o extrapersonal) que afecta a la capacidad para atender e interactuar con los objetos, con el espacio corporal, contralateral a la lesión, el cual no se debe a una alteración motora o sensorial y que puede afectar a varias modalidades sensoriales (visual, somatosensorial, auditiva). Constituye una consecuencia común en pacientes que han sufrido lesiones en las áreas inferiores del lóbulo parietal derecho fundamentalmente aunque también se identifican casos de este síndrome en lesiones del lóbulo frontal derecho, tálamo y ganglios basales. Las negligencias motoras se asocian con lesiones en áreas frontales mientras que negligencias de predominio perceptivo se relacionan con lesiones en áreas parietales. Existen múltiples modelos neurocognitivos que explican la presencia de este fenómeno y que por lo general suelen interrelacionarse con fines terapéuticos. De manera general podemos describir tres grandes modelos que incluyen distintas técnicas de tratamiento para este déficit, basadas en tres hipótesis fundamentales: representacional, centrada en

12

la atención dividida y otra basada en la activación motora del hemisferio lesionado. El síndrome de negligencia tiene un impacto significativo en el proceso de rehabilitación, ya que la comparación entre pacientes con ictus sin negligencia y aquellos que la presentan hace prever un peor pronóstico funcional para la consecución de los objetivos terapéuticos planteados en la rehabilitación. La presencia de este déficit puede determinarse a través de evaluaciones objetivas y funcionales, como los test de cancelación de líneas y letras, la lectura, el dibujo, imaginería mental y la aplicación de actividades en contextos reales a través de la realización de las actividades de la vida diaria como asearse o vestirse donde se evidencian grandes dificultades lateralizadas al espacio contralateral a la lesión, ámbito donde la Terapia Ocupacional adquiere una gran relevancia como elemento rehabilitador, puesto que uno de sus principales objetivos se basa en la reeducación de las actividades de la vida diaria a través de la aplicación de distintas técnicas que intenten recuperar o compensar las dificultades inherentes a la presencia de la negligencia en el paciente. Entre las principales técnicas de tratamiento probadas para la rehabilitación de este síndrome destacan: el entrenamiento en rastreo visual, la rotación de tronco, el entrenamiento en instrucciones verbales, el entrenamiento en atención, biofeedback, estimulación visual, estimulación calórica, la utilización de parches monoculares, el Prisma de Fresnel, la estimulación optocinética, la activación del sistema límbico (estímulo espacio-motor), el entrenamiento en imaginería visomotora, la aplicación de música y la terapia por restricción del lado sano. De éstas las que han mostrado cierto grado de generalización de aprendizaje o mejora en las AVD son la técnica de rotación de tronco, la terapia por restricción del lado sano y el entrenamiento en atención sostenida y dividida así como el entrenamiento en autoinstrucciones verbales durante el desempeño de actividades básicas de la vida diaria en Terapia Ocupacional.

13 TRATAMIENTO DE LA HERNIA DISCAL LUMBAR MEDIANTE INYECCIÓN INTRADISCAL DE OZONO. NUESTRAS PRIMERAS EXPERIENCIAS. Pedro Fenollosa; Clara D'ors; Mª Ángeles Canós; Jorge Pallarés. Unidad Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario la Fe. Valencia

INTRODUCCIÓN: Hoy no se discute el gran impacto socieoeconómico del dolor lumbar. Se estima que los costes totales asociados a este problema en España superan los 6.000 millones de euros al año. En un reciente estudio del BMJ se afirma que "a pesar de dos décadas de avances tecnológicos, el resultado de las fusiones espinales es mediocre y debe aceptarse como un tratamiento experimental". Recientemente se ha publicado en el American Journal of Neuroradiology el primer estudio científicamente correcto (estudio randomizado o aleatorio) sobre 306 pacientes tratados con ozono intradiscal, demostrando sin lugar a dudas su efecto analgésico en un porcentaje cercano al 80% de los casos. El mecanismo de acción del ozono propuesto por los autores es el efecto antiinflamatorio del ozono alrededor del disco, del nervio y del ganglio raquídeo entre otras acciones locales a nivel bioquímico y enzimático. El objetivo del presente trabajo es revisar y exponer nuestra propia experiencia

13

utilizando ozono intradiscal, técnica que iniciamos en julio de 2005. MATERIAL Y MÉTODO: Se dispone de una muestra de 23 pacientes con lumbociatalgia atribuida a hernia discal L4-L5 en 20 casos y L3-L4 en 3 casos, que no estaban intervenidos. Se trata de 19 mujeres y 4 varones, edad media 50,6 años (34-69 años). Previo consentimiento específico, sedación y control radiológico (vía ambulatoria-UCSI) se practicó inyección intradiscal de un volumen variable de ozono según tolerancia entre 5 y 20 ml (media de 12 ml) al 27%. En el protocolo se añadió también inyección foraminal (del lado afecto) de 8 ml de ozono más una mezcla de anestésico y corticoide a dicho nivel. Se inyectó solo el disco L4-L5 en 17 casos, L3-L4 más L4-L5 en 3 casos y solo L3-L4 en los 3 restantes. Se les revisó al mes y a los 3 meses y posteriormente se les ha entrevistado a todos ellos por teléfono para elaborar el presente estudio. La entrevista telefónica ha sido realizada por un observador que desconoce al paciente y que no ha participado en el tratamiento. Se les ha interrogado sobre la EVA actual (la previa consta en la historia clínica), la impresión del paciente sobre el efecto analgésico obtenido, el periodo de latencia hasta el beneficio analgésico, la duración del efecto, el consumo de analgésicos y si ha mejorado su capacidad funcional. RESULTADOS: 16 pacientes (casi el 70%) refieren un claro beneficio analgésico, siendo en 4 de ellos del 100% (sin dolor). La EVA media descendió de 7,9 a 3,2 (a los dos meses de la inyección). El tiempo medio necesario hasta percibir la analgesia ha sido de 22 días (entre 4 y 45). La duración media de la analgesia es difícil de determinar, pues existen pacientes que llevan 18 meses de buena analgesia, y otros que fueron inyectados en nuestra última sesión de finales de diciembre. Los pacientes entrevistados infiltrados previamente ofrecen una media de 5,4 meses (3-18). El consumo de analgésicos ha disminuido claramente en 11 casos de los 16 con buena respuesta (5 de ellos no consumen ningún analgésico) y 14 de ellos refieren mejor funcionalidad. No han aparecido efectos secundarios por el ozono. Únicamente referir que la única "complicación" se puede derivar de la técnica, y en esta casuística ha consistido en la punción accidental de una raíz (ha ocurrido en 4 casos durante el procedimiento, sin mayor problema que una radiculalgia fugaz sin secuelas) y 2 cuadros vagales. CONCLUSIONES: Esta primera experiencia ha resultado claramente esperanzadora. Consideramos que justifica el inicio de estudios más amplios, prospectivos y bien diseñados. Se trata de una técnica sencilla, que no requiere ingreso hospitalario, con escasas o nulas complicaciones y que debe ser incorporada a nuestro arsenal terapéutico siempre antes de la cirugía discal.

14 PREDICTORES DE MARCHA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO GRAVE Amparo Baldoví, Mª Dolores Navarro-Perez, Belén Martinez-Campos, Ana Belen Carcases, María Arribas, Lucía Perez-Salamero, Sara Torromé, Carolina Colomer, Javier Chirivella, Enrique Noé Servicio Daño Cerebral Hospitales NISA. Fundación Valenciana de Neurorrehabilitación. - Objetivo:

14

El objetivo de este trabajo es identificar variables con valor pronóstico para la adquisición de marcha independiente en pacientes con daño cerebral adquirido tras un traumatismo craneoencefálico grave. Establecer factores predictivos de adquisición de marcha al ingreso en estos pacientes es fundamental para adecuar los objetivos y el protocolo de tratamiento - Material y Métodos: De una muestra inicial de 172 pacientes con daño cerebral por traumatismo craneoencefálico atendidos en nuestro Servicio desde el año 2000, seleccionamos 138 que pudieron ser evaluados longitudinalmente durante al menos 6 meses. De estos 138 pacientes se excluyeron aquellos con capacidad de marcha (Indice de Hauser