ESPECIALIDAD DE BIOQUIMICA CLINICA AREA ENDOCRINOLOGIA Facultad de Ciencias Exactas, Químicas y Naturales Universidad Nacional de Misiones Modulo: Marcadores Oncológicos- Abril 2015

Dra.Halina Grosman

CÁNCER EL CÁNCER ES UNA ENFERMEDAD GENETICA PORQUE PUEDE RASTREARSE HASTA ALTERACIONES DENTRO DE GENES ESPECIFICOS PERO EN LA MAYOR PARTE DE LOS CASOS NO ES HEREDITARIA.

* EN UNA ENFERMEDAD HEREDITARIA EL DEFECTO GENETICO SE HALLA EN LOS CROMOSOMAS DE UNO DE LOS PADRES Y SE TRANSMITE AL CIGOTO

* EN LAS ALTERACIONES GENETICAS QUE CONDUCEN A LA MAYORIA DE LOS CANCERES SURGE DE LA ALTERACION DEL ADN DE UNA CELULA SOMATICA DURANTE LA VIDA DEL INDIVIDUO AFECTADO

Características biológicas de las neoplasias 1.

Autosuficiencia en cuanto a señales de crecimiento.

2.

Insensibilidad a las señales inhibidoras del crecimiento

3.

Escape de la apoptosis

4.

Potencial de multiplicación ilimitado

5.

Capacidad de producir angiogénesis

6.

Capacidad invasiva y metastatizante

CANCER ES EL RESULTADO DE MULTIPLES ALTERACIONES EN LOS GENES QUE CONTROLAN

* LA PROLIFERACION CELULAR * LA DIFERENCIACION CELULAR * LA MUERTE CELULAR PROGRAMADA (APOPTOSIS)

GENES IMPLICADOS EN EL CANCER * PROTOONCOGENES * ONCOGENES * GENES SUPRESORES DE TUMOR

* GENES REPARADORES DE ADN * GENES QUE REGULAN LA APOPTOSIS

PROTOONCOGEN SON GENES NORMALES DE LAS CELULAS QUE CONTROLAN MUCHOS PROCESOS ASOCIADOS AL CRECIMIENTO, PROLIFERACION Y DIFERENCIACION CELULAR.

ONCOGENES * SON EL RESULTADO DE UNA MUTACION DEL PROTOONCOGEN * INDUCEN O MANTIENEN LA TRANSFORMACION CELULAR * SE COMPORTAN COMO:

FACTORES DE CRECIMIENTO (sis ) FACTORES DE TRANSCRIPCION ( myc - fos ) TIROSINA QUINASA ( neu/c-erb-2 - raf/mil ) ACTIVADOR DE CICLIN- QUINASAS ( bcl-1)

GENES SUPRESORES DE TUMOR SON GENES QUE NORMALMENTE FUNCIONAN COMO PROTECTORES DEL DESARROLLO TUMORAL

•p53: ES EL RESPONSABLE DEL MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD DEL GENOMA

* p16: ACTUA EN LA INHIBICION DE CICLINA DEPENDIENTE DE KINASA 4 (CDK4 ) DURANTE EL CICLO CELULAR

CANCER Crecimiento descontrolado de células o incapacidad de éstas a someterse a la apoptosis.

APARIENCIA MICROSCOPICA DE LAS CELULAS CANCEROSAS HIPERPLASIA AUMENTO DEL TAMAÑO CELULAR DE UN TEJIDO CON ESTRUCTURA CELULAR Y ARQUITECTURA TISULAR CONSERVADA

DISPLASIA PROLIFERACION ANORMAL EXCESIVA DE CELULAS, CON PERDIDA LEVE DE LA ESTRUCTURA CELULAR Y DEL TEJIDO

CARCINOMA “IN SITU” CASOS MAS SEVEROS DE DISPLASIAS DONDE SE DA UN CRECIMIENTO DESCONTROLADO DE CELULAS QUE PERMANECEN EN SU SITIO

CANCER 1. Patogenia

Las células cancerosas surgen como consecuencia de daños en el ADN, en las cuales el material genético no es reparado. El aumento gradual en el número de células tienen como consecuencia la formación de un tumor.

2. Tipos de tumores  Tumores Benignos  Tumores Malignos

CANCER 4. Causas predisponentes a desarrollar cáncer a. Herencia  El riesgo puede ser aumentado por intervención de otros factores. b. Estilo de vida  Exposición solar  Dieta poco balanceada  Fumar c. Ambiente  Sustancias contaminantes

CANCER 5. Historia Natural Proceso que va desde que se producen las primeras mutaciones celulares hasta que la enfermedad llega a su etapa final. Se divide en 4 fases a. Fase de Inducción b. Fase “in situ” c. Invasión Local d. Invasión a Distancia.

CANCER Historia Natural a. Fase de Inducción: se observan cambios celulares con caracteristicas de malignidad-sin sintomas, no es diagnosticable

CANCER b. Fase “in situ”:existencia microscopica de la lesion, sin sintomas

CANCER Invasión Local: la lesión microscopica comienza a extenderse fuera del lugar de origen, pueden aparecer los sintomas

CANCER Invasión a Distancia (metastasis)

CANCER

CANCER Tipos de cáncer

CANCER Métodos de diagnóstico Se clasifican según las técnicas en que se basan en: a. Pruebas Analíticas * Análisis de heces * Análisis de orina * Análisis del líquido pleural

* Determinación de marcadores tumorales * Análisis de sangre * Análisis de LCR * Análisis de exudado nasofaríngeo

CANCER Métodos de diagnóstico b. Técnicas de imagen  Radiografía  Resonancia Magnética Nuclear  Tomagrafía SPECT y Tomografía PET  Endoscopía  Tomografías Computarizadas  Gammagrafía

 Ecografía

CANCER Métodos de diagnóstico c. Análisis microscópico de los tejidos En la evaluación del cáncer es de fundamental importancia conocer el tipo de células que lo forma.  Biopsia  Citología

* Existe un período de latencia, desde que el tumor se inicia hasta que se manifiesta. * La búsqueda de sustancias que ayuden a establecer un diagnóstico precoz y al posible control de la evolución de los tumores hizo surgir la idea del marcador tumoral.

¿Qué son Marcadores Tumorales? *Sustancias encontradas en concentraciones elevadas en sangre u otros líquidos biológicos que pueden indicar la presencia de un tipo de cáncer. *Sustancias producidas por células tumorales en cantidades y condiciones anormales.

MARCADORES TUMORALES Características Marcador Ideal

• Que se presente sólo en tejido tumoral y se libere sólo a partir de él. • Que tenga especificidad par un órgano determinado •Que pueda detectarse cuando la carga tumoral es baja •Que su concentración en sangre u otros fluidos corporales tenga una relación directa con la carga celular tumoral.

M O son el resultado de: *Re-expresión de Ag de diferenciación (momento inadecuado) *Sobre-expresión de Ag comunes (cantidad inadecuada)

*Síntesis ectópica de hormonas (lugar inadecuado)

Marcadores tumorales  El valor clínico de un marcador tumoral depende de su utilidad clínica y de su

sensibilidad y especificidad.  En esta línea, el uso de marcadores tumorales no sólo en el diagnóstico y

monitarización de la enfermedad sino a nivel de pronóstico o de riesgo constituye cada vez más un campo de desarrollo.  Sensibilidad: La capacidad de un test para detectar pacientes que actualmente

presentan la enfermedad.  Especificidad: La capacidad de un test para distinguir aquellos pacientes que no

tienen cáncer de aquellos que lo tienen.

5. Marcadores Tumorales específicos 5.1 Antígeno Prostático específico (PSA)

Es una glucoproteína sérica de tipo proteasa, sintetizada por las células del epitelio glandular de la próstata, y también por las glándulas mamarias y salivales. Se encuentra en el suero de dos formas: a. Libre b. Unido a inhibidores enzimáticos

5. Marcadores Tumorales específicos

5.1 Antígeno Prostático específico (PSA) Función:

Fertilidad

Actividad enzimática Licuefacción del LS.

Utilidad: • Es Tejido específico

•El PSA es un marcador útil en el diagnóstico (junto con el tacto rectal), el pronóstico, el diagnóstico precoz de recidiva y el control evolutivo. •Detección de estadio precoz, potencialmente curable

5. Marcadores Tumorales específicos 5.2 Antígeno Carcinoembrionario Es una glucoproteína oncofetal, presente en la membrana plasmática de numerosas células glandulares. Utilidad:

•Marcador plasmático asociado a tumor •Cáncer colorectal •Neoplásias epiteliales

5. Marcadores Tumorales específicos 5.2 Antígeno Carcinoembrionario •Detección de carcinomas del tracto digestivo •Procesos malignos en páncreas estómago •Prueba pre-operatoria

•Prueba post-operatoria •Cáncer de mama •Adenocarcinomas del pulmón

5. Marcadores Tumorales específicos 5.2 Antígeno Carcinoembrionario V. Referencia

Fumadores

( 8-10 ng/mL)

No fumadores ( < 5 ng/mL )

Elevada en

* Cáncer: colorectal, neoplásias epiteliales, pulmón, páncreas * No cáncer: Enfermedades hepàticas o pulmonares crónicas, insuficiencia renal, enfermedad inflamatoria intestinal, hipotiroidismo, obstrucción biliar

5. Marcadores Tumorales específicos 5.3 Alfa feto proteína Es una glicoproteína sintetizada en el hígado, saco vitelino y tracto gastrointestinales fetales Utilidad • Cáncer hepatocelular: diagnóstico precoz de grupos de alto riesgo y control evolutivo •Tumores de células germinales testiculares, extragonadales y ováricos

5. Marcadores Tumorales específicos 5.3 Alfa feto proteína

V. Referencia

Gestación Parto ( < 10 ng/mL)

Elevada en

• Cáncer: hepatocelular, tirosemia hereditaria, tumores testiculares, cáncer ovárico •No cáncer: cirrosis, hepatitis, ataxia, embarazo, aborto, enfermedad renal

5. Marcadores Tumorales específicos 5.4 Beta HCG Es una hormona glicoproteica sintetizada por las células sinciotrofoblásticas de la placenta, formada por dos subunidades: alfa y beta. Utilidad Es un marcador ideal en tumores trofoblásticos gestacionales y tumores testiculares: pronóstico, detección precoz de recidiva, tratamiento, quimioterápia.

5. Marcadores Tumorales específicos

5.4 Beta HCG

V. Referencia

positiva - negativa

Elevada en •Cáncer: testicular y cariocarcinoma (útero), carcinoma de mama, pulmón, vejiga y tracto gastrointestinal.

•No cáncer: embarazo, uso de marihuana, enfermedad trofoblástica germinal

5. Marcadores Tumorales específicos 5.5 Antígeno Carbohidrato 19.9

Es una glicoproteína mucinosa, relacionada con el grupo sanguíneo Lewis

Utilidad * Tumores digestivos, principalmente carcinoma del páncreas

* Carcinoma gástrico, neoplásia ovárica, cáncer colorectal, pulmón.

5. Marcadores Tumorales específicos 5.5 Antígeno Carbohidrato 19.9 V. Referencia

< 37 U/mL

Elevada en

•Cáncer : páncreas, vías biliares, colorectal, estómago •No cáncer : cálculo biliar, pancreatitis, cirrosis, colecistitis

Antígeno CA125 Descrito por Bast et al en 1983 como un antígeno que se observaba elevado en el 80% de las mujeres con cáncer epitelial de ovario. Es una glicoproteínaque se expresa en las células mesoteliales de pleura, pericardio y peritoneo, también en las trompas de Falopio, endometrio, endocérvix y ovario. V. Referencia < 35 U/mL Utilidad Su determinación es de ayuda en el pronóstico, la detección precoz de recidiva y la monitorización terapéutica en carcinomas ováricos Elevado en:

• Cáncer: carcinomas de ovario , cánceres de cuello y cuerpo del útero, páncreas, hígado, cólon, mama, pulmón y tracto digestivo. •No cáncer: endometrios enfermedad pélvica inflamatoria, peritonitis, hepatopatias y cualquier trastorno que inflame la pleura.

5. Marcadores Tumorales específicos 5.7 Sialomucinas ( CA 15.3, CA 27.29) Son glucoproteínas pertenecientes a las mucinas, que tienen en común su especificidad de órgano, como incrementos en carcinomas mamarios y ováricos; su elevado peso molecular, contenido en hidratos de carbono, y elevada densidad. V. Referencia

CA 15.3 (30 U/m) CA 27.29

(38 U/mL)

Utilidad La principal aplicación de estos marcadores es , en la deteccion precoz de recidiva y el control evolutivo del

cáncer de mama.

Elevada en •Cáncer : Cáncer de mama •No cáncer: hepatitis, procesos benignos intestinales, enfermedad intestinal inflamatoria

MÉTODOS DE DETERMINACIÓN DE MARCADORES TUMORALES Se realizan preferentemente mediante técnicas de inmunoanálisis, que son metodos basados en la reacción específica que ocurre entre un antígeno, su correspondiente anticuerpo y un marcador. * Radioinmunoensayo (RIA)

* Enzimoinmunoensayo (ELISA) * Tecnología de inmunoensayo enzimático de micropartículas (MEIA)

CONCLUSIÓN Debido a la prevalencia creciente en el desarrollo de cáncer en la población general, resulta de suma importancia el desarrollo de campañas enfocadas a la disminución de factores de riesgo que resultan predisponentes al desarrollo de esta enfermedad, así como medidas específicas destinadas a la detección temprana de esta patología y en el pronóstico, la detección temprana de recidiva y la monitorización terapéutica del tratamiento.

En este aspecto, los marcadores tumorales no cumplen las características de ser un marcador específico, ya que pueden detectarse en el suero de pacientes sin cáncer, y es por ello que a la hora de aplicarlo al estudio de algún tumor es preciso tener la mayor información posible sobre las características del tumor, como su metabolismo,y las características del método utilizado para su detección.

Para mejorar la especificidad es necesario tener en claro que algunos de los resultados falsos positivos pueden estar determinados por enfermedades no neoplásicas o en alteraciones de la función en los órganos donde son catabolizadas y/o eliminadas dichas sustancias. Es por esto, que la detección de marcadores tumorales presenta mayor utilidad en la evaluación del seguimiento y control de la eficacia del tratamiento de la enfermedad y no como un elemento específico de diagnóstico en procesos cancerígenos.

Diagnóstico * La frecuencia de valores elevados de los marcadores tumorales en enfermedades no neoplásicas y su solapamiento entre concentraciones normales y aquellas observadas en pacientes con cáncer, plantea un problema en su diagnóstico.  Utilización de patrones de marcadores múltiples parecen asociarse con el

desarrollo específico de procesos neoplásicos.  CEA, CA125, CA19.9 y CA15.3  Lugar primario y/o el desarrolllo de metástasis.

Monitorización del tratamiento  Los valores de los marcadores tumorales pueden informar sobre el desarrollo de

una remisión o de una recidiva y, por tanto, aportar información sobre la eficiencia del tratamiento.  Deben considerarse siempre las tendencias y/o pendientes de los valores

seriados del marcador.  Existen situaciones donde la instauración de un tratamiento, normalmente de

radio y/o quimioterapia, puede mostrar incrementos del marcador tumoral.

Detección de recurrencia 

La monitorización de un marcador tumoral para la detección de recurrencia posterior a su resección quirúrgica constituye la segunda utilidad más frecuente de estas moléculas.



Marcadores tumorales altamente sensibles para detectar la recurrencia de la

forma más precoz posible. 

Intervalos de seis meses a un año son normalmente suficientes para proceder al análisis seriado del marcador específico.



En la monitorización de la recidiva, la pendiente de los niveles séricos de marcadores tumorales es más importante que en la monitorización del tratamiento debido a que en éste último puede haber influencia o cambios subsidiarios al mismo proceso terapéutico

Pronóstico * La predicción de la supervivencia tanto global como libre de enfermedad constituye uno de los objetivos principales en el manejo del paciente oncológico. * Existen dos grandes grupos de marcadores tumorales: los marcadores tumorales de secreción cuya principal aplicación está en el seguimiento y, algunas veces, en el pronóstico; y los marcadores tumorales tisulares, que permiten

caracterizar biológicamente los tumores.

Marcadores tumorales en la neoplasia epitelial superficial de ovario Antígeno CA125 Descrito por Bast et al en 1983 como un antígeno que se observaba elevado en el 80% de las mujeres con cáncer epitelial de ovario. Es una glicoproteína que se expresa en las células derivadas del epitelio celómico como en las células mesoteliales de pleura, pericardio y peritoneo, también en las trompas de Falopio, endometrio, endocérvix y ovario.

Antígeno CA125

 La concentración sérica de CA125 está elevada en el 90% de las mujeres con

cáncer de ovario en estadios avanzados.  También durante la menstruación, en el primer trimestre del embarazo y en el

postparto. En situaciones que provoquen cambios mesoteliales y peritoneales: peritonitis, ascitis, hemorragias intraabdominales y en enfermedades benignas como la endometriosis y miomas uterinos.

Antígeno CA125

 Diagnóstico: La conjunción de la determinación de CA125, con otros medios

diagnósticos, principalmente la ecografía, mejora la sensibilidad; sin embargo no puede afirmarse que aquel constituya, por el momento, un sistema eficaz de diagnóstico precoz del cáncer de ovario  El CA125 se halla elevado en el 90% de los carcinomas de ovario en estadios

avanzados y sólo en el 50% de los estadios iniciales. 

Rustin GS et al. Ann. Oncol. 1999; 10 (suppl 1):21-27

Antígeno CA125  Seguimiento: Los niveles de CA125 no descienden hasta tres semanas después

de la cirugía debido al daño tisular ocasionado.  Durante el seguimiento postquirúrgico se considera significativa una elevación

del 25% del valor anterior, con una confirmación posterior; este criterio presenta una especificidad del 100% y una sensibilidad del 40%.  En el 70% de las pacientes una elevación del CA125 es la primera

manifestación de una recidiva en su enfermedad, 4 meses antes de las manifestaciones clínicas. Según el grupo de van der Burg un examen clínico y ginecológico aumenta la detección de recidivas a un 92%.

Antígeno CA125  Monitorización del tratamiento: Rustin et al. (1996). Definieron una

respuesta del 50% cuando se observaba un descenso del 50% de los niveles de dos muestras anteriormente elevadas, confirmándose esta disminución con una cuarta muestra. Así mismo, definieron una respuesta del 75% si existía un descenso del 75%. En cada caso, la última determinación se debe de analizar al menos 28 días después de la determinación precedente. La tasa de falsos positivos era menor a un 3 %, sin embargo, la tasa de falsos negativos fue del 21%, lo cual supone un alto porcentaje de mujeres a las que se les suspendería el tratamiento de acuerdo al valor de CA125. En estos casos se debe evidenciar la respuesta con el seguimiento clínico y radiológico.

Antígeno CA125  Pronóstico: Nagele et al en un estudio con 201 mujeres en estadio I

mostraron que el CA125 presentaba valor pronóstico independiente en un análisis multivariante, atribuyéndose un riesgo relativo de fallecer 6.3 veces mayor en las mujeres con valores de CA125 superiores a 65 U/ml. 

En 1999 The American Joint Committee on Cancer (AJCC) consensuó que no existían suficientes estudios con el número adecuado de

pacientes para concluir que los niveles de CA125 preoperatorios presentasen

valor

pronóstico

independiente

diagnosticadas de cáncer de ovario.

en

las

mujeres

1 Tumores del epitelio de superficie 2 Tumores de los cordones sexuales y del estroma

3 Tumores de células germinales

Marcadores en tumores de células germinales  Alfa-feto proteína  Gonadotropina Coriónica

 Fosfatasa Alcalina Placentaria  Lactógeno Placentario  CD 117

 Citoqueratinas  PAGF  Desmina

Célula normal Reparación del DNA Lesión del DNA

Fracaso en la reparación de DNA

Mutación Activación de oncogenes promotores

Inactivación de Alteración de genes genes supresores reguladores de apoptosis

Expansión clonal

Progresión y heterogeneidad Neoplasia maligna

Marcadores tumorales  El cáncer constituye el resultado de la transformación geno y

fenotípica de la célula normal. En los últimos años se han realizado esfuerzos para identificar marcadores tumorespecíficos, así como epítopos igualmente específicos  Cualquier molécula que pueda ser identificada con el

proceso de transformación maligna, proliferación, desdiferenciación y metástasis de las células neoplásicas puede, en última instancia, considerarse un marcador tumoral

CONCLUSIONES  No solicitarlos de forma sistematica, solo con sospecha clinica y por metodos diagnostico. No especifico  Usos en respuestas al tratamiento y controlar

las posibles recaidas.  NO se recomienda el Tamizaje de un cancer mediante la determinacion de un Marcador tumoral Cancer Principles and Practice of Oncology 2009.

•Nuestro rol como profesionales se enfoca principalmente a la correcta realización de las determinaciones de estos parámetros, ya sea para su diagnóstico o en la evolución de la enfermedad • Como integrantes del equipo de salud es necesaria una participación activa en el fomento de las medidas profilácticas dentro de la comunidad.

Cancer Principles and Practice of Oncology 2009.

PSA Total grafico de imprecision

PSA libre grafico de imprecision

CRITERIOS PARA REALIZAR BIOPSIA

* varones < 60 a PSA 2,5-3 ng/ml con ant 4 < 60 a PSA ≥ 3 ng/ml 347 70-79 a PSA ≥ 4 ng/ml 154 > 80 a PSA ≥ 10 ng/ml 4

* Por EDR patologico 310

LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL DEBE SER LA MISMA FRENTE A UN INFORME DE UNA ERITRO, COLESTEROL O UN MARCADOR TUMORAL……… PERO JAMAS DEBEMOS OLVIDARNOS DEL IMPACTO EMOCIONAL QUE EL RESULTADO DE UN MARCADOR TUMORAL PUEDE TENER EN LA VIDA DE UNA PERSONA. ¡¡¡¡ MUCHAS GRACIAS !!!!

VALORACIÓN DE LOS MARCADORES La validez de los Marcadores Tumorales se sustenta en varios factores: * SENSIBILIDAD *

ESPECIFICIDAD

* EFICACIA DIAGNOSTICA *

VALOR PREDICTIVO ( positivo o negativo )

Frecuencia sanos

enfermos

Resultados normal del test

patológico

Conc. marcador tumoral

Valor límite normal (discriminador) Frecuencia

sanos 80%

enfermos 20%

sanos

Conc. marcador tumoral

enfermos

25% 75% Valor límite normal

ANÁLISIS MATEMÁTICO DE UNA POBLACIÓN EN UNA POBLACION DE 10.000 HABITANTES SE ESTUDIA UN MARCADOR TUMORAL CON: SENSIBILIDAD DEL 70% ESPECIFICIDAD DEL 95% PARA UN TUMOR CON FRECUENCIA DEL: 1% 9.900 PAC. SIN CANCER

495 PAC. FALSOS ( + )

10.000 HABITANTES 70 PAC. DIAGNOSTICADOS 100 PAC. CON CANCER 30 PAC. FALSOS ( - )

• Debería ser un instrumento para la detección de un Ca en la población asintomática, para el diagnóstico,

estadificación, evaluación de las terapéuticas y en la documentación

de las recaídas.

USO DE LOS MARCADORES

* SCREENING * DIAGNOSTICO * MONITOREO DEL TRATAMIENTO * DETECCION DE RECURRENCIAS Y METASTASIS * PRONOSTICO

SCREENING OBJETIVO: Diagnóstico precoz de un probable tumor.

LIMITACIÓN: La baja sensibilidad y especificidad de los marcadores

DIAGNÓSTICO OBJETIVO: PROCEDIMIENTO POR EL CUAL SE DETERMINA QUE UNA PERSONA TIENE CANCER. LIMITACIÓN: LA FALTA DE SENSIBILIDAD Y

ESPECIFICIDAD DE LOS MARCADORES TUMORALES INHIBEN SU USO PARA ESTE PROPOSITO TENDENCIAS: * COMBINACION DE VARIOS MARCADORES * ASOCIACION DE MARCADORES CON OTROS

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

MONITOREO DEL TRATAMIENTO

PERMITE EVALUAR * REMISION *RECIDIVA * EFICACIA DE LA TERAPIA

CONSIDERACIONES * PRECISION DEL TEST * PROCESOS BENIGNOS QUE ELEVAN EL MARCADOR * VALOR PRETRATAMIENTO

DETECCION DE RECURRENCIAS CONSIDERACIONES * IMPORTA MUCHO LA SENSIBILIDAD *

LA ESPECIFICIDAD NO ES CRITICA

* LOS CONTROLES SE REALIZAN C/ 6 MESES - 1 AÑO * ESTUDIAR LA CINETICA DEL MARCADOR * LEAD TIME: 3-6 MESES ANTES DE SIGNOS CLINICOS

DETECCION DE RECURRENCIAS Existe amplia evidencia que la determinación durante el seguimiento lleva a un diagnóstico más

temprano de la recaída, comunmente de 3 a 8 meses antes que la evidencia clínica. PERO no hay pruebas que el diagnóstico más precoz de la recaída resulta en un mejor pronóstico.

VIDA MEDIA DEL MARCADOR - ES EL TIEMPO QUE TRANSCURRE EN REDUCIRSE A LA MITAD LA CONCENTRACION ORIGINAL DEL MARCADOR

REMOCION DE CIRCULACION EL HIGADO Y EL RIÑON SON LOS ORGANOS DONDE SE PRODUCE LA MAYOR REMOCION DE MARCADORES. CUANDO ALGUNO DE ELLOS FALLA LA CONCENTRACION DEL MARCADOR PUEDE PERMANECER ELEVADA INESPECIFICAMENTE

Antecedentes Históricos *Proteína de Bence Jones (1846). *Gonadotrofina coriónica humana - HCG (1930). *ACTH (1932). *Fosfatasa ácida prostática (1933). *Isoenzimas (1959). *Alfa feto proteína - AFP (1963). *Antígeno carcinoembrionario - CEA (1965). *Antígeno prostático específico (1970). *CA 125, CA 15-3, CYFRA 21.1 (1975).

MARCADORES TUMORALES CLASIFICACIÓN ASOCIADOS AL TUMOR

DERIVADOS DEL TUMOR

*Aumento de proteínas de fase aguda

*Antígenos de diferenciación

*Hipoglucemia sistémica

*Antígenos “tumor específico”

*Hipercalcemia

*Activación de citoquinas reactivas *Aumento de hormonas de producción ectópica

*Antígenos comunes

*Marcadores misceláneos

MARCADORES TUMORALES Ag de diferenciación ONCOFETALES ONCOPLACENTARIOS

Ag comunes

Enzimas e isoenzimas Hormonas Metabolitos Oncoproteínas Receptores hormonales

Ag “tumor específico”

Misceláneas

Tisulares Mucínicos De grupos sanguínes

ANTIGENOS DE DIFERENCIACIÓN

*Antígenos oncofetales: AFP, CEA. *Antígeno oncoplacentario: -HCG

ANTIGENOS COMUNES *Enzimas e isoenzimas: LDH, CK, PHI, PLAP, GGT. *Hormonas: ACTH, ADH, PTH, insulina, prolactina, calcitonina, secretina, catecolaminas, somatotrofina, gastrina. *Metabolitos: pseudouridina, poliaminas básicas. *Oncoproteínas: p53, c-erb-2, bcl2

*Receptores hormonales: RE, RPg

ANTIGENOS “TUMOR ESPECÍFICO”

*Antígenos tisulares: PSA, NSE, SCC. *Antígenos mucínicos: Ca 125, MCA, DuPan2, Ca 15-3, Ca 27.29, Ca 549. *Antígenos de grupos sanguíneos: Ca 19.9, Ca 50, Ca 242, Ca 72-4.

*Citoqueratinas: CYFRA 21.1, TPA, TPS.

MARCADORES MISCELÁNEOS *Hidroxiprolina *LASA (ácido siálico asociado a lípidos) *TATI (inhibidor de tripsina asociado a tumor) *2M

ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO (CEA) * Glucoproteina de 180.000 D de peso molecular. * Se sintetiza predominantemente en el tracto gastrointestinal durante el desarrollo embrionario * Es un antígeno celular de superficie conformando una familia de aproximadamente 36 glucoproteinas. *El gen que codifica su síntesis se halla en el cromosoma 19. *La amplia heterogeneidad esta dada en los oligosacaridos que la componen.

ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO (CEA) APLICACIONES CLINICAS * Marcador de mayor uso en la actualidad. *No sirve para realizar pruebas de screening. *Recomendable su uso en estudios multiparametricos. *Es el mejor marcador para tumores de Colon y Recto.

ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO PROCESOS TUMORALES

PROCESOS BENIGNOS

* Recto

« Hepatitis

« Colon

« Enfisema

« Pulmón

« Tabaquismo

« Mama

« Inflamación gástrica LIMITACIONES

« Baja sensibilidad y especificidad. « Es aconsejable hacer los controles con el mismo equipo dado que no todos los anticuerpos usados tienen la misma afinidad.

ALFA FETO PROTEINA ( FP) CARACTERISTICAS GENERALES « PRINCIPAL PROTEINA SINTETIZADA POR EL HÍGADO FETAL. « GLICOPROTEÍNA DE 70.000 D DE PESO MOLECULAR. « SIMILAR A LA ALBÚMINA SALVO EN LAS PROPIEDADES INMUNOLÓGICAS. « FRANCA DISMINUCIÓN DE SU CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA ANTES DEL AÑO DE VIDA. FUNCION RESPONSABLE DEL MANTENIMIENTODE LAS PRESIÓN OSMÓTICA DEL SUERO Y DE VARIAS FUNCIONES DE TRANSPORTE EN LA VIDA INTRAUTERINA.

ALFA FETO PROTEINA APLICACIÓN CLINICA

« Detección de anormalidades fetales « Manejo de tumores testiculares y hepatoma « Correlaciona con el estadío del tumor « Monitoreo del tratamiento del hepatoma.

LIMITACIONES

« Aumenta en las hepatitis.

« No sirve para screening. « Aumenta en cirrosis hepática.

AG ONCOPLACENTARIOS -HCG: hormona glicoproteica sintetizada por el sinciciotrofoblasto placentario . PM: 36 kD - Valor de corte: dependiente del método (menores de 11.5 mUI/ml) - Vida media: 12-14 h UTILIDAD: Diagnóstico y monitoreo de tumores germinales no seminomatosos y seminomatosos tumores trofoblásticos (ectópicos), corioncarcinoma, mola hidatiforme.

Cancer de testículo Expresión de marcadores circulantes según la histología AFP

BHCG

Seminomas

-

-

No seminomas Teratoma Ca embrionario

+ +

+ /-

Ca coriónico

-

+++

+++

-

+

+

T de saco vitelino T combinados

AG “TUMOR ESPECÍFICO” - AG TISULARES PSA:

Glucoproteína con actividad de serinoproteasa. (licúa el plasma seminal) PM: 30 KD PSAl - PSAc ( 1quimotripsina -  2 macroglobulina) Valor de corte para PSAt = 4.00 ng/ml PSAl /PSAt = 0.21 vida media = 2-3 días UTILIDAD: • Seguimiento de la patología prostática. • Rastreo poblaciónal y diagnóstico junto al examen digital rectal. • AUA: American Urological Association

• ACS: American Cancer Society

CA 125 CARACTERISTICAS PRINCIPALES « GLICOPROTEINA PRESENTE EN EL SUERO EN VARIAS FORMAS MOLECULARES. « SE DISTRIBUYE NORMALMENTE EN VARIOS TEJIDOS DE ORIGEN MESOTELIAL. « PRESENTE EN LA MAYORIA DE LOS TUMORES EPITELIALES DE OVARIO « ES RECONOCIDO POR LOS MAB OC 125 Y M 11.

CA 125 APLICACIONES CLINICAS « MONITOREO DEL CANCER DE OVARIO Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO. « REEMPLAZO DEL "SECOND-LOOK". « ACTUALMENTE SE LO ESTA UTILIZANDO PARA EVALUAR ENDOMETROSIS. LIMITACIONES « NO SIRVE PARA SCREENING.

« NO TODOS LOS METODOS SON COMPARABLES.

ANTIGENO CA 15 - 3 DESCRIPCIÓN GENERAL « ANTIGENO ASOCIADO AL CANCER DE MAMA POR SOBREEXPRESIÓN DEL GEN MUC1 « ESTRUCTURA GLUCOPROTEICA « DOS ANTICUERPOS MONOCLONALES LO DEFINEN: DF3 Y 115D8

« MAYOR SENSIBILIDAD QUE EL CEA EN CANCER DE MAMA. « BUEN PREDICTOR DE RECURRENCIA Y METÁSTASIS.

ANTIGENO CA 15 - 3 LIMITACIONES « ES MUY COMÚN EL HALLZGO DE INCREMENTOS TRANSITORIOS

BAJO TRATAMIENTO. « BAJA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD PARA SCREENING Y DIAGNÓSTICO EN ESTADIOS TEMPRANOS. « (AUMENTO EN EL 27 % DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD LOCALIZADA, 54 % CON GANGLIO LINFÁTICO (+) Y 91 % CON METÁSTASIS.) « ASOCIADO A CEA SE MEJORA LA CAPACIDAD DIAGNÁSTICA.

« APARECE ELEVADO EN OTRO TIPO DE TUMORES: HÍGADO – OVARIO – PULMÓN.

CA 19.9 (ANTIGENO SIALIL-LEWIS) « ANTIGENO GLUCOPROTEICO DEFINIDO COMO GANGLIOSIDO CELULAR DE MEMBRANA. « DERIVADO SIALISADO DEL ANTIGENO LEWIS DEL GRUPO SANGUINEO. « EPITOPE REPETITIVO RECONOCIDO POR EL MAB 1116NS-19-9

CA 19.9 ( ANTIGENO SIALIL-LEWIS ) APLICACIONES CLINICAS

* ELEVADO EN PROCESOS MALIGNOS GASTROINTESTINALES. *ALTA ESPECIFICIDAD EN ESTADIOS AVANZADOS. *MAYOR ESPECIFICIDAD EN CANCER DE PANCREAS. *MONITOREO DE LA TERAPIA Y LAS RECIDIVAS. LIMITACIONES *SENSIBLES A NEURAMINIDASAS BACTERIANAS (falsos neg.) *NO ES SINTETIZADO POR SUJETOS LEWIS ( - ) . *NO HAY LINEALIDAD DE LA DILUCION. *AUMENTA EN PROCESOS BENIGNOS (PANCREATITIS y HEPATITIS)

AG ¨TUMOR ESPECÍFICO¨ - CITOQUERATINAS

Familia de proteínas estructurales de los filamentos intermedios de las células epiteliales. CYFRA 21.1: (citoqueratina 19). Seguimiento de cáncer de pulmón de células pequeñas. V. ref hasta 3.3 ng/ml TPA: antígeno polipeptídico tisular (citoqueratinas 8-18-19). Cáncer mamario, vejiga. TPS: polipéptido tisular específico. (citoqueratina 18). Carcinoma de ovario, cérvix, páncreas.

MO MÁS UTILIZADOS MO

AFP

CA 15-3

CA 19-9

VIDA MEDIA 6-8 días

-

5-6 días

VALOR DE REFERENCIA < 8.6 ng/ml

< 30 U/ml

< 35 U/ml

INDICACIÓN

FALSOS POSITIVOS

Hepatocarcinoma Tumores testiculares no seminomatosos

T. Germinales embrionarios, hepatopatías, tirosinemia

Ca de mama

Ca ovario, páncreas, pulmón y colorectal. Hepatopatías

Ca de páncreas

T del TGI Ca ovario mucinoso

MO tumorales más utilizados MO

VIDA MEDIA

VALOR DE REFERENCIA

CA 125

4-5 días

< 35 U/ml

CEA

CYFRA 21-1

PSA

INDICACIÓN

FALSOS POSITIVOS

Ca ovario seroso

Endometrosis Derrames serosos

12-15 días

< 5.0 ng/ml

Ca colorectal

Ca mama-pulmón-ovario. Colitis ulcerosa, hepatopatías, insuficiencia renal

-

< 3.3 ng/ml

Ca pulmón

T. epiteliales Hepatopatías

Ca próstata

Hiperplasia benigna prostática Prostatitis

2-3 días

< 4.0 ng/ml

Asociaciones más frecuentes Cáncer

Marcador Principal

Marcadores Optativos

Colorectaladenocarcinoma

CEA

Ca 19-9 Ca 125

Hepatocarcinoma

AFP

-

Mama

Ca 15-3

CEA-TPA

Ovario Adeno Ca seroso Adeno Ca mucinoso

Ca 125 CEA

CEA-Ca 19-9 Ca 125-TPS

Páncreas

Ca 19-9

CEA

Ca de próstata

PSA

-

Pulmón (células pequeñas)

Cyfra 21-2

CEA-NSE

SE UTILIZAN PARA: *Definir el pronóstico *Predecir de la terapia *Evaluar el tratamiento *Detectar recidivas y metástasis No se utilizan en el diagnóstico Criterios según la UICC Progresión tumoral: aumento del 25 % de los niveles del MO con respecto a su valor basal. Remisión parcial: disminución del 50 % de su valor previo.

La mayor indicación está en monitorear

el curso de la enfermedad, después del tratamiento de la enfermedad primaria.

RECOMENDACIONES GENERALES *El valor de corte depende de la metodología empleada para su detección. *Cada laboratorio debería establecer sus propios valores de referencia en función de la técnica utilizada. *

Es recomendable efectuar los seguimientos del paciente, si es posible con el mismo método, considerando que las diferentes metodologías no proveen resultados comparables.

*Es aconsejable conocer el nivel del MO pre-tratamiento; posee un valor pronóstico de evolución de enfermedad y permite comprobar que el marcador evaluado es el expresado por el tumor en estudio. *

Los controles seriados post-tratamiento deben efectuarse con intervalos no menores a 2-3 vidas medias.

* Mediante asociación de marcadores, seleccionados acorde al tipo de cáncer, se logra mejorar la

eficacia

diagnóstica.

EMPLEO DE LOS MARCADORES TUMORALES Es importante: *Qué MT usar en la práctica clínica. * Evitar pedidos en forma arbitraria. *Conocer la disponibilidad de técnicas. * Poseer evidencias bibliográficas contundentes sobre su utilidad. * Deben existir consensos para evaluar MT nuevos o tradicionales.

* Deben existir estudios multicéntricos con protocolos clínicos controlados. * Debe haber acuerdos sobre la expresión de resultados: evitando el uso de unidades arbitrarias difíciles de comparar. * Debe haber unanimidad en los valores de corte.

* Debe haber validación de calibradores a nivel internacional.

LOS MT DEBIERAN SOLICITARSE SIEMPRE QUE SUS

RESULTADOS DETERMINEN UN CAMBIO DE CONDUCTA EN EL TRATAMIENTO

INTERPRETACIÓN DE LOS MARCADORES TUMORALES ASCO: no sobre-estimar la información brindada por los ya que no existen criterios universales establecidos

para su uso

racional. FDA: existe un fuerte potencial de hiperdiagnóstico si no hay cuidado en la interpretación de los resultados. UICC:

MT

 25% del valor basal  progresión de

enfermedad  50% del valor previo  remisión parcial.

¡IMPORTANTE! * EL NIVEL DE UN MARCADOR TUMORAL PUEDE ELEVARSE EN PERSONAS CON CONDICIONES BENIGNAS.

* EL NIVEL DE UN MARCADOR TUMORAL NO SE ELEVA EN TODAS LAS PERSONAS CON CÁNCER, ESPECIALMENTE EN LAS ETAPAS TEMPRANAS DE LA ENFERMEDAD.

* MUCHOS MARCADORES TUMORALES NO SON ESPECÍFICOS A UN TIPO PARTICULAR DE CÁNCER.

* EL NIVEL DE UN MARCADOR TUMORAL PUEDE AUMENTAR COMO CONSECUENCIA DE MÁS DE UN TIPO DE CÁNCER.

ELEVACIONES INESPECIFICAS DE LOS MARCADORES PRINCIPALES PROCESOS NO PATOLOGICOS *Bronconeumonía Crónica: CEA – NSE *Pancreatítis: CA 19-9 – CA 125 *Hipertrofia Prostática: PSA *Ascitis: CA 125 *Retención urinaria: PSA *Endometriosis: CA 125 *Hepatopatías Crónicas: CEA – FERRITINA – CA 125 – CA 19-9

*Embarazo: FP - HCG – CA 125 *Ciclo menstrual: CA 125 *Tabaquismo: CEA *Transfucion sanguinea: Ferritina *Sonda vesical: PSA

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MEDICION DE MARCADORES TUMORALES INCREMENTOS INESPECIFICOS DEL MARCADOR: *ENFERMEDADES INFLAMATORIAS *POST QUIRURGICO *POST QUIMIOTERAPIA O RADIOTERAPIA * ENVEJECIMIENTO *EMBARAZO – CICLO MENSTRUAL - SONDA *DIVERSOS TRATAMIENTOS (INTERFERON  CEA)

DISMINUCION INESPECIFICA DEL MARCADOR: * HEMODILUCION (transfusiones o suero)

MARCADOR ONCOLÓGICO IDEAL *Producidos o inducidos por el tumor. *Poseer técnicas sensibles para su detección. *Sensibilidad para estadios tempranos. *Especificidad (negativa cuando no hay tumor).

*Reflejar la efectividad del tratamiento. *Reaparecer en casos de recidivas-metástasis antes que sean clínicamente evidentes.

*Debe tener correlación con el volumen y el estadio del tumor.

NINGUNO

Características de los MO *NO son órgano específicos *NO son tumor-específicos *NO correlacionan con el tamaño tumoral *NO pueden usarse en tamizajes poblacionales

CONCENTRACION DEL MARCADOR TUMORAL DEPENDERA DE: * SINTESIS TUMORAL *LIBERACION DEL MARCADOR TUMORAL

*MASA TUMORAL Y EXTENSION DEL MISMO *ABASTECIMIENTO SANGUINEO DEL TUMOR *CATABOLISMO DEL MARCADOR TUMORAL

ASCO

American Society of Clinical Oncology

NACB

Nacional Academy of Clinical Biochemistry

EGTM

European Group of Tumor markers

SOR

Standards, Options and Recommendations

SIGN

Scoltish Intercollegiate Guideline Network

EAU

European Association of Urology

AJCC

American point Commitee on Cancer

Guía de recomendaciones para uso de marcadores Tumores a células germinales

ACBI

AJCC

EAU

EGTM ESMO NACB SIGN

FP y hCG Screening

NO

NO

NO

NO

NO

Diagnóstico

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

Estadificación/pronóstico

SI

SI

Recurrencia

SI

SI

SI

SI

SI

SI

Monitoreo terapia

SI

SI

SI

SI

SI

SI

Diagnóstico

SI

SI

SI

SI

SI

Estadificación/pronóstico

SI

SI

SI

SI

SI

Recurrencia

SI

SI

SI

SI

SI

Monitoreo terapia

SI

SI

SI

SI

SI

LDH

Cáncer colorectal

ACBI AJCC ASCO

EGTM

ESMO

NACB SIGN SOR

CEA Screening

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

Diagnóstico

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

SI

SI

SI

NO

SI

Estadificación/pronóstico

SI

Recurrencia

?

SI

SI

con síntomas

SI

NO

SI?

Monitoreo terapia

?

SI

SI

con síntomas

SI

NO

SI?

EGTM

ESMO

Cáncer de mama

ACBI AJCC ASCO

NACB SIGN SOR

Ca 15-3

Screening

NO

NO

NO

NO

Diagnóstico

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

SI

SI

SI

Pronóstico Monitoreo terapia

NO SI

Cáncer de mama

ACBI

AJCC

ASCO

EGTM

NACB

SOR

Screening

NO

NO

NO

NO

Diagnóstico

NO

NO

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

SI

SI

EGTM

ESMO

NACB

SOR

CEA

Pronóstico

NO

Monitoreo terapia Cáncer de ovario

ACBI

AJCC

Ca 125 Screening

NO

NO

NO

NO

NO

Diagnóstico

NO

NO

NO

NO

SI

Estadificación/pronóstico

SI

SI

SI

SI

SI

Recurrencia

SI

SI

SI

SI

SI

Monitoreo terapia

SI

SI

SI

SI

NO

CEA o Ca 19-9 si Ca 125 no  en el diagnóstico

SI

FP y hCG para excluir tumor células germinales en ♀ jóvenes

SI

Cáncer de próstata

ACBI

ACS

AJCC

AU

EAU EGTM NAC

A

B

PSA Screening (con EDR)

NO

SI

Pronóstico

NO

SI

Monitoreo post.

SI

SI

SI

SI

NO

SI

SI

SI

SI

Diagnóstico % PSA L/T con PSA T 4-10

SI

SI

SI

EDR (-) Seguimiento Ca P

NO

Intervalo de referencia por

NO

SI

REQUERIMIENTOS DE CALIDAD EN BIOQUIMICA ONCOLOGICA

GARANTIA DE CALIDAD EN MARCADORES ONCOLOGICOS

LA CALIDAD DE NUESTROS RESULTADOS DEPENDERÁ

La calidad de nuestros proveedores

De nuestros procesamientos

La correcta interpretación de un resultado de

laboratorio depende de múltiples factores.

Comienza con la correcta preparación del paciente y una adecuada toma y conservación de muestra.

La fase preanalitica en oncologia es critica

ESTABLECER UN DIAGNÓSTICO

Médico

Solicitud de Examen

Entrega de Resultado

Toma de Muestra Procesamiento

Preparación de la Muestra

ETAPAS DEL PROCESO DEL LABORATORIO

PROCESO CONTINUO DE TRES ETAPAS

Pre - Analítica

Analítica

Post-Analítica

EVALUACIÓN DE CALIDAD PRE-ANALÍTICA *Generalmente supera el 50%

Errores laboratorio

Errores en e lLaboratorio

*Difícil de medir y cuantificar 13%

*Incidencia en la cadena de procesos

Pre-analitica Analítica

17%

70%

Post-analitica

ERRORES HALLADOS: 84,52 %, V. Wiwanitkit, BioMed Central Clinical Pathology, 2001 ERRORES HALLADOS: 68,2 % M. Plebani y P.Carraro, Clinical Chemistry, 1997

ETAPA PRE-ANALÍTICA

Solicitud del examen del médico Preparación del paciente Ingreso Administrativo Toma de muestra Transporte de muestras Preparación de las muestras

Terminando esta etapa se inicia el proceso analítico

ETAPA PRE-ANALÍTICA PROCEDIMIENTOS *Instrucciones de preparación *Admisión administrativa *Toma de muestras, identificación *Recepción de muestras derivadas *Política para la aceptación o rechazo *Manejo y traslado *Preparación *Conservación y almacenamiento *Normas de bioseguridad *Formulario de consentimiento informado

MANUAL DE PROCEDIMIENT O ETAPA PREANALÍTIC A

ERRORES PRE-ANALITÍCOS

Estos errores deben analizarse críticamente como fuentes potenciales de variación

Para poder valorar mejor su significado y su repercusión en los resultados informados

FACTORES PRE-ANALÍTICOS MODIFICABLES-PACIENTE *Ayuno *Stress *Ejercicios vigorosos *Bebidas alcohólicas *Cafeina *Medicamentos *Tabaco *Alimentos

*Postura

FACTORES PRE-ANALÍTICOS

*NO MODIFICABLES: VARIABILIDAD BIOLÓGICA (sexo, edad, embarazo, ciclos biológicos, variación circadiana, estación)

Relacionados con el paciente

*MODIFICABLES: Relacionados con la muestra

VARIABILIDAD BIOLÓGICA Variación que normalmente evidencian los organismos vivos en los niveles de los distintos componentes biológicos * INTRAINDIVIDUAL: fluctuación que sufren los valores de un determinado analito, en un mismo individuo, alrededor de un punto de ajuste homeostático * INTERINDIVIDUAL: fenómeno por el cual los valores de las magnitudes bioquímicas son diferentes entre distintos individuos

CONSIDERACIONES ANALITICAS EL USO UNIVERSAL DE EQUIPOS AUTOMATIZADOS PARA LA MAYORIA DE LOS TESTS SIGNIFICA QUE LA RESPONSABILIDAD SOBRE LA CALIDAD ANALITICA DEPENDERA EN GRAN MEDIDA DE LA INDUSTRIA DE DIAGNOSTICO, LA CUAL DEBERA SEGUIR ESTRICTOS REQUERIMIENTOS DE CALIDA DEFINIDOS POR ORGANISMOS INTERNACIONALES REGULATORIOS

CONSIDERACIONES ANALITICAS *CONTROL DE CALIDAD INTERNO * CONTROL DE CALIDAD EXTERNO * CAUSAS POTENCIALES DE RESULTADOS ERRONEOS

CONTROL DE CALIDAD INTERNO

* ASEGURAMIENTO DE LA REPRODUCIBILIDAD

* VARIABILIDAD INTRAENSAYO 20 (6-3) > 20 (13-3)

8,2

IMX

8,7 (6-3) 9,5 (13-3)

8,1

AXSYM (1)

6

6,1

AXSYM (2)

6

6,2

ELECSYS (2)

19,7

9,0

ARQUITECT

9,4

6,8

IMMULITE