TEORÍA DE ESQUIZOFRENÍA MARCO TEÓRICO Durante todo el desarrollo histórico de la esquizofrenia, se puede encontrar una extensa bibliografía donde existen vacios conceptuales al igual que varios errores históricos. Sin embargo el termino esquizofrenia fue introducido por el psiquiatra suizo Bleuler en 1911, quien rescato el trabajo del alemán Kraepelin de 1986, el cual identificaba a este trastorno como “demencia precoz” con el fin de dar un nombre a las personas que tenían deterioros cognitivos y comportamentales similares a los de las demencias que padecían los ancianos, pero que en este caso se presentaba en gente de edad no avanzada. (Moreno, s/a). No obstante hasta hoy en la actualidad es bastante complicado caer en una definición aceptada por todo el medio científico acerca de la esquizofrenia. Pero una de las definiciones que se encuentra en la mayoría de la literatura se la hace desde una perspectiva sindrómica, puesto que así se denomina a un conjunto de síntomas con cierta duración en el tiempo cuya etiología no son aun conocidas suficientemente. Existe evidencia de anomalías neurobiológicas en especial en áreas de neurotransmisión en las que predomina la dopamina y anomalías cognitivas reflejadas por ejemplo en el déficit de atención y procesamiento de información (APA, 2001). Por otro lado otras definiciones que van en este mismo sentido entienden a la esquizofrenia etimológicamente como “mente o personalidad partida” significado que viene del griego utilizado para identificar a personas con trastornos mentales crónicos y graves, que son caracterizados por alteraciones perceptuales en general. Además la esquizofrenia causa una mutación de varios aspectos en la estructura psíquica del sujeto, principalmente de la conciencia de realidad y de una disfunción neuropsicológica traducida en las funciones ejecutivas, que llevan a alteraciones de la conducta y una significativa disfunción social (Moreno, s/a).

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La esquizofrenia está caracterizada por un diverso listado de síntomas y signos los cuales incluyen características de distorsión del pensamiento y percepción, incapacidades cognitivas, anormalidades psicomotoras, abulia y apatía, dificultades de comunicación y una expresión afectiva restringida. Estas anormalidades son generalmente clasificadas en síntomas positivos, negativos, cognitivos, humor y psicomotores con una psicopatología diferenciada en los pacientes a través del curso de la enfermedad (Tandon, R, 2008). 2.1.1. Síntomas positivos Los síntomas positivos incluyen delirios, alucinaciones y en general distorsiones de la realidad. Varias formas de delirio se pueden presentar en un paciente y pueden variar en el grado de presencia del este mismo, aunque los delirios de inserción de pensamiento están ligados directamente a la esquizofrenia al igual que los delirios de persecutorios y de autoreferencia (Mellor, 1970). Entendemos delirio de persecución en el que el paciente se siente acechado por sus enemigos, los cuales tratan de dañarlo por sus ideas, a causa de esto el paciente se vuelve desconfiado, reticente y suspicaz. También está el delirio de perjuicio, donde el paciente considera que alguien que lo rodea quiere ocasionarle algún daño a él o a sus familiares. El delirio de influencia afirma que algo o alguien del exterior dirigen sus pensamientos y actos. Luego está el delirio de grandeza que consiste en la creencia del paciente por poseer riquezas, títulos, poder, etc. (ob.cit, 1970). Por otra parte las alucinaciones pueden ocurrir en cualquiera de las cinco modalidades sensoriales a pesar de que las alucinaciones auditivas son las más comunes, por ejemplo los pacientes suelen escuchar voces conversando entre sí o conversándole a él, pero también escuchan voces amenazantes y acusatorias (keshavan y cols 2008). A estas voces también se las conoce como “fenómenos imperativos” que no siempre adoptan la forma de voz, sino que en ocasiones el paciente las refiere como gritos, aullidos o murmullos que vienen del interior de se cabeza. En delirios de temática místico- religiosa o sexual, se producen alucinaciones auditivas las cuales el paciente las puede vivir de forma agradable por el hecho de que tienen un contenido profético, de grandeza dando así una mayor consistencia al delirio del paciente (Vallejo, 2001).

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Otras alucinaciones corresponden a la percepción de un acto que parece ajeno, donde el paciente tiene la impresión de que todos los movimientos mecano articulatorios le son impuestos y por lo tanto se le hace hablar en contra de sus deseos, el análisis psicopatológico lo entiende como un fenómeno compuesto por un sentimiento de influencia asociado a palabras impuestas. También aunque no se presentan muy frecuentemente están las alteraciones cenostopáticas y olfatogustativas que van acompañadas de algún delirio subyacente (ob.cit, 2001). 2.1.2. Síntomas negativos Los síntomas negativos abarcan la pérdida de un rango de funciones afectivas y conativas, que incluyen incapacidades de expresión de afecto, abulia (perdida de motivación, alogia (discurso pobre), anhedonia, apatía y pobre actividad social, los cuales según su estudio etimológico se clasifican en síntomas negativos primarios y síntomas positivos secundarios, donde los primeros viene naturalmente por un contenido intrínseco en la esquizofrenia y los otros son influenciados extrínsecamente a causa de los medicamentos, la privación y el tratamiento en general (Carpenter, 2004). En este mismo sentido los pacientes esquizofrénicos se muestran apáticos, lentos y fríos en sus relaciones emocionales, donde la vida de estos pacientes se desenvuelve en una constante monotonía, interrumpida por emociones inexplicables e inadaptadas. El negativismo responde al rechazo de la realidad y representan el grado de rigidez de las expresiones emocionales, las cuales carecen de resonancia y modulación afectiva. Por otro lado las relaciones interpersonales del esquizofrénico son paradójicas en todo el sentido, por ejemplo hay veces en que el paciente entrega expresiones afectivas contrarias, ríe y llora de forma convulsiva con una falta de lógica total (Vallejo, 2001). También a través de los estudios en esquizofrenia se ha identificado que la depresión es un elemento principal que va acompañando a la esquizofrenia que se presenta en medio de exacerbaciones psicóticas del paciente. Planansky y Johnston (1978) afirman que síntomas significativos de la depresión están presentes en la mayoría de los pacientes esquizofrénicos y que se pueden manifestar en cualquiera de las fases de la enfermedad, este autor considera que esto es causado por el mismo desarrollo de la enfermedad y que además los anti psicóticos pueden causar efectos como este. 2.1.3. Trastornos del pensamiento

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Es para la mayoría de los autores el fenómeno mas característico de la esquizofrenia ya sea por el contenido o por el curso. En efecto el paciente esquizofrénico usa conceptos producidos por su fantasía y subjetividad, la aglutinación de ideas y mezcla de conceptos y significaciones hacen que sea un pensamiento que resulte absurdo e incomprensible, creando así un descarrilamiento del pensamiento acompañado por neologismos (Tandon, 2008). También se encuentra el bloqueo de pensamiento que se entiende como una intercepción brusca del flujo verbal, que puede ser causado por una percepción alucinatoria o a una idea parasita a las que el paciente le brinda más atención a la hora de establecer conversaciones continuas (Vallejo 2001). Otras alteraciones del pensamiento que se pueden evidenciar en la esquizofrenia es la aceleración del pensamiento, donde existe una excitación psíquica en el paciente que además tiene la incapacidad de fijar su atención en un problema determinado. En sentido contrario también se puede presentar el retardo del pensamiento que refleja un enlentecimiento en la asociación de ideas, hablando con lentitud y con un tono bajo. Luego se presenta la disgregación del pensamiento caracterizada por que el paciente no puede seguir una idea central, hay una diversificación de direcciones en función a las ideas que le fluyen en el pensamiento, a veces también se puede ver que el de la perseverancia del pensamiento donde el paciente tiende a repetir una idea en el curso del pensamiento (Carpenter, 2004). 2.1.4. Trastornos psicomotores Algunos de los trastornos psicomotores caracterizan una forma clínica de la esquizofrenia (la catatónica). Por ejemplo el síntoma fundamental seria el estupor entendido como la disminución o falta de contacto con el exterior que no corresponde a una falta de vida interior. De igual manera también aparecen episodios de agitación psicomotriz que ceden de la misma forma como se iniciaron, es decir que el paciente vuelve a su estado catatónico. Otra característica de este estado es la flexibilidad cérea que el enfermo alterna con rigidez e inmovilismo absoluto. En la flexibilidad cérea el paciente esquizofrénico se puede quedar durante horas en posiciones extrañas e incluso posiciones antigravitatorias. Esta rigidez muscular va acompañada de un negativismo activo que a nivel facial se expresa en el llamado “hocico catatónico”. El manierismo, la ecopraxia y las estereotipias motoras se constituyen en otras alteraciones características

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de estos paciente, es especial aquellos que están en los cuadros crónicos (Weder y cols 2008). 2.1.5. Otras alteraciones En este apartado se pretende señalar aquellas alteraciones de la apariencia externa, la memoria, la orientación temporo espacial, el sistema verbal y la conducta instintiva que son parte del mundo de los pacientes esquizofrénicos. Por ejemplo el exceso de maquillaje ha sido interpretado como un último esfuerzo

frente a la

despersonalización o un intento de recuperar una identidad perdida. Por otro lado según el grado de deterioro del paciente, los trastornos cuantitativos de la memoria serán más o menos intensos, sin embargo son mucho más frecuentes los trastornos cuantitativos como es el de “delirios de memoria” donde se mezclan confabulaciones, recuerdos falseados, falsos conocimientos y otros (Vallejo 2001). Ahora refiriéndose a la orientación alopsíquica, se produce una sustitución de los parámetros normalmente utilizados, los cuales son reemplazados por otras coordenadas del delirio de estos pacientes. También se puede ver que el lenguaje de los pacientes esquizofrénicos tienen un contenido excéntrico lleno de vocablos creados por ellos mismos, sin embargo la dificultad para poder seguir el hilo a las conversaciones a causa de su distraibilidad indican que el paciente esta centrado en su propio mundo que lo absorbe y le impide el relacionamiento adecuado con el mundo. De igual forma los trastornos en la alimentación, la agresividad y la sexualidad, sean por exceso o por defecto, son constantes durante el desarrollo de la enfermedad (ob.cit, 2001). Finalmente es importante definir brevemente los conceptos de desrealización y despersonalización que son parte también que son parte de las alteraciones sensoriales. Se entiende

a la desrealización como una extrañeza del mundo percibido que se

convierte en un trastorno de la imagen sensorial, la cual se percibe dotada de cualidades inexistentes. Y la despersonalización es una extrañeza de sí mismo, caracterizada por la pérdida de la conciencia de uno mismo, por lo que las ideas sentimientos y emociones parecen ser ajenas al paciente (Weder y cols, 2008). 2.1.6. Formas clínicas Tradicionalmente se ha dividido a la esquizofrenia en paranoide, catatónica, hebefrénica y simple, esto en los años 70, posteriormente aparecen clasificaciones

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dicotómicas como la de Andreasen que la tipificaba en esquizofrenia negativa y esquizofrenia positiva. Sin embargo en el presente trabajo se quedara en un enfoque tradicional para explicar los tipos de esquizofrenia. 2.1.7. Esquizofrenia simple El diagnostico de esta forma clínica se establece por la ausencia de síntomas productivos y la presencia de poca respuesta emocional. Su forma de inicio es normalmente muy insidiosa y en los primeros estadios de ella es posible que solo se evidencien discordancias afectivas en las relaciones sociales, acompañado de un déficit de voluntad e impulso. No existe conciencia del empobrecimiento de la personalidad, que junto a su pobreza afectiva y su débil voluntad, pone a estos pacientes en situaciones de conflicto con la sociedad siendo víctimas de manipulación y aprovechamiento (Vallejo, 2001). 2.1.8. Esquizofrenia hebefrénica Esta es la forma de inicio de la esquizofrenia más precoz, se presenta normalmente en la pubertad, la cual posee alteraciones en la esfera afectica al igual que en la forma simple. Por otro lado estos pacientes pierden progresivamente la capacidad de planificar y prever el futuro. Se preocupan superficialmente de cuestiones filosóficas y científicas, así mismo se consideran grandes inventores y benefactores de la humanidad, lo cual se convierte en alteraciones del pensamiento como un síntoma principal de diagnostico. Las risas vacías con los aspectos de risueños y ensoñación, son expresiones emocionales predominantes, además normalmente tienen actividades motoras extravagantes. (ob.cit, 2001). 2.1.9. Esquizofrenia paranoide Esta es la forma clínica que tiene la presentación más tardía ya que normalmente se presenta a los 40 años. En esta forma clínica se dan los cuadros delirantes alucinatorios más productivos más que nada los de temática autorreferencial. Sin embargo se puede confundir fácilmente el diagnostico con psicosis delirantes y parafrenias, por otro lado la mayor presencia de sintomatología positiva convierte a los neurolépticos en agentes más activos que en las demás formas clínicas, lo que da lugar a un mayor empleo de mayor dosis que además esta forma clínica se asocia comúnmente con la “depresión post psicótica” (ob.cit).

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2.1.10. Esquizofrenia catatónica Esta es una forma clínica relativamente poco frecuente e incluso por algunos autores este tipo de esquizofrenia ha ido disminuyendo en los últimos años. Esta forma clínica está caracterizada por la desorganización de la conducta, donde el paciente va cayendo en un estado de inhibición profunda, a veces este estado se mezcla con brotes de excitación y de hiperactividad (Lenzenweger, 1996). Se resalta un forma clínica especial, denominada catatonia periódica, caracterizada por su evolución intermitente ya que va alternando fases de la enfermedad con otras de remisión (Vallejo, 2001). 2.1.11. Neuropsicología de la esquizofrenia Los hallazgos bioquímicos en la esquizofrenia, permiten que se indague sobre la presencia de alteraciones cognitivas, donde unos primeros estudios encuentran diferencias significativas respecto al nivel intelectual que posteriormente se derivaría en un trastorno global de la atención selectiva. Además estos estudios iniciales solo pusieron en manifiesto una diferenciación entre pacientes agudos y crónicos (ob.cit, 2001). En general el cerebro e históricamente el cerebro ha sido visto como una caja negra, motivo por el cual varios fenómenos y procesos que pasan en el cerebro son comprendidos con relativa exactitud o simplemente son ignorados, por ejemplo la tendencia locacionista la cual supone que las funciones se encuentran en áreas especificas y la holística la cual sugiere que el cerebro como una unidad fueron alternativas que se impusieron como modelos explicativos, sin embargo modelos recientes se basan en el concepto de redes neuronales y funcionales donde se considera que para cada función mental superior existen puntos critico, por ejemplo el hipocampo es un punto crítico para la función exteroceptiva (García, 2002). La neuropsicología de la esquizofrenia se inicia con Kraepelin (1919) quien describe los trastornos atencionales de la esquizofrenia como demencia precoz. En las ultimas décadas el avance ha sido vertiginoso a causa del avance de las neurociencias y de los modelos neuropsicológicos que permiten explicar la clínica de la esquizofrenia y además que las variables de valor cognitivo le han dado valor de pronostico (García, 2002).

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Entre alguno de estos modelos por ejemplo esta el modelo de neurodesarrollo propuesto por Murray y Weinberger que plantea que la esquizofrenia tiene su origen en una alteración en el desarrollo neurológico provocado por la acción del sistema nervioso central de factores genéticos y congénitos, por lo que obviamente las funciones cognitivas están afectadas por esta alteración en el desarrollo cerebral, por otro lado otro modelo de gran peso es el modelo de las redes neuronales que postula que el cerebro es un computador y donde los procesos simbólicos son el resultado de una actividad de unidades neuronales que se encuentran intercorrelacionadas y que funcionan como algoritmos matemáticos (ob.cit, 2002). Por otro lado en función a los principio esbozados en Luria (1973) sobre el funcionamiento cerebral, este propone que los centros neuroanatómicos identificados no constituyen el nivel de localización de la esquizofrenia, sino que más bien los mecanismos por los cuales la desorganización se produce. No obstante la merma esquizofrénica se da como resultado de una patología en los niveles de organización jerárquica de estos sistemas (Dergan, 2007). Más concretamente en relación a la esquizofrenia, Frith ha planteado un modelo por el que se asocia la sintomatología con déficits neuropsicológicos, donde señala la existencia de rutas de acción, una para las acciones voluntarias y otra para las funciones automáticas y una vía cerebral para la automonitorización. Lo importante de este modelo es el planteamiento de que los síntomas negativos se relacionan con una alteración en la reproducción de acciones voluntarias y los síntomas positivos se relacionan con un déficit en la automonitorización (Cuesta, Peralta y cols, 2004). 2.1.12. Solución de problemas lógicos Los trabajos de Piaget demuestran que la comprensión de las matemáticas base es producto de la contracción de nociones lógicas que el niño empieza a elaborar espontáneamente en la interacción con su ambiente, al igual como lo hace con la contracción de su lengua materna y de su cultura. De acuerdo a esta experiencia inspirada en la teoría de Piaget, el considera que el desarrollo del conocimiento se da cuando el niño busca soluciones a problemas de la vida cotidiana, realizando una notable interacción entre lo que observa del mundo y los instrumentos lógicos que posee (Chadwick, y Tarky, 1996).

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Mientras mas en cuenta se tome a la construcción de nociones lógicas, se da un mejoramiento en la motivación y se desarrolla una mejor calidad en el aprendizaje del contenido matemático que es aplicable en todo sentido en la vida diaria, por lo que el progreso cognitivo favorecer a la construcción de esquemas mentales que asimilan de forma mas activa la lectura. Dentro de este aprendizaje de esquemas lógicos se siguen principalmente tres nociones elementales: noción de seriación, noción de conservación y noción de clasificación (ob.cit, 1996). La seriación y la clasificación son elementales en el desarrollo del niño, ya que a través de ellas el niño empieza a organizar la realidad, tomando en cuenta semejanzas y diferencias. En efecto la seriación consiste en ordenar sistemáticamente todas las diferencias de un conjunto de elementos, en función a sus propiedades como peso, tamaño, peso etc. La adquisición de esta noción de seriación incluye que el niño pueda comprender las operaciones de transitividad y reversibilidad. Por ejemplo el niño al manipular objetos perfecciona sus acciones lógicas de seriar y clasificar, conoce los números y los puede contar verbalmente y así va comprendiendo el conocimiento que se le da (ob.cit). Por otro lado la adquisición de la noción de conservación implica un manejo de una estructura de razonamiento donde su principal característica es su reversibilidad. En otras palabras se trata de la capacidad de imaginarse de forma coordinada un conjunto de acciones efectuadas con su regreso al punto de partida. La conservación de la equivalencia de conjuntos discretos esta relacionada a primeras etapas de la conservación del número, ya que mediante la operación de ubicar los objetos uno a uno se va adquiriendo una noción de conservación cardinal. Sin embargo para que esto suceda el niño tiene que ser capaz de ir dejando a un lado las percepciones que no son coordenadas entre si para asi poder llegar a una coordinación lógica regida por transformaciones (ob.cit). Finalmente por medio de las acciones de clasificación el niño puede organizar el mundo que lo rodea de manera que es capaz de ordenar objetos y a la vez descubrir las propiedades de estos tomando en cuenta elementos comunes o semejanzas y también elementos diferentes. Esta noción se inicia ya durante los primeros meses de vida alcanzando un nivel lógico entre los 7 a 8 años que además se hace competente en el plano del pensamiento. Eventualmente el niño va perfeccionando sus acciones de

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clasificación y extendiéndola a ordenaciones mucho más complejas basadas en clasificaciones múltiples y combinatorias las cuales se adquieren en el periodo de la adolescencia (ob.cit