TUMOR MALIGNO DE CUELLO UTERINO Codificación CIE10 C53 tumor maligno del cuello del útero Problema: El cáncer cervical usualmente es un carcinoma de células escamosas (70% de todos los cánceres cervicales), producido por infección por el papiloma virus humano; con menor frecuencia es un adenocarcinoma. La neoplasia cervical es asintomática. El diagnóstico se realiza por la prueba de Papanicolaou y biopsia posterior. En el Ecuador, el número de casos nuevos anuales corresponde al segundo puesto con respecto al resto de canceres. Estadíos tumor maligno de cuello uterino Estadíos clínicos

Descripción*

0

Carcinoma in situ (CIN 3) carcinoma intraepitelial

I

Carcinoma confinado al cerviz

IA

Carcinoma preclínico (diagnosticado exclusivamente al microscopio, con una profundidad de invasión < 5 mm de la superficie)†

IA1

Invasión del estroma ≤ 3 mm en profundidad y ≤ 7 mm en anchura

IA2

Invasión del estroma > 3 mm y ≤ 5 mm en profundidad y ≤ 7 mm en achura

IB

Lesiones clínicamente visibles confinadas al cérvix o lesiones preclínicas mayores del estadío IA2

IB1

Lesiones clínicamente visibles ≤ 4 cm

IB2

Lesiones clínicamente visibles > 4 cm

II

Extensión mas allá del cérvix, pero no a la pared pélvica, compromiso vaginal excluyendo el tercio inferior

IIA

Sin evidencia de compromiso de parametrio

IIB

Evidencia de compromiso de parametrio

III

Extensión a la pared pélvica; al examen rectal no se aprecia espacio libre de cáncer entre el tumor y la pared pélvica; compromiso del tercio inferior de la vagina; presencia de hidronefrosis o insuficiencia renal.

IIIA

Extensión al tercio inferior de la vagina, sin compromiso de la pared pélvica

IIIB

Extensión a la pared pélvica, hidronefrosis

IV

Extensión extra pélvica, compromiso vesical y rectal

IVA

Siembra a las estructuras pélvicas vecinas

IVB

Siembra a órganos distantes

* Profundidad de la invasión medida desde la base del epitelio del cual se origina. Adaptado de: The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) and American Joint Committee on Cancer (AJCC), 1995, 1996, 1997

TRATAMIENTO DE TUMOR MALIGNO DE CUELLO UTERINO SEGÚN ESTADÍO: Estadío O Los métodos para tratar lesiones ectocervicouterinas incluyen: 1. LEEP (conización en cuña). 2. Terapia con rayo láser. 3. Conización 4. Crioterapia 5. Histerectomía abdominal o vaginal total para pacientes en edad post reproductiva. 6. Radioterapia interna para pacientes que no son médicamente operables. Estadío IA Opciones equivalentes de tratamiento: Histerectomía total si la profundidad de invasión es menos de 3 mm, probada por biopsia en cono con márgenes claros y no se observa invasión del canal vascular ni del linfático; la frecuencia de complicación de ganglios linfáticos es lo suficientemente baja para que no sea necesaria la disección de ganglios linfáticos. La ooforectomía es opcional y debe posponerse en mujeres jóvenes. Conización: si la profundidad de invasión es menos de 3 mm, no se observa invasión del canal vascular ni linfático y los márgenes del cono son negativos; la conización sola puede ser apropiada en pacientes que desean preservar su fertilidad. Histerectomía radical modificada para pacientes con invasión tumoral entre 3 mm y 5 mm; se recomienda la histerectomía radical con disección de ganglios linfáticos pélvicos debido al riesgo conocido de hasta un 10% de metástasis de los ganglios linfáticos. Radioterapia intracavitaria sola sí la profundidad de la invasión es menos de 3 mm y no se observa invasión del espacio capilar linfático; la frecuencia de complicación de ganglios linfáticos es lo suficientemente baja para que no se requiera radioterapia de haz externo. Estadío IB Opciones de tratamiento estándar: Radioterapia pélvica de haz externo combinada con dos o más aplicaciones de braquiterapia intracavitarias es un tratamiento apropiado en las lesiones en estadios IA2 e IB1. A pesar de que la braquiterapia con baja tasa de dosis (BTD), típicamente con cesium (Cs137), ha sido el método tradicional, el uso de la terapia con alta tasa de dosis (ATD), típicamente con iridium (Ir 192) está aumentando rápidamente. La braquiterapia con ATD proporciona la ventaja de eliminar la exposición del personal médico a la radiación, una duración corta del tratamiento, comodidad para el paciente y manejo para pacientes ambulatorios. Radioterapia pélvica total postoperatoria más quimioterapia después de una histerectomía radical y una linfadenectomía bilateral pélvica. Radioterapia más quimioterapia con cisplatino o cisplatino/FU-5 para pacientes con tumores masivos. Estadío IIA Opciones de tratamiento estándar: Radioterapia pélvica de haz externo combinada con dos o más aplicaciones de braquiterapia intracavitarias en las lesiones en estadios IA2 e IB1. A pesar de que la braquiterapia con baja tasa de dosis (BTD), típicamente con cesium (Cs137), ha sido el método tradicional, el uso de la terapia con alta tasa de dosis (ATD), típicamente con iridium (Ir 192) está aumentando rápidamente. Radioterapia pélvica total postoperatoria más quimioterapia después de una histerectomía radical y una linfadenectomía bilateral pélvica. Radioterapia más quimioterapia con cisplatino o cisplatino + FU-5 para pacientes con tumores masivos. Estadío IIB Opciones de tratamiento estándar:

Radioterapia más quimioterapia: radioterapia intracavitaria y EBRT (radioterapia campos extendidos) a la pelvis combinada con cisplatino o cisplatino + fluoruracilo. Estadío III Opciones estándar de tratamiento: Radioterapia más quimioterapia: radioterapia intracavitaria y EBRT a la pelvis combinada con cisplatino o cisplatino + fluoruracilo. Estadío IVA Opciones de tratamiento estándar: Radioterapia intracavitaria e radioterapia pélvica de haz externo combinada con cisplatino o cisplatino + fluoruracilo. Estadío IVB Opciones de tratamiento estándar: Radioterapia puede emplearse para paliar la enfermedad central o metástasis distantes. Quimioterapia. Los fármacos probados incluyen: Paclitaxel + cisplatino (tasa de respuesta de 46%). Cisplatino + gencitabina (tasa de respuesta de 41%). Cancer recurrente Opciones de tratamiento estándar: En caso de recidiva pélvica, después de cirugía postradical, radioterapia en combinación con quimioterapia (fluoruracilo con o sin mitomicina) puede curar 40 a 50% de las pacientes. La quimioterapia puede ser empleada para paliación. Los fármacos probados incluyen: Paclitaxel + cisplatino (tasa de respuesta de 46%). Cisplatino + gencitabina (tasa de respuesta de 41%). Cáncer del cuello uterino durante el embarazo: El tratamiento de cáncer invasor cérvico uterino durante el embarazo depende del estadío del cáncer y de la edad de gestación en el momento del diagnóstico. La estrategia tradicional es la terapia inmediata adecuada al estadío de la enfermedad, cuando el cáncer se diagnostica antes de la madurez fetal, y retrasar la terapia solamente si el cáncer se detecta en el último trimestre. Sin embargo, otros informes indican que el retraso deliberado del tratamiento para permitir una mejor evolución fetal, puede ser una opción razonable para pacientes con cáncer del cuello uterino en estadío IA y en principio de IB.

Selección de los medicamentos o esquemas de elección:

Principios activos

Eficacia

Seguridad Conveniencia

Niveles

1

Cisplatino

+

+

+ +

3

2

Cisplatino + FU-5

+

+

+ +

3

3

Paclitaxel/cisplatino

+

+

+ +

3

4

Cisplatino/gencitabina

+

+

+ +

3

ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA EN TUMOR MALIGNO DE CUELLO UTERINO Adyuvante estadíos II – III Cisplatino 40 mg/m2 IV, semanal Durante 5 semanas.

Cisplatino + 5-Fluoruracilo Cisplatino 40 mg/m2 IV, semanal Durante 5 semanas. + 5 Fluoruracilo 1 g/m2, días 1 y 15, infusión de 23 horas. Estadío IV – metastásico Paclitaxel 175 mg/m2, IV, día 1, Cada 21 días durante 6 ciclos. + Cisplatino 40 mg/m2 IV, semanal Durante 5 semanas. Cisplatino 40 mg/m2 IV, semanal Durante 5 semanas. + Gencitabina 1 g/m2, IV, día 1, 8 y 15.

REGISTRO DE MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN QUIMIOTERAPIA -

Cisplatino (Ver descripción en Tumor maligno de estómago)

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5-Fluoruracilo (Ver descripción en Tumor maligno de colon)

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Paclitaxel (Ver descripción en Tumor maligno de próstata)

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Gencitabina polvo para inyección 200 - 1000 mg.

Gencitabina Presentación: polvo para inyección 200 - 1000 mg. Indicaciones: Gencitabina se emplea en la quimioterapia antineoplásica para cáncer de mama metastásico, de pulmón a células no pequeñas, de ovario avanzado y cáncer pancreático. Tratamiento de tumores sólidos de vejiga, mama, pulmón, ovario y páncreas. Gencitabina es un análogo de citarabina que es metabolizada a nucleósidos activos, los cuales inhiben la síntesis de DNA e inducen apoptosis. Posología: Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. Gencitabina se administra IV en forma de hidrocloruro. La dosis es calculada en términos de la base; gencitabina hidrocloruro es equivalente a 1 g de gencitabina. La presentación es reconstituida en suero normal y la concentración de la infusión no debe exceder el equivalente de 40 mg/ml. La gencitabina se administra en infusión IV, durante 30 a 60 minutos y se ajusta posteriormente de acuerdo a la toxicidad. En cáncer de pulmón de células no pequeñas, la gencitabina se administra sola, 1 g/m2 una vez a la semana durante 3 semanas consecutivas. Puede administrarse posteriormente cisplatino. En cáncer de mama, gencitabina es administrada después de paclitaxel. La gencitabina 1.25 g/m2, los días 1 y 8 de un ciclo de 21 días. Precauciones: Mielosupresión. Insuficiencia hepática o renal. Varicela, herpes zoster. Gota. Uso reciente de citotóxicos o radioterapia. Infección. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Embarazo. Insuficiencia renal o hepática. Efectos indeseables: El principal es la depresión de la médula ósea, aunque se considera modesto y no implica la suspensión del tratamiento, pero limita la dosis. Se describen náusea y vómito leves o moderados. Son relativamente frecuentes

rush, prurito y el sindrome seudo-gripal. Se ha reportado con poca frecuencia edema pulmonar, fibrosis pulmonar y sindrome de distress respiratorio; la terapia debe ser suspendida cuando se presenta toxicidad pulmonar. También se presentan raramente reacciones anafilactoides, hipotensión arterial, hematuria, proteinuria, elevación transitoria de enzimas hepáticas y hepatoxicidad grave. Purpura trombocitopénica e insuficiencia renal irreversible. Pueden ocurrir raramente insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio y arritmias. Somnolencia que impide el trabajo usual o la conducción de vehículos. Toxicidad grave, esofagitis y neumonitis potencialmente fatales en pacientes con radioterapia torácica con gemcitabina.