Esquizofrenia Viganó y Fischer Etiopatogenia Bellak: la esquizofrenia es un sÃ-ndrome psiquiátrico, no una enfermedad única. Los sÃ-ntomas asociados a este diagnóstico, deben interpretarse como una etapa final común a cierto número de estados patológicos que pueden conducir a, o manifestarse por, una grave perturbación del Yo. Tales estados varÃ-an ente una debilidad psicógena relativamente pura del Ego, y las perturbaciones del funcionamiento del Ego debidas a infecciones, aterioesclerosis, trastornos enzimáticos o tóxicos o a factores constitucionales genéticos. Es decir, los factores pueden ser muy diversos, o pueden darse combinaciones de ellos. Aunque pueda haber un factor somático predominante, se necesita generalmente que esté acompañado de alguna predisposición psicológica para que se origine el cuadro esquizofrénico. RecÃ-procamente ciertos factores somáticos se hallan probablemente unidos inseparablemente a la etiologÃ-a psicógena de la esquizofrenia por lo menos en los casos de inicio precoz y evolución grave. Factores de mayor importancia en la etiologÃ-a y patogenia de la esquizofrenia: • Herencia La esquizofrenia incide en el promedio de la población en aproximadamente un 1%; el riesgo de morbilidad entre los distintos grados de parentesco con un enfermo esquizofrénico, puede resumirse asÃ-: • La posibilidad de enfermar de esquizofrenia es mucho mayor en los parientes de un esquizofrénico que en la población general • La probabilidad de esquizofrenia se incrementa a medida que aumenta el vÃ-nculo consanguÃ-neo Es evidente que la esquizofrenia prevalece en familias con antecedentes esquizofrénicos, pero tal preponderancia puede ser debida a una herencia viciada genéticamente, como también a condiciones ambientales traumáticas y adversas que se han dado en esa familia. • Edad y sexo La esquizofrenia es una enfermedad de la edad juvenil; su incidencia mayor es entre los 15 y 35 años. Se presenta por igual en ambos sexos. • Biotipo−Psicotipo Desde Kretschmer se acepta que el introvertido o esquizotÃ-mico, tiene una especial predisposición a la esquizofrenia. De la esquizofrenia se puede pasar a la esquizoidÃ-a, en la que el humor retraÃ-do se convierte en aislamiento, mientras que la inhibición y la impulsividad llegan a la inadaptación social y a la meditación profunda. Esquizoide y esquizofrenia latente son términos sinónimos para algunos autores; otros consideran como esquizofrenias latentes a las esquizofrenias que han salido de un brote sin defecto alguno. Sin embargo, solamente un 50% de los enfermos manifiesta este tipo de carácter preesquizofrénico. Un 1

20% de pacientes que antes del brote esquizofrénico, muestran alteraciones distintas de la esquizoidÃ-a, pero netamente patológicas. En el 30% restante, la eclosión esquizofrénica venÃ-a precedida por una evolución aparentemente normal. • TeorÃ-as patogénicas Las diferencias en la evolución clÃ-nica son la razón de que algunos autores no admitan como esquizofrenias auténticas nada más que las que evolucionan hacia la demencia, denominando a las que remiten sin defecto, sÃ-ndromes esquizofreniformes u oneirofrenias, estableciendo de este modo un criterio diagnóstico que sólo es posible a posteriori, pues la sintomatologÃ-a es idéntica, y el que tuvo un brote con rápida remisión espontánea, puede recaer y esta vez demenciarse. Los criterios organicistas consideran a esta psicosis como una genuina enfermedad mental, es decir, con base orgánica (desconocida), justificando su postura, pese a no haber encontrado ninguna alteración somática verdadera. Los psicodinamistas creen, por su parte, que toda la enfermedad deriva de conflictos emocionales en los primeros meses de vida, y aseguran que sus técnicas permiten interpretar la enfermedad y comprender las vivencias esquizofrénicas. • TeorÃ-a reflexológica (pavloviana) La esquizofrenia aparecÃ-a cuando surgen en la corteza cerebral un gran número de puntos débiles que originan reacciones paradojales, interrumpiendo o invirtiendo el sentido de la corriente neuropsÃ-quica, con la consiguiente desintegración y pérdida de la unidad funcional del sistema individual. • TeorÃ-a Jacksoniana Jackson teoriza sosteniendo que en el sistema nervioso existen centros jerárquicos que están supeditados unos a otros. El núcleo de la hipótesis está en el proceso denominado por él disolución, que viene a constituir la abolición de los centros superiores, que origina, como consecuencia, fenómenos de déficit o sÃ-ntomas negativos, y el abandono de los centros inferiores. • TeorÃ-a organodinámica de Ey La enfermedad mental no es un simple proceso morboso somático, sino que enfrente de lo orgánico debe colocarse el dinamismo de lo psÃ-quico, que se rige por sus propias leyes. La enfermedad mental, al alterar dicho dinamismo, afecta la libertad. El proceso esquizofrénico consiste en la tendencia a la desorganización del Yo y de su mundo, y a la organización de una vida autÃ-stica. • TeorÃ-a fenomenológico−existencial La psicosis esquizofrénica es un modo especial de estar−en−el−mundo. El trastorno fundamental esquizofrénico consiste en un vaciamiento o empobrecimiento existencial, en el sentido de una creciente congelación del Yo libre en un objeto extraño a él, y cada vez menos libre e independiente. El esquizofrénico trata de establecer una nueva manera de existir, condicionada siempre por su historia vital; en medio del caos de su mundo interior, trata de realizar actos estableciendo una relación, dentro de sus posibilidades, con el mundo. • TeorÃ-a psicoanalÃ-tica 1. Frieda Fromm−Reichmann propone al esquizofrénico como un individuo que ha sufrido graves 2

experiencias traumáticas en su temprana infancia, en una época en que su Yo y su capacidad para el examen de la realidad, no estaban todavÃ-a desarrollados. Estas precoces experiencias traumáticas proporcionarÃ-an la base psicológica para la influencia patogénica de las frustraciones de años posteriores. 2. David Liberman propone que la personalidad esquizoide lleva implÃ-cita la dificultad en participar, simultáneamente con una urgencia voraz por observar. La atmósfera de la relación transferencial se caracteriza por un matiz de misterio, debido a la pobreza expresiva que muestran cuando tienen que transmitir información; sumado a esto, su actitud expectante despierta curiosidad en el terapeuta, identificado con la curiosidad del paciente. La desconfianza obliga a los pacientes a desarrollar una curiosidad persecutoria frente a las interpretaciones que interfieren la transmisión de respuestas. Ya no sólo dar (participar) es peligroso, sino que también lo es recibir (observar), puesto que la reintroyección significa daño. La envidia suele exteriorizarse por un comportamiento extremadamente frÃ-o y distante; cuando está acompañada por defensas manÃ-acas consistentes en la identificación con el objeto envidiable (analista), presentan los pacientes una extrema lucidez mental, desarrollan ideas agresivas hacia el analista, aunque nunca en forma directa, sino mediante veladas alusiones. La impaciencia se exterioriza por un comportamiento sádico oral agresivo que, cuando se vuelve contra ellos mismos, les provoca un estado de inhibición de la función discriminatoria, y cuando es dirigido hacia el analista se canaliza por medio de preguntas incisivas, cuya finalidad consiste en provocar incapacidad discriminatoria en éste. La vergüenza y los sentimientos de desvalorización dan lugar a modificaciones en la percepción del propio cuerpo, a la sensación de ser invisible en el primer caso, y a sensaciones de achatamiento corporal o de acercamiento del techo de la habitación en el segundo caso. La vida afectiva del esquizoide está permanentemente regida por el temor a ser avergonzado, o bien a sufrir heridas narcisistas por parte del objeto de amor a quien ha confiado lo más valioso de sÃ- mismo. Como defensa, establece un bloqueo de su capacidad de amar, y también bloquea la ansiedad que siente ante la amenaza permanente que significa estar a merced de estos peligros. La relación de objeto es sentida entonces como algo que encierra y ahoga. El enfermo utiliza frecuentemente unas formas de comunicación verbal que resultan un tanto ininteligibles para el interlocutor, debido a que en el transcurso de los años ha formado un dialecto que sólo él reconoce. Participar implica compartir, y para ello son necesarios unos códigos comunes de recepción y emisión de la información; el esquizoide tiende a simbolizar su fantasÃ-a inconsciente de una manera original con la finalidad de mantenerse distante y evitar, de este modo, el mezclarse con el terapeuta, eludiendo asÃ- el sufrimiento que significa entregar contenidos internos valiosos. Su desconfianza y su pesimismo en los efectos del intercambio comunicativo con otra persona le hace temer la influencia del terapeuta; espÃ-a secretamente para comprobar que la interpretación no lleve consigo algo que pueda significar un mandato o un consejo personal del terapeuta. Si el analista fracasa en su técnica interpretativa y en lugar de esclarecer ordena o aconseja, el paciente esquizoide lo identifica con aquellos que de alguna manera lo han desvalorizado utilizándolo para fines egoÃ-stas, y que se han hecho acreedores de sus deseos de venganza. Debido a los fuertes componentes orales receptivos, exige un rápido reconocimiento del terapeuta a sus 3

mensajes. Dar le es algo difÃ-cil, de aquÃ- que cuando lo hace necesita inmediatamente como recompensa el recibo de lo que él ha dado. Niega al interlocutor esta necesidad que permanentemente reclama para sÃ-. PodrÃ-a suponerse que el esquizoide carece de capacidad de amar, lo que no es cierto en realidad. Los esquizoides hacen una transacción ente su necesidad de amar y su miedo al amor, desplazándolos hacia objetos abstractos o hacia objetos inanimados, y esto suele encontrarse con mucha claridad en la relación transferencial cuando se descubre el afecto al analista escondido en el amor que sienten por los contenidos intelectuales que desarrollan durante la sesión, y también hacia determinados objetos siempre presentes en el cuadro de análisis. La necesidad permanente de evitar la intimidad se explica porque es directamente experimentada como contacto corporal, y la envidia da lugar a que todo lo que pueda significar acercamiento equivalga a ser privado de lo bueno, robado, envenenado. El paciente esquizoide no se siente querido desinteresadamente por el terapeuta, porque él mismo es incapaz de querer sin sentir que se anexa el objeto. Su destructividad defensiva ante el amor puede ser intensa, de aquÃ- que constantemente desvalorice las sensaciones de ternura que siente por el terapeuta, o bien que desestime el sufrimiento ocasionado por la necesidad de recibir afecto, sin llegar a ser consciente del profundo significado autodestructivo que le ocasiona dicha negación. Este trastorno tiene sus orÃ-genes en las primeras relaciones con el pecho, cuando éste no pudo ser incorporado al Yo como objeto gratificante y amado; este déficit en la asimilación del objeto al Yo se pone en evidencia cuando llega el momento del aprendizaje del lenguaje, que viene a constituir una recreación del pecho bueno internalizado, que le permitirá sentir una necesidad, poder pedir y obtener el objeto deseado. El silencio y el alejamiento del esquizoide, su escasa participación en la sesión, es una repetición, en la transferencia, de la frustración con los padres que de alguna manera han contribuido a este desajuste, no ayudando e impidiendo que el niño lograse sincronizar el lenguaje y la acción. Durante su infancia ha padecido de una constante frustración por no haber obtenido una cantidad suficiente de respuestas no verbales satisfactorias por parte de los adultos, lo cual tiene como consecuencia que su lenguaje no verbal sea pobre, y que sus movimientos sean acelerados o retardados en forma despareja. Todos esos movimientos dan lugar a que la posición en que se realiza el tratamiento psicoanalÃ-tico, inmovilidad y falta de visión del interlocutor, reactiven la frustración infantil en los aspectos no verbales de la comunicación. Otro aspecto importante del conflicto infantil que se reactiva en la situación analÃ-tica se debe a que en el ambiente en que se ha desarrollado el esquizoide, la verbalización no coincidÃ-a con la acción, puesto que en su grupo familiar se decÃ-a una cosa y se hacÃ-a otra, de aquÃ- que la interpretación psicoanalÃ-tica resulta para el paciente algo desvalorizado. Por eso, a pesar de la avidez y la curiosidad por todo lo que el analista pueda decirle, el esquizoide duda permanentemente que las palabras contengan una información que pueda resultarle de valor. La intensidad de los procesos proyectivos en el esquizoide tiene como consecuencia una dificultad para sentir al terapeuta como una persona separada de él, y también para considerar que éste tampoco puede dejar de sentir al paciente como una persona separada. Este fenómeno suele ser casi constante en la situación transferencial cuando la madre del paciente ha sido una persona muy posesiva. Como tiene poca confianza en que le terapeuta reconozca la intención implÃ-cita en sus procesos de comunicación se ha desarrollado unilateralmente buscando sólo dentro de sÃ- mismo la seguridad y el bienestar que tanto necesita.

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3. Lacan lo explica como una no superación del Edipo y de la castración, debido a la no−atribución por la madre de la función de ley a la palabra del padre, lo que impide al niño acceder a la metáfora paternal, separadora del niño y de su madre. Esta actitud deja al niño sometido a la relación dual de identificación con la madre y le quita toda posibilidad de acceso al orden simbólico del lenguaje. Para el delirante, todo significante puede ser llevado a designar un solo y mismo concepto o significado. El significado no está ligado de modo estable a un significante, sino que para designar ese significado caben numerosas permutaciones de significantes. El delirante vive, por tanto, en un mundo de sÃ-mbolos múltiples, y lo que se altera en este caso es la dimensión de lo imaginario, de los conceptos. Por el contrario, para el esquizofrénico, un solo significante puede designar cualquier significado, es decir, el significante no está ligado a un concepto definido. AquÃ- lo que falla es la dimensión propiamente simbólica, la posibilidad de las denominaciones. El esquizofrénico vivirá, desde ese momento, en un mundo imaginario. • TeorÃ-a Junguiana Jung piensa que hay dos modos de volverse esquizofrénico: uno debido a la debilidad de la conciencia, y el otro, a una energÃ-a excesiva del inconsciente colectivo. • TeorÃ-a bioquÃ-mica Muchos de los estudios bioquÃ-micos se han basado en la hipótesis de que la enfermedad podrÃ-a asociarse a la presencia de una amina anormal en el sistema nervioso central o de una proteÃ-na anormal en el plasma sanguÃ-neo. Ninguna de estas posibilidades ha sido confirmada ni refutada por completo. Descripción clÃ-nica • Comienzo El momento de la puesta en marcha del proceso nunca puede señalarse con precisión, pero pueden agruparse las siguientes formas de comienzo: ♦ Lenta y progresiva: en todos los casos la objetivación de la evolución esquizofrénica es la instalación progresiva del delirio, el cual puede hacerlo en forma débil o bien con una tonalidad más estrepitosa. ♦ Aguda: la enfermedad se instala abruptamente. ♦ CÃ-clica: sobre un terreno esquizoide o esquizoneurótico se instalan brotes agudos, generalmente en los dos o tres primeros años de la evolución esquizofrénica. ♦ Monosintomática: entre las más conocidas figuran los llamados crÃ-menes inmotivados: fugas, agresiones, tentativas de suicidios, desenfrenos sexuales, etc. • PerÃ-odo de estado SÃ-ntomas deficitarios: • Alteraciones de la conciencia de sÃ- mismo La noción mundo externo se va estructurando a medida que el Yo entra a autodefinirse del no−Yo, es decir, en cuanto alcanza la conciencia de sÃ- mismo a través de la evolución por todos conocida, en la cual 5

cumple un papel muy destacado la corporalidad. ♦ Alteraciones de la conciencia del Yo corporal La conciencia de la corporalidad tiene una participación relevante en la estructuración y delimitación de la interrelación Yo−Mundo externo, mediante lo cual es posible la captación y conocimiento de este último, lo que posibilita la relación externa más importante para el hombre, que es la relación con otros. • Alucinaciones musculares de Cramer: el enfermo vivencia que se hunde en la cama, o que ésta se levanta; se siente ligero, liviano; o bien pesado, inmóvil. • Seudopercepciones vestibulares: mareos, pérdida de equilibrio, flotan en el aire. • Seudopercepciones corporales: vivencias de petrificación, encogimiento, alargamiento, hinchazón de alguna parte del cuerpo, manipuleo y desaparición de órganos viscerales. • Heutoscopia o imagen doble: la súbita aparición de un doble verdadero, puede ser total o sólo de segmentos corporales. ♦ Alteraciones de la conciencia del Yo psÃ-quico La conciencia de nuestro psiquismo nos permite hablar de mis pensamientos, mis ideas, etc. • Alteraciones de la conciencia de la actividad del Yo: el individuo padece la despersonalización, y esto genera una pérdida de libertad de determinación, libertad para sentir, pensar y actuar. La actitud que adopta ha de estar en consonancia con tales vivencias, entonces actuará extrañamente. • Alteraciones de la conciencia de la unidad del Yo: sentimiento de partición del Yo, en la que cada parte actúa por su lado, sin correlación entre ellas. Ésta es la razón por la que estos enfermos hablan solos, pero no como un monólogo, sino como un diálogo. • Alteraciones de la conciencia de la identidad del Yo: sentimiento de extrañeza y de mutación del propio Yo; el esquizofrénico vivencia su Yo transformado, distinto de su Yo anterior. • Alteraciones de la conciencia del Yo en oposición a lo externo: fusión del Yo con el mundo externo. Lo que le sucede a un objeto o a otra persona, el esquizofrénico lo experimenta como si le sucediera a él. • Alteraciones de la conciencia del Yo personal La conciencia del Yo personal surge como consecuencia de la integración indisoluble de la conciencia del Yo psÃ-quico y del Yo corporal. El individuo experimenta su Yo como si estuviese más o menos divorciado de su cuerpo. Se siente el cuerpo como un objeto entre objetos. Tal vivencia de apartamiento corporal del Yo conduce frecuentemente al esquizofrénico a sentirse como inexistente, a decir que está muerto. En otras ocasiones, el Yo es vivenciado como carente de alma. El esquizofrénico se siente vacÃ-o, falto de sentimientos, incapaz de pensar, de actuar, con inercia psÃ-quica y ausencia total de interioridad. Muchos autores describen en el esquizofrénico, juntamente con las alteraciones de la conciencia del sÃmismo, los trastornos de la conciencia del tiempo: vivencia de la detención del tiempo, ensamblamiento de los tiempos y derrumbamiento del tiempo, vivencia del tiempo discontinuo, alteraciones de la conciencia del tiempo futuro. • Alteraciones sensoperceptivas y del pensamiento • Alucinaciones: auditivas, visuales y cenestésicas. • Rigidez del pensamiento: es una alteración del curso del pensamiento que consiste en la fijación inmutable, persistente e inmodificable de una idea directriz. Este trastorno se ve favorecido por un empobrecimiento de las sensopercepciones y representaciones, como asÃ- también por una 6

lentificación de los procesos de asociación y de comprensión. • Perseveración del pensamiento: es también una alteración que se caracteriza por la repetición automática y frecuente de representaciones que son introducidas como material de relleno en los casos en que existe un déficit en la evocación de nuevos elementos ideológicos. • Estereotipia del pensamiento: manifestación patológica caracterizada por la repetición continua de frases o palabras que no participan ni tienen relación con el tema, por lo que no interfieren ni desvÃ-an el pensamiento. • Interceptación del pensamiento: interrupción brusca del curso del pensamiento, y que afecta no solamente al pensar, sino también a la acción y a toda la psique. • Robo del pensamiento: me ponen y quitan las ideas • Disgregación del pensamiento: surge cuando la idea directriz es incapaz de reglar y conducir la progresión del pensamiento hacia su objetivo lógico. Al perder, su direccionalidad, el pensamiento continúa su curso en forma irregular y anárquica, aceptando imágenes e ideas absurdas, de tal forma que resulta ininteligible para el interlocutor. • Incoherencia del pensamiento: incoherencia, ininteligibilidad, caos expresando la profunda alteración de toda la personalidad. • Alteraciones de la afectividad No puede hablarse de una pérdida de afectividad, sino de una alteración cualitativa de la afectividad, que se manifiesta, indistintamente en signos de déficit, de exageración y de transformación de vivencias afectivas y del resto de las actividades psÃ-quicas. Desde el comienzo de la enfermedad, quienes rodean al esquizofrénico perciben que se enfrÃ-a su relación con ellos, adquiriendo un tono afectado y falso. • Ambivalencia afectiva • Autismo • Rigidez afectiva • Indiferencia afectiva: la indiferencia afectiva llega, en algunos casos, a tal grado, que incluso parece atrofiado el instinto de conservación. El enfermo se despreocupa de sus necesidades y le importan poco las temperaturas más extremas; no teme al dolor y permanece impasible ante un caso de incendio o el asesinato de un compañero de dormitorio. • Paratimias: la reacción afectiva es contraria al afecto desencadenado. • Perplejidad • Neotimias: son estados afectivos completamente extraños y nuevos, el enfermo experimenta una sensación de cambio, de transformación en su mismidad. • Alteraciones conativo−motrices • Hipobulia: disminución de la actividad voluntaria • Manerismo: consiste en la realización de movimientos amanerados, es decir, faltos de espontaneidad y de soltura, artificiales y teatrales. • Extravagancias y estereotipias: extravagancia es la exageración del manerismo, y estereotipias es la perseverancia de las extravagancias. • Ecopraxia: imitación de actos realizados por otras personas. • Interceptación cinética: interrupción brusca de una acción empezada conservando la posición adquirida. • Negativismo: puede ser pasivo, desobediencia sistemática y resistencia a los movimientos sugeridos, o activo, ejecución de actos contrarios a los solicitados. • Obediencia automática: manifestación opuesta al negativismo, consistente en que el enfermo ejecuta inmediatamente y sin reparo todas las órdenes que recibe, por absurdas y molestas que sean. 7

• Flexibilidad cérea o catalepsia: cierta plasticidad en los músculos, los miembros o segmentos corporales pueden conservar largo tiempo las posiciones impresas. • Alteraciones del lenguaje: se trata en un simbolismo personal, reducido o proliferante; emanación de un mundo de imágenes que el enfermo parafrasea sin expresarlo. • Alteraciones de la forma y estilo: aun cuando el contenido resulte comprensible, la forma expresiva es por lo general extravagante, complicada y artificial. • Neologismos: son vocablos creados por el enfermo, provistos de significado para él, absurdos para el léxico común. • Estereotipias verbales − verbigeración: la repetición estereotipada de frases y palabras se llama verbigeración. • Jergafasia o esquizofasia: lenguaje confuso e incoherente. • Mutismo: el esquizofrénico no habla, porque no tiene nada que decir. • Pararrespuestas: respuestas absurdas, desconcertantes, sin ninguna relación con la pregunta. • Musitaciones y monólogos • Alteraciones de la escritura − Dibujos y diversas producciones gráficas. SÃ-ntomas productivos: • El delirio Es el resultado de una profunda alteración de la personalidad que produce una pérdida del juicio de la realidad, lo que hace que una idea errónea sea aceptada como verdadera, con una intensa convicción subjetiva, que por lo tanto, coloca al hombre en quien se instaura fuera de la realidad, hasta convertirse en el eje de su vida, presentando los caracteres de ininfluenciabilidad e incorregibilidad. Jaspers diferenció dos tipos de ideas morbosas en la concepción psicopatológica del delirio: • Las auténticas ideas delirantes son para Jaspers aquellas que encuentran como fuente una vivencia patológica primaria o exigen para su explicación una transformación de la personalidad. • Las ideas deliroides, son en cambio las que han surgido comprensiblemente para nosotros de otros procesos psÃ-quicos que se entienden por un estado de ánimo transitorio. Según Goas, las ocurrencias delirantes tendrÃ-an carácter de vivencias primarias o secundarias según su naturaleza. Si un hombre se encuentra bajo un estado de ánimo depresivo y durante él se le ocurre que todos sus negocios se han hundido, dicha ocurrencia podrá ser considerada como secundaria, ya que es derivada de su tristeza. Ahora bien, si una ocurrencia delirante surge inmotivadamente, como una revelación o inspiración absurda e incomprensible para el hombre normal, y que por ello se siente obligado a realizarlo, estas vivencias delirantes pueden ser consideradas como primarias. El delirio generalmente es vivido por el enfermo cada vez con mayor indiferencia. • El autismo Consiste en la interiorización o reversión de la atención y el interés: el individuo se repliega sobre sÃ-, se aÃ-sla de la realidad objetiva para vivir en un mundo de representaciones fantásticas. El hecho esencial del autismo esquizofrénico radica en la preferencia sentimental. En el autismo intervienen simultáneamente dos factores: construcción de una vida interior propia, y ruptura de las relaciones con el medio ambiente. El mundo autÃ-stico es para el enfermo tan real como la verdadera realidad; tiene por verdaderas sus 8

creaciones fantásticas y considera falsa la realidad. El autista percibe en forma deformada la realidad con arreglo a viertas leyes, y su pensamiento y conducta se dirigen por inusitadas necesidades afectivas. • PerÃ-odo terminal Si la esquizofrenia, por el curso de su proceso, o por la acentuación de su estado defectual con cada nuevo brote, alcanza un estado de invalidez psÃ-quica, la cual permanece estabilizada durante un perÃ-odo prolongado, se dice que ha alcanzado un perÃ-odo o estado terminal. Formas clÃ-nicas de la esquizofrenia • Esquizofrenia simple Se caracteriza por la ausencia de sÃ-ntomas activos, consistiendo fundamentalmente en un empobrecimiento progresivo de la vida afectiva primero, y luego de toda la actividad psÃ-quica en general. Es crónica, insidiosa y lentamente progresiva. Al cabo de un tiempo (10 a 20 años) el enfermo está tan dominado por su apatÃ-a e indiferencia que es incapaz de valerse por sÃ- mismo, por lo cual acaba su vida en una institución hospitalaria si no se logra la remisión. • Esquizofrenia paranoide Se caracteriza por la presencia de ideas delirantes primarias, ideas delirantes secundarias y alucinaciones. Cursa generalmente limpia de otros sÃ-ntomas, distintos de los suyos tÃ-picos en las primeras fases: en los últimos perÃ-odos aparecen progresivamente otros sÃ-ntomas esquizofrénicos, como los trastornos del pensamiento, del lenguaje, del esquema corporal, del gobierno del Yo, etc. • Esquizofrenia hebefrénica Tiene las siguientes caracterÃ-sticas: falta de sÃ-ntomas productivos, frecuencia de brotes sin progresión del proceso destructivo de la personalidad y la alternancia periódica de hipo e hiperactividad, generalmente acompañados de un cambio del humor, que oscila entre la distimia hipocondrÃ-aca y la euforia insulsa. La ausencia de alguno de estos signos puede motivar dificultades diagnósticas en los casos en que la perturbación del pensamiento no permite afianzarlo; asÃ-, no es raro que en el perÃ-odo inicial se confundan bastantes casos de esquizofrenia hebefrénica con la psicosis manÃ-aco−depresiva o con simples trastornos psiconeuróticos. • Esquizofrenia catatónica AsÃ- como en la forma hebefrénica resaltaban las alteraciones afectivas y en la paranoide las intelectuales, en esta forma clÃ-nica predominan las perturbaciones psicomotoras. En esta esfera alternan los perÃ-odos de hipociencia y estupor, con los de agitación motriz y violenta. Diagnóstico diferencial • Neurosis obsesivo−compulsiva El pensamiento obsesivo del neurótico puede ser similar al material subjetivo que rumia el 9

esquizofrénico, mientras que el ritual compulsivo del primero puede sugerir los amaneramientos del segundo. Los simbolismos que se observan en los actos compulsivos del neurótico y la naturaleza sustitutiva de las fobias tienen un gran parecido y estrecha relación con los sÃ-mbolos que se observan en la esquizofrenia. Cuando el enfermo no considera que sus fobias y compulsiones son absurdas y en especial cuando las refiere a influencias externas, debe pensarse en una esquizofrenia. El neurótico nunca pierde la capacidad de distinguir lo subjetivo de la realidad. El neurótico compulsivo lucha contra su obsesión, mientras que el enfermo con ideas delirantes lucha por su idea. • Histeria En sus comienzos, la esquizofrenia puede confundirse con la histeria, pues los enfermos adoptan actitudes de gran teatralidad que pueden inducir a error. • Psicosis manÃ-aco−depresiva La actitud del enfermo frente al observador constituye un valioso signo diferencial, pues el esquizofrénico suele permanecer indiferente, ensimismado, mientras que el manÃ-aco−depresivo refleja en su rostro alguna emoción, aunque no profiera palabra alguna. El curso también tiene valor: los cambios repentinos y bruscos del cuadro clÃ-nico hablan a favor de la esquizofrenia, en tanto que la presentación regular y periódica de los sÃ-ntomas inclinan la posibilidad hacia la psicosis manÃ-aco−depresiva. Todos los sÃ-ntomas de la PMD pueden presentarse en la esquizofrenia, y los denominados estados mixtos pertenecen con suma frecuencia a esta última enfermedad; pero, en cambio, los sÃ-ntomas propios de la esquizofrenia no se presentan en la PMD, ya que la mÃ-mica y el afecto son fuertes, unÃ-vocos, mientras que en la esquizofrenia son equÃ-vocos. Lo que diferencia estas patologÃ-as es la capacidad de modulación afectiva. • Otros delirios crónicos Paranoia (delirio bien sistematizado): ésta se desarrolla con orden y claridad, de tal manera que el paranoico vive acertadamente en la realidad, salvo en lo concerniente a su temática delirante. El paranoico no llega a una disgregación psÃ-quica. Parafrenia (delirio mal sistematizado): la principal caracterÃ-stica de ésta: coexistencia paradójica entre delirio fabulatorio y paralógico con una sorprendente adaptación a la realidad cotidiana.

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